Et si on repensait notre système de soin ? Une vision positive…

En juin dernier, les Mutualités chrétiennes ont organisé un Symposium sur la « santé positive », un concept qui nous arrive tout droit des Pays-Bas. En réaction à ce modèle, le Pr. Jean Macq nous propose une analyse des menaces et des opportunités au regard de l’organisation de notre système de soins de santé. Suite à son intervention lors du Symposium, Education Santé l’a rencontré et revient avec lui sur les projections. Mais de quoi parle-t-on avec la « santé positive » ? En tant qu’acteurs en promotion de la santé, la première réaction serait de dire « rien de nouveau sous les tropiques ». La définition de la santé de manière positive et non plus comme l’absence de maladie remonte officiellement à 1946. Pourtant, le nouveau concept de la « santé positive », élaboré par le Dr. Machteld Huber (2011), revoit la définition de l’OMS et met en avant la résilience et le caractère dynamique de la santé, en la définissant comme la capacité à s’adapter et se gérer face aux défis sociaux, philosophiques et émotionnels. Suite à cette définition, la santé a été modélisée en forme de « toile d’araignée » plaçant l’individu au centre et identifiant 6 dimensions constituantes de la santé (les fonctions physiques, le bien-être mental, le fonctionnement quotidien, le sens, la participation et la qualité de vie). Chacun est invité à évaluer son niveau de santé « positive », qui apparait visuellement comme une « surface de santé » indicatrice pour guider ses propres actions vers une meilleure santé (et donc augmenter sa surface de santé).Au regard de ce concept de « santé positive » tel que présenté par le Dr. Huber, le Pr. Jean Macq identifie deux scénarios au niveau du fonctionnement communautaire : une menace mais aussi une opportunité à saisir pour penser différemment notre système de soins de santé en Belgique. Il nous explique les deux manières d’appréhender ce concept.

La menace : un plongeon dans l’économie du « wellness »

Si on déroule le scénario « du pire », cela se passe ainsi : une personne identifie son niveau de santé positive (via la toile d’araignée). En fonction de son résultat et pour améliorer celui-ci, elle contacte un coach (éventuellement payant) et s’inscrit à des formations « bien-être » (payantes), des cours de cuisines (payants), prend un abonnement à une salle de fitness (payant)… Pour aller plus loin dans cette dynamique, la personne achète un logement dans un quartier « exclusif » (et très cher) dans lequel tous ces services sont proposés. Et ainsi de suite.Dans ce scénario, la responsabilité de la santé revient à la personne. Il est en effet convenu que c’est elle qui doit se prendre en charge (identifier ses faiblesses et identifier ce qu’il faut faire pour son bien-être). Cela nous renvoie aux nouvelles tendances de « coaching positif », « discipline positive »… qui constituent le nouveau marché du « wellness ». Ce marché vend la recette « santé-bonheur » et customise toute une série d’activités que doit faire l’individu pour se sentir mieux. L’individu est ici consommateur de services « bien-être », et le système entretient et creuse les inégalités.« Tout ceci n’est pas un concept théorique. Cette tendance existe déjà et tend à s’amplifier dans nos sociétés », insiste le Pr. Jean Macq. « C’est le piège dans lequel il ne faut pas tomber avec le concept de « santé positive » ».

L’opportunité : une vision positive de la santé

A contrario, le Pr. Jean Macq perçoit aussi dans la mise en avant de ce concept par les Mutualités chrétiennes l’occasion de remettre en lumière une vision positive de la santé, vision dans laquelle la santé est comprise comme une ressource, un moteur de développement individuel et communautaire. Cette fois-ci, cette vision de la santé « à valence positive » ne cherche pas à se distancier mais rejoint celle de l’OMS. A l’inverse du premier scénario, elle souligne le rôle du « vivre ensemble », de la communauté et de l’environnement social qui participent à la « bonne santé ». Les déterminants de santé dits « structurels » (au niveau sociétal) ne sont pas omis. Mais l’échelle et le processus inhérent que nous étayerons ci-dessous s’inscrivent davantage et en premier lieu au niveau communautaire.Le constat de départ est le suivant : tout citoyen s’inscrit dans un environnement social composé de différentes structures sociales (associations de quartier, crèches, écoles, le secteur de la santé mentale, les institutions du secteur social, la première ligne de soins généralistes…). Ensemble et au même titre que tout individu, elles forment le maillage social d’une personne.Il y a là une opportunité à saisir, nous explique le Pr. Jean Macq, de lier la santé perçue de manière positive à la santé communautaire et à une logique de soins de santé. Dans ce scénario, les citoyens et les structures de proximité promeuvent une approche positive de la santé et proposent des dynamiques communautaires à même de renforcer des dynamiques de santé communautaire. Les dynamiques de participation au niveau communautaire et la santé des individus se renforcent mutuellement. Notons que tout ceci n’est pas possible si on ne se trouve pas dans un contexte qui permette à cette dynamique communautaire de se développer, une action sur les déterminants structurels est donc intrinsèque et à développer en parallèle.Le domaine du Pr. Jean Macq étant l’analyse des systèmes et de l’organisation des soins de santé, nous approfondissons avec lui cet angle de vision. Car cette approche positive de la santé (la santé comme moteur de développement individuel et communautaire) amène à repenser le fonctionnement de notre système en plaçant les services de santé de première ligne au centre de la communauté, intégrés à celle-ci.

Un système de soins intégré et solidaire en renforcement du « maillage » local

Si on se trouve dans la logique « la santé est une responsabilité individuelle » (avec les travers du marché du wellness en conséquence), les soins de santé ont pour unique mission de s’occuper de la maladie. Toute la place est laissée aux hôpitaux, éléments centraux du système. « Il est alors demandé à d’autres de s’occuper de la santé positive et de construire les capacités des personnes. On pourrait tomber dans l’idée qu’il faudrait moins de soins de santé (et alors moins de financements) et davantage de place pour des services commerciaux. Dans l’autre logique par contre, les soins de santé ne sont pas là uniquement pour traiter la maladie. Ils sont dans une double logique : toujours s’occuper de la maladie mais également renforcer les capacités individuelles dans un contexte social donné. C’est là un de leur challenge principal. Pour y répondre, il est nécessaire d’avoir dans ces systèmes de soins des personnes qui puissent faire le lien entre leurs connaissances du contexte de la personne et son besoin de santé, mais qui puissent également aller vers les personnes qui ne se rendent pas dans les services de santé. » (Pr. Jean Macq)

De proximité et intégré dans la communauté

Ces structures de santé ont pour première caractéristique d’être intégrées à la communauté et de développer des activités avec elle. Les maisons médicales sont des exemples intéressants à ce propos. La première ligne généraliste joue un rôle capital, les soins de santé primaire ont une fonction de coordination du réseau de soins, tant au sein de la collectivité qu’avec des partenaires extérieurs (tels que les hôpitaux, par exemple).La proximité en est un facteur essentiel car cela permet aux prestataires de ne pas seulement diagnostiquer la maladie et donner le traitement médicamenteux adéquat mais de comprendre le contexte de vie des gens, de pouvoir conseiller et réorienter les personnes. Autrement dit, de rentrer dans une démarche d’ « asset-based health » (la santé centrée sur le renforcement des ressources des individus et de la communauté). « Pour les personnes qui se trouvent dans une situation ‘négative’ de santé, dans un contexte de vie difficile…, le prestataire peut les accompagner pour qu’ils prennent conscience et utilisent leurs ressources propres. Ce processus est bénéfique en soi et les renforce. Mais sans changements dans notre société et sans une aide, ce n’est pas possible pour de nombreuses personnes. »

Des équipes interdisciplinaires de petite taille

Que ce soit au sein d’une même structure ou non, ce mode de fonctionnement fait nécessairement appel à des équipes qui travaillent de manière interdisciplinaire. Pour fonctionner de manière optimale dans cette logique, il s’agit de trouver l’équilibre entre le professionnel de santé isolé et de trop grosses équipes, trop élargies. « Pour reprendre l’exemple des maisons médicales, c’est une dérive que l’on peut constater dans certaines qui se sont considérablement agrandies. Elles restent dans la philosophie des maisons médicales mais l’organisation se structure de plus en plus de manière à ce que la dimension de proximité se perde, et le partage et les échanges au sein de l’équipe s’amenuisent. J’identifie également ce risque au niveau des mutuelles aujourd’hui. Pour s’inscrire dans une logique de santé positive, il est nécessaire de retourner au plus près des gens pour être des moteurs de dynamique sociale et un acteur intégré dans le maillage social d’une communauté. »

Une approche en fonction des bassins de vie

Au niveau du territoire couvert, le maillage social est à réfléchir en regard des bassins de vie des individus et communautés. Délimiter l’espace de cette manière a bien plus de sens en termes de proximité qu’une délimitation du territoire au moyen de règles administratives. Enfin, parmi les autres facteurs nécessaires pour la mise en place de ce système, le Pr. Jean Macq ajoute que cela nécessite un autre type de financement qui permette aux acteurs de travailler ensemble, ainsi que de développer davantage des connaissances sur les systèmes et moins les centrer sur des actions isolées comme c’est souvent le cas aujourd’hui.

Des possibilités qui existent déjà, d’autres à implanter, une tendance à généraliser

Plusieurs projets vont déjà dans ce sens en Belgique, « il ne s’agit pas de réinventer la roue mais de renforcer ces structures et de repenser globalement notre système et notre approche». Outre l’exemple des maisons médicales, le Pr. Jean Macq cite les approches de quartier dont on parle de plus en plus à Bruxelles telles que le travail communautaire réalisé par l’asbl Forest Quartiers Santé. Toutes les structures ne font pas nécessairement partie du système de santé tel qu’on le comprend en général, comme par exemple des crèches parentales qui mettent l’accent sur la solidarité entre parents.L’occasion aussi de mettre en avant d’autres logiques de soins telles que la prescription sociale qui n’est pas encore étendue/reconnue en Belgique. Les prestataires sont amenés à prescrire non pas des médicaments mais des activités – remboursées par la sécurité sociale – qui permettent à la personne d’améliorer son bien-être. Ces activités tendent essentiellement à réunir les gens pour permettre à chacun de « se reconstruire » dans une logique de réciprocité.

Une (re)mise au goût du jour qui tombe à pic

Selon le Pr. Jean Macq, parler de la santé positive (entendue donc comme vision positive de la santé) pour nous aider à repenser notre système de soins de santé tombe à point nommé aujourd’hui. Non seulement, il nous faut répondre à des enjeux de société actuels tels que ceux liés aux changements démographiques (vieillissement de la population) et épidémiologiques (place des maladies chroniques et des soins de longue durée). Mais d’autres occasions nous permettent de nous saisir de cette opportunité. « La logique actuelle est de dire « les soins de santé coûtent trop cher, il faut réformer »…et plusieurs réformes-clés se jouent actuellement en Belgique :

• Les soins de santé de première ligne sont en pleine mutation avec les nouvelles compétences données aux régions et communautés, etc. « C’est le moment de définir clairement ce qu’on entend par « renforcer la première ligne de soins », expression qu’on entend régulièrement sans vraiment savoir ce que l’on met derrière. »
• La réforme du financement des hôpitaux se joue actuellement avec la mise en avant des réseaux hospitaliers et la diminution des soins « intra-muros ».
• Un système de payement en révision avec la place du payement forfaitaire en première ligne qui est discutée.
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Alors pourquoi ne pas profiter de la mise en lumière de la « santé positive » pour repenser un système de soins dans une vision positive de la santé ?