Trois journées à Toulouse pour nourrir l’action en vue de réduire les inégalités sociales de santé

Les 23, 24 et 25 mai derniers, un colloque organisé par l’IFERISS en collaboration avec l’Association des épidémiologistes de langue française (Adelf), l’Association française de droit de la santé (AFDS) et la Société française de santé publique (SFSP) s’est tenu à Toulouse, sous l’intitulé Santé : équité ou égalité ? Définir, mesurer, agir. Cet article propose de revenir sur quelques thématiques fortes mises en exergue lors de ces trois journées, à travers le point de vue d’un acteur belge de promotion de la santé.Quelque 120 participants, chercheurs mais aussi praticiens et professionnels de la santé publique, ont pris place dans les salles de l’Hôtel-Dieu Saint Jacques, lieu chargé d’histoire qui se dresse sur la rive gauche de la Garonne. Le colloque avait pour but de faire le point sur les travaux et les perspectives de recherche développés dans les pays francophones sur les questions d’inégalités sociales et territoriales de santé. Le comité organisateur avait pour ambition d’aller au-delà des constats pour investiguer les solutions possibles à différents niveaux. Organisés à travers une logique interdisciplinaire, ces trois jours ont surtout été intéressants par le récit d’expériences de terrain (recherches et interventions) et la mise en perspective d’enjeux sous-jacents à la question centrale.

Soins

Même si les inégalités sociales de santé se construisent essentiellement à partir de déterminants non-médicaux, le soin aura eu la part belle lors de ces échanges toulousains. Nombreux orateurs ont mis en avant les inégalités présentes dans ce domaine qui, comme nous le rappelait Pierre Chauvin à travers l’exemple de la prise en charge du cancer, ne se résument pas à des disparités d’accès à l’offre curative. Elles s’inscrivent tout au long du parcours de soins et sont déterminées par de nombreux facteurs sociaux et culturels. Délai de diagnostic, dispositif d’annonce de la maladie, qualité de la relation thérapeutique, traitements proposés, accès à l’innovation médicale, proposition de soins de support… : les pratiques médicales se révèlent fortement inégalitaires et corrélées au milieu social du patient. Pour réduire ces inégalités, l’universalisme proportionné est requis. Il ne s’agit pas de soigner tout le monde de la même manière mais d’adapter l’offre et les pratiques en fonction des réalités et besoins de chacun. L’appel à des médiateurs pairs ou à des navigateurs de soins, la mise en réseau d’acteurs de champs ou de territoires différents auront été des pistes de solution évoquées lors des débats.

Intersectorialité

Une des conférences marquantes a été celle portant sur l’intersectorialité de Marina Honta. La sociologue de l’action publique a souligné d’emblée que l’organisation politique et les choix posés en France n’invitent guère à l’adoption d’une grammaire partenariale et horizontale indispensable pour réduire les inégalités sociales de santé. Il existe un véritable enjeu de diffusion des avancées scientifiques qui portent sur le décryptage de ces inégalités (leur caractère systémique et transversal, en l’occurrence). Cependant, le travail d’acculturation du politique dans ce domaine est particulièrement difficile. Les politiques s’engagent sur des voies qui se révèlent peu efficaces pour atteindre plus d’équité. Tout d’abord, il y a la prédominance des stratégies de moralisation des comportements ; avec de nombreux acteurs politiques qui ignorent les mécanismes sociaux à l’origine des usages différenciés du corps et de la prise en compte ou non des injonctions relatives à la santé. Du côté des financements, l’heure est à la mise en concurrence des acteurs (au moyen d’appels à projets) ainsi qu’à des budgets octroyés à court-terme et peu stables. Enfin, le pouvoir politique et les administrations sont organisés pour défendre des intérêts sectoriels et se montrent très réticents à fondre leurs actions par peur de perdre de la visibilité. Il faudra sans doute encore du temps pour que les politiques sortent de leur pré-carré et coordonnent leurs efforts. Pour les acteurs de promotion de la santé, il est plus que jamais utile d’endosser ce rôle d’entrepreneur de cause et de plaider un changement de vision. Les projets d’évaluation d’impact en santé qui ont fait l’objet de communications lors de ce colloque pourraient constituer un levier pour fédérer autour d’objectifs de santé et d’équité une diversité d’intervenants politiques ou autres provenant de différents domaines et disciplines.

Territoires

Les inégalités de santé se structurent sous le prisme du territoire, autre thème largement discuté lors du colloque. De nombreuses études géographiques ont montré les profondes disparités apparaissant sur le plan social et de la santé entre différentes zones territoriales. Une approche par territoire semble donc pertinente pour réduire les inégalités sociales de santé. Dans cette perspective, les cartes montrant les ségrégations socio-spatiales se révèlent utiles pour prioriser et échafauder des actions.Cependant, deux éléments sont à prendre en compte quand ces supports sont utilisés. Premièrement le fait, qu’on ne cerne pas à travers elles les micro-fractures qui existent au sein d’un même territoire (souvent fruit d’un découpage administratif) : il peut y avoir des mini-déserts médicaux dans des régions pourvues sur le plan de l’offre socio-sanitaire ou des poches de pauvreté au sein de quartiers réputés favorisés économiquement. Deuxièmement, les cartes constituent généralement des référentiels domo-centrés c’est-à-dire qu’elles se focalisent sur la résidence et ne prennent pas en compte la mobilité quotidienne des personnes. En effet, une personne habitant dans un quartier peu doté en ressources socio-médicales pourrait fréquenter un quartier voisin bénéficiant d’offres multiples. Il est dès lors intéressant d’adopter une vision non-statique des territoires. Questionner les représentations spatiales et la pratique des territoires des habitants permettra d’établir des diagnostics plus fins et d’agir de manière plus adaptée sur les déterminants de santé.

Big data

L’organisateur a eu l’excellente idée de mettre les nouvelles technologies de l’information au menu du colloque. Mis en regard du thème de l’équité en santé, elles constituent un creuset de réflexions qu’il serait judicieux d’investir plus intensément en Belgique. Les données massives (big data) résultent du potentiel technologique numérique actuel (calculateurs hyperpuissants et objets connectés) qui permet d’amonceler rapidement une grande quantité de données et de les traiter. Dans le champ de la santé publique, elles constituent une opportunité pour mieux comprendre les comportements et les facteurs influençant l’état de santé et ouvrent, grâce à des algorithmes décisionnels et en s’appuyant sur une forme de solidarité numérique, des possibilités de prédiction et de gestion de la santé (moyens d’anticiper la santé). Mais, est-ce que ce développement technologique va contribuer à réduire les inégalités en matière de santé ? Paul-Loup Weil-Duluc est plutôt sceptique sur la question. Ces technologies permettraient, au mieux, de réparer quelques défauts de l’organisation sociale mais ne remettraient certainement pas en cause les injustices. Pire, l’e-santé rendrait les inégalités sociales acceptables dans le sens où elle aurait vocation à transférer la responsabilité de la santé du collectif vers l’individu. Les applications d’auto-quantification qui recueillent les données biologiques personnelles en vue de guider un comportement l’illustrent bien (ex : pisteur d’activité physique, de sommeil, tensiomètre, glucomètre…). Avec l’hégémonie de ces outils, on peut certes s’attendre à une réduction de l’hétérogénéité des modes de vie mais ils ne vont pas à eux seuls accroître fondamentalement les capacités des personnes les plus fragiles à se conformer aux attitudes saines.

Conclusion

Dans des sociétés prospères et bénéficiant de systèmes de santé hautement performants comme la France ou la Belgique, la lutte contre les inégalités sociales de santé devrait être placée au rang de priorité absolue. Traversant l’ensemble du corps social, elles interrogent notre responsabilité collective et notre capacité à agir sur des causes fondamentales qui dépassent largement l’univers du soin et de la prévention des maladies. C’est donc à l’ensemble des politiques publiques de se penser comme acteur de santé et de justice sociale. Pour les praticiens de la promotion de la santé qui développent déjà des interventions complexes en vue de réduire ces inégalités, l’enjeu actuel est de contribuer à essaimer des données prometteuses ou probantes en mettant en avant la manière dont leurs propres pratiques fonctionnent et en décrivant le contexte spécifique dans lequel elles s’inscrivent. Présenté lors du colloque, l’ouvrage collectif édité aux Presses universitaires du Midi, Réduire les inégalités sociales de santé : Une approche interdisciplinaire de l’évaluation peut être déclencheur d’une réflexion sur l’évaluation et la transférabilité des interventions.Ce colloque extrêmement dense a bien mis en évidence certains champs explorés actuellement par la recherche dans le domaine. Il ouvre la voie à de nouvelles actions à mener et encourage l’utilisation des connaissances issues de la recherche dans le travail quotidien des opérateurs. Néanmoins, on pourra regretter des communications trop centrées sur le soin, la faible représentation des acteurs de promotion de la santé au programme et dans les rangées des auditoires, ainsi que l’absence de véritable discussion sur l’intitulé de la rencontre. Une nouvelle édition s’impose donc pour creuser notamment le sujet du meilleur modèle stratégique à adopter pour réduire les inégalités sociales de santé : équité ou égalité ?