Pour une meilleure prise en charge des troubles de l’attention chez l’enfant

Le 30 Déc 20

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Une collaboration indispensable

On parle encore trop souvent, et à tort, d’hyperactivité chez les enfants atteints de TDA/H (trouble déficitaire de l’attention, avec ou sans hyperactivité). Ce qui signifie en réalité que les enfants que l’on connaît hyperkinétiques, ne sont pas nécessairement les enfants turbulents que l’on imagine.
Cela ne facilite pas le diagnostic, voire la suspicion pour les médecins scolaires ou les enseignants… Pourtant, il est possible pour ceux-ci – à moins de ne pas s’arrêter aux stéréotypes – de reconnaître assez facilement des enfants TDA/H.
Oubliez le mot «hyperactif» ou «hyperkinétique» pour désigner les enfants atteints de troubles de l’attention avec ou sans hyperactivité. Et l’on pourrait ajouter, avec ou sans impulsivité, autre symptôme que l’on retrouve souvent. Car ces enfants, ou ces adultes TDA/H (on n’en parle pas suffisamment, mais des adultes aussi sont atteints de TDA/H) ne sont pas nécessairement très agités. Tout comme les enfants turbulents ne sont pas nécessairement atteints de TDA/H. «Il faut arrêter de confondre les enfants turbulents avec les enfants qui souffrent d’une hyperactivité pathologique. Et de l’autre côté, il peut y avoir des enfants qui souffrent d’une hyperactivité essentiellement cérébrale qui ne se voit pas dans leur comportement», explique Pascale De Coster , Présidente de l’association TDA/H Belgique.
Il faut dire que l’appellation française de ce trouble – le terme «hyperactivité» – fausse déjà sa perception, comme le confirme le Dr Xavier Schlogel , neuropédiatre aux Cliniques St-Luc à Bruxelles: « Dans les pays anglo – saxons , on parle plus justement d’ADHDI , à savoir de trouble du déficit de l’attention , avec ou sans hyperactivité , avec ou sans impulsivité ; en français , on a réduit la pathologie à l’hyperactivité . Or , si quasiment tous les enfants qui souffrent d’hyperactivité présentent des troubles de l’attention , l’inverse n’est pas vrai . Parmi quelque 6000 enfants TDA / H qui ont consulté notre service , 40 % présentaient un déficit de l’attention sans hyperactivité .»
Mal nommer le trouble a donc un corollaire: le diagnostic erroné. On peut passer à côté d’enfants atteints de TDA/H parce qu’ils n’ont pas cette composante «hyperactive», tout comme on peut surdiagnostiquer des enfants qui ne sont absolument pas atteints… Des ‘surdiagnostics’ qui sont largement dénoncés, tant par les médias que par les spécialistes. « Aujourd’hui , les neurologues s’accordent pour dire que 3 à 4 % des enfants sont hyperactifs et 6 à 8 % souffrent de déficit de l’attention », explique le Dr Schlogel. Des chiffres qui ne semblent pas évoluer dans le temps… « Globalement , on peut dire que l’hyperactivité est sur – diagnostiquée en Flandre et sous – diagnostiquée en Wallonie , mais que les déficits de l’attention sont partout sous – diagnostiqués . La situation de la Wallonie serait due au fait que beaucoup de psychiatres francophones refusent le fait qu’il s’agit d’un trouble qui est organique au départ .» Une autre raison du sous-diagnostic est celui qui frappe les filles: parce qu’elles sont moins turbulentes, on soupçonne encore plus difficilement chez elles le TDA/H.

Enseignants et parents aux premières loges

Les premiers qui sont en contact avec ces enfants TDA/H, ce sont les parents, bien évidemment. Et ils savent combien vivre avec un tel enfant est difficile, surtout pour ceux qui sont en plus hyperactifs ou impulsifs… Pire: ils se heurtent à une véritable incompréhension et ce, à tout moment de l’évolution de l’enfant: « Avant le diagnostic , le comportement de l’enfant dérange l’entourage proche ou les enseignants , que ce soit du fait de l’hyperactivité ou du manque d’attention . L’entourage , les enseignants , la société portent un jugement . Ensuite , vient le moment du diagnostic , qui est également jugé , mis en doute . Ce qui n’est pas justifié , essentiellement chez nous puisqu’il est posé par des professionnels de différentes disciplines , avec des tests fiables d’évaluation . Enfin , si un traitement est prescrit , les gens nous jugent parce que nous donnons un médicament à notre enfant ou que nous l’emmenons chez un psy . Bref , ces culpabilisations à tous les niveaux n’aident ni les parents , ni les enfants », témoigne Pascale De Coster, qui a deux enfants atteints de TDA/H, et qui l’est elle-même ainsi que son mari.

Les enseignants, qui sont les autres personnes en contact avec ces enfants durant de longues périodes de la journée, pâtissent également de leurs comportements. Et trop souvent, parce qu’ils sont mal informés, ils peuvent rapidement tomber dans une spirale négative avec cet enfant dit «turbulent» ou «tête en l’air»… « Trop d’enseignants vont se plaindre aux parents que leur enfant est ‘ lent’ ou ‘ paresseux’ ou vont leur dire ‘ Madame , si vous saviez comme il nous en fait voir , votre enfant’ . Il n’est pas admissible que des professionnels de l’encadrement de l’enfant formulent ces critiques si aucun bilan neurologique et psychologique approfondi n’a été réalisé par un spécialiste », s’insurge le Dr Schlogel.
Et l’incompréhension est aussi importante face à des enfants qui présentent la composante hyperactive de leur trouble: notes dans le journal de classe, punitions, retenues, exclusions sont le lot quotidien des enfants et parents. Des brimades qui ne sont pas en phase avec la manière adéquate d’élever un enfant atteint de TDA/H: « L’une des caractéristiques de ces enfants est le manque de confiance en eux , une dévalorisation : surtout lorsque malgré leurs efforts , les résultats scolaires restent mauvais . Ces enfants ont besoin d’une attitude plus constructive . Ils fonctionnent tout particulièrement à la récompense , à la valorisation des choses positives qu’ils font . C’est essentiel pour eux . Mais lorsqu’ils font quelque chose de mal , les punitions doivent être constructives , comme réparer les erreurs commises ou donner des tâches utiles à exécuter . L’enfant ne le fait pas exprès , mais il faut le faire réfléchir à ses actes » enchaîne Pascale De Coster. L’enfant TDA/H a besoin, plus que n’importe quel autre enfant, de balises fortes, de règles immuables. Et il est vrai que faire respecter ces limites en permanence, l’enfant cherchant plus qu’un autre à les faire vaciller, est un travail éreintant, que les enseignants ne sont pas toujours en mesure de faire, face à des classes de 20 enfants au mieux, sinon 30, qui demandent tous autant d’attention!
Mais que l’on ne s’y trompe pas: Pascale De Coster ne prône certainement pas la compréhension à sens unique, tant de la part des enseignants que des parents. C’est ainsi que certains peuvent avoir tendance à tout excuser par le TDA/H. « C’est un panneau dans lequel il ne faut pas tomber . L’enfant TDA / H est responsable de ses actes , il faut l’éduquer comme tout enfant , mais en mettant de fortes structures , des limites et surtout toujours recommencer , en étant cohérent , structuré , posé . Le TDA / H ne doit jamais rien excuser .» Le TDA/H a des composantes neurologiques, cognitives, mais aussi d’éducation, sociales, familiales, psychologiques (lire encadré)… Il est donc important de jouer sur tous les tableaux de façon adaptée. Et si l’on parle de plus en plus de ce trouble, c’est probablement parce que les barrières sont de moins en moins claires dans l’éducation des enfants, que ce soit au sein de la famille ou de l’école. De telles carences, si elles sont néfastes dans l’éducation de tous les enfants, le sont encore davantage chez ceux qui, comme les enfants TDA/H, en ont encore davantage besoin !

Un diagnostic précoce essentiel

Toutes les personnes qui gravitent dans le quotidien de l’enfant encore non diagnostiqué doivent s’interroger sur les troubles rencontrés par un enfant et alerter qui un médecin, qui un service psycho-médico-social. Mais pour cela, encore faut-il disposer de moyens pour soupçonner un tel trouble. Une difficulté d’autant plus grande que, comme on l’a dit, le TDA/H est trop souvent cantonné dans sa composante d’hyperactivité. Et donc, face à un enfant qui souffre de troubles de l’attention, on se borne encore à se dire qu’il est «tête en l’air»…
Le Dr Schlogel prône un diagnostic précoce, dès 3 ans. Mais cela ne signifie pas que le TDA/H se manifeste automatiquement dès le plus jeune âge: « Nous rencontrons des enfants qui n’ont jamais présenté de difficultés en maternelle ou en primaire , mais chutent dès l’entrée en secondaire . Comme tous les enfants qui franchissent ce cap , ils peuvent présenter un problème d’adaptation . En effet , les capacités d’attention sont nettement plus mises à contribution : prise de notes , changements de professeurs , nouvelle organisation et planification du travail … Mais chez ces enfants , les problèmes peuvent persister et être toujours présents à la fin de la deuxième année . Aussi , une mise au point n’est pas superflue ici non plus , car un tiers de ces enfants en difficulté présentent des déficits neuro – psychologiques sans hyperactivité .»
Premier signe qu’il faut observer à tout âge: les résultats à l’école, comme le conseille le Dr Schlogel: « Face à un enfant qui a des problèmes scolaires , l’enseignant devrait rechercher la présence de troubles de l’attention associés par exemple à une dyslexie ou à une dysphasie , même en l’absence d’hyperactivité . C’est très simple , mais ces signes sont les plus souvent retrouvés chez les enfants TDA / H .» Après une telle constatation, il n’est donc pas inutile de prévenir les parents ainsi que les centres PMS. « Encore faut – il que ces derniers comptent du personnel formé au diagnostic du TDA / H », précise le Dr Schlogel. « Des batteries de tests fiables existent , nécessitant entre 15 et 20 minutes ; elles pourraient être utiles à ces services avant d’approfondir le diagnostic chez un neuropédiatre ».
Néanmoins, selon Pascale De Coster, l’école n’est pas encore un lieu où le TDA/H est bien connu et reconnu, aussi bien au niveau des enseignants que des centres PMS. Le plus souvent par manque d’information et de formation. Un dialogue entre enseignants, organisé par la Fondation Roi Baudouin en juin dernier, a fait état de ce manque d’information, dont se sont plaints les participants quasi unanimement. Et même lorsqu’une formation théorique est organisée, les participants, enseignants ou membres des CPMS, se disent souvent frustrés, car elle leur donne peu ou pas d’outils pratiques pour gérer la situation avec ces enfants. « On travaille beaucoup par essai et erreur . On apprend plus avec les autres enseignants qu’avec un formateur », témoigne une enseignante en type 3.

Des classes adaptées

Néanmoins, dans certaines écoles où la prise de conscience s’est produite et où l’information a circulé, un pas a été franchi: « Mes enfants sont dans une école qui a instauré des classes spéciales pour les enfants qui éprouvent des problèmes scolaires pour diverses raisons . L’enseignement y est plus motivant , avec moins d’élèves et un suivi plus rigoureux . Les résultats pour mon fils cadet qui la fréquente sont très bons !», témoigne Pascale De Coster.
Mais toutes les écoles ne peuvent pas nécessairement organiser de telles classes passerelles, que ce soit pour des raisons pratiques (manque de locaux, de professeurs) ou quasi philosophique: « Si vous ne pouvez pas compter sur une équipe enseignante qui s’engage à fond dans un tel projet , il vaut mieux ne pas tenter l’expérience . Dans notre école , les enseignants on pris cela comme un défi , une nouvelle orientation dans leur carrière . Mais cette approche nouvelle demande du temps . L’évaluation différenciée heurte le sentiment d’équité auquel se cramponnent de nombreux profs : chacun est égal devant la loi . Or , nous sommes arrivés à la conclusion qu’il n’était précisément pas équitable de vouloir évaluer de la même manière , en fin de parcours , des enfants qui n’avaient pas eu les mêmes chances au départ . C’est tout un changement de mentalité que nous avons dû opérer », explique la directrice d’une école qui a mis sur pied une classe passerelle, dans la brochure publiée en décembre dernier par la Fondation Roi Baudouin.

Le défi est donc de savoir comment permettre à ces enfants de ne pas décrocher complètement, de se retrouver dans des filières qui ne leur conviennent pas. Une pédagogie adaptée, les moments de remédiation, la détection des problèmes à temps, des classes spécifiques: voilà autant de pistes qui peuvent être suivies, si direction, enseignants et parents sont prêts à chercher une solution ensemble.
Et pour ce qui concerne les autorités, ce trouble est-il reconnu? « Aujourd’hui , il est clair que du fait du remboursement des traitements médicamenteux , le TDA / H est effectivement reconnu . Néanmoins , il y a un problème fondamental : le remboursement est autorisé si la prise en charge est pluridisciplinaire , sous contrôle du médecin – conseil ; cela implique qu’il y ait également des mesures sociales et éducatives ainsi qu’un suivi psychologique . Or , chacun sait que les psychothérapies ou les visites chez un psychologue ne sont pas remboursées . De même pour poser le diagnostic : la consultation de psychologues est indispensable , mais ne bénéficie pas du remboursement … On peut donc dire que le gouvernement a donné des conditions que n’importe quel patient ne peut pas nécessairement se payer … Le pas suivant serait de mettre en place des centres d’évaluation financés correctement et veiller à avoir des soignants des différentes disciplines reconnus pour obtenir un remboursement et une prise en charge correcte des enfants en souffrance », conclut le Dr Xavier Schlogel.
Carine Maillard
Association TDA/H Belgique, rue de la Glacière 24, 1060 Bruxelles. Permanence téléphonique le jeudi de 9 heures à 16 heures hors vacances scolaires au 0484 177 708. Internet: https://www.tdah.be ; Courriel: tdah.be@coditel.net

Santé et habitat. Des constats aux actions

Le 30 Déc 20

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• Initiatives

Des constats aux actions

L’impact d’une mauvaise qualité de l’air intérieur d’une habitation sur la santé de ses habitants est de plus en plus souvent évoqué. Mais comment faire travailler de concert ceux qui constatent pour les uns des troubles de santé, pour les autres les problèmes de salubrité, afin d’établir les liens utiles entre les deux? Question que se sont posée les départements de médecine générale et santé primaire des Universités de Gand et de Bruxelles (ULB), qui ont organisé des tables rondes avec des professionnels de tous horizons, l’une à Gand, l’autre à Bruxelles le 30 mai dernier.
Le constat a été dressé il y a peu dans l’étude «Santé dans les grandes villes», réalisée en 2003-2004 par les deux universités, à l’initiative du ministre en charge des grandes villes à ce moment, Christian Dupont . Ses résultats montraient que ce sont les habitants des quartiers défavorisés qui présentaient un état de santé moins bon que la moyenne de la population, la qualité du logement étant l’une des explications. Partant de cette conclusion, les universités ont décidé de passer à l’étape suivante: celle de la réflexion pour comprendre le lien entre la qualité de l’habitat et celle de la santé de ses occupants, mais surtout pour trouver des méthodes de travail efficaces pour résoudre ce problème.
Les équipes impliquées ont auparavant étudié les résultats des enquêtes sur la santé et l’atlas des quartiers défavorisés, pointant quelques différences: « Alors que 78 , 6 % des personnes de quartiers non défavorisés s’estiment en bonne santé , ils ne sont que 69 , 5 % dans les quartiers défavorisés ; 4 , 4 % des premiers disent souffrir d’asthme , 4 , 6 % de BPCO et 2 , 9 % de maladies cardiaques graves ; ils sont respectivement de 6 , 8 %, 7 , 4 % et 4 , 7 % chez les seconds . Et en santé mentale également , on constate une différence : 16 , 6 % des défavorisés souffrent d’un trouble mental probable contre 13 , 4 % des non – défavorisés , 11 , 4 % d’un état dépressif ( contre 8 , 5 %), 8 , 8 % d’un état d’angoisse ( contre 6 , 2 %) et 22 , 8 % de troubles du sommeil ( contre 19 , 7 %). Nous avons également constaté des différences quant aux accidents à domicile ayant causé une limitation fonctionnelle , avec 5 , 2 % chez les défavorisés contre 2 , 5 % chez les autres », commente le Dr Valérie Alaluf , du Département de médecine générale de l’ULB.

Nuisances à l’origine de troubles

Lorsqu’on examine les nuisances qui sont le plus souvent à l’origine des plaintes, la différence est énorme: 11,5 % des personnes de quartiers défavorisés se plaignent des odeurs dues notamment à une industrie proche, contre 3,3 % des autres; 11,1 % de l’humidité (contre 2,4 %), 5,7 % des moisissures (contre 1,5 %), par exemple. Selon cette étude, il existe donc une accumulation des problèmes d’environnement dans les quartiers urbains défavorisés, laissant présager un impact négatif sur la santé. « Il existe par ailleurs un lien univoque entre la qualité de logement et le niveau socio – économique . En effet , si l’on étudie les facteurs déterminants de la santé des populations , on retrouve le patrimoine génétique , le statut et l’environnement social , le statut et environnement économique , les modes et conditions de vie , l’environnement écologique , le fonctionnement mental , le milieu culturel , le système de soins , pour l’essentiel . Entre quartiers favorisés et défavorisés , il existe une différence d’espérance de vie de 5 ans , et d’espérance de vie en bonne santé de … 18 ans !», renchérit le Pr. Michel Roland , également du Département de médecine générale de l’ULB.
« C’est pourquoi nous avons décidé de passer à l’action , en développant un modèle innovant de détection et de transmission des problèmes de logement et / ou de santé . Nous voulons donc faire l’inventaire des pratiques existantes . Par exemple savoir qui se rend au domicile des patients / clients ? Dans le cadre de quel service ? Détectent – ils des problèmes de santé et / ou de logement ? Si oui , ces problèmes sont – ils enregistrés et comment ? L’information est – elle transmise et comment ? Existe – t – il des procédures ou un travail en réseau avec d’autres intervenants ? Ces professionnels disposent – ils d’une formation à la santé suffisante ?», enchaîne le Dr Alaluf.
C’est pour se rendre compte de ce travail déjà réalisé et réfléchir à un bon moyen de collaborer qu’ont été organisées ces tables rondes. « Notre question est de savoir si ce qui existe est efficace ou s’il faut par exemple créer un système standardisé pour relever les problèmes constatés ?», poursuit-elle.
Plusieurs intervenants sont susceptibles d’apporter un angle de réflexion utile, raison pour laquelle ils ont tous été invités pour rassembler les expériences. Qu’ils soient médecins, infirmières, assistants sociaux, responsables de logements, de la construction ou de la santé publique, les participants à ces tables rondes ont tous amené aux chercheurs leur vision de ce qu’ils constatent dans les quartiers défavorisés. « Notre objectif est d’évaluer l’état de santé en milieu urbain , d’optimaliser les soins de santé dans les grandes villes et de donner une série de recommandations pour la gestion des grandes villes », conclut Valérie Alaluf.

Un SQAT?

Plusieurs personnes interviennent dans la santé des patients: médecins généralistes, infirmières, ergothérapeutes, ambulances vertes, mais aussi des assistants sociaux ou des aides familiales. Ils sont souvent interpellés sur ces sujets, notamment lorsque des patients soupçonnent leur habitat d’être malsain et demandent à leur médecin d’établir les formalités pour analyser la présence de toxiques. « Face à ces demandes , la situation du médecin généraliste n’est pas aisée . D’une part , il se retrouve entre les intérêts de ses patients , ceux des autorités et des experts scientifiques en environnement ; d’autre part , il doit décider s’il lui faut adopter le principe de précaution ( en liant expressément la pathologie de son patient et la qualité de son habitation ) ou l’indifférence par rapport aux risques ( en disant que tant qu’il n’existe pas de preuve que le produit incriminé est toxique , il n’y a pas de raison d’agir )… Par la suite , il doit donc tenter d’établir des rapports aussi objectifs que possible entre le tableau clinique et la présence d’agents potentiellement toxiques . In fine , il doit lancer la patate chaude aux décideurs , à qui il appartient de prendre des mesures …», précise le Pr. Michel Roland.
Cette position centrale occupée par médecin généraliste lui confère un statut d’interlocuteur privilégié des décideurs et des citoyens.
« Il est au centre des soins à domicile avec une approche globale , continue et intégrée . C’est confirmé lorsque l’on sait que la quasi totalité de la population a son médecin attitré et que les généralistes voient au moins une fois 70 % de leurs patients en un an , 85 % en 2 ans et 95 % en 3 ans …», poursuit-il, en soulevant également la problématique d’établir des liens entre des facteurs environnementaux et des problèmes de santé.
« Le médecin se retrouve face à un nombre important de questions . Tout d’abord , le fait que nous sommes confrontés aux problèmes d’environnement intérieur , mais aussi extérieur , qui peuvent contribuer à aggraver ou faire apparaître une pathologie ; par ailleurs , celles qui ont une étiologie unique sont rares : c’est peut – être le cas pour le saturnisme dû à la présence de plomb , mais pour l’essentiel des maladies , l’étiologie est plurifactorielle . Il y a de plus des liens établis par la communauté scientifique , mais aussi bon nombre de liens supposés , avec le plus souvent pas mal de controverses … Il faut aussi savoir si le rôle causal direct est déclencheur ou aggravant chez des personnes déjà atteintes ; savoir s’il existe un seuil d’exposition acceptable à la substance incriminée , ce qui n’est pas évident , puisque ces taux limites varient non seulement d’un pays à l’autre , mais également d’une région à l’autre ! Les différentes expositions ont – elles un effet cumulatif ou additif , voire indépendant ? De plus , le délai entre l’exposition et l’apparition d’une pathologie peut être très long , ce qui complique encore les constats . Autrement dit , les rapports étiologiques entre l’environnement et la santé sont nombreux et difficiles à démontrer de façon conjointe …», regrette le Pr. Roland.
Face à des pathologies potentiellement imputables à des problèmes d’environnement, le Dr Roland prône pour une approche sous forme d’acronyme, SQAT, qui squatte la maison du patient: « S pour suspicion d’une telle pathologie , Q pour les questions à poser aux patients sur leur habitation , A pour analyse de la situation ( qui peut être faite en collaboration avec les ambulances vertes ) et T pour le traitement adéquat .»

Des tables rondes productives

Après ces constatations, la pratique. Lors de la table ronde organisée à Bruxelles, les situations concrètes, exposées par les intervenants, ont permis de dégager plusieurs axes de réflexion.
Tout d’abord en ce qui concerne la détection des problèmes . Il a été démontré que, si bon nombre de personnes ressources existent, comme le soulignait le Dr Roland, il y a un cloisonnement entre les secteurs, malgré quelques synergies davantage liées au hasard qu’à une volonté structurée. Par exemple, l’infirmière sociale qui travaille dans le même bureau qu’une assistante sociale sera mise au courant des conditions de vie de certains habitants… Et cet échange peut amener la réflexion sur l’impact des conditions de vie d’une famille sur sa santé. Ce cloisonnement mène donc à une détection insuffisante des problèmes et de leurs causes.
« A cela , il faut aussi ajouter , comme l’ont souligné plusieurs intervenants , les craintes qu’ont certains locataires à se plaindre de leurs conditions de vie , par peur de représailles du propriétaire ! Sans compter le fait que détecter des problèmes , c’est une chose , sortir l’argent pour les résoudre en est une autre . Et comme il s’agit de quartiers défavorisés ( et là on parle surtout des propriétaires de leur logement ), on comprend très vite qu’un frein financier existe , et que même les aides apportées par les Régions sont soit méconnues , soit insuffisantes …», explique le Pr Roland. « Nous avons proposé de centraliser les données recueillies , mais les avis sont partagés . Certains avouent qu’une telle solution pourrait exercer une pression pour contraindre les autorités à prendre des dispositions structurelles , objectiver le problème , arrêter l’éclatement des compétences , limiter l’inertie des pouvoirs publics et développer des projets . D’autres considèrent qu’une pareille masse d’information serait in fine inefficace parce que trop lourde , qu’elle ferait perdre la singularité des problèmes , absorberait la dimension de proximité et aurait des implications éthiques négatives , notamment par un droit du refus des patients de figurer dans pareille liste .»
Vient ensuite la question de l’inexistence des réseaux . En effet, malgré un nombre important d’intervenants susceptibles de constater des problèmes dans des habitations, il n’existe pas de liens entre eux. « Mais d’aucuns se demandent à qui échoit ce rôle , même s’ils regrettent la plus – value d’un travail interdisciplinaire . Par exemple , les ambulances vertes pourraient être un chaînon établissant un lien entre les constats et l’action , mais même ces structures manquent de coordination et sont organisées différemment selon les provinces … D’autres ont souligné le fait qu’il ne faut pas tout remettre entre les mains des différents intervenants , mais impliquer aussi la population .»
Il fut également question de la responsabilisation des propriétaires . Car certains d’entre eux, comme ces tristement célèbres marchands de sommeil, n’hésitent pas à mettre en location des biens dans un état de quasi délabrement. Ces cas extrêmes relativement peu fréquents cachent une vérité qui peut être tout aussi dramatique, avec des logements à la limite de la salubrité.
« Des participants se disent favorables à activer les législations et structures existantes , développer le cadre juridique notamment par le « permis de location » avec des contrôles plus stricts , un service d’insalubrité au niveau communal , avec une dimension répressive , de définir plus précisément et concrètement , voire donner une dimension juridique à la notion de ‘ salubrité’ . Néanmoins , il faut garder à l’esprit les difficultés à rendre ces législations plus contraignantes , vu la crise du logement : ces derniers sont de plus en plus chers , de taille insuffisante et il n’y a pas de logements de transit pour des locataires lorsque des travaux doivent être réalisés dans leur appartement …» Sans compter que non seulement ces propriétaires pourraient s’opposer à l’obligation d’entreprendre certains travaux, mais que de plus, ils pourraient eux-mêmes ne pas en avoir les moyens…
Au vu de ces difficultés, il n’est donc pas étonnant que des mesures draconiennes n’aient pas encore vu le jour. Et la difficulté d’agir en réseau en collaboration avec les locataires et propriétaires est réelle.

Du côté des médecins

Les médecins généralistes, avec leur préoccupation pour la santé de leurs patients et la possibilité qu’ils ont de se déplacer à leur domicile et de prodiguer des conseils, sont évidemment au cœur de cette question. « Nous nous sommes interrogés sur la nécessité d’une formation spécifique : faut – il créer au niveau communal un poste de médecin environnementaliste de 2e ligne en lieu et place du médecin hygiéniste qui existe dans certaines communes ? Ou bien faut – il former tous les médecins à cette question d’influence de l’environnement de vie sur la santé , que ce soit par la formation continue en collaboration par exemple avec la SSMG , ou intégrée dans le cursus de base de médecine générale , avec des formateurs spécifiques ? La question est ouverte et méritera également d’être correctement étudiée . »
On soulignera enfin la collaboration du CSTC (Centre scientifique et technique du secteur de la construction) qui commence également à s’intéresser de très près à l’impact sur la santé de certains matériaux courants de la construction… et à la possibilité de sensibiliser les architectes et entrepreneurs à la question!
Cette table ronde est un premier pas. Car faire travailler de concert des professions d’horizons aussi différents ne sera pas chose aisée… On attend donc avec impatience la dernière phase de travail pour les équipes de chercheurs, qui consistera à analyser toutes ces interventions et pistes de réflexion, afin de développer un scénario et de le confronter à un groupe d’experts.
Néanmoins, il est rassurant de voir que des équipes se mobilisent pour trouver des solutions concrètes et pratiques pour enfin prendre à bras le corps cette pollution trop longtemps sous-estimée…
Carine Maillard

Les collations saines à l’école

Le 30 Déc 20

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Le débat pour supprimer les collations de matinée a été lancé en France, alors que chez nous, les programmes développés par les écoles pour proposer des collations saines prennent un élan important. Dès lors, qui a raison et qui a tort? Et les deux positions sont-elles inconciliables?
La collation de milieu de matinée dans l’enseignement maternel et primaire soulève de multiples questions qui concernent tant la qualité que l’opportunité de celle-ci. Pourtant, autour de nous, les écoles sont de plus en plus nombreuses à instaurer des programmes de collations saines, avec plus ou moins de réflexion sur ce concept.
Les défenseurs de ces programmes avancent le fait que bien qu’une majorité des enfants prennent un petit-déjeuner rendant cette collation inutile, ce premier repas essentiel n’est équilibré que dans 1 cas sur 10 (produit laitier, céréales et fruits). Ils avancent également le fait que certains enfants mangent très tôt le matin, avant de rejoindre la garderie, ce qui rend l’attente du repas de midi très longue, avec les répercussions négatives que l’on imagine sur leurs performances intellectuelles et physiques.
Enfin, ils insistent sur le fait que le fractionnement des repas au cours de la journée présente un impact positif sur le risque d’obésité. Ils préconisent donc des collations que l’on pourrait qualifier de «saines»… Toutefois, on le verra plus tard, ce terme reste flou pour de nombreux intervenants…
Les détracteurs, pour leur part, affirment que les collations sont très souvent grasses, sucrées, en tout cas déséquilibrées; ils poursuivent en fustigeant l’apport énergétique non pas complémentaire à celui des autres repas, mais supplémentaire, conduisant à des quantités énergétiques journalières trop importantes. Et, élément essentiel, ils insistent sur le fait qu’une grande majorité des enfants prenant un petit-déjeuner, cette collation ne serait alors bénéfique que pour la minorité qui saute ce repas pourtant indispensable.
Au sein de l’APES-Ulg (1), Service communautaire de Promotion de la santé intégré dans l’Ecole de Santé publique de l’Université de Liège, ce débat a été documenté bien avant l’engouement récent pour les «collations saines». « Depuis un certain temps , des programmes développés à l’école abordent la question de la santé et du bien – être sous l’angle de l’alimentation et , entre autres , des collations , car cela permet d’aborder la santé de façon plus concrète , et peut éventuellement se prolonger dans d’autres domaines , comme l’activité physique , par exemple », explique Emmanuelle Caspers , membre de l’équipe pluridisciplinaire de l’APES-ULg.
Le thème des collations saines a ainsi une portée éducative: il est facile à circonscrire et permet l’apprentissage d’une certaine autonomie de l’enfant dès la maternelle. Chantal Vandoorne , directrice de l’APES-ULg, revient alors sur la polémique: «collations ou pas collations?», abordée du point de vue de la santé publique.
«La première question à se poser est de savoir si l’enfant, pris individuellement, a besoin de cette collation. Faut-il nécessairement intégrer tous les enfants dans les programmes nutritionnels? L’élément essentiel est le temps qui s’écoule entre le moment du petit-déjeuner pris par l’enfant et celui du repas de midi: l’enfant qui mange à 8 heures et déjeune à 11h45 n’a pas besoin de collation; par contre, pour celui qui se lève tôt, mange à 7h et doit attendre le service de 12h30, une collation peut être nécessaire. Il faudrait idéalement que chaque école mène une petite enquête auprès de chaque enfant pour déterminer ses besoins nutritionnels réels (prend-il un petit-déjeuner, à quelle heure et que mange-t-il à cette occasion?). En France, des circulaires administratives récentes proposent l’interdiction des collations: la collation étant un phénomène nettement plus récent en France qu’en Belgique où le «dix heures» est un classique depuis plusieurs dizaines d’années, interdire les collations est plus facilement et largement accepté chez nos voisins.»

Vous avez dit «saine»?

Pour en revenir aux collations auxquelles on accole facilement le qualificatif de «saines», force est de constater que cette notion ne fait pas l’unanimité…
« Quelle définition donneriez – vous d’une collation saine ? En réalité , il n’y en a pas dans la pratique . Tout le monde a évidemment en tête le phénomène à éviter : l’accumulation de barres chocolatées et autres paquets de chips au fil des récréations et de la semaine . En théorie , on pourrait parler de fruits , de légumes , de certains laitages , de certaines céréales et exceptionnellement d’une « douceur chocolatée ou salée ». Mais , dans les faits , une collation n’est vraiment saine que si elle s’intègre harmonieusement dans l’alimentation habituelle de chaque enfant , contribuant à l’équilibre journalier ou hebdomadaire entre les différents apports recommandés . Par exemple , il n’est pas utile de donner des fruits en collation à des enfants qui en mangent beaucoup durant le reste de la journée ; par contre , un fruit en collation sera utile pour des enfants qui n’en consomment pas suffisamment …», poursuit Chantal Vandoorne.
Ceci dit, la question qui se pose est donc de savoir s’il faut des collations à la carte, à l’heure où les écoles contrôlent de plus en plus ce moment ou l’exploitent comme une occasion idéale d’aborder l’alimentation équilibrée et de donner des clés pour manger sain, en favorisant les bonnes habitudes chez les enfants.
« Certains programmes en milieu scolaire essayent d’amener les enfants à réfléchir sur leur propre consommation . Ainsi , les enfants disposent de collations différentes , leur laissant la liberté de choix , mais en faisant toujours référence à leurs connaissances sur l’alimentation . En primaire , des programmes plus élaborés complètent cette réflexion individuelle : l’enfant classe ce qu’il a consommé au petit – déjeuner dans les trois grands groupes alimentaires et est ensuite incité à choisir une collation en fonction du groupe lésé », évoque Chantal Vandoorne. « Il est indispensable de donner à l’enfant les clefs pour être acteur de sa santé , de son alimentation , et donc de sa collation . Il pourra ainsi prendre conscience que la collation possède une double signification : le plaisir du goût associé à celui d’un moment d’arrêt dans le rythme scolaire mais aussi l’utilité ou le danger de certains aliments pour le bien – être de son corps …».
« Ce soutien à la réflexion et de nombreux supports peuvent être utilisés dès que les enfants sont en maternelle , mais il est important de poursuivre la démarche en l’adaptant à l’âge , à l’intérêt de l’enfant , puis du jeune », prolonge Emmanuelle Caspers, évoquant la notion de «curriculum en spirale». Par ailleurs, ce travail d’éducation et les projets de promotion de la santé doivent, pour viser l’efficacité, intégrer la gestion personnelle de ses besoins par l’enfant, et considérer l’environnement proche de l’école, comme les épiceries, les snacks et autres fast-food… « Si l’enfant a appris dès son plus jeune âge à gérer l’offre alimentaire , on peut espérer que cette réflexion laissera des traces lors de ses premiers achats autonomes , puisque , classiquement , c’est vers les friandises que se tournent les enfants pour leurs premières utilisations de l’argent de poche », poursuit Chantal Vandoorne.

Enseignants: piliers du savoir, des apprentissages et du développement des enfants

Le rôle des enseignants est donc essentiel: en plus d’enseigner des connaissances en français, en calcul et mathématiques, géographie et autres sciences de l’environnement, ils peuvent faire un lien avec d’autres objectifs, notamment de santé, et y sensibiliser les enfants… « Dans les programmes d’alimentation saine , les enseignants doivent pouvoir préalablement s’informer et réfléchir en profondeur à ce qu’ils vont faire . Sinon , ils risquent de se baser exclusivement sur leurs propres stéréotypes et préjugés à propos de l’alimentation . Car l’alimentation est un sujet courant qui intègre des apports profanes et culturels d’un côté , des apports scientifiques , de l’autre . Il faut permettre aux enfants , aux enseignants et aux parents d’analyser comment ces différents aspects influencent leurs choix », précise Chantal Vandoorne. Une étape considérée comme importante par nos deux interlocutrices.

Reste alors à déterminer comment préparer ces programmes de sensibilisation.
Le support le plus fréquent des différents projets éducatifs est la fameuse pyramide alimentaire. Mais il ne suffit pas de l’étudier durant deux ou trois leçons, de l’afficher sur un mur de la classe pour l’oublier le restant de l’année… « Si les outils ne sont pas inscrits dans la durée , ils seront inutiles . Par ailleurs , ils doivent intégrer non seulement l’aspect santé , mais aussi le plaisir de manger et d’apprendre . La convivialité , l’interactivité et le caractère ludique doivent être au rendez – vous de l’éducation alimentaire , même s’il faut les situer dans un cadre et des informations plus objectives . Le plaisir est un moteur d’apprentissage : il est essentiel de dispenser un savoir de manière positive , sans commencer par des interdits », renchérit Emmanuelle Caspers.

La participation active des parents, un «plus»

A propos de la question des collations, on peut aussi s’interroger sur le rôle de la famille, notamment des parents. Les collations imposées peuvent-elles être refusées par les parents qui n’adhèreraient pas? Les collations distribuées par les enseignants, et payées par les parents peuvent-elles induire une discrimination financière?
«Les programmes instaurés ne doivent pas renforcer ces discriminations qui peuvent toujours survenir, et impliquer de manière plus large la participation des parents, en tenant compte des habitudes alimentaires de la famille ou la fonction de la nourriture dans cette famille, sans porter de jugement. Si les parents ne sont pas impliqués dans ces programmes, on va droit dans le mur, et les programmes peuvent même être contre-productifs.
Par exemple , lorsque des enfants demandent des aliments qualifiés de sains à l’école mais que ceux – ci n’ont pas leur place dans les habitudes de la famille , l’enfant peut être rabroué , avec l’impression que , pour exagérer un peu , ses parents ne lui donnent pas d’aliments favorables à sa santé . Cette difficulté d’impliquer les parents est une réalité , mais cela peut se faire par des rencontres à l’occasion de fêtes , de l’organisation de petits – déjeuners sains le matin , etc .», poursuivent Chantal Vandoorne et Emmanuelle Caspers.
Les initiatives des écoles pour proposer des collations saines peuvent être très variées: les enseignants se chargent des achats et distribuent aux élèves des classes d’aliments différents selon les jours, avec participation financière des parents; l’école propose ou impose chaque jour des collations déterminées aux parents; des parents se chargent des courses à tour de rôle pour donner les collations contre rétribution des autres parents; des écoliers vendent des collations saines de différentes sortes.
« Très souvent , les écoles sont dans le « formatage » des collations : la même pour tous . Si les systèmes où il existe une gestion collective des collations sont souvent intéressants , ils n’intègrent pas suffisamment la notion de choix , donc de réflexion par l’enfant sur ce qu’il va manger et sur la nécessité même de manger telle ou telle collation . Si la collation est payée à l’avance , l’enfant est quasiment obligé de la consommer , même s’il n’a pas faim et que manifestement , elle ne se justifie pas … Ecueil évité si le paiement se fait a posteriori comme dans les initiatives de petits magasins gérés par les élèves », explique Chantal Vandoorne.
D’autres difficultés peuvent se poser en matière de collations, notamment le problème du cadre: les enfants disposent-ils des infrastructures pour prendre leur collation? « Généralement , en maternelle , les enfants se mettent à table pour manger . Par contre , en primaire , ils sont bien souvent dans la cour de récréation et la pomme distribuée finit régulièrement par terre ou à peine entamée dans la poubelle , histoire de jouer plus rapidement … C’est pourquoi , les programmes les plus efficaces intègrent un temps où la collation est prise à table , assis , afin que manger soit aussi chez les enfants , un acte réfléchi , contrairement au grignotage … Par ailleurs , ce moment , pris sur la récréation ou sur les cours , est aussi un temps d’échange , d’information sur l’alimentation . Dans les classes qui ont instauré ce moment , il y a bien eu ici et là quelque tollé , mais après avoir donné une explication sur le sens de la collation , de la convivialité qu’elle nécessite et la possibilité d’en parler , les critiques se sont tues », poursuit Chantal Vandoorne.

Pas trop de normes!

Une autre question qu’on est en droit de se poser porte sur l’efficacité de ces programmes d’alimentation saine, notamment à travers les collations, si l’entourage familial ne respecte pas les «consignes» apprises à l’école.
«Je vais être peut-être un peu brutale, mais cette question est moins importante qu’on ne le laisse entendre. On cherche toujours la cohérence entre la maison et l’école. Ce pourrait être un idéal en termes de santé publique. Toutefois, il faut apprendre aussi aux enfants à gérer les incohérences. Cela fait partie du rôle démocratique de l’école: elle peut apprendre aux enfants à découvrir ce qui ne se pratique pas à la maison, notamment à travers l’offre alimentaire. Le rôle de l’école n’est pas d’éduquer les parents, elle ne doit pas tout contrôler. Même si le projet n’est pas relayé à la maison, mais bien réalisé à l’école, celle-ci a rempli sa mission; et si les parents participent, c’est un plus!
Evidemment , il faut garder une juste mesure et l’école doit éviter de faire miroiter des idéaux impossibles à atteindre , notamment par les populations les plus défavorisées . L’école ne doit pas être normative au point que l’enfant se dise que ce qui est pratiqué chez lui n’est pas bien . Si l’école applique une approche non normative et respectueuse , l’enfant peut apprendre que l’on vit d’une telle manière à tel endroit , et autrement ailleurs . Un peu comme quand il sait que chez ses grands – parents , il peut regarder telle série télévisée qu’il ne le peut pas regarder à la maison . Plus tard , en fonction de la multitude et de la force des expériences rencontrées sur son parcours , il adoptera un mode de vie qui lui sera propre . Restons toutefois vigilants quant à cette tendance excessive à la normativité , qui imprègne de plus en plus fréquemment les programmes d’éducation à la santé relatifs aux modes de vie ( tabac , alimentation , activité physique )», conclut Chantal Vandoorne.
Carine Maillard

(1) APES, pour Appui en Promotion et Education pour la Santé: l’APES-ULg a pour mission d’apporter une assistance logistique et méthodologique permanente à tout organisme ou personne qui développe des actions de prévention, d’éducation pour la santé et de promotion de la santé ainsi qu’aux acteurs associatifs, administratifs et politiques qui oeuvrent dans le cadre du décret du 14 juillet 1997 (adapté le 14 juillet 2003) organisant la promotion de la santé et la médecine préventive en Communauté française de Belgique. Dernièrement, l’APES-ULg a été plus particulièrement chargé, comme Service Communautaire, d’une mission d’appui aux services PSE (ex-IMS), dans le cadre de la réforme et de la réorganisation de leurs missions et activités auprès des publics scolaires.