L’annonce de l’interdiction des distributeurs de sodas et d’en-cas sucrés à l’intérieur de l’école a suscité bon nombre de débats et réactions. Dans la foulée, Marcel Cheron (Ecolo) a déposé un rapport introductif sur cette problématique essentielle au Parlement de la Communauté française. Il nous a autorisé à en citer de larges extraits. Nous reprenons ici l’introduction du rapport et ses recommandations finales (1). Le Parlement, après plusieurs discussions liées à l’offre alimentaire et à la présence des firmes privées dans l’école, a souhaité recentrer le débat au parlement sur la question plus large, en termes de santé publique, de la prévention de l’obésité chez l’enfant.
Le rapporteur est entré dans le sujet sans a priori sur l’analyse de la question et sur les pistes de solution à proposer face à un diagnostic posé. Le rapporteur a beaucoup lu et beaucoup écouté. Il a notamment lancé un appel à contributions qui a été largement entendu. Les contributeurs ont permis une approche fine de la problématique.
Benoît Dadoumont , diététicien, licencié en nutrition et travaillant dans le secteur de la promotion de la santé, a grandement contribué, en tant qu’expert, à notre tâche. Sa disponibilité, son souci de dépasser les frontières sectorielles, et sa préoccupation à s’entourer des avis autorisés ont été d’une aide précieuse dans la rédaction du rapport.
Au-delà de la compréhension, grâce aux chiffres épidémiologiques, de l’apparition relativement récente d’une véritable «épidémie» d’obésité, le travail a pu mettre en lumière grâce à l’apport des sciences sociales les risques d’un phénomène de stigmatisation, la problématique des publics fragilisés, et la nécessité d’apporter des solutions multi-facettes à un phénomène qui ne s’explique pas de manière simple.
C’est ainsi que les réponses à la prévalence de l’obésité chez l’enfant passent par des politiques qui favorisent à la fois une alimentation saine, une activité physique régulière et une éducation du jeune consommateur qui doit être amené à poser des choix responsables.
Ce rapport est forcément basé pour partie sur l’état des connaissances scientifiques. En la matière, nous savons que rien n’est jamais définitivement fixé: tant les aspects nutritionnels de l’obésité que l’analyse des déterminants ou l’évaluation scientifique des politiques de prévention pourraient faire l’objet de débats contradictoires. Nous n’entrerons pas dans un débat sur «ceci est la vérité sur la bonne alimentation et donc sur les bonnes calories».
Mais dans sa contribution à limiter la cacophonie alimentaire, le rapport pourrait être utile dans la mise en œuvre d’un référentiel commun susceptible de constituer le niveau le plus fiable de l’état des recherches sur la question et de promouvoir les bonnes pratiques.
Manger est un acte de citoyen libre. Un acte étroitement associé à la notion de plaisir. L’oublier serait, à notre sens, vouer toute politique de prévention de l’obésité à l’échec. Toute décision d’interdiction ne pourra jamais être prise de manière isolée ou apparaître comme le premier signal ou le seul élément du discours de l’autorité. S’il ne faut pas l’exclure, l’interdiction en matière d’alimentation ne peut que s’insérer dans une démarche globale pour être acceptée et non stigmatisante. Un enfant ou un adolescent éduqué à la consommation responsable, au décryptage des médias, et évoluant dans un environnement favorable et régulé tant en matière d’offre alimentaire que d’accès aux infrastructures sportives aura beaucoup moins de risques de devenir obèse. Le défi est imposant, mais il vaut la peine qu’on s’y attaque, dans un projet mobilisateur pour les citoyens et les acteurs de terrain.
(…)
Recommandations pour la mise en place d’un véritable projet mobilisateur pour les acteurs de terrain et les citoyens
«Il existe une chance unique de formuler et mettre en oeuvre une stratégie efficace pour réduire sensiblement la mortalité et la morbidité dans le monde en améliorant l’alimentation et en préconisant l’exercice physique. Des données solides mettent en évidence les liens entre les comportements à cet égard et l’apparition ultérieure de la maladie ou un mauvais état de santé. Il est possible de concevoir et d’appliquer des interventions efficaces pour permettre aux gens de vivre plus longtemps et en meilleure santé, pour réduire les inégalités et favoriser le développement. Si l’on mobilise pleinement le potentiel des acteurs principaux, cette possibilité devrait devenir une réalité pour l’ensemble des populations de tous les pays du monde.»
Cette invitation de l’OMS à développer un véritable projet mobilisateur avec la participation effective des citoyens et des acteurs de tous les secteurs concernés, notre Communauté a aujourd’hui les moyens d’y répondre positivement.
La survenance de l’obésité est un phénomène complexe, dont on saisit mieux aujourd’hui les contours même si de nombreuses recherches et évaluations des actions entreprises sont encore à mener. Ici, rien n’est jamais acquis, rien n’est jamais définitivement décidé.
Le rapport le montre, de nombreuses initiatives ont vu le jour durant les dix dernières années: recherches et publications, lancement de programmes de promotion de la santé directement orientés vers la prévention de l’obésité, évaluation de ces programmes et élaboration de cadres d’actions plus efficaces, réorientation des offres de produits alimentaires, prise de conscience politique, notamment au niveau mondial, etc.
La prévention de l’obésité chez l’enfant peut s’appuyer sur l’expérience et l’évaluation des politiques menées jusqu’ici. Et susciter ainsi l’adhésion autour d’un nouveau projet, au-delà de la communauté éducative, de toutes celles et ceux qui travaillent dans les domaines de compétence de la Communauté, des Régions et de l’Etat fédéral. Cette adhésion des acteurs de terrain et des citoyens est une condition essentielle pour la réussite de la stratégie et pour améliorer, in fine, le bien-être de tous et réduire les inégalités. Elle ne sera acquise que si les plans en discussion font bien l’objet d’un processus participatif impliquant chacun dans la définition des objectifs, des stratégies et des mesures concrètes.
Les recommandations qui suivent n’ont pas la prétention de constituer un catalogue de propositions à mettre en œuvre de manière non concertée et non planifiée. En clair, il ne s’agit pas ici de rédiger un plan nutrition.
Nous proposons plutôt à la réflexion et au débat quelques grands axes qui nous semblent fondamentaux à respecter, à renforcer ou à créer pour une politique globale, concertée et non stigmatisante de prévention de l’obésité chez l’enfant.
Nous espérons qu’au-delà du débat parlementaire, ces grands axes de réflexion et d’action pourront alimenter les plans en cours d’élaboration au niveau de la Communauté française et au niveau du Gouvernement fédéral.
Travailler en priorité avec les populations fragilisées
Le statut socio-économique des individus mais aussi une série de facteurs familiaux et individuels sont des facteurs déterminants de l’obésité, des pratiques alimentaires et de l’accès à des pratiques sportives. Mettre en place des stratégies spécifiques et adaptées à l’attention des populations fragilisées doit être une préoccupation transversale de nos politiques. Les axes décrits ci-dessous devraient être, chaque fois que nécessaire, prioritairement et spécifiquement envisagés par rapport à ces populations. Les populations fragilisées sont en effet celles qui retireront le plus de bénéfices de ces mesures. C’est également à travers elles que la société rencontrera les plus grands gains.
Ainsi, l’accès à la pratique sportive pourrait être facilité pour les publics précarisés par la mise en œuvre de mesures comparables à l’article 27 pour l’accès à la culture. L’accès qui est à faciliter ici est bien l’accès, de préférence familial, à une pratique sportive, et non à des spectacles sportifs.
Dans le même ordre d’idées, il faudra par exemple prioriser dans le temps et dans les moyens à y affecter le travail de dépistage précoce et d’accompagnement de l’Office de la Naissance et de l’Enfance et des équipes de Promotion de la Santé à l’Ecole vers les zones géographiques et quartiers précarisés. De même, le travail de prévention primaire devrait viser spécifiquement les écoles en discrimination positive, les filières d’enseignement technique et professionnel, les CEFA et les institutions de l’aide à la jeunesse.
Développer des programmes et des actions multi-facettes
Les travaux du Professeur Walter Burniat l’ont montré, les facteurs qui influencent la prévalence de l’obésité chez l’enfant sont multiples: facteurs physiologiques (syndromes génétiques, hérédité…), facteurs sociaux (famille coupée de ses repères culturels, famille isolée sans support social, famille monoparentale), facteurs psychologiques (intégration scolaire…) et facteurs comportementaux comme la résultante de tous les facteurs.
Parmi tous les facteurs, l’influence environnementale est ainsi insuffisamment prise en compte. Par exemple, l’aménagement de trottoirs, d’aires de jeux, de pistes cyclables sûres doit permettre aux enfants, notamment dans des zones urbaines trop livrées à la voiture, de développer une activité physique quotidienne à moindre frais.
Une action efficace à long terme repose donc sur la mise en œuvre d’actions et de programmes multi-facettes, prenant en compte toutes les dimensions du problème, jouant à la fois sur la promotion d’une alimentation saine, la promotion d’une activité physique quotidienne, l’éducation du jeune consommateur et du jeune téléspectateur, et ce à travers de multiples secteurs d’activité.
Afin de faciliter la mise en œuvre de cette dynamique, il faudra qu’elle soit progressive – avec une implication des partenaires essentiels puis un élargissement de ce partenariat à d’autres secteurs également concernés – et planifiée sur le long terme. La construction d’un cadre de référence commun (objectifs généraux), éventuellement autour de quelques secteurs de référence (enseignement, promotion de la santé, sport, enfance), devra ensuite permettre de s’entendre entre tous les partenaires (des maisons de jeunes, des mouvements de jeunesse, de l’aide à la jeunesse, du transport, de l’entreprise, de la culture, des soins de santé, de l’éducation à l’environnement, etc.). Comme dans tout projet participatif, le plan d’action détaillé mesure par mesure ne peut être défini plus précisément à ce stade: c’est du processus participatif et des apports de compétence des différents secteurs associés à la réflexion qu’émergeront les axes de l’opérationnalisation.
Mettre fin à la cacophonie alimentaire
C’est une des ambitions qui doit animer les concepteurs des politiques en matière d’alimentation saine. Il faut assurer à l’avenir la diffusion conjointe d’informations nutritionnelles valides et cohérentes au travers de différents secteurs d’activité et milieux de vie. L’école, les clubs et les centres sportifs intégrés, l’accueil de la petite enfance, l’aide à la jeunesse, les services de Promotion de la Santé à l’Ecole, les mouvements de jeunesse, les services qui prennent en charge l’accueil extrascolaire, l’enseignement supérieur, etc. doivent bénéficier des mêmes informations cohérentes qui seront à la base de leur action. L’enfant ou l’adolescent qui fréquente ces différents milieux de vie ne doit plus être confronté à des informations contradictoires ou divergentes. Par diffusion d’informations, il faut entendre non seulement l’utilisation des supports écrits, numériques, radios ou télévisés, mais surtout toutes les dynamiques de diffusion et d’émergence de projets participatifs.
Pour parvenir à limiter la cacophonie alimentaire et offrir une cohérence dans les informations diffusées, les pistes suivantes devraient être étudiées en matière de formation: favoriser l’intégration de données sur la nutrition dans les cursus existants et dans les socles de compétence; travailler sur la formation initiale et continue des enseignants, des paramédicaux, des travailleurs sociaux; des professeurs d’EPS et des médecins; travailler avec l’Adeps sur le contenu des cours de nutrition des moniteurs et, enfin, travailler avec l’AISF sur un projet de formation continue vers les fédérations et les clubs.
Un soutien des écoles et des services chargés de l’accueil extrascolaire dans l’élaboration et la régulation des offres alimentaires est également nécessaire: ce soutien devra être pratique au travers de formations à destination du personnel de cuisine, de soutien dans la négociation des cahiers de charges avec le secteur privé, mais aussi méthodologique par le biais de la formation du personnel enseignant. Il devra intégrer la participation de tous: directions, enseignants, personnel de cuisine, parents, élèves, comme le préconisent les recommandations mondiales, européennes ou étrangères en matière de mise en œuvre d’une politique nutritionnelle à l’école.
Cette politique de soutien doit permettre aux écoles et aux milieux de vie de traiter les initiatives privées relatives à la santé (fourniture des repas, distributeurs, campagnes éducatives, matériel pédagogique…).
Au niveau méthodologique, il s’agira de favoriser l’autonomisation des enfants par rapport à leur santé. Plutôt que la prescription de règles à la définition desquelles ils n’ont pas participé et auxquelles ils adhéreront donc difficilement, il s’agira d’insister sur la transmission de compétences, de connaissances et d’habiletés en matière d’alimentation et de nutrition.
Les missions décrétales des services de PSE prévoient l’organisation de projets-santé dans les écoles. Ces nouvelles missions, qui favorisent la présence des médecins et infirmières dans l’école, doivent être soutenues. Afin de permettre la démultiplication des interventions des PSE, on pourrait envisager de donner une orientation, partiellement du moins, collective à cette mission des équipes (un projet-santé qui s’adapte, pour certaines de ses composantes, à plusieurs écoles…).
Les pistes retenues in fine, accompagnées de mesures de régulation le cas échéant, doivent permettre de favoriser l’équilibre, la qualité et la variété dans l’offre alimentaire proposée par l’école, plutôt que la stigmatisation et l’interdiction de produits et de comportements alimentaires. Elles doivent également permettre à l’accueil extrascolaire de proposer une offre adaptée de petit-déjeuner et de goûter de qualité à des enfants qui passent parfois plus de douze heures par jour à l’extérieur du domicile familial.
Promouvoir l’activité physique quotidienne dans la vie de tous les jours
Prévenir l’obésité chez l’enfant ne peut se concevoir par une seule action sur l’alimentation. Les données épidémiologiques montrent un déficit d’activité physique chez les enfants et adolescents en Communauté française qui joue un rôle dans la prévalence de la surcharge pondérale. Comme le rappelle le Programme National Nutrition Santé français, «l’activité physique favorise l’équilibre du bilan énergétique, réduit l’envie d’aliments gras au profit des aliments glucidiques, améliore l’image corporelle et renforce l’estime de soi; et favorise l’intégration sociale.»(2)
L’activité physique dans la vie de tous les jours est un des premiers facteurs sur lesquels on peut agir avec efficacité: l’OMS rappelle qu’au moins 30 minutes d’un exercice physique régulier d’intensité modérée presque tous les jours de la semaine réduit le risque de maladies cardio-vasculaires et de diabète, de cancer du côlon et du sein.
Dans ce cadre, le travail de sensibilisation et de communication doit être poursuivi et renforcé vers le grand public, et ce via les médias, mais aussi via les mutualités, les provinces si elles le souhaitent, le secteur médical, les communes…
Parmi les autres pistes, il faut également travailler à la poursuite des activités de psychomotricité à l’école maternelle; à l’amélioration de la mobilité verte, pour plus de respect pour les usagers faibles, au développement des Ravel et autres infrastructures propices à l’utilisation de moyens de transport alternatifs comme le vélo et le roller (politiques régionales). Ceci devra aller de pair avec un soutien aux projets menés par des associations comme le Gracq ou Pro Vélo .
D’un point de vue méthodologique, il faut réfléchir à la manière de rendre confiance à l’individu, parfois très jeune, en ses capacités à produire un effort physique tout en y trouvant du plaisir (pédagogie progressive, self efficacy…).
Comme pour la promotion d’une activité physique régulière en club ou en individuel, la collaboration avec les mutualités devrait être recherchée et renforcée.
Promouvoir une activité sportive régulière en club ou en individuel
Pour promouvoir une activité physique régulière des enfants et des adolescents en club ou en individuel, l’accès aux infrastructures sportives devra être amélioré, en lien avec l’Adeps et l’AES. Le développement d’infrastructures propices à une pratique sportive (skate-board, basket, vélo…) dans les quartiers, hors contrainte de club et de compétition, doit également être une piste prioritaire, en même temps que la promotion d’une pratique non élitiste et adaptée à la santé. Le carnet du sportif, outil prévu par le décret relatif à la promotion de la santé dans le sport, devrait être rapidement finalisé.
Un accès facilité ou renforcé aux infrastructures permettra par ailleurs la mise en place de politiques communales de santé pour tous, à travers la mise en œuvre du décret sur les centres sportifs locaux. Dans ce cadre, une collaboration entre le secteur de la promotion de la santé et l’AES doit être envisagée si on veut que la deuxième mission des centres sportifs locaux (promouvoir des pratiques d’éducation à la santé par le sport) soit bien rencontrée.
De la même manière, le décret relatif à la promotion de la santé dans le sport et à la prévention du dopage ne sera effective que via une coopération renforcée entre les fédérations sportives et le secteur de la promotion de la santé.
Travailler sur les représentations sociales véhiculées autour du sport, de la compétition et des apports positifs du sport à la santé
Cet axe de travail fondateur devrait être mis en place tôt dans le processus car il favorisera l’implantation des autres axes.
Un travail de communication devrait être réalisé pour améliorer les représentations sociales véhiculées par le sport (santé dans le sport, sport spectacle, vedettariat, pratiques sportives bénéfiques pour la santé, sentiment de self efficacy , éthique du sport et valeurs prioritaires), après une analyse de la situation sur base des informations disponibles à la Fondation Roi Baudouin et à l’Adeps. Via l’AISF, les fédérations sportives devraient être associées à l’élaboration des campagnes, afin de pouvoir adhérer aux messages diffusés et les répercuter vers leurs clubs et leurs adhérents.
Promouvoir la lutte contre la sédentarité et l’éducation du jeune consommateur
Pour contrer la sédentarité des enfants et des adolescents et renforcer leur rôle de consommateur responsable, la piste d’un programme éducatif doit être privilégiée. Ce programme éducatif défini en collaboration avec le secteur de la promotion de la santé, la Médiathèque, les associations de consommateurs et des acteurs du secteur de la prévention des dépendances, devrait être intégré dans les différentes matières du cursus scolaire.
Promouvoir un dépistage précoce, un suivi adapté et non stigmatisant
Lorsque l’enfant ou l’adolescent risque de développer une surcharge pondérale, le dépistage rapide est essentiel. Ce dépistage ne serait cependant rien sans un suivi adapté non stigmatisant avec la famille. Ce dépistage et le suivi doivent pouvoir être assurés par l’ONE, les équipes PSE et les médecins de famille, voire le milieu hospitalier dans les situations les plus graves.
Assurer le dépistage via les courbes de corpulence
Pour assurer une politique cohérente de dépistage, il y a lieu de mettre en place une concertation ONE-PSE-SSMG. Cette concertation doit permettre de faire le choix des courbes, de leurs modalités d’utilisation, du mode de recueil informatisé des données et de circulation longitudinale des données dans le respect du secret médical et de la vie privée. La brochure du PNSS français « Evaluer et suivre la corpulence des enfants » pourrait être une base de travail intéressante.
Assurer un suivi adapté et non stigmatisant vers les familles
Une concertation est nécessaire entre ONE, PSE, SSMG, mutualités et secteur de la promotion de la santé pour définir les conditions et les modalités d’un suivi afin que ce dernier soit efficace, inscrit dans la durée et basé sur la confiance, pour reprendre à nouveau les termes de la brochure du PNSS français.
Favoriser une gestion intersectorielle des données récoltées
Afin de parvenir à une gestion partagée et longitudinale des données récoltées, outil essentiel de santé publique, une coordination doit avoir lieu entre l’ONE, les PSE, le Ministère fédéral de la Santé, les mutualités, l’Adeps, l’AES et l’AISF. Il s’agit de définir à terme les besoins de chacun des intervenants et d’opérationnaliser les moyens nécessaires à un partage et un suivi harmonieux des données récoltées (dossier médical global, dossier sportif, carte SIS, etc.).
Promouvoir l’intersectorialité et la gestion longitudinale et intégrée de la problématique
Le visage institutionnel de notre pays ainsi que le caractère multifactoriel de l’obésité chez l’enfant oblige à une concertation intersectorielle qui doit être soutenue par une coopération interministérielle entre entités fédérées et Etat fédéral. La conférence interministérielle doit rester notamment un lieu où les politiques de santé sont élaborées dans le respect des compétences de chaque niveau de pouvoir.
Néanmoins, comme la lutte contre l’obésité ne dépend pas uniquement des politiques de santé, de nouveaux lieux de concertation devraient pouvoir être organisés qui garantissent une cohérence politique et une prise en compte des contraintes des différents secteurs (aménagement du territoire, santé, enseignement, sport, enfance, régulation de la publicité, emploi, etc.).
Promouvoir et faciliter l’allaitement maternel
La promotion de l’allaitement maternel est un de ces objectifs qui ne pourra aboutir que par une politique interministérielle et intersectorielle poussée. Les campagnes de promotion doivent être renforcées. Mais les rythmes de vie et de travail sont aujourd’hui, par exemple, des obstacles à la promotion de l’allaitement maternel, dont on a vu qu’il pouvait être un élément positif dans la prévention de l’obésité chez l’enfant. Des mesures facilitatrices doivent être prises ou renforcées au niveau de l’Etat fédéral et des Régions.
Faciliter les échanges entre les secteurs
L’échange entre les secteurs ne saurait cependant se limiter au niveau ministériel. Un projet global de prévention de l’obésité peut ainsi être l’occasion d’organiser des projets d’échanges intersecteurs. Par exemple, par la mise en place de «passe-muraille» (travailleurs qui quitteraient momentanément leur secteur d’activité pour exporter leurs compétences, savoirs et techniques vers d’autres secteurs d’activité qui leurs réciproqueraient le service). Ce type de collaboration pourrait, par exemple, d’emblée être mis en place entre le secteur de la promotion de la santé et le secteur du sport autour de l’opérationnalisation de l’axe santé du décret des Centres Sportifs Locaux. Cette politique d’échanges entre les secteurs devrait faire l’objet de négociations avec les partenaires sociaux dans le cadre des accords du non-marchand, afin de faciliter la mobilité des travailleurs.
Explorer des mesures complémentaires et favorisantes
Permettre l’adhésion de la Belgique au Programme fruit de l’OMS; favoriser l’achat de fruits et légumes via l’APAQW (vers la population globale ou des publics spécifiques); stimuler un développement plus rapide et plus ambitieux du Ravel ou d’autres types de liaisons vertes (ou sécurisées); promouvoir l’assurance voiture moins chère pour les cyclistes au quotidien; légiférer par rapport aux publicités relatives à la vente de produits alimentaires; permettre l’intervention des mutualités dans la prise en charge des consultations diététiques, impliquer les médias et les entreprises de l’alimentaire dans la stratégie, notamment par la diffusion d’une charte de réduction de la diffusion de standards corporels inatteignables; voilà encore toute une série de pistes qui nécessiteront pour leur mise en œuvre une concertation interministérielle et intersectorielle.
Marcel Cheron , pour le Parlement de la Communauté française
(1) Parlement de la Communauté française, session 2005, Rapport introductif sur la prévention de l’obésité chez l’enfant, Marcel Cheron, 23 février 2005. Télécharger le document complet (77 pages).
(2) Télécharger le texte Evaluer et suivre la corpulence des enfants