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Plaidoyer pour un apprentissage de l’autonomie et de la citoyenneté à l’école (in: Santé publique, du biopouvoir à la démocratie. Une invitation à débattre)

Le 30 Déc 20

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Réflexions

P. Lecorps et J-B. Paturet dressent une analyse critique radicale du behaviorisme qui sous-tend les politiques de santé publique dans leur prétention à contrôler et à maîtriser les comportements ‘déviants’ par des mesures de propagande et de réglementation autour du tabac, du sida, des drogues, de la sécurité routière, etc. au nom de la médecine et de l’économie, en niant l’être humain comme sujet de désir, prêt à s’investir dans ce qui donne sens à sa vie au risque même de sa mort. Ils en appellent à redéfinir des objectifs plus adéquats en termes de développement de l’autonomie individuelle et citoyenne et d’engagement collectif dans l’espace public démocratique (empowerment).
Or les mêmes présupposés contaminent les pratiques des éducateurs à l’école. Le plaidoyer des deux auteurs vient légitimer et conforter le travail actuellement mené dans l’enseignement secondaire de la Communauté française par les professeurs de morale: sous l’impulsion de l’Inspection, ils ont mis en œuvre de nouvelles pédagogies d’éducation morale qui, au lieu de ‘moraliser’, permettent d’accompagner les jeunes dans la construction de leur identité, de leurs valeurs et de leurs choix afin de les amener à être acteurs de leur vie personnelle et sociale. (1)
Une attention particulière a été portée à la capacité de s’impliquer dans la discussion philosophique et la délibération politique, compétences au cœur même de la démocratie. Car c’est ensemble, dans l’incertitude de repères assurés, que se débat la question du sens et que s’élaborent des significations et des projets communs. Le théâtre-forum, parce qu’il met en scène une situation d’injustice et convoque le public à trouver dans l’improvisation des solutions nouvelles, est aussi fréquemment utilisé dans les classes pour stimuler l’audace de transformer le monde (cf la pièce ‘Partir’ (2) sur le droit de mourir dans la dignité).
Récemment, l’Observatoire de la Santé du Hainaut, à l’initiative de Geneviève Houioux , a organisé un stage d’initiation aux exercices de la ‘Clarification des valeurs’ que j’ai animé pour des formateurs afin de les adapter ensuite plus précisément à des problématiques de santé publique. Cette initiative devrait déboucher sur une publication à usage des intervenants auprès des jeunes. Il s’agira là d’une première esquisse de mise en pratique concrète dans le domaine de la santé publique de cette ‘pédagogie de la citoyenneté’ proposée par P. Lecorps et J-B. Paturet.
Cathy Legros , inspectrice du cours de morale – formatrice et conseiller pédagogique à Entre-vues
(1) Résultats d’une longue recherche qui s’étend sur une quinzaine d’années de dispositifs, de démarches et d’outils diversifiés favorisant la prise de responsabilité morale et la citoyenneté, qui ont été publiés dans Entre-vues, revue trimestrielle pour une pédagogie de la morale, depuis 1989.
c/o CAL Brabant wallon, rue Provinciale 11, 1301 Wavre. Tél. 010 40 19 67. Fax 010 41 16 37.
Tous les numéros sont encore disponibles; un catalogue peut être envoyé sur simple demande.
(2) Partir, par Cathy Legros, pièce de théâtre-forum, Editions Entre-vues.

Education pour la santé à l’école: peut mieux faire!

Le 30 Déc 20

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Réflexions

Je souhaiterais vous faire part d’un constat plutôt décevant en matière de pratique préventive. Celui-ci concerne la façon dont certains établissements scolaires français répondent à la mission de prévention qui leur incombe au travers des comités d’éducation à la santé et à la citoyenneté.
Ces comités ont été mis en place dans les établissements scolaires depuis 1998. Complément à l’éducation transmise par les parents, ils répondent à la nécessité d’intervenir auprès des jeunes adolescents, afin de les aider à appréhender leur rôle de citoyen et à prévenir les conduites à risques. Ils ont également pour autres missions de développer le partenariat. Cette démarche, bien que répondant à un réel besoin, est loin d’obtenir le succès escompté, notamment en matière d’éducation pour la santé.
Publics captifs, les jeunes jouent le jeu, sont présents sur les actions et participent avec spontanéité. Les difficultés sont plus ressenties au niveau des équipes d’encadrement, dont la motivation et le degré d’implication font souvent défaut. Par équipe, il faut comprendre l’ensemble des personnes intervenant dans l’établissement scolaire: la direction, les professeurs, les conseillers pédagogiques, les surveillants et la médecine scolaire.

Les attentes de l’école: une action « clés en mains»

J’ai été amenée à faire ce constat sur le terrain alors qu’au titre de « conférencière » pour un centre de prévention: « l’Espace prévention », j’anime auprès de publics d’âges scolaires, des interventions de type débat, sur des thèmes de santé ayant un lien avec les cancers (MST-Sida, tabac, alcool, drogues, alimentation, etc.). Ces interventions, j’en suis bien consciente, ne représentent pas la panacée en matière d’action d’éducation pour la santé, surtout lorsqu’elles sont ponctuelles (durée 1h30) et menées auprès de groupes d’au moins 25 à 30 jeunes (une classe). Par ailleurs elles ont le très grand avantage d’être gratuites ; les organismes de lutte contre le cancer à l’initiative de ce centre de prévention, les finançant en totalité.

Danielle Forgeot nous montre une nouvelle fois les limites, souvent dénoncées, d’actions éducatives ponctuelles visant à prévenir des problèmes de santé. Elle remet en évidence la nécessité d’une approche globale de la santé mobilisant l’ensemble des acteurs (élèves, enseignants, professionnels de la médecine scolaire mais aussi parents et intervenants extérieurs) et partant de leurs représentations de santé, de leurs attentes et besoins.
Entre les actions ponctuelles d’information préventive et le développement d’une école en santé (voir notre dossier du n° 158), de nombreux paliers d’investissement sont possibles. L’essentiel est et reste de garantir au mieux un renforcement des compétences ‘santé’ (au sens global) de chacun des acteurs et partenaires.
B.T.

Bon nombre d’établissements scolaires ont donc trouvé dans ce service, une solution très pratique pour répondre à leur mission d’éducation pour la santé. Pour quelques trop rares établissements scolaires, ces interventions composent un temps particulier d’un programme plus ou moins développé, résultant d’une démarche pensée et soutenue par toute ou une partie de l’équipe d’encadrement. Nos interventions trouvent alors tout leur sens, car elles s’intègrent dans un ensemble d’actions complémentaires et propices à la prise de conscience des jeunes en matière de santé.

Un réel manque de savoir-faire

Les conditions d’intervention sont néanmoins loin d’être idéales. Les élèves sont trop nombreux et contraints d’assister à la séance. La salle réservée à cet effet, est souvent une salle de classe qui reproduit le rapport professeur-élèves, alors que l’on souhaite amener une dimension éducative différente. La présence d’un représentant de l’établissement, souvent nécessaire pour limiter les débordements des jeunes, est soit absente laissant le groupe livré à lui-même, soit trop perçue et bloquant alors la spontanéité de réaction des jeunes.
Mais la plupart du temps, notre centre de prévention est utilisé comme un simple prestataire de service, en réponse à une exigence d’action de santé du comité d’éducation à la santé et à la citoyenneté. Dans ce cas l’intervention fait si peu l’objet d’une réflexion préalable, que les conditions d’intervention sont encore plus inadaptées. Les établissements n’hésitent pas à réduire la durée de la séance pour passer le plus de classes possible, ou surchargent les groupes pour rentabiliser la location d’un car lorsqu’ils se déplacent jusqu’au centre.
L’organisation dans l’établissement scolaire laisse également à désirer: salle non réservée ou non adaptée, horaires non respectés, plannings oubliés, interruption inopinée de l’intervention par du personnel peu ou pas informé. Je passe ici les détails concernant l’accueil qui nous est parfois réservé, et qui reflète également le degré d’implication de l’établissement dans la mise en place de ces actions.
Certes l’éducation nationale ne donne peut-être pas toujours suffisamment de moyens aux établissements scolaires pour mener à bien leur mission d’éducation à la santé. Bien que faisant preuve de bonne volonté, les membres des équipes enseignantes chargées de ces actions, ont un manque évident de savoir faire. Les services de promotion de la santé des élèves (médecine scolaire) sont surchargés de travail et la formation des infirmières et des médecins scolaires n’est pas systématiquement assurée dans ce domaine.

Des moyens pour éveiller les consciences

Même si l’équipe de notre centre de prévention fait des efforts et s’adapte à certaines contraintes liées à l’organisation des établissements scolaires, il nous paraît également important d’éveiller la conscience des professionnels de l’éducation sur la pratique préventive.
Tout d’abord, les méthodes employées par les intervenants en éducation pour la santé n’ont rien à voir avec celles des enseignants. Bien que le terme ‘éducation’ soit commun aux deux fonctions, le type de relation instaurée avec le public dans une action de prévention positionne les participants en tant qu’acteurs. L’intervenant prend alors la place d’un meneur de jeu qui amène les participants à s’exprimer et à réfléchir sur leur propre prévention. Le fait de mener une action de santé dans un cadre différent de celui de la classe habituelle, permet de donner à l’intervention une dimension particulière où les participants se trouvent au même niveau que l’intervenant, facilitant ainsi tous les types d’échanges.
De plus, agir sur les populations nécessite, pour la personne ayant en charge les actions de santé, d’avoir mené au préalable une réflexion sur sa propre vision de la santé. La motivation et l’implication en résultant sont de précieux atouts pour la réussite de l’action; les jeunes sont particulièrement sensibles au fait qu’une action à laquelle ils participent, soit reconnue et soutenue par les adultes qui les entourent.
Bien utilisées dans le cadre d’un programme d’actions, les interventions que nous proposons, sont un bon outil car elles viennent en complément d’autres outils tels que les expositions ou les vidéos (plus souvent utilisées), permettant aux jeunes d’exprimer verbalement leurs préoccupations, d’échanger avec d’autres, de vérifier leurs connaissances et d’en acquérir d’autres. Mais trop souvent, elles sont utilisées seules, sans être rattachées à aucune autre démarche. Elles sont alors dénuées de tout sens en matière d’éducation pour la santé, et ne constituent qu’une réponse à une demande administrative.
Pour amener les professionnels de l’éducation à réfléchir à l’importance de leur place dans cette démarche, l’équipe de notre centre de prévention élabore actuellement une charte de partenariat. Destinée à créer un lien avec les établissements scolaires qui nous sollicitent, cette charte permettra de mesurer l’engagement de chacun des partenaires. Ainsi les responsables de l’action devront préciser les motivations sous-tendant leur démarche et le cadre dans lequel elle s’inscrit. Elle sera doublée d’un cahier des charges précisant les modalités de mise en place des interventions.

Conclusion

En l’absence d’une réelle prise de conscience des professionnels de l’éducation dans ce domaine, et de la mise en place d’une formation adaptée à ce type de mission, il était important que notre centre réagisse contre le laisser faire du « tout et n’importe quoi » en matière d’action d’éducation pour la santé, et permette une ouverture sur des pratiques plus appropriées. Souhaitons que cette charte que nous avons pensée comme une aide pour les établissements scolaires, mais qui, nous en sommes conscients, peut être perçue comme une contrainte, amène une réflexion et donne un cadre spécifique indispensables à l’impact que ces actions doivent avoir sur les jeunes.

Danielle Forgeot , infirmière de santé publique, conférencière

L’espace prévention

« L’Espace prévention » est un centre de prévention qui a ouvert ses portes en janvier 1995.
Il a été créé à l’initiative d’un hôpital spécialisé dans le traitement des cancers: le Centre René Huguenin de St Cloud (92), en partenariat avec une association de lutte contre le cancer: la Ligue Nationale Contre Le Cancer. Seule structure de ce type en Ile de France (Région comprenant Paris et les départements l’entourant), il s’inscrit dans le champ de la prévention primaire et offre à tout public, la possibilité de s’informer sur la survenue des cancers. Il a toutefois pour priorité de toucher les jeunes.
Grâce à une équipe pluridisciplinaire (médecin, psychologues, infirmière de santé publique), il propose des conférences débats à tous les publics scolaires, de la maternelle à la terminale. Les thèmes le plus souvent traités sont: les toxicomanies, l’hygiène de vie, l’équilibre alimentaire, les MST, le sida, le sommeil, le soleil. « L’Espace prévention » offre également à ses visiteurs, la possibilité de s‘informer par le biais d’expositions permanentes et de bornes interactives.
A l’heure actuelle, « l’Espace prévention » élargit sa démarche de prévention au champ de l’éducation pour la santé et s’inscrit en tant que promoteur et conseiller méthodologique, partenaire d’actions de terrain où les jeunes se positionnent en tant qu’acteurs de leur propre santé.
Complémentaire aux activités préalablement citées, une consultation de sevrage tabagique a été ouverte depuis un an, dans les locaux de « l’Espace prévention ». Sa présence dans le centre réaffirme la volonté d’agir dans le sens de la prévention et lui confère une dimension supplémentaire.
Espace prévention, 9 rue Gaston Latouche, 92210 Saint-Cloud, France, tél.: 01.47.11.15.44, fax: 01.47.11.15.43

Pour une meilleure collaboration entre santé publique et soins de santé primaire (in: Santé publique, du biopouvoir à la démocratie. Une invitation à débattre)

Le 30 Déc 20

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Réflexions

L’idée d’une santé publique appelée à revitaliser l’espace démocratique chatouille agréablement les oreilles d’un soignant de première ligne. Participation de la population à sa santé, approche globale de la santé incluant ses déterminants non-médicaux tels que socio-économiques et environnementaux, dénonciation d’une médicalisation outrancière, respect de l’autonomie des sujets définissent le projet de nombre d’acteurs des soins de santé primaires, dont les maisons médicales.
Ce projet déborde le champ du curatif dans lequel ces acteurs sont enclos. Trop souvent en effet leur rôle, en termes de santé publique, est confiné à l’application de mesures biologiques alors que les actions classiques de santé publique semblent lointaines, parfois contre-productives.
Or les soins de santé primaires constituent une charnière entre le système de soins et la population. Dispensés de dispenser des soins complexes ou de haute technologie qu’ils renvoient aux autres niveaux, les professionnels du premier niveau de soins sont à l’écoute du vécu des usagers et immergés dans leur milieu de vie. Proximité qui en fait des témoins, des relais et des acteurs potentiels efficaces et déjà en place dans la communauté.
S’il est indispensable que la santé publique soit développée par des experts qui disposent des outils nécessaires, la première ligne de soins peut en constituer un pôle de qualité. Le décloisonnement entre curatif, préventif, promotion de la santé, santé communautaire et santé publique est souhaitable. C’est un choix politique, car il implique une réorientation des priorités et des moyens dévolus à la première ligne. Mutation périlleuse, car la dérive vers un renforcement du contrôle sur les populations au détriment d’un plus de démocratie n’est pas impensable.
Certes, la proximité de la première ligne avec la population ne constitue pas une garantie absolue contre le ‘biopouvoir’, mais elle offre un espace où peut se déployer une gestion plus démocratique de la santé et se constituer un réel contre-pouvoir. Pourquoi ne pas s’en donner les moyens?
Axel Hoffman , médecin généraliste à la Maison médicale Norman Béthune

Pour une expertise de qualité au service de la démocratie (in: Santé publique, du biopouvoir à la démocratie. Une invitation à débattre)

Le 30 Déc 20

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Réflexions

L’ouvrage de Philippe Lecorps et Jean-Bernard Paturet présente la santé comme n’étant pas maîtrisable de façon mécanique parce que l’être humain est complexe, animé de contradictions et riche de désirs. L’ouvrage revisite avec ironie l’opposition entre l’interventionnisme aliénant et le libre arbitre, source d’épanouissement personnel. Certes, ce questionnement est indispensable pour éviter les dérapages du genre ‘bonheur des gens malgré eux’. Mais il n’est pas spécifique à la santé, me semble-t-il. C’est vrai pour l’éducation, la culture, l’aide sociale, la sécurité, l’organisation politique,…
Deux aspects de ce débat ne sont pas approfondis dans l’ouvrage.
1.La question de la légitimité de la lutte contre les inégalités de santé, dont l’existence en tant que telle est suffisante pour motiver une démarche de santé publique.
2.La coexistence chez chaque individu du raisonné et de l’irraisonné, abondamment décrite dans l’ouvrage, est présentée comme une donnée statique. Or, ce qui est raison et ce qui ne l’est pas, au niveau individuel et collectif est loin d’être immuable dans le temps et dans l’espace. C’est en partie le reflet des conditions historiques et sociales et de vécus individuels dans ces conditions, donc cela peut être objet de travail. La part de raisonnable et d’irraisonnable chez l’être humain n’est pas déterminée une fois pour toutes. Le caractère relatif et évolutif du ‘plaisir du risque’ chez les individus montre que c’est aussi un produit social qui peut donc légitimement interpeller l’organisation sociale.
Par ailleurs, il existe dans l’ouvrage une confusion entre les systèmes d’information sanitaires (indicateurs de santé) et les objectifs de santé. Les uns et les autres poursuivent des buts différents et sont ou devraient être gérés dans des processus différents. A partir des données recueillies dans les systèmes d’information sanitaires (au sein desquels la part prise par les déterminants de santé devient importante), d’autres forces, politiques et sociales, interviennent pour traduire une partie de ces données en objectifs de santé, dans un processus que l’on peut souhaiter le plus démocratique possible. Autrement dit et contrairement à ce que laissent entendre les auteurs, une expertise de qualité (par exemple en information sanitaire) peut servir la démocratie si cette dernière est bien organisée.
On connaît en Communauté Wallonie-Bruxelles un certain nombre de progrès dans la gestion de la santé publique (adoption du décret promotion de la santé, instauration d’un plan de santé,…). On note cependant aussi des faiblesses , qui se rapprochent de celles identifiées par les auteurs de l’ouvrage dans le système français. Notamment la faiblesse des moyens consacrés à la démocratisation des prises de décisions en santé publique (comme par exemple, le manque de soutien aux travaux du Conseil supérieur de promotion de la santé, le déficit de transparence et le manque de moyens pour le suivi des décisions).
Luc Berghmans , Médecin directeur de l’Observatoire de santé du Hainaut

Santé publique contre inégalités sociales (in: Santé publique, du biopouvoir à la démocratie. Une invitation à débattre)

Le 30 Déc 20

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Réflexions

(1)
Pour moi, comme pour les auteurs de ‘Santé publique, du biopouvoir à la démocratie’, il est impensable de faire l’impasse du sujet en santé publique. Et qui dit sujet dit sujet avec son inconscient, son rapport à l’autre, sa soif de donner sens aux discours qui lui sont adressés, notamment par les professionnels de la santé. On peut légitimement contester une certaine façon de faire la santé publique avec des moyens contraignants, autoritaires, castrateurs, se braquant sur les comportements individuels, le style de vie, évitant de mettre en cause notre mode d’organisation sociale, agissant sur le symptôme et non sur la cause. ‘Santé publique, du biopouvoir à la démocratie’ a le mérite d’introduire le questionnement de l’éthique du sujet dans la santé publique. Les agents sanitaires perçoivent trop souvent les individus comme sujets ‘objectifs et collectifs’.
Je suis d’accord avec les auteurs quand ils disent que faute de pouvoir produire les conditions de vie favorisant le déploiement de la santé, l’Etat assoit son emprise sur les corps. Pouvoir combattre l’argent, l’Etat le peut, mais il ne l’ose pas ou en est complice. C’est vrai: il est important de replacer l’individu dans sa subjectivité, mais de là à stigmatiser les politiques de la santé publique en une contrainte totalitaire il y a une marge!
On peut informer des individus sans les contraindre. Où est l’atteinte aux droits quand on installe des étrangleurs de circulation, quand on fluorise l’eau ou le sel de cuisine? La santé publique est un peu hâtivement réduite à une action contraignante par des individus pour des individus. Les déterminants sociaux de la maladie constituent une des observations les plus centrales dans l’histoire de la recherche en santé publique.
Un ouvrage est une somme à cet égard: ‘ Etre ou ne pas être en bonne santé ‘ d’Evans, Barer et Marmor(2) . On y trouve la chose suivante: 10.000 employés anglais, tous cols blancs, ont été suivis médicalement pendant 20 ans. Constat: la position du personnel dans la hiérarchie a une valeur prédictive de la mortalité et ce à facteur de risque égal (tabac, hypertension, cholestérol)! Si la population adoptait un mode de vie plus sain, l’espérance de vie serait certes accrue, mais les écarts de santé des diverses classes sociales persisteraient sans doute. La santé serait liée à la hiérarchie sociale et les maladies n’en seraient qu’une manifestation. Parmi les éléments constitutifs de la hiérarchie, le statut social, le pouvoir, le stress, la capacité de faire face à la situation, le sentiment d’avoir un avenir, quels sont ceux qui ont une nature causale? Peut-on les modifier? Par quelle voie biologique ces facteurs opèrent-ils? D’une manière générale, notre place dans la hiérarchie est définie par le travail, le logement, l’éducation, le revenu. Agir sur les inégalités sociales diminue la mortalité et réduit les comportements à risque par une voie indirecte et non terroriste.
Pierre Gillet , professeur à l’Ecole de santé publique de l’Ulg et CHU de Liège
(1) Ce texte a déjà été publié dans Le Généraliste.
(2) ‘Etre ou ne pas être en bonne santé’, R. Evans, M. Barer, T. Marmor, Ed. John Libbey Eurotext/Les presses de l’université de Montréal, 359p., 1996.

Invitation à la ‘récalcitrance’ (in: Santé publique, du biopouvoir à la démocratie. Une invitation à débattre)

Le 30 Déc 20

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Réflexions

Il n’y a pas d’expert au sens de quelqu’un qui saurait le ‘ bien ‘ de l’autre (…)
C’est dans la reconnaissance du sujet comme ‘ auteur ‘ de sa vie qu’une action de santé publique peut être construite (…) On attend de l’expert qu’il aide les sujets à échapper à la sidération du poids de l’histoire, de la place sociale , de la culture pour s’ouvrir au débat et à la construction des conditions du vivre ensemble , écrivent Philippe Lecorps et Jean Bernard Paturet.
C’est le ‘ sujet ‘, objet et sujet de savoir que le livre convoque et mobilise, et c’est aussi à cause de cette mobilisation du sens qu’il peut être considéré comme un livre engagé, comme une invitation à la ‘ récalcitrance ‘ définie comme condition de la démocratie; il nous engage à lutter contre le ‘ rapt des experts ‘ en rappelant que le savoir de l’expert se présente comme un savoir ‘ indiscutable ‘, c’est-à-dire en somme, un savoir confisqué.
Or, il m’apparaît que ce ‘ sujet ‘, parce que à la fois sujet et objet de savoir, présente, dans la multiplicité des définitions proposées, quelques contradictions. Je vais donc essayer, en quelques lignes, de vous les présenter, avec leurs ressources et les difficultés auxquelles ils engagent.
Coexistent dans cette mobilisation trois ‘ sujets majeurs ‘. Le premier, le sujet de la ‘ récalcitrance ‘, nous invite, dans une perspective aux accents foucaldiens, à réfléchir ensemble aux mécanismes de pouvoir à l’œuvre dans les techniques de prévention, c’est-à-dire des techniques de ‘ conduite des conduites ‘.
Ensuite, émerge le sujet freudien: c’est un sujet plus pessimiste, qui s’arrache aux désirs et aux pulsions; mais c’est un sujet qui en même temps, parce qu’il est toujours opaque, résiste à la volonté de maîtrise et de transparence des techniques de sciences humaines. Ce sujet cependant, de par son opacité, pose le problème du sujet ‘ face à l’expert ‘: qui, sinon le discours savant de la psychanalyse – ou de la technique qui lui est corollaire – définira l’identité de ce sujet ? En échappant, grâce à son opacité, à la volonté de maîtrise des techniques des conduites, n’est-il pas dans le geste même qui en produit la définition, en train de se soumettre à un autre expert ?
Le troisième sujet qui parcourt le livre apparaît, comme les deux premiers, comme un sujet qui s’efforce de résister. Mais au contraire du premier et du second, il ne le fait pas dans le régime de la déconstruction, (des pouvoirs ou de la psyché), mais dans celui de l’engagement, et plus encore dans celui de l’engagement politique et collectif; c’est le sujet qui ne s’en laisse pas compter.
Ce sujet pose la question essentielle: comment construire avec la population les problématiques et les solutions aux problèmes de santé publique ? Quel sera le bon sujet, patient, usager, citoyen, client ? Le politique recherche comme interlocuteur, l’usager vertueux , hors des lobbies associatif , syndical ou politique , compétent , intéressé / désintéressé qui participe aux débats et fait des propositions . Comment, demandent – à juste titre – les auteurs, comment cette personne sans qualité, va-t-elle tenir face à l’expert ? Elle ne le peut pas. Car le politique soumet comme condition au débat ce qui justement le rend impossible: le fait que les sujets ne s’inscrivent pas dans des collectifs proprement politiques. Les exemples du livre, et notamment la mobilisation des homosexuels lors de l’émergence du sida, montrent que non seulement les auteurs refusent explicitement cette exigence du politique, mais qu’en outre, ils situent les conditions les meilleures pour ce débat, pour résister à la confiscation de l’expertise, dans cette transformation possible des usagers.
Vinciane Despret , docteur en philosophie de l’ULg

Biopouvoir et liberté(s) (in: Santé publique, du biopouvoir à la démocratie. Une invitation à débattre)

Le 30 Déc 20

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La tradition de la philosophie britannique a coutume de faire la distinction entre deux sortes de libertés. Les premières sont dites ‘positives’, et correspondent aux droits dont tout un chacun peut se prévaloir dans une société donnée. Dans une société démocratique, ces droits devraient tendre à être à peu près identiques pour tout le monde, en vertu du principe d’égalité. Les secondes sont dites ‘négatives’ et désignent les espaces, réels ou métaphoriques, au sein desquels un individu est assuré de n’être pas contrarié par quiconque dans ses actions. L’évolution des sociétés modernes a favorisé le développement des premières au détriment des secondes. Les unes ne vont cependant pas sans les autres. Réclamer l’exercice de droits alors que l’on fait l’objet de contrôles sociaux croissants risque fort de vider ces droits de toute substance.
Dans le domaine de la santé, sans doute est-il légitime de prôner le droit à un ‘égal accès aux soins’, notamment grâce à des dispositifs de sécurité sociale, dont je serais l’un des premiers à proclamer qu’ils doivent être soigneusement préservés. Mais si la médecine, pour l’appeler ainsi, se mêle d’assortir ce droit d’un centre qui lui serait cette fois réservé de contrôler la légitimité du recours aux soins, en rendant responsables les individus qui n’auraient pas respecté certaines contraintes du corps et de l’esprit des dysfonctionnements du système, par exemple de son surcoût social, reste-t-on dans un régime qui protège correctement l’usage des libertés négatives? Si certains comportements peuvent se révéler néfastes pour autrui (conduire une voiture en état d’ivresse), d’autres ne le seraient, et cela reste souvent à prouver, que pour l’individu lui-même. Au moment où le mot d’ordre est de se ‘trouver bien dans sa peau’, il y a là de délicats équilibres à trouver, ce dont le soin ne peut être laissé aux seuls ‘professionnels de la santé’.
Claude Javeau , Professeur à l’Institut de sociologie de l’ULB

Les fabricants de cigarettes disent non au tabac

Le 30 Déc 20

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Voici un communiqué de presse à tout le moins troublant, jugez-en plutôt. Les fabricants belges de cigarettes poursuivent en 2001 la campagne informative dans les cinémas qui vise à déconseiller aux jeunes de commencer à fumer.
Une contradiction? Non. Depuis quelques années déjà, les fabricants ont lancé plusieurs initiatives pour déconseiller aux jeunes de commencer à fumer. Celles-ci sont destinées aussi bien aux points de vente («Vendre des cigarettes aux enfants? Pas moi»), qu’aux jeunes eux-mêmes («Hé, faut-il fumer pour être branché? Les jeunes disent non»).
Les fabricants soutiennent que la consommation de produits de tabac doit être un choix conscient d’un adulte informé. Les jeunes ne doivent donc pas fumer.

En 2001 dans tous les cinémas belges

La campagne de dissuasion se fait à l’aide de deux spots, qui montrent respectivement un garçon et une fille de 14 ans dans leurs habitudes de vie, acceptés par leur entourage, et qui disent non à la cigarette.
Les deux spots ont déjà été projetés en 2000 dans 430 salles de cinéma, réparties dans l’ensemble du pays (fin août – mi-octobre 2000, décembre 2000 – janvier 2001). Au total, cela revient approximativement à 45.000 diffusions par mois.
Etant donné les résultats positifs d’un post-test (voir encadré) et compte tenu du fait que les cinémas sont un excellent canal de communication pour atteindre les jeunes, la campagne se poursuit en 2001 durant des périodes alternées. Et ce sur la base de données statistiques qui indiquent des périodes de pointe concernant la fréquentation des cinémas par les jeunes.

Les spots Yannick et Sylvie

Dans un premier spot, le spectateur fait connaissance avec Sylvie, 15 ans. C’est une véritable jeune d’aujourd’hui, qui sait ce qu’elle veut. Elle aime la mode et l’élégance, sa liberté. Et elle ne fume pas. Elle dit non.
Yannick, 14 ans joue le rôle principal dans le deuxième spot. Il aime le rythme, les sorties et la musique. De plus, il est apprécié par les filles. Bref, Yannick a tout pour être «in». Il ne fume pas non plus et dit non.

Disposée à un dialogue avec les pouvoirs publics

L’industrie s’est toujours déclarée disposée à une concertation et à une collaboration avec les pouvoirs publics pour aborder la problématique de l’usage des produits de tabac chez les jeunes. Seule une approche commune peut permettre d’enregistrer des progrès.
L’industrie du tabac a déjà fait connaître à plusieurs reprises et de façon très claire son point de vue concernant les jeunes. Même une interdiction officielle de vente de produits de tabac aux jeunes ne susciterait pas une opposition de la part de l’industrie. L’introduction d’un âge minimum apporterait de la clarté.Pour de plus amples informations: Fedetab –Fédération belgo-luxembourgeoise de l’industrie du tabac asbl, IDT – Centre d’information et de la documentation sur le tabac asbl, Avenue Lloyd George 7/1, 1000 Bruxelles.
Tél: 02-646 40 20. Fax 02-646 22 13. Mél : w.baert@fedetab.be.

En octobre 2000, un post-test de la campagne a été réalisé par INRA. L’impact et l’efficacité ont été testés au travers de 506 interviews (60% de jeunes, 40% d’adultes). Les interviews ont été menées auprès de visiteurs de cinémas répartis dans l’ensemble du pays, avec une proportion 50/50 entre néerlandophones et francophones.
Plus de 27% des personnes interviewées se rappelaient le spot, ce qui est un pourcentage assez élevé. Le fait que l’industrie du tabac en soit à l’initiative est jugé positif par 87% d’entre eux. La plupart des visiteurs de cinémas sont tout à fait d’accord (75%) ou plutôt d’accord (21%) avec le message de la campagne. L’efficacité et la forme sont jugées positives par 46% des personnes interviewées.

Une campagne crédible?

Ce qu’en pensent les ados

La FARES et Question Santé ont évalué la première vague de diffusion des spots au moyen de groupes de discussion de jeunes appartenant au groupe-cible (garçons et filles de 13-15 ans) et de futurs professionnels de l’image (étudiants de 3e année en communication graphique à La Cambre).
Les informations récoltées au cours de cette évaluation dépassent le cadre de cette seule campagne et offrent des pistes de réflexion intéressantes pour la prévention du tabagisme en général.

Les filles

Le message des spots passe bien, elles trouvent Sylvie très bien, mais pas Yannick. Elles sont surprises d’apprendre l’identité du promoteur de la campagne et émettent des hypothèses intéressantes pour expliquer cette démarche apparemment peu commerciale:

les industriels ont mauvaise conscience et veulent empêcher les jeunes de fumer;
ils veulent se prémunir contre d’éventuelles poursuites judiciaires (‘On vous avait prévenu…’);
ils veulent attirer l’attention des jeunes sur la cigarette, sachant que ces derniers font le contraire de ce qu’on leur dit!

Elles se montrent aussi critiques par rapport à la prévention, qui n’exploite pas les arguments pertinents pour accrocher les adolescents. La prévention, c’est plus une question de confiance en soi, en ses parents, qu’une affaire de spot cinéma ou d’affiche.

Les garçons

Le message passe moins bien (certains croient d’abord à une pub pour des vêtements), et Yannick est adopté par les uns et rejeté par les autres.
Ils pensent assez spontanément que l’industrie du tabac pourrait être à l’origine des spots en invoquant les motifs suivants:

obligation légale de mise en garde des consommateurs;
peur d’être attaquée en justice;
susciter l’envie (parler de cigarette fait qu’on y pense);
éviter les problèmes avec les associations anti-tabac;
réduire la consommation pour maintenir les ventes en évitant des décès trop prématurés.

Leur impression est que les campagnes médiatiques de promotion de la santé en général ne sont pas efficaces en termes de changements de comportement. On pourrait en conclure que cette campagne aurait finalement peu d’effets, que ce soit d’ordre dissuasif ou incitatif…

Ce qu’en pense le Conseil supérieur de promotion de la santé

D’initiative, le Conseil supérieur a rendu un avis critique sur cette campagne. Le voici résumé dans un communiqué de Question Santé, le Service communautaire chargé de la communication en promotion de la santé:

Quand l’industrie du tabac invite les jeunes… à refuser de fumer

L’industrie du tabac mène campagne depuis bientôt deux ans pour, prétend-elle, « inciter les jeunes à ne pas commencer à fumer ».
La première campagne du Centre d’information et de documentation sur le tabac IDT (une asbl créée à l’initiative de la Fédération belgo-luxembourgeoise du tabac) date de 1999. Elle s’affichait sur des panneaux de 20m² et claironnait haut et fort «Faut-il fumer pour être branché? Les jeunes peuvent dire non».
L’année dernière, elle reprenait le même concept en le déclinant, cette fois, sous forme de deux spots publicitaires projetés pendant 10 semaines dans 430 salles de cinéma du pays. Les héros: Sylvie, 15 ans et Yannick, 14 ans, deux jeunes qui « disent non ».
Cette campagne continue en 2001.
Quel est, en réalité, l’objectif recherché par les «cigarettiers»? Alors même que l’on sait que pour maintenir sa prospérité, l’industrie du tabac a besoin de nouveaux fumeurs pour remplacer ceux qui arrêtent ou qui meurent? Alors même que l’on sait que ce n’est pas à l’âge adulte que l’on commence à fumer?
Ce qui est clair, c’est qu’on ne peut que difficilement croire en une volonté désintéressée des «cigarettiers» de mener une campagne de promotion de la santé contraire à leurs intérêts commerciaux.
Le Conseil supérieur de promotion de la santé (CSPS) serait plutôt tenté d’y voir une subtile manière de parler du tabac dans un pays où la publicité pour ce produit est très limitée voire quasi interdite.
Et même s’il leur laisse le bénéfice du doute, le CSPS pense que la prévention relève du secteur non-commercial. C’est la raison pour laquelle il souligne la nécessité de dégager des moyens financiers importants pour lutter contre ce problème de santé majeur.
A partir d’un avis remis par le Conseil supérieur de promotion de la santé à Madame Nicole Maréchal, Ministre de l’Aide à la jeunesse et de la Santé du Gouvernement de la Communauté française. (1) Ce n’est pas un poisson d’avril tardif, il s’agit vraiment d’une initiative de l’industrie du tabac !
(2) Suite à une plainte du président du Conseil supérieur de promotion de la santé auprès du Jury d’éthique publicitaire, le slogan français a été modifié et aligné sur le texte néerlandais. Ce dernier dit depuis le début de la campagne « Ik zeg neen » (« Je dis non » »). La version française, qui était plus évasive (« Je peux dire non »), affirme maintenant la même chose (« Je dis non »).

Renforcement ou dilution des normes? (in: Santé publique, du biopouvoir à la démocratie. Une invitation à débattre)

Le 30 Déc 20

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Réflexions

Ce qui est bon pour la santé collective l’est-il tout autant pour ma petite santé individuelle? Est-ce réaliste, raisonnable, souhaitable, éthiquement acceptable de traduire les acquis d’une science médicale basée sur les niveaux de preuve en injonctions par rapport aux conduites privées? Le débat, qui ne date pas d’hier, est toujours d’actualité en ce début de troisième millénaire.
Mais la question est-elle bien posée? Assiste-t-on en matière de santé au même phénomène qu’en géopolitique, avec l’irruption d’une forme de droit d’ingérence de la santé publique dans la vie privée? Les enjeux financiers considérables du business de la santé pourraient nous le faire croire, les opérateurs privés ayant en ce domaine une longueur d’avance sur les gestionnaires publics en raffinant leurs méthodes d’objectivation des risques que leur font courir les ‘mauvais’ clients.
La réalité est toutefois plus complexe que cela.
Dans son essai Le crépuscule du devoir (1) , Gilles Lipovetsky , constatant que la revitalisation des valeurs et de l’esprit de responsabilité sont brandis comme l’impératif principal de notre époque, ne croit pas pour autant à un retour de la morale. Notre société postmoderne nous immerge dans une culture inédite qui diffuse davantage les normes du bien-être que les obligations suprêmes de l’idéal. Selon lui, les démocraties ont répudié la rhétorique du devoir austère et intégral, couronnant les droits individuels à l’autonomie, au désir, au bonheur. On serait donc loin du ‘faites ceci’, ‘ne faites pas ça’ que d’aucuns stigmatisent.
Il est vraisemblable que cette vague de fond caractérisée par des engagements et une éthique à la carte se retrouve dans l’approche de certains problèmes de santé publique (voir par exemple les tensions permanentes entre les tenants de la sécurité publique et ceux de la réduction des risques en prévention des toxicomanies). Une culture vivante du dialogue, du débat, pour épuisante et souvent peu rentable qu’elle paraisse nous aidera peut-être à dépasser les antagonismes et à donner un sens nouveau à une démocratie équilibrant devoirs indispensables et droits légitimes…
Christian De Bock , rédacteur en chef de la revue Education Santé et Président du Conseil supérieur de promotion de la santé (1) Gilles Lipovetsky, Le crépuscule du devoir, l’éthique indolore des nouveaux temps démocratiques, 1992, Gallimard. Réédité en 2000, Folio Essais, n°361.

Santé publique, du biopouvoir à la démocratie. Une invitation à débattre

Le 30 Déc 20

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Réflexions

Point de départ au débat: un livre ‘Santé publique, du biopouvoir à la démocratie’ (1) écrit par Philippe Lecorps et Jean – Bernard Paturet dont l’ambition est de proposer une ‘critique de la raison politique’ en santé publique. Avec la présence de Philippe Lecorps, les services communautaires APES-Ulg et asbl Question Santé (avec la collaboration du CLPS de Bruxelles) ont proposé des tables rondes et séminaires pour débattre de questions éthiques soulevées par les interventions en santé publique.
Face à l’affirmation que la santé est une notion intrinsèquement individuelle, les auteurs interrogent les présupposés théoriques de la santé publique et essaient de situer le champ de responsabilité de l’Etat. Ne serait-elle pas de créer les conditions qui permettent au sujet de déployer sa santé? Si oui, quelles sont ces conditions? Quels sont la place et le rôle du professionnel de la promotion de la santé parmi celles-ci?
Face à la tyrannie de l’expert les auteurs souhaitent redonner toute leur place au ‘sujet désirant’ et au citoyen. Mais le sujet ne veut pas toujours son ‘bien’ et le citoyen se dérobe trop souvent aux responsabilités du vivre ensemble. En effet, il vit la santé et le bien-être sur un mode essentiellement individuel et subjectif. Comment et au nom de quoi le professionnel de la promotion de la santé peut-il lui demander de participer au maintien et à la création des conditions de santé?

Questions de points de vue!

Lors des tables rondes, différentes personnalités et professionnels de la santé ont été invitées à partager leur ‘lecture’ du livre. Avec leur collaboration et celle de l’équipe de l’APES-Ulg, nous vous proposons un condensé de la plupart de ces interventions, sorte d’invitation pour chacun à dépoussiérer les valeurs qui sous-tendent nos choix méthodologiques.
Bon nettoyage d’été!
Bernadette Taeymans
(1) ‘Santé publique, du biopouvoir à la démocratie’, P. Lecorps et J.B. Paturet, éditions ENSP, 1999, 186p.

Investir en santé

Le 30 Déc 20

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Réflexions

Investir en santé peut apparaître incongru en promotion santé. Cela peut en effet être perçu comme un conseil de placer des capitaux dans le domaine de la santé en leur assurant des rendements intéressants. Il ne s’agit bien sûr pas de cette signification. Les investisseurs ne nous ont d’ailleurs pas attendus pour exploiter un secteur aussi profitable sur le plan commercial avec son cortège de méga-fusions.

Investir en santé doit en effet se lire “investir pour la santé”. Selon la proposition de l’OMS-Europe, il s’agit d’une approche de la promotion santé visant à utiliser au mieux les ressources pour agir le plus efficacement possible au niveau des déterminants socio-économiques de la santé. Un triangle résume bien cette approche (santé au sommet, déterminants sociaux et déterminants économiques à la base) et nous rappelle l’importance de la situation socio-économique des individus, des familles, des communautés et des sociétés dans le développement de la santé et du bien-être.

Mieux vaut être riche et bien-portant…

En Europe, les différences socio-économiques subsistent entre les pays de l’Ouest et de l’Est et à l’intérieur de ceux-ci (OMS-Europe 1999a; UNICEF 1997). On observe des différences dans l’état sanitaire des populations ou des groupes de population en fonction du gradient socio-économique.

Par exemple, il y a une différence moyenne de 9 à 12 ans d’espérance de vie sans handicap ou maladies invalidantes entre les pays les plus riches et les plus pauvres d’Europe. A l’intérieur de chaque pays Européen, on observe une relation entre le niveau socio-économique et une vie plus confortable, exempte de labeur physique harassant, de pollution acoustique et toxicologique. Il n’est même plus besoin de préciser dans quel sens va ce gradient ou en faveur de quel groupe social.

Les preuves s’accumulent, montrant qu’une grande partie des différences de santé et de qualité de vie trouvent leur origine dans l’exposition à des conditions de vie promotrices ou destructrices de santé et de bien-être.
Face à ces constats, les professionnels de la santé peuvent saisir les occasions de dénoncer l’influence des déterminants socio-économiques sur la santé et même d’agir de concert avec la population et d’autres groupes de professionnels pour modifier certaines des causes profondes des problèmes de santé et de mal-être.

Cette ouverture de la promotion de la santé vers le secteur socio-économique n’est certainement pas neuve. Elle a même été officiellement ratifiée il y a trois ans par nos dirigeants. En effet, en 1998, les 51 pays de la Région européenne de l’OMS ont voté pour une nouvelle politique “Santé 21: 21 objectifs pour le 21e siècle”.

Tout en reconnaissant l’importance cruciale des services de santé dans l’amélioration de la santé de la population, ce document souligne le fait que la plupart des problèmes de santé les plus importants trouvent leur origine dans les conditions de vie. Un document publié par l’OMS-Europe (1998) résume les évidences scientifiques expliquant le rôle des déterminants sociaux sur la santé et le bien-être à travers des thèmes comme le stress, les conditions de la petite enfance, l’exclusion sociale, le travail, le chômage, le support social, les toxico-dépendances, l’alimentation ou les transports.

Un ‘investissement’ éthique

Il est devenu clair pour tous que l’état de santé n’est pas seulement influencé par la présence ou non de services de santé performants ni par l’absence ou la présence de germes pathogènes. Si les conditions sociales et économiques jouent un rôle central dans les inégalités de santé, si les déterminants sociaux influencent l’état de santé, alors, les conditions socio-économiques des populations doivent être prises en compte par les professionnels de santé.

Face à l’accumulation de ces constats, il est impératif, tout en continuant la dispensation des soins de santé et le développement de politique de soins et de prévention efficientes, d’adopter une stratégie de promotion de la santé qui prenne en compte les conditions socio-économiques génératrices de maladies, morts précoces et mal-être et tente réellement de remédier aux inégalités. “Investir en santé” est une approche de promotion santé qui identifie les investissements capables d’améliorer la santé des populations en prenant en considération les déterminants sociaux de la santé d’une manière crédible, efficace et éthique.

Il est difficile de présenter cette approche qui se cherche et se structure encore. Aussi est-ce très modestement qu’est faite ci-dessous la tentative d’en partager les principes, les questions, les processus.

Le fonds de l’information est constitué par le projet de l’OMS-Europe “The Verona initiative” qui en est à la troisième et dernière année de son développement. Une présentation de ce projet et des principaux documents est disponible sur un site internet en évolution (https://www.who.dk/verona/intro.htm).

Une deuxième source d’information rassemble les expériences vécues durant les deux premiers séminaires de Vérone (Arènes de Vérone de 1998 et 1999) et reconduites en partie par des équipes ou étudiants de différents pays ou régions (dont la Roumanie, l’Ecosse, la Norvège et la Communauté française de Belgique).

Enfin, la dernière source d’information est fournie par les résultats intermédiaires d’un projet portant sur les compétences nécessaires pour adopter efficacement l’approche “investir en santé”. Ce travail sur les compétences et la formation a été réalisé par les membres de l’Union internationale de promotion éducation santé (UIPES) invités par l’OMS à participer aux Arènes de Vérone.

Pas de remède miracle

Les principes de l’approche ‘investir en santé’ sont reproduits dans le premier encadré.

Prenons le premier, “garder constamment la santé comme cible des interventions et des politiques en documentant scientifiquement les déterminants des problèmes” et voyons ce qu’il peut vouloir dire.

Un très bel exemple nous est fourni par la Roumanie dont une loi nouvelle va obliger les parlementaires à considérer l’impact pour la santé de toutes les nouvelles politiques, quel que soit le domaine considéré. Comme il n’y a pas de miracle, les décisions du Parlement roumain, par exemple en matière de transport, d’urbanisme ou d’agriculture seront réellement promotrices de santé si l’influence sur la santé des déterminants concernés par une nouvelle loi est bien documentée. Donc, si des équipes préparent les dossiers sur la relation entre ces conditions de vie et la santé… Tout le champ des politiques publiques saines, jusqu’ici peu investi, s’ouvre largement aux équipes pluridisciplinaires de promotion de la santé.

Les principes de l’approche “investir en santé”

garder constamment la santé comme cible des interventions et des politiques en documentant scientifiquement les déterminants des problèmes;
impliquer les populations au maximum, non seulement à travers les processus démocratiques mais par un engagement des communautés dont de nouvelles formes de participation doivent être expérimentées dans le respect des différences;
travailler en intersectorialité, ce qui paraît indispensable vu l’importance de secteurs comme l’éducation, le commerce, l’emploi, les services sociaux, etc.
assurer l’équité en offrant à tous de réelles occasions de développer et maintenir leur santé par une distribution appropriée des ressources;
développer durablement la santé, ce qui signifie à la fois adopter un processus continu d’investissement en santé et aussi utiliser les ressources de manière à ne pas compromettre le développement des générations futures;
baser les décisions d’investissement sur un savoir multiple, non seulement celui produit par les experts mais aussi celui exprimé par les communautés.

(source: briefing document, Verona, Arena meeting II, 1999)

Toutefois, certaines ou peut-être même la plupart des décisions posent de véritables dilemmes car aucune alternative n’apporte une solution adéquate pour chaque groupe de partenaires. Pensons au débat récent concernant la diminution des nuisances sonores de l’aéroport de Zaventem et l’impact des mesures de restriction des vols de nuit sur l’emploi.

A la deuxième arène de Vérone, en 1999, les participants avaient travaillé en sous-groupes autour de “dilemmes” et avaient dégagé des tensions. Il faut assumer et gérer ces problèmes, qui ont aussi été identifiés par des étudiants de l’ULB travaillant sur des dilemmes similaires. Il semble donc y avoir une constante dans les difficultés rencontrées.

Ces tensions n’ont pas de solution simple. Comme promoteurs de la santé, on serait tenté par exemple de privilégier systématiquement la direction “population vers le politique” plutôt que le processus du politique vers la population. Dans ce cas, il est probable qu’aucune limitation de vitesse n’existerait sur nos routes, qu’il n’y aurait pas non plus de vaccination obligatoire, ni de cotisation de solidarité… Il faut donc légiférer parfois – ou souvent? – contre l’avis de la majorité de la population.

Un autre problème est celui du développement de l’ensemble de la population opposé au travail exclusif avec les populations défavorisées. Les tenants de la première approche démontrent que le développement socio-économique durable concerne toujours l’ensemble de la population, développement qui bénéficie à tous les groupes sociaux, et donc, y compris aux plus défavorisés. Les défenseurs du travail avec les défavorisés avancent l’urgence des situations de souffrance des familles fragilisées pour justifier une exclusivité de services ou projets pour cette population. Il est facile de dire “faisons les deux”. Dans la pratique des répartitions budgétaires et de l’utilisation des ressources, il est parfois – ou souvent? – nécessaire de choisir.

Trouver des repères

Revenons au processus de l’approche “investir en santé”. Durant la première Arène de Vérone, en 1998, les participants ont tenté de définir et peaufiner des jalons vers une approche efficace d’investissement pour la santé.
Les résultats de ces travaux sont présentés sur le site internet indiqué plus haut. Ces jalons ont été testés par 4 régions ou pays durant l’année 1998-1999. Le résultat présenté lors de la deuxième rencontre de Vérone est assez décevant: les 4 équipes ont proposé des changements intéressants, bien adaptés à leur situation mais sans beaucoup de caractéristiques communes.

Un travail similaire de définition de jalons a été effectué par les étudiants de l’ULB de troisième cycle (orientation promotion santé) avec un résultat tout aussi différent. Il semble donc que les jalons soient utiles et même extrêmement utiles quand ils sont définis par et pour une équipe autour d’un projet précis mais que ces repères ne soient pas, dans l’état actuel de leur développement, transposables tels quels à d’autres situations.

Compétences pour “investir en santé”

Communication
communication générale
habileté à communiquer avec les médias
habileté à organiser des événements publics

Explication, plaidoyer

habileté d’analyser et comprendre les déterminants sociaux, économiques, culturel de l’entourage individuel et de la société
compétence d’identification et d’utilisation des occasions de rencontre avec les décideurs
compétence de “lobbying” pour influencer les décisions

Travailler avec d’autres

habileté à construire des partenariats
habileté à coopérer
habileté à reconnaître les compétences des autres professionnels et les potentialités de promotion santé des autres secteurs

Les autres compétences concernaient les habiletés à faciliter le développement et l’autonomie des individus et des communautés, à former à investir en santé, à identifier et tenir compte du lien recherche et action et enfin, à planifier l’investissement en santé (y compris, le diagnostic, la définition de jalons et l’évaluation)

Principales barrières à l’adoption de l’approche ‘investir en santé’

manque d’intérêt et de volonté politique
manque de prise de responsabilités de la société civile
pauvreté du dynamisme social et politique au niveau macro-économique
dominance médicale dans le champ sanitaire (centré sur les soins et les maladies) et donc, manque d’innovation dans l’approche des problèmes et de leur résolution
manque d’intérêt des professionnels de la santé pour étudier puis pour informer sur les déterminants socio-économiques de la santé
peu de connaissances des mécanismes politiques parmi les groupes professionnels

Quelques-unes des propositions d’actions pour développer les compétences et favoriser l’adoption de l’approche “investir en santé”

réorganisation du contenu et du processus des formations;
identification des critères de succès des actions intersectorielles et information des professionnels sur cette efficacité;
favoriser l’intersectorialité par des séminaires ou des formations continues interdisciplinaires

(source: Garcia I, March JC & Piette D. Rapport de l’enquête Delphi, Grenade, 9/1999)

Concernant les compétences utiles pour adopter l’approche “investir en santé”, les 19 membres de l’UIPES ont identifié durant les 3 étapes d’une enquête Delphi les capacités présentées dans l’encadré ci-dessus.

L’importance de l’identification de ces compétences n’est pas dans la spécificité d’une habileté mais dans la combinaison de ces éléments. Par exemple, être capable d’identifier les déterminants socio-économiques de la santé, être capable d’en parler avec les groupes concernés, de construire des solutions en partenariat, d’en informer le presse et de former les étudiants. Et si on n’est pas capable de réaliser toutes ces actions, alors, il faut savoir identifier les alliés ou partenaires qui peuvent prendre le relais de ces activités.

Dépasser les obstacles

L’encadré présente également les barrières à l’adoption de l’approche “investir en santé”. Ces freins sont importants car ils sont autant d’éléments à traduire en objectifs d’intervention, puisqu’il nous faut lever ces barrières tout autant que développer les compétences. Il est intéressant de remarquer qu’on retrouve dans cette liste des champs d’activités de la promotion santé tels que définis dans la Charte d’Ottawa. Citons deux exemples dont le plus frappant est probablement les deux barrières concernant la pauvreté du dynamisme communautaire. On retrouve ici l’intervention “renforcer l’action communautaire” mais cette proposition a mûri.

En effet, à côté du travail horizontal de développement communautaire se trouve la volonté d’introduire une troisième dimension, celle d’influencer, au départ des communautés, les décisions politiques aux niveaux local, régional et national. Un deuxième exemple pourrait être celui de la réorientation des services prônée par la Charte d’Ottawa.

Les 3 derniers problèmes identifiés sont la dominance du modèle traditionnel médical, le manque d’intérêt pour lier recherche et advocacy et la non-connaissance des mécanismes de décision politique. Ces constatations peuvent facilement conduire vers une réorientation des formations. C’est d’ailleurs cette dernière constatation qui a amené les membres de l’UIPES participants à la deuxième arène de Vérone à décider la réalisation et l’évaluation de projets pilotes de formation durant l’année 1999-2000, notamment en Norvège, en Espagne et en Belgique.

Tout le monde peut gagner

Les implications concrètes pour l’action sont les suivantes:

donner une priorité politique à la santé: la santé n’est plus seulement l’affaire du ministre de la santé, des médecins et infirmiers mais aussi d’un large groupe de politiciens et planificateurs. Ces derniers doivent être constamment informés des déterminants socio-économiques de la santé;
réorienter les services vers la santé et non plus seulement vers les soins de santé;
développer les occasions de travailler en intersectoriel en identifiant ou nommant les personnes responsables pour initier le processus, en dégageant un minimum de financement pour le fonctionnement des groupes de travail, etc.
informer et expliquer afin que chacun comprenne les bénéfices de l’intersectorialité pour chacun des secteurs participants. Au besoin, produire des gratifications, par exemple par un fonds de financement encourageant les projets intersectoriels;
examiner les différents secteurs publics de l’organisation politique et identifier leurs potentialités pour la promotion de la santé; diffuser largement les résultats pour lancer un large débat public;
identifier et assurer une nouvelle infrastructure pour garantir la permanence des investissements en santé, cette approche nécessitant un support institutionnel solide et un réseau d’alliés de diverses origines institutionnelles. Cette structure ne doit pas être marginalisée et l’approche “investir en santé” ne doit pas être une fonction pour de nouveaux spécialistes: cette approche doit être totalement intégrée dans les structures dynamiques et participatives de la région ou du pays, quelles que soient ces structures.

(basé en partie sur les sources suivantes: briefing document, Verona, Arena meeting II, 1999)

Un dernier encadré commente quelques implications des principes de l’approche “investir en santé”. Plusieurs concernent directement ou indirectement l’intersectorialité. Il ne semble pas possible de développer l’intersectorialité pour l’intersectorialité: il faut identifier les possibilités de promotion de la santé des divers secteurs de la politique publique et convaincre les différents partenaires des bénéfices que chaque secteur peut retirer de l’opération.

Cette proposition semble audacieuse. Pourtant, dans ce domaine comme dans d’autres, il semble bien que très modestement, ou plutôt trop confidentiellement, la Communauté française est un pionnier. Citons par exemple le fax d’information santé envoyé régulièrement par Question Santé aux élus communaux et la volonté de notre Ministre de la Santé de dynamiser communes et communautés (voir la Déclaration de Namur).

Il y a d’autres signes de l’évolution de notre secteur vers la promotion santé. Par exemple, on observe au fil des années une évolution du contenu des articles d’Education Santé (par un nombre de plus en plus varié d’auteurs) vers une diversité plus grande des interventions (concernant différents déterminants de la santé), qui n’excluent pas l’éducation pour la santé et l’éducation du patient dont nous avons toujours besoin.

Le travail entrepris par les Centres Locaux de promotion santé en matière de recueil des besoins de la population est un autre exemple de l’avancée vers une nouvelle approche de diagnostic des problèmes. Il est vrai qu’un long chemin reste à parcourir. Pour le baliser, il pourrait être intéressant de réunir un consensus en Communauté française, autour de jalons relatifs à différents domaines, comme celui de la santé à l’école ou de la prévention des traumatismes. Ces exemples ne sont pas choisis au hasard: la Communauté est riche de nombreuses expériences dans ces domaines.

Il est prématuré de conclure de manière traditionnelle un article sur une approche qui se cherche. Toutefois, il semble qu’une recommandation pourrait s’ajouter à la définition de jalons. Cette recommandation concerne l’étude concrète en Communauté française des possibilités de promotion santé non seulement de notre secteur mais d’autres domaines voisins comme le travail social (et la lutte contre l’exclusion), l’environnement ou le mouvement syndical.

Promouvoir la santé dans une époque de libre échange économique

L’Union internationale de promotion de la santé et d’éducation pour la santé vient de sortir une résolution qui est bien dans l’air du temps et nous semble plus que jamais pertinente. En voici le texte intégral.

Une société prospère et en bonne santé est une société dans laquelle les richesses sont produites d’une manière durable écologiquement et réparties équitablement parmi ses citoyens.

Les accords de libre échange économique de même que ceux sur les investissements, dans leur forme actuelle, ont eu tendance à diminuer la prospérité et la santé généralisées de différentes manières: en concentrant l’accumulation des capitaux et du pouvoir dans les mains d’un nombre réduit d’individus et d’entreprises transnationales, en encourageant chaque fois plus la consommation des ressources et des biens et de ce fait en soumettant l’environnement à des efforts importants, en diminuant la possibilité des gouvernements des pays d’atteindre leurs objectifs sociaux en les contraignant à rivaliser coûte que coûte pour les investissements de capitaux mondiaux, en réduisant les dépenses sociales, en orientant les salaires à la baisse, en affaiblissant la législation sur le travail et l’environnement et en s’appuyant sur un impôt qui favorise la grande fortune.

Si l’on veut que les gouvernements gardent ou retrouvent leur capacité de financer des programmes sociaux de redistribution et de protéger l’environnement, il faudra qu’il y ait des méthodes régulatoires internationales pour contrôler le flux et l’accumulation des capitaux transnationaux.

Bien que l’Organisation mondiale du commerce (OMC) ait les moyens d’imposer une discipline aux pays signataires qui ne respectent pas les accords de libre échange économique, les Agences des Nations Unies, qui ont pour mission de superviser la mise en œuvre et la mise en vigueur des chartes de clauses sociales telles que celles concernant la protection de l’environnement, les droits de l’enfant, ou le code international du travail, doivent s’appuyer sur des arguments moraux pour inciter les pays signataires à introduire de telles clauses dans leur politique nationale.

De nombreuses organisations non gouvernementales ont lancé des campagnes pour que soient incluses des clauses sociales dans les accords commerciaux de l’Organisation mondiale du commerce, afin d’utiliser les moyens dont dispose l’OMC de réguler le capital mondial au profit de la protection de l’environnement et de l’amélioration du bien-être de chaque être humain.

L’Union internationale de promotion de la santé et d’éducation pour la santé s’engage à plaider en faveur de politiques qui vont dans le sens de l’amélioration des conditions sociales, économiques et de l’environnement qui déterminent la santé de la communauté mondiale.

La 51e Assemblée mondiale de la santé a encouragé la responsabilité sociale en faveur de la santé et elle a reconnu que la promotion de la santé est une ressource du développement social et qu’il faut absolument briser les barrières traditionnelles qui existent au sein des secteurs gouvernementaux, entre organismes gouvernementaux et non gouvernementaux et entre secteurs public et privé.

L’Organisation pour la coopération et le développement économique (OCDE) a tenté de développer un Accord multilatéral sur les investissements qui aurait limité la capacité des gouvernements à réglementer l’investissement pour servir et protéger les intérêts sociaux, économiques, sanitaires des citoyens de même que ceux liés à l’environnement et autres intérêts nationaux.

Bien que les discussions sur l’Accord multilatéral sur les investissements aient été abandonnées en novembre 1998 par l’OCDE, il est probable que le débat soit repris soit par l’OMC soit à nouveau par l’OCDE.

L’adoption des éléments de base de l’Accord multilatéral sur les investissements, soit par les Etats membres de l’OCDE, soit plus globalement, par les pays qui actuellement participent aux accords gérés par l’OMC, compromettrait considérablement la campagne d’incorporation de clauses sociales dans les accords commerciaux de l’Organisation mondiale du commerce et irait à l’encontre de l’engagement de l’Union internationale de promotion de la santé et d’éducation pour la santé de soutenir la participation et la responsabilisation des personnes de même que les principes des politiques de santé publiques.

Par solidarité avec les résolutions adoptées par les Associations canadienne et australienne de santé publique sur lesquelles se fonde ce document, il est entendu que:

L’Union internationale de promotion de la santé et d’éducation pour la santé encourage, endosse et s’associe aux campagnes menées pour inclure des clauses sociales dans les accords commerciaux de l’OMC;
L’Union internationale de promotion de la santé et d’éducation pour la santé informe les organisations de santé publique et celles concernées par d’autres intérêts publics au niveau régional, national et international, en particulier celles des pays en voie de développement économique, des préoccupations et des intentions que nous avons, dont il est question dans cette résolution, et participe avec ces organisations à la création d’un lobby de santé mondial pour la campagne sur les clauses sociales, et pour soutenir toute autre stratégie de réglementation mondiale qui ferait que l’augmentation des échanges économiques et des investissements ne se fasse pas au détriment de l’environnement et contribue à une meilleure répartition des richesses et des ressources matérielles;
L’Union internationale de promotion de la santé et d’éducation pour la santé prenne contact avec l’OMC et l’OCDE pour les informer de cette résolution;
L’Union internationale de promotion de la santé et d’éducation pour la santé fasse part à l’OMS, l’UNICEF et d’autres organisations de collaborations internationales des préoccupations dont il est question dans cette résolution et cherche à ce que leurs Conseils exécutifs les mettent à l’ordre du jour de leurs discussions (par exemple l’Assemblée mondiale de la santé de l’OMS, etc.);
L’Union internationale de promotion de la santé et d’éducation pour la santé élargisse son travail par rapport à l’incorporation des clauses sociales dans les accords de l’Organisation mondiale du commerce (OMC) et d’autres accords économiques en exerçant une surveillance constante de l’évolution des Accords multilatéraux sur les investissements (AMI), et incorpore une analyse de l’AMI et d’autres accords multilatéraux sur les investissements dans le cadre du programme d’activité de l’Union internationale de promotion de la santé et d’éducation pour la santé;
L’Union internationale de promotion de la santé et d’éducation pour la santé continue de développer des positions analytiques sur les accords sur le commerce mondial et les investissements et communique avec ses membres sur les positions à adopter par les gouvernements qui participent aux discussions sur les accords sur le commerce et les investissements, pour que la santé des populations soit maintenue et améliorée.

Cette résolution a été adoptée le 01/09/2000 par consultation de l’assemblée générale des membres de l’Union internationale de promotion de la santé et d’éducation pour la santé et fait suite à une première résolution (San Juan de Porto Rico, juin 1998) relative à l’impact potentiel sur la santé des accords de l’OMC et des accords multilatéraux sur les investissements.

Merci à Marie-Claude Lamarre pour ses précisions.

Communication. Etude de cas: les pièges d’un titrage

Le 30 Déc 20

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Réflexions

Qui niera l’importance d’un titre d’article? En renseignant sur le sujet traité, il ramène déjà dans ses filets le public a priori friand de la thématique. En y ajoutant l’un ou l’autre procédé d’accroche – fantaisie, mystère, émotion, surprise…-, il peut en outre espérer rallier à la lecture du texte tous les badauds amusés, intrigués ou inquiétés. Mais, au-delà de sa fonction de rabatteur, le titre est aussi un message à part entière. Qui sera lu et parfois retenu comme tel par ceux qui ne font que parcourir la page. Et qui, pour les autres, risque parfois d’induire une interprétation biaisée des éléments informatifs qui suivent. Sans vouloir brider la créativité journalistique dans le domaine médico-sanitaire, il nous semble dès lors que l’anticipation des effets indésirables et la prévention des quiproquos en matière de titrage sont des objectifs à poursuivre, parmi d’autres facteurs de qualité des messages transmis. Le décorticage d’un exemple, somme toute banal, va nous servir à illustrer ce souci.
Au moins deux de nos quotidiens francophones ont fait écho (dans leurs éditions du 27 octobre 2000) à la problématique des embryons anormaux, dont il est établi que la fréquence augmente à mesure que l’âge de la génitrice est plus élevé. Ce qui nous a fait sursauter, et qui retiendra ici notre attention, c’est l’accroche choisie par un de ces quotidiens (1). L’ensemble du titrage se présentait comme suit: un mot-clé d’ouverture (“ chromosome ”), un sur-titre (“ 58 % des embryons chez les femmes de plus de 37 ans sont anormaux ”), un titre principal (“ Grossesse tardive , grossesse à risque ”).
Diable, nous sommes-nous dit de prime abord, une future mère de plus de 37 ans dont les yeux tombent sur un tel message est effectivement très à risque: celui, en particulier, de paniquer par rapport à son état présent. Ne va-t-elle pas s’imaginer qu’elle n’a plus que quatre chances sur dix (100 % – 58 % = 42 %) de mettre au monde, dans quelques semaines ou quelques mois, un bébé “normal”? Bonjour l’angoisse! Mais ne forcions-nous pas un peu la note en imaginant un tel scénario? L’examen minutieux de l’article devrait permettre d’en décider. Peut-être, après tout, comportait-il tous les ingrédients voulus afin de dissiper les craintes de la lectrice et du lecteur moyennement ou peu avertis.

Le corps du texte

Que nous relatait donc cet article? Primo, que des chercheurs de l’AZ-VUB (hôpital académique de l’Université libre néerlandophone de Bruxelles), intrigués par la baisse de fertilité et par le taux élevé de fausses couches chez les femmes proches de la quarantaine, ont analysé les chromosomes “ des patientes ” ayant eu recours à une fécondation in vitro sans avoir pour autant d’antécédents génétiques négatifs.
Secundo, que “ dans ce cadre , les embryons ont été soumis , avant replacement , à un screening pour les chromosomes 13 , 16 , 18 , 21 , 22 , X et Y ”, ce qui a abouti au constat chiffré évoqué dans le sur-titre.
Tertio, que l’équipe qui a mené ces travaux préliminaires (l’étude se poursuit et devrait inclure quelque 90 femmes) a été primée et est à la base des “ premières grossesses obtenues en Belgique après analyse chromosomique d’embryons humains , pratiquée chez des patientes de plus de 37 ans ”. La seconde moitié de l’article, via l’interview d’un des chercheurs, comporte quatre messages additionnels:
1 ° sur l’apport de l’étude en termes de connaissances : elle confirme “ ce que l’on pensait , à savoir que , soit dans la nature , soit lorsque l’on réalise une fécondation in vitro , beaucoup de femmes reçoivent des embryons anormaux ” ( N . B .: on aimerait savoir au passage de qui elles “reçoivent” ceux-ci “dans la nature”!);
2 ° sur l’utilité pratique des données recueillies : “ une telle approche pourrait , dans le futur , permettre d’éviter des grossesses multiples et le recours au diagnostic anténatal ”;
3 ° sur la représentativité des résultats : pour des raisons techniques, le screening était limité à sept chromosomes, mais si on avait pu multiplier les analyses, affirme le chercheur interrogé, on aurait trouvé “ très probablement 80 pc d’embryons anormaux dans cette catégorie d’âge ”;
4 ° sur les leçons à en tirer par le grand public : il est bon de réaliser que la technologie de la PMA (procréation médicalement assistée) est surtout conçue “ pour des femmes jeunes ” présentant un obstacle physiologique à la procréation; il est recommandé par ailleurs de ne pas attendre trop longtemps avant de concrétiser un désir d’enfant, pourvu qu’on s’y sente apte “ du point de vue psychologique , financier ou autre ”.

Équivoques non compensées

L’article procède sans doute d’un louable réflexe d’information concernant une avancée médicale réelle, en l’occurrence la possibilité offerte à présent de limiter les échecs, les frustrations, les souffrances associés à la fécondation in vitro (et accessoirement les coûts de tentatives à répétition). En ne réimplantant plus que des embryons non suspects pour les anomalies congénitales prises en compte, on peut prévenir en effet divers déboires susceptibles d’affecter les femmes et les couples en cours ou au terme de la grossesse: implantation d’un embryon voué à la fausse couche ou à l’avortement thérapeutique; naissance d’un bébé handicapé…
Toutefois, dans sa conception et son organisation, le corps du texte ne fournit pas les clés indispensables aux non-spécialistes pour saisir la portée très spécifique du sujet et, en particulier, pour relativiser la charge anxiogène extensive qui hante le titre (2). Pour y voir un peu plus clair nous-même, nous avons dû recourir à l’aide d’experts (3). C’est ainsi seulement que nous avons pu faire le tri entre l’information scientifique “pure”, dont la portée et la validité sont liées aux conditions d’observation propres à la recherche-mère, et la réalité non moins objective et importante des grossesses vécues dans leur écoulement classique.
Oui, près de 60 % d’embryons peuvent s’avérer effectivement anormaux pour la tranche d’âge maternel citée… Mais cette photographie du risque correspond exclusivement au tout premier stade du développement , celui que recouvre par exemple la phase de fécondation “extra-corporelle” propres à certaines PMA. Au-delà, et bien avant la fin du premier trimestre de gestation, la plupart de ces embryons sont éliminés spontanément, parfois à l’insu des femmes et avant même qu’elles se sachent enceintes!
La probabilité de découvrir une anomalie foetale , au moyen des diverses techniques de surveillance proposées aujourd’hui aux femmes présentant un risque particulier (âge, antécédents génétiques…), avoisine les 2 ou 3 % sur l’ensemble des grossesses. On est donc bien loin des 58 % placés au fronton de l’article et localisés de façon pour le moins floue dans le processus procréatif (“chez les femmes…” , dit le sur-titre)!
Quelques prérequis essentiels manquaient sans doute à la majorité des lecteurs ordinaires pour interpréter toutes ces choses de façon pondérée.
Premièrement, il fallait être bien au fait de ce que signifie exactement le mot “embryon”. Dans l’espèce humaine, rappelons-le, il s’agit du produit de la conception depuis la fécondation jusqu’à la huitième semaine du développement intra-utérin. Au-delà, on parle de “foetus”. Combien de lecteurs auront eu ce distinguo à l’esprit en lisant les chiffres litigieux? Combien auront compris de surcroît qu’on ne parle pas ici de n’importe quels embryons, ceux qui avaient fait l’objet de la recherche et qui se soldaient par un taux si élévé d’“anormaux” n’étant encore que de simples hôtes d’“éprouvettes” au stade le plus inaugural de leur destinée?

Conclusions et contre-exemple

Le choix du titre principal, déjà, aurait pu être plus heureux: “Grossesse tardive, grossesse à risque” associe deux notions qui ne se superposent pas entièrement et fait oublier qu’un seuil minimal de risque subsiste dans toute tranche d’âge en matière d’anomalies congénitales.
Parler de “risque accru” pour les femmes plus âgées aurait donc été préférable, tout en préservant la brièveté de la formule. Mais le pire vient évidemment de l’élément choc privilégié par l’accroche statistique. Inattaquable en sciences de la reproduction, cette information est très peu pertinente en journalisme de santé publique. Non seulement parce qu’elle n’apporte aux profanes aucun savoir pratique (sauf peut-être dans le cadre des fécondations in vitro), mais aussi parce qu’elle est peu intelligible et source de croyances erronées pour la plupart des (candidats) procréateurs.
Appeler un public ciblé (les futures mères de 35 ans ou plus) à la vigilance est une chose. Risquer d’affoler inutilement le public tout-venant en est une autre. Nous le soulignons d’autant plus volontiers qu’un second quotidien, rappelons-le, avait fait écho le même jour au communiqué émanant du service de reproduction humaine de l’AZ-VUB. Dans les mêmes conditions hyper-accélérées de traitement de l’information (4) et dans un format plus compact, ce journal a su en tout cas déjouer tous les pièges disséqués ci-dessus. Son côté accrocheur, il l’avait investi dans un titre principal un tantinet cocardier mais scientifiquement précis: “ Fécondation in vitro : prouesse belge ”. Un sous-titre sobre et explicite rendait en outre bien compte du strict objet médical de l’information rapportée: “ Objectif : détecter les handicaps avant la grossesse ”.
L’art du titrage est sans doute un exercice difficile, mais ce n’est pas une loterie. Puisse ce double exemple en convaincre.
(1) Voir à ce propos l’encadré “Ethique, transparence et anonymat”.
(2) Pire même, l’article ajoute à cela d’autres éléments de confusion, glissant sans crier gare de phrases qui semblent vraies (mais ne le sont pas toujours) pour toute grossesse à des affirmations qui ne concernent que les PMA. Ou encore passant allègrement des chromosomes “des femmes” à ceux “des embryons” dans le survol descriptif de l’étude, sans nous éclairer sur ce que cela recouvre comme vraie ou fausse distinction, etc.
(3) Un entretien avec un médecin travaillant dans un centre universitaire de conseil génétique et la lecture de deux sections de l’excellent ouvrage collectif La nouvelle génétique médicale (Ed. de l’ULB, coll. « Laus Medicinae » , (1998) n’ont pas été superflues.
(4) D’après nos recoupements, les deux articles ont été écrits dans les quelques heures qui ont suivi la réception de la dépêche. On peut s’interroger au passage sur l’urgence réelle qu’il y a à réagir à des sollicitations à substrat scientifique de ce type, si ce n’est que les rédactions de la presse quotidienne doivent souvent se débattre avec une pression assez factice : ne pas paraître à la traîne des confrères…. Un paramètre, reconnaissons-le, qui n’entretient qu’un rapport très lointain avec l’intérêt foncier du grand public, métaboliseur final des informations.

Ethique, transparence et anonymat

Comme ce mois-ci avec l’article ci-contre, notre rubrique ‘Communication’ sera de temps à autre émaillée d’ études de cas.
Une question de principe se pose à cet égard: convient-il ou non d’y désigner de façon précise les médias au sein desquels sont puisés les exemples (en citant le nom du journal, de l’émission, etc.)?
La question peut paraître plus délicate, et donc plus opportune encore sur un plan éthique, lorsque le propos est “égratigneur” que lorsqu’il est louangeur. Constatons d’emblée que l’unanimité ne se fait pas sur la réponse à donner. Pour les uns, trop de discrétion permet toutes les esquives (“ce n’est pas moi qu’on vise, ce sont les autres!”). La transparence serait alors un incitant bienvenu à la prise de responsabilité des rédactions concernant leurs éventuels manquements passés. Tel est l’argument que soutient par exemple Benoît Grevisse , de l’Observatoire du récit médiatique (ORM-UCL), lorsqu’il se réjouit que les instances déontologiques à visée autorégulatrice de l’Association générale des journalistes professionnels de Belgique, dans leur dernier rapport annuel (1999), aient enfin rompu avec l’anonymat qui prévalait jusque-là dans les avis publiés suite à une plainte ou interpellation (*).
Mais ce qui semble largement justifié de la part d’une instance déontologique, qui se prétend gardienne de la rectitude de toute une profession et qui agit de surcroît sur dénonciation de pratiques supposées “répréhensibles”, s’impose-t-il à nous dans le cas présent? Ne nous situons-nous pas plutôt sur un plan préventif que coercitif? Notre but premier n’est-il pas de faire réfléchir tout un chacun à ces aspects problématiques de la communication en santé qui nous guettent tous: simple maladresse, induction non voulue d’effets indésirables, accentuation de représentations tendancieuses…?
En analysant certaines pratiques, heureuses ou malheureuses à nos yeux (et cela peut toujours se discuter!), ce n’est pas tant leurs auteurs que nous cherchons à sensibiliser, à encourager et encore moins à stigmatiser. Ce sont tous ceux qui, ayant à communiquer demain, devront se montrer à leur tour circonspects et se poser un maximum de questions pertinentes.
Et là, le repérage immédiat des organes ou canaux de presse dont sont tirés les exemples concrets importe peu. Cherchera à les identifier qui veut (ce n’est pas forcément compliqué), mais pas avec notre complicité active. Dans une époque où la transparence fait volontiers figure d’impératif absolu, méditons au moins sur une des vertus résiduelles de l’anonymat. Il laisse planer un doute sur la localisation des pratiques améliorables: “ Et si c’était chez nous ?”…(*) B. Grevisse, “Le Conseil de déontologie au rapport”, Médiatiques , n° 21, ORM, automne 2000, pp. 39-40.

Ne perdez plus le nord (de vue)!

Le 30 Déc 20

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Réflexions

La recherche en promotion de la santé peut-elle nous servir de boussole, surtout celle produite dans les pays du nord de l’Europe? C’est l’interrogation qui nous a poussé à participer à la troisième conférence nordique de la recherche en promotion de la santé qui se tenait du 6 au 9 septembre à Tampere (Finlande). En tout cas, cette interrogation était partagée. Les 300 inscriptions venant de 27 pays montrent l’intérêt croissant pour la recherche en promotion de la santé.
Le thème de cette conférence portait sur la question des résultats de la promotion de la santé.
Il s’inscrit dans le débat actuel sur la mesure de l’efficacité de la promotion de la santé et le rôle de la recherche dans le développement de pratiques fondées sur des preuves scientifiques ( evidence-based).
En effet, à coté des recherches de type expérimental plutôt quantitatives et orientées vers la vérification des résultats en termes d’état de santé des individus et de comportements, il semble nécessaire de développer d’autres approches pour rendre compte de l’évolution du bien-être ou de la cohésion sociale. Ce serait une responsabilité de la communauté des chercheurs en promotion de la santé.
Dans les lignes qui suivent, nous ferons un bref état de cette question à travers les exposés entendus. La contribution de la recherche y sera abordée.
Vous trouverez aussi en encadré les échos de notre participation à un atelier plus thématique consacré à la promotion de l’activité physique favorable à la santé (HEPA : Health-Enhancing Physical Activity). Les autres ateliers ainsi que certains exposés en plénière étaient consacrés à la promotion de la santé mentale, à la prévention des toxicomanies, à la promotion de la santé au travail ou à l’école, à la prévention des accidents ou des risques environnementaux et aux politiques nationales de promotion de la santé. Des informations sur ceux-ci sont disponibles dans le livre reprenant le résumé des communications.

Vers des pratiques efficaces fondées sur des preuves scientifiques?

D’emblée, Don Nutbeam indique la complexité de la question des ‘preuves scientifiques’ en promotion de la santé. Influencé probablement par la proximité des jeux olympiques (Don Nutbeam est professeur de santé publique à Sydney), il oppose le champ de la promotion de la santé identifiée à un match de water-polo et le champ de l’intervention médicale (chirurgicale par exemple) identifiée à une compétition de billard. Les participants sont dans un contexte différent avec des règles de jeu différentes. Le billard offre peu de surprises. Les règles sont précises et stables comme la surface de jeu. En promotion de la santé comme en water-polo les acteurs et l’environnement sont mouvants voire cachés. Une partie de l’action se déroule sous la surface! Il nous rappelle alors deux modèles conçus par lui en 1996 sur la complexité des résultats et des modes d’intervention en promotion de la santé. Il termine par une question: les ‘preuves scientifiques’ sont-elle vraiment des preuves en dehors de la communauté scientifique?
Gordon Macdonald nous présente ensuite, sur le thème du match de football, l’évolution des paradigmes de la promotion de la santé, du modèle bio-médical à l’analyse systémique qu’il prône. L’analyse des ‘outcomes’ héritée du modèle bio-médical reçoit une carte jaune.
Cet avertissement avant l’exclusion signifie que la question des résultats doit être sérieusement repensée. Pour lui, il faut clairement recueillir avec de nouvelles méthodes de nouveaux indicateurs pour de nouveaux critères (équité, cohésion sociale, développement durable).
Lawrence Green poursuit par une critique assez vive des concepts de la ‘preuve scientifique’ et des ‘bonnes pratiques’. La recherche actuelle ne peut avoir la prétention de proposer de bonnes pratiques scientifiquement fondées. Elle ne peut offrir que des réponses très partielles sur des situations artificielles, limitées et sur des effets à très court terme. Elle apporte encore peu de choses aux défis actuels de la promotion de la santé.
Green suggère de privilégier l’étude des processus en cours dans des programmes qui ne seraient plus ‘clés sur porte’, mais construit ‘sur mesure’ avec des cycles ‘diagnostic – évaluation’. Ces programmes seraient au service des usagers voire contrôlés par eux de manière à mieux s’adapter aux contextes socioculturels. Ainsi les recherches seraient plus fines et plus centrées sur la compréhension des phénomènes. Ces principes étaient étayés de nombreux exemples dans le domaine des politiques de contrôle de la consommation de tabac.
Deux exemples d’études sur des politiques locales de promotion de la santé nous ont été ensuite donnés, allant dans le sens de la compréhension de phénomènes complexes avec des méthodologies plus qualitatives.
Dans le premier, Evelyne de Leeuw nous présente une étude consacrée aux politiques de promotion de la santé menées par une dizaine de ‘Villes-Santé’ en Europe. Elle établit, à partir d’entretiens et d’analyse de documents, l’absence de relation entre l’existence préalable de compétences politiques en matière de santé au niveau local et le développement effectif de programmes de promotion de la santé. L’engagement volontaire serait un meilleur prédicteur. Toutefois, les données proposées, dont le projet ‘Liège-Santé’, ne semblent pas tenir compte de l’intrication de différents niveaux de compétences politiques (local, régional, national ou fédéral). Bien que novateur, ce travail montre que l’analyse politique en promotion de la santé exige encore davantage de recherche.
Pour sa part, Elisabeth Fosse utilise un modèle plus linéaire d’analyse politique pour étudier de manière qualitative les obstacles à l’implantation locale de trois programmes nationaux de promotion de la santé en Norvège. Elle note que les programmes traitant de sujets qui font déjà partie de l’action de santé publique institutionnalisée s’implantent mieux. Par contre pour les programmes développant une approche intersectorielle où la thématique santé n’est pas dominante, il semble que l’implication du secteur de la santé soit plutôt un obstacle à l’implantation. Elle y voit un dilemme pour la promotion de la santé et son idéologie ‘ bottom-up » basée sur l’engagement communautaire et l’ empowerment.

Des tabous à briser

La conférence s’est ensuite terminée sur une interpellation forte des chercheurs en promotion de la santé par Leif AarØ . Ceux-ci devraient bousculer certaines de leur certitudes comme l’importance de la santé publique pour la société, l’importance de la recherche pour les praticiens, le sous-financement de la recherche, la possibilité de démontrer l’efficacité, la possibilité pour eux de diffuser de ‘bonnes pratiques’. Pour cela, les chercheurs ne devraient plus prendre comme seul étalon de la qualité de leur travail l’opinion d’autres chercheurs (évaluation par les pairs).
Le constat est là. La plupart des grandes interventions de santé publique largement financées et menées par des chercheurs notamment dans le domaine de la prévention des maladies cardio-vasculaires sont des échecs. Les effets disparaissent rapidement après le départ des chercheurs. Par contre, les projets de petite taille, menés par des praticiens, ou les modifications de l’environnement physique ou socio-économique par les citoyens ou leurs représentants, ont eux des effets souvent persistants. La recherche se doit d’étudier le ‘monde réel’ et pas de créer un monde ‘virtuel’.
Un exemple de ces effets importants et persistants de l’action communautaire orienté vers l’environnement fut ensuite apporté par Leif Svanström en présentant le programme de préventions des traumatismes ‘ Safe Community ‘ (voir Education Santé n° 153 pour une application de ce concept en Communauté française).
En conclusion, il semble que la recherche en promotion de la santé soit bien consciente des limites de sa démarche et de la nécessité de travailler en profondeur pour comprendre la complexité des phénomènes qu’elle observe. Mais cette prise de conscience est encore loin d’avoir débouché sur des propositions méthodologiques concrètes et précises ou sur des résultats. Le chantier est néanmoins ouvert. Gardez un œil sur ce qui nous vient du nord !

La promotion de l’activité physique favorable à la santé: un exemple des apports et des limites de la recherche

A entendre les promoteurs de l’activité physique favorable à la santé, il n’y a plus de doute. Cette démarche a non seulement des bases scientifiques solides et acceptées (par consensus), elle est aussi réalisable sur un plan pratique et financier.
IIka Vuori et Pekka Oja de l’Institut finnois de la recherche en promotion de la santé UKK, responsable du réseau européen santé HEPA (Health-Enhancing Physical Activity) , nous ont fait une présentation fort complète de leurs arguments.
Une activité physique, quelle que soit sa nature (promenade, jardinage), d’une intensité modérée, quotidienne et d’une durée d’au moins 30 minutes a des effets physiologiques favorable à la santé.
De plus, les interventions pour modifier ou pour favoriser le niveau d’activité physique (formation, communication sociale, modification de l’environnement par exemple pour faciliter l’usage du vélo) sont efficaces. Il existe également des ressources (matériel, réseau) pour les soutenir au niveau européen. Il ne manquerait plus que la volonté politique d’appliquer ce type de programme.
Tout serait donc pour le mieux dans le meilleur des mondes. Heureusement, certains doutes subsistent! Les travaux en atelier nous ont rassurés.
Une étude menée par Rinne et Mattila dans le même institut indique que les effets d’une formation donnée à des personnes sédentaires ont des effets à très court terme sur leurs comportements, qui ne peuvent entraîner aucun bénéfice pour la santé.
L’intervention doit être longue, répétée et le soutien social joue probablement un rôle déterminant. Le rôle de ce soutien est d’ailleurs confirmé par un travail réalisé à Copenhague par Christensen . Le maintien de l’activité physique est en relation avec l’importance des relations sociales créées à cette occasion. Ces deux études portaient sur un petit nombre de personnes.
Une autre étude par Foster analyse les résultats de quatre programmes nationaux de promotion de l’activité physique quotidienne et modérée. Cette analyse indique des divergences importantes dans la manière de mener les programmes et la difficulté (l’impossibilité!) de pouvoir comparer les données par manque de standardisation au niveau des indicateurs et des modes de recueil.
La présentation de Sjöstrom nous propose justement une telle standardisation. L’ International Physical Activity Questionnaire (IPAQ) se veut un instrument universel applicable partout dans le monde. Mais cet instrument d’observation de l’évolution du niveau d’activité physique est difficile à utiliser en dehors de systèmes de surveillance (monitoring) à l’échelon national ou international. Il est peu utile pour l’évaluation d’un programme particulier.
Pour ceux-ci Foster décrit, sur base d’une autre étude en Angleterre, le niveau d’attentes en matière d’évaluation de décideurs politiques et administratifs. Il le compare au niveau de compétences déclaré par des responsables de 86 programmes de promotion de l’activité physique. Le bilan est négatif. Il en conclut à la nécessité de construire ces compétences en matière d’évaluation par la formation ou la mise à la disposition d’outils d’évaluation.
Une dernière étude de Stal et Kannas met en évidence les difficultés méthodologiques d’une étude comparative des politiques menées en faveur de l’activité physique dans deux régions allemandes (est et ouest) et une région finlandaise.
Il semble malgré ces difficultés que les perceptions de la population et les différences observables dans l’offre d’infrastructures sportives et dans leur fréquentation sont liés au type de politique menée: promouvoir l’activité physique modérée du plus grand nombre (Finlande) ou promouvoir le sport et l’exercice (Allemagne).
En conclusion, la promotion de l’activité physique modérée et quotidienne apparaît comme un domaine à développer en Communauté française surtout dans le cadre de la nouvelle politique ‘sport et santé’. Mais les obstacles restent importants et les problèmes à résoudre fort semblables à ceux rencontrés dans d’autres secteurs: implication de la communauté, intersectorialité des politiques, évaluation du processus et des résultats.
Le questionnement lancé au cours de cette conférence des pays nordiques sur le rôle d’une recherche plus soucieuse de comprendre que de démontrer les ‘bonnes pratiques’ intervient ici aussi.

Les fictions médicales, une ressource pour la promotion de la santé?

Le 30 Déc 20

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Réflexions

D’après les sondages, la télévision reste la première source d’informations sur la santé et la maladie pour un public dont l’accès au savoir médical est relativement limité. Elle arrive avant la presse écrite et avant les médecins. Afin de pourvoir aux besoins de leurs audiences, les chaînes offrent une multitude de documentaires et de programmes éducatifs. Mais les spectateurs n’obtiennent pas leurs renseignements uniquement par les émissions à but pédagogique, loin s’en faut. Une de leurs ressources préférées est ‘l’infotainment’, un mélange d’informations et de divertissement (1): leur définition d’un bon feuilleton est «une émission qui amuse tout en traitant des problèmes du spectateur ordinaire» (2).
Les ‘soaps operas’, les ‘talk shows’ et les ‘medical dramas’ ont tous des qualités informatives selon leurs fans. Ce chevauchement de la distraction et de l’éducation est confirmé par le nombre élevé de demandes d’information après la diffusion de telles émissions métissées.
Nombre de campagnes de promotion de la santé dans les pays en voie de développement corroborent l’efficacité des programmes de fiction pour la dissémination des conseils de santé; par exemple, après la diffusion d’une série de mini-drames, 60% des patients d’une clinique de planning familial au Niger donnaient la télévision comme leur ressource principale pour les conseils et l’orientation sur la contraception (3).
Il s’ensuit que les ‘medical dramas’, feuilletons du style Urgences , programmes semi-factuels semi-fictionnels à contenu (proto-)médical, pourraient être particulièrement utiles pour la promotion de la santé. Mais l’interprétation et l’utilisation de ces émissions sont jusqu’à maintenant restées inconnues. Cet article découle d’une étude de la réception de la série américaine Urgences basée sur près de deux cents lettres de téléspectateurs qui confirme le rôle pédagogique de cette série à teneur médicale et suggère que ces programmes pourraient aider à améliorer la promotion de la santé (4) (5).

Urgences-le-documentaire

Urgences est perçu comme un programme éducatif par les spectateurs qui le décrivent régulièrement comme ‘un documentaire’ et, de façon plus idiosyncrasique, comme ‘une étude sociologique’, ‘un reportage fiction-analyse’, du ‘cinéma-vérité’, étiquettes qui révèlent l’inclusion d’éléments pédagogiques.
Le ‘medical drama’ guide ses fans dans la découverte d’un univers peu familier où ils peuvent donner libre cours à leur fascination pour toutes choses médicales: l’ambiance de l’hôpital, sa politique intérieure, le fonctionnement des urgences, la formation du personnel médical, les erreurs et les négligences des professionnels, les dilemmes éthiques, les problèmes financiers. Le public peut ainsi partager les soucis des infirmières et des docteurs, il peut voir – et ressentir – comment c’est de travailler dans un hôpital .
Qu’apprennent les spectateurs en regardant Urgences? Ces émissions offrent, disent-ils, une occasion parfaite d’informer le public sur des maladies qu’ils pourraient rencontrer et leurs difficultés, que ce soit la maladie d’Alzheimer ou les chocs allergiques.
Et l’occasion est avidement saisie, puisqu’ils assimilent de nombreuses données médicales et socio-médicales, des éléments de physiologie, les maladies et leurs symptômes, des traitements et médicaments nouveaux, des gestes médicaux et des procédures d’urgence:
Un cancer peut se manifester par une jambe cassée, je ne savais pas ça du tout.
Je ne savais pas qu’on pouvait faire des massages cardiaques internes.
De nombreux spectateurs pensent que l’équipe de production essaie, dans la mesure du possible et sans diminuer la tension et le suspense, d’avertir des dangers de certains comportements (les drogues, le tabac, renifler de la colle, la conduite dangereuse, les armes à feu, l’infection du sida):
Nous apprenons toutes sortes de choses, le dommage qu’un accident de voiture peut faire, les conséquences si on se drogue ou qu’on boit trop.
Ils aident avec la promotion de la santé quand ils peuvent. Ils nous préviennent de ce qui peut arriver si on se drogue ou si on fume.
De plus, Urgences stimule la curiosité et la quête d’informations supplémentaires:
Je suis fascinée par les termes médicaux. Je suis incroyablement curieuse. Je n’arrête pas de poser des questions à mes amis étudiants en médecine…
Urgences me donne envie d’en savoir plus. Je voudrais qu’un médecin m’explique les gestes et les mots.
Quelques réserves sont exprimées: ces messages et ces images pourraient rendre hypocondriaques des gens cependant bien portants; certains spectateurs pensent qu’ils consulteraient leur médecin s’ils avaient des symptômes similaires à ceux de la série, surtout s’ils sont susceptibles d’indiquer une maladie sérieuse mais d’autres au contraire disent qu’ils les ignoreraient (et, dans quelques cas, les avaient ignorés) parce que ces signes seraient probablement psychosomatiques et ne nécessiteraient pas l’attention d’un médecin. Les informations d’ Urgences pourraient aussi être mal comprises ou mal assimilées et les connaissances partielles et limitées étant dangereuses, avoir des effets négatifs. Les conseils acquis par le biais de la télévision doivent donc être soigneusement évalués. Plusieurs personnes soulignent que si le savoir médical était si facile à absorber et à appliquer, les médecins n’auraient pas besoin de faire une formation universitaire si longue.
L’intérêt des spectateurs n’est pas limité aux questions de santé et de maladie. Les problèmes sociaux – la violence, la pauvreté, l’inégalité, les sans-abri, les abus, sont souvent mentionnés par les spectateurs qui les croient représentés plus ouvertement dans les programmes américains considérés comme moins censurés (ce qui n’est pas toujours vrai: certains sujets, l’homosexualité en particulier, subissent la foudre des censeurs) et donc moins édulcorés que les émissions européennes. Urgences fait contrepoids aux séries hollywoodiennes comme Dallas et Dynastie qui dépeignent une Amérique de rêve, fantaisiste, riche et bien portante:
L’intérêt principal de la série, à part le divertissement et le stress, c’est qu’à travers les urgences on découvre la vie sociale aux Etats-Unis, les problèmes d’assurance, de violence, d’abus.
De plus, les séries produites aux USA fournissent un point de comparaison des structures de sécurité sociale européennes et américaines. Elles permettent aux spectateurs d’évaluer leur système de santé local, qui est invariablement jugé supérieur au modèle ‘pas-de-paiement-pas-de-traitement’ d’Outre-Atlantique basé sur une idéologie de marché et sévèrement critiqué.
Ces représentations les inquiètent et les mènent à se demander si ce qu’ils voient sur le petit écran n’est pas un avant-goût de ce qui les attend dans quelques années, lorsque les problèmes des Etats-Unis atteindront nos contrées.
Ceci ne veut pas dire que regarder Urgences n’est plus un loisir, une détente, un plaisir. La série est instructive et divertissante tout à la fois:
Je regarde Urgences pour la distraction et c’est bien à 100%… mais ça me plaît aussi parce que la médecine, les opinions et les sentiments des patients m’intéressent.
Je crois que j’aime regarder parce que c’est dramatique mais c’est aussi comme regarder un documentaire.

L’utilité des ‘medical dramas’ pour la promotion de la santé

Premièrement, il va sans dire que pour avoir connaissance d’informations, il faut les avoir vues ou entendues. Mais il n’est pas facile de s’assurer que les populations ciblées y sont exposées. Certaines études suggèrent que ce sont surtout les personnes en mauvaise santé qui cherchent et recueillent les renseignements médicaux. De nombreuses occasions de faire entendre des conseils de prévention sont ainsi perdues. Les séries du style Urgences attirent de larges audiences pour des raisons ludiques (l’action, la familiarité avec les personnages, leurs romances, la suggestion d’intrigues possibles pour les épisodes suivants, etc.) et augmentent ainsi l’exposition aux messages.
Deuxièmement, les ‘medical dramas’ aident à améliorer l’assimilation de l’information parce que les spectateurs s’identifient à leurs personnages favoris: par exemple, des informateurs disent explorer le pavillon des urgences à travers les yeux de Dr Carter, le jeune étudiant, avec qui ils se sentent des points communs: étudiant et spectateurs sont également naïfs, et, ensemble, ils subissent les mésaventures des nouveau-venus dans le service et apprennent par leurs erreurs.
L’identification et la sympathie augmentent les réponses émotionnelles et l’acceptation des messages alors que la distance et le détachement favorisent les «illusions d’invulnérabilité» (6), conduisent à un rejet des conseils, perçus comme non pertinents, et font obstacle à la modification du comportement que l’identification peut faciliter.
Ceci est particulièrement important pour la promotion de la santé car, contrairement à l’idée répandue que l’obtention d’informations nouvelles peut directement et logiquement provoquer un changement d’habitudes, les réactions aux messages de la promotion de la santé ont plus à voir avec l’émotionnel que le rationnel (7).
Troisièmement, la répétition est une partie centrale de l’éducation. Or, les séries et feuilletons médicaux ne peuvent pas éviter les répétitions, de par leur format continu et leurs narratifs qui contiennent souvent des discussions réitérées entre docteurs et patients, docteurs et familles, docteurs et infirmières, infirmières et patients, etc.
Quatrièmement, les messages qui jouent sur la peur, couramment utilisés pour la promotion de la santé, ont rarement donné les résultats positifs escomptés et ont parfois provoqué des effets ‘boomerang’. Les fictions médicales peuvent avoir des passages inquiétants mais, en fin de compte, elles sont jugées rassurantes:
Nous aimons Urgences de façon rassurante. Nous voulons croire que ce sera pareil si nous nous retrouvons aux urgences.
De telles représentations positives ont plus d’impact que d’autres approches (8).
Cinquièmement, les exhortations didactiques n’ont pas non plus, en général, achevé leur but. Le public tend à ignorer ou à refuser les demandes-commandes trop directes. Faire réfléchir les spectateurs et les laisser libre de décider peuvent être plus efficaces que des méthodes plus prescriptives. Les ‘medical dramas’ des années 1990, empreints d’incertitude post-moderniste, donnent à penser sans prêcher, sans imposer des valeurs. Ils permettent au spectateur de peser le pour et le contre de chaque situation et de parvenir à sa propre conclusion:
Ils ne font pas de démonstration. On ne nous dit pas ‘ceci est bien, ceci est mal’. On nous montre des faits et des comportements. C’est à nous d’y réfléchir.
Sixièmement, les sources d’un programme influencent sa valeur perçue. Les spectateurs sont intransigeants: les réalisateurs doivent s’assurer que les données médicales sont exactes et que le public n’est pas induit en erreur. La présence de médecins et leur rôle dans l’équipe de production sont bien connus et sont considérés comme une garantie de fiabilité, de même que l’origine des narratifs médicaux dans de vrais cas traités rapportés par des patients ou des professionnels de la santé. La provenance des informations offertes par Urgences est manifestement considérée suffisamment sérieuse pour inspirer confiance.
Septièmement, le réalisme est vu par la majorité des spectateurs comme le cachet de la série. Urgences c’est réel, c’est comme la vie, on s’y croit. Le feuilleton reflète bien ce qui se passe à l’hôpital et rappelle leurs expériences à ceux qui y sont allés. Cette perception est un atout crucial car le réalisme est le premier critère d’une bonne série d’ ‘infotainment’.
Huitièmement, un point plus général. Les médias font partie, explicitement ou implicitement, de nombreuses théories de psychologie de la santé; par exemple, les théories de cognition sociale incluent la façon dont les gens se représentent leur univers et, dans une société post-moderne et médiatisée, ceci comprend nécessairement la télévision.
L’analyse des données expose un lien fort et complexe entre la réalité et la télévision qui n’est plus simplement le miroir du monde: les deux se fondent et se confondent, et certains spectateurs vont jusqu’à s’étonner que la réalité ne ressemble pas à la fiction. Ces réactions ne devraient pas nous surprendre à l’ère des ‘docusoaps’ où le public est fort conscient des similarités entre les programmes dits de fiction comme Urgences et, par exemple, les reconstructions du style La nuit des héros : les deux programmes sont basés sur des cas réels dramatisés pour l’occasion et dont les protagonistes sont joués par des acteurs, mais des experts assurent la véracité du côté médical/technique, de vrais appareils médicaux sont utilisés, et ils sont filmés (avec des steadycams, caméras légères portables) et montés (avec des images imparfaites et pas toujours claires) à donner une impression de spontanéité et d’amateurisme. Ces réactions soulignent le rôle central mais flou des médias dans la vie quotidienne.
Ni les producteurs, qui continuent à imaginer des spectateurs stéréotypes du style ‘ménagère de moins de 50 ans’, ni les organisateurs de campagnes de la protection de la santé, qui tendent souvent à penser que les recherches empiriques de leurs populations ciblées ne sont pas indispensables, ne savent grand-chose sur leur public. Les campagnes ‘traditionnelles’ de prévention de la maladie et de promotion de la santé sont loin d’avoir un taux de réussite élevé ; les efforts énormes entrepris pour lutter, par exemple, contre le tabagisme, n’ont pas eu les effets espérés. Il y a de bonnes raisons de penser que ‘l’infotainment’ peut être plus efficace que les publicités et les programmes à but ouvertement éducatif.Solange Davin , psychologue, spécialiste en anthropologie médicale
Adresse de l’auteur: 171b Shernall Street, London E17 9HX(1) ‘Infotainment’ est un condensé de deux mots anglais, information et entertainment.
(2) Elkamel, F 1995 The use of television series in health education Health Education Research 10, 2: 225-232.
(3) Voir le résumé de Rogers, E M et Singhal, A 1999 Entertainment-Education Mahwah, NJ: Erlbaum.
(4)Très appréciées dans les pays anglo-saxons depuis les années cinquante, les fictions médicales n’ont pas été particulièrement nombreuses sur les écrans européens de langue française, ni très populaires.
(5) Ceci s’applique aussi à d’autres ‘medical dramas’ comme Casualty qui, quatorze ans après son apparition, attire encore onze millions de fans britanniques qui le voient aussi comme une ressource fiable (voir Davin, S 1998 Les programmes TV médicaux et leurs spectateurs MédiasPouvoirs 4: 18-29).
(6)Weinstein, N 1984 Why it won’t happen to me Health Psychology 3: 431-457.
(7) Frankham, J 1991 ‘Aids – it’s like one of those things you read in the newspapers… it doesn’t happen to you’ in J F Shostak ed. Youth in Trouble London: Kogan.
(8) Montazéri, A et al 1998 Fear-inducing and positive image strategies in health education campaigns Intern. J. of Health Promotion and Education 36, 3: 68-75.
(9) Theory of Planned Behaviour, Health Action Process Approach, par exemple.
(10)Wallack, L M 1981 Mass Media Campaigns: the odds against finding behaviour change Health Education Quarterly 8, 3: 209-258.

La prévention du tabagisme vaut le coup

Le 30 Déc 20

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Réflexions

Ces derniers temps, la prévention du tabagisme bénéficie d’une attention soutenue du monde politique. Ce phénomène ne se limite plus aux Etats-Unis où les procès contre les grands producteurs de tabac font depuis des mois déjà les titres des journaux, mais chez nous aussi, il gagne en importance.
L’idée de la ministre Aelvoet consistant à créer un fonds pour la prévention du tabagisme en est une bonne illustration. Les opposants à cette idée avancent que cela n’aurait aucun sens étant donné que la prévention du tabac ne serait guère efficace. Toutefois, de nombreuses études indiquent qu’une politique de prévention et d’aide au sevrage peut changer les choses, pour autant que l’on y investisse suffisamment.

Le sens de la prévention

Il n’existe plus aucun doute quant à l’intérêt de mesures préventives contre la consommation de tabac. Une enquête menée par une équipe dirigée par Sir Richard Doll , publiée dans le British Medical Journal du mois d’août souligne d’ailleurs une fois de plus l’importance de ces mesures (1).
Entre 1950 et 1990, la consommation de tabac chez les hommes d’âge moyen a chuté de moitié, et parallèlement la mortalité due au cancer bronchique a fortement diminué. Le risque cumulatif de décéder d’un cancer du poumon (il s’agit du résultat de la combinaison du risque relatif de l’étude de 1990 avec les données nationales en matière de mortalité) à 75 ans est passé durant la période 1950-1990 de 6 % à 16 % pour les hommes et de 1 % à 10 % pour les femmes.
Chez les anciens fumeurs, tant masculins que féminins, le nombre de cancers du poumon n’était que très faible en comparaison avec le nombre de cas constatés chez les fumeurs. En outre, ce nombre diminuait encore en fonction du nombre d’années écoulées depuis l’arrêt du tabac, même si le risque n’était jamais aussi faible que chez les personnes n’ayant jamais fumé.
En 1990, la réduction du nombre de fumeurs a permis de diminuer de moitié le nombre de cancers qui seraient apparus si la population avait conservé ses habitudes tabagiques. Chez les hommes qui cessent de fumer à l’âge de 60, 50, 40 et 30 ans, le risque cumulatif de développer un cancer du poumon à 75 ans passe respectivement à 10 %, 6 %, 3 % et 2 %. Chez les femmes qui stoppent à l’âge de 60 et 50 ans, ce risque cumulatif est de respectivement 5 % et 2 %. L’enquête confirme donc que les personnes qui cessent de fumer à un âge moyen évitent en grande partie le risque de cancer du poumon et que le fait d’arrêter avant l’âge moyen permet de réduire ce risque de plus de 90%.

Investir au bénéfice de la santé

L’exemple du Massachusetts (2) prouve que la prévention du tabac est efficace pour autant que l’on daigne y investir correctement. Avec une population de 6 millions d’habitants, cet Etat du nord-est des Etats-Unis consacre chaque année 6,5 $ par habitant à la prévention du tabac. Il s’agit de l’investissement le plus important au monde.
Depuis le lancement du programme en janvier 1993, le Massachusetts a déjà investi plus de 200 millions de dollars dans la prévention du tabac (environ 39 millions $ par an). Le programme de prévention inclut des initiatives en vue d’aider les adultes à cesser de fumer, d’éviter que les jeunes ne tombent dans ce cercle vicieux et de réduire l’exposition à la fumée de tabac dans l’environnement (tabagisme passif).
Avant le lancement du programme, la diminution de la consommation de tabac était dans le Massachusetts d’environ 3 à 4 % par an, ce qui correspondait au niveau des 48 autres Etats américains. Seule la Californie, connue pour son approche très ferme du problème du tabac connaissait un meilleur résultat. En 1992-1993, la consommation a continué de diminuer lentement de 4 % dans tous les Etats, sauf au Massachusetts où elle a chuté de 12 %. Depuis 1993, alors que les autres Etats doivent se contenter d’une maigre réduction annuelle de 1 %, le Massachusetts enregistre un taux annuel de 4 %. Cette différence s’explique intégralement par le programme intensif de prévention du tabagisme.

Taxer pour agir

S’il faut consacrer davantage de moyens à la prévention, il faut bien les trouver quelque part. Au Massachusetts, cette opération a été réalisée via une taxe supplémentaire de 25 cents (environ dix francs) par paquet de cigarettes.
Cette stratégie ne permet pas uniquement de collecter des fonds, mais présente en outre un avantage supplémentaire. La majoration des accises constitue en effet un des moyens les plus efficaces pour réduire la consommation de tabac. Ceci ressort d’ailleurs des résultats d’une étude de la littérature en 1997 à laquelle a également collaboré le VIG . Différentes études démontrent que l’augmentation des droits d’accise sur les produits du tabac engendre une réduction de la consommation, mais aussi une diminution du taux de mortalité y afférent. Une enquête menée à grande échelle par 40 scientifiques de 13 pays, dont les résultats ont été récemment communiqués par l’Organisation mondiale de la santé et la Banque mondiale , aboutit à cette même conclusion.
Il est également important de préciser qu’une augmentation des droits d’accise ne se limite pas à faire diminuer la consommation de tabac au sein de la population générale, mais de surcroît, cette mesure engendre des effets positifs dans les classes socio-économiques défavorisées ainsi que chez les jeunes – à savoir des groupes cibles moins faciles à atteindre avec les méthodes dites «classiques » d’éducation pour la santé.
Dans les pays en développement, cette méthode s’avère également efficace. Une augmentation du prix des cigarettes de 10 % via une augmentation des droits d’accise dans le monde inciterait 42 millions de personnes à cesser de fumer et permettrait d’éviter 10 millions de décès dus au tabac. Le Dr Brundtland , le directeur général de l’OMS, estime qu’une plus grande taxation des produits du tabac constitue une mesure prioritaire pour lutter contre ce fléau.

La Belgique participe

Le message du Dr Brundtland est bien passé en Belgique. La ministre fédérale de la santé publique, Magda Aelvoet, a annoncé cet été avoir l’intention de consacrer chaque année un demi milliard à la prévention du tabagisme. Elle considère que la Belgique ne doit pas seulement poser des normes d’interdiction, mais qu’il faut développer une politique globale de prévention. Pour pouvoir mener une telle politique, il convient de disposer de davantage de moyens qui peuvent être puisés dans les recettes provenant des taxes sur le tabac.
Là où le bât blesse, c’est que les accises sur le tabac sont une matière fédérale, tandis que la politique de prévention appartient aux compétences des Communautés. Le transfert de fonds fédéraux vers les communautés constitue un véritable casse-tête qui requiert des décisions prises par l’ensemble du Gouvernement fédéral. Par ailleurs, cette question est sensible au niveau communautaire. Il reste à espérer que les bonnes intentions de la ministre seront traduites dans la pratique.

Investir dans l’efficacité

Si l’initiative de la ministre Aelvoet se concrétise, les Communautés en Belgique disposeront dans un avenir proche de moyens significatifs en vue de mener une politique intégrée et continue en matière de prévention du tabagisme.
Toutefois, même si le fait de disposer de larges moyens financiers est nécessaire, cela ne suffit pas. Les moyens doivent en effet être employés de manière efficiente. Dans le cas présent, cela signifie qu’il ne faut pas présenter toujours « la même chose », mais que l’offre doit être améliorée, tant en ce qui concerne la quantité que la qualité. Une politique de prévention de qualité sous-entend qu’en fonction des objectifs déterminés, il convient d’opter pour une série de mesures et d’interventions complémentaires en vue de changer à terme le comportement tabagique des groupes cibles.
Il serait en effet regrettable que les moyens supplémentaires soient consacrés par exemple uniquement à de grandes campagnes médiatiques qui attirent l’attention du grand public, mais qui n’engendrent que peu de modifications de comportement. En agissant de la sorte, l’expérience et les constats accumulés ces 25 dernières années via la pratique et les recherches en éducation pour la santé seraient jetés aux orties. Cette expérience nous apprend qu’en cette matière aussi, il est préférable d’investir dans des initiatives qui ont apporté la preuve de leur efficacité (evidence-based).
Cette « évidence » est toutefois encore loin d’être acquise. Il est plus qu’urgent de mener davantage d’études quant aux déterminants de la consommation tabagique et sur l’abandon de cette habitude, ainsi que sur les nouvelles méthodes de prévention et d’arrêt.
De telles études supposent une continuité, une concertation et une collaboration entre les responsables politiques, les personnes sur le terrain et les chercheurs dans les différentes disciplines. Les moyens actuellement disponibles pour la recherche ne permettent pas de mener de telles recherches. L’éventuel fonds de prévention du tabagisme permettrait de pallier ce manque. Veiller à la qualité est un must, surtout lorsque des centaines de millions sont disponibles.
Marleen Lambert, Stephan Van den Broucke , Vlaams Instituut voor Gezondheidspromotie
Traduction d’un article paru dans VIGoureus, la lettre d’information du VIG, n° 3, septembre 2000. (1) Petro R Darby S, Deo H, Silcocks P, Whitley E, Doll R (2000). Smoking, smoking cessation, and lung cancer in the UK since 1950: Combination of national statistics with two case-control studies, British Medical Journal, 321.
(2) Biener L, Harris JE, Hamilton W (2000). Impact of the Massachusetts tobacco control programme : population based trend analysis, British Medical Journal, 321.
(3) Pandelaere M., Van den Broecke S. & Van den Bergh O (1997). Het effect van omgevingsinterventies op gezondheidsgerelateerd gedrag. Dans Preventieve Gezondheidszorg : Vlaams Preventie-congres 1997, Diegem ; Kluwer.
(4) Jha P& Chalpuka J. (2000) ; (Eds). Tobacco control in developing countries. Oxford University Press.
(5) WHO (2000) Higher taxes key to battle against tobacco, says new WHO/World Bank Publication. Press Release WHO/53,8 août 2000.