Articles de la catégorie : Réflexions

L’éducation relative à la santé environnementale: un nouveau champ en émergence?

Le 30 Déc 20

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«Air, eau, lieux» , Hippocrate envisageait déjà la relation entre l’environnement et la santé humaine. Aujourd’hui, l’amélioration de la santé en lien avec l’environnement est devenue une réalité et se retrouve pleinement dans la définition de la promotion de la santé telle qu’elle est énoncée dans la Charte d’Ottawa. Cette Charte fait d’ailleurs référence au souci de créer des « milieux favorables à la santé » tant au sens écologique du terme, mais aussi sur le plan de l’urbanisme, du logement, du travail, des loisirs, etc.
Les problèmes de santé liés à l’environnement ne sont pas de nature ponctuelle, mais s’inscrivent souvent dans un cadre social, culturel, économique et historique plus vaste. Une approche impliquant la participation des communautés en santé permet dès lors de reconnaître le caractère unique de chaque collectivité dont la santé repose entre autres sur son milieu de vie. Cette approche communautaire en santé environnementale est aussi une manière d’amener les membres de la communauté à identifier des problèmes d’importance qui les touchent et de mettre au point une stratégie pour atteindre leurs objectifs de changements dans leurs habitudes individuelles et collectives. Cette façon de procéder peut donc susciter un sentiment de prise en charge commune des responsabilités et des décisions. Lorsqu’une telle dynamique communautaire est en place, les occasions d’apprentissage se multiplient et renforcent le sentiment d’appartenance, de solidarité dans l’ensemble de la communauté.
Un des objectifs centraux de l’éducation relative à la santé environnementale vise à augmenter la capacité des individus à s’approprier les savoirs et à autogérer leur environnement dans une perspective de santé. C’est dans ce sens que, pour répondre aux dangers de santé en lien avec l’environnement, plusieurs auteurs (Freudenbergh, 2004 ; Crosier Kegler et coll., 2004 ; Sauvé et Godmaire, 2004 ; Labonte, 1995) estiment justement qu’il faut mettre l’accent sur cette dimension communautaire.
Les quelques cas de promotion de la santé environnementale – et les démarches éducatives qui y sont associées – analysés dans ce dossier s’inscrivent pleinement dans ces axes. Cependant, une des difficultés majeures est que ces projets s’étalent dans le long terme et requièrent plusieurs années pour observer un impact et/ou un changement au sein des communautés. Or, trop souvent nous nous trouvons dans des situations d’urgence.
La démarche proposée est de faire participer davantage la communauté aux choix et aux prises de décisions. Elle privilégie la prévention, la promotion de la santé et la qualité de vie dans un environnement sain. Nous partons de l’idée que des questions aussi complexes que celles qui concernent la santé en lien avec l’environnement doivent être envisagées par tous les membres de la communauté si l’on veut susciter une dynamique de changement. Selon nous, aucune personne, aucune organisation ni même aucun secteur ne peut contribuer à améliorer la santé en lien avec l’environnement sans obtenir d’abord la collaboration et l’engagement de l’ensemble des personnes concernées par les problèmes.
VAN STEENBERGHE E., DOUMONT D., L’éducation relative à la santé environnementale: un nouveau champ en émergence? UCL, Faculté de Médecine, RESO – Unité d’éducation pour la santé, décembre 2005, (Série des dossiers techniques; réf. 05-37).
Les dossiers techniques sont consultables sur le site https://www.md.ucl.ac.be/entites/esp/reso . Ils peuvent aussi être commandés à l’adresse suivante: UCL, Faculté de médecine – Ecole de santé publique, Unité d’éducation pour la santé RESO, avenue Mounier 50, 1200 Bruxelles.
Contact: Mme Dominique Doumont, tél. 02 764 50 76, courriel dominique.doumont@reso.ucl.ac.be .

Exit les enfants…

Le 30 Déc 20

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Entourés d’une nuée de spécialistes divers, bardés de droits et de lois, les enfants paradoxalement sont très peu protégés dans notre société. En réalité, les positions codées et bien repérables de «parents» et d’«enfants» («On ne parle pas comme ça à son père!») ont tendance à s’estomper au profit de rapports entre «grands» et «petits».
Plus personne n’étant plus vraiment protégé par son statut, les relations entre les générations (tout comme celles entre les professeurs et les élèves) se transforment plus que jamais en rapports de force et de séduction. Il est difficile de rester à sa place ou de s’en échapper quand aucune place n’est plus clairement assignée. Plus radicalement, il n’est pas rassurant pour les enfants d’avoir pour modèles des adultes fragilisés dont beaucoup s’identifient eux-mêmes à des enfants abusés.
Par ailleurs, la génération «Zapping, PlayStation & Co» a été accoutumée au monde irréel du tout et tout de suite, et au remplissage médiatique immédiat de tout espace laissé libre par les autres activités. Cela n’aide pas à différer ses satisfactions, ni à supporter la frustration. La toute-puissance imaginaire a du mal à se confronter aux limites réelles du monde environnant. La montée du nombre de parents battus est un des indices les plus préoccupants d’une société où le suicide reste la seconde cause de mortalité chez les adolescents.
À cela s’ajoute la tyrannie des marques, conséquence logique de la conquête du marché de l’enfance. L’«enfant-sandwich», comme ses parents, se fait malgré lui le porteur de marques – en général coûteuses – sans lesquelles il se sent un paria («Jamais sans mes Nike!»).
Il s’agit certes d’un coup de génie de la publicité, mais pas vraiment d’une bonne nouvelle pour l’humanité. En réalité, l’enfant est pris en otage par le monde pseudo-convivial et faussement ludique de la publicité qui lui rappelle chaque jour ce dont il ne peut se passer. Ce harcèlement, qui le poursuit jusque dans les murs de l’école, le rend lui-même harceleur à l’égard de parents qui craignent souvent de ne plus être aimés s’ils osent refuser l’objet convoité. La Fête des mères est devenue une opération particulièrement astucieuse et rentable. Ici, au nom des bons sentiments, une pression maximale est faite pour que l’enfant soutire à ses parents le maximum d’argent de poche pour pouvoir offrir à sa mère le magnifique objet électroménager dont elle n’a pas besoin… L’opération «rentrée des classes», de son côté, excelle pour la bonne cause à transformer l’inutile en indispensable.
La totale liberté du marché, la confusion entre «égalité» et «uniformité», entre citoyens et consommateurs, génèrent des rapports de grande violence et pervertissent les valeurs de la démocratie. Le «petit costume de marin» n’incarne plus le rêve de virilité conquérante rêvé par les adultes, et proposé par eux aux petits garçons. Ce sont plutôt aujourd’hui les adultes désorientés qui traînent dans les jeans (de marque) des enfants.
La publicité commerciale, jusque dans l’enceinte des écoles, inonde les enfants. Contrairement à la «publicité des débats, des procédures, des décisions», chère à la démocratie, elle obscurcit le jugement. Son message est biaisé, son matraquage inesquivable. Face à elle, plus on est petit, plus on est démuni. Or, la publicité n’a cure des enfants: elle ne les «cible» qu’en tant que levier du pouvoir d’achat des parents. De parents eux-mêmes démunis et qui craignent, en marquant la limite, de ne plus être aimés. La publicité apparaît ludique mais n’est pas un jeu.
La publicité crée de toutes pièces des besoins ressentis comme vitaux. Les habits «de marque» façonnent une identité par ailleurs défaillante. Leur absence fait perdre la face. Derrière le sourire engageant du «spot», règne en réalité la férocité. Les projections épidémiologiques annoncent une montée spectaculaire de l’obésité des enfants: les sucreries indispensables inondent sans état d’âme le petit écran.
La publicité ne dit pas la vérité. Même quand elle s’avère informative et «exacte», son message est toujours ailleurs. Tissée d’artifices, elle ne dit jamais qu’achetez- moi . Elle ne parle pas à la raison. Bon ou mauvais, le produit ne «marche» qu’à la séduction. La publicité cherche ainsi la faille pour marquer des points. Il n’y a pas à s’en indigner, elle ne fait là que son métier. En connaître les ficelles ne protège en rien de ses effets. Inlassable, son ressort s’apparente à l’hypnose.
Distillée entre fictions, documents, informations, la publicité abrase l’impact des messages. Abstraitement, les téléspectateurs font la différence, mais émotionnellement tout est nivelé. Ainsi, le jugement s’anesthésie-t-il peu à peu? Auschwitz, sans transition, voisine avec l’onctuosité d’un yaourt. Solidarité rime désormais avec variétés. L’émotion se plie à sa mise en scène. L’irréalité règne. L’information s’émousse sur le martèlement des slogans qui font vendre.
Arguer du fait que les enfants apprendraient vite à distinguer les messages publicitaires des autres images est hors de propos. Cela n’enlève rien à l’impact de ces messages. Le sens critique ne déjoue pas l’incantation.
Vouloir supprimer la règle qui interdit la publicité moins de cinq minutes avant et moins de cinq minutes après les émissions pour enfants est proprement irresponsable . Il est indécent de vouloir démanteler un peu plus le service public en déclarant cette mesure improductive, et en proposant que l’argent des publicitaires serve à financer des programmes scolaires d’exorcisme de la publicité (sic). Si la «règle des cinq minutes» était vaine et sa suppression sans effet, on se demande pourquoi les annonceurs payeraient si cher pour ces plages de temps…
En outre, céder plus encore à la manne publicitaire c’est accepter la tyrannie de l’audimat. C’est consentir au nivellement par le bas — apologie de la violence y compris. Côté racolage, combien de journaux télévisés de la RTBF ne s’ouvrent-ils déjà sur une page digne du Sun ou du Daily Mirror ? Sans compter la pollution naissante du 3e programme radio.
Monnayer les jeunes téléspectateurs les aide peu à devenir citoyens. Asservir le service public sous prétexte de le sauver financièrement, c’est non seulement manquer d’imagination, c’est se moquer de la démocratie.
Francis Martens (1)
Ce texte est issu du colloque « Les enfants : cibles et instruments de consommation ? », que l’Institut Emile Vandervelde a organisé au Parlement de la Communauté française le 13 mai 2005. L’Institut Emile Vandervelde est le centre d’études du Parti socialiste, bd de l’Empereur 13, 1000 Bruxelles.
(1) Psychologue, anthropologue. Formateur 3e cycle en psychothérapie avec les enfants. Président de l’Association des Psychologues Praticiens d’Orientation Psychanalytique (APPPsy) et du Conseil d’Éthique de l’Association des Services de Psychiatrie et de Santé Mentale de l’UCL (APSY-UCL).

Pour une éthique et une santé des réseaux

Le 30 Déc 20

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«Les hommes qui tracèrent les premiers un chemin entre deux endroits ont accompli l’une des plus grandes performances humaines.» Georges Simmel

Ethique

Dès qu’une question est controversée, dès qu’elle est controversable, elle génère un espace éthique, celui d’un discernement entre diverses visions ou divers scénarios de solution.
A quoi sert un réseau (1), quelles en sont les limites , les risques et les bénéfices? Voilà des questions qui ne manquent pas d’interroger ceux qui dans le réseau scolaire, le réseau hospitalier, le réseau de soins à domicile, le réseau social, voire le réseau de distribution de l’eau, du gaz et de l’électricité, les télécommunications sont confrontés à des choix sur l’évolution de ceux-ci: il y a longtemps que les autoroutes et les autoroutes de l’information ne sont plus le seul modèle de réseau reliant les gens.

Ethique de responsabilité

Depuis Max Weber, nous savons que l’éthique de responsabilité est l’alternative à l’éthique de conviction: elle renvoie au pratique, aux conséquences envisagées et à celles qu’on ne pouvait envisager. L’homme s’y reconnaît, depuis St Exupéry en tout cas, pourvu que la responsabilisation ne soit pas le nouveau visage de la culpabilisation.
On peut distinguer différents niveaux ou modes de responsabilité.
La première est la responsabilité particulière , personnelle , celle où un homme en relation avec un autre répond de ses actes à cet autre.
La responsabilité singulière devient responsabilité plurielle quand notre individu rend compte de ses actes devant plusieurs. Il s’agit en l’occurrence de la société ou de ceux qui la représentent (hommes de loi, hommes d’église, hommes politiques) ou plus largement de tous ceux que la société entend représenter (citoyens, voisins, prochains, humanité, générations futures), voire Dieu même comme garant méta-social ou instance fondatrice (le « coram Deo », le face à face de Luther).
Dans les années 50, le procès de Nuremberg a posé la question d’une possible responsabilité collective , irréductible à la somme des responsabilités individuelles: plusieurs ont-ils à répondre ensemble de l’effet de leurs actions communes ou de leur inaction, en particulier face à la Shoah, indépendamment de leur propre responsabilité personnelle? La question s’est répétée sur des enjeux écologiques, humanitaires ou militaires qui émaillent le vingtième siècle: Hiroshima, Nagasaki, Tchernobyl, Rwanda et autres Sarajevo. Il y a en effet une responsabilité collective, construite ou non, des groupes de décideurs et des groupes constitués impuissants à se déterminer et à réagir.
D’autres noteront que la responsabilité conjointe , identifiée parfois dans les schémas favorisant le racisme, se retrouve dans la malbouffe, le non-soin ou le surendettement: les victimes peuvent contribuer à leur victimisation même si certains ont créé ou amplifié les circonstances qui y conduisent.

Tout au réseau?

La mondialisation, la création d’internet comme la modification de modes de vie éclatés entre plusieurs lieux de vie ont fait de nous des navetteurs et des branchés, des zappeurs et des opportunistes. La pluralité des initiatives sociales, sanitaires, culturelles, éducatives et la multidisciplinarité ont conduit au développement de réseaux, spécialisés ou non, juxtaposés ou entremêlés, qui conduisent à étudier ce phénomène dont A. Bravais avait développé le concept en cristallographie, en conjuguant motif et réseau pour décrire la formation des cristaux.(2) Le sociologue Guy Bajoit observe à ce propos: «Les acteurs collectifs forment des groupes plus ouverts, que l’on désigne justement comme des réseaux, dans lesquels on entre et on sort plus librement, qui tolèrent mieux les tendances et les critiques internes et invitent davantage leurs membres à participer à l’élaboration de leurs normes.»(3)
S’il faut caractériser un réseau matériel (par exemple de voies ferrées), on soulignera l’architecture topologique de nœuds / sites et de liaisons entre eux qui assurent un maillage chaque fois qu’un ensemble formant maille se répète.
On parlera de réseau dynamique (par exemple pour les populations) quand on peut analyser les distances, les détours, les chemins possibles et les parcours privilégiés ou répétitifs: c’est ainsi qu’un usager nous indique son réseau ou qu’un prestataire s’installe dans le sien, qu’il soit formalisé ou non: les réseaux informels ont autant d’importance que les formels pour la sociologie, à défaut d’avoir statut légal, mais même le droit reconnaît l’usage dans le fait des servitudes.
On évoquera enfin les réseaux de communication ou relationnels , surtout à l’heure des télécommunications et des réseaux virtuels: on est ainsi passé d’un mode binaire comme chez Shannon à un modèle systémique, complexe, comme le révèle le réseau culturel «où beaucoup transmettent à beaucoup, sans qu’on sache toujours qui à qui, ni exactement quoi à qui», a fortiori dans les bases de données relationnelles où le stock préservé sous contrôle devient flux cumulable et exploitable, exportable et copiable à l’excès.(4) Le réseau n’est plus seulement local (LAN), contrôlable par ses usagers et ses acteurs-auteurs, mais global (WAN): l’ouverture formidable permet tous les courants d’air!
Le philosophe Parrochia nous invite à approfondir pour tout réseau les caractéristiques qui font qu’il y a réseau, selon P. Dujardin (5).
Artificialité : un réseau est une relation voulue et construite;
Formalisation , même élémentaire: comme l’entraide, la répétition, la remise d’un document; qui peut décider de quoi? qui peut parler au nom du réseau et sur quoi?
Limites : où s’arrête le réseau, où va-t-il céder, passer le relais à d’autres?
Procédure d’établissement : elles sont diverses et révélatrices.

Ainsi, nous sommes amenés à observer:
L’institution de réseaux : une institution mère en suscite d’autres comme filiales ou succursales réparties dans l’espace concentrique géographique ou dans l’espace hiérarchisé des compétences (par exemple une université s’entourant d’écoles, hôpitaux ou de PME complémentaires; les « piliers » en Belgique sont du même type). On élargit ainsi le bassin de recrutement ou de distribution.
La fédération ou réseau fédérateur : un ensemble d’institutions existantes ou de prestataires visent leur représentation politique commune, leur synergie ou la création d’économies d’échelle, voire leur fusion et un pilotage commun (par exemple des fédérations patronales, fédérations de pouvoirs organisateurs…). Dans certains cas, l’élément identitaire l’emporte sur les aspects pratiques: qui se ressemble s’assemble.
La complémentarité ou réseau interdisciplinaire : un ensemble d’institutions ou de prestataires complémentaires associent leurs savoirs et savoir-faire pour élargir leur palette de compétences et de performances (constitution d’académies réunissant universités et grandes écoles, transversalités santé-social). On élargit le bassin d’équipements.
Le réseau interne : un espace multi-portes permet d’articuler des spécialités dans un espace unique et facilite les transitivités d’une spécialité à une autre: c’est le concept des polycliniques, qui offrent à l’usager la possibilité d’accéder par la spécialité, le généraliste, l’accueil ou le dispensaire lui offrant le moins d’effet de seuil économique ou psychologique (je ne suis pas un cas social, je n’aime pas les psy, je ne suis pas malade mais…, ce n’est pas pour moi mais pour ma sœur,…).
Les individus : leur bricolage les conduit à éclater des points de contacts institutionnels ou personnels susceptibles de répondre à leurs besoins, soit pour préserver leur liberté, soit par irrationalité, soit par opportunisme au nom d’une proximité physique ou d’une relation de confiance particulière (dialogue singulier). C’est le réseau à la carte car «il est de l’essence des liens d’être multiples, empiétants, parfois instables» selon l’observation de Parrochia.
Les communautés : l’institution culturelle ou idéologique, le bricolage des individus dans une émigration conduisent à des réseaux populationnels, communautaires ou thématiques. Dans le secteur de la santé, on distinguera souvent: les réseaux de soins proprement dits (qui visent à mobiliser plusieurs intervenants autour de la patientèle avec possibilité d’un dossier médical commun), les réseaux de connaissance qui « regroupent des spécialistes qui tentent de trouver des solutions à un problème commun par leur renforcement de leur base de connaissance », les réseaux de communauté de pratique informels au départ en vue du développement d’une compétence spécifique, mais pouvant être conduits à être plus normatifs en affirmant une cohérence méthodologique ou éthique et enfin les réseaux virtuels qui se présentent comme des « systèmes de référence où les membres s’inscrivent eux-mêmes dans un répertoire électronique en indiquant les domaines dans lesquels ils sont désireux de servir de ressource au sein du réseau » à l’heure où la toile du net permet de tels réseaux à l’échelle planétaire. (6)

Questions au réseau: facteur de quoi?

On voit donc pourquoi se pose une première batterie de questions.
Est-il pertinent d’occuper l’espace sanitaire, social et culturel par un réseau monopolistique? N’est-ce pas totalitaire? Que reste-t-il du libre choix de l’usager ou du patient?
Peut-on faire la même chose avec un réseau complémentaire? Sans entrer dans le même objectif de conquête ou d’hégémonie territoriale, d’influence sectorielle ou de chalandise (les parts de marché)?
Le fait de créer un réseau induit-il une dépendance vis-à-vis de l’institution, de sa maison mère, de sa fédération?
Quel statut fait-on à la liberté de l’individu, à son libre choix du prestataire, initial et successif? Les prestations sont-elles conditionnelles et la conditionnalité est-elle justifiée (continuité d’un traitement, d’une guidance…)?
Quel traitement sera donné aux informations récoltées pour une prestation? L’anamnèse appartient-elle au prestataire, à l’usager, aux deux, au réseau pour éviter un doublet et fournir l’information utile au prestataire suivant?
La synergie ne crée-t-elle pas une nouvelle forme de monopole: le passage de l’occurrence à la concurrence?
Le pouvoir public contemporain préfère souvent, à l’inverse de l’adage ‘diviser pour régner’, limiter ses interlocuteurs et négocier avec une instance représentative plutôt qu’à des individus ou des institutions atomisées (facilité de négociation, information cohérente, discours construit, limitation des coûts). Faut-il s’y soumettre par décret ou par opportunité?
La détotalisation des appartenances et prestations dans l’éclatement urbain et sociétal contemporain est-elle une forme de détricotage des liens sociaux ou une forme de retricotage des liens sur mesure, satisfaisant parce que personnel, expérimenté et validé par ses effets positifs?

Le lecteur aura compris que les problèmes éthiques ne manquent pas dans ce champ.
Notre réflexion va croiser ici celles des Docteurs Pierre Hahnel et Etienne Duschu, membres du Conseil national de l’Ordre des médecins en France.(7) Nous pouvons reprendre leur argumentation en élargissant leur propos.
L’appel à prestataire/intervenant/opérateur (de soins, d’action sociale) , quand il n’est pas fondé sur la rareté des intervenants, est basé sur la «rencontre d’une confiance et d’une compétence», même si celle-ci n’est que supposée ou faite sous réserve de vérification. Cet appel à prestataire ou cette confiance à prestataire entre dans une logique nouvelle quand cet appel s’élargit à d’autres intervenants mobilisés au titre de l’équipe comme adjuvants, agissant simultanément, en relais, en alternance pour des raisons de disponibilité spatiale ou temporelle ou de compétences différentes et complémentaires. Ce qui rend cette transitivité acceptable c’est que le premier prestataire se porte garant des autres et que les éléments de concertation ou de cohérence méthodologique ou procédurale valident cette prétention. On s’y retrouve, on n’y perd pas ses repères, on est dans de bonnes mains et on vous explique comment et pourquoi: dans ces conditions on peut passer de main en main. Nos auteurs appellent cela délégation de confiance et obligation d’explication . Si la confiance se mérite, la délégation de confiance se légitime. Il y a cependant une évolution en contenu et en nature, parfois en lieu: le réseau n’est pas une somme de compétences techniques ni un rassemblement d’intérêts croisés de clients/usagers/patients/élèves et de prestataires / intervenants / soignants / éducateurs / enseignants mais une communauté morale . Même si cela prend parfois la forme hiérarchique où le plus fort valide le plus faible, on entre néanmoins dans un système réticulé où la force de l’ensemble est à la mesure du maillon le plus faible. On peut certes distinguer première et seconde ligne, premiers soins d’urgence et traitements spécialisés, niveaux primaire, secondaire et supérieur, la qualité de l’ensemble d’un réseau n’est pas seulement dans le pôle d’excellence à «la source» mais jusqu’à l’estuaire dans le delta large et distant, la frontière de la qualité totale. C’est là que l’enjeu devient la réalisation et la validation d’une performance de groupe et le renforcement des maillons faibles , par le jeu de l’équipe, des procédures, des formations, de l’accompagnement. La coordination des compétences, la fluidité relationnelle et la transparence, la circulation pertinente des infos, l’évaluation entre pairs en sont les garants. Une charte de qualité commune en est le signe externe, expression de l’engagement de la communauté des prestataires. Quelques facteurs déontologiques émergent dès lors:
-l’accessibilité de l’information pertinente (rien que celle-là et toute celle-là) pour éviter de soumettre l’usager à la question à répétition;
-le dossier médical partagé ou le dossier social partagé ou le dossier pédagogique commun;
-la vigilance à l’égard de pratiques à risques susceptibles de faire de la casse par manque de proportionnalité ou perte de contrôle, ce qui suppose transmission adéquate des données et sédimentation suffisante;
-le maintien de l’autonomie du praticien par rapport à son réseau mais avec obligation de communiquer ce qu’il a fait et pourquoi à celui qui doit assurer la suite de son action. On évitera ainsi de tomber dans le complexe d’Hippocrate des médecins, le complexe de Socrate des enseignants, le complexe de Lacan des psys et le complexe soixante-huitard libertaire des travailleurs sociaux, qui peuvent être autant de sur-développements de l’ego au détriment du service au client;
-le maintien du libre choix de l’usager dans et hors réseau;
-l’enregistrement officialisant les partenariats en réseau et les conditions d’exercice tarifaire ou horaire par exemple;
-la vigilance à la qualité pour éviter qu’un incident localisé ne discrédite l’ensemble;
-un code déontologique commun définissant les «bonnes pratiques» usuelles et le travail éthique d’analyse des terrains nouveaux;
-une délimitation des pratiques d’urgence et de remplacement;
-une détermination des limites d’intervention;
-un bilan des compétences en vue d’une formation permanente adaptée des intervenants.

Il y a plus d’un réseau

Dans l’univers de la rareté, on serait très content de trouver un réseau: l’absence de réseau est au porteur de portable ce que la solitude est à l’homme en quête de lien social introuvable. Pourtant en milieu urbain, dans les mégapoles, dans un espace concentré comme la mégapole européenne, comme celles du Japon, des bandes côtières américaines,… il n’y a pas seulement présence de plusieurs réseaux concurrents sur le même thème, ce qui laisse des possibilités de choix, mais enchevêtrement, juxtaposition, superposition. A l’heure de la fin des affiliations totales et définitives et de l’éclatement ou du zapping des affiliations provisoires, la cohérence manque quelquefois aux usagers et le pur effet d’aubaine engendre déconnections et reconnections: une synapse peut en cacher une autre.
Par ailleurs nous sommes tous de plusieurs réseaux: réseau de service, de communication, de télécommunication, chatteurs du net, réseau d’amis, réseau des tenants d’une même conviction, réseau scolaire de nos enfants, réseau militant de nos mouvements, réseau commercial de notre carte de client, réseaux de savoir, d’échanges de pratiques, de financement… (8) On peut donc être simultanément membre de plusieurs maillages, en interaction ou non.
Nous voilà avec une nouvelle batterie de questions éthiques:
Comment garantir à la fois liberté et continuité?
La transmission de droit en cas de rupture?
Faut-il jouer la conditionnalité contribution-rétribution? Investissement préalable ou fidélité?
Comment résoudre la question de la concurrence ou de la superposition des réseaux?
Peut-on envisager un métissage des interventions?

Communication en réseau

Certains craignent le flou, le manque de visibilité du réseau; une campagne de communication aide à résoudre cette question s’il y a clarté du concept: ce qui se conçoit bien, s’énonce et se montre clairement. Si on ne peut voir le tout, ce n’est pas pour autant objet d’opacité, à condition de prévoir la disponibilité effective de la communication sur le reste du réseau.
Mais communiquer: quoi et comment?
La communication d’un réseau et en réseau a pris une importance nouvelle à l’heure des nouvelles technologies: quel médium privilégier et quels médias, quel rythme, quelle distribution? Quels moyens pour communiquer, quel support, quelle régulation? Est-elle purement transitive, réversive, alternée, permanente, publique ou semi-publique? Qui régule ces questions? Où sont-elles négociées et protocolées? Quel rythme et quelles modalités de communication?
On pourrait considérer ces questions comme anecdotiques mais elles vont plus loin qu’une éthique de la communication. En effet, comme le remarquait Marshall Mc Luhan à la suite de Shannon: « Toute forme de transport non seulement transporte mais traduit et transforme l’expéditeur , le message et le destinataire .»(9) Les utilisateurs des traitements de texte et outils de mise en page savent comment cela les aide à rendre leur pensée infiniment plus percutante, plus communicable au détriment parfois d’une rigueur de pensée et d’argumentation.
C’est l’interdépendance des acteurs qui s’en trouve modifiée: passer de la réunion mensuelle ou hebdomadaire aux courriels quotidiens, voire successifs dans la journée, passer du contact physique et visuel au ‘chat’ avec caméra ou télé-conférence offre des possibilités de raccourci et de dialogue intercontinental mais empêche des consultations que favorisaient la distance et le temps à prendre pour rejoindre le lieu de débat.
La mise au clair de protocoles de communication est donc une exigence fondamentale pour:
-garantir la validation démocratique et sortir du privilège du plus proche et du plus disponible (par servilité ou par hasard);
-éviter la dictature de l’urgence supposée ou fabriquée pour mettre sous pression ou valoriser l’exigeant qualificateur d’urgence (hiérarchie par disponibilité: le pouvoir du temps);
-éviter les discrédits ultérieurs des non-intervenus pour cause d’indisponibilité ou de délai de réflexion requis (l’urgence est mauvaise conseillère même si elle nous requiert);
-éviter l’application du principe économique de Gresham «la mauvaise monnaie chasse la bonne»: l’inflation des messages crée l’encombrement, la banalisation, l’indigestion, la non-priorisation ou des réponses aléatoires, impertinentes et dilatoires.
Il faut assumer fluidité du trafic de l’info, mise à disposition des informations pertinentes, des clés d’accès de la confidentialité à la fois pour préserver les droits à la confidentialité des données privées, qu’elles soient médicales, sociales, confessionnelles ou autres, tel que le prévoit la loi mais aussi d’éviter la fabrication de rumeurs indues parce qu’une hypothèse est prise pour une réalité avec l’effet domino des craintes et des frilosités.
Il faut donc allier paradoxalement devoir de réserve , devoir d’information et devoir d’hiérarchisation de l’info .
Parrochia conclut à ce propos: «Pour qu’une société fonctionne, il faut encore que chacun ait envie d’y vivre.»(10) Je dirais même plus «puisse encore y vivre sa vie sans se sentir menacé».

Gouvernance, leadership et évaluation

La communication n’est pas seulement postulée en terme de liberté et de diffusion mais de pertinence et d’organisation: l’information est source de capacité d’action et donc de pouvoir. C’est pourquoi lorsqu’un réseau s’installe, se pose la question de l’émergence d’un leadership qui le régule ou le pilote, ou de règles de gouvernance qui structurent ou organisent les prises de décision, prises de parole, sources et affectations des ressources financières et humaines.(11)
L’évaluation des réseaux, qu’elle soit à l’initiative du pouvoir subsidiant ou souhaitée par les participants en vue d’un pilotage adéquat de l’activité sur base des objectifs déterminés en commun et repris dans une démarche réflexive, pose la question «quel fonctionnement pour quel résultat?» mais encore «quel questionnement pour quel résultat?»(12) en s’interrogeant par exemple d’une part sur le regard pertinent des professionnels qui manifeste l’utilité et mesure son impact sur l’usager, sur les métiers, sur l’organisation, voire sur la santé publique et d’autre part sur le niveau de compréhension et de satisfaction des usagers ou bénéficiaires.
Ces deux démarches permettent d’analyser l’impact réel du processus même s’il demeure une interrogation sur le coût de production de la démarche, sur les économies d’échelle suscitées ou non, sur la capacité éventuelle de ce processus de faire l’économie d’autres, ou sur la valeur ajoutée qui mérite un investissement complémentaire ou des incitants spécifiques pour y conduire des secteurs d’activité trop émiettés aujourd’hui.
A chaque réseau de préciser ses objectifs initiaux et de les repréciser régulièrement dans un arbre hiérarchisé d’objectifs.
A lui de voir s’il peut se donner un tableau de bord mesurant l’évolution des partenariats, de la patientèle ou du territoire couvert. A lui encore d’ajuster un organigramme et une carte des maillages qui permette à chaque partenaire de se reconnaître en propre et au sein de l’ensemble, de pouvoir dire clairement à des tiers qui l’on est et comment on fonctionne.
A lui aussi de mesurer si l’implication différenciée des acteurs résulte d’une crainte sur la méthode, sur le changement requis, sur l’absence de formalisation du projet ou sur une perception différente des enjeux: le réseau est-il central ou périphérique à l’institution ? On ne débouche souvent sur une vision commune que parce qu’on en a trouvé l’avantage, une source d’idées nouvelles, d’enrichissement des pratiques et d’augmentation de l’efficacité.
Ce qui se conçoit bien s’énonce clairement et seule une communication simplifiée, ramenée à l’essentiel, permet de garantir la transitivité du projet sans perte d’intensité, de qualité ou de projet.
A propos de l’impact, on sera attentif à enregistrer tous les changements opérés, pas seulement les attendus mais aussi les inattendus positifs ou négatifs, en termes de modification de comportement, de pratique, de structure qui sont induits par ce nouveau type de fonctionnement. On veillera aussi à tenir compte des rythmes différents des individus, usagers et intervenants, des sous-ensembles et de l’ensemble qui induisent des développements à géométrie variable et ne peuvent induire une lecture univoque de l’impact ou de la réussite du processus.

Réseau sans frontières et sans horaire?

L’existence de Médecins sans Frontières et autres Reporters sans Frontières manifeste la possibilité d’une relative ubiquité du réseau. Il n’empêche que la question se pose de l’au-delà et de l’en deçà du réseau: peut-il être sans limites géographiques, peut-il tout soutenir et durer, peut-il fonctionner 24 h sur 24, pour toute réquisition?
Tout étant théoriquement possible, tout n’est pas possible, tout n’est pas payable, tout n’est pas convenable, tout n’est pas acceptable. La question des frontières, de la limite territoriale comme celle de la limite morale ou pratique est donc inéluctable si on ne veut ni l’épuisement des acteurs ni l’incompétence et l’impuissance. La cohérence idéologique et le consensus sur les pratiques inclut donc celui des limites dans le temps, l’espace, la nature, l’ampleur, la quantité de la prestation.
Michel Kesteman (13)
Adresse de l’auteur: Canal Santé, Bd de l’Abattoir 28, 1000 Bruxelles. Tél.: 02 548 98 00. Fax: 02 502 49 39. Courriel: canal-sante@tele-service.be

(1) Voir: Daniel PARROCHIA, Philosophie des réseaux, Paris, PUF,1993; Réseau, Bruxelles, FIAS, 1986-1999; Réseaux (revue interdisciplinaire de philosophie morale et politique, Mons); Vlaams netwerk voor Zakenethiek; Chaire Hoover (Philippe van Parijs, https://www.etes.ucl.ac.be ); https://www.cocof.irisnet.be/site/fr/reseauxsante propose une large bibliographie actualisée
(2) Etudes cristallographiques, Paris, 1885. On ne parlait pas encore de fractales ni des boucles de rétroaction de la complexité chères à Edgar Morin.
(3) Le changement social. Approche sociologique des sociétés occidentales contemporaines, Paris, Armand Collin, 2003, 144.
(4) D’où l’attention requise par ceux qui mettent en place le Customers relationship management (CRM) ou Coordination des relations avec les membres/consommateurs/usagers/clients.
(5) Du groupe au réseau, Paris, CNRS,1988,12-13.
(6) Voir Notions sur les réseaux sur https://www.fcrss.ca
(7) Problèmes éthiques et réseau. Actualité et dossier en santé publique, 1998 (24), 45-46.
(8) J’arrête l’inventaire mais d’autres auraient ajouté: réseaux de prostitution et de traite des blanches, réseaux pédophiles, réseaux maffieux, réseaux d’initiés… ce qui indique que tout n’est pas éthique dans la forme et le contenu! A l’heure de la directive Bolkestein et de la mondialisation, la tentative de transformation des services publics en marchandises au nom de la libéralisation des marchés fait des réseaux d’eau, de gaz et d’électricité comme des cartes d’accès au réseau téléphonique et bancaire devenus des nécessités dans notre univers contemporain des marchandises soumises au pur jeu de la concurrence. Le déploiement du libéralisme total sans régulation, sans acteurs collectifs fédérant les sans voix et garantissant collectivement des solidarités protectrices des minorités constitue un risque majeur.
(9) Pour comprendre les médias, Paris-Tours, Mame-Seuil, 1968,110.
(10) O.c.,147.
(11) La Première conférence sur le leadership au sein des réseaux des 24-25 octobre 2005 à Halifax, Canada est très éclairante sur ces question. Voir https://www.fcrss.ca/reseaux .
(12) Luc Hincelin y a consacré trois fiches concrètes dans Contact Santé, juin 2005, 205, 12-19.
(13) Cet article produit dans le cadre du réseau de santé Canal-santé est une version augmentée d’un texte paru initialement dans LAHAYE Thierry (alii), Les réseaux santé, Bruxelles, Cocof, 2005, 112-118.

Promotion de la santé: de la théorie à la pratique… ou à quoi servent les déclarations solennelles de l’OMS?

Le 30 Déc 20

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1936, un anniversaire aussi important que discret

Savez-vous ce que l’on commémore, plutôt discrètement, en France depuis quelques semaines? Une période particulièrement féconde et particulièrement brève de notre histoire politique et sociale… Il y a 70 ans exactement, le Front populaire remportait les élections législatives. Le 4 juin 1936, Léon Blum formait son gouvernement. Il démissionnera un an plus tard pour de multiples raisons que je n’évoquerai pas ici.
J’ai choisi d’introduire mon exposé par ce rappel historique parce qu’à mon avis ces quelques mois ont permis à la France de faire un pas de géant dans le domaine de la promotion de la santé, 10 ans avant la création de l’Organisation mondiale de la santé (OMS), un demi-siècle avant la rédaction de la Charte d’Ottawa.
Les congés payés, la semaine de travail de 40 heures, l’augmentation des salaires (plus importante pour les bas salaires), les délégués du personnel, les conventions collectives, la prolongation de la scolarité obligatoire jusqu’à 14 ans, la réforme de la Banque de France, la création de l’Office du blé avec rétablissement du pouvoir d’achat des agriculteurs, les grands travaux, la création de la SNCF, les billets à tarif réduit pour partir en vacances, les auberges de jeunesse…: les mesures se succédaient à un rythme effréné, portées par le gouvernement mais aussi par un mouvement social sans précédent. On a évalué à 2,5 millions le nombre de grévistes dès le début du mois de juin, à 9900 le nombre d’usines ou d’établissements occupés… Des grèves spontanées, festives, sortant souvent du cadre strictement syndical: on chante, on danse, on se déguise, on fait de la gymnastique…(1)
On ne peut pas douter que ces réformes aient eu un impact positif sur la santé de la population. Tous les ingrédients de la promotion de la santé y étaient: la volonté politique, la mobilisation populaire, la réduction des inégalités sociales, l’intersectorialité, l’éducation populaire et même… la participation des femmes aux prises de décisions puisque trois d’entre elles avaient été nommées ministres alors qu’elles n’étaient encore ni électrices ni éligibles! Cette parenthèse pacifique, de courte durée, aura incontestablement apporté à beaucoup un mieux-être physique, mental et social, une meilleure qualité de vie. D’ailleurs les jeunes ne s’y trompaient pas, qui chantaient:
«Hardi les gars! Voilà les 40 heures
Nous y gagnerons la force et la gaîté
Hardi les gars! Que la vie est meilleure
Au bon vent de la liberté» .(2)

Les déclarations officielles, une saine lecture

A quoi servent les déclarations solennelles de l’OMS? Mon exposé comportera quatre parties. La première est finie: elle était consacrée au Front populaire. La seconde rendra compte d’une lecture naïve des déclarations solennelles de l’OMS relatives à la promotion de la santé. Lecture naïve parce que la conférencière que je suis ce soir n’est pas un grand nom de la santé publique, juste une petite personne, tombée dans la marmite de l’éducation pour la santé il y a 20 ans et qui essaye de surnager, désespérément optimiste. La troisième partie, qui aborde le sort que nos gouvernements font à la promotion de la santé, sera quelque peu déprimante. Pour finir je vous donnerai deux exemples de mes tentatives, très modestes, d’intégrer les principes de la promotion de la santé à ma pratique professionnelle.
Pour préparer cet exposé, j’ai donc lu et relu plusieurs fois: le Préambule à la constitution de l’OMS (New York, 1946), la Déclaration d’Alma-Ata (au Kazakhstan) sur les soins de santé primaire (1978), la Charte d’Ottawa (au Canada) pour la promotion de la santé (1986), les Recommandations d’Adélaïde (en Australie) sur les politiques pour la santé (1988), la Déclaration de Sundsvall (en Suède) sur les milieux favorables à la santé (1991), la Déclaration de Jakarta (en Indonésie) sur la promotion de la santé au 21e siècle (1997) et la Charte de Bangkok (en Thaïlande) pour la promotion de la santé à l’heure de la mondialisation (2005).
Premier constat, avant même d’avoir commencé à lire les textes: si vous aimez voyager, devenez expert aux conférences internationales de l’OMS. Deuxième constat, la première lecture est franchement ennuyeuse: c’est à la fois répétitif et plein de générosité, de bons sentiments, d’engagements pour la vie. On croirait parfois ces textes rédigés par des adolescents qui viennent de découvrir la faim dans le monde et les émois procurés par l’engagement collectif en faveur d’une grande cause.
Ces déclarations successives portent toutes sur la meilleure façon d’assurer à la population mondiale des conditions de vie favorables à la santé. Elles ont beaucoup de choses en commun, tant sur la forme que sur le fond, mais une lecture plus attentive montre que chacune adopte un éclairage différent, un peu comme les 18 versions de la cathédrale de Rouen peintes par Claude Monet, aux différentes heures du jour. La cathédrale est toujours la même, on en reconnaît les contours et pourtant, les ombres et les couleurs sont différentes sur chaque tableau. Il en est de même pour les déclarations solennelles de l’OMS, dont les tonalités évoluent au fil des ans.
Ce qui est commun sur la forme:
-on ne renie jamais les déclarations précédentes, on les rappelle en préambule et on affirme qu’on s’inscrit dans leur prolongement;
-on conclut toujours par un engagement solennel et un appel à l’action.
Ce qui est commun sur le fond:
-la santé est à la fois un droit fondamental de l’être humain et un bon investissement économique et social;
-les inégalités de santé entre les pays et à l’intérieur des pays sont inacceptables, les gouvernements doivent s’attacher à les réduire;
-l’amélioration et la protection de la santé d’une population passent nécessairement par la mobilisation de tous les secteurs de la vie politique, sociale et économique et par l’implication des citoyens.
Pour ce qui concerne les spécificités que j’ai relevées dans chaque déclaration, je ne vais pas vous les exposer en détail: ce serait fastidieux et sans grand intérêt. Je me contenterai d’évoquer la tonalité de chacune, telle que je l’ai perçue et d’en citer un ou deux extraits significatifs.
J’accorderai un traitement particulier à la Charte d’Ottawa pour trois raisons: c’est elle qui définit la promotion de la santé, c’est son vingtième anniversaire et, en plus, c’est ce que m’ont demandé les organisateurs de cette soirée.
Le préambule à la constitution de l’OMS est célèbre, ne serait-ce que par la définition qu’il donne de la santé, définition de 1946 que l’on trouve dans tous les dictionnaires, dans tous les mémoires d’étudiants et dont on critique le caractère utopique, statique et peu opérationnel dans la plupart des livres de santé publique: «La santé est un état de complet bien-être physique, mental et social, et ne consiste pas seulement en une absence de maladie et d’infirmité.»
Définition en phase avec son époque, à la sortie de la 2e guerre mondiale, à une période où les peuples avaient bien besoin de recommencer à rêver, à espérer des lendemains qui chantent…
En 1978, la déclaration d’Alma-Ata est entièrement consacrée aux soins de santé primaires. Ces soins sont alors présentés comme le moyen qui «donnera à tous les peuples du monde, d’ici l’an 2000, un niveau de santé leur permettant de mener une vie socialement et économiquement productive.» […] Ils comprennent au minimum:
-une éducation sur les méthodes de prévention et de lutte contre les principaux problèmes de santé;
-la promotion de bonnes conditions alimentaires et nutritionnelles;
-un approvisionnement suffisant en eau saine et des mesures d’assainissement de base;
-la protection maternelle et infantile y compris la planification familiale;
-la vaccination contre les grandes maladies infectieuses;
-la prévention et le contrôle des endémies locales;
-le traitement des maladies et lésions courantes;
-la fourniture de médicaments essentiels.
Ces soins doivent être «scientifiquement valables et socialement acceptables, universellement accessibles aux individus et aux familles, […] à un coût que la communauté et le pays puissent assumer.»
Bon, on a dépassé l’an 2000, je ne suis pas sûre que l’objectif ait été atteint… une autre utopie sans doute.

Bref arrêt sur Ottawa

Nous en arrivons à la Charte d’Ottawa et à son sous-titre: « Vers une nouvelle santé publique ». D’emblée elle s’inscrit dans un mouvement, une dynamique. D’ailleurs elle définit la promotion de la santé comme le processus qui donne aux gens les moyens d’avoir plus de pouvoir sur leur santé et de l’améliorer. Et elle s’autorise à redéfinir la santé.
Plus exactement, elle apporte des précisions ou un mode d’emploi à la définition de 1946. Il est toujours question de «parvenir à un état de complet bien-être physique, mental et social» mais on nous dit comment faire. «L’individu ou le groupe doit pouvoir identifier et réaliser ses ambitions, satisfaire ses besoins et transformer son environnement ou s’y adapter.» On nous dit aussi qu’il n’y a pas que la santé dans la vie, que c’est juste une ressource bien commode au quotidien.
La Charte affirme d’abord que la santé exige un certain nombre de conditions et de ressources préalables: la paix, un logement, une éducation, de la nourriture, des revenus, un écosystème stable, des ressources durables, la justice sociale et l’équité. A première vue, on peut penser que la santé est plutôt mal partie si l’on ne s’occupe d’elle qu’après avoir réuni toutes ces conditions. A mon avis, cela veut dire au contraire que faire de la santé publique c’est s’occuper de cela, avant tout autre chose. Je parlerais donc plutôt de conditions premières que de conditions préalables.
Trois principes sont ensuite énoncés:
-la santé est un bon investissement car elle permet le développement social, économique et individuel. Et il faut arriver à en convaincre tout le monde.
-la promotion de la santé vise l’équité en matière de santé. J’y reviendrai.
-enfin, les conditions préalables (ou premières) et les objectifs de santé ne peuvent être atteints par le seul secteur sanitaire. La promotion de la santé exige l’action coordonnée de tous les intéressés: les gouvernements, les autorités locales, les différents secteurs de la société (sanitaires, sociaux, économiques), les associations, l’industrie, les médias…
Quant aux actions à mettre en œuvre pour promouvoir la santé, elles sont regroupées en cinq axes que j’ai l’habitude de résumer en cinq mots clés:
Politique : la promotion de la santé doit amener chaque responsable politique, à quelque niveau et dans quelque secteur qu’il intervienne, à prendre conscience des conséquences de ses décisions sur la santé de la population.
Environnement : il s’agit d’inciter chaque personne, chaque communauté, chaque région, chaque pays à préserver collectivement les ressources naturelles et à créer des relations et des conditions de vie et de travail favorables à la santé.
Démocratie : les communautés sont considérées comme capables de prendre en main leur destinée et d’assumer la responsabilité de leurs actions. Ce sont donc elles qui doivent choisir les priorités et prendre les décisions qui concernent leur santé.
Education pour la santé : il s’agit de permettre aux gens, à tous les âges, d’acquérir et de renforcer les aptitudes indispensables à la vie, notamment celles qui leur permettront de participer à une démarche de promotion de la santé.
Services de santé : il s’agit en fait de réorienter les services, de créer un système de soins qui serve au mieux les intérêts de la santé, qui s’inscrive dans une logique de promotion de la santé, qui respecte notamment la dimension culturelle et sociale des personnes, qui encourage et prenne en compte l’expression des individus et des groupes sur leurs attentes en matière de santé. Cela suppose d’orienter dans ce sens la formation des professionnels et la recherche.
Donc je résume: la Charte d’Ottawa, ce sont 2 définitions (la promotion de la santé et la santé) + 9 conditions premières + 3 principes (la santé comme agent de développement, l’équité et l’intersectorialité) + 5 axes de travail (politique, environnement, démocratie, éducation pour la santé et services de santé).
Après Ottawa, il y a eu les recommandations d’Adélaïde et la déclaration de Sundsvall, respectivement consacrées aux politiques pour la santé et aux milieux favorables à la santé, autrement dit aux deux premiers axes de la Charte d’Ottawa.
Les déclarations de Jakarta en 1997 puis de Bangkok en 2005 témoignent, quant à elles, des préoccupations grandissantes des experts de santé publique quant au processus de mondialisation de l’économie et à ses effets dévastateurs sur la santé des populations.
On y parle d’abord de la nécessité de s’adapter au 21e siècle et de trouver de nouvelles formes d’action. Puis le ton devient plus alarmiste: on évoque les «bouleversements sociaux, économiques et démographiques», on «exige la fermeté de l’action politique», on parle de «défendre la cause de la santé», «de réglementer et de légiférer», de «s’attaquer d’urgence aux problèmes de santé et aux inégalités».
Parallèlement le vocabulaire économique infiltre les déclarations: le secteur privé est associé aux débats, on parle d’investissement, de développement économique, de marchés financiers, de stratégies de commercialisation, de production, de marketing… L’idée d’une alliance mondiale pour la santé, déjà évoquée dans la Charte d’Ottawa, est reprise avec force.
L’impression générale qui se dégage de ces derniers textes est que la mondialisation de l’économie est une menace grave pour la santé mais que les hommes de bonne volonté, tous unis dans un même élan de fraternité, vont vaincre les forces du mal.
J’ai des doutes… «Si tous les gars du monde voulaient s’donner la main, alors on pourrait faire une ronde autour du monde… », écrivait le poète Paul Fort . Ne soyons pas naïfs: il y a bien là deux modèles de société qui s’opposent. Les principes de solidarité, de lutte contre les inégalités, de respect de la diversité des cultures, de protection de l’environnement, de participation des individus et des communautés aux prises de décisions, qui fondent une politique de promotion de la santé, ne sont pas favorables aux intérêts des grandes puissances économiques.

Où sont les femmes

?
Je vais terminer ma lecture des textes en m’intéressant à l’évolution du discours sur un point particulier: les femmes.
OMS 1946 , Alma – Ata : On n’en parle pas.
Ottawa : la promotion de la santé «doit s’appliquer également aux hommes et aux femmes. […] Tous les partenaires, hommes ou femmes, doivent être considérés comme égaux.»
Adélaïde : un domaine d’action à part entière: «Les femmes sont en première ligne pour promouvoir la santé dans le monde et elles travaillent, la plupart du temps, sans rémunération ou pour un salaire minimal. Les réseaux et organisations de femmes sont des modèles pour l’organisation, la planification et la mise en œuvre des actions de promotion de la santé. Les décideurs et les institutions officielles devraient apprécier à leur juste valeur les réseaux de femmes et leur fournir un appui.»
Sundsvall : la Conférence évoque «la nécessité de reconnaître et d’utiliser les compétences et les connaissances des femmes dans tous les domaines, y compris ceux de la politique et de l’économie, pour mettre en place des infrastructures plus propices à des environnements favorables à la santé. Il faudrait reconnaître que les femmes ont de lourdes tâches et veiller à ce que les hommes assument leur part de ce fardeau. Il faudrait que les associations féminines communautaires aient les moyens d’intervenir plus énergiquement dans l’élaboration de politiques et de structures propres à promouvoir la santé.»
Jakarta : la «responsabilisation des femmes» est citée comme l’une des «conditions préalables à l’instauration de la santé».

Pauvre France

J’en arrive à la troisième partie de mon exposé dont je vous ai prévenus qu’elle ne serait pas gaie. En fait je voudrais revenir sur l’un des principes affichés par la Charte d’Ottawa, celui de l’équité: la promotion de la santé vise l’équité en matière de santé, son action a pour but de réduire les inégalités et de permettre à chacun de réaliser pleinement son potentiel de santé.
Qu’en est-il en France? La France est le pays d’Europe où les écarts de mortalité entre les différentes catégories professionnelles sont les plus élevés: les ouvriers peu ou pas qualifiés, âgés de 45 à 59 ans ont deux fois et demi plus de risques de mourir que les patrons, les cadres ou les professionnels libéraux du même âge (3).
Dans l’Atlas de la santé en France, publié récemment, on peut lire: « Quelle que soit la mesure du statut social ( niveau de revenu , profession , niveau d’éducation ), le niveau de santé se dégrade au fur et à mesure que l’on descend dans la hiérarchie sociale . […] Ces inégalités sont profondément ancrées dans la société française , caractérisée par des disparités plus fortes que dans le reste de l’Union européenne .» ( 4 )
En France, l’état de santé de la population est excellent… en moyenne, et il s’améliore chaque année. En France, les écarts de santé entre les riches et les pauvres sont les plus élevés d’Europe et ils se creusent un peu plus chaque année.
On sait que les causes de ces inégalités sont multiples et qu’elles trouvent principalement leur origine dans les conditions générales de vie et dans l’organisation de la société. On sait aussi que l’amélioration de l’état de santé d’une population n’est que minoritairement liée aux services de soins.
Or les politiques de santé menées en France se caractérisent de longue date par une polarisation sur les comportements individuels d’une part et sur l’accès au système de soins d’autre part (5).
Didier Fassin écrivait en mars 2004: « Depuis près de 50 ans , les écarts de mortalité entre les catégories extrêmes se maintiennent en France à un niveau particulièrement élevé . Malgré une progression considérable de la richesse nationale , malgré une amélioration importante de l’état de santé moyen et malgré une extension inédite de la couverture de l’assurance – maladie , les différences d’espérance de vie ne se sont pas réduites .» ( 6 )
D’un côté, on améliore le système de soins et on s’applique à le rendre plus accessible, et cela coûte cher. De l’autre, on continue à produire des inégalités en ne prenant pas en compte les effets sur la santé de la population des politiques menées dans les autres domaines. Et pourtant on a signé la Charte d’Ottawa!
Un seul des 100 objectifs mentionnés dans la Loi de santé publique de 2004 est de «réduire les inégalités devant la maladie et la mort par une augmentation de l’espérance de vie des groupes confrontés aux situations précaires» mais il n’y a aucun indicateur chiffré en face de cet objectif car «sa quantification a pour préalable la production d’autres connaissances scientifiques». Si l’on voulait vraiment s’attaquer aux inégalités sociales de santé, il faudrait commencer par en faire un objectif général et le décliner, chiffres à l’appui, dans tous les domaines. D’autres pays l’ont fait.
Et pour atteindre un tel objectif, Jonathan Mann nous a clairement indiqué le chemin à suivre il y a près de dix ans. Il nous invitait à ne pas dissocier la promotion et la protection de la santé de la promotion et de la protection des droits de la personne.
Il attirait notre attention sur le fait que toute atteinte aux droits de la personne est préjudiciable à la santé et aussi que bon nombre d’actions de santé publique sont discriminatoires et portent donc atteinte aux droits de la personne. Pour se faire comprendre il citait plusieurs exemples. « La pratique de la santé publique , écrivait – il , est lourdement touchée par le problème de la discrimination fortuite : comme dans les activités de communication qui postulent que toutes les populations sont atteintes de façon égale par un message unique exprimé dans le langage dominant et diffusé par la télévision ; […] ou comme lorsque les messages d’information sur le saturnisme infantile sont diffusés sans se préoccuper de l’existence de moyens financiers permettant d’écarter le danger . En fait , la discrimination fortuite est si répandue que toutes les politiques et tous les programmes de santé publique devraient être considérés comme discriminatoires jusqu’à preuve du contraire .» ( 7 )

‘Ma’ promotion de la santé au quotidien

Et voici la quatrième et dernière partie de mon exposé: en quoi les principes de la promotion de la santé me sont utiles dans mon travail quotidien. Moi, mon secteur d’activité c’est l’éducation pour la santé, l’éducation thérapeutique, l’éducation du patient.
D’une façon générale, dire qu’on pratique l’éducation pour la santé dans une logique de promotion de la santé, c’est affirmer que l’on est attaché à certaines valeurs. En revanche, une simple référence à la prévention ne dit rien des valeurs que l’on entend défendre.
Se référer à la Charte d’Ottawa, c’est dire aussi que l’éducation pour la santé n’est pas dissociable des quatre autres axes de travail qu’elle préconise. Concrètement, quand il s’agit d’éducation du patient, c’est:
-au plan politique: concevoir des programmes qui prennent en compte et au besoin interpellent les politiques institutionnelles;
-au plan de l’environnement: aménager notre cadre d’exercice pour qu’il contribue non seulement à la qualité des soins mais aussi à l’autonomie des personnes qui viennent consulter ou qui sont hospitalisées;
-au plan de la démocratie: associer les patients à la conception, à la mise en œuvre et à l’évaluation des programmes;
-en ce qui concerne les services de santé: ne pas déléguer l’activité éducative à une catégorie de soignants mais au contraire favoriser l’implication de chacun dans une démarche éducative conçue collectivement.
En respectant ces principes, il me semble que l’on évite de tomber dans les pièges d’une éducation thérapeutique focalisée:
-sur l’observance: le but de l’éducation du patient n’est pas de rendre le patient plus obéissant!
-sur les apprentissages: «Le danger pour l’éducateur en santé, c’est de croire ou d’espérer que tout peut être objet d’un apprentissage alors que la mort, la souffrance ou l’échec sont simplement le lieu de l’accompagnement et de l’écoute.»(8) C’est aussi une façon de lutter contre notre désir ou notre illusion de toute puissance.
-sur la responsabilité individuelle: quel que soit leur comportement vis-à-vis des soins, quelles que soient leurs habitudes de vie, les personnes malades ne peuvent être tenues pour responsables de leur état de santé. Arrêtons de vouloir «responsabiliser» les patients: soyez responsable, faites ce que je vous dis! C’est contraire aux principes affichés dans la Charte d’Ottawa.(9)

Expérience afghane

Autre exemple tiré de ma pratique professionnelle: il y un an, j’ai été amenée à séjourner trois semaines en Afghanistan pour évaluer des centres d’éducation pour la santé implantés dans trois écoles et lycées de filles par l’association Afghanistan libre . Ce sont de très gros établissements qui accueillent les jeunes filles du cours préparatoire à la terminale. Dans chaque école, une éducatrice pour la santé afghane a été formée et recrutée: elle assure des cours à toutes les élèves et aussi aux mamans qui viennent plusieurs fois par semaine à l’école pour cela.
Je trouvais cette mission difficile, je n’étais pas sûre d’être à la hauteur. Alors je me suis accrochée très fort aux principes de la promotion de la santé en me disant que c’étaient eux qui devaient guider mon travail. Je ne vais pas tout vous raconter dans le détail seulement vous lire quelques extraits du rapport d’évaluation que j’ai rédigé, pour illustrer en quoi la Charte d’Ottawa m’a aidée à réfléchir.(10)
L’une des questions auxquelles j’essayais de répondre était: les centres d’éducation pour la santé mis en place dans les écoles répondent-ils à un besoin?
« La lecture des rapports sur la santé de la population afghane , les orientations politiques du Ministère de la santé , les propos des éducatrices pour la santé et du personnel des centres de santé et des hôpitaux , les attentes exprimées par les jeunes filles et les mères nous confortent dans l’idée que l’éducation pour la santé en milieu scolaire correspond bien à un besoin .
La question qui reste en suspens est celle de savoir s’il s’agit d’une priorité . Quelles sont actuellement les actions qui permettraient d’améliorer le plus rapidement , le plus significativement et le plus durablement la santé de la population ? La construction de routes ? L’adduction d’eau dans les habitations ? L’alphabétisation de la population ? Où se situe l’éducation pour la santé dans l’ordre des priorités ?
On peut sans doute admettre que l’éducation pour la santé n’est pas une priorité en soi mais plutôt une mesure d’accompagnement des autres modalités d’intervention , une condition de leur mise en œuvre et de leur efficacité . A ce titre seulement elle devient une priorité .
[…]
On peut aussi concevoir l’éducation pour la santé des femmes comme un support de leur émancipation , comme un premier pas vers un engagement citoyen . Il est socialement acceptable que les femmes se réunissent pour parler de la santé : si elles découvrent à cette occasion qu’elles peuvent influer sur le cours de leur vie et de celle des autres , cette expérience leur donnera confiance en elles – mêmes et peut – être l’envie de s’impliquer dans d’autres domaines pour améliorer leurs conditions d’existence .
Dans l’une des écoles , après avoir pendant plusieurs mois participé aux séances d’éducation pour la santé , les femmes réclament maintenant d’apprendre à lire dans l’espoir de mieux se faire entendre et de sortir de la pauvreté . Dans ce cas , la justification de l’éducation pour la santé ne repose pas directement sur tel ou tel objectif de santé publique mais sur un objectif préalable d’évolution du statut de la femme . Cela suppose alors des méthodes d’éducation pour la santé adaptées à cet objectif reformulé . Et l’évolution du statut de la femme s’accompagnera d’une amélioration de la santé de la population »
Une autre question de l’évaluation concernait les effets potentiellement négatifs du programme:
« Le programme d’éducation pour la santé est figé : le contenu , les méthodes et les outils pédagogiques paraissent immuables , quasiment identiques dans toutes les classes . Basé sur la répétition de messages pré – établis , il n’a pas la capacité intrinsèque d’évoluer . La routine risque fort d’engendrer l’ennui . Les éducatrices pour la santé disent elles – mêmes qu’elles ont du mal à intéresser les élèves des grandes classes .
L’expression des élèves et des femmes est individuelle . Le déroulement des séances permet des échanges mais ceux – ci se déroulent presque toujours entre l’éducatrice pour la santé et l’une des personnes du groupe , sous la forme de questions / réponses . L’éducatrice pour la santé est considérée comme la seule détentrice d’un savoir . On lui a appris à dire aux élèves et aux femmes ce qu’elles doivent faire . On ne lui a pas appris à aider celles – ci à analyser leurs conditions d’existence puis à chercher collectivement les moyens de les améliorer .
La conception de la santé véhiculée par le programme est très médicale . Il s’agit essentiellement de prévenir les maladies en se conformant aux conseils des médecins , et de recourir suffisamment tôt aux soins . Cela risque de renforcer la déférence et la dépendance des femmes vis – à – vis des professionnels de santé plutôt que de promouvoir leur autonomie .
Le programme ne prend pas suffisamment en compte l’environnement dans lequel il s’inscrit :
– on observe au sein de l’école des conditions et des habitudes d’hygiène qui ne correspondent pas aux messages véhiculés dans les séances d’éducation pour la santé ;
– la contribution de ce programme à la politique de développement , son rôle spécifique dans les systèmes de soins et d’éducation n’ont pas été précisés : cela explique notamment la difficulté qu’ont les Centres d’éducation pour la santé à installer une véritable collaboration avec les structures de soins alentour .»
Dans les recommandations, j’ai notamment écrit:
« Pour l’instant , le programme d’éducation pour la santé est construit autour des habitudes qu’on veut faire acquérir à la population . Il est centré sur les messages :
– des messages de prévention ont été choisis , par exemple : il faut se laver les mains après être allé aux toilettes , il faut éviter que les mouches se déposent sur la nourriture ou il faut réhydrater un bébé qui a la diarrhée ;
– des supports pédagogiques ont été créés pour faire comprendre ces messages aux femmes et aux jeunes filles ;
– l’éducatrice pour la santé répète et fait répéter inlassablement les messages dans le but que la population apprenne puis adopte les habitudes conseillées .
La mise en place de ce dispositif a permis de créer une dynamique et une motivation forte au sein de la communauté : les femmes et les jeunes filles que nous avons rencontrées ont soif d’apprendre et veulent aller plus loin . Elles suggèrent de diversifier et d’approfondir leurs connaissances relatives à la santé , aux maladies et à la contraception . Elles veulent devenir encore plus savantes .
Si l’on se contente d’ajouter de nouveaux messages à la liste et de les transmettre de la même manière , on n’évitera pas les effets négatifs décrits précédemment .
Il faut maintenant adopter une démarche participative , c’est – à – dire construire le programme autour des préoccupations des femmes et des jeunes filles . Il s’agit de les aider à prendre collectivement des initiatives susceptibles d’améliorer leurs conditions d’existence et par là même de promouvoir leur santé :
-analyser, avec elles, les facteurs qui concourent et ceux qui font obstacle à la santé et au bien-être de leur communauté;
– identifier , avec elles , ceux sur lesquels on peut agir ;
– fixer , avec elles , des objectifs concrets de changement ;
– convenir , avec elles , des méthodes qui permettront d’atteindre ces objectifs ;
– mobiliser , avec elles , les moyens nécessaires ;
– faire ce qu’on a décidé ;
– vérifier l’atteinte des objectifs , réajuster , recommencer …
Les actions qui résulteront de cette démarche pourront être de nature extrêmement variable : recherche d’informations , aménagement de l’environnement , démarche auprès de responsables institutionnels ou politiques , etc . »

Je conclurai comme j’ai commencé, en citant Léon Blum, la dernière phrase de son dernier éditorial: « Je le crois parce que je l’espère .»
La promotion de la santé, j’y crois parce que je l’espère.
Brigitte Sandrin Berthon , Médecin de santé publique, Comité régional d’éducation pour la santé du Languedoc-Roussillon
Cet article reproduit le texte de la conférence inaugurale de la 3e Université d’été francophone de santé publique, donnée à Besançon le 2 juillet 2006. (1) Soudais M. Front populaire: un moment d’exception . Politis, 27 avril 2006, n° 899.
(2) Le front populaire . Historia mensuel, mai 2006, n° 713.
(3) Kunst AE., Groenhof F., Mackenbach JP. Inégalités sociales de mortalité prématurée: la France comparée aux autres pays européens . In Les inégalités sociales de santé. Paris Editions La Découverte/Inserm, 2000, pp. 53-68.
(4) Rican S., Salem G., Kürzinger ML. Déterminants de santé. Conditions de vie . In Atlas de la santé en France, Volume 2, Comportements et maladies. Paris, John Libbey Eurotext, 2006, pp 25-27.
(5) Ridde V. Une analyse comparative entre le Canada, le Québec et le France: l’importance des rapports sociaux et politiques eu égard aux déterminants et aux inégalités de la santé . Recherches sociographiques, 2004, XLV, 2, pp. 343-364.
(6) Fassin D. Santé: les lois de l’inégalité . Mouvements, 2004, n° 32.
(7) Mann J. Santé publique: éthique et droits de la personne . Santé publique, 1998, volume 10, n° 3, pp. 239-250.
(8) Longneaux JM. Bien gérer sa santé? Education santé, 1994, n° 90, pp. 4-6.
(9) Sandrin-Berthon B. Le regard d’une éducatrice pour la santé . In Comité régional d’éducation pour la santé du Languedoc-Roussillon. Développer les offres régionales de formation en éducation du patient. Actes du séminaire. 2004, pp. 41-46.
(10) Sandrin-Berthon B. Rapport sur l’évaluation des centres des centres d’éducation pour la santé. Hannaba, Paghman mai-juin 2005. Afghanistan libre, rapport non publié.

Promotion de la santé ou promotion des ventes?

Le 30 Déc 20

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Qui ne glorifierait la promotion de la santé? Mais cela fait parfois penser à une satire publicitaire des Monty Python, «Ayez de l’argent». On y voyait un homme au volant d’un bolide, habillé comme un dandy, couvert de femmes, distribuant des billets à tire-larigot. Ayez de l’argent et vous serez comme lui!
La promotion de la santé a parfois ce tort d’enfoncer des portes ouvertes, ce qu’on pourrait caricaturer également sous le slogan «Soyez en bonne santé»!

L’objectivité

Nous sommes envahis par les conseils: évitez ceci, prenez cela. Ces conseils sont souvent des… publicités, dont les seuls bénéfices iront à des promoteurs qui n’ont rien à voir avec la promotion de la santé. Comment séparer le bon grain de l’ivraie? Comment s’y retrouver dans les messages que l’on peut lire dans les magazines féminins, dans les «magazines de santé», dans les revues de pharmacies, dans le «Journal du médecin» (qui en fait est écrit de A à Z par les firmes pharmaceutiques), les revues de mutuelles, les messages de votre supermarché (ah le light, le sans sucre, les ferments lactiques…)?
Il apparaît indispensable de toujours prendre du recul et d’au moins se dire: d’où vient ce message? L’information est-elle libre ou dirigée? À qui profite-t-elle? Quelle objectivité puis-je accorder à ces informations?

Les conseilleurs ne sont pas les payeurs

On promeut l’accès aux soins pour tous, mais pour certains, la santé est un luxe qu’ils ne se permettent pas. Des besoins primaires tels se chauffer, se loger, manger prennent parfois déjà 80% de leur budget…
De plus, et cela est vrai pour tout le monde, on ne change pas de style de vie comme on change de chemise. Le poids des manques sociaux, culturels, matériels est là et il ne suffit pas de simplement informer sur les comportements à risque comme l’alcool, le tabac ou l’alimentation peu adaptée. Il en est de même du cadre de vie, de l’environnement.

Les changements

L’individu seul ne peut tout changer. Les initiatives, les solutions doivent être plus globales. Et si l’on pense à la promotion de la santé dans d’autres pays que le nôtre, que dire alors de la latitude de l’individu dans la prise en charge de sa santé quand il vit par exemple en Afrique?
Dans un monde basé sur la logique du profit, la mondialisation vise plus les échanges commerciaux que les politiques sanitaires. Quelle place est laissée aux changements favorables à la santé de tout un chacun? Puisse-t-on associer à la mondialisation des progrès sanitaires dans les pays moins favorisés, des progrès qui ne soient pas seulement des progrès d’extension de marché. Peut-être la mondialisation nous donnera-t-elle ainsi à l’avenir une meilleure image d’elle…

Hier à la télévision

Revenons chez nous. Hier, j’ai vu à la télévision les messages publicitaires suivants:
«Nouveau: Silan aromathérapie», ou comment se soigner en lessivant…
Dans une autre pub, on ridiculise une personne en train de pousser péniblement une charrue pour cultiver des légumes. Puis on glorifie une maman qui prend si bien en charge sa marmaille: non seulement elle a du temps à lui consacrer, mais elle lui fournit un potage en boîte «plein de santé».
Et enfin ce papy qui fait découvrir le goût des bonnes choses à ses petits-enfants en «préparant» en deux coups de cuiller à pot un gâteau tout fait, une poudre chocolatée, du lait et hop… la saveur d’antan… Merci papy!

La santé est notre préoccupation à tous, mais attention, elle est devenue un marché. Soyons vigilants. En même temps, ne jetons pas l’enfant avec l’eau du bain. Il ne s’agit pas de se boucher les oreilles. Nous avons tous beaucoup à apprendre pour mieux prendre en charge notre santé. Et en tant qu’association de patients, nous avons aussi beaucoup à dire!
Claude Sterckx , Président de la Ligue des usagers des services de santé, LUSS asbl
Cet article est une version légèrement modifiée d’un texte paru dans Le Chaînon, le bulletin de liaison de la Ligue des usagers des services de santé, n° 3, 1er trimestre 2006

Ottawa-Bangkok: un aller simple?

Le 30 Déc 20

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En août 2005, s’est passé un évènement très important pour nous, usagers des services de santé. Lequel me demanderez-vous (1)? La sixième conférence mondiale sur le promotion de la santé a eu lieu, qui a donné naissance à la Charte de Bangkok , baptisée du nom de la ville où elle a été signée le 11 août 2005, en Thaïlande.
Le lieu n’est pas anodin. De nombreuses voix s’étaient élevées contre la Charte d’Ottawa, première charte mondiale officielle en promotion de la santé, celle-ci étant considérée comme la Charte des pays riches. Le nom de cette nouvelle charte est donc hautement symbolique. Mais ne nous emballons pas, avant d’aborder les chartes elles-mêmes et leur processus de création, il est intéressant de se pencher sur ce qu’est la promotion de la santé. Nicole Maréchal , alors Ministre de l’Aide à la Jeunesse et de la Santé de la Communauté française, nous avait rappelé la belle définition du décret de 1997 lors de notre colloque de 2003:
«Le processus qui vise à permettre à l’individu et à la collectivité d’agir sur les facteurs déterminants de la santé et, ce faisant, d’améliorer celle-ci, en privilégiant l’engagement de la population dans une prise en charge collective et solidaire de la vie quotidienne, alliant choix personnel et responsabilité sociale. La promotion de la santé vise à améliorer le bien-être de la population en mobilisant de façon concertée l’ensemble des politiques publiques.»
La promotion de la santé tente de nous permettre d’agir a priori sur notre état de santé et ce qui le détermine en nous donnant, par exemple, des conseils sur la façon de manger sainement, des comportements risqués à éviter… Elle essaie de nous faire réfléchir sur les actes de notre vie quotidienne et d’en retirer les conséquences positives ou négatives sur notre santé. La promotion de la santé vise à ce que tout un chacun ait accès à une santé de qualité et que celle-ci soit au centre de toutes les préoccupations politiques ou autres.

Le Canada: un précurseur

La promotion de la santé n’a pas toujours été à l’ordre du jour. Ce n’est qu’en 1974 qu’un pays commence vraiment à se pencher activement sur le sujet. Le Canada publie, cette année-là, un texte intitulé Nouvelle perspective de la santé des Canadiens . Ce document est une première et ouvre des perspectives très importantes pour la suite. Les Canadiens pointent en effet du doigt l’importance des facteurs hors système de soins sur la santé. Quatre domaines particuliers sont mis en avant: la biologie humaine, le style de vie, l’environnement et les services de santé.
Au moment de la publication du document, c’est le style de vie qui est particulièrement étudié et cela à cause du lien entre l’état de santé et les comportements à risque. Au Canada, commencent donc à fleurir de nombreux programmes et campagnes de sensibilisation et d’éducation relatifs à la façon de vivre (nourriture, tabac, boisson…). Des lois et réglementations sont également mises en place. C’est dire l’importance que ce document a sur le peuple canadien.
Les chercheurs canadiens se penchent ensuite sur l’environnement et l’importance des conditions structurelles de vie (pauvreté, précarité, discriminations,…) et de l’environnement géographique sur la santé. Les Villes-Santé voient alors le jour (nous en avons également en Belgique, Liège en est un exemple).
L’Organisation mondiale de la santé lance alors sa Stratégie de la santé pour tous , prélude à la première conférence internationale pour la promotion de la santé, qui se déroule comme de juste à Ottawa, au Canada. On est en 1986, année de naissance de la Charte d’Ottawa .

D’Ottawa à Bangkok

La Charte d’Ottawa énumère les conditions fondamentales de santé telles que paix, hébergement, revenu… et reconnaît la nécessité d’une action coordonnée entre de nombreux secteurs. Elle est traduite en plus de 40 langues et sert de référence mondiale en matière de promotion de la santé. Elle définit cinq domaines d’action primordiaux:
-élaboration de politiques de santé;
-création d’environnements favorables;
-renforcement de l’action communautaire;
-acquisition d’aptitudes individuelles;
-réorientation des services de santé.
Cette approche permet un travail en réseau plus efficace et la mise en place de projets « visant à créer des environnements favorables à la santé » notamment en renforçant les projets Villes-Santé et en mettant en place des Lieux de travail-Santé, Hôpitaux-Santé… Fini donc le concept qui consistait à seulement s’intéresser à la santé globale d’une population (nous parlons bien d’état de santé avéré), la Charte d’Ottawa permet de se pencher sur les facteurs qui déterminent l’état de santé et « de consolider le potentiel de bonne santé » plutôt que de se focaliser sur des problèmes déjà existants. C’était une petite révolution.
Après la conférence d’Ottawa, bien d’autres ont suivi:
Adélaïde (1988): les participants y ont essentiellement réaffirmé les fondements de la Charte d’Ottawa et l’importance d’une pratique en réseau en appelant les gouvernements à « promouvoir la santé en liant entre elles les politiques économiques sociales et sanitaires ».
Sundsvall (1991): cette conférence s’est surtout penchée sur les liens entre santé et environnement (instruction, alimentation et nutrition, logement et habitat, travail, transport et protection sociale).
Jakarta (1997): cette conférence a confirmé les déclarations faites auparavant et a réaffirmé l’importance de « placer la promotion de la santé au cœur du développement sanitaire ».
Mexico (2000): ici, les participants se sont en particulier penchés sur les déterminants de la santé « relatifs aux populations économiquement et socialement défavorisées ».
Ces quatre conférences n’ont pas produit de charte, uniquement des déclarations et des recommandations. Cependant en 2000, on peut déjà noter les tendances qui vont nous amener à Bangkok. L’attention aux pays défavorisés que soulignait déjà la conférence de Mexico est particulièrement mise en avant à Bangkok d’une part par le choix du lieu et d’autre part par le désir de publier une nouvelle charte qui, elle, représenterait l’ensemble des pays du monde et pas seulement les pays «riches».

La Charte de Bangkok

19 ans après Ottawa, voici donc Bangkok. La charte définit selon l’OMS « les principaux enjeux à traiter et les actions et engagements qui seront nécessaires pour s’occuper des déterminants de la santé dans un monde globalisé , en faisant appel aux nombreux acteurs et parties intéressés qui ont un rôle critique à jouer pour parvenir à la santé pour tous ».
Elle s’attarde entre autres sur les défis à relever en matière de maladies transmissibles et de maladies chroniques mais aussi sur le poids de la mondialisation et ses effets sur la santé.
Elle introduit surtout une idée complètement nouvelle: la collaboration entre gouvernements, organisations internationales, société civile et secteur privé selon trois principes:
-veiller à ce que la promotion de la santé ait une place centrale dans le développement mondial;
-veiller à ce qu’elle fasse partie des responsabilités essentielles des gouvernements et des bonnes pratiques des entreprises;
-veiller à ce qu’elle soit l’un des centres d’intérêt des initiatives des communautés et de la société civile.
La charte d’Ottawa avait déjà permis de construire des politiques sanitaires au niveau mondial, national et local notamment en ce qui concerne la lutte anti-tabac. Cependant, d’importantes disparités entre les pays développés et ceux en voie de développement, spécialement en ce qui concerne l’espérance de vie, sont apparues aux yeux des chercheurs. Entre certains pays, il existe une différence de 48 années d’espérance de vie! Un des objectifs de la Charte de Bangkok est de lutter et de faire évoluer les stratégies de promotion de la santé pour diminuer les inégalités, tout cela en favorisant le partenariat entre les différents acteurs.
On le constate la Charte de Bangkok se base essentiellement sur un partenariat efficace entre différents acteurs, la nouveauté étant l’introduction du partenaire privé (par exemple les firmes agroalimentaires et pharmaceutiques).

Les loups dans la bergerie?

Ce dernier point pose évidemment de nombreuses questions. Nous avons tous ou presque un avis sur les intérêts de telles firmes en promotion de la santé. Une firme agroalimentaire ou pharmaceutique reste avant tout une entreprise avec des intérêts commerciaux. Les personnes dirigeant ces sociétés ne sont pas des philanthropes mais bien des chefs d’entreprises avec tout ce que cela engendre comme objectifs financiers.
N’y a t-il pas là comme une dissonance? Ne risque-t-on pas de voir surgir des politiques sanitaires plus basées sur l’argent qu’elles vont rapporter que sur leur réel intérêt pour le public? Un exemple: certaines sociétés commercialisent des produits laitiers dits «bons pour la santé». En s’associant à des campagnes de promotion pour une bonne alimentation, elles ont la possibilité de mettre leurs produits en avant et ainsi de récolter une publicité positive qui aura certainement un effet dopant sur les ventes.
D’ailleurs lors des discussions préalables à l’écriture de la Charte, on pouvait déjà sentir le poids des multinationales, certaines recommandations étant passées sous silence comme l’effacement de la dette du Tiers-Monde ou le réajustement du prix des matières premières, les deux étant étroitement liés. Déjà donc, le secteur privé joue un rôle de muselière et empêche le vote de mesures essentielles pour le bon respect des objectifs de la charte. Il y a là comme un non-sens. Aurions-nous tellement besoin de leurs apports financiers?
D’un autre côté, ces industries ont les moyens financiers de mettre sur pied des campagnes à grande échelle. Peut-on se permettre de se priver d’un partenaire ayant les moyens de développer ces actions? La promotion de la santé peut-elle passer par n’importe quels canaux du moment qu’on mesure une incidence positive sur l’état de santé des populations visées? Et comment mesurer ces incidences positives? Voilà plusieurs questions qu’il est intéressant de se poser.
Mais la Charte de Bangkok n’a pas soulevé que ces questions-là. Tous les acteurs mondiaux actifs en promotion de la santé ne la jugeaient pas indispensable, les principes de la Charte d’Ottawa n’étant toujours pas solidement implantés dans tous les pays. La réponse à cet argument, je vous la donnais au début de cet article: Ottawa était considéré comme la charte des pays industrialisés! Il en fallait donc d’urgence une deuxième plus ouverte au climat actuel de développement durable et de marché équitable. Tout un symbole!
Toutes ces données aboutissent à un document estimé non-abouti que certains qualifieraient de document intermédiaire à retravailler par chaque région.

Du travail, encore

On s’en rend compte, la promotion de la santé est un domaine essentiel, vaste et dangereusement délicat. La Charte de Bangkok ne répond pas aux attentes de tous les participants de cette sixième conférence et en effraie beaucoup d’autres par les nouveaux partenariats qu’elle implique. Saura-t-elle grandir et s’affirmer comme telle? Deviendra-t-elle une référence à la manière d’Ottawa? Se perdra-t-elle dans le tourbillon des multinationales et des enjeux financiers?
Le trajet d’Ottawa à Bangkok n’est donc pas si simple que cela. Reste à espérer qu’en route, on n’y perde pas l’essentiel, notre santé!
Carine Serano , Ligue des usagers des services de santé, LUSS asbl
Adresse de la LUSS: avenue Sergent Vrithoff 123, 5000 Namur. Tél.: 081 74 44 28. Fax: 081 74 47 25. Courriel: luss@luss.be. Internet: https://www.luss.be .
Cet article est une version légèrement modifiée d’un texte paru dans Le Chaînon, le bulletin de liaison de la Ligue des usagers des services de santé, n° 3, 1er trimestre 2006

Nous renvoyons nos lecteurs à la présentation de la charte dans le n° 208 d’Education Santé, janvier 2006 (ndlr)

L’hépatite C en Belgique. Comment améliorer le dépistage et la prévention?

Le 30 Déc 20

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Comment améliorer le dépistage et la prévention?

L’hépatite C est un problème majeur de santé publique à travers le monde. Il y aurait environ 170 millions de personnes infectées par le virus de l’hépatite C (VHC), soit environ 3 % de la population.
En Belgique, la prévalence de l’hépatite C est d’environ 1%.
La transmission du virus se fait essentiellement par voie sanguine. L’injection de drogue par voie intraveineuse est actuellement le mode de contamination le plus fréquent et environ 80% des personnes toxicomanes par voie intraveineuse sont contaminées.
Le dépistage de l’ensemble de la population est coûteux et peu rentable. Il n’existe pas de vaccin contre l’hépatite C. Mais on peut actuellement guérir de la maladie. Un traitement efficace est disponible en Belgique depuis 2002. Il est basé sur la thérapie combinée interféron pégylé et ribavirine.
En Belgique, l’hépatite C relève des compétences des Ministres fédéral, communautaire et régional. Mais les mesures nécessaires à la prévention, au dépistage et à la prise en charge de cette maladie ne sont pas très structurées. Depuis quelques années, on a pu se rendre compte à travers la presse d’un certain nombre de revendications de patients et d’interpellations adressées aux décideurs politiques.
Concernant l’information des Belges, une enquête avait été menée en janvier 2004 auprès d’un groupe représentatif de 1000 Belges de plus de 15 ans (1). Cette enquête visait à évaluer la connaissance et les perceptions des Belges à l’égard de cette infection. Les résultats suivants ont été mis en évidence:
– plus d’un Belge sur deux ne connaît pas l’hépatite C;
– la grande majorité des Belges ignore ou sous-estime sa prévalence: seuls 12% l’estiment à 1/100;
– 45% des Belges pensent qu’il existe un vaccin permettant de prévenir l’hépatite C;
– 1 Belge sur 6 ignore que l’on peut guérir de l’hépatite C;
– 72% des Belges perçoivent l’hépatite C comme une maladie très et moyennement grave;
– 6 Belges sur 10 ignorent le mode de transmission de VHC;
– informés de la gravité et de la fréquence de l’hépatite C, 89% des Belges pensent que le gouvernement devrait lancer des campagnes de dépistage et d’information, comme c’est le cas dans de nombreux autres pays occidentaux.
En mai 2005, le Cabinet de la Ministre de l’enfance, de l’aide à la jeunesse et de la santé en Communauté française de Belgique a mandaté l’Unité RESO de l’UCL pour réaliser un état des lieux des données épidémiologiques et des recommandations récentes en termes de prise en charge des patients infectés par le virus de l’hépatite C. Outre la documentation de ces aspects, le présent dossier vise également à faire le point sur les stratégies de dépistage et de prévention préconisées par les experts belges et étrangers.
RENARD F., AUTIER M., DOUMONT D., L’hépatite C en Belgique. Comment améliorer le dépistage et la prévention?, UCL RESO, Bruxelles, juin 2005, (Série de dossiers techniques; réf.: 05-34), 27 pages.

Les dossiers techniques sont consultables sur le site https://www.md.ucl.ac.be/entites/esp/reso . Ils peuvent aussi être commandés à l’adresse suivante: UCL, Faculté de médecine – Ecole de santé publique, Unité d’éducation pour la santé RESO, avenue Mounier 50, 1200 Bruxelles.
Contact: Mme Dominique Doumont, tél. 02 764 50 76, courriel: dominique.doumont@reso.ucl.ac.be. (1) Enquête menée par l’INRA à la demande de Schering-Plough.

La santé comme alibi au prix de l’intolérance?

Le 30 Déc 20

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Il est bien tentant de répondre à la question du bilan des activités menées en prévention par la Communauté française en faisant part, au travers de chiffres, de la mise en œuvre de tel ou tel programme de santé. Il existe en effet des activités préventives comme le programme de vaccination, le programme de dépistage du cancer du sein, le contrôle anti-dopage, etc., activités qui ne peuvent en principe que recueillir une approbation et mettre en valeur les services concernés et de façon générale le Ministère de la Communauté française.
On peut aussi aller plus loin dans la réflexion sur le sens de ce qui se fait . Quand on parle de prévention en santé, on pense directement à différentes approches; on peut citer notamment:
-l’information (connaître un risque est un droit et un préalable à la prise de décisions), que celle-ci soit transmise sous forme de campagnes, documents écrits, étiquetage…
-les mesures de protection: examens médicaux préventifs (à l’école par exemple), vaccinations, mesures sanitaires visant la surveillance et le contrôle des produits de consommation (le plus évident étant l’alimentation);
-les mesures coercitives vis-à-vis des producteurs (par exemple multinationales du tabac, de l’alimentation);
-l’accessibilité des services de santé.
Malgré la connaissance des risques par la population, le tabagisme diminue peu, l’alimentation adéquate ne semble pas nous subjuguer, l’activité physique fait un pourcentage d’émules somme toute assez restreint, bref la TV, le PC, la PlayStation, les chips et sodas semblent plus nous captiver que le contenu des informations santé. A cela s’ajoutent pour une part de plus en plus importante de la population – et c’est bien loin d’être secondaire – des conditions socio-économiques et environnementales peu propices à la prise de choix favorables.

Un travail de longue haleine

C’est donc bien à un autre niveau qu’il convient de travailler et de se positionner. Depuis de nombreuses années, la réflexion s’est orientée vers les déterminants de la santé, tous facteurs qui font que nous mangeons mal, que nous fumons… Il ne suffit en effet pas d’entendre la bonne parole, même convaincante, pour prendre de bonnes résolutions. Il se fait que chaque individu a en lui un potentiel incroyable d’écarts, une propension naturelle à certains plaisirs «interdits», une façon de réagir aux circonstances de la vie, à l’environnement, en adoptant des comportements qui semblent insensés. Outre cette tendance «déviante» – sans doute assez naturelle et spontanée – par rapport aux normes de santé, les conditions d’emploi, de logement, d’exclusion,… mettent les personnes «vulnérables»(1) dans des conditions de possibilité de choix parfois réduites à néant.
Il faut donc plus que jamais donner la parole aux personnes et aux groupes dont ils font partie, favoriser la participation, l’expression des besoins, des désirs, des revendications, replacer la santé dans un contexte plus large que des risques évidents pour comprendre les possibilités de changement, reconnaître l’absence de choix possibles…
Cette prise de position, résumée ici, ambitionne de donner aux individus et aux groupes (écoles, familles, quartier…) une capacité d’agir vis-à-vis de soi-même, de son environnement de vie immédiat et de l’environnement plus large. Elle est en lien avec l’éducation permanente et dans une certaine mesure avec l’éducation pour ce qui concerne le renforcement des capacités à décider et à réagir, la nécessité d’entreprendre un dialogue au sein de ce milieu où se côtoient de multiples représentants de la société.
Dans ce contexte, la promotion de la santé vise peu l’immédiateté dans les modifications de comportements inadéquats. Consciente des multiples facteurs de vie intervenant dans ces comportements, voulant renforcer la décision et le choix, voulant agir ou faire réagir sur les conditions souvent inacceptables de vie, il semble peu crédible de proposer pour chaque problème de santé des solutions sous forme d’un livre de recettes.
Considérer que l’on peut résoudre par exemple le problème de l’obésité chez l’enfant en augmentant le nombre d’heures de gymnastique ou en interdisant à l’individu de consommer relève à mon sens d’une grande naïveté. Tout au plus s’agit-il là de mesures d’appoint.
Ceci n’exclut toutefois pas que les conditions d’environnement exigent que des mesures strictes soient prises par les pouvoirs publics.
Toutes les stratégies (information, dépistage, protection, participation, renforcement de l’accessibilité) ne peuvent se décliner sans que ne se posent des questions essentielles.
Car, derrière ces notions assez positives, d’autres plus sérieuses et plus graves se font jour, se montrant a priori attractives et recevant trop rapidement sans doute une approbation généralisée: il s’agit de surveillance, contrôle, sécurité, interdiction, sanction… et trop souvent sans que cela ne paraisse inquiétant à personne.
C’est ce type de réflexions que je voudrais aborder maintenant, non pas en terme de solutions, mais de questionnement.
Des exemples permettront de mieux situer le niveau d’interrogation. Ils sont choisis en raison de leur actualité et des compétences de la Communauté française en matière de santé. J’aborderai la lutte contre le tabagisme sous l’aspect du pouvoir de la majorité, la lutte contre le canabis sous l’alibi de la santé, la prévention du dopage comme contrôle de la société, et enfin l’alimentation comme facteur de stigmatisation.

La lutte contre le tabagisme sous l’aspect du pouvoir de la majorité

La lutte contre le tabagisme est un des combats très actuels. Les non-fumeurs représentent une majorité incontestable. Une partie de ceux-ci a entrepris un combat (une croisade?) pour avoir le droit de respirer un air sain, sans effet dangereux pour la santé des non-fumeurs (tabagisme passif) et sans cette désagréable odeur pour un non-fumeur.
Ne pouvant obtenir l’adhésion de tous les fumeurs à leur demande, si une offre d’aide à l’arrêt du tabagisme a été proposée et déclinée, les exigences des non-fumeurs se sont renforcées et le discours d’interdiction totale se légitimise. La moindre bouffée de cigarette prend des allures de danger public.
Les limitations au tabagisme ne paraissent jamais assez sévères, chacun apportant sa pierre à l’édifice antitabac: interdiction de vente aux mineurs, taxation supplémentaire, interdiction de consommation dans les lieux publics, dans les entreprises, bientôt dans les cafés et restaurants,… toutes mesures prises pour le bon motif, mais qui ont pour effet de contraindre de plus en plus l’individu. Le fumeur connaissant le danger est sensé s’abstenir, et dans le cas contraire, il devient asocial, voire délinquant.
Que penser de majorités qui se créeraient tout à coup pour interdire et surtaxer tout ce qui semble nuisible à la santé et à la sécurité sociale ? Ce ‘meilleur des mondes possibles’ ne vous fait-il pas peur? La santé n’est-elle pas un levier pour renforcer des majorités peu respectueuses des minorités?

La consommation de cannabis: l’alibi de la santé

Il est en Belgique assez difficile de comprendre si la consommation de cannabis est permise ou non. On peut en tous cas dire que la consommation personnelle des adultes, sans présence de mineurs et sans provoquer de troubles publics n’est pas punissable. On peut être pour ou contre cette loi.
De façon un peu schématique, on dira que le ministère de l’Intérieur et tout ce qui s’y rapporte (la police) sont largement pour l’interdiction/sanction tandis que les acteurs en prévention des toxicomanies sont très réservés sur les mesures d’interdiction et sur l’opportunité de déclarer la guerre à ce produit.
La consommation chez les jeunes effraie beaucoup d’adultes qui ne font guère la distinction entre les différents produits. En terme de prévention santé et de promotion de la santé chez les jeunes, la connaissance des risques, la discussion autour de cette consommation, la prise de décision quant à sa consommation personnelle, la possibilité de gérer cette consommation, la prise en considération de l’environnement social et familial du jeune… sont des éléments autrement plus importants que des mesures abruptes d’interdiction, qui ont largement fait la preuve de leur inefficacité, et dont la réussite est toujours aussi peu probable de nos jours.
Plus que l’aspect santé, ce qui intervient ici est l’idée d’une société par rapport aux risques et aux plaisirs que prennent les jeunes, dans le domaine des consommations notamment. Et l’entrée de la police avec des chiens anti-drogues dans certaines écoles exprime clairement la pression d’une partie de la société pour imposer une interdiction. Cette lutte sous forme d’interdiction, de sanctions contre les consommateurs se fait selon un modèle clairement répressif mais au nom de la santé.
La santé servirait donc de soutien aux interdits.

La lutte contre le dopage comme contrôle de la société

La prévention du dopage poursuit deux objectifs déclarés, l’un relatif à l’éthique du sport, l’autre de protection de la santé.
La problématique santé du dopage n’est guère prioritaire. Quant à l’éthique du sport chez les professionnels, la question du dopage peut également paraître secondaire; les sommes mises en jeu et les références de société données aux jeunes par les sportifs de haut niveau d’une part, d’autre part l’esprit individualiste du gagnant promu par de nombreux clubs sportifs sont le plus souvent très loin de l’éthique.
Si la question du dopage semble mériter des stratégies répressives plus qu’éducatives, le secteur de la santé doit-il – en dehors d’un appui technique dans l’examen – apporter son soutien à une politique répressive? Il suffit de savoir que les traces de cannabis (encore ce produit!) détectées chez un sportif sont punissables (détection égale sanction et dénonciation au parquet). Le consommateur d’un produit pourtant non dopant (le moins qu’on puisse dire est que le cannabis n’améliore pas les prestations sportives…), se trouve ainsi rattrapé par le système répressif. N’est-ce pas une façon détournée des partisans des interdictions vis-à-vis de certains comportements sociaux d’imposer via des mesures de santé un contrôle de la société?

La norme de poids comme facteur de stigmatisation

Nos habitudes alimentaires sont intimement liées à notre mode de vie familial et s’acquièrent dès le plus jeune âge. Qu’une prévention en ce domaine soit justifiée ne paraît pas déraisonnable, vu l’impact de l’alimentation sur la santé. Ce constat de la nécessité d’une prévention ne devrait pourtant pas entraîner automatiquement la prise de mesures qui ne prennent pas en compte les facteurs de l’environnement familial et culturel liés à l’alimentation.
La prévention de la surcharge pondérale et tout ce que cela entraîne comme discours vis-à-vis des gros est un facteur de stigmatisation et d’exclusion des individus concernés; pour ce qui est des jeunes à l’école, il risque, en outre, d’être vécu comme un reproche vis-à-vis des parents, incapables de nourrir convenablement leurs enfants. Tout cela sans grand profit pour la santé publique…

L’injustice est intolérable

La santé est un reflet de la société. Comme la culture, l’éducation, etc. Mais elle n’est pas chargée de maintenir à tout prix la société telle quelle… Elle peut aussi être un facteur d’évolution, de mobilisation, de changement, insistant sur les situations inacceptables de la société, les injustices sociales, et ne pas mettre un pansement occlusif sur une plaie purulente, pour la cacher le plus longtemps possible.
Il semble plus aisé pour une société, dans n’importe quel contexte, économique, social, éducatif, d’emploi et de santé, de faire abstraction de certaines réalités qui remettraient en question ses propres modes de fonctionnement.
Dans notre société où la référence est une assurance tous risques, où la sécurité se confond avec le sécuritaire, il est de plus en plus courant que des mesures d’interdiction prennent le pas sur les démarches participatives, de responsabilisation et d’autonomie.
Les modes d’alimentation, les consommations (tabac, alcool, drogues, médicaments, jeux), etc. relèvent en partie de choix (goût du risque, plaisir) mais sont aussi des dérivatifs, des modes d’expression et de cristallisation d’un malaise profond. Comment ne pas comprendre que les conditions socio-économiques, que l’exclusion des plus défavorisés, que le rejet des groupes culturellement autres sont des éléments primordiaux dans certains comportements que d’aucuns considèrent de plus en plus comme intolérables (on parle si souvent de tolérance zéro!)?
Il convient d’être, à mon avis, des plus réservés et méfiants vis-à-vis de toute mesure d’autorité. La société – ou ses représentants – se sentent rapidement chargés d’une mission plus dirigiste, interventionniste, au nom du bien public, pour le bien de l’individu, pour venir au secours de la sécurité sociale…

Le marché doit être régulé

Là où un rôle d’autorité s’impose, c’est certainement dans la prise de mesures adéquates dans la mise sur le marché de biens de consommation; il est en effet impossible pour chaque individu de connaître et de suivre lui-même ce marché. Les étiquetages par exemple peuvent nous aider mais ils creusent également l’écart entre riches et pauvres. Il convient de lutter contre la vaste tromperie ambiante, depuis les vendeurs de saloperies (tabac) jusqu’au marketing cynique de la ‘vie saine’, promulguant sans honte de nouvelles vérités sur la santé, engrangeant des profits démesurés pour un secteur aux mains de quelques multinationales, agro-alimentaires, avec maintenant en plus la complicité des compagnies d’assurance.
La reconnaissance de ce pouvoir et de cette tromperie est importante pour permettre de resituer la place de l’individu et des communautés dans le rôle qu’ils détiennent pour manifester leur avis et leur opposition à ce système; ce que d’aucuns nomment notre pouvoir d’agir. S’inscrire dans des démarches de citoyenneté, de co-responsabilité et de co-décision.
Si le comportement de l’autre peut nous paraître inacceptable, bien plus inadmissible devrait être notre approbation tacite de l’injustice socioculturelle, de la différence dans les acquis et les conditions de vie… qui apparaissent bien plus essentielles comme facteurs prédictifs de qualité et de durée de vie que bon nombre de facteurs de risque et qui expliquent très facilement ces comportements inadéquats.
L’évidence de santé publique et le principe de précaution dans une société encline à se pelotonner dans la sécurité maximale ne sont pas nécessairement des éléments de réponse à l’injustice sociale. La santé devrait toujours se positionner clairement, évitant d’une part de servir d’alibi à certaines prises de décision contraires à son objectif, et d’autre part de renforcer la prise de mesures sécuritaires ou d’être un élément favorisant l’intolérance.
Roger Lonfils , Directeur de la Promotion de la santé au Ministère de la Communauté française (2).
Adresse de l’auteur: DG Santé Communauté française, Bd Léopold II 44, 1080 Bruxelles. Courriel: roger.lonfils@cfwb.be
Ce texte est une version légèrement remaniée d’un article préalablement publié dans La plume du coq , publication trimestrielle du Ministère de la Communauté française (n° 62, décembre 2005), reproduit avec son aimable autorisation.

(1) Cette notion de vulnérabilité est ici préférée à d’autres comme défavorisé, précarisé. Chacun choisira…
(2) Ce texte n’est pas l’expression d’une position de la Direction générale de la santé; il traduit l’opinion personnelle de son auteur.

Participation et pratiques communautaires en santé: quelles questions se posent les acteurs de terrain?

Le 30 Déc 20

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Participation et pratiques communautaires en santé: où en sommes-nous? L’Institut Renaudot (1) se penche sur la question et souhaite mettre en discussion sa conception de la participation avec celle des acteurs impliqués dans les démarches communautaires en santé pour déconstruire et reconstruire collectivement ce concept.
Les 9 et 10 juin 2006, l’Institut Théophraste Renaudot (ITR), organisera ses 4èmes Rencontres sur le thème de la «participation». Son souhait est de construire ces Rencontres au départ des questions que se posent les acteurs de terrains. Les objectifs fixés au travers de cet événement sont:
-d’observer les réalités et comprendre les enjeux que recouvre le concept de participation en santé;
-de discuter des attentes qu’ont, en matière de participation, les acteurs intéressés ou impliqués par la santé communautaire;
-de repérer les leviers et les freins à la participation;
-de débattre des évolutions attendues en matière de participation dans les actions communautaires;
-de dégager des propositions pour aider à conforter la participation en santé.
Pour la construction de ces Rencontres, l’ITR a souhaité mettre en application le concept de participation en impliquant des acteurs de terrain (Ile de France, Lyon, Mulhouse, Nord-Pas-de-Calais et Belgique), lors des différentes étapes de préparation.
Sur le territoire de la Communauté française de Belgique, l’asbl SACOPAR (Santé, Communauté, Participation), qui collabore depuis plusieurs années aux travaux de l’ITR, a proposé de participer à la préparation de ces Rencontres. Elle a ainsi rencontré des acteurs de terrain, synthétisé et transmis leurs réflexions, et participe maintenant activement au comité scientifique, chargé de l’organisation de l’événement.
Cet article a pour objectif de présenter une synthèse des rencontres organisées en Communauté française (quelles sont les questions que se posent les acteurs de terrain sur le concept de «participation»?) et la manière dont les acteurs continuent d’être impliqués dans l’organisation de ces Rencontres.

Méthode de consultation

Les éléments qui suivent ont été recueillis sur base de deux groupes focalisés qui ont réuni 7 et 3 personnes et sur base de questionnaires remplis par 10 personnes. Le guide d’entretien (pour les groupes focalisés) et un questionnaire type, élaborés par l’ITR, ont été utilisés sur l’ensemble des territoires couverts, afin de garantir une certaine cohérence et de faciliter le travail de synthèse des données recueillies.
Les acteurs interrogés (2) étaient issus de différents secteurs: la santé communautaire mais également l’éducation à l’environnement, l’intégration des personnes d’origine étrangère, les organisations de jeunesse, l’éducation permanente… Ce choix a ainsi permis de croiser les questions que pose une même démarche (la participation) auprès d’intervenants de secteurs différents, impliqués dans des processus participatifs.

Résultats

L’ensemble des informations recueillies a permis de regrouper les interrogations des acteurs en trois catégories: l’implantation d’une démarche participative, le sens de celle-ci et ses aspects éthiques.

Questions en lien avec l’implantation d’une démarche participative

En ce qui concerne l’implantation d’une démarche participative, beaucoup de questions se rapportent à la mobilisation , qui doit être comprise comme une implication personnelle s’inscrivant dans la durée:
-comment faire pour mobiliser?
-à partir de quand peut-on réellement parler de participation: définition, concepts…?
-y a-t-il des méthodes différentes en fonction des publics: jeunes, adultes, personnes d’origine étrangère… et en fonction de l’âge de ces publics?
-comment assurer la participation des usagers à la définition des programmes?
-comment évaluer l’impact d’une action participative sur un public donné qui a participé à sa mise en œuvre? Qu’est-ce qui peut permettre d’observer ces effets-là?
-comment maintenir une dynamique participative citoyenne sur une durée moyenne de 3 ans?
D’autres questions concernent la forme que peut prendre la participation:
-la participation doit-elle être formelle ou informelle?
quelle doit être la place de l’aspect ludique dans la démarche?
Beaucoup de questions en lien avec la communication sont également formulées:
-comment restituer à une population la synthèse des données recueillies auprès d’elle?
-comment bien faire circuler l’information? Faut-il des outils adaptés aux publics?
Enfin, d’autres questions, d’ordre méthodologique, concernent la gestion du groupe participatif et de ses demandes:
-comment faire émerger les attentes et besoins d’une population qui n’a pas l’habitude de s’exprimer comme les professionnels l’entendent (habitudes intellectuelles, niveaux de discours différents)?
-que faire ensuite avec les attentes et besoins exprimés?
-comment articuler un diagnostic participatif avec une programmation stratégique (mise en place d’actions permettant de répondre aux attentes exprimées, avec une implication permanente des usagers)?

Questions en lien avec le sens de la démarche

Les acteurs de terrain, au-delà des questions pratiques de mise en place de processus participatif, s’interrogent sur le sens de cette démarche:
-dans le contexte actuel prônant davantage les attitudes individualistes, comment l’action communautaire peut-elle favoriser l’émergence d’actions collectives ayant une certaine continuité?
-comment et pourquoi faire le passage de la participation dans un groupe à une participation plus «politique» visant le changement social?
-si je suis un opérateur privé, quelle place est-ce que je peux occuper, surtout par rapport aux pouvoirs publics? Que dois-je faire pour mobiliser également le monde politique (cogestion de la démarche participative)?
-qu’est-ce qui motive la participation des gens: des questions d’intérêt collectif ou personnel?
-quels sont les enjeux de la participation en fonction du niveau où je me situe: population, élus ou professionnels?

Questions en lien avec les aspects éthiques

La participation pose également des questions éthiques aux acteurs de terrain:
-les gens souhaitent-ils vraiment participer ou est-ce une lubie des professionnels en santé communautaire?
-les professionnels ne peuvent-ils exprimer eux-mêmes les besoins des habitants puisqu’ils entendent ce que ceux-ci disent?
-les démarches participatives ne risquent-elles pas parfois de faire en sorte que les habitants soient «instrumentalisés» par les politiques ou par les chargés de projets? N’existe t-il pas une forme de participation citoyenne spontanée qu’il serait alors utile de renforcer et d’outiller?
-comment gérer le paradoxe de la participation (idéalement spontanée) lorsque celle-ci est suggérée par les pouvoirs subsidiants (à la limite de l’imposition)?

Les Rencontres de l’Institut Renaudot: quels souhaits…

Les acteurs de terrain expriment tout d’abord un besoin d’échanger sur différents sujets:
-découvrir des projets où la participation des personnes est perçue dès le départ (penser le projet et le co-construire);
-découvrir des expériences en termes de projets aboutis, de diagnostics, de restitution d’évaluation… Entendre l’analyse d’expériences réussies et ratées;
-découvrir des outils, des réflexions sur les nouvelles formes de participation;
-échanger sur des méthodologies ou expériences conduisant à l’autonomisation des groupes (notamment dans le cadre d’activités conviviales et festives qui permettent de développer et de maintenir la cohésion du groupe mais qui sont également dévoreuses de temps);
-découvrir des projets qui développent l’estime de soi des individus par des actions collectives;
-découvrir comment créer des espaces de discussion dans lesquels la participation permet de trouver un équilibre entre d’une part la délégation de pouvoir (qui peut donner aux habitants le sentiment de pouvoir se décharger) et d’autre part le poids du discours des experts (qui remplace la parole des gens);
-découvrir quelle est la valeur ajoutée de la participation.

…et quelles attentes pour ces Rencontres?

Repartir avec des recommandations du type «pour avoir une participation effective, il faut….».
Avoir pu identifier les besoins minimum à mettre en place (ex.: quelles personnes mobiliser, quel encadrement mettre en place, quel moment choisir?…).
Trouver un espace de réflexion où les questionnements et problèmes rencontrés par les uns pourront déboucher sur des pistes de solutions voire des solutions au travers de l’expérience, des outils et de la méthodologie des autres, et où il sera possible de confronter les concepts et perceptions de chacun afin de faire évoluer les projets.
Repartir avec des contacts , des possibilités de collaboration, des pistes d’actions futures.

Co-construction des Rencontres

Analyse globale

Après ce travail de recueil de données, une synthèse a été transmise à l’ITR pour être intégrée dans une analyse globale, incluant les attentes et besoins exprimés par les acteurs de terrain des autres territoires couverts. Il est frappant de constater une grande similitude dans les préoccupations de chacun, quel que soit le territoire et le secteur d’activité. Les questions fondamentales que pose le concept de «participation», s’avèrent transversales à l’ensemble des secteurs interrogés.

Comité scientifique

Ensuite, pour continuer le travail de préparation des Rencontres au travers d’un processus participatif, l’ITR a constitué un Comité scientifique qui regroupe des experts des démarches de santé communautaire et des représentants des différents territoires ayant participé au recueil des attentes et besoins des acteurs de terrain.
Ses missions sont:
-aider à élaborer un contenu cohérent avec les attentes des acteurs et la volonté de l’ITR;
-être ressource pour intervenir, rechercher des intervenants et mobiliser les réseaux associatifs et institutionnels;
-aider à élaborer une démarche pédagogique pertinente.
Les membres de ce comité sont également chargés, par des allers-retours, d’alimenter la préparation des Rencontres avec les réactions et suggestions formulées par les acteurs locaux. Sur la Communauté française, un groupe d’une quinzaine d’associations se rencontre ainsi entre chaque réunion du Comité scientifique pour faire des propositions qui sont ensuite présentées lors de la réunion suivante.
Dans un prochain article, nous présenterons la suite de l’organisation des 4èmes Rencontres de l’Institut Renaudot.
Martine Bantuelle (SACOPAR), Bruno Vankelegom (SACOPAR), Philippe Mouyart (CLPS de Charleroi-Thuin)
Pour plus d’information sur cet événement, vous pouvez contacter l’asbl Santé, Communauté, Participation, Boulevard du Midi 25/5, 1000Bruxelles. Tel: 02 514 40 14 ou 071 30 14 48. Fax: 02 514 40 04 ou 071 31 82.11. Courriel: info@sacopar.be
(1) Fondé en 1982, l’Institut Théophraste Renaudot a pour objectif principal de contribuer à la promotion de la santé, notamment au travers des pratiques communautaires. Adresse: 40 rue de Malte, 75011, Paris. Tél/fax: 00 33 (0)1 48 06 67 32. Site internet: https://renaudot.free.fr
(2) Maison Pour Associations (Charleroi), Centre Régional d’Intégration (Charleroi), Boutique Ener’J (Charleroi), Carolo Prévention Santé (Charleroi), Centre Local de Promotion de la Santé (Charleroi), Service de cohésion sociale et accueil extra scolaire de l’administration communale de Forest, Espace environnement (Charleroi), Infor Santé/Mutualité Chrétienne (Anderlues), ULB-IGEAT/Unité de Développement Territorial et Local, Femmes Prévoyantes Socialistes (Charleroi), Mouvement des Jeunes Travailleurs (Charleroi), Espace citoyen du CPAS de Charleroi (Dampremy), Les Pissenlits (Bruxelles), Intergroupe Liégeois des Maisons Médicales, Le Méridien (Bruxelles), Entr’Aide des Marolles (Bruxelles).

L’accès à la contraception

Le 30 Déc 20

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Faut-il le rappeler? L’accès à la contraception est une question de santé publique. C’est aussi évidemment une question de démocratie et un chemin nécessaire vers l’égalité hommes-femmes. Pouvoir mener une vie sexuelle libre et responsable, pouvoir choisir d’avoir ou non un enfant. Il s’agit d’un droit gagné par les femmes il n’y a pas si longtemps.
Et même si on pourrait croire que tout est acquis en matière de contraception, c’est loin d’être le cas et les enjeux en la matière restent pleinement d’actualité. Non tout n’est pas gagné!
Trois facteurs apparaissent déterminants.
L’information : diffuser de manière large et au grand public une information simple et concrète sur la contraception: c’est l’objet des deux brochures que la Fédération laïque de centres de planning familial (FLCPF) vient de sortir (voir plus bas).
La sensibilisation : la contraception n’est pas uniquement une question de méthode, elle prend place au sein d’une (ou de) relation(s) sexuelle(s) et affective(s). Dès lors, pouvoir informer, sensibiliser et accompagner les questionnements de chacun et chacune, sur l’ensemble des aspects qui relèvent de la vie sexuelle et affective, dès le plus jeune âge et tout au long de la vie, paraît essentiel (question du respect, de l’identité sexuelle, du genre…).
Les centres de planning familial sont certes spécialistes de ces questions, mais il est indispensable d’élargir l’éducation à la vie affective et sexuelle (EVAS) à l’ensemble de la société, y compris au milieu scolaire, en collaboration avec les centres PMS et PSE. Il y a là des responsabilités politiques importantes: quelle place les pouvoirs publics sont-il prêts à donner à l’EVAS à l’école? Sur quel types d’acteurs veulent-ils s’appuyer? Comment reconnaître davantage l’expertise et les compétences spécifiques des centres de planning familial? Quel projet de société voulons-nous ou veulent-ils défendre?
D’autres acteurs incontournables sont, bien entendu, les médecins généralistes. Ce sont les plus grands prescripteurs de contraceptifs, et ils sont par ailleurs des relais potentiels importants en matière d’éducation à la vie sexuelle et affective.
L’accessibilité financière : on ne peut parler d’accès à la contraception sans parler du coût qu’elle représente pour ses utilisateurs. Dans une société où une frange grandissante de la population se paupérise d’année en année, il s’agit là d’un réel frein. La mesure ’Demotte’ qui permet une forte réduction sur le prix des pilules pour les jeunes de moins de 21 ans est intéressante et évidemment à soutenir. Mais dans la réalité c’est encore vraiment insuffisant.
Nous en appelons à ce que les responsables politiques se penchent rapidement sur la situation particulièrement difficile en la matière des plus démuni(e)s de notre société. Si la contraception contribue à l’égalité entre les hommes et les femmes, à l’inverse, la pauvreté qui met en difficulté l’accès financier à la contraception pénalise bien plus fortement les femmes.

Quelle information?

Rappelons d’emblée que la publicité sur la contraception n’est autorisée en Belgique que depuis une trentaine d’années. En 1973, l’affaire Peers (du nom du médecin emprisonné pour pratique de l’avortement) suscite l’émoi de l’opinion publique et provoque l’abrogation de la loi de 1923 interdisant la publicité sur la contraception.
Des années auparavant déjà, des militants – médecins, enseignants, travailleurs sociaux, juristes, d’autres encore – se sont réunis pour confronter leurs idées et agir en créant des centres de planning familial. Le but initial était d’informer les femmes et les couples sur les méthodes disponibles pour limiter et espacer les naissances. Les progrès scientifiques et techniques combinés à l’évolution des mœurs et à la libéralisation sexuelle ont influencé le développement des centres de planning familial qui sont devenus de réels espaces interdisciplinaires offrant écoute, information et accès réel à la contraception et à l’interruption volontaire de grossesse.
La contraception semble aujourd’hui être totalement entrée dans les mœurs et dans les habitudes des femmes et des couples. On peut penser également qu’à l’heure des médias omniprésents et du développement d’Internet, une information grand public traditionnelle n’est plus nécessaire. Le travail sur le terrain et les recommandations de différentes commissions d’experts nous prouvent le contraire.
Ainsi les professionnels des centres rencontrent encore fréquemment des personnes ignorantes du fonctionnement de leur corps et qui, même si elles ont connaissance de l’existence de moyens permettant d’éviter une grossesse non désirée, n’ont pas intégré leur accès et leur utilisation.
Le rapport d’un Groupe de travail interministériel « Contraception chez les jeunes » (1) en 2001 recommandait l’édition de brochures d’information sur la contraception et la fécondité. Il suggérait également une large diffusion de ces documents auprès des centres de planning familial, des pharmacies, des médecins généralistes, des médecins scolaires, des écoles et des organisations de jeunesse.
Tous les deux ans, le rapport de la Commission d’évaluation de la loi sur l’interruption de grossesse (2) insiste également sur une meilleure information continue du public quant aux moyens de contraception performants.
La FLCPF met à la disposition du public depuis plus de 20 ans un centre de documentation et d’information sur la vie affective et sexuelle: le CEDIF. Dans le cadre de sa mission d’éducation permanente, le CEDIF propose aux professionnels des outils pour leur travail de prévention, et aux citoyens une information pertinente et fiable.
Les deux publications présentées ici sont toutes deux destinées au grand public dans le but de permettre aux femmes et aux couples un choix informé et responsable.
Les méthodes contraceptives offre un aperçu des différentes méthodes disponibles et La pilule contraceptive répond aux questions le plus fréquemment posées sur cette méthode. Elles ont été réalisées avec le soutien du Ministère de la Santé de la Région wallonne et du Service Education permanente de la Communauté française et elles sont disponibles gratuitement au CEDIF (3).
Le soutien des pouvoirs publics à ce type de publications est essentiel au moment où ne sont plus disponibles dans ce domaine que des informations émanant de firmes pharmaceutiques!

Quelle accessibilité financière?

Depuis le 1er janvier 2003, l’application d’une convention INAMI a permis de rendre l’IVG et son accompagnement pratiquement gratuit pour les personnes bénéficiant d’une couverture sociale. Cela permet à une majorité de femmes de choisir à l’abri de toute contrainte financière.
Par contre, ces dernières années, l’accessibilité à la contraception, à l’exception de la mesure concernant les jeunes filles de moins de 21 ans, a peu progressé. Même si l’offre de méthodes contraceptives s’est élargie, paradoxalement, l’accessibilité financière, elle, s’est dégradée.
En effet, les contraceptifs les plus récents sont chers et ne sont pas remboursés. La contraception reste du domaine du médicament de confort alors que, pour une partie grandissante de la population, le prix est et restera un frein.
Fin de l’année dernière, les firmes pharmaceutiques, au mépris des impératifs de santé publique, avaient demandé unilatéralement la sortie du système de remboursement de la plupart des pilules contraceptives encore soumises à celui-ci. Sous la pression de l’opinion publique et de différents acteurs de terrain, elles ont finalement réintroduit une demande de remboursement.
Cette affaire démontre la fragilité du système qui devrait permettre à chacun d’avoir accès à des solutions contraceptives à un prix abordable.
Ayant pour seul objectif de maximiser leur profit, ces firmes font peu de cas des priorités des femmes pour lesquelles la contraception et la planification des naissances est un gage d’épanouissement, personnel, social, professionnel, sans parler des bénéfices en terme de santé, physique et mentale.
La FLCPF réaffirme son soutien à toutes décisions politiques qui viseraient à limiter l’ingérence de firmes privées dans ce qui doit rester un choix de société, et à toute initiative qui favorisera l’accès à des méthodes contraceptives financièrement acceptables.

Généralistes et contraception

Oui, la médecine générale est intéressée par ce qui peut soutenir son action quotidienne d’information des patients dans tous les domaines qui font la qualité de la vie, et donc en particulier, le domaine affectif, relationnel et sexuel. Tous nos contacts thérapeutiques sont irrémédiablement traversés par cette composante relationnelle, malheureusement encore trop peu reconnue et gérée avec compétence parce que trop peu enseignée. Ce qui se passe pour les médecins est d’ailleurs à l’image de ce qui se passe dans la société en général… J’en veux pour preuve la pauvreté de l’enseignement dans les écoles secondaires dans ce domaine, tant sur le plan médical, physique que sur le plan de l’éthique relationnelle… Phénomène déjà dénoncé il y a 20 ans ou plus!
Comme si aucun problème n’existait…ou lorsque le problème est reconnu, il n’est pas identifié comme un réel problème de société devant être géré collectivement.
La porte du cabinet de médecine générale est la première que l’on pousse, la plus accessible, la plus proche de chez soi. Le médecin généraliste est celui qu’on a connu au moment des premières otites, des premiers vaccins, des soucis d’adolescence. Ce rapport privilégié est un atout pour aborder avec l’adolescent les sujets sensibles que sont le rapport au corps, à la sexualité, le rapport à l’autre qui pourra devenir partenaire dans une relation sexuée et sexuelle.
Mais ce rapport privilégié peut aussi devenir un obstacle, suscitant la peur du jugement, la peur d’une éventuelle rupture de la confidentialité par rapport aux parents parce que le médecin généraliste est aussi le médecin de toute la famille.
Les jeunes choisissent de consulter en centre de planning familial, espérant y trouver une approche plus libre que celle pressentie chez le médecin de famille, une confidentialité absolue et parfois plus de compétences dans ce domaine particulier.
Ils n’ont pas tort. En effet, les généralistes en médecine de première ligne souffrent d’un manque récurrent de temps (les honoraires rétribuent singulièrement mal le temps consacré aux questions sensibles et délicates, à la prévention). De plus, leur formation universitaire et continuée s’est relativement peu penchée sur la question de l’éducation sexuelle et affective et sur les difficultés que rencontrent les jeunes à vivre la liberté que la contraception leur permet mais que les maladies sexuellement transmissibles leur confisquent. Cette éducation sexuelle qui devrait pouvoir interpeller les jeunes et leur permettre de vivre mieux leur sexualité, en restaurant les deux corollaires indissociables à la liberté: la responsabilité et la solidarité.
En tant que médecins de terrain, nous assistons, inquiets, aux conséquences parfois dramatiques de comportements qui font fi d’une de ces trois valeurs: ces conséquences sont, entre autres, les grossesses non désirées et les difficultés à les assumer, les MST avec leurs conséquences à long terme, parfois dramatiques.
Une violence latente, larvée ou exprimée s’installe dans les relations interpersonnelles, avec des conséquences personnelles et collectives. Violence qui nous interpelle aussi parce qu’elle émane parfois de la marchandisation de la liberté que les jeunes vivent: l’envahissement de leur environnement par la pornographie en est l’expression la plus spectaculaire.
En tant que médecins généralistes, nous sommes consultés par les jeunes filles et les femmes pour les contrôles gynécologiques, à l’occasion de prescriptions de contraceptifs ou à l’occasion de plaintes (problèmes infectieux par exemple).
Par contre, nous sommes très peu consultés, proportionnellement, par les jeunes hommes. Leurs préoccupations sont peu préventives, ils consultent quand un problème se pose: infections, troubles d’érection… La prévention, et même le curatif quand les symptômes ne sont pas visibles, sont difficiles à faire passer chez de nombreux hommes.
Une attention particulière devrait aussi être accordée aux jeunes hommes immigrés, confrontés à une société d’accueil qui vit la liberté sexuelle sans trop bien la gérer et parfois très éloignée de leurs repères culturels.
Quelle collaboration envisager entre la médecine générale et la FLCPF? Pourquoi s’adresser aux représentants syndicaux de la médecine générale? En tant que syndicat, nous avons inlassablement tenté de situer le rôle du généraliste au centre de l’organisation des soins de santé. Ce thème-ci n’y échappe pas. Il nous semble indispensable que la Fédération puisse jeter des ponts vers les centres universitaires de médecine générale (CUMG) et vers la société scientifique de médecine générale (SSMG) pour collaborer à l’élaboration de la formation des soignants dans ce domaine: comment expliquer pourquoi la prévention des maladies cardio-vasculaires a acquis ses lettres de noblesse en médecine générale et si peu la prévention des difficultés liées aux rencontres interpersonnelles, particulièrement à travers la sexualité?
Il nous semble intéressant de favoriser le rôle plus collectif de la Fédération: publications, supports éducatifs, supports informatifs… Par exemple, il serait intéressant de réaliser des brochures destinées spécifiquement aux garçons et aux hommes, sur les méthodes contraceptives, les MST, les problèmes d’impuissance… pour ne pas confiner l’information aux femmes.
Je ne peux qu’encourager la FLCPF à frapper inlassablement aux portes de nos représentants démocratiques pour qu’ils implantent d’urgence, en milieu scolaire, des cours d’éducation sexuelle et affective au travers des différentes disciplines enseignées. Sujet majeur dans le développement des jeunes, qui ne doit pas rester entre les seules mains des médecins et des psychologues.
Anne Gillet-Verhaegen , vice-présidente du Groupement Belge des Omnipraticiens (GBO)

FLCPF, rue de la Tulipe 34, 1050 Bruxelles. Tél.: 02 502 82 03. Fax: 02 502 68 00. Courriel: flcpf@planningfamilial.net. Internet: https://www.planningfamilial.net .
D’après un dossier de presse de la FLCPF
Ministère fédéral des Affaires sociales, de la Santé publique et de l’Environnement. Conférence interministérielle Santé publique – Groupe de travail interministériel « Contraception chez les jeunes ». Bruxelles, 11 décembre 2001, (16p.).
Commission nationale d’évaluation de la loi du 3 avril 1990 relative à l’interruption de grossesse. Rapport à l’attention du Parlement 1 janvier 2002-31 décembre 2003. Bruxelles, août 2004, 64p.
Les frais d’envoi éventuels sont à charge du destinataire.

La promotion de la santé et les acteurs loco-régionaux: enseignements d’un colloque

Le 30 Déc 20

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Le hiatus entre les acquis scientifiques et leur traduction concrète en amélioration de la qualité de vie des gens est bien connu. Il suffit de rappeler les problématiques du tabac, de l’alimentation déséquilibrée, de la sédentarité, du cancer du sein, voire dans certaines parties du monde de l’accès à la vaccination ou même à l’eau potable pour mesurer l’ampleur du déficit d’appropriation sociale des acquis en promotion de la santé. Et l’on sait que le degré et la vitesse d’appropriation sont très largement dépendants du statut social et économique des bénéficiaires potentiels et de leur degré d’insertion dans des réseaux sociaux.
La question est d’importance: comment faire bénéficier le plus grand nombre des progrès de nos connaissances et de nos pratiques en matière de prévention et de promotion de la santé? L’enjeu de la diffusion et de l’implantation des acquis préventifs peut faire l’objet de recherche et de discussion suivant différentes perspectives: thématique, sociologique, économique, politique, éthique et bien sûr aussi dans le cadre plus classique d’une évaluation globale des interventions de santé publique et de promotion de la santé.
L’angle d’attaque choisi pour les colloques d’Amiens et de Québec est spécifique. Il s’agit d’examiner les atouts dont disposent les acteurs locaux et régionaux pour faire progresser dans le vécu des populations, les apports potentiels de la prévention et de la promotion de la santé, dans une perspective de développement du bien-être individuel et collectif.
Plus fondamentalement, il s’agit de définir au mieux les responsabilités et les pratiques des acteurs intermédiaires entre la population, dont ils sont proches, et le niveau central, porteur désigné de savoirs, de recommandations, d’orientations politiques et dans une large mesure, du porte-monnaie commun.
La richesse des échanges qui a marqué le colloque montre que, pour particulière qu’elle est, l’approche loco-régionale n’en suscite pas moins un intérêt croissant, parmi les opérateurs professionnels de terrain, les administrateurs de santé publique, le monde académique et dans une certaine mesure les représentants de la société civile. Notons que l’on retrouve cet intérêt pour le loco-régional dans d’autres secteurs comme celui de la culture, du développement économique, des médias et de l’organisation de la démocratie représentative ou de la participation. L’objectif de cet article est de faire le point sur les enjeux liés à l’intégration de la promotion de la santé et de la prévention dans les programmes locaux et régionaux de santé, à la lumière de l’ensemble des discussions qui se sont tenues dans le cadre du Colloque de Québec.
Cette synthèse repose principalement sur le travail des rapporteurs et présidents d’ateliers actifs au cours de toutes les séances de présentation orale. Ainsi chaque séance a fait l’objet d’un bref rapport qui, selon le format proposé par le comité scientifique, soulignait les acquis, les défis à relever et les questions qui demeurent encore en quête de réponse et interpellent la recherche. De plus, les participants à la discussion plénière de synthèse ont débattu un certain nombre d’idées maîtresses et transversales à l’ensemble des thèmes, idées que nous avons reprises comme architecture de ce bilan.

Le réseau, un outil qui a la cote

Dans presque tous les ateliers et séances de présentations on a abordé, d’une façon ou d’une autre, le travail en réseau. Interdisciplinaire, entre professionnels de santé ou entre professionnels tout court, multisectoriel touchant plusieurs secteurs de la société, passerelle entre le monde associatif et l’univers professionnel et institutionnel, entre le préventif, le curatif et la réhabilitation, local, très local même (par exemple, dans le centre de grandes villes), régional, interrégional, dans un même pays ou entre régions de différents pays, le réseau est devenu outil de référence pour l’action de santé loco-régionale.
Outil, pas panacée. L’accumulation d’expériences et d’avancées, de déceptions et d’échecs aussi, permet de dégager, avec pragmatisme, les facteurs favorisant une bonne production des réseaux. Clarté des objectifs communs et des engagements de chaque partenaire, relation de confiance (et multisectorialité faisant, on avance parfois en terrain inconnu), convivialité, respect des mandats de base des institutions ou groupes participants semblent être les maîtres-mots d’une recette de bon fonctionnement d’un réseau. Recette qui n’existe pas d’ailleurs. Chaque réseau est tissé dans un contexte institutionnel et social particulier et s’active pour une finalité définie dans ce contexte. Cette flexibilité de l’outil explique peut-être son succès auprès d’opérateurs soucieux de coller aux réalités de leur terrain local et obligés, dans bien des cas, d’être très imaginatifs sur le plan de la mobilisation des ressources. A ce niveau, on reconnaît au réseau la capacité de générer des plus-values mais au prix d’un investissement pour la gestion même des partenariats et la coordination des actions. Et se pose donc la question de la pérennisation de ce pot commun gestionnaire/animateur et par delà, celle du réseau lui-même.
Quelle durée de vie pour un réseau, quelles transitions imaginer vers d’autres formes d’organisations, faut-il institutionnaliser la gestion des réseaux? Ces interrogations, parmi d’autres, apparaissent en filigrane des présentations de cas et les débats n’ont pas apporté de réponses définitives. Il a été souligné que les professionnels de terrain n’ont que très rarement la formation nécessaire pour susciter et maintenir de tels réseaux.
L’outil est prometteur certes; restent cependant des espaces de façonnage que beaucoup de participants au colloque semblent prêts à investir malgré le peu d’attention qu’apportent en général les systèmes de santé à la gestion au quotidien des réseaux.

Planification participative et démocratie sanitaire, des concepts émergents

Fin des années soixante-dix, l’acteur de santé local un peu débrouillard pouvait s’appuyer dans son travail balbutiant de programmation sur des guides de planification qui avaient le mérite de la simplicité à défaut de coller vraiment à la réalité. Allez de la situation A à la situation désirée B en prenant l’autoroute stratégique (pas de temps à perdre, il fallait arriver avant l’an 2000), décrite en deux, trois pages. Souvent, le porteur de projet ne se retrouvait pas vraiment dans la situation A et l’autoroute n’existait que sur la carte. Restait à rêver du point B.
La Charte d’Ottawa apprend alors à construire les chemins. L’acteur de terrain s’applique. Ses mains grattent péniblement le granit des problèmes de santé solidement ancrés dans la société. Les changements s’esquissent, lentement. On hésite à fixer des délais et des objectifs trop volontaristes. Où en est-on d’après les congressistes?
C’est le développement des formes de participation à l’exercice de planification qui a été placé au cœur des débats. Participation pour stimuler l’implication dans les programmes des bénéficiaires, ou à défaut et c’est fréquent, les organisations sensées les représenter. Participation aussi pour confronter les représentations des professionnels et celles de la population dans la définition des problèmes et les solutions à mettre en œuvre.
Manifestement, l’échelle locale et régionale se prête bien à l’exercice de participation par le biais de diverses techniques; conférences locales, focus group, ateliers d’écriture. En fait les expériences présentées au colloque couvrent un éventail assez impressionnant d’efforts locaux déployés pour susciter et encadrer la participation d’une diversité d’acteurs, et ce pour une très grande diversité de questions socio-sanitaires.
Les systèmes de santé s’ouvrent donc à cette délégation à la périphérie de responsabilités en planification participative, textes légaux à la clef. On observe aussi des marches arrières, en particulier en période de disette budgétaire, mais la résultante de ces mouvements oscillatoires va plutôt dans le sens de la décentralisation.
Plusieurs expériences confirment l’intérêt de disposer de données locales de santé pour conduire une planification participative. Le terrain souhaite acquérir les compétences pour interpréter et utiliser correctement les données dont il a besoin et qu’il contribue d’ailleurs à générer. La large diffusion de l’information (en dehors de circuits professionnels habituels) et les comparaisons avec d’autres régions, par rapport à la situation nationale sont perçues comme d’importants leviers de sensibilisation et de pré-mobilisation du public. L’outil cartographique s’avère précieux comme moyen de diffusion de l’information.
Ce mouvement de planification participative est cependant trop récent pour faire l’objet de présentations marquantes sur les résultats en termes de bénéfices santé. Les réflexions portent surtout sur les processus. L’approche participative conduit, selon certains témoignages, à accentuer le caractère global et sociétal des interventions. Toutefois, on relève avec réalisme les difficultés d’aboutir aux consensus opérationnels lorsqu’on travaille avec des partenaires aux références variées. Plusieurs citent l’existence des divergences parfois inconciliables quant à la finalité même des actions préventives, divergences en rapport avec les traditions, les cultures, les contextes socio-économiques de groupes de population.
Le rôle du professionnel de santé publique dans ce processus est donc questionné: animateur éclairant par ses savoirs spécifiques, mais ouvert aux autres savoirs? Garant méthodologique? Porteur de démocratie sanitaire (le concept tient à cœur, semble-t-il)? Organisateur de complémentarités?
Ici aussi les expériences de terrrain conduisent certains à mettre en garde les professionnels contre le danger potentiel de manipulation dans l’approche participative. Etre proche des gens pour mieux les contrôler; les transferts de petites parcelles de pouvoir ne remettent pas en cause les vrais rapports de force. Tels sont les arguments le plus souvent avancés. Dans les débats, il en est, dès lors, qui adoptent une position radicalement non interventionniste de peur d’être complice d’une entreprise de contrôle social. Attitude qui procure un certain confort moral mais qui escamote peut-être un peu trop les responsabilités d’une profession face au développement social et à l’équité par rapport à la santé. Le débat est à suivre.
D’aucuns appellent aussi à renforcer le concours d’autres disciplines dans la mise en place de la démocratie sanitaire locale. Les disciplines du social telle la sociologie, l’anthropologie, l’ethnologie et les sciences politiques ont développé des outils conceptuels et pratiques qui supportent la mise en œuvre et la gestion des partenariats qui fondent l’action loco-régionale. La traduction de ces outils pour en promouvoir l’utilisation pour soutenir l’établissement de démocraties sanitaires demeure encore un défi à relever.
De ce foisonnement, il ressort avec force qu’au niveau local et régional on sort résolument d’une vision statique et mécanique de la planification pour mettre en place des dialectiques participatives, complexes par définition mais probablement porteuses de changements à haute valeur sociale ajoutée en terme de démocratie et de qualité de la gestion publique. Logiquement, dans ce contexte d’expérience collective novatrice, l’évaluation, elle aussi participative, est nécessaire et des méthodes adaptées à ces nouvelles pratiques sont à mettre au point.

Les ressources

Sans surprise, la question des ressources se pose pour de nombreux intervenants. Il est vrai que d’une manière générale, les différents systèmes de santé représentés au colloque ne sont guère généreux ni pour l’action de promotion de la santé ni pour le financement en périphérie.
La demande du loco-régional est d’être pourvu de moyens à la hauteur de ses responsabilités, en particulier celles de l’action communautaire et de l’implantation concrète des programmes, grandes consommatrices d’énergie et de temps. La demande porte sur un niveau de ressources approprié, mais aussi et surtout, sur une stabilité de ces ressources. Des réformes de gestion trop fréquentes lorsqu’elles modifient de manière abrupte des financements minent les efforts de pérennisation de l’action locale.
La multisectorialité impose parfois une recherche de financement auprès de plusieurs bailleurs de fonds, ce qui multiplie la lourdeur administrative. Plusieurs avancent l’idée d’un guichet unique pour le financement de projets multisectoriels au niveau loco-régional. Le système d’appel d’offres à projets est quant à lui bien opérationnel. C’est le complément privilégié de la planification participative. Il donne le coup de pouce matériel aux groupes locaux pour mener à bien leurs interventions dans des axes prioritaires définis ensemble. C’est le niveau régional qui le plus souvent organise ce type de financement mais on le retrouve aussi à un niveau plus local. Des services d’aide à l’écriture de projets sont parfois proposés, ce qui permet aux opérateurs locaux de se familiariser dans la pratique aux principes de la planification de la santé avec un soutien matériel à la clé.

Un niveau central fort… mais différent

Assez paradoxalement, la périphérie plaide pour un niveau central bien organisé, compétent et outillé. Le paradoxe est vite levé parce que dans le même temps, on lui demande de changer, en partie du moins, de raison d’être dans le système. Il faut inverser les logiques. Ce n’est pas le local qui est une ‘ressource’ pour l’exécution de programmes d’origine centrale (refrain bien connu) mais au contraire le central qui doit devenir ressource pour aider le local dans son action communautaire. Cette aide passe, comme on l’a écrit plus haut, par une stabilisation de la donne budgétaire, mais aussi par un soutien qualitatif. Des référentiels de méthodes et documentaires, de la coordination, éventuellement du matériel de diffusion, de l’accompagnement, et aussi, des formes d’évaluation centrées sur l’amélioration des pratiques plutôt que sur les besoins d’imputabilité du niveau central sont autant de fonctions centrales souhaitées par le local. Dans les systèmes fortement décentralisés, ces responsabilités sont d’ailleurs assurées aussi par le niveau régional qui présente l’avantage d’une interface directe avec les intervenants de terrain.
Autre constat du colloque: un plan de santé conçu dans une perspective multisectorielle au niveau national favorise le travail multisectoriel local et inversement.

La recherche et la formation

Bien que des résultats de recherche aient alimenté nos discussions tout au long du colloque, c’est vraiment au cours de la séance de discussion plénière que ces deux questions ont été examinées. Le développement et la gestion des programmes sur une base loco-régionale requiert des compétences multidisciplinaires et des habiletés professionnelles de liaison qui ne font pas partie des cursus traditionnels des professions de la santé. Au problème déjà criant de l’adéquation des effectifs des personnels de santé publique aux niveaux local et régional, s’ajoute celui de leur formation. Il semble que l’ajout dans la formation de base des personnels de santé de modules ad hoc concernant le développement et la gestion de base de programmes locaux ne soit pas une solution.
L’intégration de la promotion et de la prévention dans les programmes locaux et régionaux de santé commande un ensemble de compétences qui prennent tout leur sens lorsqu’elles sont intégrées dans un cursus professionnel spécifique. Le besoin d’écoles de santé publique et de programmes de formation spécifiques a été souligné à cet égard.
Les immenses besoins de formation continue pour une main-d’œuvre à qui l’on demande continuellement de réinventer sa pratique ont aussi été soulignés, de même que le rôle clé des associations professionnelles de santé publique et des fédérations internationales pour combler ces besoins. En effet ces organisations professionnelles, qui sont souvent en position de créer des passerelles entre les différents niveaux de planification, sont très bien placées pour traduire les nouvelles réalités des programmes loco-régionaux en besoin de formation.
On l’a constaté tout au long du colloque, les besoins de recherche sont immenses et très variés. Les problèmes soulevés par la programmation loco-régionale en matière de prévention et promotion de la santé sont nouveaux en plus d’être nombreux. Le travail en partenariat pour la planification et la mise en œuvre des programmes commande des formes d’évaluations qui respectent ces partenariats. Le développement d’outils qui promeuvent une autonomie locale en matière d’évaluation semble un passage obligé pour réaliser un couplage efficace de la mise en œuvre et de l’évaluation des programmes. L’évaluation des programmes constitue une fonction critique pour renforcer l’intégration de la promotion et de la prévention.
Enfin, la nécessité d’établir des liens entre l’action locale et les préoccupations globales de développement durable a été soulevée. Sur une planète que les technologies d’information et de communication rend de plus en plus petite, il devient impératif de tisser des liens entre les différents «mondes locaux». Encore ici, la notion de réseau revient en force, mais à l’échelle planétaire cette fois. Les tensions, les mouvements et les forces de changement qui opèrent au niveau global ont des répercussions locales. La création de solidarités et de liens entre la multitude d’expériences locales semble être une avenue à explorer pour assurer davantage la survie des programmes à base loco-régionale. En ce sens la forte représentation de pays du Sud au colloque de Québec a ouvert la voie au développement de réseaux qui tissent des liens dans une diversité de réalités locales.

En guise de conclusion: les perspectives

Le colloque a croisé avec succès les débats sur l’implantation des programmes de prévention et de promotion de la santé et sur la définition du rôle des acteurs locaux et régionaux dans les systèmes de santé. Les expériences de terrain discutées lors de la rencontre ouvrent des perspectives d’échanges et d’approfondissements dans les champs de l’organisation des systèmes, de la recherche, de la formation et de l’éthique professionnelle. Les thèmes ouverts à la réflexion par les participants à partir de leur vécu professionnel gravitent autour de l’utilisation de données à l’échelle locale, des formes de participation de la population dans la mise en œuvre de programmes, des techniques d’évaluation, de la spécificité du travail en réseau et des attentes des opérateurs régionaux et locaux par rapport au niveau central et plus globalement par rapport à une nouvelle architecture des systèmes de santé.
Cette réflexion va certainement s’intensifier au travers des multiples réseaux interrégionaux et internationaux générés par la dynamique d’Amiens et de Québec. Rendez-vous donc au 3ème Colloque sur les programmes locaux et régionaux de santé pour faire le point.
Luc Berghmans , Observatoire de la Santé du Hainaut, et Louise Potvin , Médecine sociale et préventive, Université de Montréal
Adresse pour correspondance: Luc Berghmans, observatoire.sante@hainaut.be. Observatoire de la santé du Hainaut, rue St-Antoine 1, 7021 Havré.
Cet article a déjà été publié dans la Revue Promotion et Education, n° hors série 3, 2005, pp 68 – 71 de l’Union internationale de promotion de la santé et d’éducation pour la santé (internet: https://www.iuhpe.org ). Il est reproduit avec son aimable autorisation.

Les programmes locaux et régionaux: impressions québécoises

Le 30 Déc 20

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Il y a un an, le 2e Colloque international sur les programmes locaux et régionaux de santé rassemblait, dans la très jolie ville de Québec, quelque 700 personnes venues de 46 pays. Tout ce petit monde s’est rassemblé autour d’environ 300 conférences et présentations. C’est dire la richesse des propos tenus… et la difficulté d’en faire une synthèse. Education Santé était sur place et a épinglé pour vous quelques éléments dignes d’intérêt.

Donner la parole au terrain

Un des grands objectifs du colloque était bien de donner la parole aux acteurs, qu’ils interviennent sur le plan local, le plan régional ou le plan national, qu’ils soient praticiens, chercheurs ou décideurs politiques.
Sur le terrain, les acteurs sont tous les jours confrontés à l’application des concepts théoriques et validés de la prévention et de la promotion de la santé. Or, force est de constater qu’un écart existe bien entre ce qui est connu et validé, et ce qui peut être mis en application, faute notamment de financements, mais pour d’autres raisons aussi.
Par ailleurs, des écarts peuvent également exister entre les différents niveaux d’action, du micro au macro, notamment parce que la perception du temps n’est pas la même: pour certains, la visibilité rapide est nécessaire; pour d’autres, l’action demande tout un temps de maturation.
En matière de santé, nous savons que les choix individuels sont déterminés par une foule de choses: à nous, acteurs de la prévention et de la promotion de la santé, à quelque niveau que ce soit, de rendre les choix des comportements de santé naturels, durables et conviviaux pour les gens.
Ce défi, que ce soit au Canada, en France, en Tunisie ou en Belgique, c’est-à-dire dans des contextes différents, tous, nous y sommes confrontés d’une manière ou d’une autre.
Faire le lien entre les différents niveaux d’action, mais aussi entre la recherche et les programmes concrets était bien l’un des enjeux du colloque. De même que créer un lieu où des personnes peuvent échanger et essayer d’avancer ensemble.

«Penser globalement, agir localement»

Le thème du colloque était «Renforcer l’intégration de la promotion et la prévention dans les systèmes de santé». Pour ce faire, Jacques Bury , membre du comité scientifique, nous a rappelé l’importance d’agir sur le local, c’est-à-dire là où ça marche, là où il y a le pouvoir et la volonté d’agir. De multiples exposés nous ont donné l’occasion de prendre connaissance d’expériences locales originales. Mais, cette action locale est à mener en pensant globalement, c’est-à-dire dans une perspective articulée, et sur base de données probantes qui nécessitent des méthodes d’évaluation pertinentes.
Le colloque a mis en évidence l’intérêt d’organiser les relations entre les niveaux local, régional, national et international. Il s’agit d’organiser des échanges dans les deux sens, à tous les niveaux, de formaliser des partenariats et d’apprendre à définir les rôles respectifs de chacun.
Pour avoir une meilleure décentralisation, il faut renforcer les compétences centrales. Le changement qui reste local tend à être éphémère. Et au niveau central, il ne faut pas vouloir organiser et contraindre le local mais proposer des engagements crédibles et des plates-formes d’échanges de méthodes, d’outils et de concertation. L’intersectorialité au palier central oblige au partenariat local et produit des innovations structurantes.
Pour une meilleure intégration de la prévention et de la promotion de la santé dans nos systèmes de santé publique, il s’agit donc bien de renforcer les réseaux horizontaux et verticaux.

«Ca réseaute»

Sans pouvoir assister à l’ensemble des exposés, l’intérêt d’un colloque tel que celui-là était sans aucun doute la possibilité qu’il offrait de rencontrer des personnes et associations très diverses ayant toutes des expériences de travail fort intéressantes. Dans les dialogues entamés à chaque table, on a pu assister à des échanges interrégionaux ou internationaux. Quand dans deux systèmes, on se met à travailler sur les mêmes objectifs, il est intéressant de pouvoir confronter ses méthodes de travail, ses modes d’évaluation, ses résultats et la manière dont se structurent les acteurs.
Et les participants ne se sont donc pas privés de «réseauter» selon le vocabulaire québécois. Ainsi en témoigne une chercheuse canadienne intéressée à la base par les actions auprès de personnes avec une déficience intellectuelle. Au fur et à mesure du colloque, elle s’est intéressée à d’autres pistes qu’elle a pu finalement mettre en relation avec ses centres d’intérêt: « J’ai beaucoup entendu parler de préoccupations qui touchaient à l’environnement , qui touchaient les dynamiques politiques . J’ai senti qu’il y avait des initiatives de mises en réseau et il me semble que c’est gagnant .»
Au cours de la table ronde finale, il a été mis en avant qu’apprendre à travailler en réseau était une nécessité pour travailler efficacement en promotion de la santé.
Mais nous sommes là face à un beau défi: développer ses capacités de gestion de réseau ne fait actuellement pas partie des formations existantes. Et il est difficile de l’enseigner car il s’agirait plus d’un art que d’une science. Le milieu des affaires, construit souvent sur du «réseautage», aurait-il quelque chose à nous apprendre? Le réseau est bien cette mise en relation des gens pour faire émerger des ressources. Creuser ce concept est une des pistes soulevées par le colloque, avec notamment l’articulation de deux visions du réseautage: le réseau orienté vers un but spécifique, ou le réseau entretenu pour mieux gérer nos relations.

Une présence très vivante de la Communauté française

Autant dans le nombre de participants que dans le nombre de présentations retenues, la Communauté française était bien représentée. Une quarantaine de Belges se sont retrouvés à Québec et une bonne vingtaine de présentations ont pu être faites. Luc Berghmans , directeur de l’Observatoire de la Santé du Hainaut et vice-président du comité scientifique du colloque, est heureux de le souligner: « J’ai participé à la sélection des communications qui s’est faite de manière assez rigoureuse . Un certain nombre de propositions ont malheureusement dû être refusées . Le fait d’avoir été accepté pour des présentations , c’est la preuve qu’il y a une certaine qualité d’expression de ce qui se fait sur les terrains locaux en Communauté française .»
L’apport de la Communauté française était donc assez impressionnant. Pour ceux qui ont eu l’occasion de présenter leur projet, comme Elise Malevé , du CLPS de Liège, « c’était surtout intéressant de se remettre les idées en place , de réfléchir par exemple à ce que le partenariat va apporter au projet , question que je n’avais pas pris le temps de me poser .» Chacun a ainsi pu se confronter aux questions et réactions de personnes évoluant dans toutes sortes de contextes.

Une chaleureuse ambiance québécoise

Le contact humain et la découverte conviviale étaient au centre de l’organisation: d’une disposition en tables rondes pour les conférences aux pauses santé, d’une soirée animée sous forme de souper-spectacle à un salon d’exposants très convivial, d’un cocktail de bienvenue par les organisateurs canadiens à un walking dinner «entre Belges» sur invitation de Pierre Ansay , Délégué Wallonie-Bruxelles à Québec, d’une visite du vieux Québec ô combien charmant à une excursion aux chutes de Montmorency ou à l’île d’Orléans, tout était mis en place pour vivre ces quelques jours dans une ambiance particulièrement agréable et propice aux échanges.
Il est un peu étonnant de devoir aller si loin pour finalement rencontrer beaucoup de compatriotes et nourrir avec eux des échanges très constructifs!

En route vers un prochain colloque

La Déclaration de Québec est claire: l’objectif est bien de tenir un 3e colloque international sur les programmes locaux et régionaux de santé, sur base des modèles développés à Amiens et à Québec. Gageons que celui-ci permettra autant de «réseautage», de participation active de la Communauté française de Belgique et de richesses entre des expériences de terrain et des réflexions théoriques. D’autres idées sont aussi à l’étude comme des circuits de conférences.
Ce qui est certain, selon Luc Berghmans, c’est que non seulement la notion de réseau d’acteurs locaux est intéressante, mais celle de réseaux internationaux est très riche aussi. « On pourrait créer des réseaux – et il faut le faire – au niveau de la Communauté française , mais finalement , le fait de pouvoir se comparer , travailler avec des situations et des contextes différents , c’est fort enrichissant . On espère , par exemple au niveau du Réfips ( Réseau francophone international en promotion de la santé ) continuer à enrichir non seulement les aspects d’échanges très pratiques mais aussi réellement des aspects de recherche .»
En route donc vers de meilleures pratiques: comme le rappelle Alain Poirier , Directeur de la santé publique du Québec, l’action de prévention restera un défi! Dans ce cadre, la question du sens et de l’organisation des partenariats est cruciale.
Anne Avaux , Mutualité chrétienne – Education Santé
Pour en savoir plus, le site https://www.colloquequebec2004.com propose diverses informations ainsi que l’ensemble des résumés des présentations et certains exposés dans leur intégralité. Un moteur de recherche permet d’introduire des mots-clés, un thème ou un auteur.

L’éducation du patient à l’hôpital

Le 30 Déc 20

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Le Centre d’éducation du patient a organisé, le 21 octobre dernier, une conférence dont le thème était «Y a-t-il une place pour l’éducation du patient dans les hôpitaux?». Une question qui ne devrait pourtant plus se poser tant l’éducation du patient a démontré son efficacité dans le bon suivi et le bien-être des malades. Le problème est que si elle est organisée et structurée au sein de l’hôpital, elle coûte en temps et en personnel, donc demande des moyens financiers. Aussi dépend-elle non seulement des bonnes volontés des soignants et de la direction des hôpitaux, mais aussi des politiques.
L’éducation du patient regroupe différentes réalités, comme l’éducation à la santé des personnes saines en vue de la prévention, l’éducation à la maladie des personnes malades ou encore l’éducation de ces dernières à leurs traitements.
Cette information peut être dispensée par un médecin externe, généraliste ou spécialiste dans son cabinet, par un médecin hospitalier ou une infirmière, voire par des associations de patients. Nous nous limiterons à la problématique des soignants hospitaliers et à leur situation particulière. Même si la question reste posée pour les généralistes, par exemple, dont le temps de consultation est compté et qui ne sont peut-être pas rétribués comme il le faudrait lorsqu’ils apprennent à un malade à comprendre sa maladie et à la canaliser en dehors des périodes de crise, comme dans le cas de l’asthme.

Poupée russe

« L’éducation du patient pourrait être ‘ personnifiée’ par une poupée russe qui renferme les différents groupes de patients . La plus grande représente l’éducation à la santé du patient . C’est le cas de la femme enceinte par exemple , dans sa relation avec un professionnel de soins . Elle n’est pas malade , jusqu’à preuve du contraire , mais son état nécessite une information pour conserver une bonne santé . Pour le gynécologue , elle n’en est pas moins une patiente dont certains aspects de la vie peuvent nécessiter une adaptation , avec une explication sur cette adaptation », explique Jean-Luc Collignon , directeur du Centre d’Education du patient. Il inclut également dans cette catégorie les patients atteints d’une maladie chronique mineure (eczéma, allergies, hypertension légère) correctement contrôlée et ne nécessitant pas de traitement. « A l’intérieur de cette poupée , on trouve celle qui regroupe les patients atteints d’une maladie chronique qui nécessitent des soins réguliers et répétitifs : c’est l’éducation du patient à sa maladie qui recouvre à la fois la gestion du traitement , l’aspect curatif et la prévention de complications ainsi que la vie avec la maladie ou le handicap . Dans ce dernier cas , le soignant s’intéresse à la façon dont le patient accepte son état et gère ses problèmes au quotidien , incluant les traitements , la prévention des complications et des rechutes , l’impact de la maladie sur la vie personnelle , familiale , professionnelle , sociale , etc . Pour terminer , la plus petite poupée est celle de l’éducation thérapeutique pure du patient , c’est – à – dire celle qui vise à aider le patient à prendre en charge son traitement . Prenons le cas ici de l’asthmatique à qui on apprendra à adapter les doses de médicaments , manipuler l’inhalateur , comprendre le peak – flow , etc . ou le diabétique à qui l’on apprend à contrôler son taux de glucose et à s’injecter son insuline . Autrement dit , les malades chroniques sont formés à l’autogestion , à l’adaptation du traitement aux crises ou aux périodes de latence , pour leur permettre de faire face au suivi quotidien .»
Le but de cette éducation du patient est d’aider le patient, mais aussi son entourage à gérer le traitement et prévenir les complications, tout en maintenant, voire en améliorant, sa qualité de vie. Un complément bien nécessaire aux effets des autres interventions, qu’elles soient d’ordre pharmacologique, de kinésithérapie, diététique ou autres.

Une information sur mesure

« La démarche éducative doit être structurée , adaptée au patient et au contexte dans lequel il évolue , ce qui demande une évaluation de la part du soignant . Elle doit aussi être intégrée aux soins , avec une information et une sensibilisation sur la maladie , ses complications , ses risques , si nécessaire un apprentissage ( comme , dans le cas du diabète , celui de l’injection ), un accompagnement psychologique et enfin un soutien social qui devrait , idéalement , se poursuivre après l’hospitalisation », poursuit Jean-Luc Collignon.
Les soignants doivent aussi toujours garder à l’esprit que même lorsqu’ils font de l’éducation du patient, la relation qu’ils entretiennent avec lui est déséquilibrée. D’une part, le patient reste le malade dans un état d’anxiété, de faiblesse; d’autre part, il y a le soignant, représentant du savoir, donc du pouvoir. Cette relation sera par ailleurs influencée par la représentation que le patient a de sa maladie et des médecins… Malgré cela, il doit participer activement à cette démarche. Aussi faut-il dépasser ce cadre relationnel qui peut constituer un frein, et transformer la relation radicalement, pour que l’éducation du patient passe par le dialogue et la construction d’un projet commun, qu’elle devienne « une démarche basée sur l’écoute , la négociation avec le patient , le transfert de compétences et le partage des responsabilités .»
Mais pour être bien suivie, l’éducation du patient doit avoir un sens pour celui-ci: « Elle n’est possible que s’il y trouve , au présent , un intérêt , une satisfaction , voire du plaisir , s’il peut l’intégrer à ses projets de vie , à son avenir , s’il peut la situer par rapport à son passé , son histoire personnelle et familiale et par rapport à sa culture .» Il n’est pas aisé de conseiller à un gros fumeur d’arrêter de fumer pour éviter le cancer ou toute autre maladie pulmonaire; ou de demander à un cadre habitué des restaurants avec les clients d’adopter une alimentation plus saine… En cas de rejet de la part du patient, le soignant ne doit pas hésiter à se remettre en question. « Si nous prenons l’habitude de questionner le patient sur les informations qu’il reçoit , de réfléchir , de dialoguer , d’argumenter , de rechercher avec lui les autres solutions , il saura aussi mettre en œuvre ces compétences vis – à – vis de nous et de notre modèle éducatif …», conclut Jean-Luc Collignon.

Des blocages institutionnels et financiers

L’hôpital, à côté des médecins généralistes et spécialistes extra-hospitaliers ou des associations de patients, peut jouer un rôle dans l’éducation du patient, notamment lorsqu’ils sont hospitalisés.
Ce moment «idéal» où il peut mesurer les conséquences de comportements inadéquats par rapport à sa maladie le rend peut-être plus réceptif à des messages pratiques de prévention et de bonne gestion de sa maladie. Malheureusement, l’hôpital souhaitant mettre en pratique cette éducation rencontre différents freins dont le moindre n’est pas celui du manque de financement de ses programmes d’éducation du patient, et a fortiori celui d’équipes, généralement d’infirmières, spécialement formées.
Car éducation du patient est synonyme de temps: du temps passé à expliquer au patient, un temps qui a un coût que peu veulent assumer. Selon l’interprétation de chaque niveau de pouvoir, il est possible de se renvoyer sans fin la responsabilité de financer ce «service» pourtant bien utile et efficace. Hôpitaux? Cela relève du fédéral! L’éducation du patient est une mission des médecins généralistes dans le suivi des malades: allez voir à la Région wallonne! L’éducation du patient fait partie de la promotion à la santé? C’est de la compétence de la Communauté française… Les hôpitaux qui ne débloquent pas d’initiative des fonds pour l’éducation du patient n’ont eu, jusqu’à présent, que peu de soutien des pouvoirs publics…
D’autres freins se dressent également, plus liés au fonctionnement. « A l’hôpital , les différents métiers sont encore trop cloisonnés . Il y a trop peu de lieux pour travailler ensemble , trop peu de projets réalisés en interdisciplinarité . Du fait même des différences de statut entre les acteurs de soins impliqués , les uns indépendants et les autres salariés , les logiques de travail sont très différentes ce qui constitue un obstacle important au travail interdisciplinaire . Un autre problème rencontré relève du facteur humain : il est difficile de dégager un coordinateur de projet et une équipe pour le seconder . Certains hôpitaux ont ‘ nommé’ une personne de référence chargée de développer l’éducation du patient . Ils ont tiré profit pour cela de la loi sur les hôpitaux qui permet de confier plusieurs missions aux infirmières chefs de service , comme la gestion d’unités de soins , d’unités médico – techniques , mais aussi de l’art infirmier qui inclut l’éducation du patient . Enfin , on s’en doute , il y a des contraintes d’ordre financier : l’éducation n’est une priorité ni pour le législateur , ni pour les hôpitaux . Les projets qui émanent de personnes individuelles ou de groupes au sein de l’hôpital ont un financement ‘ de bric et de broc’ . Il est donc difficile de mettre en place dans ces conditions des structures dédiées à l’éducation du patient . Alors certains hôpitaux misent sur le sponsoring …», poursuit Francine Duchateau , de l’Intercommunale hospitalière Famenne Ardenne Condroz. Il s’agit d’offrir par exemple aux patients des brochures publiées par l’industrie.

Bon pour l’hôpital!

Alors, les hôpitaux auraient-ils raison de se désengager de cette coûteuse mission pour la laisser à d’autres? Ne pourraient-ils pas y trouver avantage?
C’est ce que croit Benoît Hallet , directeur des Cliniques universitaires de Mont-Godinne: « Un hôpital peut se différencier tant en termes de qualité que de rentabilité par une politique d’éducation du patient », estime-il. En bon gestionnaire, il en a évalué le coût et le bénéfice tant pour le patient que pour l’institution de soins ou pour la santé publique. « Pour les patients , les études sont claires : grâce à l’éducation du patient , on constate une meilleure prise en charge , une plus grande autonomie , par exemple dans la prise des traitements dans le cas notamment du diabète , un exemple type en termes d’éducation du patient .
On constate également une meilleure acceptation de la maladie , une diminution de l’anxiété et aussi une diminution des inégalités face à la maladie . Bref , les choses sont entendues : l’efficacité de l’éducation du patient est claire !», soutient-il.
« Sur le plan socio – économique , le nombre d’hospitalisations est réduit . Par exemple , dans le cas des diabétiques , lorsqu’ils sont bien éduqués à leur maladie , ils ne vont pas attendre pour traiter des débuts d’escarres , par exemple , et ne seront pas hospitalisés . La durée de séjour est également diminuée car on constate chez ces patients une meilleure observance des traitements . Tout ceci a un effet positif sur les taux de morbidité et de mortalité ».
Pour l’hôpital, il a constaté que l’éducation du patient s’accompagne d’une diminution des complications post-opératoires ou post-hospitalisation, de la durée de la convalescence qui, améliorée, induit un absentéisme moindre, donc des coûts indirects plus bas. Cela devrait parler à l’Etat qui peut également s’y retrouver puisque le nombre de ré-hospitalisations est réduit, ainsi que la prise d’antidouleurs, notamment.
Pour obtenir une efficacité optimale, l’éducation du patient doit être dispensée par du personnel qualifié. Et qui dit personnel qualifié dit formation spécifique qui a un coût, de même que le fait de permettre à ce personnel formé de passer du temps avec les patients pour les éduquer. « Les modalités actuelles de financement ne favorisent pas le développement de l’éducation du patient : financement à l’acte , quota minimum de journées et sous – financement systématique du secteur ne permettent pas de voir à long terme . Pour y remédier , il faudrait des financements forfaitaires par patient , des incitants financiers à la diminution de la durée de séjour en hôpital , des incitants à la prise en charge multidisciplinaire ( à travers des conventions Inami et qui peuvent induire des débats entre intervenants pour trouver des stratégies d’efficacité ), des incitants à la mise en place de filières de soins notamment en impliquant les médecins généralistes ou les soins à domicile , et enfin des incitants à la mise en place de réseaux intra – et extra – hospitaliers .»
Il préconise donc de désigner un responsable spécialisé en éducation du patient entouré d’un comité de pilotage, ou de coordination, multidisciplinaire.
Benoît Hallet a évalué le coût d’une pareille structure: 0,05 équivalent temps plein (ETP) par tranche de 20 lits justifiés dans les hôpitaux aigus et par 20 lits spécialisés agréés. Donc 1 ETP pour 400 lits justifiés. « On parvient à un budget d’environ 7 millions d’euros , soit 0 . 03 % des dépenses totales fédérales de santé …» Le tout soumis à un contrôle budgétaire strict.
Mais ces chiffres s’inscrivent néanmoins dans le cadre d’un budget toujours plus critiqué et plus étriqué qui permet peu de marge de manœuvre pour l’engagement de personnel soignant supplémentaire.

Une notion qui fait son chemin

Depuis 20 ans, l’Education du patient (EDP) fait son chemin partout ailleurs en Europe, mais à des rythmes différents. « C’est aux Pays – Bas qu’elle a été le plus développée , avec des critères de qualité importants . Elle est organisée autour de 5 axes : un axe légal comme la loi sur les droits des patients ; un financement important des projets pilote et de la recherche , avec la création de postes de coordinateurs d’EDP dans chaque hôpital et l’engagement d’infirmières spécialisées ; l’introduction de l’EDP dans les critères de qualité des hôpitaux ( en médecine et pour les professions paramédicales ); le développement rapide de programmes de formation des professionnels de soins et enfin , une place importante accordée aux associations de patients », explique Joëlle Berrewaerts , de l’Ecole de santé publique de l’UCL.
On trouve une autre logique en Suisse, où l’initiative est venue des institutions privées, poussées par les associations de patients. Le financement et le remboursement par des compagnies d’assurance de santé a alors suivi, donnant l’impulsion.
En France, des initiatives intéressantes sont menées dans un cadre plus global. Il faut bien avouer qu’en plus d’une reconnaissance de l’EDP par les instances officielles de la santé, on assiste à un début de reconnaissance financière, donc une multiplication des projets expérimentaux.
Joëlle Berrewaerts a épinglé deux projets: le premier concerne huit «pôles de prévention et d’EDP» en Picardie, l’autre la création du «pôle Santé du Douaisis».
Le premier projet relie 8 pôles à Amiens, Laon, Abbeville, Creil, Beauvais, Soisson, St-Quentin et Compiègne, tous créés entre 1998 et 2002. Ils sont financés par l’Agence régionale d’hospitalisation (ARH) et sont centrés chacun autour d’un «hôpital pivot», avec une coordination centrale. « Leur objectif est de renforcer les liens ville – hôpital et le travail de prévention en milieu ambulatoire . Le médecin généraliste y est le pilier de la prise en charge : c’est lui qui réfère ses patients à l’un des pôles et ils lui seront renvoyés ensuite .
Les patients trouvent une équipe pluridisciplinaire de 3 à 9 personnes : médecins , infirmiers , diététiciens , psychologues , podologues , secrétaires , assistantes sociales , chapeautés par un coordinateur responsable du pôle , généralement tous à temps partiel . Ils vont mener des activités de prévention et d’éducation des patients atteints de maladies chroniques – essentiellement , dans ce cadre , les maladies cardiovasculaires . Ils vont aussi coordonner et participer aux actions locales développées dans les champs de la prévention et organiser des actions de formation de soignants aux pratiques d’EDP .»
Ces activités pour les patients passent par un contrat d’éducation thérapeutique qui encourage le patient à assister à des séances d’éducation individuelles ou collectives, suivre une consultation de synthèse et une autre de suivi éducatif. Chaque équipe communique avec les généralistes et les autres professionnels de la santé impliqués, fait participer les patients à la conception et l’évaluation des séances éducatives, fait la promotion de la santé vers le grand public et le personnel de santé, organise des formations à l’éducation du patient… Tous ces pôles se soumettent régulièrement à une évaluation de leur activité.
Par ailleurs, les 8 pôles du réseau restent en contact entre eux par l’échange d’expérience, la diffusion d’informations ou l’organisation de formation continue.
« Ce type de structures a des avantages : il offre aux soignants un service , une aide à l’accompagnement , établit le lien entre ville et hôpital , peut se concentrer uniquement sur la prévention et l’EDP sans se focaliser sur les aspects liés aux soins et permet une prise en charge de plus longue durée que celle proposée lors d’un séjour à l’hôpital . Mais il présente aussi des inconvénients : les pôles se situent dans l’hôpital sans vraiment en faire partie et ne bénéficient pas toujours d’une véritable reconnaissance de l’institution . Certains pôles éprouvent aussi des difficultés à travailler avec certains médecins de ville parce qu’ils manquent encore de crédibilité et de légitimité .»
L’initiative du Douaisis fonctionne un peu comme ce projet, mais se focalise sur les maladies chroniques (diabète, asthme, obésité, hypertension) et les soins palliatifs à domicile. Il est par ailleurs né d’une initiative de professionnels de terrain en partenariat avec les associations de patients. « Ce pôle a créé un Dossier Patient Partagé facilitant les échanges entre soignants . Il octroie des aides financières pour les consommables en soins palliatifs et pour une aide à domicile , propose un site internet avec des référentiels de soins et offre aux soignants la possibilité d’être rémunérés pour des actes d’éducation du patient .»
Ces initiatives ont le mérite d’éviter certains écueils, mais ne doivent leur survie qu’à une reconnaissance politique. Chez nous, point encore d’initiative de cette ampleur. Mais peut-être la Belgique, par son fonctionnement particulier, n’est-elle pas prête, voire pas intéressée par une éducation du patient à l’hôpital?
Carine Maillard
Centre d’éducation du patient asbl (aide méthodologique, production d’outils d’information, évaluation, documentation, formation), rue Fond de la Biche 4, 5530 Godinne. Tél.: 082 61 46 11. Fax: 082 61 46 25. Courriel: cep_godinne@skynet.be.

Le tabac: manières de voir d’adultes et de jeunes

Le 30 Déc 20

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Deuxième partie: les représentations autour d’une problématique complexe

Le cadre de travail: une recherche action

C’est par une recherche-action en promotion de la santé que le service prévention tabac a décidé avec ses partenaires (le Centre local de promotion de la santé de Bruxelles, Infor-Drogues, Modus Vivendi, PROMES-ULB et Prospective Jeunesse) d’envisager de nouvelles pistes de prévention concernant les jeunes et le tabac. Dans un processus de promotion de la santé, outre l’activation d’un partenariat, la mise en évidence des représentations des acteurs avec lesquels il semble opportun de travailler est un point de départ fécond.

L’intérêt des représentations

Une représentation c’est ce que les personnes ressentent et pensent, par exemple de la santé, de la prévention, de l’usage de tabac, c’est-à-dire la conception qu’elles en ont (Coppe M., Schoonbroodt C., voir bibliographie à la fin du texte). Les représentations comportent des éléments de savoir scientifique, d’information générale, des opinions, des images, des normes, des croyances, des valeurs, des modèles de comportement (Ossiek-Parisod F.).
Nos représentations organisent nos expériences et donnent un sens à nos pratiques. Même si notre représentation d’une réalité est personnelle, elle a aussi un caractère social, dans certains contextes nous la partageons avec d’autres. Nos représentations déterminent nos actions et nos conduites et donc aussi la démarche de prévention pour laquelle optent une maison d’accueil, une école ou toute autre institution. Ceci dans le cadre d’un choix institutionnel, implicite ou plus formalisé, concerté ou plus directif.

Le point de vue de différents acteurs

Notre préoccupation de professionnels de promotion de la santé se porte sur les relations des jeunes au tabac. Par souci d’efficience, une démarche de prévention à mettre en œuvre avec des adultes accompagnant les jeunes est privilégiée, les jeunes sont considérés comme des acteurs à part entière, le partenariat est choisi comme méthode de pilotage.
Chacun de ces acteurs occupe une position différente dans l’espace social et développe un point de vue différent sur cet espace social. Tout acteur peut être caractérisé par des éléments mesurables de cette position mais aussi par la représentation qu’il en a. Des données sur le tabac, le sexe, l’âge, l’origine socio-économique, le nombre de cigarettes consommées, la régularité ou non de l’usage sont disponibles. Ces données ne suffisent cependant pas pour envisager l’ensemble des usages et permettre une analyse des enjeux personnels, relationnels, institutionnels d’une démarche de promotion de la santé associant les acteurs concernés. L’émergence des représentations de ces acteurs apporte ainsi une autre facette objective de la problématique (Bourdieu Pierre).

Construire un fait social…

Considérons la relation des jeunes au tabac comme un fait social: cela implique de prendre connaissance de ces relations, d’écouter différents échos à partir de différents points de vue sur l’espace social, et de développer une approche compréhensive (considérer le plus largement possible l’ensemble des aspects de la problématique considérée).

…et le réinvestir

La démarche de promotion de la santé met ce fait social construit en dialogue avec les pratiques professionnelles pour y réintégrer quelque chose qui appartient aux acteurs impliqués et qui est de l’ordre du changement.

A l’écoute des acteurs

Les acteurs rencontrés pour ce travail sont 30 travailleurs de terrain qui accompagnent des jeunes et trois groupes ES-Pairs (l’expression a un double signifié: expert et entre pairs) réunissant 25 jeunes entre 12 et 17 ans.
Des entretiens semi-directifs ont permis de rencontrer des services résidentiels et non résidentiels d’aide aux jeunes. Soit des organismes tels que: services d’accueil et d’accompagnement des jeunes en milieu ouvert, coordination assuétudes, service d’aide et d’intégration sociale, planning familial et services de prévention, services résidentiels mandatés par l’aide à la jeunesse et internat scolaire.
Dans le milieu scolaire les institutions rencontrées sont des centres psychomédicosociaux , centre d’enseignement et de formation en alternance, coordination santé, coordination pédagogique, service promotion de la santé à l’école, des médiateurs scolaires.
Les groupes ES-Pairs ont été organisés dans une maison de jeunes, un service résidentiel mandaté par l’aide à la jeunesse, un service d’accueil et d’accompagnement en milieu ouvert.

L’émergence des représentations

Les entretiens semi-directifs et les débats des groupes ES-Pairs ont été analysés avec les partenaires du service prévention tabac. Des groupes de représentations nuancées ont émergé autour de notions clés qui sont autant de préoccupations pour les acteurs.
Ci-dessous sont énoncées différentes représentations qui ont émergé des rencontres, d’une part avec les adultes et d’autre part avec les jeunes. Il n’y a pas de bonne ou de mauvaise représentation. L’intérêt est leur diversité et les nuances qu’elles apportent. Il est utile de prendre conscience de la mesure dans laquelle ces différentes représentations déterminent les attitudes personnelles, collectives et institutionnelles qu’il s’agisse des jeunes ou des adultes. Un commentaire en italique accompagne certaines représentations en éclairage complémentaire.

Représentations en termes de priorité

La priorité a été déclinée par les adultes en termes de temps, de dangerosité ou par rapport aux compétences et aux missions.
Pour les travailleurs de services non résidentiels d’aide aux jeunes le tabac est vécu comme un problème à long terme, ils ne disposent pas du temps nécessaire pour travailler convenablement. Au regard de leurs missions, certains adultes ne voient pas de lien direct avec le tabac. Ils se définissent comme «non compétents» par rapport à cette matière. Si un problème se pose, ils préfèrent faire appel à des spécialistes.
Pour certains, le tabac est moins prioritaire en termes de dangerosité. Contrairement aux autres drogues, il n’induit pas de modification de comportement
Les adultes de la plupart des services non résidentiels d’aide aux jeunes ne considèrent pas le tabac comme une priorité notamment au regard d’autres problématiques (alcool, drogues, décrochage scolaire…).
Ces professionnels construisent leurs actions sur base des interpellations des jeunes. Si les jeunes ne présentent pas une volonté manifeste d’aborder certains sujets, on n’en parlera pas facilement.
Selon les adultes de ce secteur la plupart des jeunes fumeurs ne vivent pas leur consommation comme un problème.
Il n’y a donc pas de demande directe des jeunes vers les adultes . Parmi les préoccupations des jeunes , le tabac arriverait dans les dernières positions .
Par contre, pour quasi l’ensemble des acteurs du milieu scolaire le tabac est un sujet préoccupant. C’est un phénomène visible qui pose question dans l’école, il fait partie des sujets à aborder dans l’environnement scolaire.
Mais, que la consommation de tabac soit complètement interdite pour les élèves ou que les plus grands aient un lieu pour fumer dans l’école, les acteurs sont perplexes quant à la manière dont l’école prendrait en considération cette problématique.
Plus encore que l’alcool, le tabac est une consommation visible et peut être perçue par certains comme problématique.
Différents textes légaux régissent les consommations à l’école et mettent cette question à l’agenda des chefs d’établissement.
Selon des jeunes, lorsqu’ils fréquentent un lieu pour se délasser (maison de jeunes par exemple) ils n’ont pas envie qu’on les empêche de fumer. Des jeunes de 13-15 ans considèrent que c’est bien de parler du tabac, mais en s’adressant aux plus jeunes qui n’ont pas encore commencé.

Représentations en termes d’adulte modèle

Pour les adultes être fumeur ou non fumeur influence la représentation de leur propre image comme modèle.
Des personnes interrogées pensent que les jeunes sont sensibles à l’authenticité de l’attitude des adultes.
L’adulte se sent investi d’un rôle exemplatif, en fonction de comportements de consommation adoptés ou non par lui, il estimera avoir une légitimité ou non à parler. Tant du point de vue des adultes que des jeunes il semble que c’est principalement l’authenticité de la relation qui donne du sens. Cette authenticité peut s’imaginer aussi bien à un niveau personnel qu’institutionnel.
Des adultes pensent que les attitudes adoptées à la maison et à l’école ne sont pas forcément complémentaires.
La santé, c’est aussi une histoire de famille. Il n’y a pas forcément concordance entre les modèles familiaux et scolaires. Certains milieux familiaux seront plus en adéquation avec le discours de l’école. Il est intéressant de prendre conscience de ces différences, de se préoccuper du contexte de vie des jeunes.
Selon les jeunes, l’éducateur fumeur est perçu comme quelqu’un dont le message est crédible: «il sait de quoi il parle, qu’il parle de sa propre expérience ou de lui-même».
Certains jeunes perçoivent l’adulte non-fumeur davantage comme quelqu’un qui pourrait poser un interdit.
Beaucoup perçoivent chez les adultes un côté moralisateur: ‘ Tous les adultes ont le même discours , il ne faut pas fumer , même quand ils ont une cigarette en bouche ‘. L’adulte peut leur parler de la cigarette mais pas pour dire que ce n’est pas bon.
Au-delà des incohérences des adultes, certains jeunes soulignent l’incohérence de l’Etat: ‘ L’Etat n’en a rien à faire que tu fumes ou pas , car il gagne de l’argent sur les paquets ‘.

Représentations du produit tabac

Généralement les adultes font un lien entre tabac et dépendance. Il n’y a pas d’association spontanée aux drogues.
On peut appeler drogue toute substance psychoactive qui provoque un état modifié de conscience.
Il y a souvent un amalgame entre le caractère illégal et la dangerosité d’un produit. Les «drogues» sont vues comme entraînant un risque d’exclusion sociale, de marginalisation.
Les risques sont perçus à court terme pour les produits considérés comme « drogues » (alcool/ivresse, héroïne/overdose, ecstasy/déshydratation). En ce qui concerne le tabac, les risques sont perçus à long terme.
En évoquant la drogue les jeunes pensent au cannabis et pas spécifiquement au tabac. ‘Ceux qui fument un joint, ils dorment en classe, ils déconnent avec les profs et ne s’en souviennent pas’. Les jeunes trouvent que c’est normal que le joint soit interdit à l’école.
Il y a une prise de prise de distance par rapport au joint en raison de changements de comportement observés.

Représentations de la place de l’école dans la promotion de la santé

Les adultes se répartissent entre deux pôles, certains considèrent l’école comme un lieu de socialisation, d’autres, comme un lieu de contrôle social.
Pour des acteurs du milieu scolaire, l’école n’est plus uniquement un lieu de transmission du savoir. Elle doit également s’ouvrir sur d’autres apprentissages (les «choses de la vie»). Les professionnels de l’école voient positivement l’augmentation du nombre d’intervenants extérieurs.
Le revers des partenariats extérieurs est parfois le manque de prise de conscience des différents cadres de référence.
L’école secondaire est perçue par certains comme une entreprise de contrôle social.
La place de l’élève est pour eux plus cadenassée par crainte de débordements.
Pour ces acteurs, accompagner des jeunes dans un lieu de vie, partir de leurs demandes n’est pas en ambivalence avec occuper une position pédagogique ou d’éducation, être un référent de manière institutionnelle et personnelle.
Selon les jeunes, le règlement est imposé, il n’y a pas de concertation. Selon eux, ce n’est pas à l’école de décider s’ils peuvent fumer ou pas, «sauf pour les plus jeunes car en 1e et en 2e, on n’est pas encore accros.»
Par contre pour certains jeunes rencontrés, «les parents c’est normal qu’ils interdisent».

Représentations de la place du tabac dans la vie des jeunes

Selon les adultes le tabac remplit différentes fonctions.
La consommation de tabac est associée par certains au plaisir. Des relais de service non-résidentiels d’aide aux jeunes, et plus particulièrement les fumeurs, pointent la «nécessité» de reconnaître le plaisir associé à la consommation de tabac. Pour certains, c’est primordial. Les jeunes ne vont pas fumer s’ils n’en tirent aucun bénéfice, ils ne fument pas sans raison.
D’autres accordent une fonction occupationnelle au tabac, ils pensent que pour «éviter que les jeunes ne fassent des bêtises» il faut les insérer dans des activités, notamment sportives.
D’autres adultes ont amené l’idée qu’il n’y a pas de causes spécifiques aux toxicomanies et donc pas une démarche univoque pour aborder les consommations.
La notion d’effet «dé-stressant» est présente chez bon nombre d’adultes.
Certains adultes émettent l’avis que les jeunes fument plus qu’avant. Cette constatation est mise en parallèle avec la recherche par les jeunes d’une certaine reconnaissance en consommant du tabac («Je fume donc je suis!») ou encore avec une pression accrue exercée sur le jeune par le milieu scolaire et le milieu familial.
Selon les jeunes il y a différentes motivations liées aux premières cigarettes: se donner un genre, faire comme les autres, être dans le “move”, transgresser… Dans les motivations à fumer, le fait qu’il n’y ait ‘rien à faire’ entre parfois en jeu. Pour certains commencer à fumer c’est l’accès à la liberté.
Les jeunes qui ont un usage plus régulier du tabac évoquent d’autres motivations, gestion du stress, mal-être.

Représentations de la place de la parole

Selon les adultes, le tabac est surtout une source de conflit chez les adultes.
Des acteurs du milieu scolaire considèrent que chez les adultes aussi bien que chez les jeunes, il peut y avoir des questions sous-jacentes au tabac.
Des difficultés peuvent être rencontrées, pour aborder ce sujet avec les adultes car cela touche parfois à l’intime. A la question du tabac, certains réagissent préférentiellement en tant que personnes. Il y a par exemple presque toujours émergence de la question de la cohabitation fumeur-non fumeur.
Des acteurs scolaires évoquent un manque de dialogue, de temps et de logistique pour aborder la question des consommations à l’école.
Bien souvent annoncer dans une classe, «aujourd’hui on va parler du tabac» ça ne marche pas, le choix du sujet et du moment est effectué par l’adulte. Il serait bien de promouvoir des espaces de parole pour faire émerger le désir de parler, une demande… dans un climat de confiance.
Certains adultes considèrent que chacun consomme ce qu’il veut du moment qu’il n’ennuie pas les autres.
Pour ces adultes la question du tabac n’est pas une question précise sur laquelle donner un temps ou un lieu de parole .
Les jeunes apprécient de pouvoir parler librement. ‘On peut en parler, en discuter librement mais sans message moralisateur’. ‘Ca m’intéresse d’avoir l’avis des autres. C’est rare qu’au foyer, on aborde des sujets qui concernent tout le monde, qu’on fume ou qu’on ne fume pas’. Les jeunes attendent des adultes qu’ils essaient de comprendre pourquoi ils fument avant d’interdire.
Ils attendent que leur vécu soit pris en compte et que les conséquences d’une décision soient mesurées . En l’absence de toute concertation les jeunes qui se sentent en « manque » vivent très mal la proximité d’adultes fumeurs , ils se sentent bafoués en tant que personne .

Représentations à propos des risques

Selon les adultes des services d’aide aux jeunes, les jeunes sont conscients des risques.
Certains adultes considèrent que les jeunes en difficulté ont d’autant plus difficile à anticiper les risques.
Dans un ouvrage intitulé ‘La débrouille des familles’, Pascale Jamoulle montre que les risques sont relatifs en fonction du contexte de vie des personnes. Les familles en exclusion sociale développent des circuits parallèles d’intégration.
Pour l’ensemble des adultes les jeunes sont dans l’ici et maintenant.
«La grande majorité des jeunes scolarisés rencontrés… connaissent précisément les risques associés aux produits qu’ils-elles consomment et ne songent pas à arrêter. Ceci montre bien que la connaissance des dangers d’un produit n’en limite pas la consommation. Nous postulons même que l’arrêt de la pratique peut représenter un risque d’ordre social et individuel plus important que le risque de santé.» (Sophie Le Garrec)
Les jeunes fumeurs débutants ont le sentiment de «pouvoir arrêter quand ils veulent’. Les fumeurs plus réguliers disent qu’à un certain point, on ne peut plus arrêter aussi facilement. Par rapport à la gestion proprement dite de la consommation, certains pensent qu’on devient directement dépendant, d’autres pensent que ‘ça dépend des personnes’.

Représentation des discours (à) adopté(r)

Selon les adultes des services non-résidentiels d’aide aux jeunes le discours d’abstinence est perçu, par le jeune, comme un discours d’exclusion alors que la tolérance est une valeur importante pour les jeunes.
Le discours d’abstinence stigmatise le comportement et la personne. Cela ne sert à rien de parler d’abstinence à quelqu’un qui n’a pas envie d’arrêter. Il est important de s’attacher au contexte particulier dans lequel évolue la personne.
Des adultes hésitent entre discours d’abstinence et de réduction des risques.
Beaucoup de services non résidentiels d’aide aux jeunes pensent qu’on attend d’eux un discours de tolérance zéro, alors qu’intuitivement ils aimeraient peut-être tenir un autre propos (gestion, réduction des risques…).
Ce discours du tout ou rien constitue un obstacle et amène certains intervenants à ne pas parler du tout du tabac. Les équipes travaillant déjà dans une optique de réduction des risques liés à l’usage des drogues ont une vision généralement plus ouverte de ce que pourrait être la promotion de la santé en matière de tabac.
Selon des acteurs scolaires l’école privilégie le discours d’abstinence. Ils constatent que dans les écoles, la notion de bon usage n’est pas facilement intégrée. L’école est perçue par certains comme un lieu où il est difficile d’entamer un dialogue sur les consommations intégrées dans les habitudes de vie.
D’autres pensent que parler des consommations c’est inciter à consommer.
Pour certains acteurs de terrain, issus de services d’aide, le fait de mener une action à propos du tabac peut donner envie à certains jeunes de fumer: soit en donnant l’idée d’expérimenter la consommation, soit en renforçant un comportement existant.
Dans certaines circonstances si on en parle autrement du tabac que pour interdire, c’est comme si un espace de permission s’ouvrait.
Des jeunes considèrent que ce que disent les adultes et la presse est exagéré. Ils préfèrent voir par eux-mêmes plutôt que d’avoir des discours tout faits.
Certains vivent mal l’interdit pur, car ‘ interdire sans expliquer incite ‘, ‘ je ne supporte pas qu’on me donne des ordres ‘.

Brève conclusion

La lecture de ces différentes représentations donne un aperçu de la complexité de ce type de problématiques liées aux assuétudes . Une approche de promotion santé ne peut être simpliste , unilatérale ou univoque . Interroger le sens des consommations dans la vie des acteurs permettra de développer une démarche qui a une chance de leur appartenir . Le débat est ouvert !
Cécile Plas , sociologue, coordinatrice promotion santé du service prévention tabac de la FARES.

Bibliographie

BOURDIEU Pierre, entretien avec l’historien Roger CHARTIER, ‘Le monde me comprend mais je le comprends’, diffusé dans ‘Les chemins de la connaissance’ partie 3, France Culture, 1988. Site web Sociotoile – thème: rupture épistémologique.
COPPE M., SCHOONBROODT C., ‘Guide pratique d’éducation pour la santé’. Ed. De Boeck, 1992.
JANSSEN Bérengère, PLAS Cécile, “Tabac: recherche et développement de pistes de prévention dans différents milieux de vie des jeunes. 1ère partie: regards d’acteurs.» Rapport de recherche, décembre 2003.
LE GARREC Sophie, ‘Tabac, alcool, cannabis: pour une approche sociologique’, Université de Fribourg, septembre 2002.
OSIEK-PARISOD F, ‘C’est bon pour ta santé. Représentations et pratiques familiales en matière d’éducation pour la santé’, Genève, Cahier de la Recherche Sociologique, n° 31, 1990.

De la participation: un éventuel mythe, obligatoire?

Le 30 Déc 20

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1997 marque l’entrée officielle, décrétale même, du concept de promotion de la santé en Communauté française. D’éducateurs pour la santé, de nombreux professionnels sont devenus par la magie des mots «promoteurs de la santé», avec une extension théorique de leur champ de compétence qui donne le vertige.
Au fil des années, cette mutation et les concepts qui l’accompagnent ont soulevé bien des interrogations. Soucieux de quitter quelques instants nos préoccupations opérationnelles, de prendre un peu de recul par rapport à nos pratiques quotidiennes, le Service communautaire de promotion de la santé – asbl Question Santé a sollicité un regard extérieur au secteur de la santé, celui de la philosophie. Voici donc la trace écrite laissée par des entretiens libres au cours desquels Samantha Crunelle, philosophe, a partagé avec nous divers questionnements. Ces quelques réflexions exigeront sans doute un petit effort de la part du lecteur, mais nous pensons que cela peut être fécond.
Après un premier article qui présentait quelques notions fondamentales, le second s’intéresse aujourd’hui au concept de la participation.
SCPS – Question Santé

«Dans les démocraties occidentales, on pense habituellement qu’il est préférable pour assurer le bon fonctionnement du système démocratique que l’individu soit disposé à jouer un rôle actif dans les rouages du système à titre d’électeur, de participant communautaire, de travailleur, d’activiste et de membre d’un parti politique. On estime que chaque citoyen doit être convaincu qu’il lui incombe d’être un participant actif et informé dans le système démocratique. Au bout du compte, les membres de la société devraient tous être aptes à juger de l’efficacité de divers points de vue et d’épouser la ligne de conduite qui semble être la plus sage. Chaque citoyen pourrait ainsi prendre des décisions avisées et la société pourrait fonctionner de façon stable.» (1)
Si on s’intéresse à diverses problématiques (2) liées à l’éducation ou la promotion de la santé, un des points soulevés est celui de la participation du ou des citoyens aux projets de santé publique, afin que ces projets se voient dotés de légitimité.
Car nous sommes, bien heureusement, dans un régime démocratique, et celui-ci suppose, impose la participation des citoyens. L’absence de participation impliquerait par là même la négation du système démocratique, en théorie.
Comparons donc participation supposée au modèle démocratique et à la promotion de la santé, afin de constater si ces concepts vont effectivement et pragmatiquement de pair, ou s’il faut parfois forcer les rapprochements, et voyons quelles en sont les conséquences.
Qu’est-ce que la participation? L’étymologie nous dit «acte de prendre part à quelque chose».
Dès lors, quel est le cadre réel de la participation, dans son sens le plus large, mais également plus spécifiquement par rapport à la promotion de la santé? Où commence-t-elle et où finit-elle? Qui est concerné?
On peut avancer que notre cadre politique, dans lequel la participation prend racine, est celui de la démocratie; encore faut-il s’entendre aussi sur ce que ce mot recouvre réellement.

Démocratie et promotion de la santé

En promotion de la santé, le point de départ des «professionnels» est d’aller chercher l’avis des gens sur un problème qui s’avère digne d’être traité pour la ou les collectivités.
Plusieurs antinomies à la démocratie peuvent déjà apparaître à ce stade. En effet, les promoteurs de la santé ne disposent eux-mêmes que de peu de légitimité démocratique. Ils ne sont pas élus (mis à part généralement le ministre de la santé) et travaillent dans ce secteur parfois pour des raisons totalement aléatoires (entendez non décisionnelles). D’où provient en effet leur validité, leur recevabilité eu égard à l’idéal démocratique? Peut-être simplement au fait qu’ils sont eux-mêmes également électeurs…
Mais justement, dans leur travail communautaire, ils devraient également «oublier» leur avis purement personnel (puisqu’ils parlent aussi en leur nom) afin d’élever cet avis subjectif au rang de «jugement universel»: il s’agit de transformer leur subjectivité en appréciation communautaire, en vue d’une application qui concerne justement la communauté. Lourde tâche et autre postulat théorique riche de sens… Est-il donc réaliste de jouer l’idéal de la légitimité démocratique, des prémisses aux finalités de promotion de la santé, en feignant d’ignorer l’impossibilité pratique d’un tel idéal?
Après avoir soulevé le problème du «Qui?», il est judicieux de se demander «A qui?» va s’adresser tel ou tel programme de promotion de la santé («Quoi»)? Et d’où naissent les préoccupations face à certaines problématiques? Les problèmes se font-ils connaître d’eux-mêmes à un certain moment? Comment émergent les problématiques d’éducation ou de promotion de la santé? Il ne s’agit bien évidemment pas d’émergence spontanée mais de décisions humaines, de choix de regard d’un «Qui?» face à un certain objet qui concerne certaines personnes.
Toujours happés par ce souci d’allégeance à la démocratie, nous vient alors la question du juste traitement des problèmes de santé, de leur travail équitable qui devrait être soustrait de toutes préoccupations (par les travailleurs en promotion de la santé) d’intérêt personnel, d’inclination politique et d’intérêts financiers (autres que ceux imposés par les budgets pour leur application).
C’est évidemment ici que clignote plus que jamais cette obligation de participation (publique), c’est là qu’elle joue un rôle fondamental de refondation, afin que les pratiques ne perdent pas tout leur sens. En ce qui concerne le choix des thèmes à traiter, la population peut en effet se manifester pour faire connaître l’urgence de certains faits et la nécessité qu’il y a à y trouver des solutions.
Participation de la population, une nécessité donc? Mais si la participation des citoyens devenait un obstacle qui plongeait cette population dans un état plus néfaste qu’auparavant? Et si aucune motivation participante n’émergeait de la population? Devrions-nous la forcer à prendre part aux discussions, aux décisions? Dans un cas comme dans l’autre, nous nous éloignerions immanquablement de notre idéal démocratique.
Il devient nécessaire, pour nous faire bien comprendre, de clarifier cette participation, de voir quelles sont les différentes facettes dont elle pourrait se parer, et laquelle conviendrait le mieux au souci égalitaire.

Du spectateur à l’acteur: modes de participation

Le recours à la métaphore théâtrale peut nous aider.
Dans l’art du spectacle, on peut en effet considérer la participation du spectateur de différentes manières: soit la participation est postulée d’emblée par le simple fait que le spectateur est présent (le public formant une sorte de communauté), soit il devient réellement participant quand il se transforme en acteur, lorsque la division scène/salle est remise en cause.
Cette image peut nous éclairer. Tout d’abord parce qu’elle illustre le «statut» multiple que peut revêtir tout individu dans quelque acte de société (voire de vie) que ce soit. Une personne peut décider de demeurer un simple spectateur, sans pour cela tomber dans un désintéressement total. Le spectateur participe tout de même à la représentation et ce, sous différents modes, par les différentes réactions qu’il peut manifester (les participations émotionnelles pouvant varier de l’implication – identification totale à une position et une réaction beaucoup plus distanciées, en passant par le rire éventuellement…). De plus, n’oublions pas qu’en principe, sans spectateur, le spectacle n’a pas lieu, ou n’a pas de raison d’être!
Il peut au contraire, s’il le souhaite, se retrouver acteur et entrer en milieu de scène, si toutefois la forme théâtrale le permet. Différentes participations donc, plus ou moins impliquées (puisque liées aux multiples personnalités) mais jamais figées à tout jamais: le spectateur et l’acteur se retrouvent souvent permutés (en la position de l’autre) en fonction des faits et de leur «prise au cœur» de l’histoire se déroulant devant eux.
Si nous comparons donc une pièce de théâtre à un programme de promotion de la santé, nous pourrions simplement constater qu’effectivement, certains s’impliquent quasiment totalement, – affectivement, matériellement, corporellement- dans ce projet (de son élaboration à sa mise en pratique), alors que d’autres observent la scène de l’extérieur, sans pour autant être aveugles, sourds ou insensibles à ce qui est vu, dit ou senti par d’autres. Chacun «décide» donc de participer à sa manière à ce qui se déroule ici et maintenant.
Si d’ailleurs, les personnes œuvrant en promotion de la santé voulaient appliquer la démarche holistique au concept même de participation, ce serait peut-être la conclusion à laquelle ils arriveraient.
En effet, la conception holistique de la santé postule qu’on envisage cette dernière dans ses multiples aspects, les plus complets, et dans toutes ses interactions. En conséquence, la participation devrait se trouver vêtue des mêmes atours. La participation, sous l’angle holistique, est sous-jacente à toutes les activités humaines; pour nous calquer sur la conception de la communication de Palo Alto, on pourrait dire «On ne peut pas ne pas participer» (3), car ne pas participer est aussi un mode de participation. Décider de ne pas participer, par exemple, aura de toute façon des conséquences sur le monde en général. Quelle que soit notre position de participant, de partisan, de profane, in-intéressé, acteur/spectateur, nous participons au monde car nous sommes dans le monde; nous ne pouvons nous dérober à cette scène, même si nous pensons observer simplement de la salle. Toutes nos actions ou ce que nous croyons être des inactions ont une implication, une conséquence quelconque sur le monde.
Si nous penchons donc vers ce type d’argument, la question de l’existence ou de la non-existence, du bien-fondé ou de l’obligation de la participation des individus dans les sujets de promotion de la santé, cette question devient un faux problème , puisque la participation s’avère être toujours existante, présente avant, pendant et après toute action de promotion de la santé.

De la participation à l’engagement volontaire

Cette démonstration ne doit évidemment pas nous amener à la regrettable conséquence du «laisser-aller» généralisé en matière de prise de décision, ce qui plongerait notre démocratie dans un peu plus de mollesse encore. Constatons simplement que le problème est ailleurs: qu’il est vain de toujours bien vérifier la présence d’un taux démocratique de participation de la population en matière de projets de promotion de la santé, plutôt que d’en constater l’intérêt et le bénéfice commun (4).
Si nous continuons à associer malgré tout participation et engagement pratique sur le terrain, il se peut en effet qu’il y ait parfois absence totale de participation. Cela signifie-t-il dès lors que nous devons aller à tout prix chercher les gens désintéressés, pour les tirer de leur état d’ignorance, les sortir de force de la Caverne, tout cela pour leur propre Bien?
Est-ce toujours proche de notre idéal démocratique? Toute cette énergie ne se trouverait-elle pas déployée dans ces actes d’éveil, de réveil, alors que bien souvent d’énormes moyens matériels et humains viennent à manquer dans les projets de promotion de la santé?
Il n’en reste pas moins que la participation revêt un caractère positif dans les pratiques démocratiques, un effet positif par excellence, qu’il ne peut être tu: celui de l’éveil éventuel à de nouvelles motivations. Plus il y aurait d’engagement civique, plus les individus en apprendraient sur les possibilités de changement (inhérentes au rôle de citoyen) de la société et des citoyens. Une porte leur serait ouverte sur un plus large champ des possibles.
Avant de tirer conclusion, voyons où peut se situer de manière caricaturale la participation démocratique, et plus spécialement dans la promotion de la santé.
Dans un scénario que l’on pourrait qualifier de pire, l’éducation pour la santé serait un mode de transmission, d’application à sens unique, de communication totalitaire, où la population plaquerait les bons conseils imposés, sans avoir le choix de les adopter ou d’exprimer un avis contraire. Dans cette optique défaitiste, les éducateurs pour la santé seraient des «haut-parleurs de la pensée unique».
Dans un scénario idéal, chaque entreprise de promotion de la santé serait encadrée d’une multitude de participants, tous plus motivés les uns que les autres, qui auraient eu le temps de se renseigner minutieusement sur chaque sujet, ses déterminants et ses enjeux; ils disposeraient tous d’un maximum de tolérance vis-à-vis des arguments d’autrui sur la question en cours ainsi que d’un libre arbitre dépassant toutes les espérances. Ainsi, on pourrait dire que la phrase de Lavelle, « Le propre de la participation , c’est de me découvrir un acte qui , au moment où je l’accomplis , m’apparaît à la fois comme mien et comme non mien , comme universel et personnel tout ensemble » (5), est immanquablement et véritablement véridique.
C’est cette même utopie théorique qui sous-tend la théorie classique de la démocratie. En effet, elle suppose un très haut niveau de participation politique, qui devrait « ne pas se limiter à l’action d’influence sur les choix , mais devrait même se confondre purement et simplement avec l’exercice de ces choix » (6). Sans pour autant tomber dans la cacophonie totale des avis et participations de chacun, chaque citoyen capable d’émettre un jugement prend part à la constitution de l’avis général en vue des prises de décision. Dans cette vision donc, les promoteurs de la santé se retrouveraient maillons parmi d’autres; tout individu se verrait attribuer un statut, une facette de travailleur de promotion de la santé…
Est-il bien réaliste et productif de soutenir une telle proposition en l’étendant à toute démarche dans le secteur de la santé? N’en devient-il pas parfois malsain de feindre cet idéal plutôt que de réfléchir et d’agir en ayant la réalité comme champ d’investigation et de vision (7)?

Ni panacée, ni obligatoire, toujours possible

Dans la réalité donc, dans la factualité, ne devrait-on pas réaliser la tension entre les deux propositions ci-dessus, entre les visions pessimistes et idéalistes? Il est évident qu’il n’est pas possible de nier en théorie l’égale participation de chaque citoyen, libre de surcroît. Il faut néanmoins continuellement se heurter à la réalité du terrain démocratique pour ne pas ou plus tomber dans les pièges d’applications impossibles, car montées sur des bases faussées. Il ne faut pas non plus oublier la formation et la compétence de la plupart des professionnels de la promotion de la santé, qui, loin de leur assurer un statut de dictateurs de consciences, leur permet tout de même de prodiguer des conseils légitimes, avisés et fondés.
Nier la participation (et dès lors la démocratie) est tout aussi stérile et délétère que de la prôner et la forcer, en toutes circonstances.
De même que nous ne pouvons pas nier l’idéal holistique en matière d’appréhension et de connaissance de la santé, nous ne pouvons nier la participation comme composante idéale à toute finalité dans des projets de santé publique. Il ne faudrait cependant pas que ces hypostases qui devraient a priori servir de moteurs dynamiques ne se transforment en murs stérilisateurs.
Il faudrait connaître et admettre les limites qu’il y a à penser et à pratiquer la santé de cette manière faussement naïve.
En référence à la phrase mise en exergue de cet article, il ne faudrait pas oublier que l’idéal (démocratique) n’est pas la réalité factuelle que l’on va rencontrer, sous peine de tomber dans une virtualité aux conséquences assez malsaines…
L’important est peut-être de toujours laisser une place à table pour l’absent ou pour celui ou celle qui désirerait prendre place à la table des discussions et des mises en pratiques en promotion de la santé. Ne serait-il en effet pas plus judicieux, plus responsable et plus démocratique de considérer la participation dans ce domaine comme «toujours possible», toujours ouverte, mais non obligatoire, à prendre à bras le corps par sa propre initiative?
Samantha Crunelle
(1) Frideres, James S., «La participation du citoyen à la vie civique, sa conscience et sa connaissance de ses droits et devoirs et sa capacité de les exercer», Deuxième conférence nationale Métropolis en immigration, Montréal, Novembre 1997.
(2) Toutes ces questions posées et peu de réponses proposées, toutes les mesures de prudence ayant été prises, il n’en reste pas moins que se lancer, à bonnes doses, dans l’éducation ou la promotion de la santé reste un projet fondamental, déjà en voie d’expansion grandissante et qu’on ne peut détourner d’un simple regard méfiant ou méprisant.
(3) Cf. « On ne peut pas ne pas communiquer », un axiome de l’école de Palo Alto: puisque la communication est associée aux comportements et que nous ne pouvons pas ne pas avoir de comportement (ou plutôt, il n’y a pas de non comportement), dès lors, on ne peut pas ne pas communiquer. Faire part de notre refus de communiquer, par exemple, sera toujours un type de communication. Nous sommes toujours déjà pris dans cette matrice qu’est la communication, dont nous ne connaissons pas consciemment la partition.
(4) A ce sujet, nous pourrions même dire que, puisque la participation est présente à tous les niveaux, à tous les échelons (humains et non humains), un individu participerait à un projet de santé publique global qu’il le veuille ou non. Par exemple, un citoyen qui utiliserait ou non le préservatif, participerait d’une manière ou d’une autre à la lutte contre le sida. Ou pour caricaturer, si j’arrête de fumer, je participe à un projet général de diminution des frais médicaux et hospitaliers en préservant mon capital santé…
(5) Lavelle, L., De l’Acte, in «L’existence des deux mondes», Revue philosophique de Louvain, 1983, 81, n°49, p.5-36.
(6) Encyclopédie philosophique universelle, TII. Les notions philosophiques, Philosophie occidentale, «Participation», Presses Universitaires de France, 1990.
(7) Ne devrait-on pas plutôt considérer le fait que la participation n’est pas le moteur principal dans bien des projets?

Quelles urgences pour la promotion de la santé en Communauté française?

Le 30 Déc 20

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Une fois n’est pas coutume, nous donnons la parole à un politicien, André du Bus (CdH), élu bruxellois au Parlement de la Communauté française. Son intérêt pour la santé en général et la promotion de la santé en particulier n’est pas fortuit, puisqu’il a travaillé plusieurs années au service de promotion de la santé de la Croix-Rouge de Belgique avant de se lancer dans l’aventure politique qui l’a mené aux niveaux communal, fédéral, régional et communautaire.
Education Santé: Le secteur de la promotion de la santé a l’impression que les politiques le connaissent mal, qu’ils s’intéressent peu finalement à cette compétence de la Communauté française (à de rares exceptions près comme vous-même) mais aussi qu’ils jugent un peu sévèrement ses initiatives. Qu’en pensez-vous?
André du Bus : La question de la pertinence et de l’efficacité des stratégies déployées actuellement par les acteurs de la promotion de la santé sur l’ensemble de la Communauté française est effectivement posée par le monde politique. Cette question est alimentée par une série d’éléments qui tendent à opposer le monde politique et celui de la promotion de la santé. J’en pointerai 5 qui me frappent particulièrement.
Les cadres de référence de la promotion de la santé s’opposent à ceux du politique
La promotion de la santé fait référence, par nature, à la transversalité et l’intersectorialité. Elle plaide pour une approche globale de la santé et de ses déterminants. Ce qui s’oppose à l’organisation du monde politique qui reste cloisonné à des compétences distinctes les unes des autres. Cette organisation institutionnelle permet à chacun des acteurs politiques de se différencier et d’exister sous une bannière bien spécifique et clairement identifiable. Dans ce contexte, le discours sur l’intégration des compétences, la transversalité et le décloisonnement s’oppose en permanence aux intérêts des acteurs politiques. Ce discours réunit donc, en lui-même, les conditions d’une frustration permanente dans le chef des acteurs de la promotion de la santé à l’égard du politique.
Mais, étant d’une nature optimiste, je dirais que ce constat ouvre une perspective d’action tant pour le politique que pour le secteur: multiplier les occasions de concertation mutuelle, se mettre à l’écoute les uns des autres.
L’horizon de la promotion de la santé n’est pas celui du politique
Travaillant sur les facteurs comportementaux, sur les habitudes et les modes de vie, sur les représentations mentales et sur les valeurs, les programmes de la promotion de la santé proposent des objectifs de santé qui inscrivent leur action principalement dans le long terme. Un horizon temporel qui ne correspond pas à celui des acteurs politiques. Ces derniers inscrivent leur action prioritairement dans le cadre de leur mandat, soit un terme de quatre à cinq années au mieux. La question de la visibilité des résultats des actions menées échappe la plupart du temps à l’acteur politique qui ne peut sortir de sa logique du court terme.
Cette opposition entre le long et le court terme ne trouve pas seulement son origine dans cet antagonisme entre acteurs. Cette tension est également observée sur le terrain: les séances d’animation, les campagnes de sensibilisation, les formations tout comme de nombreux projets se caractérisent par du (très) court terme… pour répondre à des objectifs fixés par les programmes quinquennaux et autres qui sont à (très) long terme. Entre ces deux extrêmes émerge une nouvelle demande, celle du moyen terme. Il s’agit de trouver le juste milieu entre actions «one shot» et projets de longue durée, entre ambition et modestie, entre projet «réaliste» et plan «idéal».
Une piste de solution résiderait dans un travail d’identification des critères de réussite à moyen terme, des critères différents ou nuancés par rapport au court comme au long terme.
Le politique commence à reconnaître le modèle holistique de la santé, mais…
Cantonnés jusqu’il y a peu dans un modèle strictement biomédical de la santé, les acteurs politiques ont (enfin) compris que l’état de santé des individus résultait avant tout d’une série de déterminants sociaux et environnementaux. Le discours sur la santé faisant référence au bien-être tel que défini par l’OMS juste après la guerre n’est plus un discours novateur. Il se heurte cependant toujours, aujourd’hui comme hier, à l’organisation politique, aux structures, aux institutions et aux enjeux économiques qui s’alimentent malheureusement encore principalement et majoritairement d’une vision biomédicale de la santé.
Dans le registre des compétences politiques et à titre d’exemple, si l’état et la qualité du logement sont reconnus comme des facteurs de santé, le responsable politique en charge de la santé renverra à son collègue en charge du logement toute réflexion sur le sujet.
Tout comme il renverra à son collègue en charge des matières sociales ou de l’aide aux personnes le discours portant sur l’urgence du renforcement des liens sociaux, également reconnus comme facteurs de santé.
Dans ses structures et au sein de son organisation, le monde politique éprouve donc des difficultés à traduire le caractère transversal de la santé. On ne peut ignorer toutefois le plan national «Environnement-Santé» assuré par le fédéral et auxquels participent les entités fédérées. Tout comme on soulignera l’initiative conjointe des ministres bruxellois francophones de la santé et de l’aide aux personnes qui défendent actuellement un projet de décret intégrant le social et la santé. Cela va dans le bon sens.
Le discours de la méthode: le piège de la promotion de la santé
Sur le plan de la santé tel que défini par la Charte d’Ottawa, la promotion de la santé valorise tous les processus d’appropriation par les citoyens des questions qui les concernent. Ces processus restent complexes et aléatoires. Ils font donc débat. Des débats qui font intrinsèquement partie du quotidien des acteurs de la promotion de la santé et qui justifient les multiples réunions axées sur des questions méthodologiques, sur celles des indicateurs, sur les concepts d’évaluation… La multiplication de ces réunions, le temps y consacré et une forme d’intellectualisation du discours participent à l’impression suivant laquelle le monde de la promotion de la santé, véritable terreau pour initiés, vit en vase clos.
En parallèle de cette réalité s’organise une série d’actions très concrètes et très lisibles (petits déjeuners malins, opération de distribution de fruits, journée de l’escalier à la place de l’ascenseur) dont il est malaisé, pour l’observateur extérieur, de comprendre les liens avec l’ampleur de la réflexion qui les sous-tend.
Afin de réduire l’écart entre réflexion et action, une piste féconde pourrait être de travailler sur la lisibilité des objectifs poursuivis.
Responsabiliser et réglementer: des logiques apparemment dissonantes
La promotion de la santé qui se veut respectueuse des droits individuels, qui veut promouvoir responsabilisation et autonomie, est souvent opposée aux interdits et aux messages culpabilisateurs. Elle valorisera tous les processus de prise de conscience et de respect. Des processus sans doute louables, qui se heurtent toutefois aux résultats positifs des dispositions légales radicales telles que l’interdiction de fumer dans la plupart des lieux publics et au travail. Fondamentalement, la promotion de la santé a encore des difficultés avec la valeur structurante de la loi.
Dans le registre des messages culpabilisateurs qui utilisent le champ émotionnel, on notera, en matière de sécurité routière, l’opposition entre les partisans des photos sanglantes d’accidents de voiture et les tenants des campagnes de sécurité routière de type «soft».
Cette dissonance dans les messages se matérialise également face à l’évolution de la recherche: à propos de l’obésité, comment s’y retrouver entre les résultats des recherches qui identifient une origine génétique et les recommandations de type «manger mieux» qui privilégient le style de vie?
On le voit à travers ces options différentes, les stratégies utilisées pour susciter de nouveaux comportements font l’objet de réels débats qui doivent trouver des occasions de rencontre et d’expression entre les acteurs.
S’il n’y a pas nécessairement opposition entre les deux logiques – responsabiliser contre réglementer – nombreux sont ceux qui pointent une carence pédagogique des mesures légales favorables à la santé, tant auprès des relais que du grand public.
E.S.: N’êtes-vous pas un peu trop sévère à l’égard de la promotion de la santé? Ses logiques ‘citoyennes’ n’ont-elles pas quitté la sphère de l’expertise pour percoler sur le terrain?
A. d. B .: La promotion de la santé s’est caractérisée par la mise en avant des méthodologies participatives et par la valorisation de la notion de projet collectif. Durant les années ’90 jusqu’au début des années 2000, ces pratiques étaient surtout le fait d’experts qui traduisaient les fruits de leurs recherches à travers des expériences pilotes.
Aujourd’hui, faisant suite aux différentes initiatives politiques (décret PSE entre autres) et à l’essaimage progressif des concepts grâce à la vigueur d’un secteur en recherche constante (colloques, publications…), force est de constater que de plus en plus d’acteurs de terrain (enseignants, travailleurs médico-sociaux entre autres) se sont appropriés les concepts de base et sont entrés dans la logique du projet.
Du côté du secteur privé, on remarque également une intégration progressive des messages de santé globale. En témoigne l’utilisation des slogans promotionnels pour toute une série de produits alimentaires.
Cette évolution largement positive ne doit pas masquer trois éléments:
-une frilosité grandissante liée aux changements brutaux de notre société;
-les demandes de communication, de vulgarisation et d’appropriation des expertises, projets réalisés et expériences menées sont de plus en plus grandes;
-si les messages semblent bien intégrés, les aspects méthodologiques sont souvent délaissés, principalement en termes d’évaluation. Les critères de réussite sont peu transmis ou mal communiqués.
A ce propos, peut-être faudrait-il renforcer le rôle du service communautaire chargé de la veille documentaire en matière méthodologique?
D’autre part, j’observe aussi que les demandes d’accompagnement sur le terrain sont croissantes, ce qui en soi est très positif.
Ce sont plus particulièrement les structures qui ont pignon sur rue, telles que les Centres locaux de promotion de la santé, qui établissent ce constat. Les demandes proviennent tant du secteur public que du secteur associatif. Des communes souhaitent un accompagnement méthodologique pour monter un projet de lutte contre l’obésité ou de sensibilisation au dépistage de tel cancer ou encore de sensibilisation aux assuétudes. Des associations sont en recherche d’une demande de support méthodologique pour évaluer leur action, pour mieux identifier les besoins émergents. Des enseignants sont à la recherche d’outils d’animation…
Les demandes sont de plus en plus diversifiées et de plus en plus nombreuses. Les CLPS n’ont pas les moyens et les ressources nécessaires pour répondre à ces demandes, ce qui les place dans des situations de choix et de sélection constante. Derrière ces constats se profile indirectement la question du type de soutien à l’égard d’un secteur associatif souvent en phase avec les besoins de la population.
La question des moyens et des priorités d’action à l’égard des CLPS doit être mise en avant et tranchée par le politique.
E.S.: La communication entre les niveaux de réflexion et d’action vous laisse parfois perplexe?
A. d.B .: C’est pour moi une source majeure de distorsion.
On peut distinguer schématiquement trois niveaux d’action et/ou de réflexion:
-les théoriques / producteurs de modèles / universités /Conseil supérieur de promotion de la santé;
-les associations et opérateurs de projets / les ASBL diverses / …;
-les acteurs de terrain / écoles / animateurs / … «consommateurs».
Le terrain est souvent confronté à des opérateurs qui ne se sont peu ou pas concertés ou coordonnés, offrant des «produits» parfois redondants, et dont la connaissance et la maîtrise des concepts, programmes, évaluations produits par le niveau expert reste très limitée. Cette situation génère, selon André Lufin , une dispersion d’énergie, l’impression d’inventer des concepts pourtant anciens et éprouvés, la répétition des activités et… des erreurs. Je partage assez son avis.
On pourrait dès lors objectiver un manque de concertation des associations et des opérateurs. Or des organes de concertation existent, comme par exemple le Conseil supérieur, ce qui ne réduit pas pour autant l’écart entre les niveaux d’action: les effets semblent peu visibles sur le terrain, les enseignants, éducateurs… restent confrontés à un ensemble de produits, offres, méthodes, associations… diversifiés et multiples. Comment choisir? Comment s’y retrouver? Comment établir des liens? Ce n’est pas simple.
E.S.: Dans ces conditions, le secteur de la promotion de la santé fait-il autorité?
A. d. B . La question de la légitimité et de l’autorité est posée face aux interventions de plus en plus nombreuses du secteur privé (notamment agroalimentaire) en milieu scolaire, avec des moyens sans commune mesure avec ceux dont dispose l’associatif, et donc plus d’impact sur le terrain.
Les relations entre privé et public sont une vaste question à aborder (peut-être) de façon moins manichéenne et crispée que ce n’est le cas aujourd’hui, votre revue s’y emploie d’ailleurs et cela me semble utile.
Que penser du projet Viasano et de sa noble cause, la lutte contre l’obésité, quand cela implique que des firmes comme Unilever, Carrefour ou -pire- Ferrero sont amenées indirectement à travailler avec les pouvoirs publics locaux?
Dans ces initiatives, la Communauté française semble céder de plus en plus de terrain au privé. Elle n’est plus reconnue comme organe de concertation/coordination incontournable. Je le déplore.
La Communauté (avec le niveau fédéral dans certains cas) devrait reprendre la main, mieux encadrer, coordonner, et pourquoi pas susciter elle-même des partenariats plutôt que de les subir.
E.S.: Vous êtes aussi très sensible aux services rendus par la Promotion de la santé à l’école?
A. d. B .: Tout à fait, et là je suis vraiment inquiet. Dans notre société caractérisée par une précarité croissante, les services PSE me disent qu’ils n’arrivent plus à remplir leurs missions de base.
Confrontés à des situations familiales de plus en plus difficiles, à l’absence de référence à un médecin de famille, à la baisse de consultation médicale, les PSE doivent de plus en plus souvent pallier la précarité croissante qui signe la dualisation montante de notre société.
A titre d’exemple, le manque de financement pour administrer les vaccins (1) impose des choix difficiles à poser pour les travailleurs de la santé. Et dans ce contexte la présence d’un médecin est indispensable, ce qui pose aussi problème. Les difficultés actuelles à recruter et fidéliser un médecin coordinateur – dont le statut réclame aujourd’hui une revalorisation – ne sont pas de nature à soutenir les équipes PSE dans leurs missions de base!
Par ailleurs on ne note aucune amélioration des relations entre le «terrain» et les «décideurs», les pouvoirs organisateurs. Le sentiment du terrain est celui de ne pas être écouté, soutenu, suivi, même quand il respecte et suit les recommandations des pouvoirs organisateurs. Cela suscite incompréhension et découragement.
E.S.: Vous êtes particulièrement attentif aux initiatives du secteur associatif. Des motifs de satisfaction de ce côté?
A. d. B .: En répondant à des besoins de santé fondamentaux émanant de tous les publics, le secteur associatif devient un acteur de santé de première ligne, j’en suis convaincu.
Les expériences de terrain fourmillent d’exemples concrets qui illustrent les urgences en matière de santé publique. En voici trois que j’aime citer en exemple, et qui concernent la surcharge pondérale chez les jeunes, les enjeux de la parentalité et la prise en charge des personnes âgées.
Le travail effectué dans les Babykots (2) (5 unités à Bruxelles-Ville) prend en considération l’urgente question de la mauvaise alimentation des enfants, avec un travail sur les messages parentaux, les habitudes, les valeurs, les connaissances alimentaires de base, l’accompagnement dans le temps. Ce travail, effectué par des professionnelles, exige des investissements financiers conséquents en termes de formation continue et de supervision, mais le jeu en vaut largement la chandelle.
Les «Ateliers autour de la naissance» s’adressent aux futurs et/ou jeunes parents et visent à les accompagner dans leur projet parental et à répondre aux multiples questions que génère ce changement de vie. En les aidant à franchir ce cap, ces ateliers créent les conditions favorables pour aider les parents à faire de leurs enfants des personnes épanouies, citoyennes et responsables. Soutenues par les communes à travers les partenariats santé-parentalité, ces actions s’inscrivent pleinement dans la dimension «long terme» de la promotion de la santé.
Je veux aussi pointer les expériences menées en partenariat avec l’asbl Baluchon Alzheimer, qui s’adressent aux personnes âgées et visent à leur permettre de prendre des décisions à temps, c’est-à-dire lorsqu’elles sont encore en pleine possession de leurs facultés. La personne âgée connaît aujourd’hui le paradoxe suivant lequel la société l’incite à s’investir pour l’intérêt collectif et, par ailleurs, lui demande de faire à temps un travail de deuil quant aux limites qui sont les siennes et qui ne connaissent qu’une logique, celle de la croissance infinie. Dans ce contexte, l’accompagnement à la prise de décision se révèle particulièrement pertinent, à la fois source d’apaisement, de confort, de prévention et par là également source d’économies financières. L’ampleur des besoins en cette matière, ampleur liée au vieillissement de la population et à l’augmentation de la longévité, nécessiterait une démultiplication de ces initiatives.
A ces exemples on pourrait ajouter la situation des consultations prénatales qui deviennent les premiers réceptacles des demandes de santé. Le report de plus en plus fréquent de la consultation médicale tout comme l’absence chez certaines familles précarisées d’un médecin de famille transforme progressivement la consultation pour nourrissons de l’ONE en acteur médical de première ligne. Pour de nombreuses familles, c’est à l’occasion de ces consultations que sont exposés des problèmes de santé familiaux.
Ces exemples illustrent une réalité réconfortante: le secteur associatif a les capacités d’adapter son offre de services aux besoins de la société. Cette offre de services est de plus en plus pertinente et de mieux en mieux ciblée. C’est aussi la raison pour laquelle le débat sur le pacte associatif doit trouver un aboutissement concret et ouvert à l’évolution des besoins.
Et, en matière de santé, toutes les initiatives locales renforçant la cohésion sociale tout en répondant à des objectifs de première nécessité et de lutte contre la précarité devront être privilégiées.
Ma conviction profonde est que la promotion de la santé pourrait apporter une plus-value à ces multiples initiatives en leur fournissant un cadre méthodologique, des repères et des outils d’évaluation. Ce qui nécessite une affirmation politique majeure de l’importance de la promotion de la santé dans notre société.
Propos recueillis par Gilles C. Jourdan
Note: avant cette interview, André du Bus a eu une série d’entretiens avec plusieurs acteurs du monde de la santé et de la promotion de la santé qu’il tient à remercier ici: Chantal Noël , Lydwine Verhaegen , André Lufin , Michel Pettiaux et Christian De Bock . (1) Précision: il ne s’agit pas ici de moyens insuffisants pour acheter les vaccins, mais bien pour réaliser le mieux possible la vaccination en milieu scolaire, avec en plus chaque année de nouveaux défis à relever à mesure que le calendrier vaccinal s’étoffe (ndlr).
(2) Le Babykot est un espace, un lieu d’accueil chaleureux et convivial pour les enfants âgés de 0 à 3 ans, accompagnés de leurs parents ou d’un adulte de référence. Les parents peuvent venir partager un moment agréable avec leurs enfants. De plus, ces derniers rencontrent leurs pairs et font ainsi l’expérience du groupe, ce qui facilite leur socialisation et les prépare tout doucement à l’école maternelle. Ces lieux ouverts permettent également la rencontre avec d’autres parents en offrant un espace pour se poser et partager vécu et expériences.

Diversité des orientations sexuelles, question de genre et promotion de la santé

Le 30 Déc 20

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Introduction

Dernièrement, la Belgique s’est pourvue d’outils juridiques qui sont utiles aux personnes d’orientation homosexuelle ou bisexuelle ou d’identité transsexuelle. Il s’agit de la loi anti-discrimination et de l’ouverture du droit au mariage pour les personnes de même sexe. Ces lois, qui s’inscrivent dans une symbolique instituée, ouvrent un champ possible pour les tentatives de changement de certaines représentations à l’égard de ces personnes. Elles répondent aussi à des directives européennes de lutte contre les discriminations.
Néanmoins, au quotidien, les représentations des personnes à l’égard de celles qui sont homosexuelles, bisexuelles et/ou transgenres sont encore fortement connotées négativement tant sur le plan familial que social. Les orientations homo ou bisexuelles et les identités transgenres sont encore trop souvent considérées comme un péché, un crime, une perversion, une pathologie. En effet, celles-ci touchent à la sexualité, à l’intime, à l’ordre des genres construit socialement et à la peur de l’autre en soi et elles sont encore stigmatisées par des préjugés et des stéréotypes, ainsi que des pressions sociales et individuelles importantes.
Nous savons gré à Nicole Maréchal d’avoir intégré dans le processus de réflexion plus global au sujet des animations scolaires «vie affective et sexuelle», la question des orientations homo et bisexuelles, par le biais de cette recherche scientifique, que l’asbl Magenta a réalisée pour la Fédération des Associations Gayes et Lesbiennes ( FAGL ) en 2003.
Cette recherche sur l’intégration des sujets des orientations sexuelles, des identités de genre et de la question du genre dans les animations scolaires a été réalisée auprès et avec les intervenants professionnels de la promotion de la santé. Celle-ci s’est donnée en effet comme priorité de partir du point d’ancrage de ceux dont c’est la mission, de partir du vécu, des représentations et des demandes des intervenants professionnels en promotion de la santé.
Un comité d’expertise a accompagné le processus de notre recherche. Vladimir Martens de l’Observatoire du sida et des sexualités et Catherine Vegairginsky du Centre local de promotion de la santé de Bruxelles ont activement participé à ce comité, pour intégrer les questions soulevées par cette recherche dans une perspective plus globale.

Contexte

Lorsqu’un jeune prend conscience de ses attirances sexuelles (d’orientation homosexuelle ou bisexuelle), il est confronté à d’énormes pressions de la société et de son milieu (familial et scolaire). Les pressions de cette stigmatisation sociale se présentent globalement sous deux formes: l’homophobie (que nous utiliserons comme terme générique bien que des différences qualitatives existent entre gayphobie, lesbophobie, biphobie et transphobie) et l’hétérosexisme, qui sont intimement liées. Elles ont de lourdes conséquences sur la santé des jeunes d’orientations sexuelles ou d’identités de genre minoritaires.

L’homophobie

Homophobie générale : réaction agressive de rejet, forme générale d’hostilité à l’égard des personnes et des comportements homosexuels et, plus largement, envers les personnes dont l’apparence ou le comportement déroge aux standards de féminité et de masculinité pré-établis. “L’homophobie est le produit de la peur de l’autre en soi; c’est la réaction agressive de rejet qu’entraîne cette peur. Loin d’être une conduite d’évitement ou de fuite, l’homophobie est agression, stigmatisation et discrimination. L’homophobie est une sorte de domination ”(1).
Homophobie cognitive ou sociale : elle se traduit par le maintien des différences entre homosexuels et hétérosexuels, même si elle prône la tolérance à l’égard des gays et des lesbiennes. Elle refuse donc l’égalité entre hétérosexuels et homosexuels tout en affichant l’acceptation à l’égard de ces derniers.
Homophobie spécifique : hostilité spécifique vis-à-vis des gays, des lesbiennes et des bisexuels.
Daniel Welzer-Lang décrit et étudie ce concept, qui est fortement lié au sexisme. Celui-ci est une construction sociale qui envisage la pseudo nature des hommes, définie comme le genre masculin, comme supérieure, qui distingue donc les genres sociaux, les sexes et les sexualités, et les hiérarchise. Dans cette pensée, le sexe biologique détermine l’appartenance à un genre social et à chaque genre social correspondent des attributions que l’on croit «naturelles».

L’hétérosexisme ou l’hétéronormativité

Promotion de la supériorité de l’hétérosexualité comme modèle relationnel.
Les discours et les pratiques hétérosexistes créent l’illusion que tout le monde est hétérosexuel en occultant la diversité réelle des orientations sexuelles. L’idéologie hétérosexiste assume qu’il est plus normal, moral ou acceptable d’être hétérosexuel que d’être gay, lesbienne ou bisexuel. Comme le racisme, le sexisme ou toute autre forme d’oppression, l’hétérosexisme accorde des privilèges au groupe dominant (les hétérosexuels) et privent les minorités sexuelles des droits humains les plus fondamentaux.(2) Cela se manifeste notamment par de l’exclusion et/ou de l’omission des personnes d’orientation sexuelle minoritaire dans les politiques, les pratiques ou les actions des institutions.
Ces deux concepts explicitent la construction sociale qui met l’homme, masculin, hétérosexuel en haut de la pyramide hiérarchique. Sexe biologique (fille, garçon), identité de genre (féminin, masculin) et orientation sexuelle (hétérosexuelle, homosexuelle, bisexuelle), doivent donc coïncider aux prescriptions et aux attentes de la société. Dans cette perspective, un homme, féminin, hétérosexuel peut ainsi subir de l’homophobie et être ostracisé.

Conséquences en termes de santé

Les jeunes d’orientation sexuelle ou d’identité de genre minoritaires doivent lutter contre ces pressions et de tels combats accroissent le risque de dépression, d’augmentation du taux de décrochage scolaire, de toxicomanie et même de suicide. Ces jeunes souffrent encore trop souvent d’isolement social et de rejet de la part de la famille et des amis. De plus, l’homophobie et l’hétéronormativité, que ces jeunes ont également intégrées au fil de leur éducation, suscitent en eux de la honte en regard de leur propre orientation sexuelle. Cette honte est donc d’autant plus grande que les jugements sur ce qui est acceptable ou non sont intégrés au gré de l’éducation et de la transmission des valeurs et régulièrement rappelés dans les différents contextes de vie des jeunes (école, famille, groupes de pairs, etc.).
En ce sens, ces jeunes sont vulnérables, d’autant plus au moment du processus adolescentaire qui se caractérise notamment par des remaniements identificatoires et par l’importance du regard de l’autre dans la construction de soi.

Idées suicidaires et tentatives de suicide

De nombreuses études ont été réalisées à ce sujet, dans différents pays. Les jeunes d’orientations homo ou bisexuelles tentent de 6 à 16 fois plus de se suicider, étant donné les pressions, les discriminations et les violences subies.
Une étude belge met en évidence que:

idées suicidaires comportements suicidaires comportements suicidaires comportements suicidaires

Orientations homosexuelle, bisexuelle Orientation hétérosexuelle Conclusion
H et F
37,7% 21,5% 2 x plus à risque
H et F
17,2% 5,6% 4 x plus à risque
H
12,4% 5,9% 2 x plus à risque
F
25,0% 5,5% 6 x plus à risque

n = 404, or. sex. min. = 215, or. sex. maj. = 189, F = 196, H = 208. Age moyen, 20 ans.
C. van Heeringen – J. Vincke, 2000, University of Gent, Belgium. “Suicidal acts and ideation in homosexual and bisexual young people: a study of prevalence and risk factors”.

Etat des lieux au sujet des animations scolaires «Vie affective et sexuelle»

Les thèmes de l’orientation sexuelle et de la question de genre sont peu abordés en animation par les intervenants. Par contre, les jeunes, souvent des garçons, vont provoquer ou railler un jeune dans la classe («lui, c’est un pédé, il aime ça par derrière») ou se montrer dégoûtés («c’est dégueulasse») ou encore en questionnement («les homos peuvent se marier maintenant!») lorsque les relations affectives entre personnes de même sexe sont abordées.
La recherche a montré que sans formation spécifique et soutenue en terme de processus, ces thèmes recèlent de grandes difficultés pour les intervenants professionnels sur le terrain, qui se sentent démunis pour parler des relations affectives et sexuelles entre personnes de même sexe.
Pourquoi les intervenants se sentent-ils démunis quant à la gestion du groupe qui exprime du rejet ou de la violence homophobe? En effet, si un jeune noir est discriminé directement ou si des propos racistes sont énoncés en animation, l’intervenant aura probablement moins de difficultés pour réagir. L’hypothèse est que les discriminations sur base de l’orientation sexuelle sont plus difficilement contrées, étant donné que, d’une part, celle-ci est invisible et que d’autre part, les violences suscitées entrent en résonance avec les représentations de l’intervenant au sujet de l’orientation sexuelle, empreintes comme tout un chacun d’homophobie et d’hétéronormativité. Ces représentations sont d’autant plus chargées émotionnellement que celles-ci relèvent du domaine de l’intime et du sexuel.
Sans sensibilisation et sans formation spécifique continuée à ces sujets, l’intervenant ne peut donc qu’être guidé par ses propres représentations inconscientes, issues des constructions sociales dans lesquelles il ou elle baigne. Les tentatives des intervenants pour aménager les difficultés ressenties, peuvent maintenir ce sujet comme un tabou ou le simplifier et le réduire à ce qui est le plus connu et à ce qui est majoritaire, c’est-à-dire l’hétérosexualité, en gommant les difficultés, mais aussi les ressources spécifiques rencontrées par les jeunes homosexuels et bisexuels.
Les intervenants en promotion de la santé se sont révélés motivés pour intégrer ces thèmes dans les animations et demandeurs de préparation, d’information et de formation spécifiques, ainsi que d’outils pédagogiques. En 2004-2005, Magenta développe un processus intégré en ce sens (construction d’un module spécifique de formation et d’un guide pédagogique et d’outils), en étroite collaboration avec les formateurs(trices) des intervenants et les animateurs(trices) professionnel(le)s. Magenta souhaiterait l’étendre aux autres intervenants scolaires (professeurs, éducateurs…) et aux intervenants extra-scolaires (Aide à la Jeunesse, etc.).

Prévention de l’homophobie, stratégies globales et spécifiques

Dans notre recherche, le thème de l’orientation sexuelle a été couplé à celui de la question de genre. Comme le cite J-P Martin (3), “ le combat contre l’homophobie… est l’affaire de tous et doit bénéficier à tous… tout le monde a intérêt à l’assouplissement / déconstruction des schémas de genre qui emprisonnent les individus dans les stéréotypes binaires du masculin et du féminin… C’est pourquoi la problématique du sexisme et de l’homophobie doit principalement s’inscrire, à mon sens, dans le cadre de l’éducation à la citoyenneté”.
Dans cette perspective, qui constitue un virage stratégique en terme de prévention, parler des diverses orientations sexuelles, des identités de genre et de la question de genre, c’est non seulement prévenir le suicide et les IST chez les jeunes d’orientation sexuelle ou d’identité de genre minoritaires, mais c’est aussi prévenir l’homophobie, au bénéfice de tous les jeunes, filles, garçons, de toute orientation sexuelle. En effet, l’homophobie est une sorte de domination, fortement liée au sexisme. Des études québécoises mettent en lumière que les jeunes qui correspondent le plus aux stéréotypes de genre sont ceux qui échouent le plus à l’école (comparativement à leurs pairs de même sexe) et qu’il existe un lien entre l’adéquation à ces stéréotypes et les violences dans les relations amoureuses. Il s’agit donc bien de favoriser des attitudes et des comportements et de construire un environnement qui visent à l’égalité de droit pour tous et toutes, quelle que soit la race, le genre, les croyances, l’orientation sexuelle, etc. En résumé, il s’agit de se préparer et de préparer les jeunes à s’adapter au monde et à sa diversité dans le respect de chacun. Cela se traduit par des objectifs généraux :
-pour tous et toutes, une éducation à la citoyenneté et à la diversité, pour permettre d’entendre des messages ouverts et de vivre et de participer à des actions qui visent, tout en respectant les différences («on n’est pas tous les mêmes»), au développement de l’égalité des sexes et des sexualités, et à lutter contre les discriminations, les préjugés et les stéréotypes;
-plus particulièrement, il importe aussi de briser l’isolement des jeunes et des adultes d’orientation homo et bisexuelles ou d’identité transgenre, de leur fournir des ressources cognitives et émotionnelles, d’agir sur le contexte pour qu’il leur soit plus favorable.
En ce sens, l’éducation et les animations scolaires «vie affective et sexuelle» semblent être un levier particulièrement intéressant, comme l’a également montré les études de l’ ULB-PROMES (Danielle Piette et Katty Renard, article d’Education Santé, août 2004). Elles permettent en effet de dédramatiser, de démystifier et de déconstruire des stéréotypes de genre, au bénéfice de tous les jeunes. Elles permettent aussi d’informer plus justement, de normaliser et d’agir ainsi sur les représentations. Plus globalement, il s’agit donc de participer à la construction d’une société davantage basée sur l’égalité de droit, en déconstruisant les notions de sexisme et d’homophobie et en allant vers le développement d’attitudes et de comportements citoyens, qui favorisent des déterminants de santé pour tous les jeunes, garçons et filles, de toutes les orientations sexuelles.

Quelques questions fréquentes pour terminer

N’est-ce pas mettre des idées dans la tête des jeunes, que de parler de la diversité des orientations sexuelles?
Il est illusoire de penser que les jeunes n’évoquent pas ce sujet entre eux. Il en est déjà question, même sans animation scolaire, même si l’animation n’a pas comme objectif de parler des orientations sexuelles. Cette recherche le démontre, mais aussi tout simplement la vie quotidienne. Quels jeunes ne regardent pas la Star’Ac, les feuilletons pour ados comme Friends , les groupes de musique tels que T.a.T.u., Eminem, etc. Parler et entendre parler de l’homosexualité et de la bisexualité, souvent avec des clichés stéréotypés, fait partie du quotidien de tous les jeunes, filles et garçons, quelle que soit leur orientation sexuelle.
De plus, avec l’adoption de la loi sur le mariage et le projet sur l’adoption par les couples de personnes de même sexe, le sujet est social. Eduquer et parler de l’homophobie et de l’hétéronormativité à l’école, à tous et toutes, est donc d’autant plus important.
Au passage de l’adolescence, qui commence de plus en plus tôt et finit de plus en plus tard, des remaniements identificatoires s’opèrent chez tous les jeunes. Ils apprennent la vie en communauté et s’approprient un savoir mais aussi des normes et des valeurs. Il est donc nécessaire d’aborder ces thèmes, au même titre que le racisme ou le sexisme par exemple, afin d’informer les élèves objectivement, de stimuler leur esprit critique, pour qu’ils puissent dialoguer avec autrui et comprendre les situations auxquelles ils seront confrontés pendant leur scolarité et tout au long de leur vie, et aussi afin de prévenir les violences entre jeunes, entre adultes et jeunes ou encore que le jeune peut s’infliger à lui-même (ex: tentative de suicide).
N’est-ce pas orienter les jeunes qui sont en questionnement mais qui ne sont peut-être pas vraiment homosexuels?
Les jeunes plus directement concernés, qui s’identifient comme homosexuel(le)s ou bisexuel(le)s ou qui se posent des questions, ont besoin d’une aide supplémentaire à l’école. En effet, ces jeunes ne sont pas placés à égalité avec les jeunes hétérosexuels, car ils vivent au quotidien une situation de non-conformité avec les attentes sociales et familiales, ils ne reçoivent pas les ressources cognitives pour réagir (ils pensent souvent être seuls à être « comme ça ») et ils vivent de la stigmatisation et des violences (la moitié des violences subies par ces jeunes ont lieu à l’école, par des pairs, violences psychologiques et verbales 90%, harcèlement 61%, violences physiques 71% et/ou sexuelles (4)). D’autres violences proviennent de membres du personnel scolaire.
Certain(e)s jeunes homosexuel(le)s ou bisexuel(le)s sont plus enclins à obtenir de mauvais résultats scolaires, à consommer des substances toxiques, à s’isoler, à avoir peu d’estime d’eux-mêmes et à commettre des tentatives de suicide. La loi du silence à l’école, qui entoure les orientations homo ou bisexuelles, est donc lourde de conséquences.
Elle l’est d’autant plus que ces orientations sont caractérisées simultanément par une absence de communication et de transmission intergénérationnelle familiale et une absence de soutien parental à ce sujet, ainsi que par de l’invisibilité et de l’absence de modèles positifs. Les jeunes qui se questionnent ou qui s’identifient comme gay, lesbienne ou bisexuel(le) manquent de points de repère et ont du mal à se construire une identité autour de leurs sentiments les plus intimes. Ces jeunes ne voient pas leur réalité reconnue, ni même évoquée, si ce n’est en des termes négatifs (insultes, railleries, plaisanteries…). En restant silencieuses quant au thème de l’orientation sexuelle, l’école et les éducations affectives et sexuelles cautionnent l’homophobie ambiante, notamment au niveau du langage. Elles ne remplissent pas leur devoir d’objectivité et d’éducation pour tous et toutes, en ne valorisant que les formes de socialisation hétérosexuelles.
Mais est-ce que tant de jeunes sont concernés?
Dans chaque classe, il peut y avoir en moyenne un-e ou deux jeunes qui se sentent attiré(e)s par des pairs de même sexe (de 5 à 10% de la population globale). Dans chaque classe, il peut y avoir en moyenne plusieurs enfants dont un parent et/ou un membre de la famille est gay, lesbienne ou bisexuel.
Ne s’agit-il pas de faire du prosélytisme pour l’homosexualité et la bisexualité, que d’en parler avec les jeunes?
D’une part, est-ce donc du «prosélytisme noir» que de parler de racisme à des blancs? D’autre part, c’est prêter aux orientations homo ou bisexuelles un pouvoir d’attraction et une suprématie relationnelle qu’elles n’ont pas!
L’homosexualité ou la bisexualité, tout comme l’hétérosexualité, n’est pas un choix. De plus, bon nombre de personnes d’orientation homo ou bisexuelle viennent de familles majoritairement ou totalement hétérosexuelles, et la plupart des enfants qui ont des parents homosexuels, sont hétérosexuels.
Mais ne sont-ils pas trop jeunes pour qu’on leur parle d’homosexualité?
Dès la première année primaire, les jeunes connaissent une panoplie d’insultes, dont certaines sont homophobes. L’école a comme mission de faire en sorte que tous les élèves puissent s’exprimer dans la diversité et que les jeunes puissent poser des questions et recevoir de l’information neutre et la plus objective possible, notamment sur les orientations homo ou bisexuelles.
S’ils ne sont pas trop jeunes pour intégrer des mécanismes sexistes et homophobes ambiants, pour apprendre à se détester et à cibler un bouc émissaire, ils ne sont certainement pas trop jeunes pour que, dès la première année primaire, on leur parle des diverses formes d’amour et qu’on leur apprenne le respect de chacun. Il y a autant d’âge adéquat pour commencer à parler d’homosexualité, que d’hétérosexualité. En résumé, dès qu’un enfant est différencié et voit deux personnes qui s’aiment, qu’il se rend compte qu’il vit dans un monde où les gens ont des sentiments les uns par rapport aux autres, il peut apprendre que l’amour est pluriel et prend diverses formes, que l’important est le respect.
Magenta , Rosine Horincq , psychologue, psychothérapeute, coordinatrice du projet
Pour plus d’infos, adresse de l’auteure: asbl Magenta, BP 5, 1040 Etterbeek 3. Courriel: magenta@contactoffice.be. Tél.: 02 524 42 16 ou 0478 404 314
(1) “ La peur de l’autre en soi. Du sexisme à l’homophobie ”, sous la direction de Daniel Welzer-Lang, Pierre Dutey et Michel Dorais, vlb éditeur, coll. Des hommes en changement, 1994.
(2) Irène Demczuk, « Des droits à reconnaître: les lesbiennes face à la discriminations », Montréal, Les éditions du remue-ménage, 1998.
(3) Maître de conférence à l’Université de Lille 3, en Sciences de l’Education, au “ Symposium “ Rapport à la Loi et construction de l’identité en milieu scolaire ”, 6/9/2001.
(4) Recherche de Mason et Palmer, 1996, citée dans « Talking about homosexuality in the secondary school ».

De l’éducation pour la santé à la promotion de la santé

Le 30 Déc 20

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1997 marque l’entrée officielle, décrétale même, du concept de promotion de la santé en Communauté française. D’éducateurs pour la santé, de nombreux professionnels sont devenus par la magie des mots «promoteurs de la santé», avec une extension théorique de leur champ de compétence qui donne le vertige.
Au fil des années, cette mutation et les concepts qui l’accompagnent ont soulevé bien des interrogations. Soucieux de quitter quelques instants nos préoccupations opérationnelles, de prendre un peu de recul par rapport à nos pratiques quotidiennes, le Service communautaire de promotion de la santé – asbl Question Santé a sollicité un regard extérieur au secteur de la santé, celui de la philosophie. Voici donc la trace écrite laissée par des entretiens libres au cours desquels Samantha Crunelle , philosophe, a partagé avec nous divers questionnements. Ces quelques réflexions exigeront sans doute un petit effort de la part du lecteur, mais nous pensons que cela peut être fécond.
Le premier article présente quelques notions fondamentales, le second, à paraître prochainement, s’intéressera au concept incontournable (mais l’est-il vraiment?) de la participation.
SCPS – Question Santé Dans une étude réalisée en 2001 par le Ministère des Affaires économiques, l’Etat belge posait la question suivante à nos compatriotes: «Etes-vous en bonne santé?». Nous avions pour tout choix de réponse une échelle d’appréciation allant de bonne santé à faible santé, en passant par moyenne santé.
Nombreux sont ceux qui, déconcertés, hésitèrent avant de répondre en toute honnêteté à cette question du recensement.

De la santé…

Cette question posée, parmi tant d’autres, pouvait sembler très simple, voire triviale. Mais derrière l’évidence apparente, elle ne renvoyait pas moins d’une part, à considérer pour chacun quel était son état de santé et d’autre part, par conséquent, à pouvoir définir ce que pouvait bien être la santé à un moment donné de l’histoire de notre plat pays… Questions de santé qui nous font parfois prendre conscience de l’abîme d’imprécisions, de réponses toutes faites ou d’absence de réponses sur ce sujet.
La question de la santé, et de la santé publique, s’avère bien entendu complexe, malgré les essais de définitions, données entre autres par les dictionnaires, les spécialistes et chartes diverses sur le sujet (1). De ces diverses définitions, on peut néanmoins dégager un tronc commun, un commun dénominateur et envisager quelles en sont les implications pour la promotion de la santé et quelles questions cela soulève.
On sait que «la santé» ne recouvre pas qu’une étendue biomédicale et qu’elle implique le contexte socioculturel ainsi que tout le contexte subjectif de «niveau de vie». Déjà, on se trouve devant une dimension si englobante que cette notion peut redevenir floue, imprécise, voire décourageante.
Comme il ressort de diverses lectures, la notion de santé est à mettre en parallèle avec celle de changement (2). En effet, la santé est changeante, fluctuante, et nos conceptions et appréciations envers elle sont à chaque fois à réaménager, car la vie est elle-même dotée des mêmes atouts de modification et de mouvement. Mais en même temps, on sait que tout système humain ou simplement vivant tend à l’homéostasie, à l’harmonie . On se trouve ici devant un des nombreux aspects paradoxaux de la santé: elle tend à être réconciliation du changement et de l’harmonie, «tout simplement»… Cette dualité montre à quel point la santé est une notion en perpétuelles tensions, qui porte en elle deux dimensions inconciliables et qui pourtant vont de pair.

…à l’intelligence

Mais ce dualisme montre aussi que la santé a peut-être un synonyme peu connu, celui d’ intelligence . En effet, n’est-ce pas une des définitions de l’intelligence que «la capacité à utiliser au mieux ses potentialités dans une adaptation modulée au monde extérieur», qu’on peut aussi appliquer à la santé (3)? Il est dès lors intéressant de travailler la santé à l’aide de cette mise en avant de l’intelligence.
Cette approche permet de faire comprendre aux gens, dans le domaine de la promotion de la santé, qu’il existe une sorte de ‘quotient intellectuel’ de santé et que le travailler, le respecter c’est aussi le réalimenter. Elle est également pertinente dans la démarche d’«alarme» aux populations: «c’est une affaire d’intelligence publique, voire mondiale, et puisque nous savons que vous n’êtes pas stupides, nous vous en faisons part comme aux spécialistes, afin que vous réagissiez de la façon la plus sage qui soit…».
Dans cette notion de la santé «adaptative», le caractère d’ activité est à souligner. La santé ne semble pas être un état d’équilibre obtenu de manière passive: cette finalité (éphémère?) n’est pas inerte mais dynamique; a priori, elle veut vivre, elle est, comme tout être vivant, une vie voulante , concept schopenauerien qui lui colle bien à la peau.
Et ce que déclarait déjà Schopenhauer, à savoir que toutes ces «vies voulantes» en arrivaient toujours à s’entrechoquer, à grignoter sur la santé de l’autre, peut être un argument contemporain aux détracteurs de l’éducation à la santé: à quoi sert d’éduquer les gens à la santé alors qu’il s’agit d’une affaire fataliste, qu’il y en aura toujours qui s’en sortiront mieux que d’autres, car ils sont plus malins et qu’ils utilisent les meilleurs moyens?
Une remarque encore serait pour souligner le préjugé fallacieux (?) du caractère naturel de la santé : celui qui considère que, de toute façon, la santé est une affaire innée, naturelle, qui s’autorégule d’elle-même sans avoir besoin d’assistances extérieures, sinon très peu, car tout ou presque est désigné d’avance. Que rétorquer à ce genre d’argument? Que faire sinon savoir qu’on ne jouera pas le jeu de la promotion de la santé avec ceux qui tiennent ce type de discours?
Cette digression à caractère déterministe peut en amener une autre, plus fondée peut-être: comment s’inscrire dans la promotion de la santé qui représente, pourrait-on dire, une démarche «de gauche», dans des sociétés ouvertement plus libérales qu’auparavant, où l’individu tend à primer sur la collectivité, où l’individu entend de plus en plus se considérer comme un électron libre dans une société qu’il envisage plus comme un canevas où déambuler que comme un filet de soutien à lui-même et aux autres? Est-il encore réaliste de promotionner cette vision solidaire de la santé?

Les limites de la démarche holistique

Ceci nous amène à examiner une dimension primordiale de la promotion de la santé, sa démarche holistique . «Holisme: expliquer les phénomènes de manière globalisante à partir d’une prédominance du Tout sur les parties» (4). On est clairement dans une «prise de vue» (5) qui démarre de l’horizon pour aboutir à un élément de cet horizon, élément qui devrait se trouver par là éclairci et clarifié. J’insiste une fois encore sur le fait que cette «prédominance du Tout» n’est plus tout à fait à la mode aujourd’hui… mais continuons.
Il est incontournable d’étudier la santé à l’aide de ce présupposé, à savoir qu’elle est un élément en rapport avec tant d’autres qui ne sont pas toujours de même nature, mais qu’on ne peut ignorer pour ne pas fournir une approche biaisée du phénomène.
Cette prise en compte globale et systémique, très à la mode dans les domaines scientifiques (que ce soit en sciences économiques avec la systémique de gestion, en sciences sociales depuis longtemps…) et non scientifiques (en psychologie avec Bateson et toute l’école de Palo Alto, en philosophie depuis le vieux rêve de Descartes en passant par Nietzsche et sa généalogie, Foucault, Deleuze et sa philosophie du rhizome ou réseau, à Bruno Latour et sa construction d’un collectif) est aujourd’hui inévitable si on veut présenter une étude digne de ce nom. Mais elle est porteuse de nombreuses difficultés.
Premièrement, la tâche s’avère gigantesque, presque infinie, si on ne décide pas d’arrêter son regard à un moment donné. En effet, si le chercheur ne veut pas se limiter à poser des questions sans y apporter de réponses, il faut bien qu’à un moment donné, il arrête son investigation, son «champ d’immanence» pour s’atteler à le travailler de manière fertile. Pas simple.
En outre, cette prise en compte de divers facteurs en relation avec la santé, mais non reliés directement les uns aux autres, ne risque-t-elle pas de paraître artificielle, simulée? Ne tombe-t-on pas, comme pour la santé, dans une définition si large (6) , aux infinies ramifications, que l’on se dit qu’il faut vite arrêter ce concept aux cas concrets envisagés? Et dès lors, le concept de santé varierait-il au gré des cas étudiés, ce qui en deviendrait à nouveau paradoxal?
Il est un fait certain: le novice, voire le profane, trouvera ces concepts trop abstraits «dans l’absolu». Si on prend les notions introduites dans la charte d’Ottawa par exemple, elles ne deviennent prenantes et signifiantes qu’en les appliquant à des cas tangibles, à des projets matériels, des problématiques et des mesures concrètes.
Nous entrons alors dans la problématique (encore une) des démarches propres à tout collectif se rapportant à la santé.

Légitimité des acteurs et méthodes de la promotion de la santé

En promotion de la santé, il est question de promotion ou d’éducation pour autrui (autrui étant soit un individu, soit un public, soit encore une masse). Le problème qui se pose est celui de la décision pour autrui : les promoteurs de santé ou éducateurs à la santé doivent en effet prendre la décision d’informer, d’éduquer ou de présenter une problématique de santé privée ou publique, alors que la ou les personnes concernées ou pouvant être concernées… ne le sont justement pas, ne se sentent pas concernés. C’est donc d’une part la question de la responsabilité de ces «hauts parleurs» de santé qui est soulevée, celle aussi de leur bien-fondé, de leur altruisme, de leur finalité. Ces éducateurs ou promoteurs de la santé seraient-ils des «révélateurs» de faits cachés, «pénombrés»?
Toutes les questions éthiques de la différence entre ce que l’on ne (nous) dit pas, ce que l’on ne sait pas et ce que l’on ne veut pas savoir se posent ici avec acuité (7).
Et en ce qui concerne les méthodes , la promotion de la santé procède parfois par des campagnes de communication. Si les méthodes utilisées s’avèrent dotées des mêmes attributs de conviction que la publicité commerciale, comment l’individu, la société ou la masse doivent-ils réagir face à une communication paradoxale de deux messages contradictoires sur un même sujet traité? Peut-être serait-il judicieux, pour bien faire la différence, d’effacer justement celle qui existe entre promotion de la santé et publicité en revenant au sens premier de publicité, celui donné par Kant: rendre public, au plus grand nombre afin d’éveiller les consciences et rendre l’homme maître de lui-même…
Les êtres humains sont-ils dès lors condamnés à la santé, voués à s’arracher de la Caverne afin de vivre bien? Nous retombons dans la problématique du libre arbitre qui se trouve doublée de la difficulté de la démarche globalisante à adopter: l’individu (société, masse) devrait-il se rendre compte de l’étendue de la démarche holistique ainsi que de la totalité de l’impact de la santé afin de «choisir une bonne direction de santé générale et holistique»?
Nous entrons ici dans une autre problématique inhérente à la promotion de la santé, celle de la participation . Nous y reviendrons dans un second texte.
Samantha Crunelle
(1) Cf. p.8-9 d’ Agir en promotion de la santé : un peu de méthode … , 1997, ainsi que la p. 91 de Education pour la santé , «Education pour la santé et promotion de la santé ».
(2) Cf. p.9 d’ Agir en promotion de la santé : un peu de méthode … , 1997.
(3) Ibid.
(4) Dictionnaire Le Robert, c’est moi qui résume et qui souligne.
(5) Je reprends la définition de ce qu’est « être de gauche » selon Gilles Deleuze dans son abécédaire.
(6) Cf. la définition de la communication de l’école de Palo Alto: «la communication est la matrice dans laquelle sont enchâssées toutes nos activités» ; ou encore «un individu ne communique pas, il prend part à la communication dès sa naissance»( !)
(7) Cf. le «droit de ne pas savoir» en bioéthique, sur les maladies familiales par exemple.