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Synthèse. La promotion de la santé en Communauté française de Belgique: entre enfermements et ouvertures?

Le 30 Déc 20

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Ce compte rendu des échanges menés le 28 mars se propose de restituer les analyses ou les propositions des participants. Il ne mentionne pas les auteurs des propos, il se veut simplement le reflet d’un moment de construction collective. Le débat n’est pas clos, la mise par écrit ne doit pas tuer l’esprit, et il serait heureux que ces idées s’envolent, et ne restent pas lettres mortes…
Suite aux présentations, les participants au séminaire ont engagé une discussion autour d’une même problématique: la promotion de la santé est-elle enfermée dans son décret?
Il y a plusieurs manières d’être enfermés ou de s’enfermer. D’une manière générale, le dispositif mis en place par le décret peine à rencontrer les exigences liées à la multiplicité des déterminants de la santé. Le récent mariage (forcé?) avec la médecine préventive pourrait tout aussi bien être une chance d’augmenter la diffusion de la promotion de la santé, tout comme une malédiction qui la clouerait à jamais dans le préventif et le curatif.
Comme le décrit le texte de Chantal Vandoorne ‘Promotion de la santé, prévention, éducation pour la santé: parle-t-on de la même chose?’, l’écologie des concepts de promotion de la santé et de prévention est fragile. Leur organisation conceptuelle et structurelle relève d’une dialectique dont les conditions de possibilité ne sont pas posées.
Les professionnels de la promotion de la santé se confrontent à un double impératif. D’un côté, la littérature, l’expérience québécoise, les réussites démontrent que les stratégies d’Ottawa sont souvent payantes. La promotion de la santé devrait donc avoir une légitimité et une reconnaissance qui faciliterait le travail des professionnels. D’un autre côté, la promotion de la santé demeure un objet «farfelu» dont les acteurs politiques ne savent que faire. La promotion de la santé ne rentre pas facilement dans les cases et les habitudes de l’action publique. Les balises du débat étant posées, voyons quelles en sont les fermetures et les ouvertures.

Des enfermements

Dans l’exécutif

Dans le processus démocratique, les débats au Parlement sont incontournables. Or, il semblerait que les acteurs de la promotion de la santé ne s’appuient pas suffisamment sur les parlementaires, ne pratiquent pas assez l’interpellation politique. En effet, les actions de promotion de la santé, liées à des subventions publiques, seraient trop enfermées dans leurs liens avec le pouvoir exécutif.
Des contacts plus fréquents devraient être développés avec les hommes et les femmes qui nous représentent au Parlement. Les décisions en matière de santé publique devraient être fondées sur des données fiables et contextualisées, parmi lesquelles les données fournies par les observatoires de la santé. Alors que la bonne gouvernance devient un leitmotiv de l’action publique, une certaine vigilance démocratique consisterait à évaluer la justesse des prises de décision à l’aune de ces données.

Dans les marges de l’action publique

Si la promotion de la santé paraît farfelue, c’est principalement en regard de la logique qui organise l’Etat. Dans un pays organisé selon le principe de la répartition des compétences, la promotion de la santé a peu de chance d’exister en tant que telle. Alors qu’elle propose des stratégies intersectorielles, qu’elle vise un éventail très large de déterminants de la santé et du bien-être, elle se heurte à une culture du «pré carré». L’environnement, ce n’est pas la santé; le sport, ce n’est pas l’activité physique, etc.
L’enfermement se réalise par un rejet de la promotion de la santé dans les marges de l’action publique, alors qu’elle pourrait en être un des axes intégrateurs. Pourtant, ce sont bien les projets qui rassemblent différentes compétences, qui prennent le temps d’organiser le travail et l’action, qui sont porteurs de changements.
En regard de l’expérience québécoise, la promotion de la santé en Communauté française de Belgique devrait «se rénover», c’est-à-dire qu’il est peut-être temps de passer à un véritable secteur d’activité dont les budgets sont exclusivement dédiés à des missions propres et non en partie détournés à d’autres fins, parfois éloignées des stratégies d’Ottawa (d’où l’importance d’un débat sur la dialectique entre promotion et prévention). Comment travailler à réduire les inégalités sociales de santé par une prise en compte des déterminants collectifs? Comment, en l’état actuel, lutter contre les inégalités sociales de santé alors que les déterminants débordent largement l’action médicale?

Par la vision du monde des jeunes médecins

Les rapports entre la prévention et la promotion de la santé se rejoueront indéfiniment tant que la formation des médecins n’intégrera pas les principes de la promotion de la santé. Les programmes des cours demeurent réducteurs et n’osent pas entrer de plein pied dans l’innovation en intégrant réellement d’autres approches de la santé comme par exemple la sociologie de la santé. Sans la pénétration de la promotion de la santé dans les formations initiales, le travail d’argumentation, de conviction que déploient les professionnels sera toujours à recommencer.

Des échappées

Sortir de l’enfermement par la participation

Même si la question de la participation soulève de nombreux enjeux éthiques et politiques, elle demeure un incontournable de la promotion de la santé. Ainsi, la mise en place de réseaux intersectoriels n’est pas suffisante. Les usagers, les habitants… doivent être associés à ces réseaux. Sans cette précaution, les réseaux mis en place risquent de reproduire l’exclusion et de travailler «au-dessus de la tête de la population».

Sortir de l’enfermement par l’inscription du référentiel de la promotion de la santé dans les agendas politiques

En matière d’action publique, les compétences liées aux déterminants de la santé sont dispersées. La promotion de la santé pourrait constituer un référentiel commun qui tisserait des liens entre les compétences. La promotion de la santé gagnerait à s’inscrire dans les agendas politiques des entités fédérées, des Provinces et des Communes. Un effort d’accompagnement devrait être mis en place afin de faciliter la traduction des compétences de chaque institution à partir du référentiel de la promotion de la santé.
La promotion de la santé devrait à l’avenir pénétrer la culture politique, au même titre que le développement durable.

Sortir de l’enfermement en brisant le lien entre le référentiel de promotion de la santé et la compétence institutionnelle en ce domaine

Si la promotion de la santé ne peut remplir son rôle, c’est aussi parce que le concept se confond avec le décret pour de nombreux acteurs. Tant que cette confusion existe, la mise en œuvre de la promotion de la santé rencontrera des difficultés, non pas directement sur le terrain, mais bien au niveau des institutions et des décideurs sans lesquels une action intersectorielle durable ne peut exister.
Un effort de communication devrait être entrepris à propos de la promotion de la santé, tant auprès des décideurs que des professionnels et du grand public. Ce dernier est souvent le récepteur de messages dont il n’identifie pas les liens avec la promotion de la santé.

En guise de conclusion

…
La promotion de la santé se décrète-t-elle? Il semblerait que la réponse suive deux pistes. D’un côté, la promotion de la santé devrait continuer à faire l’objet d’un décret spécifique qui définit ses contours, institue ses missions et protège son budget – qui par ailleurs gagnerait à être revalorisé. Mais il devient urgent de mettre en place des stratégies légales et institutionnelles pour promouvoir le référentiel de la promotion de la santé dans les politiques et les compétences des autres secteurs. Des mécanismes contraignants, des outillages, des procédures et supports adéquats devraient permettre de développer des cadres professionnels et institutionnels dans les termes d’une promotion de la santé fondée sur les niveaux de preuve et les bonnes pratiques.
Gaëtan Absil , APES-ULg, sur la base de l’enregistrement du débat du 28 mars 2009

Illustrations. Prévention, réseaux et parentalité: l’accompagnement global en consultation prénatale

Le 30 Déc 20

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En France, les sages femmes devraient réaliser un entretien prénatal au 4e mois de grossesse avec les futurs parents. Afin d’envisager la transposition de cet entretien dans les consultations prénatales, le Comité scientifique de l’ONE a financé une recherche action, menée conjointement par les chercheurs de l’APES-ULg et de l’APALEM et les professionnels de trois consultations (deux hospitalières et une de quartier).
Dans le cours de cette recherche action, les professionnels et les chercheurs ont co-rédigé une proposition de référentiel dont voici quelques grandes lignes. L’offre de services aux futurs parents devrait prendre en compte les composantes psychologiques, psychosociales et sociales dans le parcours prénatal. Pour ce faire, l’offre s’articulerait autour de trois finalités (plus une): le soutien à la parentalité, le travail en réseau, la prévention des ‘risques psychosociaux’ (et la prévention des risques professionnels). Les démarches d’intervention seraient différenciées selon les caractéristiques des situations parentales. Enfin le maintien de plusieurs entretiens en contextes variés serait préféré à l’entretien unique inspiré du plan périnatalité français.
Un plan de formation émerge du référentiel; sa logique serait de favoriser la réflexion sur les modes d’apprentissages collectifs dans le cadre du travail d’équipe ou du travail en réseau. Concrètement, les professionnels ont identifié les pistes de formation suivantes: soutenir les pratiques d’entretiens, favoriser l’actualisation et l’harmonisation des référentiels professionnels, choisir des mots pour identifier et exprimer la vulnérabilité, etc.
Comment les stratégies de la promotion de la santé se sont-elles invitées dans cette recherche action? Tout d’abord, le processus de recherche action inscrit la participation des professionnels de terrain comme condition de la réalisation du projet.
Il s’agit bien d’inciter les professionnels à la définition de leur cadre de travail et non de leur imposer un outil. Les connaissances et les compétences mobilisées par les professionnels pour réaliser le référentiel initient un phénomène d’empowerment. Dans ce cas, l’empowerment des professionnels apparaît comme une condition d’un service de qualité ou comme condition de l’empowerment des futurs parents. La prise en compte des inégalités sociales dans le cadre de la parentalité relève à la fois d’une approche globale de la santé et d’un accompagnement sur le long terme par l’action sur les déterminants de la santé des enfants. Enfin, les professionnels ont formalisé le référentiel en tension éthique entre «une nouvelle police des familles» et la prévention de la négligence et de la maltraitance.

Que nous apprend cette recherche action sur le dialogue entre disciplines/professions ?

L’organisation du dialogue entre les différentes professions est cruciale pour optimiser les services offerts aux futurs parents. Ce dialogue s’organise dans un contexte où toutes les professions n’ont pas la même valeur sociale. Cette valeur sociale reproduit la hiérarchie des savoirs et des diplômes, et ne parvient que trop rarement à valoriser l’expertise et le savoir de chacun. Ceci est particulièrement vrai lorsque le dialogue devrait s’instaurer entre professions médicales (ce qui inclut les psychologues cliniciens) et sociales. Pourtant, la parentalité – que l’on ne peut limiter à la question de l’attachement – recouvre un large champ d’événements, dont aucun professionnel ne peut connaître l’étendue sans entrer en dialogue avec les parents et d’autres professionnels. Ce dialogue, qui ne doit pas être confondu avec le recoupement des enquêtes, devrait permettre la rencontre des points de vue de différentes disciplines autour de la parentalité. De part et d’autre, le franchissement ou l’estompement des frontières tracées par un imaginaire attaché aux valeurs sociales, relève de l’empowerment des professionnels.

Les différentes facettes des liens entre la recherche et l’action

La réalisation d’une telle recherche mène à la réalisation d’un projet, lui-même devant mener à certains changements. Or, le projet n’est pas en lui-même le changement. Pour que le changement se produise, le projet doit être reconnu et soutenu à tous les niveaux des institutions. La reconnaissance du projet consiste en la validation sociale de ce dernier. La difficulté consiste alors à jongler entre le temps nécessaire à la validation sociale – source réelle du changement – et l’urgence du changement. En particulier, le temps nécessaire aux changements de culture ou d’organisation insufflés par les stratégies de la promotion de la santé et aux changements liés aux processus de validation sociale du projet se heurte à l’urgence due aux pressions des médias et de l’opinion publique (abandons «sauvages», maltraitance d’enfant… ) relayées par les interpellations politiques.
Cette recherche s’appuie sur un processus de recherche-action ( Barbier ) issu du courant de l’analyse institutionnelle. Si cette recherche permet d’identifier des leviers pour l’action, elle permet aussi l’explicitation de procédures de travail développées sur le terrain par les professionnels. Parmi ces procédures, certaines relèvent de l’innovation face aux changements sociaux principalement liés à la pauvreté et à la précarité des populations.
Le processus de recherche-action devrait continuer, et les professionnels eux-mêmes devraient participer à la diffusion des innovations au sein des services. Considérer les résultats de cette recherche comme un savoir finalisé parce que fondu dans l’écrit, consisterait à briser le processus de participation et d’empowerment en lui substituant un processus ‘descendant’. A la construction en dialogue se substituerait l’imposition d’un savoir formalisé, dont la légitimité reposerait sur l’instrumentalisation du processus de recherche action et du savoir construit sur le terrain, comme garants de l’image de ce savoir (l’innovation ne vient pas de l’institution, mais du terrain).

Le soutien à la parentalité comme support des dynamiques interprofessionnelles et institutionnelles

La notion de soutien à la parentalité représente une occasion de réorienter les services d’aide et d’appui. A condition d’en discuter les tenants et les aboutissants, elle pourrait orienter les actions de professionnels travaillant dans différents secteurs. En effet, d’une part la référence à la parentalité offre la possibilité de construire un sens partagé de l’action, parce qu’elle est en partie indéfinie. D’autre part, elle pourrait s’inscrire dans un dialogue avec les personnes précarisées à condition de ne pas se référer à un modèle unique de «bons parents».
Toutefois, les enjeux qui existent entre les logiques des soignants et les logiques d’intervention psycho-médico-sociales, l’INAMI et les hôpitaux ne sauraient être systématiquement réglés par les professionnels de terrain. Ces derniers pourraient travailler de manière plus sereine et efficace si une part de ces enjeux trouvait des solutions entre les différentes institutions.
Gaëtan Absil (APES-ULg) et Elisabeth Prato (APALEM)

Illustrations. La différenciation du curatif et du préventif au travaers du champ de la santé mentale

Le 30 Déc 20

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Arrivés à mi-chemin d’un projet de recherche européen consacré à la thématique des relations entre les savoirs scientifiques et l’action publique dans le champ de la santé mentale (1), deux constats centraux peuvent d’ores et déjà être dressés. Sans s’intéresser précisément à l’éducation à la santé, l’attention portée aux nouveaux standards internationaux montre la prégnance d’une nouvelle vision des soins de santé mentale dite holistique.
En voulant prendre en compte tous les déterminants de la santé – parmi lesquels, l’éducation à la santé occupe une place de première importance – dans un seul cadre les articulant autour de la notion de «bien-être», cette position innovante, malgré un relatif consensus quant à sa pertinence, constitue un véritable challenge pour notre système de soins de santé. En effet, si l’impératif de coordination qui se dégage de cette nouvelle vision peut déjà poser problème dans un champ où se côtoient de nombreux paradigmes concurrents, la coexistence, en Belgique, de plusieurs niveaux de pouvoirs, et d’une administration bureaucratique complique encore considérablement la donne.
De l’asile à l’hôpital, jusqu’aux nouveaux lieux d’accueil en réseau, le secteur de la santé mentale a connu d’importantes reconfigurations qui témoignent de l’évolution de nos institutions et, corrélativement, de la citoyenneté et ses modèles de subjectivation individuelle. Que ce soit l’impératif sécuritaire du système asilaire ou le développement de services hospitaliers de prise en charge curative des pathologies avec le développement de l’Etat Providence, ces différentes attentes adressées par la société aux professionnels de la santé mentale se retrouvent encore aujourd’hui mises en tension.
Le développement ces dernières années d’une injonction à la responsabilisation des individus et d’un Etat dit «social actif» va s’accompagner d’une redéfinition des objectifs des systèmes de soins de santé mentale. La notion de «bien-être» définissant un état optimal ne se limitant pas à la seule absence de maladie est promue par l’OMS depuis sa fondation. Loin d’être anodin, cet objectif que les différents organismes internationaux tentent de mettre tout en haut de l’agenda politique des différents pays illustre parfaitement les nouvelles attentes qui pèsent sur le champ de la santé mentale. A un individu éduqué et responsable de son bien-être doivent faire face des praticiens moins directifs et dont le rôle s’apparente à une consultance dans différents parcours de vie singuliers (2).
Cette nouvelle vision passe, en Belgique, par une redéfinition du rôle de l’hôpital et son intégration dans des réseaux le reliant à une multitude d’intervenants. Educateurs, assistants sociaux, praticiens de l’hospitalier et de l’ambulatoire doivent pouvoir se coordonner pour faire advenir un modèle où le «care» domine le «cure». Parfois en concurrence, ces différents intervenants relèvent de plusieurs administrations et niveaux de pouvoir gérant eux-mêmes différemment leurs priorités et le contenu de leur politique.
Face aux difficultés de coordination qu’ont pu éprouver des administrations gérant des matières aussi diverses que l’éducation et la promotion de la santé, les services ambulatoires, les institutions hospitalières ou encore les affaires sociales, sont nées des expériences pilotes appelées projets thérapeutiques.

Une explication de la position du chercheur dans cette étude

L’étude de l’action organisée d’une part et des sciences et innovations, d’autre part, nous situe d’emblée dans une posture a-normative. L’armada conceptuel que nous mobilisons ne nous permettant aucunement de juger de la véracité des propos tenus par les acteurs, qu’ils soient scientifiques ou non, cette méthode nous met dans une position particulière que ce soit par rapport aux autres disciplines ou vis-à-vis des liens entre la recherche et l’action. La description et l’explicitation des énoncés scientifiques et des «futurs possibles» qu’ils mettent en œuvre permettent de les rendre plus facilement discutables par les acteurs à qui il revient d’en évaluer la désirabilité. Ainsi, si l’étude de la science rend questionnable certaines innovations dont la nature et les conséquences pouvaient, en d’autres temps, passer inaperçus (par exemple: quels conceptions du monde sous-tend tel instrument de mesure psychiatrique?), l’étude des organisations permet, à contrario, de mettre en lumière les mécanismes inhibant les facultés d’apprentissage et d’innovation des organisations. La mise en œuvre de nouveaux savoirs peut rencontrer de nombreux obstacles et nécessiter un travail de mise à plat des contraintes humaines et cognitives que l’inertie d’une organisation peut faire peser sur ses membres.
Sans aucune prétention de dire le «vrai», la posture méthodologique que nous privilégions tente, par l’investigation des schémas prospectifs que proposent les différents savoirs et l’aide à la prise de conscience des limites organisationnelles, de rendre aux acteurs prise sur leur activité collective. Au-delà d’une intégration des résultats de recherche dans les logiques institutionnelles, c’est à une prise de conscience de ces dernières et à un développement des capacités d’innovation que nous aspirons.
GC et FS

Organisés en deux grandes parties, ces projets visent à la fois à tester et évaluer les possibilités de mise en réseau tout en répondant aux difficultés de coopération éprouvées au niveau central par la mise en œuvre d’une coordination locale des intervenants. La mise en place de ces politiques dites «procédurales» soulève cependant plusieurs questions. Cette forme d’action publique laisse, en effet, et malgré un cadrage partiel, les acteurs locaux définir, pour leur projet, les grands objectifs et les manières d’y parvenir. Souvent utilisées dans des contextes potentiellement conflictuels, ces politiques qui relèvent d’un «Etat réseau» ou post-bureaucratique tranchent avec les pratiques bureaucratiques où l’intérêt général est défini entièrement à un niveau central et dont la seule mise en œuvre laisse une marge de manœuvre aux acteurs locaux. La gestion des soins de santé restant principalement le fait d’une administration bureaucratique centralisée, la tentation de contrôle peut être grande. Pris dans ce contexte, la réussite des projets et de la mise en réseau n’est pas garantie. De fait, entre l’hôpital et les les administrations existent des logiques convergentes (3). Par ailleurs, l’étude de projets particuliers montre que le primat du thérapeutique sur d’autres formes d’actions sociales est régulièrement rappelé. In fine, c’est ainsi la possibilité d’intégration des acteurs relevant de l’éducation à la santé ou de l’action sociale qui pose question et nous rappelle, dans la foulée de divers travaux en sociologie, que la coopération n’est jamais donnée.
Gaëtan Cerfontaine et Frédéric Schoenaers , Centre de Recherche et d’Intervention Sociologique de l’Université de Liège (CRIS) (1) Know & Pol, pour KNOWledge and POLicy making, programme européen s’intéressant par une étude multinationale et multi-niveaux à la question suivante «Comment les différentes sources d’information et les divers modes de connaissance sont-ils mobilisés dans le processus de décision? Douze équipes de recherche spécialisées dans l’analyse de politiques publiques sectorielles posent ces questions à propos des secteurs de l’éducation et de la santé, tous deux soumis aux pressions des gouvernements et des citoyens, et tous deux confrontés à la question de la combinaison des représentations scientifiques, pratiques et gestionnaires.» (www.knowandpol.eu)
(2) Ce travail de mise en perspective historique a abouti à une publication dont nous nous inspirons beaucoup pour ces quelques lignes: DE MUNCK (J.), GENARD (J.-L.), KUTY (O.), VRANCKEN (D.), DELGOFFE (D.), DONNAY (J.-Y.), MOUCHERON (M.), MACQUET (C.), 2003, ‘Santé mentale et citoyenneté : les mutations d’un champ de l’action publique’, Gent, Academia Press, Série: Problèmes actuels concernant la cohésion sociale. p. 180.
(3) Nous rejoignons, sur ce point, le constat qu’avaient déjà pu faire les auteurs mentionnés dans la note précédente.

Petit tour d’horizon des projets retenus

Le 30 Déc 20

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Être en bonne santé cardiovasculaire: vaste programme! Cela implique de manger sainement, de faire de l’exercice physique, de ne pas fumer – le programme 0/5/30 comme on dit à l’Observatoire de la Santé du Hainaut (0 cigarettes, 5 fruits et légumes par jour, 30 minutes d’exercice physique).
Une manière de vivre qu’il n’est pas évident d’adopter sur le long terme, pour beaucoup d’entre nous: la vie moderne favorise plutôt la sédentarité, la malbouffe et la dépendance à divers produits. Encore plus chez les plus vulnérables, ceux qui ont moins de moyens socio-économiques: il est de plus en plus évident que les inégalités sociales face à la santé ne font qu’augmenter et qu’elles sont, notamment, liées à une plus grande difficulté pour ces personnes de vivre en protégeant leur santé.
Favoriser la santé de tous passe par des mesures structurelles relatives à divers domaines: le travail, l’emploi, le logement, la production alimentaire, sans compter le développement d’infrastructures sportives accessibles, d’espaces verts et de plaines de jeux, etc. Et, on ne le dira jamais assez, inciter à des changements individuels que les conditions objectives ne permettent pas ou rendent très difficiles, cela impose beaucoup de prudence et de réflexion éthique: il ne faudrait pas en arriver à «blâmer la victime» comme on a facilement tendance à le faire. L’appel à projets «Bien-être et santé du cœur auprès de la population défavorisée», lancé par la Fondation Roi Baudouin, représente donc un fameux défi.

Des publics diversifiés

Les projets qui ont été retenus ont chacun leurs spécificités, comme on peut le voir dans les présentations de ce numéro; notre propos sera ici de souligner les points communs, les lignes de force qui traversent l’ensemble de ces initiatives.
Ces projets s’adressent à différents publics. La plupart d’entre eux sont indubitablement «défavorisés» – dénomination commode pour classifier, mais qui ne doit pas faire oublier la grande diversité de ceux qui se retrouvent dans cette catégorie… Ils sont migrants (Le Monde des Possibles), détenues (Service Éducation Santé de Huy), habitants de cité sociale ou de quartiers pauvres (Bouillon de Cultures, Intercommunale de santé de Saint Ghislain), élèves d’une école professionnelle (Institut Sainte-Marie, Seraing), apprenants en alphabétisation (Lire et Écrire, Charleroi), stagiaires en formation (Régie des quartiers d’Amay), personnes sans domicile fixe (Comme chez Nous, Charleroi), allocataires du CPAS entrant dans les conditions de l’insertion sociale (CPAS de Namur). Dans ces cas, l’association promotrice s’adresse, en général depuis plusieurs années, à un public précis qu’elle connaît bien et avec lequel elle a déjà, parfois, construit des activités liées au bien-être et au développement de compétences.
D’autres associations s’adressent au départ à un public «général», qui comprend en théorie toutes les gradations possibles entre le «favorisé ++» et le «défavorisé ++». C’est le cas des maisons médicales (même si dans les faits leur patientèle s’avère en moyenne plus défavorisée que la population belge). Dès lors, elles peuvent choisir de cibler un sous-public plus défavorisé: Cité Santé organise ainsi des cours de gym sur la demande de femmes maghrébines socialement isolées. Ou bien, comme l’IGL, Aquarelle, et les maisons médicales qui travaillent avec le GRACQ, elles s’adressent à l’ensemble de leur patientèle, en veillant à l’accessibilité de ce qu’elles proposent. Il y a dès lors, bien sûr, le risque d’attirer au départ ceux qui en ont le moins besoin, mais cela permet parfois de constituer un groupe moteur qui attirera d’autres personnes dans un deuxième temps.
L’équipe de Barvaux représente une situation mixte, puisque, tout en proposant des activités à tous, elle collabore étroitement avec des associations locales visant les plus démunis.
La Maison de l’Éveil et de la Santé représente un autre cas de figure: cette association, qui offre des activités de loisir pour tout public – mais dans une région défavorisée – vise, dans le cadre du projet soutenu par la Fondation Roi Baudouin, à rendre ces activités accessibles au public du CPAS voisin. Enfin, le Plan de Cohésion Sociale de Chimay vise un public très hétérogène, précarisé, étudiants, personnes âgées isolées, sur une zone assez étendue, qu’il semble particulièrement difficile de fidéliser dans une activité soutenue.

Les relais

Plusieurs projets s’adressent à des relais, selon deux cas de figure. Dans le premier, le promoteur du projet appartient au même terrain que ces relais. C’est le cas pour Forest Quartiers Santé (FQS) qui propose aux éducateurs de rue appartenant à des associations locales, une formation relative au développement des compétences psycho-sociales chez les jeunes, dans le cadre du tabagisme. À l’origine, FQS souhaitait s’adresser à un plus grand nombre d’associations, y compris dans d’autres communes de Bruxelles. En fin de compte, la restriction à des associations locales fait que formateurs et formés agissent sur un même territoire, avec un public commun – auquel FQS propose par ailleurs un panel d’activités communautaires.
La formation se déroule plutôt comme une «formaction», les intervenants étant amenés à faire des bilans communs et à tirer de cette expérience des enseignements propres à dégager de nouvelles pistes.
L’IGL et la maison médicale de Barvaux visent aussi leur propre terrain, à la fois les patients et les soignants. Vis-à-vis des soignants, il s’agit de les outiller pour qu’ils développent une approche plus promotrice de santé: des temps de mobilisation, de formation et d’échanges sont organisés. On peut, ici aussi, parler de «formaction», ancrée dans une forte proximité avec le public et les relais. L’intérêt de ces stratégies est qu’elles permettent de construire des compétences qui transformeront la pratique à long terme – et qui, si elles sont particulièrement nécessaires pour toucher les personnes plus vulnérables, sont aussi très utiles dans le cadre d’un travail avec une population tout venant.
L’autre cas de figure, c’est celui des associations qui passent par des relais pour atteindre une population défavorisée qu’elles ne touchent pas habituellement. Ainsi, le GRACQ s’appuie sur les maisons médicales de Bruxelles, et les associe assez vite au projet; pour bien jouer leur rôle, les équipes concernées doivent être très actives, cela s’ajuste en cours de projet. La Maison de l’Éveil et de la Santé passe par les assistants sociaux des CPAS pour promouvoir la participation à ses activités – mais cela n’est pas évident. En effet, ces acteurs rencontrent leurs bénéficiaires dans un cadre professionnel précis : leur proposer des activités de loisir, cela change leur cadre de référence habituel, ils ne voient pas bien comment intégrer ce changement… Dès lors, le promoteur envisage la possibilité de faire appel à d’autres relais.

Travailler la complexité

Un point commun, très intéressant: les projets reposent sur une perception juste de la complexité des modes de vie liés à la santé cardiovasculaire – et à la santé tout court -, et du fait que ceux-ci sont liés à des conditions de vie, à des savoir-être transversaux. On est loin d’une simple transmission de connaissances: tous les promoteurs tentent de munir les gens de compétences nouvelles qui seront mobilisables, accessibles en dehors du projet, et utiles pour bien d’autres aspects de leur vie que la santé cardiovasculaire. Parmi ces compétences, on retrouve en gros celles qu’a définies l’OMS, et autour desquelles FQS a construit sa formation: l’esprit critique, l’estime de soi, le lien social, la capacité de faire des choix, le développement d’une identité collective et de compétences sociales… Il s’agit donc bien d’une approche de promotion de la santé.

Impliquer le public

Travailler de cette manière implique de créer une relation de confiance avec le public; cette relation ne peut s’installer que sur la durée. La plupart des projets sont d’emblée dans ce contexte car leur mission, leur approche générale impliquent une stabilité et parfois un contact soutenu avec un public partageant dès le départ un milieu de vie commun – l’école, la prison, le quartier – ou réuni dans une activité de formation, d’insertion sociale importantes pour leur trajet de vie: c’est le cas pour Lire et Écrire, la Régie des quartiers, Le Monde des Possibles, le Service d’insertion sociale du CPAS à Namur. Dans ces situations, les gens partagent d’emblée des moments collectifs et c’est un atout certain pour les mobiliser dans un projet.
Ce n’est pas toujours le cas: les patients d’une maison médicale, les bénéficiaires d’un CPAS ne sont pas forcément amenés à se rencontrer, ne se considèrent pas forcément comme appartenant à un groupe. La réussite des projets est alors liée à la possibilité de créer du collectif là où il n’existe pas à priori.
Autre point intéressant: la plupart des projets s’attachent particulièrement à développer une approche non normative et à articuler les connaissances médicales avec les représentations, les pratiques de leur public. Ils se basent sur une bonne connaissance des besoins objectifs de ce public, souvent étayée par des données existantes. Cependant, tous n’ont pas la même approche en ce qui concerne l’expression de ces besoins par les gens eux-mêmes: certains passent, plus que d’autres, un temps considérable à faire émerger les attentes, les ressources mobilisables dans leur public. La co-construction apparaît alors comme un élément clé du projet – et devient un gage de sa réussite. Cela peut sans doute ralentir la mise en œuvre de certaines activités, mais celles-ci gagnent souvent en pertinence. Et quand le public s’implique activement, c’est parfois lui qui souhaite que le projet se poursuive – ce qui est très dynamisant pour les promoteurs!
La plupart des promoteurs ont bien sûr le souhait d’impliquer leur public; toutefois, il faut bien dire que le contexte est plus ou moins favorable à une telle collaboration. Notons que certaines associations, qui ont déjà une grande expérience en la matière, ont développé un savoir-faire, des méthodes et des outils bien adaptés sur lesquels les acteurs peuvent s’appuyer.

Une pérennité envisageable, envisagée

La plupart des promoteurs se donnent donc des perspectives à plus ou moins long terme, au-delà du temps défini dans le cadre du subside de la Fondation Roi Baudouin. C’est d’autant plus envisageable lorsque la promotion de la santé faisait déjà partie, avant l’appel à projets, des missions ou des démarches mises en place par la structure. C’est le cas pour FQS et l’Intercommunale de Santé: la promotion de la santé est au cœur de leur mission. C’est aussi le cas pour l’Institut Sainte-Marie de Seraing, dont l’équipe organise depuis quelques années des activités en lien avec la santé des élèves, ainsi que pour les maisons médicales qui ont une mission de santé communautaire et de prévention, ou encore pour le Service d’éducation pour la santé de Huy et l’association Comme chez nous.
Dans certains cas, les promoteurs ont eu d’emblée l’idée de créer des conditions favorables à une pérennisation du projet, notamment en l’intégrant dans un cadre existant, voire dans des activités familières au public concerné. Pour d’autres, cet abord de la santé ne fait pas partie de leurs missions ou de leurs activités habituelles, mais ils ont pu, à travers ce projet, saisir la possibilité et l’intérêt de l’intégrer à plus long terme, éventuellement autour d’autres problématiques – parfois proposées par leur public lui-même. Lire et Écrire, Bouillon de Cultures et Le Monde des Possibles (qui avaient déjà auparavant été subsidiés par la Fondation Roi Baudouin dans le cadre d’un projet sur l’alimentation), en sont quelques exemples.
Les probabilités de pérenniser le projet nous semblent plus fortes lorsque les promoteurs ont d’emblée perçu que l’essentiel était de développer l’autonomisation, l’empowerment, plutôt que de se focaliser sur une modification des comportements liés à la santé cardiovasculaire; la plupart des associations conçoivent leur projet de cette manière, bien qu’elles ne soient pas toutes aussi bien outillées pour le faire.

Partenariats et collaborations

Une manière de donner une plus grande chance de pertinence et de longévité à un projet, c’est aussi de susciter l’intérêt, et d’impliquer d’autres acteurs locaux; on peut observer que la plupart des associations prennent soin d’établir des collaborations, des partenariats et/ou de s’appuyer sur des collaborations déjà actives. Dans un cas, celui de l’Intercommunale de santé, la construction de ce partenariat est l’objectif même du projet: l’équipe porteuse vise à mobiliser, dynamiser des ressources locales autour de l’exercice physique, et non pas à proposer elle-même des activités au public. C’est d’ailleurs dans ce cadre de partenariat qu’est définie sa mission, elle a donc construit son projet en cohérence avec celle-ci et a pu bénéficier d’un ancrage local déjà bien établi.
Globalement, la place effective des partenaires dans le projet est variable; elle est largement liée aux contacts, aux partenariats déjà construits auparavant. Les partenaires sont associés, soit à l’analyse de départ, soit à la construction du projet, soit à sa mise en œuvre, soit à sa diffusion – ou tout cela à la fois, mais c’est très rare.
L’intérêt de ces collaborations apparaît théoriquement clair pour tout le monde – mais tout n’est pas rose, et certaines réticences existent. L’IGL pointe à cet égard un problème sans doute assez général: le fait que la collaboration avec d’autres intervenants, surtout lorsqu’ils appartiennent à un autre secteur, implique l’ouverture à un cadre de référence différent. En l’occurrence, cette association a observé que l’ouverture à une démarche communautaire posait parfois problème, tant aux travailleurs de maisons médicales qu’aux usagers, les uns et les autres se situant habituellement dans une relation individuelle plutôt curative.
Les principales difficultés du partenariat semblent être un manque de définition claire des tâches respectives, ou encore une collaboration établie trop rapidement pour que les partenaires aient pu s’approprier la démarche; ou encore le départ de travailleurs en cours de projet. Ce dernier problème freine le déroulement du projet, surtout lorsque le travailleur qui s’était mobilisé dans un partenariat n’avait pas pu engager vraiment son institution; et, même si l’institution partenaire s’engage suffisamment pour confier le suivi à un autre travailleur, il arrive que la mémoire, le sens du projet se transforme ou se perde en cours de route. La mobilité des travailleurs fait malheureusement partie de la réalité du secteur non-marchand, et freine souvent la durée des projets.
Peu d’associations ont recours à un accompagnement méthodologique, à un regard extérieur – bien que cela semble fort nécessaire dans certains cas. Quelques-unes consultent les CLPS ou l’OSH, d’autres méconnaissent les ressources disponibles ou ne perçoivent pas bien l’utilité d’une aide méthodologique. Peut-être certains craignent-ils un regard extérieur qui pourrait les amener à questionner ce qu’ils ont déjà entrepris? On ne peut que souhaiter voir se développer une plus grande collaboration, dès le départ des projets, entre les intervenants de terrain et les services à même d’apporter un support méthodologique.
La plupart des projets ne sont à l’heure actuelle pas terminés. Une chose est certaine: on peut dès maintenant se réjouir de toutes ces initiatives, qui montrent qu’un travail sur les inégalités de santé est possible sur le terrain, et utile. Nous avons pu constater que ces projets amènent les intervenants à repenser leur démarche, à mieux s’ouvrir aux difficultés et au potentiel des publics concernés. Ils permettent aussi à ceux-ci de prendre une autre conscience de leur santé et des moyens simples qu’ils peuvent développer pour la conserver ou l’améliorer.
Marianne Prévost et Charlotte Lonfils , Fédération des maisons médicales
Adresse des auteures: FMMCSF, Bd du Midi 25/5, 1000 Bruxelles. Courriel: fmmcsf@fmm.be. Internet: https://www.maisonmedicale.org .

Bien-être et santé du coeur auprès de la population défavorisée

Le 30 Déc 20

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La santé et le bien-être sont conditionnés par des déterminants sociaux (en relation avec l’éducation, l’environnement, la situation économique des personnes et des groupes, leur emploi, leur logement…) et par des déterminants individuels (habitudes de vie et comportements favorables et défavorables à la santé). Il apparaît dès lors indispensable de modifier les déterminants qui mettent certains groupes dans des situations d’inégalité sociale face à la santé et de faciliter l’adoption et le maintien d’habitudes favorables à la santé de ces groupes.
La Fondation Roi Baudouin veut contribuer à diminuer les inégalités sociales en matière de santé en Belgique. Après avoir publié en 2007 des recommandations politiques générales, elle a décidé de soutenir des stratégies d’action concrètes sur deux axes: l’appui aux initiatives qui, dans le cadre de politiques visant un public large, s’adressent spécifiquement à des publics défavorisés; l’appui aux initiatives locales.
De son côté, la Communauté française a inscrit la promotion de la santé cardiovasculaire dans ses priorités. La Ministre Catherine Fonck a souhaité combiner cette problématique prioritaire avec une attention transversale aux programmes de promotion de la santé en Communauté française: lutter contre les inégalités sociales face à la santé.
C’est ainsi que l’appel à projets intitulé «Bien-être et santé du cœur auprès de la population défavorisée» a été lancé en 2008 conjointement par la Fondation Roi Baudouin et la Ministre Catherine Fonck. L’appel visait spécifiquement la population adulte – en priorité les femmes et les jeunes parents – de groupes touchés par le chômage, le surendettement, l’emploi précaire, un faible niveau de formation, l’isolement social, des difficultés liées à l’immigration, une perte de repères et d’identité sociale…

Pourquoi un appel à projets spécifique ?

On sait que les actions de promotion de la santé ne sont pas toujours adaptées aux publics défavorisés, avec le risque d’accentuer les inégalités sociales en santé en ayant un impact plus important auprès des groupes plus aisés. Les initiateurs de l’appel ont fait le choix de soutenir des projets mis en place explicitement pour des publics plus difficiles à atteindre.
Mais en plus des résultats concrets pour les bénéficiaires en matière de promotion de la santé, l’objectif principal était de stimuler différents intervenants locaux à développer une approche «santé» et «qualité de vie» dans une perspective intersectorielle. Plus particulièrement, il s’agissait de favoriser la mise en réseau et la collaboration entre plusieurs acteurs locaux actifs dans différents secteurs: social, bien-être, santé, éducatif, culturel, économique, environnemental, etc (1). Il pouvait s’agir d’acteurs qui n’avaient jamais collaboré ensemble ou de partenariats déjà en place mais qui innovaient par rapport à la thématique, à la méthodologie, au public visé…
La nécessité d’une réponse locale et intersectorielle aux questions d’inégalités sociales en santé n’est pas contestée. Mais il faut constater que la mise en œuvre concrète n’est pas aisée pour le terrain. Une des raisons est à chercher du côté des cadres de financement pas toujours appropriés pour mobiliser différents acteurs qui auront à travailler sur des thématiques en dehors de la mission principale pour laquelle ils sont reconnus et éventuellement subsidiés.
Bien entendu, la question du financement n’est pas la seule barrière à l’intersectorialité et il apparaissait primordial de donner une opportunité aux institutions et organisations désireuses de tester de nouvelles formules de collaboration pour mieux en comprendre les mécanismes, les atouts et les difficultés.
C’est dans cette perspective que la Fondation Roi Baudouin a confié à une experte en promotion de la santé un travail d’accompagnement des projets soutenus et d’évaluation des modalités de l’appel et des projets eux-mêmes pour tirer les leçons de l’initiative. Un résumé de ses premières réflexions vous est présenté plus loin.
Dans quelques mois, un an et demi après la sélection des projets, il sera intéressant d’examiner plus en détail qui a répondu à cet appel, avec quel type de partenariat et de projet d’une part et quels ont été les résultats obtenus, ce qui a facilité et freiné les promoteurs d’autre part.

La sélection des projets par un jury indépendant

En décembre 2008, un jury indépendant a sélectionné 17 projets (sur 43 candidats) pour un montant total de 125.000 euros (100.000 euros de la Communauté française, 25.000 euros de la Fondation Roi Baudouin). Il s’agissait de la seconde réunion du ‘comité d’analyse et de sélection’; ce dernier avait en effet déjà été associé en début de processus pour discuter des critères de sélection et valider les deux documents à diffuser (voir encadré).

Critères de sélection

Les projets devaient avoir les caractéristiques suivantes:
-contenir différentes dimensions de la promotion de la santé (pour permettre de renforcer les capacités des personnes à agir sur leur santé);
-reposer sur un partenariat de type intersectoriel;
-impliquer les populations bénéficiaires à différents stades du projet;
-se situer au niveau local (groupe ou communauté de vie spécifique; quartier, village, ville, commune(s));
-prévoir une stratégie d’évaluation dès la construction du projet.
Le jury indépendant a retenu les meilleurs dossiers sur base des critères suivants:
-originalité et caractère novateur du projet;
-plus-value sociale du projet;
-participation active de la population bénéficiaire;
-développement d’un partenariat comprenant au minimum un acteur ne relevant pas directement du secteur de la santé ou de la promotion de la santé;
-éléments montrant que le projet peut s’inscrire dans le temps;
-caractère transposable du projet au-delà de ses initiateurs;
-capacités des partenaires réunis à réaliser le projet;
-faisabilité opérationnelle du projet (plan de travail, calendrier, modalités de travail en commun, moyens humains et financiers).

Composition du jury

Madame Bettina Cerisier , Chef de projet, Question Santé
Monsieur Régis De Muylder , Secrétaire général, ATD Quart Monde Wallonie-Bruxelles
Monsieur Serge Ferdin , Chef de division, CPAS de Charleroi
Madame Valérie Hubens , Coordinatrice, asbl Promotion Santé et Médecine Générale
Madame Chantal Leva , Directrice, Centre liégeois de Promotion de la Santé
Monsieur Roger Lonfils , Directeur, Ministère de la Communauté française – Direction générale de la Santé, Direction de la Promotion Santé (Président)
Madame Annette Perdaens , Directrice administrative, Observatoire de la Santé et du Social de Bruxelles-Capitale
Madame Caroline Rasson , Responsable du Service Prévention Tabac, Fonds des Affections Respiratoires-FARES

Quelques réflexions du comité d’analyse et de sélection (jury)

Il n’est pas si simple de proposer des appels à projets visant spécifiquement les publics concernés par les inégalités sociales: ces publics sont multiples et ranger dans le pot commun de «défavorisés» les personnes ou groupes de personnes qui font face à de grosses difficultés de façon temporaire ou pas, pour des raisons culturelles, sociétales, de travail, de logement, de rupture individuelle… est une arme à double tranchant.
D’abord, diminue-t-on la stigmatisation et le rejet par ce type d’action spécifique? Pourquoi certains types de publics doivent-ils faire l’objet d’une préoccupation particulière dont le contenu même du projet ne serait pas toujours acceptable par des publics aisés?
Il y a aussi la question de la finalité des activités sélectionnées. Pourquoi des projets? Diminuer l’incidence de pathologies dont sont bien évidemment plus à risque certains types de populations? Diminuer des comportements individuels jugés unanimement inadéquats? Améliorer les conditions de santé ou viser prioritairement les conditions sociales?
N’allait-on pas une fois de plus travailler pour une société qui souvent se dédouane de son rejet presqu’organisé vis-à-vis des publics visés?
Ces questions, les membres du comité se les sont d’emblée posées, même si ce n’était sans doute pas en ces termes exacts. Le fait que le jury était composé de personnes issues de secteurs d’activités différents, également et heureusement hors du champ santé, a permis de fixer d’emblée quelques idées prioritaires.
Les projets visaient bien évidemment les publics défavorisés (c’était le sens même de l’appel) mais ils devaient montrer comment ils mettaient en œuvre quelques axes importants de promotion de la santé, quels atouts ils avaient pour s’inscrire dans la continuité, quels partenariats locaux, comment le public lui-même était acteur dans le projet, quelle était la plus-value sociale du projet (et non le gain en terme de santé sur l’individu).
L’évaluation s’est posée directement comme un élément indispensable et la Fondation Roi Baudouin a rapidement suggéré une évaluation de l’appel à projets, ceci étant important tant pour les promoteurs du projet que pour l’apport plus général que l’on peut tirer de ces petits projets à première vue mais méthodologiquement précieux.
Des membres d’un comité, d’horizons multiples, ont évidemment sur certains projets une analyse ou appréciation différente: un projet écrit est toujours un pari sur l’avenir. Si certains projets ont pu paraître faibles à tous les ‘jurés’ (dans leur écriture ou dans leur réflexion), d’autres ont reçu des appréciations différentes des membres du comité, et c’est bien normal.
Heureusement quand même qu’un bon nombre recueillait un large consensus. Le budget étant limité, et le nombre de candidatures important, le choix devenait malheureusement aisé… Est-ce à dire qu’ils seront tous réussis? Que d’autres ne l’auraient pas été mieux? Bien malin qui pourrait l’affirmer!
Hervé Lisoir , Fondation Roi Baudouin, et Roger Lonfils , Direction générale de la Santé Communauté française, président du jury de l’appel ‘Bien-être et santé du cœur auprès de la population défavorisée’

(1) Il faut noter à ce sujet que l’implication du Centre local de promotion de la santé (CLPS) concerné était souhaitée dans un rôle d’appui, mais celui-ci ne pouvait pas être le promoteur principal du projet. Si ce n’était pas encore le cas, les promoteurs des projets sélectionnés ont été invités à contacter leur CLPS pour la mise en œuvre.

Illustrations. Une démarche d’autoévaluation d’un programme centré sur l’alimentation

Le 30 Déc 20

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Une démarche intitulée «Charte de qualité» a guidé l’autoévaluation de trois ans d’activités autour de l’alimentation dans les maisons médicales de la région liégeoise. Ces activités étaient menées par 15 équipes participant au programme APple, développé de 2005 à 2008, à l’initiative de l’Inter groupe liégeois des Maisons médicales (IGL).
Tant les objectifs poursuivis que les méthodologies travaillées s’appuient sur les lignes de force de la promotion de la santé, par exemple:
-tenir compte des représentations des soignants et des usagers;
-renforcer la conscience et le potentiel des usagers dans leur capacité à faire des choix en faveur de la santé, par l’organisation d’activités de type communautaire;
-proposer aux soignants un programme de type formation-action qui alterne des modules spécifiques (développement de compétences biomédicales, utilisation d’outils interactifs) et des modules en équipes (stimuler le travail intersectoriel en recueillant et intégrant les points de vue et rôles de chacun).

Pourquoi avoir choisi une démarche d’autoévaluation

Plusieurs raisons ont guidé ce choix:
-l’inadéquation d’une enquête pré-post sur les pratiques, vu la complexité des effets produits et l’émergence de bénéfices/effets non attendus;
-la volonté de faire participer les «relais» et de les légitimer dans leur rôle d’évaluation (empowerment);
-le souhait de permettre aux équipes de prendre conscience collectivement de ce qu’elles font «avec les lunettes promotion de la santé» c’est-à-dire en regard de critères de qualité de la promotion de la santé, de se sentir en mouvement par rapport à ce projet.
Ainsi donc l’adhésion à la promotion de la santé a marqué de son empreinte le choix de la démarche d’évaluation à plusieurs niveaux: celui du contenu de l’outil, celui de son mode d’élaboration participatif et concerté (qui se fonde sur et engendre un apprentissage collectif), celui des finalités. Sur ce dernier point, il s’agissait de permettre aux équipes d’orienter et de réguler leur action, en ce compris la réorientation des missions favorisée par l’implication des relais dans la concrétisation des critères et l’appropriation de la Charte.

Les acquis pour le dialogue entre les professionnels

Permettre une prise en compte plus égalitaire de l’apport des différents professionnels (légitimité des relais) grâce à l’aspect inductif de la démarche.
Contribuer à développer une culture d’équipe qui donne cohérence à l’action et maintient le sens partagé.

Les interactions entre recherche et action dans ce projet

La construction de l’outil est expérimentale, les équipes de terrain constituant de petits laboratoires de recherche.
Cette construction montre l’intérêt de développer des actions de qualité sans chercher à mesurer les effets de façon quantitative.
Le travail de recherche devrait être poursuivi pour valider l’outil et le rendre généralisable et utilisable dans d’autres contextes.

Les dynamiques institutionnelles interrogées par ce projet

Le projet sensibilise à l’intérêt d’introduire la démarche «assurance de qualité» dans les programmes des équipes de terrain.
Il pose la question d’un financement récurrent pour soutenir les équipes de soins dans l’amélioration de la structuration de leur travail en promotion de la santé.
Il met en évidence le rôle fécondant du soutien méthodologique, des échanges sur les pratiques de terrain en promotion de la santé.
Marie-Christine Miermans , consultante en évaluation pour l’IGL

Promotion de la santé et agenda politique

Le 30 Déc 20

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Voilà sans doute une tâche bien difficile que celle de conclure et de proposer des perspectives au terme d’une journée entière de réflexion et d’échanges aussi riches qu’intenses à propos de questions aussi passionnantes que fondamentales pour la vie concrète d’un nombre malheureusement croissant de nos concitoyens.
Cette tâche est d’autant plus difficile qu’il ne peut aucunement être question de clôturer, de fermer, enfin d’arrêter un processus qui a commencé il y a une dizaine d’années et dont la vocation est de se poursuivre avec le soutien des acteurs de terrain de la promotion de la santé, c’est-à-dire vous.
Aussi, lorsque les portes de la salle académique de l’Université de Liège se refermeront sur cette journée, elles ne se refermeront certainement pas sur la dynamique dont vous êtes porteurs. Dynamique qui vise à une plus grande cohérence dans l’élaboration et la mise en oeuvre des politiques publiques dans le domaine de la promotion de la santé. Le processus entamé par le Centre liégeois de promotion de la santé depuis sa création et auquel vous êtes étroitement associés en est une belle illustration.

Deux difficultés majeures

Cependant, et c’est sans doute la raison pour laquelle un politologue vous adresse ces quelques mots, votre mobilisation et vos projets ont nécessairement affaire au monde politique, que cela soit en termes de financement ou d’élaboration du cadre général dans lequel vos actions prennent place. Si dans vos activités professionnelles, vous avez déjà expérimenté directement ou indirectement le monde politique et ses modes de fonctionnement, il est important d’identifier les principales difficultés de l’action politique dans le domaine de la promotion de la santé, et ce afin de permettre un transfert cohérent de connaissances du terrain vers les décideurs publics.
Car, et c’est là le principal problème, les échanges avec le monde politique dans le domaine de la promotion de la santé se caractérisent par deux grandes difficultés que je vous propose d’explorer.
D’une part, et presque par définition, les questions relatives à la promotion de la santé sont aussi des questions qui débordent largement d’un cadre particulier en interpellant bien d’autres dimensions telles que le sport, la culture, l’environnement, la mobilité et la sécurité alimentaire pour ne prendre que les dimensions les plus significatives.
La promotion de la santé devrait donc être un domaine d’action des pouvoirs publics fondamentalement interdisciplinaire, au sens des disciplines scientifiques mobilisées, et transversal d’un point de vue politico-institutionnel.
Premier écueil, première difficulté irréductible… C’est l’ensemble de ces secteurs qui concourent à l’effectivité de politiques publiques cohérentes dans le secteur de la promotion de la santé. Or, ils font l’objet de partages de compétences complexes entre les niveaux fédéral, régional, communautaire, provincial et communal. Et pour chaque niveau de compétence, nous retrouvons encore une myriade d’intervenants potentiels. Vous l’aurez compris, l’intersectorialité, par ailleurs incontournable dans la promotion de la santé, est un principe extrêmement difficile, voire impossible à appliquer au niveau de l’élaboration des politiques publiques.
En outre, conséquence de cette complexité politico-institutionnelle, l’identification des «bons» interlocuteurs est un exercice délicat qui exige la mobilisation d’une véritable expertise institutionnelle. L’approche nécessairement systémique qui doit présider dans le domaine de la promotion de la santé cadre donc mal avec le découpage morcelé et cloisonné qui caractérise l’organisation institutionnelle de nos sociétés modernes.
D’autre part, la seconde difficulté réside dans l’atomisation des acteurs de terrain face au monde politique. En effet, si le secteur de la promotion de la santé se caractérise par de nombreux intervenants aux compétences diverses mais complémentaires qui s’articulent autour de ce que l’on appelle des «poches de précarité», il n’en va pas de même lorsqu’il s’agit d’interagir avec les autorités politiques. Le secteur, loin de s’exprimer d’une seule voix, n’agit pas de manière concertée quand il s’adresse aux politiques. Il perd donc en cohérence et en capacité de persuasion, chaque intervenant étant ramené à ses propres réalités d’existence en termes de financement, de personnel, de public-cible ou encore d’infrastructure.

Un lieu de convergence ?

Ces deux caractéristiques, rapidement esquissées, sont en réalité les deux faces d’une même pièce. D’un côté, un monde politique complexe, cloisonné et confronté à de nombreuses demandes éparses et quelquefois contradictoires, et de l’autre, un secteur diversifié, intersectoriel mais atomisé dans l’expression de ses demandes. Il convient donc de penser l’organisation du dialogue entre ces deux entités.
Une solution pourrait consister à faire remonter les demandes du terrain vers un lieu de convergence qui pourrait alors jouer le rôle d’amplificateur auprès du monde politique. En rassemblant et en harmonisant les demandes particulières du secteur, ce lieu de convergence pourrait formuler des propositions cohérentes et plus claires dans le cadre de l’élaboration de véritables politiques publiques dans le domaine de la promotion de la santé.
Face à l’expression d’une telle demande d’intersectorialité et d’interdisciplinarité, le monde politique sera peut-être amené à être plus réflexif par rapport à ses propres modes de fonctionnement dans l’élaboration et la mise en oeuvre des politiques publiques de promotion de la santé.
Bien entendu, cette nouvelle approche ne sera possible que si les acteurs de terrain s’accordent sur cet intermédiaire entre eux et le politique et si surtout, ils acceptent de rentrer complètement dans cette dynamique en unissant leurs forces. Le chemin de la cohérence ressemble un peu à celui qu’emprunte Sancho dans son périple auprès de Don Quichotte…
Prof. Sébastien Brunet , SPIRAL ULg
Ce texte est extrait des Actes de la Deuxième journée liégeoise de promotion de la santé qui s’est tenue dans la (très belle) Salle académique de l’Université de Liège le 7 octobre 2008. Ces actes sont disponibles au CLPS, Bd de la Constitution 19, 4020 Liège. Tél.: 04 349 51 44. Fax: 04 349 51 30. Courriel: promotion.sante@clps.be. Internet: https://www.clps.be

Usages problématiques de l’alcool chez les jeunes

Le 30 Déc 20

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Il est de bon ton, lorsqu’on lance une campagne d’information et de sensibilisation concernant une question de santé publique comme la consommation d’alcool chez les jeunes, de simplifier à outrance, d’alarmer par des images et des idées chocs, et de faire la mise au point sur la partie la plus sombre et la plus inquiétante du problème.
La médecine et particulièrement celle qui “traite” de la santé mentale est une science complexe car humaine. Puisqu’il s’agit d’informer des dangers potentiels de la consommation abusive de l’alcool, il est de notre devoir de rappeler que la grande majorité des Belges, jeunes et moins jeunes, ont une consommation d’alcool raisonnable, qui tient compte de ses dangers et que l’usage d’alcool n’est pas toujours nocif ou problématique. Notons cependant l’important coût social et sanitaire des consommations inadaptées. C’est ce qui justifie bien entendu le thème de campagnes comme celle d’iDA (asbl information sur les Drogues et l’Alcool). C’est un exercice difficile car il s’agit en même temps de frapper les esprits, en un temps malheureusement limité, et de tenter de faire réfléchir longtemps!
De plus, l’alcool est une drogue qui a une place tout à fait particulière dans notre société. Pour la majorité des gens, consommer de l’alcool fait en partie des petits et des grands moments de la vie. Sur le plan des représentations, l’alcool, contrairement aux autres drogues, jouit d’une image très positive et culturellement bien ancrée, cette image étant particulièrement exaltée par les publicités et le marketing.
Pour les jeunes, certaines limitations légales existent mais il est évident que, malgré celles-ci, l’alcool est disponible sous toutes ses formes, quasiment partout et pour tous.

Éviter les usages “problématiques”

Pour une minorité, la consommation d’alcool peut poser certains problèmes au niveau de la santé et de la sécurité. Il existe un continuum entre une consommation «non-problématique», «normale», gérée et bien intégrée socialement, et qui concerne la majorité des gens, adultes et jeunes, et une consommation à risque pouvant mener à l’utilisation problématique de cette drogue.
L’expression “usage problématique” recouvre différents comportements de consommation:
-le plus souvent on entend par là une consommation de longue durée pouvant mener à la dépendance ou l’abus avec des conséquences parfois graves pour la santé du consommateur et pour son intégration sociale, professionnelle et familiale;
-on parle aussi de consommation problématique en cas d’usage dans des circonstances ou des lieux inappropriés (par exemple sur le lieu de travail ou en conduisant un véhicule);
-on pourra aussi parler d’usage problématique lorsque l’excès de la consommation est liée à une crise passagère d’un individu.
Les causes de la consommation problématique ne résident pas, bien entendu, dans les caractéristiques intrinsèque de l’alcool. Elle résulte plutôt de la combinaison de différents facteurs: quantité et durée de la consommation, facteurs familiaux, biologiques, culturels, en résumé, l’histoire personnelle de chaque consommateur.

Jeunes et alcool

Pourquoi la campagne iDA 2009 (1) s’adresse-t-elle aux jeunes de 12 à 35 ans alors que la grande majorité des problèmes les plus graves surviennent plus tard dans la vie adulte?
D’abord parce que ces tranches d’âge sont particulièrement visées par le marketing et la publicité, et ce sans considération des conséquences des usages inadaptés.
Certaines études rétrospectives (c’est-à-dire chez des alcooliques) semblent montrer que des problèmes d’abus et de dépendance sont plus fréquemment liés à des consommations précoces, comme c’est par ailleurs le cas avec toutes les drogues.
Cette campagne s’adresse aussi aux jeunes parce que le jeune est un adulte en voie de développement et que cette phase de la vie est une phase très sensible du développement psychologique et neuro-physiologique.
Mais encore et enfin parce que les intoxications aigües, pour lesquelles on a créé un nouveau concept, un nouvel emballage, le “binge drinking”, ont augmenté en fréquence ces dernières années parmi les jeunes consommateurs à l’étranger (Royaume-Uni et Hollande) et qu’il est important de tenter de prévenir cette dérive en Belgique.
Au sein de ce groupe des 12-35 ans, on parlera donc plus d’usage à risque et d’abus que de dépendance.

Des risques différenciés selon l’âge

Il est de tradition de diviser ce groupe en deux sous-groupes, les moins de 16 ans et les 16-35, même si cette division est arbitraire et estompe artificiellement la complexité du problème, ses nuances et le continuum.
Énumérons brièvement les risques “socio-sanitaires” auxquels ces deux sous-populations sont exposées en cas d’usage problématique (excessif et prolongé) d’alcool. Je précise cela pour éviter l’interprétation selon laquelle un verre d’alcool provoquerait à coup sûr la totalité de ces effets!
Pour le groupe des moins de 16 ans, différentes observations et études ont noté les possibles effets suivants:
-éventuels effets négatifs sur le développement du cerveau. Les enquêtes montrent un lien entre certaines altérations des fonctions supérieures et la consommation régulière et excessive; ces altérations ne sont pas automatiques car d’autres facteurs entrent également en ligne de compte: comportement, environnement, facteurs génétiques, autres consommations;
-effets immédiats sur les comportements en cas d’abus et d’ivresse que l’on dit pathologique dans le langage médical; comme les risques d’accidents, de blackout, de relations sexuelles non protégées car sous influence toxique avec grossesse non désirée et transmission de maladies infectieuses;
-effets sur la santé mentale. Il est nécessaire de rappeler que boire ne fait pas bon ménage avec les problèmes psychologiques car cela a plutôt tendance à les aggraver; certains troubles (dépression, psychoses) peuvent même être induits par les consommations régulières;
-effets à plus long terme. Une série d’études montrent qu’un début de consommation précoce est un facteur de risque pour le développement ultérieur d’une dépendance.
Pour ce groupe des moins de 16 ans, le conseil de bon sens semble simple: ne pas boire. Mais la réalité est plus complexe. Il faut donc travailler sur les représentations de la consommation d’alcool et le «trop boire» avec les jeunes eux-mêmes, de même que l’attention et la vigilance des adultes de référence (famille, enseignant et adulte de confiance) doivent être en alerte devant une consommation habituelle, régulière, d’un moins de 16 ans.
Pour le groupe 16-35 ans, s’ajoute cette tendance préoccupante dont on parle beaucoup depuis quelques années, que les anglo-saxons appellent le ‘binge drinking’ et que l’on traduit maintenant en français par «beuverie ou biture express».
Cette recherche d’une ivresse ultra-rapide et massive est un phénomène qui n’est pas neuf, qui existe épisodiquement chez nous mais qui devient de plus en plus fréquente à l’étranger. Il s’agit d’une consommation de très importantes quantités d’alcool (4 à 10 consommations) sur une période relativement courte (1 à 2 heures).
Les conséquences négatives de ces comportements peuvent être très nombreuses: maximalisation des comportements à risque, troubles cardiovasculaires, gastriques, intestinaux, et respiratoires pouvant aller jusqu’au coma, la gravité et la fréquence dépendant de la quantité et de la résistance individuelle à l’alcoolisation massive.
Le côté ludique ou la mise au défi sont le plus souvent présents (il s’agit d’une activité de groupe) mais les conséquences pour la santé et la sécurité sont importantes dont le risque de développer une dépendance.

La communication de masse ne suffit pas

Des campagnes ne vont pas changer à elles seules les comportement des jeunes; elles doivent être considérées comme un point de départ pour un travail de fond qui implique les jeunes eux-mêmes, en tout premier lieu, mais aussi les enseignants, les adultes ressources au contact permanent avec les jeunes ainsi que les premières lignes socio-sanitaires, en particulier les médecins généralistes; certains remarqueront quelques nuances entre francophones et Flamands dans la manière de décliner ces objectifs. Qu’ils soient cependant convaincus que les deux communautés partagent la conviction que la promotion de la santé est la base essentielle des changements visés.
Dr Serge Zombek , Président d’iDA
Intervention faite à l’occasion du lancement de la campagne ‘Ne vous racontez pas d’histoires’

(1) Voir notre article ‘Ne vous racontez pas d’histoires’ dans le numéro 246 de juin 2009 ( https://www.educationsante.be/es/article.php?id=1133 ).

Problématique. La promotion de la santé en Communauté française, une variabilité de pratiques en regard d’un même décret

Le 30 Déc 20

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Le décret de promotion de la santé a structuré un dispositif et une organisation en relation avec un budget et des compétences institutionnelles, mais est-il aussi parvenu à infléchir les pratiques? Les débats soulevés par l’utilisation des concepts relèvent-ils du registre de langage ou de prises de positions professionnelles? Pour documenter ces questions, nous insérons dans ce dossier une partie des résultats de la recherche menée par Sarah Caillet durant le premier semestre 2008, dans le cadre d’un stage et d’un mémoire professionnel en master «Promotion de la santé et développement social» à l’université de Bordeaux II. Nous donnons de cette recherche une lecture partielle en regard des enjeux soulevés lors des discussions du séminaire du 28 mars dernier.
Sarah Caillet a réalisé une enquête sur les représentations des concepts de «promotion de la santé», «éducation pour la santé» et «prévention» auprès des professionnels. Elle a travaillé en deux temps. Premièrement, elle a d’abord interviewé 6 acteurs ressources reconnus pour leur expérience et leur réflexion quant à la promotion de la santé.
Sur base de ces interviews, elle a élaboré un cadre problématique et des hypothèses. Ensuite elle a effectué une deuxième série d’interviews auprès de 17 acteurs du champ de la promotion de la santé et de la médecine préventive (voir l’encadré pour la description de l’échantillon) afin de documenter leurs représentations des concepts à travers leurs pratiques. La chercheure a débuté chaque entretien en demandant aux acteurs de donner un exemple issu de leur pratique qui, selon eux, se rapproche soit de la promotion de la santé soit de la prévention. La problématique de l’enquête interroge à la fois le poids des représentations sociales dans l’application des concepts et l’institutionnalisation de la promotion de la santé.

Caractéristiques des personnes interviewées

Sexe : Masculin (7) Féminin (10)
Age : 25-40 ans (7) 41-55 ans (7) >55 ans (3)
Formation longue : Assistant social (3) Infirmière (2) Médecin généraliste (6) Médecin spécialiste (3) Sciences humaines et sociales (6)
Formation courte : Spécialité médicale (1) Promotion de la santé (5) Sciences humaines et sociales (6) Santé publique (5) Autres (1)
Acquisition d’expérience : Promotion de la santé (9) Sciences humaines et sociales (3) Santé publique (3) Autres (1)
Arrivée dans le champ de la promotion de la santé : Avant décret (10) Après décret (7)
Niveau d’intervention : Administration, organisation des services (2) Expertise (3) Programmation, décision politique (1) Relais (6) Terrain (5)
Structure : Asbl (8) Hôpital (2) Institution territoriale (3) Maison médicale (1) Universitaire (2)
Approche : Multiple (3) Population (4) Thématique (10)
Structure et promotion de la santé : du plus au moins financé par des budgets ‘promotion de la santé’ et du plus au moins spécialisé en promotion de la santé – Niveau 1 (4) Niveau 2 (6) Niveau 3 (4) Niveau 4 (3)

Résultats

Au terme de ses rencontres, la chercheure constate que différents vocables désignent une même pratique ou que différentes pratiques référent à un même vocable. Il ne semble pas exister une classification claire des pratiques en référence aux concepts de la promotion de la santé. Chaque acteur interviewé semble avoir sa propre taxonomie (1). Pourtant, tous utilisent le même vocabulaire pour décrire leur pratique: la participation des publics, l’intersectorialité des actions et la vision d’une santé globale. Les mots ne semblent pas désigner les mêmes choses; la variabilité est étonnante. L’utilisation des concepts se cristallise plutôt autour de la prise de position professionnelle. Chaque acteur choisit un aspect qu’il valorise en fonction de son positionnement professionnel.
Les logiques professionnelles des acteurs sont particulièrement visibles concernant les choix de formation, le type de structure dans lequel ils travaillent et la mise en place du décret de 1997. Certains acteurs ont anticipé leur évolution vers le champ de la promotion de la santé et ont choisi une formation qui leur permet de mettre en œuvre ce type de démarche. D’autres ont découvert la promotion de la santé par opportunité professionnelle ou suite à des besoins de terrain. D’une manière générale, tous ont établi des ponts avec leur formation d’origine. Certaines structures influencent le positionnement professionnel et donc l’utilisation des concepts, comme, par exemple, le fait de travailler dans une maison médicale. Enfin, certains acteurs reconnaissent l’action du décret sur leur pratique via l’obtention de nouveaux financements. Cependant, le décret n’a pas changé les pratiques de ceux qui étaient déjà dans la mouvance de la promotion de la santé.
Le changement de pratiques ne va pas de soi en promotion de la santé. D’une part, les acteurs énoncent des résistances au changement telles que le refus d’une partie du secteur associatif d’être assimilé à un nouveau champ d’intervention ou à une autre culture. D’autre part, tous les acteurs, lorsqu’ils sont confrontés à des résistances, tendent à abandonner ou redéfinir une partie de leur cadre d’intervention. Ainsi, les difficultés que rencontrent les acteurs à appliquer les concepts de la promotion de la santé renforcent en conséquence l’hétérogénéité des pratiques. La question est alors de voir si, malgré les compromis, les acteurs trouvent une satisfaction suffisante dans la mise en place de leur démarche.
Les acteurs interviewés partagent des difficultés communes qui, peut-être, pourraient les rassembler. Ils considèrent les textes et cadres de référence, en particulier la Charte d’Ottawa, comme flous et inadaptés au terrain. D’après eux, ce flou empêche une rationalisation et une théorisation de la pratique qui déforce la capacité à justifier leurs actions. Le flou des textes est aussi un vide que les acteurs «remplissent» avec leurs propres ressources pour pouvoir les comprendre et se les approprier. La plupart affirment être en porte à faux avec une politique actuelle «trop épidémiologique» et trop centrée sur la «culture du résultat». Or, d’après eux, les actions de promotion de la santé comportent souvent une part de résultats difficilement mesurables.

Discussion

Malgré les nuances et distinctions énoncées entre les acteurs, ils constituent un groupe qui définit son identité par ce qu’il ne fait pas: une démarche normative, prescriptive et inadaptée au public concerné. Cette définition pose la question des limites de tolérance du groupe. Autrement dit, à partir de quel moment un acteur ne peut-il plus être considéré comme appartenant au champ de la promotion de la santé?
Les disparités entre les représentations des pratiques trouveraient leur origine dans le combat des acteurs pour conserver une marge de liberté au sein d’une organisation. Cette marge de liberté permet à chaque acteur de satisfaire ses propres intérêts en même temps que ceux de l’organisation. En Communauté française, les acteurs auraient une culture de l’exploitation de ces marges de liberté qui renforcerait la disparité des représentations des pratiques. Le décret n’a pas suffi à amener un changement cohérent. Les changements les plus remarquables sont constatés auprès des acteurs et institutions qui les recherchaient avant le décret.
Les résultats de cette enquête ne constituent qu’une porte d’entrée dans la réflexion. En terme de fiabilité, le nombre d’entretiens n’est pas suffisant pour atteindre la saturation, l’analyse thématique des représentations des pratiques mériterait d’être affinée (notamment en regard de la théorie structurale des représentations sociales et du schéma proposé dans l’article précédent). Cela n’était pas possible dans le cadre d’un stage. Comme le souligne Sarah Caillet, cette enquête aurait pu être approfondie par des groupes focalisés ou une observation participante de l’utilisation des concepts en situation.

Conclusions

En dépit de ses limites, cette enquête lève le voile sur l’uniformité des représentations et des pratiques en promotion de la santé en Communauté française de Belgique. Sous les mots, entre les cadres, la diversité et l’invention au quotidien sont une matrice d’hétérogénéité.
Synthèse réalisée par Gaëtan Absil (APES-ULg) sur la base du mémoire de Sarah Caillet , Étude qualitative sur les représentations des concepts « promotion de la santé », « prévention », « éducation pour la santé » auprès des professionnels du champ de la promotion de la santé en Communauté française de Belgique , Bordeaux , 2008

Pour aller plus loin… un autre éclairage

Au-delà des résultats et conclusions de cette enquête, il importe de s’interroger sur ce qui détermine ces constats. L’hétérogénéité des pratiques pourrait se rapporter à ce que Michel de Certeau ( L’invention du quotidien ), à la suite de Vernant et Detienne ( Les ruses de l’intelligence ), désigne par métis, c’est-à-dire la ruse de l’art de faire du quotidien.
Les acteurs de promotion de la santé sont rusés pour traduire et actualiser leur référentiel dans leurs actions. Ils sont aussi rusés pour naviguer et composer entre les cadres légaux, administratifs, territoriaux afin d’y glisser la promotion de la santé.
Pourtant, cette hétérogénéité pourrait tout aussi bien témoigner d’un malaise plus profond. La ruse, la tactique, se déploie souvent dans les opportunités, elle est efficace dans un rapport avec le temps de l’action qu’elle permet de mener à bien. Par contre, elle est peu rentable en matière de travail avec les institutions, domaine de la stratégie et de la planification sur le long terme. Selon de Certeau, nous pourrions ajouter que la ruse et la tactique, s’ils sont des preuves des trésors d’intelligence déployés par les acteurs pour assurer l’existence de la promotion de la santé, sont aussi le signe d’un statut de «dominé» dans le rapport de force aux institutions.
G.A.

(1) Taxonomie: étude théorique des bases, lois, règles et principes d’une classification; classification d’éléments, in Le Nouveau Petit Robert, Dictionnaires Le Robert, 1993, réimpression et mise à jour 1995.

Illustrations. Un programme de promotion de la santé cardio-vasculaire à la croisée entre concertation et planification

Le 30 Déc 20

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Présentation du projet

Suivant les stratégies prioritaires définies dans le Programme quinquennal de promotion de la santé et le Plan communautaire opérationnel (PCO), un processus de mobilisation d’acteurs issus de divers secteurs en lien avec la thématique cardiovasculaire (santé, promotion de la santé, activité physique, alimentation…) a été mis en place pour opérationnaliser le volet cardio-vasculaire du PCO. La gestion de ce PCO se fait au travers d’un Comité de pilotage composé d’acteurs de promotion de la santé et d’autres secteurs concernés, ainsi que d’une Cellule d’APpui (CAP Cœur).
Le Programme est constitué d’une programmation générale qui synthétise les stratégies transversales à l’ensemble des programmations issues d’unités de concertation (UC). Des recommandations transversales pour les publics fragilisés sont également intégrées. Ce cadre général est complété de programmations opérationnelles (objectifs à 5 et 2 ans, types d’activité) pour chaque milieu de vie.

Lignes de force de la promotion de la santé développées dans cette initiative

Neuf unités de concertation ont été constituées (regroupant plus de 150 personnes) en lien direct avec un milieu de vie ou un public cible: petite enfance; enseignement fondamental, secondaire et supérieur; monde du travail; seniors actifs; populations fragilisées; pouvoirs locaux et colloques singuliers.
Ces unités de concertation se sont réunies 4 à 5 fois une journée pour élaborer un plan d’action de promotion de la santé cardio-vasculaire pour leur milieu de vie / groupe d’âge.
Ces acteurs sont autant des professionnels de terrain que des responsables institutionnels et des scientifiques.

Adaptation méthodologique au cadre de la promotion de la santé dans chaque unité de concertation

Cette adaptation s’est faite selon quatre lignes de force:
-analyse des déterminants environnementaux, sociaux et personnels ainsi que les différents facteurs qui les influencent;
-utilisation de l’outil de catégorisation des résultats de la Fondation Promotion Santé Suisse;
-développement d’une démarche participative fondée sur les échanges et l’inclusion des expériences pour élaborer le programme;
-production d’une planification avec des objectifs à 5 ans et des pistes d’actions concrètes à mettre en œuvre dans un délai de deux ans.
Cette démarche permet de définir une stratégie globale et intégrée qui s’étend à tous les domaines de la santé cardio-vasculaire et qui concerne toute la durée de la vie (de la petite enfance aux seniors).

Leçons à tirer

Les principes fondamentaux de l’approche de la programmation ont été:
-le respect des étapes de la programmation;
-la définition des publics cibles, de leurs milieux de vie et des acteurs à mobiliser;
-la mise en place de groupes de travail sous forme d’unités de concertation;
-la mise en place d’analyses par milieu de vie ou groupes d’acteurs;
-le développement d’approches participatives et de cadres de planification.

Les atouts de la démarche

Nous en pointons quatre principaux:
-la confrontation et les échanges d’expériences entre différentes disciplines par rapport à un même public cible ou par rapport à une finalité commune;
-l’appropriation d’une démarche méthodologique au travers des productions des unités de concertation;
-l’élaboration d’une programmation qui servira avant tout aux acteurs des milieux de vie impliqués pour renforcer leurs actions, tout en étant destinée aussi aux responsables institutionnels et politiques;
-la place du programme dans le «futur» cadre politique et institutionnel en Communauté française.
C’est la combinaison des différentes stratégies du programme au sein des milieux de vie qui assurera une vraie démarche de promotion de la santé dans le cadre de sa mise en œuvre.
Yves Coppieters , Cécile Béduwé et Alain Levêque , ULB (Ecole de Santé Publique), Jean – Luc Collignon , Centre d’Education du patient, Valérie Hubens , Promo santé & Médecine Générale

Problématique. Promotion de la santé, prévention, éducation pour la santé: parle-t-on de la même chose?

Le 30 Déc 20

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Pour commencer à confronter les pratiques qui se nomment promotion de la santé, éducation pour la santé, prévention; pour identifier leurs points de rencontre et leurs spécificités, il est intéressant non d’aligner des définitions, mais de prendre conscience de l’organisation des concepts associés qu’utilisent les praticiens eux-mêmes pour parler de leurs pratiques. (1)

De la multiplicité des référentiels

Promotion de la santé, éducation pour la santé, éducation thérapeutique, prévention, santé communautaire, réduction des risques… Loin de définir des entités disciplinaires à l’intérieur desquelles s’élabore un corpus de connaissances, ces termes définissent des catégories d’action, des champs d’intervention. Ils ont, selon les cas, une portée idéologique, politico-administrative, parfois scientifique.
Ces concepts fixent un référentiel à un moment donné dans un contexte donné. Comme ils sont intimement liés à l’action, l’appropriation se réalise différemment selon les contextes et les enjeux. Le point d’aboutissement de ces processus d’appropriation est l’émergence progressive, pour un même concept, de référentiels dérivés liés à l’identité professionnelle et à l’organisation politico-administrative.
Face à cette multiplication de référentiels dérivés, se dessinent de perpétuels efforts pour définir voir redéfinir ces champs d’intervention les uns par rapport aux autres (Fassin D., 2000). Ainsi on pouvait penser dans les années nonante que la promotion de la santé constituerait le concept de référence, fournirait un cadre intégrateur dans lequel et autour duquel s’organiseraient les autres concepts liés à l’action en santé publique.
Cependant, depuis quelques années, on assiste à un retour des termes prévention et éducation aussi bien dans les politiques que dans les discours des professionnels. Parallèlement, on assiste, en de nombreuses circonstances, à un rejet du terme «éducation pour la santé», jugé «paternaliste», «normatif», quitte à le remplacer par d’autres concepts proches mais partiels: communication, littératie (2) en santé, etc. Enfin, il semble que les liens aient encore été trop peu explorés avec des concepts voisins de la promotion de la santé tels que la démocratie sanitaire ou le développement durable.
Plutôt que de rentrer dans des accumulations et des comparaisons de définitions, voire dans des querelles d’école, il paraît essentiel de clarifier quel cadre de référence est le plus usité et le plus opérationnel dans différentes situations professionnelles où se déploie l’action en santé publique. Les questions de méthodes et d’outils, de paradigme d’évaluation, et d’utilisation des données probantes ne peuvent être résolues sans une clarification préalable des cadres de référence. En particulier, la nécessité de prouver l’impact des actions se posera différemment selon la manière dont les professionnels se sont approprié les référentiels de base; et ce faisant, privilégient l’une ou l’autre des dimensions de la promotion de la santé.
Ce questionnement ouvre des perspectives de recherche intéressantes sur les fondements des pratiques professionnelles. Le texte ci-dessous tente, sur une base empirique et à titre d’exemple, de montrer comment le même terme d’éducation pour la santé peut recouvrir des réalités et des pratiques différentes selon que l’on se définit comme professionnel de la promotion de la santé ou de la prévention. Comment, en quelles circonstances, en référence à quels enjeux, les professionnels, utilisent-ils ces concepts?

De la diversité des pratiques en promotion de la santé

Pour tenter cette analyse, nous proposons de repérer, dans les discours oraux ou écrits à propos des pratiques, la manière dont on positionne différentes composantes d’une intervention.
L’articulation de ces pratiques avec les concepts de prévention et de promotion de la santé tels qu’ils sont utilisés par certains professionnels de ces deux champs en Belgique francophone sera commentée au travers d’un tableau. Ce tableau a été conçu de manière à reprendre les principales composantes présentes dans les définitions des concepts ci-dessus: les finalités, les stratégies, la manière de cibler le public, les contenus des interventions et objets d’éducation, la conception de la santé qui sert de référence à l’action. Il ne représente qu’une version de travail, qui demanderait à être affinée au fil des utilisations.
Remarquons tout d’abord que les grands types de stratégies peuvent être revendiqués par les professionnels de la prévention tout comme par ceux de la promotion de la santé. Cependant ces stratégies peuvent prendre des modalités différentes, qui semblent caractériser les acteurs de l’un ou l’autre champ. Ainsi dans le domaine des stratégies éducatives visant le développement des aptitudes individuelles et sociales, on retrouve une grande diversité d’interventions, d’objets et d’objectifs:
– du côté des interventions , on évoquera les actions éducatives de proximité (expression et accompagnement des personnes, pédagogie active et émancipatrice proche de l’éducation populaire); les campagnes de sensibilisation; l’édition de supports pour mise à disposition d’informations scientifiquement validées adaptées à chaque groupe de population; la création et l’utilisation de supports d’apprentissage interactifs;
– du côté des objets , on parlera des capacités relevant de processus intellectuels plus ou moins complexes, appartenant à la sphère affective et sociale, impliquant des savoir-faire dans les dimensions physiques, psychiques, cognitives et sociales;
– du côté des objectifs , on relèvera l’acquisition d’une information scientifiquement validée sur les facteurs de risque et de protection; l’adhésion aux traitements et mesures favorables à la santé; la compréhension de l’action des déterminants de la santé; le désir et la capacité de cultiver les ressources individuelles et collectives pour améliorer la santé et la qualité de vie et pour s’adapter à des situations qui évoluent; le développement de l’esprit critique face à la complexité des informations et situations problématiques…
Parmi cette variété, les actions éducatives de proximité, qui s’adressent à des communautés ou aux acteurs de l’un ou l’autre milieu de vie, qui visent le développement de compétences transversales, qui utilisent des approches participatives seront plus volontiers associées à la promotion de la santé.
Par contre les pratiques préventives classiques s’intéressent plutôt à des compétences spécifiques ciblées sur la réduction des risques ou des facteurs de risque. Si l’on prend en compte les références des interventions en termes d’analyse de situation ou d’évaluation de l’impact, le curseur sera plus proche de la «santé vécue» dans les interventions qualifiées de promotion de la santé et de la «santé objectivée» dans les programmes de prévention (Grignard et al., 2008).
Enfin la composante «finalité» exerce un poids particulier pour positionner les pratiques dans l’un ou l’autre champ. Citons à ce propos K. Tones et J. Green (2004) (3):« Il y a fréquemment des différences idéologiques entre une approche ‘ médicale’ de la promotion de la santé ( c’est – à – dire la prévention ) et une approche de type ’empowerment’ . Ces différences sont fondées sur une vision , profondément ancrée , du monde en général , de la nature de l’homme et en particulier , du libre arbitre du genre humain » (4). Elles dépendent essentiellement des croyances sur le «locus of power» (nda: la source du contrôle ou de la puissance).
Ainsi les composantes reprises dans le tableau ci-joint connaissent des combinaisons plus proches d’un concept que de l’autre, sans que l’on aboutisse vraiment à un agrégat monolithique de certaines déclinaisons, agrégat qui serait qualifié de promotion de la santé ou de prévention. Souvent la présence d’une des modalités de la colonne ‘promotion de la santé’ (au sein des composantes «finalités», «contenus» ou «publics») suffirait à un professionnel non spécialiste du champ pour définir l’appartenance au champ de la promotion de la santé, tandis que les professionnels spécialisés en promotion de la santé auraient tendance à exiger la présence simultanée de l’ensemble de ces composantes.
Ainsi les initiatives des associations de patients, regroupées au sein de la LUSS (voir l’article plus loin dans ce numéro) qui se définissent souvent autour d’une pathologie se revendiquent-elles de la promotion de la santé dans la mesure où elles ont pour finalité l’empowerment des patients et de leur famille; la qualité de vie des individus vus dans leur globalité et non seulement en référence à leur maladie; dans la mesure où elles travaillent sur le développement de compétences transversales telles que la communication avec les professionnels et/ou l’exercice de la participation.
Chantal Vandoorne , SCPS APES-ULg

Références

Grignard S, Goudet B, Vandoorne C. Pour envisager différemment les analyses de situation. Éducation Santé, 2008,(240):13-7.
Fassin D. Comment faire de la santé publique avec des mots – Une rhétorique à l’oeuvre. Ruptures, revue transdisciplinaire en santé, 2000, 7(1):58-78.
Downie RS, Tannahill C, Tannahill A. Health promotion: Models and values. Second Edition ed. Oxford: Oxford University Press, 1996, 218 p.
Tones K, Green J. Health promotion: planning and strategies. London: Sage Publications, 2004, 376 p.

Bien-être, qualité de vie ; santé Action communautaire et participation des populations
Éducation pour la santé
Action politique, lobbying
Action intersectorielle
Modification de l’environnement (compétences psycho-sociales, analyse critique de l’information, etc.)

Promotion de la santé Prévention
Finalités Empowerment (plus grand contrôle sur sa santé et son milieu)
Diminuer l’incidence et la prévalence de problèmes de santé ou de facteurs de risque
Publics Population, communautés, milieux de vie Groupes à risque
Stratégies et modes d’action Organisation des services
Organisation des services de soins
Action communautaire et participation des populations
Éducation pour la santé
Action politique, lobbying
Action intersectorielle
Modification de l’environnement
Contenus éducatifs Transversaux, démultiplicateurs
Spécifiques
(informations, services, apprentissages sensori-moteurs, etc.)
Référence de l’action Santé vécue – Santé manifestée ou observée Santé manifestée ou observée – Santé objectivée

(1) Ce texte est une actualisation de l’intervention réalisée à Luxembourg le 9 février 2007 au Colloque international ‘Promotion de la santé et Education pour la santé: état des connaissances et besoins de recherche’
(2) La littératie en santé ou «l’alphabétisation fonctionnelle en santé» représente le degré auquel les individus ont la capacité d’obtenir, de traiter et de comprendre l’information et les services nécessaire à prendre des décisions de santé appropriées (in Report Healthy People 2010).
(3) Traduction libre de l’auteur
(4) Traduction de «human agency»: c’est une notion philosophique qui se réfère à l’humanité et à sa capacité à faire des choix et les imposer à son milieu. C’est donc une extension du concept de libre arbitre au genre humain en général, dans une vision opposée au déterminisme.

Problématique. La promotion de la santé se décrète-t-elle?

Le 30 Déc 20

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Un décret suffit-il à promouvoir la promotion de la santé? Le décret de promotion de la santé ouvre-t-il ou enferme-t-il les pratiques, facilite-t-il ou entrave-t-il les collaborations? Est-il intéressant de différencier le dispositif de promotion de la santé (instances, programmes, services prévus par ce décret) et le référentiel (base conceptuelle, recommandations de pratiques)?
Promulguée en 1986 dans la Charte d’Ottawa, la ‘promotion de la santé’ propose une approche globale – élargie au bien-être – et politique – associée à la participation – de la santé. En 1997, un décret officialise les idées d’Ottawa en Communauté française de Belgique et structure le secteur «promotion de la santé». L’APES-ULg participe au dispositif décrétal en tant que Service Communautaire de Promotion de la Santé, mais il utilise aussi plus largement le cadre conceptuel de promotion de la santé en tant que service universitaire sollicité pour des études en matière de santé publique et de prévention.
Depuis plus de 20 ans, les idées faîtières d’Ottawa tentent de renouveler les approches de la santé. Au cours des dernières années, les tentatives de rapprochement de la promotion de la santé et de la médecine préventive, l’ouverture à l’action intersectorielle notamment au travers des actions territoriales, l’accent mis sur les inégalités de santé et la variété des déterminants de santé, en ont rendu les enjeux plus sensibles.
En effet, 20 ans, c’est aussi une durée suffisante pour que des idées et des pratiques commencent à se sédimenter. L’ouverture multidisciplinaire découlant de l’approche globale de la santé et de la diversification des modes d’interventions se pose en tension avec une fermeture du champ professionnel de la promotion de la santé, provoquée d’un côté par un sentiment de justesse et d’autarcie quant aux principes d’Ottawa et de l’autre par la persistance du modèle bio-médical dans les esprits et les pratiques de nombreux acteurs.
Le découragement, le sentiment d’isolement et d’incompréhension guettent ces professionnels spécialisés en promotion de la santé face à la difficulté de positionner la promotion de la santé au sein des structures et des dispositifs.
Plusieurs débats menés au sein de l’équipe de l’APES-ULg, plusieurs discussions à l’occasion de l’accompagnement de projets ou de rencontres internationales, nous ont amenés à questionner les spécificités de la promotion de la santé. Par exemple, quelles sont les différences et les proximités de la promotion de la santé avec l’éducation permanente, le développement durable ou encore la médecine préventive?
Un sentiment – assez dérangeant – flottait au-dessus de nos discussions. Si la promotion de lasanté signifie approche globale de l’individu et prise en compte des déterminants sociaux de la santé, pourquoi ce secteur ne peut-il mieux exploiter les acquis récents des autres champs disciplinaires, alors même que la santé offre un terrain de développement aux recherches des autres disciplines? Comment ces apports pourraient-ils diversifier nos cadres de référence ou nos approches? Pourquoi est-il si difficile pour des secteurs voisins tels que l’environnement ou le social d’un côté, le soin et l’hospitalier de l’autre, d’intégrer cette approche?
En Communauté française de Belgique, le décret portant organisation de la promotion de la santé et de la médecine préventive a eu 12 ans. Sa révision pour y intégrer des éléments facilitant les programmes organisés de médecine préventive a maintenant 5 ans. Et pourtant ces nombreuses questions restent, parfois de manière implicite, en filigrane des dialogues entre professionnels tout comme des débats dans les instances officielles.
Le décret de 1997 a officialisé un référentiel et organisé (ou ré-organisé) un dispositif, mais ce dispositif ne peut suffire à saturer le référentiel sommairement présenté ci-dessus. Par ailleurs l’expérience montre que ce référentiel pénètre difficilement auprès des usagers eux-mêmes et des autres secteurs d’activité, voire même des décideurs politiques et acteurs institutionnels directement concernés par les politiques de santé et de prévention.
Les tentatives pour communiquer largement autour de la promotion de la santé semblent peu efficaces. L’intégration de la médecine préventive dans le décret de promotion de la santé ressemble à un mariage arrangé et les protagonistes peinent à lui donner un sens commun et harmonieux. Et pourtant, l’ouverture de la médecine préventive à la promotion de la santé pourrait servir de passerelle à une meilleure intégration des pratiques curatives et préventives. Des initiatives heureuses existent en ce sens ; quelques-unes sont présentées dans ce dossier. Toutefois elles paraissent encore trop isolées: recherches-actions, expériences pilotes, analyses de faisabilité, dont la diffusion rencontre de nombreux freins.
En misant sur la promotion de la santé, les acteurs et décideurs de la Communauté française de Belgique ont-ils choisi un référentiel inadéquat, auquel seule une marge d’individus peut adhérer car il représente une vision de l’homme et un projet sociétal trop typé? Au contraire avons-nous une vision trop exigeante, trop monolithique de ce référentiel qui, dans les faits, progresserait à bas bruit et de façon partielle dans de nombreuses pratiques? Sommes-nous tout simplement trop impatients de le voir reconnaître par tous? Nous sommes-nous trompés de dispositif ou tout simplement nous trompons-nous de chemin pour implanter ce référentiel? Enfin, y avons-nous consacré suffisamment de moyens?
Les deux contributions suivantes tentent d’ouvrir la réflexion autour de ces questions.
La première propose un cadre pour l’analyse des usages des termes «promotion de la santé», «éducation pour la santé», «prévention» tels que perçus par l’auteur au travers de ses contacts avec les professionnels du champ. La deuxième propose un regard extérieur sur les liens entre les pratiques et le décret, au départ d’interviews d’acteurs de la Communauté française œuvrant dans le champ de la promotion de la santé et de la médecine préventive.
Gaëtan Absil et Chantal Vandoorne , APES-ULg

Introduction. Actualiser la promotion de la santé à la croisée des pratiques

Le 30 Déc 20

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Une demi-journée de découvertes et de confrontations

Le 28 mars 2009, en la Salle des Professeurs de l’Université de Liège, l’APES-ULg organisait un séminaire intitulé: «Actualiser la promotion de la santé, à la croisée des disciplines et des pratiques». La revue Éducation Santé a publié un premier écho de cette rencontre dans son numéro 246.
Le présent numéro propose un dossier plus complet, afin de partager avec les lecteurs d’Éducation Santé les expériences présentées lors de ce séminaire et les réflexions qui ont émergé des débats. Commençons par découvrir les motivations à l’origine de cette initiative.
Au travers des accompagnements, animations de formations, concertations et études menées au cours des dernières années, l’équipe de l’APES-ULg est particulièrement sensible aux frottements que produisent, dans le domaine de la promotion de la santé, la confrontation des champs disciplinaires, des modèles théoriques et des expertises empiriques, des impératifs de gouvernance et des projets institutionnels ou associatifs.
Cette demi-journée s’inscrivait dans une série d’initiatives dont le but est de ré-ouvrir les portes de la promotion de la santé, d’en redynamiser les applications, de renouveler les partenariats dans le cadre de la Communauté française Wallonie-Bruxelles et enfin, de faire surgir des modes de questionnements alternatifs. Cette demi-journée voulait aussi fournir une occasion d’envisager, au travers du thème de la promotion de la santé, les synergies et opportunités de collaboration entre des catégories d’acteurs qui se rencontrent peu.
Vingt-cinq personnes ont participé à ce séminaire; une quinzaine d’autres se sont déclarées intéressées, mais n’ont pu se libérer.
Ce séminaire reposait sur un pari: celui de faire se rencontrer et débattre des interlocuteurs qui ont des postures différentes, travaillant dans des institutions et sur des problématiques différentes: professionnels, acteurs institutionnels, décideurs et scientifiques avec lesquels l’équipe de l’APES-ULg a eu l’occasion de partager des travaux.
Nous avons misé sur la variété des points de vue tout en balisant les contenus présentés: ce premier séminaire a été consacré à des approches socio-sanitaires, à l’intersection des soins ou de la médecine préventive et de la promotion de la santé. Il est envisagé d’organiser, dans quelques mois, un autre séminaire du même type, illustré par des approches socio-éducatives de la santé et de la promotion de la santé.
D’une manière globale, les débats furent précis et lucides, parfois critiques et cruels, sur le dynamisme et sur les opportunités futures de la promotion de la santé, qu’il s’agisse de son intégration dans les principes de gouvernance ou du manque de reconnaissance du secteur.
La première partie du dossier présente quelques-unes des réflexions à l’origine de ce séminaire: il s’agit d’introduire des éléments d’analyses pour distinguer le cadre légal ( le décret ), le cadre conceptuel ( la charte d’Ottawa et autres documents de référence ), et le cadre empirique ( les pratiques ) de la promotion de la santé.
La deuxième partie du dossier est consacrée aux actions et recherches qui ont servi de support à la discussion. En effet, ce séminaire a été construit de manière collaborative, chacun des participants étant invité à formaliser la manière dont il appliquait le référentiel de promotion de la santé à travers son projet ou ses pratiques. Ensuite, il lui était demandé de commenter trois questions à la lueur de cette expérience: le dialogue entre les disciplines ou les professions; les liens entre l’action et la recherche, et enfin l’inscription dans les dynamiques institutionnelles.
La synthèse des réflexions et débats permet déjà d’enrichir et d’affiner les réflexions de départ. Celles-ci demanderont encore à être nuancées, complétées, débattues et contestées dans le futur.
Parmi les prolongements possibles de ces réflexions, on trouvera, au terme de ce dossier, une analyse critique de la prise en compte de la promotion de la santé dans les récentes déclarations gouvernementales de la Communauté française et des Régions wallonne et bruxelloise.
Chantal Vandoorne et Gaëtan Absil , SCPS APES-ULg

Illustrations. Les associations d’usagers des services de santé à la croisée des participations

Le 30 Déc 20

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Le résultat d’une participation effective

A la fin des années 90, la Ligue des Usagers des Services de Santé (LUSS) a été créée en réponse à la question: «Si on veut connaître et faire entendre le point de vue des patients, à qui s’adresse-t-on?». L’idée de la participation citoyenne dans le domaine de la santé faisait son chemin chez certains acteurs professionnels et politiques, qui cherchaient à encourager l’organisation de cette participation des patients, des usagers.
La LUSS a vu le jour en 1999, après plusieurs années de tâtonnements. L’idée retenue sera celle de fédérer les associations de patients existantes et, par la mise en réseau de celles-ci, de favoriser l’émergence d’une parole construite sur base de la participation de personnes ayant en commun une expérience de la maladie et un intérêt pour la santé. Le soutien apporté dès le départ par les trois ministères de la santé, et donc aussi celui de la Communauté française, nous a probablement permis de ne pas nous cantonner dans la défense des intérêts des malades, mais d’être sensibilisés dès le début aux valeurs véhiculées par la Charte d’Ottawa.

La participation, une valeur sûre

Du côté des patients, la LUSS a mis en place, dès le départ, une méthode participative incluant les personnes concernées dans toutes les étapes nécessaires à la construction d’un point de vue de patient: groupes focalisés pour échanger des expériences, des avis et des idées sur les changements possibles, groupe de travail pour analyser et synthétiser les réflexions émises, et rédaction de constats et des pistes d’amélioration transmis par la LUSS.
Une des premières thématiques abordées de cette manière concernait les coûts restant à charge des patients chroniques et la qualité de vie de ceux-ci, à la demande de Frank Vandenbroucke , Ministre fédéral de la santé de l’époque. Les participants à cette réflexion constituent aujourd’hui le noyau principal de la LUSS, et sont toujours présents, pour la plupart, dans l’Assemblée générale, dans le Conseil d’administration et dans les groupes de travail. Nous avons par ailleurs veillé à apporter la rigueur méthodologique nécessaire à la validité des avis émis par la LUSS, en nous adjoignant la collaboration du Centre d’éducation du patient.
Plus récemment, la LUSS a réalisé, avec l’aide de l’APES-ULg, une brochure intitulée «Qu’est-ce qu’une association de patients?».
Elle a été rédigée en réponse à un besoin exprimé par un grand nombre d’associations. En effet, celles-ci ont des difficultés à se faire connaître et à faire reconnaître la qualité de leurs activités par les professionnels de la santé, et ce principalement parce que ceux-ci ne les connaissent pas. Cette méconnaissance amène de la méfiance, voire des craintes que ces associations puissent venir s’ingérer dans leurs pratiques et perturber leurs patients.
Cette brochure est le résultat d’un travail collectif, impliquant une trentaine d’associations de patients pendant plus d’un an: participation à des tables rondes, discussions autour des résultats, réappropriation des idées émises, participation à la rédaction, aux corrections finales… La collaboration avec l’APES-ULg qui a pris en charge la méthodologie, la rédaction du rapport et du texte martyr de la brochure, a laissé toute liberté à l’expression des idées et aux volontés des participants.

Valoriser l’expérience

La participation à ce processus de définition des points de vue des usagers permet de valoriser l’expérience de chacun, tout en lui conférant le recul nécessaire pour que ces points de vue ne soient pas taxés d’anecdotiques et relayés au rang de simples témoignages. La ‘communautarisation’ des vécus particuliers fait émerger des synthèses sans dénigrer la valeur du vécu et sans déposséder les personnes de leur apport propre. Ce savoir profane élargit les connaissances scientifiques et académiques: nous parlons de «savoirs partagés» basés sur le «savoir partager».

A la croisée des participations

La LUSS s’est trouvée d’emblée à la croisée de deux participations. Il y a celle qu’elle organise pour construire les points de vue des usagers. Et l’autre, où la LUSS se retrouve elle-même en tant que participant, au nom des patients, en tant que membre de Commissions, Conseils et autres groupes de travail ou comités d’accompagnement. Elle se trouve au centre d’un diabolo, véhiculant des informations venant d’un côté, celui du terrain, vers l’autre côté, celui des professionnels et décideurs politiques. Et inversement. Une participation intégrée d’un côté, une participation naissante de l’autre…
Au sein de la LUSS et des associations qu’elle fédère, le principe de la participation s’est développé, a amplifié au fil du temps. Les associations ont mûri, sont devenues adultes, ont de plus en plus confiance en elles-mêmes et conscience que leur participation aux décisions dans le domaine de la santé a du sens.
Ce côté-là du diabolo s’organise, se structure, évolue… Qu’en est-il de l’autre côté?
De plus en plus de lieux ouvrent leurs portes aux représentants des usagers. Inviter les patients à s’exprimer est dans l’air du temps depuis une bonne dizaine d’années, un peu plus dans certains milieux, comme les maisons médicales. Petit à petit, des patients se sont assis autour des tables de discussion, voire de décision. D’abord pour confirmer les bonnes pratiques… ensuite pour apporter d’autres points de vue, voire des critiques. On leur a donné des places, et voilà qu’ils participent…
La participation des usagers peut se faire notamment par le biais des associations de patients, qui ont chacune développé une certaine expertise dans leur domaine propre, et acquis un savoir qu’elles ne demandent qu’à partager. La participation des patients avancera encore d’un pas lorsque les autres acteurs de la santé demanderont à être invités par ces associations, persuadés qu’ils pourront y apprendre quelque chose.
Micky Fierens , directrice de la LUSS, Ligue des Usagers des Services de Santé

La publicité pour des produits alimentaires et des boissons non alcoolisées auprès des enfants

Le 30 Déc 20

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«Il y a deux mille ans, Plutarque conseillait un régime alimentaire modéré, de l’exercice physique et un sommeil réparateur comme base d’une bonne santé. Depuis lors, rien n’est arrivé à l’homme qui pourrait rendre ce conseil obsolète. Mais beaucoup de choses sont advenues qui rendent ces trois conditions difficiles à remplir.» A.C. Grayling (1)

Introduction

Une bonne santé?

Effectivement, si l’on examine les données, le surpoids et l’obésité et, partant, leurs conséquences sur une bonne santé, bien qu’elles soient déjà graves chez les adultes, sont manifestement considérés comme étant encore plus graves chez les enfants, avec une augmentation très rapide de la prévalence au cours des deux dernières décennies (2). Pour 2010, on prévoit que quelque 20 millions (27,9%) d’enfants de l’Union européenne de 5 à 17 ans inclus présenteront une pré-obésité (3) et que 6 millions d’entre eux (8,8%) seront obèses.
Pour la Belgique, les données 2001/2002 (4) sont les suivantes:

Garçons (N) Garçons (F) Filles (N) Filles (F)
Pré-obésité à 13 ans 10.3% 10.9% 7.1% 9.8%
Obésité à 13 ans 1.7% 2.1% 1.1% 1.1%
Pré-obésité à 15 ans 10.9% 10.3% 7.6% 7.9%
Obésité à 15 ans 2.1% 1.1% 1.6% 1.6%

Un régime alimentaire modéré?

Comme le précise le rapport PorGrow («Policy Options for Responding to Obesity: evaluating the options»), des comparaisons entre plus de 30 pays montrent une corrélation entre la prévalence accrue de l’obésité et l’augmentation de l’énergie alimentaire, ces deux facteurs étant liés à la croissance économique nationale.
Néanmoins, « Il n’y a pas une source alimentaire (5) particulière responsable de l’absorption calorique accrue au cours des deux dernières décennies: les tendances en matière d’apport dans l’UE révèlent une augmentation de l’apport total de graisse, avec une hausse significative de graisses et d’huiles obtenues à partir de sources végétales (essentiellement des huiles de semences), mais sans baisse correspondante des graisses obtenues à partir de sources animales (essentiellement issues de carcasses et de produits laitiers). Les apports alimentaires en sucre et en beurre/matières grasses du lait n’ont pas beaucoup changé durant la période considérée, tandis que les apports de fruits et légumes crus et transformés ont augmenté substantiellement» (6)
Toutefois, en ce qui concerne l’obésité infantile, le rebond d’adiposité précoce est associé à un risque accru d’obésité ultérieure, qui peut être attribué (contrairement à ce que nous dirait notre intuition) à un régime riche en protéines et pauvre en graisses donné aux petits enfants à un moment où les besoins énergétiques sont élevés. Le rebond d’adiposité normal se produit à l’âge de 6 ans en moyenne, tandis que les personnes obèses ont eu un rebond d’adiposité à l’âge de 3 ans en moyenne.
Des données relatives à des enfants suivis pendant 20 ans en France indiquent que l’âge moyen pour le rebond d’adiposité chez les enfants nés en 1955 était de 6,2 ans, tandis que l’âge moyen pour les enfants nés en 1985 était de 5,6 ans. Chaque diminution d’un an pour le rebond d’adiposité prédit une augmentation de l’IMC de 0,84 points à l’âge de 21 ans en France. Aux États-Unis, cela équivaut à une augmentation de l’IMC de 2,5 points à l’âge de 19-23 ans (7). Par conséquent, un régime alimentaire modéré non seulement pour ceux que nous appellerions les enfants, mais aussi pour les petits enfants – il s’agirait alors d’un régime différent – est important pour jouir d’une bonne santé.

De l’exercice physique?

Selon les conclusions de l’enquête HBSC mentionnée ci-dessus, environ deux tiers des enfants n’accomplissent pas une heure d’activité physique modérée par jour et ce, 5 jours par semaine ou plus. Les garçons (40%) sont plus susceptibles d’atteindre l’objectif que les filles (27%), et la quantité d’activités physiques diminue entre 11 et 15 ans.
En France, par exemple, plus de 40% des garçons regardaient la télévision pendant plus de 4h par jour le week-end, alors que ce chiffre est légèrement inférieur chez les filles. Néanmoins, au Royaume-Uni, on constate une baisse graduelle du temps passé devant la télévision chez les enfants, avec un pic de 3,5 h par jour en moyenne en 2001 (11 à 16 ans) pour arriver à 2,8 heures par jour en 2006 (8).
Toutefois, la présence de TV, vidéos, DVD et PC dans leur propre chambre (5–16 ans) a augmenté de 1994 à 2006, passant respectivement de 63 à 82%, de 16 à 54%, de 0 à 69% et de 9 à 41%.
Une enquête menée au Royaume-Uni en 1971, qui a été réitérée en 1990 par Hillman (9), a indiqué que l’autorisation donnée par les parents aux enfants de se rendre de manière autonome à l’école (à pied, à vélo ou en transport en commun), par exemple, est donnée trois ans plus tard. À peine 40% des enfants de 10 ans étaient autorisés à faire en 1990 ce que 40% des enfants de 7 ans faisaient en 1971…

Un sommeil réparateur?

Selon l’IOTF (10), dans les pays où la moyenne d’heures de travail est la plus longue, les niveaux d’obésité sont plus élevés. Un exemple: dans les pays avec une moyenne de 1550 heures de travail par année, la prévalence de l’obésité est de 10%, tandis que dans les pays où la moyenne se monte à 1900 heures, la prévalence de l’obésité excède 20%.
Le Baromètre européen spécifique (11) Santé Nutrition montre, en outre, que la principale raison de l’absence d’une nutrition saine est le «manque de temps» (31%), tandis que ce même manque de temps constitue pour plus de la moitié (53%) des citoyens de l’Union européenne l’excuse pour l’inactivité physique, avec une faible variabilité de 45% (Pologne) à 60% (France). Pour la Belgique, ce manque de temps est ressenti par 57% des personnes interrogées.
De plus, certaines données américaines indiqueraient que le nombre moyen d’heures de sommeil par nuit a baissé de plus d’une heure et demie au cours des 40 dernières années, pour atteindre moins de 7 heures et demie de sommeil par nuit.

Et la publicité destinée aux enfants dans tout ça?

Bien qu’il soit trop simple de tenir pour responsable de tout ce qui précède la publicité pour des produits alimentaires destinée aux enfants, la publicité et la promotion font néanmoins parties intégrantes de l’environnement dans lequel grandissent nos enfants (et où certains d’entre eux deviennent obèses), et pourraient dès lors au moins être considérées comme des facteurs de l’«environnement générateur d’obésité».
Ce même Baromètre européen semble au moins confirmer la prévalence d’une telle perception. Tandis que 71% des citoyens européens considèrent les «parents ou tuteurs» comme la principale influence sur ce que mangent les enfants, «la publicité et la promotion pour les denrées alimentaires» est la raison qui arrive en seconde position sur la liste des raisons les plus fréquemment mentionnées, avec une moyenne de 18%, la fourchette allant de 7% en Finlande à 36% à Chypre (avec 22%, la Belgique présente un pourcentage supérieur à la moyenne).
Le rapport PorGrow, qui a étudié les différentes options stratégiques pour réagir à l’obésité, classe le contrôle de la publicité en 4e position pour les participants de sexe masculin et en seconde position pour les participants de sexe féminin lorsqu’il examine les 7 options principales (en ignorant les 13 options laissées à la discrétion des participants qui étaient en fait mieux classées que la plupart des options principales dans au moins 5 cas).
Enfin, le Livre blanc «Une stratégie européenne pour les problèmes de santé liés à la nutrition, la surcharge pondérale et l’obésité» de la Commission européenne aborde le rôle complémentaire des approches volontaires d’autorégulation sur la publicité destinée aux enfants et des approches réglementaires qui existent dans les États membres comme réponse, pour déterminer si d’autres approches sont nécessaires.
Ceci nous amène à la conclusion préalable suivante: tant pour la population que pour les décideurs, le contrôle de la publicité destinée aux enfants constitue l’un des problèmes dont on peut légitimement penser qu’il faut examiner en détail la perception que nous en avons.
La partie suivante de ce texte a pour objectif d’examiner en détail ce que nous entendons par «enfants» et par «publicité»; elle examine ensuite sommairement les études existantes sur les enfants et la publicité, pour pouvoir déterminer quelles stratégies mettre en œuvre.

Qu’entendons-nous par «enfants»?

Lors d’une réunion de l’OMS qui s’est tenue en 2006 (12), il a été convenu que le terme «enfants» signifie toutes les personnes de moins de 18 ans, aux termes de la Convention des Nations-Unies relative aux droits de l’enfant. Il a aussi été admis que les enfants de 13 ans ou moins sont plus vulnérables et peuvent par conséquent nécessiter des protections plus rigoureuses.
Lorsque nous cherchons à définir le terme «enfants» en relation avec la publicité, la recherche sur le développement du cerveau, sur l’évolution du traitement de l’information et sur l’évolution de la reconnaissance du point de vue d’autrui peuvent nous fournir des clés pour comprendre quand et comment nous pouvons parler d’enfants.

Développement du cerveau

Vers l’âge de 12 ans, le cerveau d’un enfant a la taille, les circonvolutions, le poids et la spécialisation par région de celui d’un adulte (13). Toutefois une étude étalée sur plusieurs décennies menée par le National Institute of Mental Health (NIMH) à Bethesda, dans le Maryland aux États-Unis, a montré que le cerveau a encore un long chemin à parcourir avant d’atteindre l’âge adulte. L’équipe de recherche a montré que la matière grise s’épaissit durant l’enfance mais s’amincit ensuite en une vague qui débute à l’arrière du cerveau et atteint l’avant au début de l’âge adulte (entre 16 et 20 ans selon les individus). Le processus se termine plus tôt chez les filles que chez les garçons (14).
À mesure que la matière grise s’amincit, nous acquérons la matière blanche, les couches de myéline isolante s’ajoutant aux connexions axonales entre les cellules nerveuses (augmentant ainsi la vitesse de traitement neuronal). George Batzokis a découvert que cette «myélinisation» suit une courbe en U renversé tout au long de notre vie, avec un pic vers l’âge de 50 ans (15). Selon des données plus récentes, il semble que ce pic se stabilise, avant de décliner rapidement vers l’âge de 65 ans (16).

Traitement de l’information

Une revue de la littérature sur la socialisation du consommateur, et qui concerne les enfants au cours des 25 dernières années du 20e siècle est utile pour bien appréhender la connaissance et la compréhension du marché par les enfants (17).
Ce modèle de développement de l’enfant, bien qu’il reconnaisse beaucoup des stades de développement de Piaget, postule trois étapes dans le traitement de l’information. Avant 7 ans, les enfants ont des capacités de traitement limitées; ils rencontrent des difficultés de stockage et d’extraction de l’information, même lorsqu’on les guide ou invite à le faire. Les enfants de plus de 12 ans, par contre, recourent à différentes stratégies pour stocker, extraire et utiliser l’information, même en l’absence de conseil ou d’incitation. Entre 7 et 11 ans, bien qu’ils puissent utiliser les mêmes stratégies que les enfants de 12 ans, ils ont besoin d’être aidés par des conseils ou des incitations explicites. Par rapport à la publicité, pour le groupe des 7-11 ans, cela signifie que, même si la compréhension est présente et peut être utilisée de manière critique pour faire face à la publicité, l’enfant n’y accèdera pas et ne l’utilisera pas nécessairement pour évaluer les messages publicitaires.

France: le Conseil national de l’alimentation (CNA) appelle à de nouveaux efforts pour apprendre aux enfants à mieux manger

Après deux ans de travail, et dans un contexte de lutte contre le développement préoccupant de l’obésité infantile, le CNA vient de rendre public son rapport sur l’éducation alimentaire, la publicité alimentaire, l’information nutritionnelle et l’évolution des comportements alimentaires.
Ce rapport, assorti de 17 recommandations, est basé sur l’audition des principaux acteurs publics et privés (Ministère de la santé, Ministère de l’éducation nationale, CRÉDOC, Autorité de régulation professionnelle de la publicité, Conseil supérieur de l’audiovisuel, Union des annonceurs, TF1, M6, pédiatres, sociologues…) et les contributions de tous les acteurs de la chaîne alimentaire (industriels, distributeurs, restaurateurs collectifs, associations de consommateurs, salariés…). Il présente les dernières données chiffrées sur l’évolution du marché publicitaire, expose les principales initiatives prises par les industriels, tant en matière d’éducation que de publicité télévisuelle, et rend compte des positions des associations de consommateurs.
Parmi les 17 recommandations formulées, on trouvera, notamment, celle demandant aux pouvoirs publics d’accorder une importance plus grande à l’alimentation et à la nutrition dans les programmes scolaires, de substituer à l’enseignement théorique actuel de la nutrition un apprentissage pratique de l’alimentation équilibrée et d’encourager plus activement les ateliers de cuisine pour enfants.
Le Conseil insiste également sur les effets positifs de la convivialité et du plaisir qui accompagnent les repas, et recommande en conséquence que les informations sur l’alimentation s’appuient plus largement sur ces valeurs. Jugeant les messages délivrés en milieu scolaire comme fondamentaux, il souhaite que les supports pédagogiques liés à ces actions soient conçus dans un esprit ludique, prenant en compte les diversités culturelles et intégrant un volet portant sur l’éducation au goût. Il rappelle également l’importance des actions visant à lutter contre la sédentarité, notamment celle des enfants.
Concernant la publicité télévisée pour les produits alimentaires il préconise, pour les messages publicitaires diffusés aux heures de grande écoute des enfants, d’éviter toute stigmatisation et de mettre en œuvre dans le cadre d’une démarche concertée des mesures pour la valorisation d’une alimentation variée et équilibrée.
Le rapport (Avis n° 64, document de 40 pages) est téléchargeable à l’adresse
https://cna-alimentation.fr/index.php?option=com_docman&Itemid;=28
Conseil national de l’alimentation, 251 rue de Vaugirard, 75732 Paris cedex 15. Courriel: cna.dgal@agriculture.gouv.fr
Communiqué par le CNA le 17 avril 2009

Point de vue

Il y a également la capacité de l’enfant d’adopter le point de vue d’autrui qui se développe de la petite enfance à l’adolescence, par étapes, et dont il convient de tenir compte pour examiner la compréhension de la publicité par les enfants (18).
Avant 6 ans, l’enfant est incapable d’adopter le point de vue d’autrui; il voit le monde selon son propre point de vue. Entre 6 et 8 ans, il se rend compte que les autres personnes ont d’autres opinions et d’autres motivations, mais il croit que c’est parce que les autres personnes disposent d’informations différentes et pas parce qu’ils adoptent un point de vue différent par rapport à une situation. Entre 8 et 10 ans, les enfants acquièrent une compréhension du fait que les personnes disposant des mêmes informations peuvent avoir des opinions ou des motivations différentes. La capacité de prendre en compte simultanément le point de vue de l’autre personne apparaît entre 10 et 12 ans. Finalement, le jeune adolescent peut adopter un point de vue plus mature et plus objectif en envisageant le point de vue d’une autre personne comme une facette de l’appartenance au groupe social ou au système social dans lequel ils évoluent.

Commentaire

Tout ceci pourrait expliquer pourquoi Jeffrey Goldstein affirme la chose suivante: « Je crois que les efforts qui visent à déterminer quand les enfants comprennent la publicité sont dans l’erreur pour trois raisons. Premièrement, il n’existe pas d’âge magique à partir duquel une personne comprend la publicité (…) Les débats souvent passionnés sur la publicité m’amènent à conclure que de nombreux adultes ne comprennent pas la publicité non plus (…). Deuxièmement, les tests sur la compréhension menés par les chercheurs sont si rigoureux que même des adultes raisonnables échoueraient (…). Enfin, et c’est sans doute l’argument le plus important, il n’existe tout simplement aucune donnée probante qui établirait un lien entre le degré de compréhension de la publicité par les enfants et l’effet qu’elle a sur eux » (19).
Nous reviendrons sur cet aspect, vu les données probantes plus circonstanciées rassemblées dans une revue récente de Hastings (20).

Conclusion

Étant donné que même des adultes peuvent ne pas comprendre la publicité et que, vu leur goût pour une société sans risques, ils préfèrent de plus en plus faire porter la responsabilité à des agents externes (écoles, gouvernements) au lieu d’assumer leur propre responsabilité, nous devons être prudents et ne pas affaiblir le développement réellement nécessaire des enfants en «prenant le contrôle»; le contrôle et la compréhension constituant les deux dimensions de la perception du risque. En soustrayant le contrôle de la responsabilité individuelle, on augmenterait en fait cette même perception de risque, en particulier lorsque le niveau de compréhension est faible.
Par conséquent, d’un point de vue pragmatique en ce qui concerne la publicité et la manière dont ils y réagissent, nous définirons les enfants de moins de 12 ans, les adolescents de moins de 16 ans et toutes les autres personnes plus âgées comme n’étant pas trop compétentes non plus en la matière.

Qu’entendons-nous par «publicité»?

Nous savons (21) que l’OMS fait référence à la «commercialisation» («marketing») et pas à la publicité, ce qui implique que toutes les formes de promotion commerciale doivent être considérées comme une partie de l’ensemble de l’action.
En outre, il a été convenu que cette «promotion» comprend non seulement la promotion qui vise délibérément les enfants et qui prévoit de les atteindre, mais aussi la promotion qui vise d’autres groupes mais à laquelle les enfants sont aussi abondamment exposés.
Lorsque nous envisageons «toutes les formes de promotion commerciale», sans faire preuve d’exhaustivité, cela comprend donc, outre la publicité classique par les médias de masse, le marketing direct et la promotion commerciale, également le placement de produits (tout particulièrement dans les séries télé et les films), la communication via l’internet et les téléphones portables (ou communication électronique), le marketing à l’école, etc.
Par conséquent, pour des raisons pragmatiques, nous avons redéfini les «enfants» de l’OMS en «enfants» et «adolescents» et, étant donné que leur comportement concret vis-à-vis des médias n’est de toute manière pas identique, nous rejoignons l’avis de l’OMS pour notre définition des enfants en ce qui concerne la promotion visant délibérément les enfants de moins de 12 ans et qui prévoit de les atteindre; nous estimons plus évident de prendre en considération, pour notre définition des adolescents, la promotion visant d’autres groupes mais à laquelle les autres «enfants» selon l’OMS (principalement de 12 à 16 ans) sont abondamment exposés.
Ceci est corroboré par la découverte selon laquelle la capacité à établir une distinction entre la publicité et d’autres formes d’information se développe entre quatre et sept ans (22).

Publicité visant les enfants: la recherche

Considérations préalables

Lorsque nous examinons les recherches disponibles dans ce domaine, il est judicieux de tenir compte des propos de Corinna Hawkes au Forum 2006 de l’OMS, qui affirme qu’il est nécessaire de préciser les objectifs de la réglementation pour savoir s’ils concernent:
-un marketing responsable vis-à-vis des enfants (qualité);
-une réduction quantitative du marketing alimentaire perçu par les enfants (quantité), ou
-de meilleurs choix alimentaires par les enfants et leurs parents (résultats).
En ce qui concerne le premier aspect, nous disposons d’un corpus de recherche suffisant pour nous guider. C’est moins le cas en ce qui concerne les deux autres aspects.
Le réel paradoxe auquel nous serons confrontés est le suivant:
-d’une part, il semble que les interdictions de publicité dans différents pays (Norvège, Suède, Québec) n’ont eu que peu, voire aucun effet sur l’obésité infantile, cette dernière ayant continué d’augmenter (même après correction des données en fonction de l’argument de l’influence publicitaire «transfrontalière»);
-mais alors, pourquoi l’industrie alimentaire et des boissons continue-t-elle à investir des sommes d’argent considérables dans la publicité pour ses produits?

Collecte de données probantes à partir de revues de recherche

Par conséquent, nous ne pouvons nous contenter du message selon lequel la publicité ne marcherait pas. Goldstein lui-même admet que « La publicité nous influence. Si un message est répété suffisamment souvent, les personnes l’acceptent dans une mesure croissante ».
Mais, si elle nous influence, quel effet a-t-elle?
Encore une fois, selon Goldstein, « Quatre revues de recherche sur les enfants et la publicité, menées dans quatre pays (la Suède, la Belgique, les Pays-Bas et la Grande-Bretagne), sont parvenues à des conclusions largement concordantes, à savoir qu’il n’y a pas de preuves convaincantes que la publicité influence le matérialisme et les valeurs des enfants, leurs habitudes alimentaires, la consommation de tabac et d’alcool, les stéréotypes sur le genre et l’appartenance ethnique, la violence, la socialisation, ou qu’elle ait un effet quelconque à long terme. (Bjürstrom, 1994; de Bens & Vandenbruaene, 1992; Goldstein, 1994; Young, 1990 )».
Une anomalie est présente dans la plupart des études dans ce domaine: elles se concentrent principalement sur la publicité à la télévision, qui constitue, il est vrai, le principal média de masse pour les plus jeunes, mais tout de même.
En outre, différentes études semblent confondre le fait de regarder la télévision et l’exposition aux publicités à la télévision. Alors que selon certaines études, le point critique en ce qui concerne l’obésité chez l’enfant se situe au-delà de deux heures et demie de télévision, ces études n’ont pas eu besoin de tenir compte de la présence ou non de publicité pour tirer leurs conclusions.
En fait, plusieurs études indiquent comme cause éventuelle la nutrition passive/consommation passive de boisson – renonçant ainsi aux signaux de satiété en regardant la télévision – et d’autres études ont démontré que la manière la plus facile et la plus accommodante de prévenir l’obésité est de réduire d’une heure par jour le temps passé à regarder la télévision, plutôt que de changer les habitudes alimentaires. À ce propos, une étude belge est parvenue à la conclusion que ce n’est pas seulement le temps passé devant n’importe quel écran en général, mais qu’il y a une différence d’obésité qualitative et quantitative entre regarder la TV et se trouver devant l’écran de son ordinateur, la télévision étant plus passive et plus nocive que le PC!

Effets qualitatifs

Dans la revue établie par Hastings, nous trouvons les conclusions suivantes:
« Partout, la revue a établi que la télévision est le principal canal utilisé par le commerce alimentaire pour toucher les enfants, même si certains éléments tendent à prouver que le caractère dominant de la télévision a commencé à décliner dernièrement… La publicité destinée aux enfants est dominée par les produits alimentaires, et particulièrement les produits qu’on appelle les ‘Quatre Grands’, les céréales sucrées pour le petit-déjeuner, les sodas, et les snacks sucrés et salés. Au cours des 10 dernières années, les publicités pour les fast-foods ont connu une croissance rapide, ce qui a transformé les ‘Quatre Grands’ en ‘Cinq Grands’ .»
Toutefois, selon l’avertissement accompagnant cette revue, la collecte de preuves s’est principalement limitée à des articles examinant des enfants américains et, par conséquent, leur environnement publicitaire.
En Allemagne, au moins, la publicité à la télévision n’a qu’une importance secondaire; les enfants de 3 à 13 ans passent 11% de leur temps à regarder la télévision, et 1,4% de leur temps à regarder des publicités télévisées.
Pour les enfants de 6 à 13 ans, les principales sources publicitaires sont la télévision (94,6%), la radio (28,4%) et la publicité/les panneaux à l’extérieur (12.9%) en ce qui concerne les médias de masse (toutefois, étant donné qu’il s’agit de données de Bergler, il pourrait y avoir des différences culturelles en ce qui concerne le comportement des médias de masse belges, mais l’essentiel est là). Il convient d’ajouter au moins la promotion dans les points de vente, et, en particulier pour les adolescents, l’Internet, bien que ce média soit, d’un point de vue pragmatique, beaucoup plus difficile à contrôler par nature.
Une revue récente de l’Institute of Medecine (23) américain nous fournit les conclusions suivantes:
« Un aspect important dans les discussions sur l’influence des publicités pour les aliments et les boissons et le marketing qui s’adresse aux enfants et aux jeunes concerne le stade de discernement. Avant un certain âge, les enfants ne disposent pas des moyens de défense ou des capacités nécessaires pour être en mesure de distinguer un contenu commercial d’un contenu non commercial, ou pour prêter des intentions de persuasion à la publicité. Les enfants développent généralement ces aptitudes à l’âge de 8 ans, mais jusqu’à 11 ans, il se peut que des enfants n’activent pas leurs moyens de défense si on ne leur signale pas explicitement .
De nombreuses preuves donnent à penser que la publicité à la télévision influence les demandes d’achat de nourritures et de boissons chez les enfants de 2 à 11 ans. Les preuves sont insuffisantes quant à son influence sur les demandes d’achat d’adolescents de 12 à 18 ans. Il existe une quantité raisonnable de preuves selon lesquelles la publicité télévisée influence les opinions en matière de boissons et de nourriture chez l’enfant de 11 ans .
Les preuves sont insuffisantes quant à son influence sur les opinions des adolescents de 12 à 18 ans. De nombreuses preuves donnent à penser que la publicité à la télévision influence la consommation à court terme des enfants de 2 à 11 ans. Les preuves sont insuffisantes quant à son influence sur la consommation à court terme des adolescents de 12 à 18 ans .
Il existe une quantité raisonnable de preuves selon lesquelles la publicité télévisée influence le régime alimentaire habituel des jeunes enfants de 2 à 5 ans et de faibles preuves qu’elle influence le régime alimentaire habituel d’enfants plus âgés, de 6 à 11 ans. Les preuves sont également faibles quant au fait qu’elle n’influencerait pas le régime alimentaire des adolescents de 12 à 18 ans ».
Selon Bergler, dès l’âge de 6 ans, 57% des enfants comprennent que la publicité existe pour vendre des produits, et 34% d’entre eux commencent à remettre en question la crédibilité de la publicité à cet âge-là.
Mais le problème se situe à un autre niveau.
La plupart des études peuvent nous guider assez aisément vers ce qui devrait, au bout du compte, devenir les règles auxquelles la «promotion commerciale» doit se conformer, c’est-à-dire une publicité légale, décente, qui dit la vérité, qui ne s’adresse pas au monde imaginaire de l’enfant, etc.
Mais ces études ne concernent, en réalité, que la partie qualitative de l’équation, et pas la partie quantitative ou le résultat final.

Effets quantitatifs

Dans la revue de Hastings, nous trouvons également un début de réponse à la question «quantitative» (c’est-à-dire: la publicité exerce-t-elle une influence sur la progression des ventes d’une catégorie d’aliments):
« On trouve partout des preuves que la promotion alimentaire provoque tant des changements de marques que des effets de catégorie, le soutien étant plus important pour le second effet. Bien qu’aucune étude ne fournisse de comparaison circonstanciée de l’ampleur de ces deux types d’effet, ils ont tous deux été examinés de manière indépendante et il existe des preuves raisonnablement fortes que les deux ont lieu. En d’autres termes l’influence de la promotion alimentaire ne se borne pas au changement de marque .»
L’un des aspects de la publicité, ou plutôt des efforts de commercialisation/communication, est que la simple pression commerciale continuelle de la concurrence au sein d’une catégorie spécifique de produits pourrait bien être le moteur de l’extension de cette catégorie en tant que telle (24). Ou, comme le formule Estelle Lebel à l’Université du Québec « La publicité pour les produits alimentaires ne favorise pas un régime équilibré, non pas tant à cause de la présence de certains produits, mais plutôt en raison de la surreprésentation de ces produits qui ne cadre pas dans les recommandations nutritionnelles d’une part, et de l’absence totale de ceux qui cadrent dans ces recommandations, d’autre part» (25)
Le fait que la pression du marketing concurrentiel peut généralement promouvoir la croissance globale d’une catégorie est encore corroboré par des preuves dans le cadre du programme «FoodDudes» en Grande-Bretagne. Les interventions dans les écoles qui font la promotion de la consommation de certains fruits et légumes en recourant à des techniques de marketing comme des vidéos, des personnages de dessin animé et des petits prix – une forme louable de «marketing social» – ont établi que les effets de ces interventions pouvaient être généralisés (26)
« Les changements étaient donc significatifs et durables. De plus, des preuves évidentes ont montré que ces effets se sont généralisés à travers toute la catégorie des fruits et légumes. C’est-à-dire que la consommation de fruits et légumes qui ne sont pas visés explicitement par l’intervention a également augmenté ».

Conclusion sur les effets qualitatif et quantitatif

Par conséquent, chez les enfants (jusqu’à l’âge de 12 ans), la publicité influence effectivement les achats de nourriture et de boissons, les opinions sur la nourriture et les boissons, les modes de consommation à court terme et le régime alimentaire habituel. D’une manière plus générale, la publicité (et in fine la pression commerciale) a, en outre, des effets de catégorie, c’est-à-dire qu’une pression accrue du marketing concurrentiel augmente la croissance de la catégorie.
Donc, oui, la publicité fonctionne. Mais affirmer que cela équivaut à dire que la publicité est le seul agent responsable de comportements nutritionnels (et modes de vie) malsains, c’est aller trop loin. En d’autres termes, l’industrie joue un rôle dans ce système, mais au même titre que de nombreux autres intervenants.
En outre, supposer qu’une réduction de la publicité qui vise les enfants résoudra le «problème» et permettra par conséquent de modifier les comportements alimentaires est non seulement naïf, mais aussi scientifiquement indéfendable.

Effets sur les résultats

Si nous considérons le résultat comme l’objectif final, la publicité est toutefois une stratégie unique peu efficace pour une modification des comportements.
Nous savons, grâce à la recherche en matière de changement social, qu’une bonne attitude ne se traduit pas forcément par un bon comportement. S’il y a bien un domaine où la publicité est efficace, c’est celui du changement d’attitude, mais pas des comportements, car d’autres types de stratégie sont nécessaires pour cela.
Depuis le début des années 1860, les psychologues se sont intéressés à la relation entre les attitudes et le comportement. De nombreuses études en psychologie sociale ont donné lieu à plusieurs théories entre 1918 et 1925. Fondamentalement, ces théories ont suggéré que les attitudes peuvent expliquer les actions de l’être humain; en d’autres termes, les actions de l’être humain étaient considérées comme un indicateur possible du comportement. En 1935, Gordon W. Allport (27) a précisé que la relation attitude-comportement n’était pas à sens unique, mais plutôt interactive et multidimensionnelle. À la base de tout cela, il y a tout d’abord l’hypothèse qu’il existe une relation entre les deux et, deuxièmement, que les personnes se comportent de manière rationnelle, c’est-à-dire que l’on peut supposer un principe sous-jacent de cohérence, et plus précisément qu’ils évoluent tous deux dans la même direction.
Si nous savons aujourd’hui qu’il n’existe pas d’«homo rationalis», tout comme les économistes ont dû apprendre, à leur grande honte, qu’il n’existe pas d’«homo economicus», il en va autrement dans la pratique.
Bien que la plupart des modèles d’«attitude», qu’ils soient structurels ou fonctionnels, s’accordent à dire que les attitudes ne se bornent pas à une simple composante cognitive, la plupart des stratégies de promotion de la santé qui visent un changement de comportement se limitent trop souvent à une simple diffusion d’information.
Pour paraphraser Jean-Pierre Poulain (28): « Le cas de certains pays anglo-saxons, où les dimensions culturelles de la nourriture n’ont pas la même intensité qu’en France, mérite une certaine réflexion: le développement de l’obésité et le développement de programmes d’information nutritionnelle ont une histoire beaucoup plus longue là-bas [qu’en France]] Le paradoxe américain nous montre que le niveau le plus élevé d’obésité se trouve dans une société où l’information nutritionnelle est la plus largement diffusée (29)».
La «connaissance», en tant que composante de l’attitude, peut difficilement être une condition suffisante pour changer son comportement.
Pire, la transmission d’informations à des personnes peut induire des effets pervers. L’opinion publique peut être si saturée de messages sur la santé (assez souvent contradictoires) que non seulement la crédibilité de ces messages s’en trouve diminuée mais, en outre – et c’est plus important – les messages réellement pertinents sont banalisés. Guttman, Kegler et McLeroy (30) ont baptisé ce phénomène le paradoxe de la diffusion d’information , ou ce que nous pourrions appeler le «phénomène de décrochage». Peu importe la façon dont on appelle ce phénomène, les personnes se mettent au «régime informationnel», voire deviennent des «anorexiques de l’information».
À l’inverse, l’information sur la santé peut influencer des groupes de population (hypochondriaques, profils restrictifs obsessionnels, anxieux par rapport à la santé) dans une mesure telle que leur soif d’information tient presque de la boulimie, et leur soif de solutions, purement médicales en général, devient excessive. Nous appellerions ce phénomène le paradoxe de la demande erronée excessive .
Et, dernier aspect mais non des moindres, il y a le réel problème suivant: l’information ne parvient guère aux classes socioéconomiques les plus basses. Ainsi, la promotion de la santé accroît l’inégalité sociale existante en ce qui concerne la santé. Il s’agit du paradoxe du fossé de la santé .
Dans ce cas, comment se fait-il que la diffusion de l’information soit prédominante dans ce domaine?
Les raisons suivantes ont été suggérées par plusieurs collègues:
-la recherche d’explications rationnelles à notre comportement fait partie intégrante de notre culture (du moins occidentale);
-l’accent qui est mis sur l’influence exercée sur notre connaissance est probablement un repli stratégique, étant donné qu’il n’est pas si facile d’influencer notre comportement;
-la diffusion d’information respecte le libre choix en ce qui concerne notre santé et est par conséquent assez conforme aux traditions démocratiques.
Une stratégie régulièrement utilisée dans les programmes de prévention est le recours à la peur. Faire peur aux gens en les confrontant aux conséquences négatives de leur comportement semble intuitivement être une bonne stratégie. Pourtant, Janis (31) a démontré dès 1967 que cette stratégie n’atteint pas l’effet escompté; ce phénomène a été confirmé en 1994 par Sherr (32). La raison de ce phénomène peut se résumer comme suit:
-les effets sur l’attitude et l’intention de modifier le comportement sont de courte durée;
-la répétition du message mène à l’habituation, et la peur disparaît;
-en donnant plus d’intensité au message, on arrive au décrochage /au rejet;
-les relations dose-effet ne sont pas constantes.
C’est pourquoi la plupart des chercheurs recommandent de ne pas utiliser ce type de stratégie mais, manifestement, ce message n’est pas encore parvenu jusqu’aux personnes chargées de la promotion de la santé ou aux décideurs politiques en la matière!
Nous pouvons tirer quelques autres leçons, en ce qui concerne les limites de la «promotion de la santé», des travaux de Petty et Cacioppo (33) sur le Modèle de probabilité d’élaboration, qui comprend deux voies dans le processus de persuasion, la première étant une voie centrale systématique, la seconde une voie périphérique superficielle:

Traitement systématique

Traitement superficiel
Forte probabilité d’élaboration Faible probabilité d’élaboration
Grande implication Faible implication
Voie centrale Voie périphérique
Traitement prudent de l’information Très peu d’information traitée
Dépend de bons arguments (la force de l’argument est essentielle) Dépend de règles générales, de conseils externes (que l’argument soit fort ou faible n’a aucune importance)
Traitement cognitif Réaction instinctive, attractivité, statut…

Dans notre environnement médiatique moderne, il semble de plus en plus que la voie centrale soit plutôt l’exception que la règle, car tant la motivation que la capacité de traiter toute l’information disponible sont assez faibles chez une majorité de citoyens.
Donc, alors que le temps est donné, la crédibilité de la source d’information n’a pas ou pas beaucoup d’implication, et la peur ne fonctionne pas vraiment; nous voyons en l’occurrence que même la force des arguments n’a pas ou pas beaucoup d’implication, contrairement à l’attrait du message… Et un sujet tel que la promotion de la santé n’est, de par sa nature, pas nécessairement «attrayant».

De réels effets sur les résultats allant au-delà de simples limitations de la publicité ou d’un marketing social simpliste?

Un marketing social effectif qui va au-delà de la simple publicité a pour premier point de repère un «changement comportemental» dans le sens d’interventions qui cherchent à modifier le comportement, avec des objectifs mesurables et spécifiques (34).
Le modèle «TransTheoretical Model of Change» a servi de base à l’élaboration de certaines des interventions les plus efficaces pour promouvoir des changements comportementaux en ce qui concerne la santé (35).
Au cœur de ce modèle, on trouve les «stades de changement». Le changement implique des phénomènes qui se produisent dans le temps. Cet aspect a toutefois été largement ignoré par les théories alternatives du changement. Le changement comportemental a souvent été considéré comme un événement, comme le fait d’arrêter de fumer, de boire ou de manger trop.
Ce modèle par contre considère le changement comme un processus impliquant une évolution au travers de cinq stades (précontemplation, contemplation, préparation, action et entretien) avec des régressions et des rechutes lorsque des individus reviennent à un stade antérieur du changement. On peut régresser depuis n’importe quel stade vers n’importe quel autre stade antérieur. La rechute est une forme de régression vers un stade antérieur depuis l’action ou l’entretien.
La mauvaise nouvelle est que la rechute tend à être la règle lorsqu’une action est entreprise pour la plupart des problèmes comportementaux liés à la santé. La bonne nouvelle est, par exemple pour ceux qui arrêtent de fumer ou commencent à faire de l’exercice, que seulement 15% des personnes régressent sur le processus entier jusqu’au stade de la précontemplation; une grande majorité ne régresse que jusqu’au stade de la contemplation ou de la préparation.
Ce modèle convient pour le recrutement d’une population toute entière. Les interventions traditionnelles partent souvent du principe que les individus sont prêts pour un changement comportemental immédiat et permanent. La plupart des stratégies de recrutement reflètent cette supposition et, en conséquence, seule une toute petite proportion de la population participe et, souvent, il ne s’agit pas de la partie de population prévue au départ.
En revanche, ce modèle n’émet aucune hypothèse sur la mesure dans laquelle les individus sont disposés à changer; il reconnaît que différents individus se trouveront à différents stades et qu’il faut élaborer des interventions adéquates pour chacun. Ces interventions adéquates doivent être élaborées pour tous. Par conséquent, on a atteint de très hauts taux de participation, de même que des taux de maintien élevés.
In fine , ce modèle, qui a été appliqué précédemment à une grande variété de comportements problématiques (36) peut faire l’objet d’une évaluation plus appropriée des résultats, car il a une grande efficacité et un taux de recrutement élevé, ce qui augmente significativement son impact potentiel sur des populations entières d’individus présentant des risques pour la santé liés au comportement.

Options de politique

Les approches autorégulatrices optimales sont, d’après l’OMS elle-même (mais aussi selon le Livre blanc de l’Union européenne), les stratégies adéquates pour assurer que les formes de promotion sont légales, qu’elles disent la vérité, qu’elles sont décentes et honnêtes, et qu’elle sont en mesure de faire face à d’autres aspects de la commercialisation comme le produit, le prix et le lieu.
Elles doivent toutefois être complétées d’approches régulatrices qui réduisent le simple volume de promotion commerciale pour des aliments et des boissons auprès des enfants.
Étant donné que le système autorégulateur «qualitatif» en Belgique n’atteint pas encore complètement les normes établies par l’EASA (37), il faut que le système autorégulateur tel qu’il est géré aujourd’hui par le Jury d’éthique publicitaire atteigne les objectifs fixés par l’Union européenne dès que possible. Cela implique des mesures concernant les efforts de promotion dans les points de vente et les efforts de marketing direct et sur internet.
Simultanément, il appartient aux autorités de prendre des mesures concernant la réglementation «quantitative» de la publicité visant les enfants, en fixant des quotas par catégorie, en limitant les occasions de publicité par catégorie, en surveillant les dépenses de marketing par catégorie ou toute autre mesure qui offre une réponse adéquate aux effets de «pression du marketing sur la catégorie».
Toutefois, en ce qui concerne les mesures ciblées sur les «résultats», vu le nombre restreint de preuves scientifiques, au lieu d’initiatives «fondées sur des données probantes» – qui sont surtout un prétexte pour ne pas avoir à mener de recherches du tout – le Gouvernement devrait prendre en considération des programmes de marketing social durables à long terme financés adéquatement, qui viseront au moins les changements comportementaux.
Johan De Rycker , Département des Sciences de l’information et de la Communication (ULB), et Laurence Doughan , experte en politique nutritionnelle, co-coordinatrice du Plan national nutrition santé belge
Adresse des auteurs: Plan national nutrition santé, SPF Santé publique, Sécurité de la chaîne alimentaire et Environnement, Place Victor Horta 40/10, 1060 Bruxelles

(1) The Meaning of Things; Applying Philosophy to Life; pg. 170, Phoenix, 2002 (traduction libre).
(2) PorGrow Report for DG Research & DG Sanco. T.Lobstein & E. Millstone, 2006. https://www.sussex.ac.uk/spru/porgrow
(3) Nous utilisons le terme «pré-obésité» pour des raisons de clarté. Bien trop souvent, l’utilisation d’un terme comme «surpoids» est un simple procédé rhétorique pour réunir sous le même qualificatif les notions de pré-obésité et d’obésité, ce dont il résulte une addition et donc une aggravation des chiffres et de la perception du problème. Le traitement de la pré-obésité, que ce soit chez l’enfant ou l’adulte, requiert une approche différente du traitement de l’obésité, ne fût-ce que parce qu’il y a une corrélation en «J» avec la morbidité.
(4) HBSC. Young people’s health in context: Health Behaviour in School-aged Children 2001/2002. Health Policy for Children and Adolescents 4 . C.Currie et al. (eds) Copenhagen: WHO Regional Office for Europe, 2004.
(5) En réalité, comme l’ont souligné récemment différents auteurs, des corrélations avec certains aliments ou boissons particuliers pourraient bien être des indicateurs plus spécifiques de modes de vie néfastes, plutôt que des causes particulières d’obésité en soi.
(6) PorGrow Report for DG Research & DG Sanco. T.Lobstein & E. Millstone, 2006. https://www.sussex.ac.uk/spru/porgrow (traduction libre).
(7) Rolland-Cachera MF, International Journal of Obesity. 30, 511-517 (2006).
(8) ChildWise Monitor Report 1994-2006. https://www.childwise.co.uk .
(9) Hillman, M (1993). One false move. In M. Hillman (Ed.) Children, transport and quality of life (pp. 7-18). London: Policy Studies Institute.
(10) International Obesity Task Force, 2006.
(11) Fieldwork: Nov.-Déc. 2005; Publication: novembre 2006.
(12) Marketing of Food and Non-alcoholic beverages to Children. Report of a WHO-Forum and Technical Meeting. Oslo, Norway, 2-5 May 2006.
(13) How does the teenage brain work? Kendall Powell. Nature, Vol 442, 24 August 2006, pp. 865-867.
(14) Gogtay,N et al. Proc.Natl.Acad.Sci. USA 101, 8174-8179 (2004).
(15) Bartzokis, G et al. Arch. Gen. Psychiatry.58, 461-465 (2001).
(16) Allen J. et al, American Journal of Human Biology. 17, 673-689 (2005).
(17) John D.R. Journal of Consumer Research. 26(3), 183-213 (1999).
(18) Selman R.L. “The growth of interpersonal understanding”, New York Academic Press (1980).
(19) Goldstein J, Commercial Communications, 4-7, July 1998.
(20) “The extent, nature and effects of food promotion to children (electronic resource): a review of the evidence: technical paper prepared for the WHO”; G. Hastings, L. McDermott, K. Angus, M. Stead & S. Thomson – Juillet 2006 (traduction libre).
(21) Voir note 12.
(22) Bergler R., Commercial Communications, pp. 41-48, janvier 1999 (et les références contenues dans ce document).
(23) Institute of Medicine, Food Marketing to Children and Youth: Threat or Opportunity , 2005.
(24) https://www.respire-asbl.be/impression.php3?id_article=212 .
(25) Estelle.lebel@com.ulaval.ca (traduction libre).
(26) Lowe F. et al. Changing the nation’s diet: a programme to increase children’s consumption of fruit and vegetables .Bangor, School of Psychology, University of Wales, 2004 (Working Paper N° 5.; https://www.fooddudes.co.uk/downloads/Working%20paper%20No.%205.pdf , accessed September 2007).
(27) In McCormack Brown (1999) Theory of reasoned action/Theory of planned behavior. Voir https://hsc.usf.edu/~kmbrown/TRA_TPB.htm .
(28) Jean-Pierre Poulain. Manger Aujourd’hui. Attitudes, normes et pratiques. Éditions Privat, 2002. p. 197.
(29) Rozin P., Towards a Psychology of Food Choice, Danone Chair Monograph, Brussels. 1998.
(30) Guttman N., Kegler M., McLeroy K.R. Editorial: Health promotion paradoxes, antinomies and conundrums. Health Education Research, Vol 11: pp. i – xiii, 1996.
(31) Janis I.L. Effects of fear arousal on attitude change: recent developments in theory and experimental research. In L. Berkowitz (Ed.) Advances in Experimental Social Psychology (Vol.2), NewYork Academic Press, 1967.
(32) Sherr L. The psychological impact of fear-arousing campaigns. In J.P.Dauwalder (Ed.) Psychology and the promotion of health. Seattle: Hogrefe & Huber Publishers, 1994.
(33) Petty R.E., Cacioppo J.T. & Schumann D. Central and periferal routes to advertising effectiveness: the moderating role of involvement. In Journal of Consumer Research, 10 (1983), pp. 134-148.
(34) Andreasen A.R. Marketing Social Change. Changing Behaviour to Promote Health, Social Development and the Environment. Jossey-Bass Publications: San Francisco, CA, 1995.
(35) Prochaska, J.O., Norcross, J.C. & DiClemente, C.C. Changing for Good. A Revolutionary Six-Stage Program for overcoming bad habits and moving your life positively forward. Quill, 2002.
(36) Arrêter de fumer, l’exercice physique, les régimes pauvres en graisse, le test de radon, l’abus d’alcool, la maîtrise du poids, l’utilisation du préservatif pour la protection contre le VIH, le changement organisationnel, l’utilisation d’écrans solaires pour prévenir le cancer de la peau, l’abus de drogue, la conformité au traitement médical, la mammographie et la gestion du stress…
(37) European Advertising Standards Alliance (Alliance européenne pour l’Éthique publicitaire).

Etre jeune aujourd’hui

Le 30 Déc 20

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Par son parcours professionnel, Bernard De Vos , le Délégué général aux droits de l’enfant, a eu l’habitude de rencontrer des jeunes sur le terrain et, lorsqu’il parle de ces derniers, son discours est sans aucun doute nourri par son expérience.
Le 5 novembre 2008, après avoir évoqué longuement la question de l’alcool chez les jeunes Bruxellois tout au long de la journée(1), en insistant sur le danger de stigmatiser tant le produit que le public, un commentaire de Bernard De Vos nous a semblé des plus utiles pour élargir la thématique.
Il nous livre, par ses constats et ses observations des jeunes, quelques éléments pour tenter de mieux comprendre leur vécu, tout simplement…

La jeunesse: maudite de tous temps

« Les jeunes d’aujourd’hui ne sont plus ceux qu’on était à l’époque …»
Voir la génération qui nous suit comme pire que la nôtre ou que celle qui nous précède est un fait qui se retrouve tout au long de l’histoire. Cette tendance à externaliser nos difficultés d’adultes sur les jeunes donne à ces derniers un pouvoir considérable qui est en réalité insignifiant puisque, par définition, inexistant. Le seul pouvoir que détiennent les jeunes est celui d’être à l’image de la société qui les a fait naître.
Or, le stigmate qu’on leur fait endosser nous empêche de voir l’incohérence qui réside au sein de la société actuelle, où le pouvoir des libertés individuelles n’a jamais été aussi élevé, alors que les liens sociaux n’ont jamais été aussi peu développés.
Les jeunes d’aujourd’hui se sentent ainsi coupables du mauvais fonctionnement d’une société dans laquelle l’insécurité grandissante est pesante, puisque dépourvue d’attachements, dont on sait pourtant l’importance pour le développement de soi.
Sans pour autant entamer une complainte de la société actuelle, il s’agit tout de même de tenir compte des réalités sociales pour identifier le malaise que les jeunes peuvent ressentir, évoluant dans une société où les repères sont absents.
Les rites d’initiation, par exemple, autrefois très marqués (le service militaire notamment, qui donnait l’occasion de goûter sa première cigarette ou son premier verre d’alcool), n’existent plus aujourd’hui, ces expériences se font maintenant seul. L’enfant, ce petit «être en devenir», devient «être au moment de venir»: on naît individu et on devient très vite adulte. Pourtant, on sait combien la filiation est importante et combien l’enfant a besoin de l’adulte pour avancer…
La violence et la sexualité, banalisés et accentués par les médias, font également partie du quotidien des jeunes et reflètent, par conséquent, un contexte d’éducation difficile, inquiétant, et bien différent de celui d’antan.

Face à l’incertitude… une plus grande solitude

Le jeune veut donc se construire, avancer… Mais comment le faire dans un monde si incertain qu’avancer n’est pas concevable et provoque colère et aversion, tant vis-à-vis des autres que de soi-même?
Face à cette difficulté de trouver les moyens d’atteindre ses objectifs, il recourt à des méthodes lui permettant, selon lui, de survivre dans un milieu qu’il craint.
Mais ces stratégies, dont la consommation de produits psychotropes est un exemple, jouent sur les sensations et non sur les émotions.
Pourtant, les émotions sociales ont un rôle primordial, parce qu’elles permettent l’inhibition du passage à l’acte lorque l’on parle de délinquance, ou parce que, plus largement, elles donnent la possibilité d’entrevoir une trajectoire.
C’est pourquoi il apparaît judicieux d’aider les jeunes à ressentir leurs émotions sociales et à mieux les gérer, plutôt que de les enfermer dans des lieux dépourvus de ces stimuli, nécessaires pour vivre en société. En effet, Bernard De Vos souligne qu’il ne peut y avoir de rappel à la loi sans émotions sociales, celles-ci étant génératrices du sentiment de culpabilité.

Et Bruxelles dans tout ça?

Bruxelles, capitale de l’Europe qui revendique sa multiculturalité, est en réalité une bien petite métropole qui ne parvient pas à jouer de ses spécificités.
Un clivage certain réside entre les jeunes «blancs» et les jeunes «noirs» et «beurs», au niveau scolaire en premier lieu (pas d’écoles ‘mixtes’ à Bruxelles), mais aussi au niveau des loisirs, où les activités culturelles sont très peu pratiquées parmi les jeunes «noirs» et «beurs».
Outre l’insécurité principale que les jeunes ressentent à travers le (dys)fonctionnement de la société actuelle, les jeunes Bruxellois ont à faire face à une insécurité liée aux caractéristiques propres à leur ville. Ils doivent donc évoluer dans un milieu où la crainte de rencontrer l’autre, inconnu de par ses origines, ses codes culturels et même parfois la langue, est permanente.
Dès lors, il s’avère capital de prendre en considération cette réalité lorsque l’on conçoit des programmes de prévention à Bruxelles, au risque de renforcer les clivages existants si on ne le fait pas.

Comment (ré)agir?

Bernard De Vos retient quatre éléments principaux dont il importe de tenir compte, notamment lors de la mise en place de programmes de prévention et/ou d’éducation:
Favoriser la participation des jeunes . Les jeunes se sentant déjà exclus, il paraît primordial de les inclure dans le processus et de tenir compte de leurs avis.
Reconnaître les compétences des jeunes , les chercher pour les utiliser ensuite.
Poser un regard positif sur les jeunes , bien plus porteur et constructif qu’un regard pessimiste, qui s’avère stérile.
Prendre les jeunes au sérieux , plutôt que de les prendre au mot. Si certains jeunes évoquent des besoins matériels, dits secondaires, plutôt que leurs besoins véritables (pensons aux jeunes de banlieue qui demandent à avoir des terrains de foot, qu’ils saccageront parfois eux-mêmes le lendemain), il s’agit de les aider avant tout à formuler leurs attentes et à construire leurs recommandations.

Conclusion: l’attachement, vecteur des relations sociales

Ce qu’il manque aux jeunes in fine , c’est l’attachement, c’est-à-dire le sentiment d’être important dans le regard de quelqu’un. Au contraire du clivage bruxellois relevé ci-dessus, le manque d’attachement est un point commun à tous les jeunes d’aujourd’hui, qu’ils soient issus des quartiers populaires ou des banlieues riches.
Par conséquent, nous, adultes, devons tenir compte de ce besoin primaire à chaque fois que l’on entre en relation avec un jeune en nous posant cette question fondamentale: «ce jeune est-il attaché?»…
Anne-Sophie Poncelet , Univers santé, sur base des propos de Bernard De Vos , Délégué général aux droits de l’Enfant

Trace

Les actes de la journée du 5 novembre 2008 ‘L’alcool chez les jeunes à Bruxelles: qu’en est-il et qu’en faisons-nous’ sont sortis.
Vous y trouverez un état des lieux très complet par Martin de Duve , la relation des quatre ateliers du jour, le discours du Ministre Benoît Cerexhe , les conclusions de Bernard De Vos bien sûr, et une large description d’outils de promotion de la santé en matière d’assuétudes.
Un document de 28 pages disponible sur simple demande à Univers santé, Place Galilée 6, 1348 Louvain-la-Neuve. Tél.: 010 47 28 28. Fax: 010 47 26 00.Courriel: univers-sante@uclouvain.be[/L].

(1) Voir ‘L’alcool chez les jeunes à Bruxelles’, par C. De Bock, Éducation Santé n° 240, p. 12. Internet: https://www.educationsante.be/es/imprarticle.php?id=1069

Retour sur la 2e journée liégeoise de promotion de la santé

Le 30 Déc 20

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Le 7 octobre dernier se déroulait la deuxième journée liégeoise de promotion de la santé, organisée par le Centre liégeois de promotion de la santé à l’occasion de son 10e anniversaire. Réalisée en collaboration avec l’École de Santé publique de l’Université de Liège, cette journée portait sur une problématique tout à la fois urgente, passionnante et complexe à appréhender, celle des inégalités sociales de santé.
S’appuyant sur un travail préparatoire intense, son objectif était de mettre en évidence des initiatives locales, d’offrir une tribune à des partenaires incontournables du combat pour la réduction des inégalités (autorités politiques, mutualités, CPAS), et bien entendu d’impliquer concrètement les participants dans des ateliers débouchant sur la réaffirmation du caractère collectif de la promotion de la santé et sur une série de recommandations aux décideurs liégeois.
Éducation Santé a eu le plaisir de réaliser les actes de cet événement, disponibles au CLPS, Bd de la Constitution 19, 4020 Liège. Tél.: 04 349 51 44. Fax: 04 349 51 30. Courriel: promotion.sante@clps.be. Internet: https://www.clps.be .
Nous vous proposons de découvrir ci-dessous l’intervention de Martine Bantuelle , présidente sortante du Conseil supérieur de promotion santé de la Communauté française, en début de journée. Nous publierons aussi prochainement celle de Chantal Leva , directrice du CLPS, et les conclusions du Prof. Sébastien Brunet , du Spiral (Spiral and Public Involvement in Risk Allocations Laboratory) de l’Université de Liège.
CDB

Avant tout, rappelons-nous deux choses: la promotion de la santé a pris comme point de départ les progrès accomplis grâce à la déclaration d’Alma Ata sur les soins de santé primaires, dont nous venons de fêter les 30 ans; d’autre part, gardons aussi à l’esprit que si la santé augmente dans le monde, les écarts se creusent de plus en plus entre les groupes de populations, les régions et les pays.
En Belgique, un groupe de travail «inégalités en santé» constitué par la Fondation Roi Baudouin rappelait la répartition inéquitable de la santé parmi la population belge.
Deux exemples: selon la place que l’on occupe dans l’échelle sociale, l’âge moyen du décès est entre 3 et 5 ans plus précoce chez les personnes défavorisées. Celles qui ont un faible niveau de scolarité vivent en bonne santé en moyenne 18 à 25 années de moins que celles qui ont un haut niveau d’études.
Et pourtant, le nombre de recours aux soins en hospitalisations et en contacts avec le médecin généraliste est en moyenne 2 fois plus élevé chez les personnes ayant le moins de revenus.

Constats internationaux

Il apparaît que les inégalités de santé dépendent bien moins du système de soins que de la répartition des richesses et de la solidarité organisée par les États.
Pierre Aiach et Didier Fassin mettent en évidence le problème de la définition et de la qualification des inégalités sociales de santé qui est essentielle pour les différencier des inégalités de santé longtemps considérées comme naturelles.
Selon eux, deux conditions sont nécessaires pour que l’on parle d’inégalités sociales de santé: la première est qu’elles portent sur un objet socialement valorisé, à savoir la vie par opposition à la mort, la santé et le bien-être par opposition à la maladie, au handicap, à la souffrance… La seconde est que cet objet socialement valorisé concerne des groupes sociaux hiérarchisés en classes sociales, catégories socioprofessionnelles, appartenance ethnique…
Il s’agit d’inégalités si ces disparités ont un effet sur la santé des groupes en question; dans le cas contraire, on parle de différence.
Les inégalités sociales de santé sont le produit final des disparités structurelles en termes de ressources, de logement, d’alimentation, d’emploi et de travail, de scolarisation et de formation. Celles-ci caractérisent la solidarité sociale d’un pays ou d’un territoire.
À deux reprises, l’OMS a publié un document intitulé «Les faits». Il s’agit d’un outil qui a pour objectif de faire en sorte que la politique menée à tous les échelons tienne compte des derniers résultats de la recherche, selon lesquels une société en bonne santé est créée grâce aux interventions d’un ensemble large de secteurs.
Que savons-nous aujourd’hui?
Que pour améliorer la santé, il faut réduire les taux d’échec scolaire, l’insécurité et le chômage, et améliorer l’habitat. Les sociétés qui permettent à tous leurs citoyens de jouer un rôle utile dans la vie sociale, économique et culturelle sont dans une meilleure situation sanitaire que celles qui se caractérisent par l’insécurité, l’exclusion et la pauvreté.
Qu’à l’école, sur le lieu de travail et ailleurs, la qualité de l’environnement social est souvent aussi importante pour la santé que l’environnement physique.
Les cadres favorisant un sentiment d’appartenance, de participation et de valorisation de l’individu sont plus propices à la santé que ceux dans lesquels on se sent exclu, ignoré et exploité.
Que l’existence de bonnes relations sociales peut réduire les réactions physiologiques au stress. Un soutien social peut accroître le taux de guérison de maladies diverses et favoriser le bon déroulement d’une grossesse chez les femmes vulnérables.
Que la réduction de la circulation routière diminue le nombre de décès et de traumatismes graves consécutifs aux accidents de la route et diminue la pollution liée aux gaz d’échappement. Par ailleurs, les banlieues accessibles uniquement aux voitures tendent à isoler les personnes non motorisées, en particulier les personnes âgées et les jeunes. Contrairement à l’utilisation de la voiture, qui isole les gens, la marche à pied, le vélo et les transports en commun stimulent les contacts sociaux.
Ces quelques exemples suffisent pour se rendre compte que mener une politique de santé pour tous aujourd’hui c’est prioritairement agir sur les déterminants sociaux de la santé et engager tous les niveaux et les secteurs dans cette action .
Margaret Whitehead a mis en évidence que les facteurs qui ont une influence sur les inégalités sociales de santé se situent à différents niveaux, allant du niveau individuel, du niveau de la communauté, du niveau des services et structures, au niveau macro-social, ayant de l’influence les uns sur les autres selon leur importance.
Il en découle une combinaison d’actions stratégiques de renforcement de ces quatre niveaux:
-renforcement des personnes par des interventions sur les modes de vie;
-renforcement de la communauté: cohésion horizontale et verticale;
-renforcement des conditions de vie et de travail, de l’accès aux services et structures;
-renforcement des mesures économiques, sociales, culturelles et environnementales qui diminuent les inégalités.
Les conclusions d’une étude toute récente réalisée au Québec mettent en évidence que des interventions doivent se développer au niveau macro-social et être orientées vers les populations les plus démunies et qu’en fonction des inégalités observées entre les territoires, mais surtout à l’intérieur de ceux-ci, les interventions doivent être ciblées localement.

En Communauté française

Ces orientations sont rappelées dans le Plan communautaire opérationnel de promotion de la santé de la Communauté française (2008-2009).
Il a pour finalité « d’améliorer la qualité de vie et la santé des personnes en agissant sur les déterminants de la santé , en s’appuyant sur les structures et les acteurs de tous les secteurs concernés et en veillant à réduire les inégalités face à la santé en s’appuyant sur les stratégies de promotion de la santé ».
Les auteurs du Plan rappellent que « pour comprendre l’impact négatif de la précarité socio – économique , il convient de mieux cerner les conditions et situations de vie des personnes défavorisées » et que « les programmes de promotion de la santé tiennent compte des publics vulnérables ainsi que de la relation entre problèmes de santé et situations vécues par certains groupes de population ».
Renforçant encore ce point de vue, le Conseil supérieur de promotion de la santé, dans son avis pour la rédaction du Programme quinquennal de promotion de la santé 2009-2013, recommande qu’il mette encore plus l’accent sur la réduction des inégalités face à la santé.
Il précise que ce choix implique:
-une large participation de la population aux programmes élaborés;
-la prise en compte de l’ensemble des déterminants de santé en cause dans les problématiques de santé;
-une approche intersectorielle impliquant l’ensemble des acteurs (populations, professionnels, élus).
Il constate aussi que:
-certains programmes peuvent être générateurs d’inégalités face à la santé;
-le concept de participation peut être réduit à une responsabilité individuelle risquant de rompre les solidarités;
-les approches intersectorielles sont difficiles à initier faute d’identifier correctement et complètement les déterminants en cause et faute d’accords aux différents niveaux politiques de décision.
Le Conseil supérieur insiste aussi sur:
-la nécessité de veiller à ce que chaque programme de promotion de la santé contribue à réduire les inégalités face à la santé;
-le collectif et le communautaire plus que sur la responsabilisation individuelle;
-l’implication des acteurs de tous les secteurs afin que progressivement chaque initiative mise en place soit porteuse de santé dans une logique de développement durable.
L’initiative prise par le CLPS de Liège et ses partenaires d’organiser la Deuxième journée liégeoise de promotion de la santé le 7 octobre 2008, s’inscrit parfaitement dans cette voie, tant par la dynamique préparatoire à cette journée que par les perspectives qui en découleront. Notre meilleur souhait est celui de voir ces recommandations prises en compte dans l’élaboration des politiques.
Martine Bantuelle , Présidente du Conseil supérieur de promotion de la santé

Bibliographie

P.Aiach, D.Fassin, L’origine et les fondements des inégalités sociales de santé, in Revue du Praticien, vol 54, n°20, Paris 2004
OMS, Les faits, Les déterminants sociaux de la santé, deuxième édition, Copenhague, 2007
Fondation Roi Baudouin, Inégalités en santé, recommandations politiques, Bruxelles, 2006
D. Deliège, Accès à la santé et aux soins, Journée du réseau wallon de lutte contre la pauvreté, 2006
X.Leroy, I.Neirynck, Disparités régionales en soins de santé chez les personnes âgées, étude interuniversitaire, UCL-SESA, 1992.

Que signifie et implique la ‘prévention’?

Le 30 Déc 20

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Le mot de prévention, que tout un chacun comprend aisément et est amené à employer dans les conversations courantes, est aussi un mot qui est de plus en plus employé dans la sphère publique et par nos gouvernants. Particulièrement, bien sûr, en ce qui concerne le domaine de la santé, mais aussi dans des domaines comme celui de l’environnement, celui des catastrophes ou encore celui des crimes, de la délinquance, des conflits ou de la guerre. Ce qui requiert, comme vous le savez – et compte tenu que la prévention s’est élargie et compliquée avec le principe de précaution –, la compétence d’un nombre grandissant de spécialistes et d’experts qui sont de plus en plus impliqués dans ce qu’on appelle aujourd’hui, dans le jargon international, la bonne gouvernance.
Il y aurait beaucoup de choses à dire sur cette évolution de plus en plus extensive du mot et de l’idée de prévention mais, pour me concentrer sur le domaine où ils sont employés le plus intensément, à savoir la santé publique, une première remarque me paraît d’entrée de jeu devoir s’imposer. Tout en relevant apparemment du bon sens – du bon sens universellement partagé que formule fort bien l’adage “mieux vaut prévenir que guérir” –, la prévention semble de plus en plus ressortir à des politiques publiques visant tout à la fois à produire et à faire intérioriser des normes, c’est-à-dire, en quelque sorte, à acculturer les populations, les gouvernés, pour qu’ils veillent en permanence sur leur santé.
On aurait donc, dans la prévention, à la fois un exercice élémentaire pour chacun de sa raison (de son “bon sens”) et un vaste processus de rationalisation à l’attention de l’ensemble du corps social; et une rationalisation d’autant plus forte et nécessaire que la prévention est réputée permettre non seulement d’éviter des maladies ou des accidents, mais aussi de diminuer le coût de plus en plus massif que représentent les dépenses de santé dans les budgets aussi bien nationaux que domestiques.
Telle que je viens de la formuler, cette première remarque donne certainement une assez bonne vue de l’importance de la prévention dans nos sociétés, sur ce que Michel Foucault a appelé leurs techniques de gouvernementalité , et dans lesquelles justement les normes et les coûts de la santé sont au cœur de leurs entreprises de rationalisation.
Cependant, elle ne nous dit pas grand chose sur les contenus et les ressorts de ladite prévention, sur ce qui en fait un univers beaucoup plus problématique qu’il n’en a l’air. C’est pourquoi je propose de les examiner d’un peu plus près en considérant que, même s’ils peuvent se ranger sous le même terme générique de prévention, ces contenus et ces ressorts ne sont pas réductibles les uns aux autres, que si une certaine prévention, sans doute la plus répandue aujourd’hui, est directement connectée aux avancées de la biomédecine et de l’épidémiologie, une autre relève de différentes sphères assez éloignées de celles-ci. Ce n’est pas la même chose de surveiller son poids et son cholestérol que de se voir interdire de fumer dans les lieux publics. De même que ce n’est pas tout à fait pareil de recevoir des vaccins contre des maladies transmissibles que de suivre les préceptes de telle ou telle Eglise, même s’ils peuvent empêcher de contracter certaines de ces maladies transmissibles (je me réfère, par exemple, à l’insistant rappel par l’Eglise catholique des préceptes de la virginité avant le mariage, et de la fidélité pendant, pour se prémunir des risques du sida et rejeter l’usage du préservatif).
Pour y voir plus clair dans cet univers assez débordant et touffu de la prévention, je propose de dégager ce que j’appelle quatre modèles de prévention , avec cette idée que si l’un d’eux, le dernier en date, tend à devenir hégémonique, les trois autres n’en ont pas disparu pour autant; et avec cette précision que deux de ces modèles sont anciens, traditionnels en quelque sorte, et présents à différents degrés dans toutes les sociétés humaines, tandis que les deux autres sont récents, contemporains du développement de la modernité, et étroitement liés à celui des disciplines biomédicales.
Ces quatre modèles, qui n’épuisent sans doute pas les multiples voies prises par la prévention mais qui, je crois, la balisent assez bien, je les ai appelés modèle magico-religieux, modèle de la contrainte profane, modèle pastorien et enfin modèle contractuel, les deux premiers étant ceux que j’ai qualifiés d’anciens et de traditionnels, les deux autres de récents ou de contemporains du développement de la modernité scientifique. Je vais donc les présenter dans leurs grandes lignes, mais je m’attarderai un peu plus sur le dernier en date, le modèle contractuel, puisque c’est celui qui tend à devenir hégémonique, procédant de ces processus de rationalisation des politiques et des comportements que j’évoquais précédemment.

Le modèle magico-religieux

Commençons par le modèle de prévention que j’ai appelé “magico-religieux”. En réalité, mieux que le premier des quatre modèles, je dirai plutôt qu’il s’agit du modèle de référence ou encore du modèle matriciel de la prévention, de ce qui fait que la prévention est précisément au cœur de la Culture (avec un grand C) ou que la santé, dans son sens le plus large, est au cœur des préoccupations des sociétés humaines.
Car si, de prime abord, il paraît être aux antipodes de tout ce qui associe la prévention d’aujourd’hui à la science, puisqu’il paraît mobiliser essentiellement un univers de croyances et des pratiques rituelles, le modèle magico-religieux, comme l’ont montré les plus grands noms de l’anthropologie, de Durkheim à Lévi-Strauss , fait découvrir avant tout un très solide noyau de rationalité qui consiste à expliquer, à prédire et à contrôler les événements, qu’ils soient individuels ou collectifs: spécialement les événements qui se manifestent par des infortunes, des désordres, des maladies, des morts, et que l’on cherche précisément à éviter ou à réguler. Ce noyau rationnel, ce sont des ressorts cognitifs universels, telle que la causalité, l’analogie, l’induction ou la déduction, et ce sont également des répertoires d’application ou d’action qui sont réputés avoir des effets sur la réalité ou sur les événements futurs.
On reconnaîtra donc dans le modèle magico-religieux l’ensemble des proscriptions et des prescriptions, des pratiques divinatoires et des rites propitiatoires, accompagnés bien souvent de gestes sacrificiels et de confections d’objets de protection (fétiches, talismans, amulettes, etc.), que les sociétés humaines, depuis des temps immémoriaux, n’ont cessé d’inventer et de mettre en œuvre; tout cela dans le cadre de visions du monde où la scène des institutions et des relations sociales ne cesse d’interférer avec celle, beaucoup moins accessible, des puissances extrahumaines comme les ancêtres, les esprits, les génies ou les divinités.
Ce faisant, on reconnaîtra sans doute également une étroite correspondance entre ce modèle magico-religieux et les visions du monde précisément des sociétés traditionnelles, celles qui sont plus ou moins encore en vigueur dans ce que représentent pour nous, pour nos sociétés dites développées, des peuples lointains et exotiques évoluant dans les pays du Sud et qui ont été tout particulièrement étudiés par les ethnologues.
Toutefois, outre que ce modèle n’épuise pas, comme je vais l’indiquer plus au long, les conceptions de la prévention au sein des sociétés traditionnelles, et qu’en tout état de cause ces sociétés, aujourd’hui, sont prises dans le mouvement général de la modernité et de la mondialisation, on ne saurait dire que nos propres sociétés ne sont plus concernées par un tel modèle, pétries qu’elles sembleraient être par des modèles de prévention commandés exclusivement par les sciences biomédicales. Car, si ceux-ci y sont à l’évidence de plus en plus prégnants, on peut aisément observer que quantité de gens dans les pays développés recourent à certains procédés du modèle magico-religieux.
Le marché de l’astrologie et de la voyance n’est-il pas toujours voire de plus en plus florissant – augmenté, du reste, grâce à la mondialisation précisément, par des techniques divinatoires et conjuratoires venant de sociétés lontaines? Et n’assiste-t-on pas au développement de ce que certains de mes collègues ont appelé une “gestion religieuse de la santé”? C’est-à-dire au développement d’une offre de santé émanant de divers mouvements religieux (certains diraient des sectes) qui proposent non seulement d’apporter à des personnes en perte de repères ou “fatiguées d’être soi”, comme dit Alain Ehrenberg , de leur apporter un mieux-être, mais également toute une gamme de protections susceptibles de leur faire déjouer malheurs et infortunes.

Le modèle de la contrainte profane

Voici donc un bref tour d’horizon du premier modèle, sur lequel je reviendrai en fin d’exposé. Examinons maintenant le second, celui que j’ai appelé le modèle de la contrainte profane. Ici encore, il s’agit d’un modèle ancien qui est attesté universellement, c’est-à-dire qui a été mis en œuvre par toutes les sociétés. Toutefois ce modèle, bien qu’il repose comme le premier sur certaines visions du monde faisant notamment le partage entre le pur et l’impur, entre le salubre et l’insalubre avec ses effets possiblement contagieux, n’a pas ou peu de caractère sacré dans la mesure où il se traduit par des pratiques très prosaïques de mise à l’écart, de ségrégation ou d’enfermement. Partout, en effet, y compris dans des sociétés que l’on a qualifiées de primitives, on a pu observer que des individus atteints de certaines affections, qui peuvent être effectivement des maladies contagieuses mais qui peuvent être considérées aussi comme des manifestations d’asocialité, de déviance, sont isolés ou rejetés pour qu’ils ne souillent pas ou ne dérèglent pas l’ensemble du corps social.
Mais c’est certainement les sociétés pourvues d’appareil étatique qui ont donné une plus grande ampleur à ce modèle éminemment contraignant, et cela grâce notamment au développement de corps de spécialistes et d’une police en quelque sorte sanitaire dépendant directement du pouvoir politique. Pour ne me référer qu’à notre propre histoire européenne (mais d’autres exemples pourraient être pris dans d’autres aires culturelles), je rappellerai qu’il y avait, au début du second millénaire, dans toute la chrétienté, près de vingt mille léproseries et que l’on assisté, après la survenue de la grande peste au XIVe siècle, à la multiplication des lazarets, des dispositifs quarantenaires et des cordons sanitaires.
Un peu plus tard, alors même que s’affermissaient les Etats modernes, au tournant des XVIIIe et XIXe siècles, le modèle de la contrainte profane s’est tout à la fois adouci et démultiplié, tendant à substituer aux ségrégations et aux enfermements tout un ensemble de contrôles, d’obligations, d’interdits et de sanctions pour motif de prévention sanitaire destinés à l’ensemble de la population. C’est ce qu’on pourrait appeler, encore une fois avec Michel Foucault, la naissance d’une biopolitique, c’est-à-dire d’un ensemble de dispositifs appuyés sur de nouveaux savoirs scientifiques et de nouvelles techniques administratives comme l’hygiénisme, la démographie et les statistiques, avec leurs registres d’état civil, visant à surveiller les corps (les corps humains) et à réguler les diverses composantes de la population: spécialement le monde des travailleurs, qu’on appelait au XIXe siècle les classes dangereuses aussi bien pour leurs capacités de lutte que pour les menaces de contagiosité sanitaire qu’elles représentaient.
Parmi ces dispositifs, je mentionnerai par exemple la vaccination antivariolique de type jennerien qui a commencé à la fin du XVIIIe siècle, ou encore les politiques de santé destinées particulièrement à la mère et à l’enfant à partir de la deuxième moitié du XIXe siècle.
Sous cette forme quelque peu adoucie, le modèle de la contrainte profane est bien évidemment toujours de mise aujourd’hui. C’est lui que l’on découvre avec, par exemple, l’interdiction de fumer dans les lieux publics ou encore l’obligation de porter en voiture une ceinture de sécurité.
Mais, sous sa forme plus ancienne voire plus archaïque de ségrégation ou d’enfermement, ce modèle se maintient également quelque peu, même s’il se heurte à des systèmes politiques fortement marqués par la défense et le développement des Droits de l’Homme. Par exemple, au moment de la grande expansion du sida dans les années 1980-90, on a songé en France à rendre le dépistage du VIH obligatoire pour toute la population, certains ont conçu qu’il fallait mettre à l’écart les personnes séropositives et d’autres, dans certains pays comme à Cuba, ont effectivement mis en œuvre cette idée (sidatorium).
Et puis – en cette époque où l’on parle de maladies émergentes, de maladies contagieuses émergentes comme Ebola ou la grippe aviaire, qui, parce qu’elles pourraient s’étendre très rapidement sans que la recherche biomédicale ne puisse aussi vite leur trouver des parades, conduisant inévitablement à des catastrophes humanitaires –, le scénario de mises en quarantaine, d’interdictions de circuler, constitue une hypothèse qui ne relève pas uniquement de l’imagination d’auteurs de science-fiction, même si celle-ci est particulièrement prolixe en la matière.

Le modèle pastorien

J’en viens maintenant au troisième modèle et, par là, je franchis une ligne que j’avais indiquée en introduction, à savoir celle qui nous fait entrer dans un monde de la prévention résolument moderne, c’est-à-dire un monde largement façonné par les progrès des disciplines biomédicales. Je dois préciser ici que le modèle de la contrainte profane, celui en particulier qui a évolué en interdictions et en obligations sanitaires à l’endroit de l’ensemble du corps social, n’a pas été sans rapport avec le développement de nouveaux savoirs scientifiques comme ceux qu’ont mobilisés au XIXe siècle les doctrines hygiénistes. Mais ce troisième modèle, en l’occurrence le modèle pastorien, tout en n’étant pas lui-même étranger au précédent modèle, est essentiellement contenu, comme son nom l’indique, dans ce qu’on a appelé une révolution scientifique.
Révolution théorique puisque le pastorisme a bouleversé les savoirs sur l’infection et la contagion qui avaient auparavant animé l’hygiénisme – mais qui étaient restés très approximatifs sur l’origine des épidémies, comme on pouvait le constater avec la célèbre doctrine des miasmes –, et il les a bouleversés par l’identification de germes pathogènes (microbes, parasites et autres virus) propres à générer chez l’homme et au sein du vivant une maladie spécifique avec ses prolongements épidémiques. La microbiologie était ainsi née, mettant au jour un monde où la nature, l’homme et la société sont indissociablement liés à la présence de micro-organismes.
Mais ce fut également une révolution très pratique qui eut pour nom la vaccinologie et qui s’est traduite par la possibilité de créer, chez l’homme ou chez l’animal, une immunité artificielle au moyen de techniques d’atténuation de la virulence des germes pathogènes identifiés.
Se fondant sur des socles scientifiques bien plus solides que la vieille technique de la variolisation, un nouveau mode de prévention naquit ainsi à la fin du XIXe siècle, qui non seulement représenta une grande clarification intellectuelle de l’étiologie de nombreuses pathologies – suivant le schéma somme toute assez simple un germe, une maladie – mais qui porta également l’immense projet, la formidable espérance d’en finir avec les fléaux qui avaient hanté les époques antérieures, grâce à la mise au point de vaccins. Donc un schéma finalement à trois termes: un germe, une maladie, un vaccin. Ce qui devait permettre non seulement de prévenir quantité de maladies contagieuses et infectieuses, mais aussi, pourquoi pas, de les effacer complètement de la planète, à l’exemple de la variole qui, après de longues campagnes de variolisation et de vaccination, a été enfin éradiquée à la fin des années 1970.
Certes, les programmes de vaccination, dès lors qu’ils sont devenus obligatoires et qu’ils ont donc relevé également du modèle de la contrainte profane, spécialement en ce qui concerne les maladies infantiles, ont donné lieu à des résistances, suite notamment à des accidents ou à des malfaçons des produits vaccinaux. Certes aussi, nombre de maladies infectieuses, transmissibles ou contagieuses, et non des moindres, n’ont toujours pas trouvé leur vaccin, notamment le paludisme qui est l’endémie qui fait le plus de victimes au monde, spécialement en Afrique. Ou encore le sida, au sujet duquel on a annoncé trop vite que la recherche biomédicale allait mettre au point une parade vaccinale. La maladie est manifestement encore très loin de pouvoir en bénéficier.
Mais, quels qu’aient été ou soient toujours ses piétinements et ses échecs, ou encore les résistances auxquelles il a pu et peut toujours donner lieu, le modèle pastorien n’en demeure pas moins un modèle spécifique car remarquablement performant. Il est tout particulièrement performant sur le plan cognitif puisqu’il procède, comme je l’ai indiqué, d’un schéma aisément compréhensible par tous – un germe, une maladie, un vaccin – et qu’à ce titre il peut susciter, au-delà des obligations et des résistances, une large adhésion. Mais il l’est aussi sur le plan de politiques sanitaires qui, à partir de la vaccinologie, peuvent organiser de vastes programmes de prévention qui valent pour la population en général mais aussi pour chaque individu comme une protection à peu près sûre.
De ce point de vue, il est remarquable que ce modèle soit apparu en Europe, spécialement en France, au même moment où l’école était rendue obligatoire et qu’il ait fonctionné avec elle pour façonner des citoyens sur un mode égalitaire, ce qu’exemplifie l’école comme lieu – avec le dispensaire et l’armée – où la santé des enfants et des jeunes a été tout spécialement surveillée, notamment au travers de programmes de vaccination.
Mais, de ce point de vue également, le modèle pastorien a représenté et continue à représenter un idéal de protection individuelle et collective tout à fait unique. J’ai mentionné précédemment l’éradication de la variole à l’échelle mondiale, mais je voudrais aussi souligner la très grande réussite de vaccins contre les maladies infantiles ou contre la poliomyélite, qui a fait de celle-ci une maladie de plus en plus rare, du moins sous nos latitudes. A quoi je pourrais ajouter la réussite d’un vaccin comme le vaccin antiamarile, qui constitue une protection tout à fait sûre contre la fièvre jaune pendant plus de dix ans et dont on pourrait penser, si les campagnes étaient menées diligemment et régulièrement, notamment en Afrique, qu’il devrait entraîner sa disparition.
Par ailleurs, n’est-ce pas un vaccin anti-VIH qui, s’il était mis au point, susciterait, loin de toute contrainte ou de toute résistance à l’encontre ou venant des pouvoirs publics, l’enthousiasme des populations partout dans le monde; lesquelles, abandonnant un moyen de prévention somme toute assez archaïque comme le préservatif, se précipiteraient à coup sûr massivement pour bénéficier de ce mode de protection, le vaccin, qu’avait su si bien inventer et populariser la révolution pastorienne.

Le modèle contractuel

J’arrive maintenant au dernier de mes quatre modèles, celui que j’ai appelé “contractuel”.
Il s’agit en effet de celui dont il est de plus en plus question aujourd’hui et qui consiste à produire une culture de santé publique, c’est-à-dire un ensemble de normes et de standards de comportements, de manière à ce que ces normes et ces standards soient partagés, appliqués et intériorisés par l’ensemble de la population ou par des groupes plus spécifiques. Encore faut-il tout de suite préciser qu’il s’agit là d’un modèle ou d’une culture, génératrice donc d’une intense éducation pour la santé, qui s’appuie, comme le précédent s’était appuyé sur la microbiologie, sur les fortes avancées des sciences biomédicales durant la deuxième moitié du XXe siècle, c’est-à-dire au premier chef l’épidémiologie mais aussi, et de plus en plus, la génétique.
Différemment du modèle pastorien qui ne s’appliquait, oserais-je dire, qu’aux maladies infectieuses ou contagieuses (les maladies à germes), le modèle contractuel concerne un beaucoup plus large spectre de pathologies – comme les cancers et les maladies cardio-vasculaires, ô combien répandues et sources de forte mortalité – et il mobilise beaucoup moins des étiologies, des causes aux effets directs ou immanquables, que des facteurs de risque. Des facteurs qui peuvent provenir soit de l’environnement soit des comportements ou encore de l’hérédité.
On voit dans ce modèle toute l’importance de l’épidémiologie comme science beaucoup moins des épidémies que des facteurs de risque: des facteurs de risque à contracter telle maladie auxquels s’exposent ou sont exposés des individus ou des groupes particuliers d’individus. On perçoit également dans ce modèle toute l’importance de la génétique comme science des prédispositions ou des susceptibilités qui font, de personnes ou de groupes de personnes, des gens plus exposés que d’autres à certaines affections. Par exemple, si fumer des cigarettes ou manger trop et trop gras constitue pour tout le monde un important facteur de risque à faire un cancer du poumon ou à faire un accident cardiaque, de tels comportements sont encore plus problématiques pour des personnes dont les ascendants ont contracté ce même genre de grave maladie.
A certains égards, le modèle contractuel fait référence à cette vaste palette de facteurs de risque au travers desquels la population, dans son ensemble ou plus spécifiquement, est censée contracter toutes sortes d’affections et, par là même, est amenée à s’en prémunir. Mais à certains égards seulement. Car, en réalité, il fait bien plutôt référence à une sorte de contrat pas encore véritablement explicite, mais de plus en plus à l’œuvre au sein de nos sociétés.
Contrat entre, d’un côté, des pratiques de gouvernement qui, grâce aux avancées des sciences biomédicales, notamment en matière d’identification des facteurs de risque, travaillent à transmettre le mieux possible les messages de prévention et les normes comportementales provenant précisément de ces avancées; de l’autre, une masse plus ou moins différenciée en groupes-cibles de citoyens ou d’usagers, qui reçoit ces messages et ces normes et qui, de ce fait, est tenue de faire de mieux en mieux attention à sa santé.
On pourrait d’ailleurs schématiser ce contrat en posant, d’un côté, un droit à la santé qu’incarnent assez bien des pouvoirs publics soucieux de soutenir la recherche bio-médicale, de soutenir des systèmes de sécurité sociale ou des caisses d’assurance et d’améliorer ainsi de mieux en mieux la santé des gouvernés qu’ils ont à leur charge (des multinationales ou de grandes entreprises peuvent avoir ce même objectif pour leurs employés); et, de l’autre, un devoir de santé qui concerne, cette fois-ci, les gouvernés eux-mêmes.
Un devoir qui est réputé les façonner en autant de sujets rationnels et responsables, c’est-à-dire en autant de sujets intériorisant dans leur propre intérêt, comme des techniques de soi aurait dit Michel Foucault, les messages de prévention et les normes comportementales qui leur sont transmis.
Mon collègue Patrice Pinel a fort bien défini ces sujets rationnels, ces sujets que nous sommes en train de tous devenir plus ou moins, par la formule de “patients-sentinelles”. Cette formule souligne parfaitement le processus de normalisation, d’intériorisation ou de subjectivation auquel on a affaire, en l’occurrence à une transformation de chacun en un agent continûment soucieux de sa santé: contrôlant ses écarts, surveillant son poids, son alimentation, ses taux sanguins et tant d’autres choses.
Finalement, le modèle contractuel met en forme la nécessaire complémentarité entre droit et devoir de santé, entre ce qui ressortit aux gouvernants et ce qui appartient aux gouvernés. A travers lui, et à travers cette complémentarité qu’il compose pour former ce que d’aucuns appellent justement la culture de santé publique, tout le monde est censé œuvrer au bien commun, spécialement les gouvernés, qui ne deviennent pas des patients-sentinelles uniquement dans leur propre intérêt, pour éviter chacun pour soi la maladie et pour vivre le mieux et le plus longtemps possible, mais qui le deviennent également dans la perspective d’une économie rationalisée où les conduites de prévention que les individus doivent adopter sont réputées promouvoir de bien meilleurs rapports coût/efficacité dans l’intérêt général de la collectivité.
A ce compte, je serais assez tenté de dire que ce modèle présenté sous cette forme, qui est devenu dans nos sociétés démocratiques le modèle dominant, est très difficilement critiquable.
Comment ne pas être d’accord avec une éducation ou une culture de la santé et, par là, avec une biomédecine et une épidémiologie qui nous éclairent sur les facteurs de risque nous exposant à de graves maladies et qui nous amènent à surveiller nos états corporels (voire psychiques) et à modifier en connaissance de cause nos comportements?
Comment ne pas souscrire à l’idée qu’en faisant cela nous nous comportons, non seulement en patients-sentinelles, mais aussi en citoyens responsables participant à la bonne marche du vivre ensemble? Suscitant donc un large consensus, une large adhésion, et fait largement pour cela, ce modèle est malgré tout, sinon critiquable, du moins pouvant ou devant même être relativisé, et cela pour la raison essentielle suivante.

Coexistence des modèles

Il y a dans ce modèle un idéal de rationalisation des comportements qui paraît faire l’impasse sur tout ce dont l’être humain est fait par ailleurs, c’est-à-dire un être doté d’affects, de désirs, d’angoisses, de sentiments contradictoires ou ambivalents, ce dont en somme les moralistes et surtout la psychanalyse ont abondamment traité, y compris pour parler de nos pulsions de mort.
Autrement dit, il y a des limites à la rationalisation des comportements dans le domaine de la santé – ou dans d’autres – qui font que l’on peut avoir une bonne appréciation des facteurs de risque et rechigner à adopter les comportements idoines (c’est ce que d’aucuns appellent les dissonances cognitives), ou qui font que l’on peut être “rationnel” pour tel type de risque et beaucoup moins pour tel autre, comme si, plus ou moins inconsciemment, tel un acte manqué, une part de soi devait résister malgré tout à ce qui est, en principe, fait pour nous maintenir en bonne santé et qu’on est censé intérioriser.
D’une certaine façon, les pouvoirs publics savent très bien cela, puisqu’ils recourent encore et toujours, pour lutter contre certaines grandes causes de mortalité, au modèle de la contrainte profane, c’est-à-dire à des interdictions, à des obligations et à des sanctions (interdiction de fumer dans les lieux publics, port obligatoire de la ceinture de sécurité, etc.) et que le modèle contractuel, quelles que soient ses aspirations à l’hégémonie, n’arrive pas à occuper tout le terrain des modèles de prévention.
Il me semble par ailleurs que le modèle contractuel, par le fait de constituer des sujets constamment interpellés et habités par le souci de leur santé, n’est pas loin de ressembler, malgré tout ce qui l’en sépare sur le plan de la science, au modèle magico-religieux. Comme celui-ci, il procède par une très forte intériorisation des normes, instaurant de possibles sentiments de faute, de culpabilité ou d’angoisse si elles ne sont pas respectées ou si elles le sont insuffisamment. Ce qui n’est pas forcément propre à instaurer un bon équilibre psychique ou peut conduire à des conduites obsessionnelles ou compulsives, comme dans certaines activités rituelles qui requièrent une attention de tous les instants et qui sont donc toujours menacées de ne pas aboutir à leurs fins et de devoir être refaites.
Mais surtout, comme dans le modèle magico-religieux, le modèle contractuel de la prévention semble vouloir, au moins tendanciellement, laisser croire que, si les sujets ont bien intériorisé ses normes constamment informées par la science (biomédecine, génétique, épidémiologie), ils pourront éviter la survenue de la maladie et, pourquoi pas de la mort: ce qui n’est manifestement pas le cas, quels que soient les allongements spectaculaires des espérances de vie dans nos pays développés ou quels que soient les scénarios de quasi-immortalité que nous esquissent la médecine prédictive, la génétique et la thérapigénie . Autrement dit, c’est un modèle qui promet beaucoup, mais qui peut aussi beaucoup décevoir et dérouter, à l’image de cette personne qui n’a jamais fumé et qui fait malgré tout un cancer du poumon. Ce n’est, me semble-t-il, pas un hasard si, au même moment où s’affirme ce modèle contractuel de la prévention, où s’affirme donc cette culture de la santé publique, on assiste à ce que d’aucuns appellent un “retour du religieux” et si ce retour se manifeste tout particulièrement par une “gestion religieuse de la santé”, comme s’il y avait finalement une sorte d’émulation entre les deux modèles autour d’une quête de ce que Lucien Sfez appelle une “santé parfaite”.
Pour autant, loin de moi l’idée qu’il faut mettre en cause ou délaisser ce modèle éminemment actuel de la prévention. Simplement, il convient sans doute, chacun comme il le peut, de se comporter en patient-sentinelle, mais il faut certainement aussi être capable, comme chez les meilleurs stoïciens, de se distancier des normes prescrites, c’est-à-dire ne pas s’illusionner sur leur capacité, quoiqu’elle soit de plus en plus scientifiquement établie, à nous faire éviter au bout du compte la maladie et, évidemment, la mort.
Jean – Pierre Dozon , anthropologue, directeur de recherche à l’Institut de recherche pour le développement et directeur d’études à l’Ecole des Hautes Etudes en Sciences Sociales
Ce texte a été publié dans les Actes du colloque organisé le 6 mai 2008 par l’asbl Question Santé sur le thème des ‘Normes de santé’. Nous le reproduisons avec l’aimable autorisation de l’auteur et de Question Santé.
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