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Vu à la télévision…

Le 30 Déc 20

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Le recours à un outil audiovisuel comme un spot télévisé , est relativement coûteux . La production d’un spot revient en effet à plusieurs centaines de milliers de francs , pour des montants allant de 600 . 000 F ( 14 . 874 €) à 1 . 500 . 000 F ( 37 . 184 €) selon les formules choisies . Il est dès lors légitime d’interroger la rentabilité d’un tel investissement , surtout dans le cadre des budgets limités qui sont souvent le lot des programmes de promotion de la santé .
Deux questions plus spécifiques se posent aux promoteurs de programmes de communication:
– les bilans d’audience (comme ceux utilisés classiquement dans le monde de la publicité) ont-ils une signification quelconque dans le domaine de la communication en promotion de la santé?
– peut-on établir une corrélation entre la visibilité d’un programme de communication et l’adoption d’un comportement précis proposé par le message véhiculé?(1)
Dans cet article, nous vous proposons des éléments permettant d’éclairer ces questions.

Contexte

Depuis de nombreuses années maintenant, nous coordonnons durant l’automne un programme de promotion de la vaccination pour les personnes âgées de 60 ans et plus.
Ce programme comporte une conférence et un communiqué de presse, une campagne de communication audiovisuelle (spots télévisés et radiophoniques), la diffusion d’affiches et de brochures via des professionnels de santé (médecins, pharmaciens, etc.), des services de soins à domicile, des communes et CPAS, etc.
Chaque année également, un programme d’intensité identique, à l’exception du volet de communication audiovisuelle, est mené en Communauté flamande par la vzw Omtrent Gezondheid. Pour rappel, la Communauté flamande ne bénéficie pas du dispositif mis en place en Communauté française (2), qui permet de diffuser gratuitement des messages de promotion de la santé sur les ondes des chaînes télévisées et radiophoniques (principalement RTBF et RTLTVI).
Nous évaluons a posteriori le programme par une double approche:
– bilan de la campagne de communication audiovisuelle, par les techniques habituelles de la publicité (audience, OTS/OTH, GRP) (3);
– enquête de type CATI auprès d’un échantillon représentatif de la population nationale des personnes âgées de plus de 65 ans. Dans le cadre de cette enquête, les questions posées visent à estimer la visibilité de la campagne, les connaissances du public vis-à-vis des vaccinations recommandées (grippe, pneumocoque, tétanos) et le passage à l’acte (vaccinations réalisées).

Evalulation de la visibilité du programme de l’automne 2000

L’enquête menée en décembre 2000 montre qu’en Communauté française, la visibilité de la thématique ‘vaccination’
est nettement inférieure à celle qui avait été relevée au cours des années précédentes (voir tableau 1).
Bien que plusieurs éléments puissent influencer cette perception, nous sommes frappés par la corrélation avec l’évolution des bilans d’audience des campagnes. En effet, ces études d’audience montrent une attribution en 2000 d’espaces exceptionnellement médiocres par les régies gérant les espaces publicitaires des chaînes de radio- et télédiffusion, ceci principalement sur RTLTVI (régie IP) (voir tableau 2).
En additionnant les GRP obtenus sur chacune des chaînes, on obtient un GRP’historiquement’ bas en 2000, puisqu’il atteint environ 300, contre plus de 500 les années précédentes (voir tableau 3).
Par contre, en Communauté flamande, on constate qu’en 2000, la visibilité est meilleure que celle des années précédentes (tableau 1). Par ailleurs, la visibilité de la campagne de communication est comparable au nord et au sud du pays (Bruxelles +Wallonie).
Il est difficile d’expliquer ces chiffres avec certitude. On pourrait y voir l’influence d’un événement survenu au mois de novembre 2000 (annonce non fondée d’une rupture de stock de vaccins contre la grippe). En effet, près de 6 personnes interrogées sur 10 ont entendu parler de ‘pénurie’ de vaccin contre la grippe (61 % au Nord, 54% au Sud du pays). Cette rumeur, très largement répercutée dans l’ensemble du pays par la presse écrite et audiovisuelle, a probablement contribué à homogénéiser la visibilité pour l’ensemble du pays. Par ailleurs, en Communauté flamande, on constate également un accroissement en 2000 du pourcentage de personnes de 60 ans et plus signalant adopter le comportement de vaccination contre la grippe (tableau 4). Les causes de cet accroissement sont certainement multiples; cependant, on constate une évolution parallèle aux chiffres de visibilité de la campagne.

Autres réflexions

L’examen des résultats des enquêtes menées de 1996 à 2000 suscite encore quelques réflexions.
En Communauté française, on constate une hausse très significative (plus de 30%) du recrutement de personnes de 60 ans et plus signalant adopter le comportement de vaccination contre la grippe (de +/- 44% en 1996 à :+/- 58 % en 2000); après une baisse en 1998,ce recrutement semble stabilisé (voir tableau 4). Une des questions qui se posent est de savoir si nous arrivons à un nouveau seuil de couverture vaccinale , qu’il sera plus difficile de faire évoluer.
Cette constatation sur base des enquêtes est confortée par des chiffres croissants des ventes de vaccins; bien sûr, une part de cette augmentation de vente s’explique aussi par le recrutement de personnes plus jeunes (démarche de vaccination en entreprises, accroissement de la notoriété générale du vaccin,…).
Le vaccin contre le pneumocoque ne nécessite pas de rappel avant un délai d’au moins 5 ans. l’année 1996 a vu les premières vaccinations. Le pourcentage cumulatif (de 1997 à 2000) de personnes de 65 ans et plus déclarant avoir été vaccinées contre le pneumocoque est de 62% au sud du pays (Bruxelles + Wallonie) et de 26% seulement au nord du pays (voir tableau 5). Ces chiffres sont peut-être surestimés (surdéclaration dans l’enquête). Quoi qu’il en soit, la différence est impressionnante.
Parmi les facteurs pouvant expliquer cette différence, deux apparaissent a priori plus évidents:
– la WWH (Wetenschappelijk Vereniging van de Vlaamse Huisartsen) ne soutient pas activement la recommandation officielle du Conseil supérieur d’hygiène (Ministère fédéral de la Santé publique),au contraire de son homologue francophone la SSMG (Société scientifique de médecine générale);
– il n’y a pas eu de campagnes audiovisuelles de promotion de la vaccination au nord du pays.

Conclusions

L’amélioration progressive des couvertures vaccinales pour la grippe et le pneumocoque en Communauté française est certainement la résultante de plusieurs facteurs, parmi lesquels une intervention plus active des professionnels de santé.
La contribution de la communication sur le passage à l’acte de vaccination semble incontestable. Elle est favorisée, dans le cas particulier de l’immunisation des personnes de plus de 60-65 ans, par le caractère saisonnier de l’acte préventif: Cette particularité permet de Concentrer les efforts sur une période courte (quelques semaines) chaque année.
Dans le domaine spécifique de la vaccination des personnes de plus de 60-65 ans, on constate une corrélation entre la visibilité d’un programme de communication et l’adoption d’un comportement de vaccination.
Philippe Mouchet . Patrick Trefois , Question Santé
Adresse des auteurs : Question Santé, rue du viaduc 72, 1050 Bruxelles .
(1) La campagne de promotion du don d’organe avait déjà permis de répondre affirmativement à cette question (voir Education Santé n°156, février 200I, pp.15 à 17).
(2) Arrêté du Gouvernement de la Communauté française relatif à la diffusion de campagnes d’éducation pour la santé par les organismes de radiodiffusion paru au Moniteur du 19/4/95.
(3) L’audience est le pourcentage estimé de la population cible qui a vu (télévision) ou entendu (radio) le message.
OTS, opportunity to see, et OTH,opportunity to hear: nombre moyen d’exposition au message (vue ou ouie) de chaque personne touchée par la campagne. On considère généralement qu’une personne doit avoir vu ou entendu le message au moins 3 fois pour le mémoriser.
GRP, gross rating point: indice obtenu en multipliant l’audience par l’OTS ou l’OTH. Il reflète la force d’impact, l’intensité de la campagne audiovisuelle. Si on prend un échantillon de 100 personnes du public visé, le GRP représente le nombre de fois que ces 100 personnes ont été touchées par le message. On considère généralement qu’un GRP de 300 est bon.

‘Chaque automne , il est nécessaire d’encourager les personnes de 60 ans et plus à voir leur médecin pour faire un bilan de leurs vaccinations’ .
Fondamentalement, le message ne change guère d’une année à l’autre, et la campagne radiodiffusée et d’affichage reprend d’ailleurs les éléments de la campagne précédente.
Parmi les innovations, signalons un effort particulier des pharmacies affiliées à l’Association pharmaceutique belge pour attirer l’attention de leurs clients visés par la campagne (autocollant sur le ticket de caisse!).
De son côté, le Dr Snacken , Chef de travaux à l’Institut scientifique de santé publique, un spécialiste de l’influenza, estime que les recommandations en matière de vaccination contre la grippe devraient être sérieusement étendues. Selon lui, les personnes âgées de 50 ans et plus, même si elles ne présentent pas d’affection à risque, devraient se faire vacciner, ainsi que les femmes enceintes qui seront au-delà du premier trimestre de grossesse durant la saison hivernale. Voilà une proposition qui n’est pas faite pour déplaire aux producteurs du vaccin, qui ont déjà prévu de fabriquer plus de doses que l’an dernier!
En ce qui concerne le pneumocoque, le Dr Van Laethem , du Service des maladies infectieuses du CHU St-Pierre à Bruxelles, insiste sur trois points: d’abord, la mortalité précoce (dans les 2 ou 3 jours) de l’infection est peu modifiée par le traitement antibiotique; ensuite, nous assistons à une résistance croissante des pneumocoques vis-à-vis des antibiotiques habituels (pénicilline et macrolides); enfin, des études récentes tendent à confirmer l’efficacité du vaccin utilisé en Belgique, qui contient 23 séro-types de pneumocoques représentant 95% des pneumocoques circulant dans notre pays.

Tableau 1 – Réponses à la question :’Depuis le mois de septembre, avez-vous entendu parler de conseils pour la vaccination des personnes de 60 ans et plus?’

Région/Année

1996 1997 1998 1999 2000
Nord 47% 38% 20% 38% 51%
Bxl+Wal. 84% 76% 64% 71% 54%

Tableau 2 -Récapitulatif du bilan d’audience des campagnes de promotion de la vaccination contre la grippe de 1997 à 2000

RTBF

1997 1998 1999 2000
Nombre de passages 42 60 64 58
Equivalent budget(*) 1.918.200 3.746.125 4.812.500 1.700.000
Coût moyen d’1 passage TV 45.671 62.435 75.195 29.310
Cible retenue > 55 ans > 55 ans > 60 ans > 65 ans
GRP 212 270 418.8 250.8
OTS 2.9 3.7 5.2 4.1
Couverture 73,30% 73,40% 80,80% 61,20%
RTL-TVI 1997 1998 1999 2000
Nombre de passages 45 42 60 39
Equivalent budget (*) 3.023.523 2.549.550 3.389.500 n.c.
Coût moyen d’ 1 passage TV 67.189 60.703 56.492 n.c.
Cible retenue > 65 ans > 65 ans > 55 ans > 55 ans
GRP 323 277 254.4 53.1
OTS 4.7 3.9 3.7 2.4
Couverture 68,70% 70,80% 66,40% 22,20%

(*) : coût des espaces pour un acheteur commercial

Tableau 3 -GRP cumulé

Années

GRP CUMULE
1997 535
1998 547
1999 673,2
2000 303,9

Tableau 4 – Cet automne, vous êtes-vous fait vacciner contre la grippe?

96 97 98 99 2000
Nord 44% 56% 46% 44% 55 %
Bruxelles et Wallonie 44 % 59 % 49 % 57 % 58 %

Tableau 5 – Cet automne, vous êtes-vous fait vacciner contre le pneumocoque?

96 97 98 99 2000 Cumulatif
Flandre – 10% 6% 6% 4% 26%
Bruxelles et Wallonie – 18% 14% 17% 13% 62%

Vache folle et tabagisme. Décisions publiques et décisions privées

Le 30 Déc 20

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Dans un récent article (1) , le Professeur Jean-Paul Sculier , chef de la clinique de cancérologie pulmonaire à l’Institut Bordet écrivait: ‘Quiconque se donne un peu de recul pour examiner le comportement de notre société ne peut qu’être surpris par l’inégalité des mesures qu’elle prend contre les fléaux qui la frappent.’

Principe de précaution

Cancer des poumons, infarctus ou insuffisance respiratoire, le tabac tue chaque année environ 18.000 personnes en Belgique et est responsable de 10 % des années de vie perdues chez l’homme dans notre pays.
La crise de la vache folle, épidémie qui touche le bétail à la base d’une partie de notre alimentation, a touché plusieurs pays européens.
Evaluant le risque d’épidémie pour les populations humaines, les autorités ont décidé à différents niveaux de pouvoir:
– de pratiquer des milliers de tests de dépistage;
– d’abattre tout animal suspect;
– d’interdire la consommation des parties de bœuf à haut risque d’être contaminé;
– de prohiber l’utilisation des farines animales à des fins d’élevage.
Ces mesures ont été prises à titre essentiellement préventif au nom du principe de précaution, quelques personnes étant décédées en Europe de l’encéphalopathie spongiforme bovine.
L’Etat est donc intervenu de façon majeure et très rapide pour l’E.S.B.
Le contraste est frappant avec le tabagisme, les actions entreprises dans ce domaine pour protéger consommateurs et non-consommateurs étant nettement plus discrètes.

Une bonne loi est celle qui est applicable

Certes des lois ont été adoptées, qui vont pour la plupart dans le bon sens, le premier devoir d’un législateur responsable étant de chercher à augmenter la protection de la population.
Evidemment, les mesures répressives sont toujours les premières envisagées, étant les plus faciles à prendre sinon à appliquer et propices aussi à satisfaire les instincts moralisateurs des majorités silencieuses.
Le premier critère auquel on reconnaît une bonne mesure, après qu’elle ait été décidée, est qu’elle est appliquée, donc applicable!
Par exemple, il est logique d’interdire de fumer dans un ascenseur.
Mais qui fera appliquer la loi? Quelle sera la sanction réelle en cas de non-respect?
A défaut d’agents verbalisateurs, les redresseurs de torts s’opposeront aux provocateurs dans des micro-conflits sans intérêt. Sans doute eût-il été préférable de ne pas légiférer ainsi, et de se borner à un message éducatif intelligent à apposer dans les ascenseurs, qui sont des lieux mal ventilés, où certains peuvent se trouver très incommodés alors que la brièveté du trajet n’impose pas aux fumeurs une contrainte excessive.
La majorité des fumeurs(ses) supportent sans trop en souffrir un film d’une heure et demie dans une salle de cinéma. Trente secondes sans tabac dans un ascenseur ne devraient pas être insurmontables…
Il est bon lorsqu’on prend des mesures radicales de tenir compte des limites qu’impose au fumeur sa dépendance, qui sont peut-être liées à la courte demi-vie plasmatique (2 heures) de la nicotine. Si elles tiennent compte de ces contraintes, les interdictions (lieux publics, salles de spectacles, vols de courte durée, etc.) ont du bon.
Elles véhiculent le message que fumer n’est pas la norme et que les pouvoirs publics s’en occupent. Comme la grande majorité des fumeurs ont commencé à fumer pour se conformer à une norme, cela peut être important pour la prévention de valoriser une norme inverse.
Le second critère est qu’une bonne mesure doit atteindre son but sans effets pervers qui puissent en diminuer les bénéfices. Nul n’ignore l’effet incitatif de l’interdiction de la vente de tabac aux mineurs par exemple. A un âge où fumer est vu comme une première transgression initiatique, ajouter une interdiction supplémentaire ne peut que donner plus de prix et d’attrait à cette transgression. Ceci sans imaginer les petits bénéfices que les plus âgés pourraient tirer d’un commerce illicite à la porte des écoles!

L’intervention de l’Etat est-elle légitime?

En réalité la vraie question porte sur la légitimité des politiques préventives mises en œuvre par les pouvoirs publics.
Qu’en est-il de la légitimité des politiques qui fondent un nouveau droit du citoyen à ne pas subir les agressions d’autrui lorsqu’elles sont nocives pour la santé, que ce soit avec certitude ou probabilité? Qu’en est-il de la légitimité des politiques qui viseraient à protéger les citoyens contre eux-mêmes?
D’après Serge Karsenty (2), les trois sources de légitimité de l’Etat intervenant en matière de santé publique sont les suivantes:
– l’existence d’une externalité;
– l’invisibilité du risque;
– l’impossibilité technique d’une protection individuelle contre le risque.
Il y a externalité d’un comportement lorsqu’il y a création d’un avantage ou d’un inconvénient pour un tiers sans échange sur le marché, c’est-à-dire sans pénalisation financière pour celui qui crée une nuisance, ni récompense s’il s’agit d’un bienfait. L’archétype de l’externalité négative est la pollution. Le principe pollueur – payeur représente une internalisation de cet effet.
Le premier effet externe négatif tient au caractère transmissible de certaines maladies.
De même l’échange d’un bien toxique sur un marché ne comporte généralement que le prix du plaisir que le consommateur reconnaît tirer de son bien. La réparation du sinistre est à sa charge ou à celle de la société. Le producteur a créé un effet externe négatif.
L’ impossibilité pour l’immense majorité d’une population de repérer et d’estimer les risques dans l’environnement pour sa santé est contemporain d’un univers technique dans lequel s’accroissent les opacités à l’égard du profane. Prenons le cas des faibles radiations ou celui du tabagisme passif. Il faudra des expertises pointues et coûteuses pour mesurer l’exposition au risque qui, avec la radio-activité faible comme avec le monoxyde de carbone inhalé par les non-fumeurs, ne se sent ni ne se voit.
Il faudra des experts, pour pronostiquer leurs conséquences sur la santé. Leurs prédictions ne seront vérifiées pour un individu particulier , qu’avec un temps de latence mesuré en années ou dizaines d’années entre l’exposition au risque toxique et la détérioration qui lui est imputable.
La plus ancienne norme de légitimité du rôle de l’Etat en matière de santé concerne les conséquences en termes d’organisation sociale des caractéristiques physiques du risque. Il est des situations où seule l’organisation collective protège , indépendamment de la visibilité du risque et même de l’existence d’externalités. En cas d’épidémie, non seulement la réglementation sur les quarantaines ou la façon d’enterrer les morts ne peut venir que de la puissance publique, mais les moyens à mettre en œuvre dépassent techniquement les possibilités individuelles.

En conclusion, au delà de la réaffirmation du devoir de l’Etat d’assurer le droit à la santé de ceux qui sont menacés, soit par les risques invisibles à leurs yeux, soit par les comportements des autres, il semble qu’il soit toujours possible et facile de gagner en liberté ce que l’on perd en solidarité.
L’indifférence au sort d’autrui n’est-elle pas de plus en plus la toile de fond des formes simplistes de la morale de la responsabilité?
«A toi de voir, c’est ton problème» est devenu le leitmotiv des courants éducatifs postmodernes. Ici, le respect formel de la liberté du partenaire se confond souvent confortablement avec le dégagement de toute responsabilité quant aux conséquences de ses actes.
Bref, le débat est ouvert entre les décisions publiques et privées. A chacun d’apporter sa contribution ou son point de vue. Michel Pettiaux , FARES Adresse de l’auteur: rue de la Concorde 56, 1050 Bruxelles.

(1) Carte blanche du journal Le Soir du 12 février 2001
(2) Serge Karsenty, Centre de Recherche en Economie de la Santé , CNRS, 1993

Un autre regard sur le dopage

Le 30 Déc 20

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Depuis une vingtaine d’années, les experts en toxicomanies sont assez d’accord pour se rallier au modèle explicatif développé par Helen Nowlis (1) aux Etats-Unis concernant les phénomènes d’usage de drogues.
Selon ce modèle, l’usage de drogues voire la toxicomanie reposent sur une triade «produit-personne-environnement». Ainsi, la toxicomanie est la résultante de la rencontre entre un individu (avec son histoire et sa manière d’être au monde, son identité, son statut, etc.) et un produit (avec ses caractéristiques propres, son cadre légal, etc.) dans un environnement/contexte donné (la société, la ville, le quartier, la famille,… mais aussi la culture relative aux produits en question). Ces trois pôles sont en interaction constante; si l’on néglige un des trois pôles, on aboutit à une lecture faussée d’un phénomène particulièrement complexe.
L’évolution du traitement de la thématique drogue au cours des 30 dernières années peut apporter un éclairage intéressant à l’approche du dopage, qui est devenu un enjeu majeur de la pratique sportive.

Un (trop) rapide tableau

D’abord, les spécialistes et le public se sont focalisés sur les produits, ces poisons d’où vient le Mal. Conséquence: apparition du mythe de l’éradication des drogues, de la guerre à la drogue, avec un idéal d’abstinence et des croisades de redressement moral dignes de la grande époque de la prohibition.
Ensuite, on a ajouté l’individu dans l’analyse. Le drogué est devenu le bouc émissaire par excellence, un individu suscitant à la fois répulsion et fascination (voir la figure emblématique du «junkie», Christiane F., etc.). Le drogué, c’est l’autre, et certains veulent à n’importe quel prix le soigner, lui faire suivre des cures, le rééduquer (communautés thérapeutiques hard, par exemple ou encore lobotomies), d’autres veulent le punir, l’enfermer, l’exécuter. Le drogué, criminel et/ou malade! Les plus respectueux se sont centrés sur les rapports entre le toxicomane et la drogue (la psychanalyse par exemple), sur l’usage de drogues comme rite d’initiation à l’adolescence ou encore comme conduite ordalique, etc.
Enfin, on a introduit la dimension du contexte.
Contexte socioculturel d’abord: cultures, représentations, inconscient collectif par rapport aux drogues, notion de plaisir, attrait du fruit défendu,… mais aussi pressions de la société (mythes de l’homme moderne: performance, beauté, jeunesse,…), avoir et paraître, etc.
Contexte géopolitique aussi: rapports nord-sud, économies parallèles et narcotrafic, etc.
J’arrête là la présentation de cette grille de lecture de l’évolution des regards sur le phénomène des drogues pour en arriver au dopage.
Que peut-on tirer de nos démêlés avec les drogues qui soit utile pour une approche nouvelle du dopage?
Ne sommes-nous pas en train de suivre la même évolution?

La focalisation exclusive sur le produit

On s’interroge finalement peu sur le contexte et les individus. En caricaturant, on pourrait dire que l’on est aujourd’hui en train de se préparer (par respect des conventions internationales?) à une nouvelle guerre contre d’autres produits (les produits dopants). Guerre qui va mobiliser des légions de policiers ou assimilés pour détecter, inspecter, saisir les produits interdits sur fond d’hygiénisme (le sportif consomme des produits sains pour maintenir un corps sain – obligation morale). Les commissions d’évaluation et de contrôle vont se multiplier et les laboratoires d’analyse toucher le jackpot. On va créer des infrastructures et de l’emploi. Le monde scientifique et surtout médical apportera la caution scientifique à l’entreprise: une nouvelle guerre menée au nom de la santé.

Les individus

Pour le moment, dans les affaires de dopage, on ne parle quasi exclusivement que des sportifs professionnels: monde qui est assez éloigné de la plupart d’entre nous. Ces problèmes de dopage concernent donc une catégorie de public très limitée, nous y reviendrons.
Pour le reste de la population pratiquant le sport on sait peu de choses. Le sport amateur est aussi touché (cyclisme, pratique de la musculation, etc.) de façon très variable (sport pratiqué seul, sport pratiqué en club).
Quel sort réservera-t-on, dans le cadre non professionnel, aux sportifs amateurs qui recourent aux produits dopants? Rouvrira-t-on une nouvelle guerre aux drogués avec ses prisons, ses exclusions, ses stigmatisations? Il semble que non, mais tout cela n’amplifiera-t-il pas l’attrait pour la consommation et sa résultante le trafic des produits prohibés? N’oublions pas que la prohibition garantit la rentabilité des trafics!

Le contexte

On nous parle des sportifs sans faire de distinction entre les amateurs et les professionnels. Or, il n’est que de voir le coût des transferts dans certains sports, les gains faramineux de certains professionnels et de certains clubs, les droits de télévision exorbitants, etc. pour se convaincre du gouffre qui sépare les professionnels des citoyens qui comme vous et moi pratiquent occasionnellement ou régulièrement un sport. Il me semble donc fondamental dans l’analyse de prendre en compte ces différences.
Concernant les amateurs, il y a certainement un travail éducatif à faire mais qui doit s’inscrire dans des approches connues:
-parler avec clarté de tous les produits (tant les substances légales comme l’alcool qu’illégales comme le cannabis, les produits dopants, etc.);
-développer les compétences personnelles (esprit critique, capacité de construire des relations satisfaisantes avec les autres, valorisation de l’image de soi, confiance…);
-faire le lien dans les approches entre les drogues illégales, les drogues légales, les produits dopants, les produits amaigrissants, les autres formes de dépendance; etc.
-élargir la question. Ainsi par exemple, soutenir les éducateurs dans la gestion de la ‘3e mi-temps’ (avec conduite de véhicule à la clé) serait peut-être plus utile que la nouvelle guerre que l’on est peut-être en train de construire en voulant bien faire.
Donc, concernant les sportifs amateurs, oui pour une politique de promotion de la santé à l’égard du recours aux produits dopants mais dans une approche globale, intersectorielle et nuancée. Relancer un véritable mouvement d’éducation prenant en compte et préservant la dimension de reliance de la pratique sportive (2) .

Et les sportifs professionnels?

Il me semble important de différencier les choses et d’analyser le contexte.
Bien sûr, l’idéal olympique prend un sacré coup de déprime lorsqu’on découvre que les héros du stade, porteurs de valeurs dont nous rêvons tous (l’athlète doué, le gagnant, le corps superbe et maîtrisé, etc.) doivent par moment leur gloire à des tricheries sous forme d’ingestion de pilules et d’injections de potions magiques.
Le premier réflexe est bien sûr de vouloir supprimer ce qui trouble notre idéal, nos représentations: éradiquons les produits, punissons les sportifs indignes. Retrouvons le paradis perdu du noble affrontement, de l’éthique de loyauté, de la cordialité et de l’amitié virile entre les champions. C’est hélas, me semble-t-il, comme pour les drogues illicites, une guerre perdue d’avance.
L’ingéniosité et la créativité des intéressés auront toujours une longueur d’avance sur les textes légaux prohibant les substances dopantes. Foin de nos idéaux.
Par contre, l’analyse du contexte fait apparaître d’autres éléments que l’on connaît mais sur lesquels on ne s’attarde pas assez.
Dans le sport professionnel, ce ne sont pas, in fine, les produits qui sont la cause du problème mais bien deux autres drogues redoutables: l’argent et la gloire.
Or, les sportifs professionnels sont des individus responsables tout comme n’importe quels autres citoyens. Ils ont fait choix d’un métier et de ses conditions. Ces conditions sont extrêmement dures car aux exigences sportives qui leur sont réclamées, s’ajoutent la pression financière et la compétition à outrance, le devoir de victoire.
Le problème du dopage est connu de tous et relève dès lors du libre arbitre de chacun. Certains se doperont sans limites, d’autres seront plus prudents, d’autres encore s’abstiendront. Il en va des sportifs professionnels comme de chacun d’entre nous finalement. Il leur faut choisir.
Comme le disait Jean-Francois Lauwens : « Le monde du sport charrie des idéaux de pureté , d’équité et de gratuité qu’il est le premier à transgresser , que ce soit par la corruption , le dopage et l’instauration d’un capitalisme sauvage où les riches sont toujours plus riches et les pauvres toujours plus pauvres . Certains ont proposé qu’à l’instar de ce qui se passe dans les sports américains , on laisse tomber l’hypocrisie sur toutes ces matières et que le sport ne soit plus qu’un spectacle (3).»
Faut-il dès lors consacrer des sommes faramineuses pour tenter d’assainir en vain le monde du sport professionnel qu’on appelle aussi le sport spectacle, qui est un créneau économique et financier comme un autre et qui se soucie bien peu des lois?
Ma réponse est non. S’il fallait proposer un choix politique en matière de promotion de la santé et au vu des moyens limités de la Communauté française, ce serait celui de se centrer sur les citoyens, sportifs amateurs, jeunes et adultes. Il serait assez révoltant de voir que les budgets sont avalés, en pure perte, pour mener une guerre contre des gens parfaitement lucides quant à leur choix de vie au détriment des actions à mener à l’égard des citoyens dits normaux qu’il est possible d’aider à se réaliser à travers une pratique ‘intelligente’ du sport.
Pour terminer, je ne résiste pas au plaisir de reprendre cette réflexion de Claude Javeau publiée dans le Journal des procès (4): « Comment empêcher la violence et les injures racistes sur les stades de football ? C’est bien simple , il faut interdire le football . Le football est dangereux pour la santé physique , il cause des cirrhoses du foie . Il est dangereux aussi pour la santé mentale , il rend les amateurs hargneux , agressifs , imperméables à toute critique , et les pousse à se déguiser comme au cirque . Toutes choses qu’on ne risque guère en fumant du cannabis . Quand se rendra – t – on à l’évidence que , sous nos cieux , les deux drogues les plus dangereuses sont la bagnole et le ‘foute’ et que si l’on veut protéger la santé de nos concitoyens , c’est de ce côté – là qu’il faudrait sévir ? Et lourdement .»
Philippe Bastin
(1) Dr Helen Nowlis, «La drogue démythifiée», UNESCO, Paris, 1975, 95 pages. Le Dr Olievenstein a largement contribué à propager cette approche adoptée par la majorité des experts et instances officielles.
(2) Le concept de reliance a été élaboré par Marcel Bolle de Bal, professeur de sociologie à l’ULB, comme réponse au phénomène de «déliance sociale». Cette déliance peut se décliner sous différentes formes: socio-économique, socioculturelle, socio-psychologique, etc. Concept notamment exposé dans «Ecouter la vie – Ecoute la mort» Actes d’un colloque organisé par Télé-Accueil en 1984.
(3) Lauwens, J.-F., Un nouveau départ pour le monde du sport, in Le Soir, 6 mars 2001.
(4) Le Journal des Procès, n° 409, 23 février 2001

Une générosité rentable

Le 30 Déc 20

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Le géant du tabac Philip Morris fait preuve depuis quelques années d’une grande générosité en matière de dons.
En public, Philip Morris argumente ainsi (extrait des Directives de l’entreprise relatives aux contributions de Philip Morris):
‘ Pourquoi nous donnons : la plus claire démonstration de ce en quoi nous croyons se trouve dans nos donations . Donner à manger à ceux qui ont faim et les aider à devenir auto – suffisants , donner de l’espoir à une victime de violences familiales , réconforter quelqu’un vivant avec le sida , nourrir l’esprit créatif et sensibiliser les étudiants de tous âges , préserver l’eau et les ressources alimentaires naturelles . Nous cherchons à comprendre les besoins de notre société et à utiliser nos ressources pour contribuer à son bien – être .
Nous nous préoccupons des gens les moins fortunés et nous nous efforçons d’améliorer leur qualité de vie . Par conséquent , notre mission consiste à répondre efficacement et avec compassion aux demandes d’assistance , notamment dans les domaines clés – faim , violence familiale et culture – sur lesquels nous concentrons nos dons . Dans leur ensemble , nos dons reflètent nos valeurs , encouragent les aspirations humaines et abordent les préoccupations humaines fondamentales .’
En privé, le son de cloche est quelque peu différent.
Lors d’un séminaire tenu à l’occasion d’une conférence mondiale de Philip Morris sur les affaires de l’entreprise, cette dernière explique pourquoi il est si important pour l’industrie du tabac d’aider d’autres organisations à travers des dons.
‘ Donc toute la question d’avoir l’aide de tierces parties et de s’assurer de tout ce concept de tiers dans notre structure de défense a pour but de nous donner du poids , de nous donner du pouvoir , de nous donner de la crédibilité , de nous donner de l’influence , de nous donner accès aux endroits auxquels nous n’avons pas ordinairement accès .
On doit essayer de trouver qui l’on doit neutraliser à l’avance , qui constitue une menace potentielle , et ensuite comment on peut faire cause commune avec cette catégorie d’individus , de sociétés ou de groupes , de sorte telle à pouvoir les neutraliser .
Exemple : la cigarette auto – extinguible . Qui est normalement concerné par la cigarette auto – extinguible , de l’autre côté de la barrière ? Probablement la communauté des pompiers . Comme vous le savez , aux États – Unis , nous avons mis très longtemps à aider tous les groupes organisés de pompiers professionnels et volontaires . Ils ont une aide monumentale de notre part . Et lorsque nous avons besoin qu’ils déclarent que ce ne sont pas les cigarettes qui provoquent les incendies dans 99 , 9 % des cas , nous obtenons leur coopération . Mais c’est parce que nous les avons ‘ cultivés ‘ et aidés à réaliser certains de leurs objectifs , et c’est parce que nous avons vu qu’ils représentaient un ennemi potentiel disposant d’une réelle crédibilité .
Votre ennemi potentiel , c’est la plus grande crédibilité . Nous leur avons fait changer d’avis et nous nous en sommes faits des alliés , des défenseurs tiers pour nous – mêmes . La clé du succès est de trouver une cause commune , trouver ses amis naturels , trouver ses ennemis naturels et , si possible , les façons dont on peut les neutraliser .’
Inutile d’ajouter grand’chose à ce magnifique modèle de cynisme industriel. En 2000, Philip Morris a dépensé 142 millions de dollars aux USA pour financer les «bonnes actions», une paille à côté des fortunes que l’entreprise dépense en marketing et promotion des ventes.
Michel Pettiaux , FARES
Sources: Global Partnership for Tobacco Control. Essential Action. Washington DC 20036

Six années de campagnes audiovisuelles d’éducation pour la santé

Le 30 Déc 20

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Vous avez certainement vu ou entendu au cours de ces dernières années des messages d’éducation pour la santé diffusés par nos télévisions et/ou radios francophones.
Du lever au coucher, en passant par le petit déjeuner, l’embarras de circulation, la détente de la soirée, ces spots visant un meilleur bien-être et une meilleure santé sont diffusés dans le cadre des espaces publicitaires.
La signature générique bien connue « Ma santé, c’est notre intérêt. Avec le soutien de la Communauté française» soutenue en version télévisée par quatre mousquetaires, a été remplacée récemment par une version plus sobre reprenant le sigle du coq gouvernemental accompagné d’une mention « Avec le soutien de la Communauté française ».

Comment des campagnes d’éducation pour la santé aboutissent-elles sur les chaînes audiovisuelles?

La base légale de diffusion de ces campagnes est constituée par l’Arrêté du Gouvernement de la Communauté française du 18 janvier 1995 relatif à la diffusion de campagnes d’éducation pour la santé par les organismes de radiodiffusion (modifié par l’arrêté du 17 juillet 1997).
Cette opportunité est exceptionnelle: le Gouvernement de la Communauté française de Belgique est, à notre connaissance, le seul en Europe à avoir mis en place une telle possibilité d’octroi d’espaces gratuits aux campagnes de promotion de la santé.
Les moyens ainsi dégagés pour la santé publique sont considérables. On peut estimer la valeur annuelle des espaces octroyés aux campagnes de promotion de la santé entre 1 et 2 millions d’euros.
Notons toutefois que la gratuité ne s’étend pas à la réalisation du message à diffuser.
Une procédure précise a été mise au point, afin de garantir le sérieux et l’équité de l’octroi des espaces gratuits de diffusion.
La Commission d’avis «Campagnes radiodiffusées» du Conseil supérieur de promotion de la santé, installée en vertu du Décret du 14-07-97 art.4, remet généralement avis sur le projet avant réalisation, puis sur le matériel audiovisuel réalisé.
L’examen du projet est basé sur les trois critères suivants: la rigueur scientifique, l’éthique et la cohérence avec le Programme quinquennal de promotion de la santé de la Communauté française. En outre, deux autres critères sont pris en considération: l’intelligibilité du message et la pertinence du plan de diffusion.

Quels thèmes sont concernés par l’octroi d’espaces gratuits de diffusion?

L’arrêté cite à titre d’exemple une série de thèmes de campagnes d’éducation pour la santé.
Cette liste doit évidemment être éclairée par l’esprit du Décret du 14-07-97 et par les priorités énoncées dans le Programme quinquennal de promotion de la santé de la Communauté française.
Outre un accent sur des stratégies et des populations prioritaires (populations fragilisées, naissance et enfance, population scolaire), le programme quinquennal énonce quelques problèmes de santé prioritaires. Ce sont les maladies infectieuses (prévention du sida, vaccination et lutte contre la tuberculose), les maladies cardio-vasculaires, les cancers, les assuétudes, les problèmes de santé mentale, les accidents.

Quels sont les supports concernés?

Tous les organismes de radiodiffusion de la Communauté française sont concernés.
Cela représente donc aussi bien les chaînes de télévision de service public que les chaînes privées commerciales telles que RTL-TVI, Club RTL, ou Canal + (lors de ses émissions en clair).
En plus de ces télévisions, il ne faut pas oublier les douze télévisions locales, pour autant, bien entendu, qu’elles aient diffusé des spots publicitaires sur des boissons alcoolisées, des médicaments ou des soins médicaux (comme le prévoit l’Arrêté à l’article 1er, voir page 2).
Les radios sont également concernées: les cinq chaînes de la RTBF (La Première, Fréquence Wallonie, Musique 3, 21 et Bruxelles Capitale), ainsi que les réseaux privés tels que Bel RTL, Radio Contact, NRJ, Fun radio, Nostalgie, Contact 2, etc.

Quelles campagnes ont pu bénéficier de ces espaces depuis 1995?

De 1995 à 2001, près d’une cinquantaine de campagnes ont bénéficié des espaces de diffusion gratuits.
Les thèmes des campagnes sont variés.
Citons notamment
– la prévention: du sida, de l’ostéoporose, du tabagisme, de la mort subite du nourrisson, de l’endoctrinement dans les sectes, de la maltraitance de l’enfant ;
– la promotion: de la vaccination, du don d’organes, de la conduite responsable, de l’emploi des personnes handicapées, de la sécurité des enfants dans la ville, du carnet de l’enfant et de la mère;
– le dépistage du cancer du sein.

Comment peut-on évaluer les campagnes audiovisuelles?

La Commission d’avis «Campagnes radiodiffusées» est attentive, lors d’une demande de rediffusion d’une campagne, aux éléments d’évaluation remis par le promoteur.
Les promoteurs peuvent recourir à différentes évaluations.
Les chaînes peuvent fournir des indices techniques similaires à ceux utilisés pour mesurer l’impact d’une campagne publicitaire. La limite de ces indices est la suivante: on estime le nombre de personnes touchées par un message, mais on ne sait rien de la manière dont elles ont «assimilé» le message. Ont-elles acquis de nouvelles connaissances? Le message les a-t-il amenées à modifier leur attitude face au problème traité? Ont-elles adopté un nouveau comportement?
Le promoteur peut recourir à des enquêtes (de préférence permettant une comparaison entre la situation avant et après campagne). Ces enquêtes peuvent fournir des informations sur le niveau de connaissances, les attitudes et les comportements du public visé. La limite de ces enquêtes vis-à-vis de l’évaluation d’une campagne est notamment qu’on ne peut attribuer à la seule communication d’éventuels changements constatés. Le coût de telles enquêtes ne permet pas aux promoteurs d’y recourir systématiquement.

Ces campagnes sont-elles efficaces?

Nous reprenons ci-après une synthèse de quelques bilans de campagne permettant de confirmer l’impact des campagnes de promotion de la santé en radio et en télévision sur les changements d’attitude, voire de comportement du public visé.
Trois campagnes ont été sélectionnées entre 1996 et 2000:
– campagne de promotion du don d’organes lancée en 1999-2000 par l’Association nationale des greffés cardiaques et pulmonaires (ANGCP);
– campagnes annuelles de promotion de la vaccination contre la grippe et le pneumocoque de Question Santé (de 1996 à 2000);
– campagne de sensibilisation au bon usage des antibiotiques lancée en 2000 par le Ministère fédéral des Affaires sociales, de la Santé publique et de l’Environnement.
Pourquoi ces choix? Parce que ces campagnes ont pu bénéficier soit d’enquêtes réalisées par des instituts de sondage, soit de données précises fournies par l’Institut National de Statistiques, ce qui a permis de mesurer beaucoup plus précisément leur impact auprès du public visé.

Don d’organes

Un exemple très frappant fut la campagne de promotion du don d’organes. Au regard des chiffres fournis par l’INS, on constate un rapport très net entre les passages de la campagne sur antenne et l’accroissement du nombre d’inscriptions au Registre National des personnes spécifiant un choix personnel en faveur ou non du don de leurs organes.
On découvre ainsi que d’octobre 98 à octobre 99 (période durant laquelle s’est déroulée la campagne), le nombre d’inscriptions en Communauté française en faveur du don d’organes a augmenté de près de 300% par rapport à la même période, l’année d’avant. Cette augmentation n’a pas été observée en Flandre, qui n’a pas bénéficié de la campagne.
Pour une information plus complète, voir Education Santé n° 156, p. 15.

Vaccination des personnes âgées de plus de 65 ans

Les campagnes de promotion de la vaccination pour les personnes âgées de plus de 65 ans sont menées annuellement, chaque automne, depuis 1995. Les vaccins concernés sont ceux contre la grippe, le pneumocoque et le tétanos. La vaccination contre le pneumocoque a été introduite récemment dans les recommandations du programme de vaccination.
Dans le nord du pays, des programmes de promotion de la vaccination sont menés de manière identique à ceux organisés en Communauté française, à l’exclusion des campagnes audiovisuelles, jugées trop coûteuses.
La comparaison des évaluations entre le nord et le sud du pays révèle une sensible différence dans les connaissances et les comportements de vaccination, principalement vis-à-vis du pneumocoque.
Le comportement de vaccination contre le pneumocoque a évolué beaucoup plus favorablement en Communauté française : en cumulant les résultats des enquêtes menées suite aux campagnes de 1997, 1998, 1999 et 2000, on constate qu’environ 62% des personnes de plus de 65 ans déclarent avoir été vaccinées en Communauté française contre 26% seulement en Communauté flamande.
Pour une information plus complète, voir Education Santé n° 164, p. 16.

Sensibilisation à la résistance aux antibiotiques (2000 – 2001)

L’intérêt de cet exemple réside également dans le fait que l’on a pu mesurer le niveau de connaissances du public avant et après la campagne.
Cette campagne visait à faire prendre conscience d’un recours trop fréquent aux antibiotiques dans notre pays, induisant un accroissement des souches résistantes à l’action de certains antibiotiques.
On a pu vérifier que la campagne avait effectivement provoqué des changements d’opinion et d’attitude de la part du public visé, concernant la consommation d’antibiotiques.
Quelques chiffres:
– augmentation de près de 50% des personnes en accord avec l’affirmation que l’effet des antibiotiques diminue;
– augmentation de plus de 30% des personnes en accord avec l’affirmation qu’en Belgique, on a tendance à consommer trop d’antibiotiques;
– diminution de près de 60% des personnes enclines à demander spontanément des antibiotiques à leur médecin;
– diminution (temporaire) du volume des prescriptions d’antibiotiques.
Pour une information plus complète, voir Education Santé n° 166 , p. 15.Il est incontestable que la possibilité d’octroi d’espaces gratuits en radio et télévision est un outil très puissant au profit de la promotion de la santé. De plus en plus d’organismes connaissent aujourd’hui cette opportunité et trouvent les moyens de produire des spots de qualité professionnelle. Comme le coût de production est nettement inférieur au coût de diffusion quand elle est payante, ils auraient tort de s’en priver!
Patrick Trefois et Philippe Mouchet , Service communautaire Question Santé asbl, avec la collaboration de Christian De Bock
Pour en savoir plus, vous pouvez prendre contact avec Philippe Mouchet, Question Santé, rue du Viaduc 72, 1050 Bruxelles, ou consulter le site https://www.questionsante.org .

Les objectifs de santé en ligne de mire

Le 30 Déc 20

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Si on avait demandé voici vingt ans à un ministre de la santé publique quels étaient ses plans, sa réponse aurait probablement concerné les ‘inputs’. Il aurait parlé de la création de nouveaux lits d’hôpitaux, d’importants investissements dans les soins de santé. Aujourd’hui, l’accent est davantage placé sur les ‘outputs’, à savoir atteindre de meilleurs objectifs de santé avec des moyens limités; tels sont les objectifs prioritaires des actuels décideurs politiques, des managers et chercheurs de toute l’Europe. Le fait de définir des objectifs de santé est fondamental dans ce renversement de situation.
L’Organisation mondiale de la Santé a joué un rôle de pionnier dans ce processus. En 1984, le Bureau Régional OMS de l’Europe fixait 38 objectifs dans le cadre de la stratégie ‘La santé pour tous en l’an 2000’. Ce programme fit l’objet d’une révision en 1991, au terme des réaménagements politiques dans la zone européenne. En 1999, ce document fut à nouveau adapté pour devenir ‘Health 21’, à savoir les 21 objectifs de santé pour le 21ème siècle.
Au cours des années nonante, plus de la moitié des pays européens membres de l’OMS ont adopté leurs propres objectifs de santé. Dans de nombreux cas, cela s’est fait au niveau des régions, des communautés et de grandes villes. L’OMS voit cette évolution d’un bon œil: elle a en effet posé les fondations et les pays membres doivent maintenant veiller à procéder à la concrétisation, en prenant en considération les différents accents qu’ils veulent placer dans leur politique de santé.
Pour Anna Ritsatakis du Centre européen de la politique de santé de l’OMS, ces objectifs de santé sont un ‘mélange de rêves et de réalités scientifiques et politiques’. Les politiques envisagent l’avenir, réfléchissent à ce qu’ils peuvent réaliser tout en paraissant crédibles. Les scientifiques ont quant à eux de hautes aspirations.
Si les objectifs de santé doivent représenter un défi, ils doivent aussi rester réalistes. Ils peuvent représenter pour la population une source d’inspiration, surtout s’ils sont concrets et pertinents.

La santé a de nombreux visages

Il existe de nombreux types d’objectifs de santé. Parfois, le résultat visé porte sur le long terme: l’allongement de l’espérance de vie ou la réduction de la mortalité. Lorsque ces objectifs portent sur des facteurs de risque, ils visent davantage des résultats à moyen terme: améliorer l’état de santé de la population ou traiter des symptômes (par exemple l’hypertension), limiter l’exposition aux risques (par exemple la pollution de l’air), favoriser un comportement plus sain (diminuer le tabagisme, encourager l’activité physique). Les objectifs de santé peuvent porter sur l’input (par exemple la mise à disposition de moyens et de personnel) ou sur l’output (par exemple les services offerts). Les objectifs de processus ou d’action visent la réalisation de la législation ou le lancement d’initiatives dans certains milieux. Enfin, les objectifs de santé peuvent également viser à influencer les causes sociales de problèmes de santé: la réduction de la misère ou du chômage.
Quelques exemples à titre d’illustration:
‘Réduire la mortalité due au cancer chez les personnes de moins de 75 ans d’au minimum un cinquième d’ici 2010 et sauver ainsi 100.000 vies’
Saving Lives: Our healthier nation, Angleterre, 1999.
‘Ramener la partie de la population vivant sous le seuil de pauvreté sous les 7 % (actuellement 8,9 %).
Equity in Health, Suède, 1999.
‘D’ici au plus tard l’an 2000, tous les futurs retraités doivent avoir la possibilité de participer aux programmes qui préparent à la retraite’
Better Health for all in Östergötland, Danemark, 1990.
‘Réduire le nombre de femmes enceintes consommant du tabac de 29% à 23 % entre 1995 et 2005 pour atteindre 20 % en 2010’.
Towards a healthier Scotland, Ecosse, 1999.
‘ D’ici l’an 2002, la consommation d’aliments riches en graisse doit, tant chez les hommes que chez les femmes, être diminuée au profit d’une alimentation moins grasse et plus riche en fibres’ .
Flandre, 1998.
Les critères utilisés dans la plupart des pays pour sélectionner les objectifs de santé sont évidents mais peuvent toutefois fortement varier:
– la gravité d’un problème: un facteur de risque important ou déterminant pour la santé, ou une cause importante de mort prématurée;
– la défense de certaines valeurs, comme le fait de supprimer certaines discriminations (par exemple en Suède);
– les possibilités d’action: le caractère réaliste, l’efficience et le caractère acceptable de l’intervention;
– les considérations sociales: opinions publiques et professionnelles, prix de l’intervention;
– le caractère mesurable: la possibilité de mesurer et de contrôler les progrès.
Un bon objectif de santé doit tout d’abord être SMART: S pécifique, M esurable, A cceptable, R éaliste et T emporel.

Une plus-value?

Il existe de nombreuses raisons qui font que l’on choisit de travailler avec des objectifs de santé:
– ceci suppose que l’on procède à une analyse de la tendance passée et à venir, et ce en se basant sur ‘l’évidence’ scientifique disponible;
– il s’agit d’un apprentissage qui permet de clarifier les objectifs et priorités de la politique de santé;
– les partenaires impliqués dans la formulation des objectifs acquièrent les spécificités du processus, ce qui représente une première étape dans la mise en place;
– les objectifs de santé constituent un puissant instrument de communication pour faire de la santé publique un point d’intérêt général;
– les raisons pour lesquelles certaines actions sont entreprises sont mieux comprises;
– le fait de contrôler les progrès sur la base d’indicateurs adaptés renforce la crédibilité;
– cela permet de disposer d’un point de référence vis-à-vis duquel les activités quotidiennes peuvent être pondérées;
– cela engendre un effet boule de neige; les objectifs de santé sont un moyen pour exercer des pressions.

Quinze ans plus tard

Plus de 15 ans plus tard, il est temps de procéder à une évaluation. De nombreuses publications, des congrès et des journées d’étude se penchent sur le phénomène des ‘Health Targets’, tout comme le Health Forum Gastein. Quelles leçons pouvons-nous tirer? Qu’est-ce qui détermine le succès des objectifs de santé? Constituent-ils un élément utile de la politique de santé?
Un point principal consiste à se demander si les objectifs de santé ont été introduits au niveau politique requis. Certains pays comme la Finlande parviennent à développer des objectifs de santé nationaux, alors que l’on rencontre d’autres exemples ayant autant de succès et développés dans des régions et communautés comme en Rhénanie du Nord, en Flandre ou en Catalogne. Dans chaque cas, il importe de clairement définir qui porte la responsabilité politique.
Toutefois, même s’il existe un accord politique quant à la nécessité d’actions et quant à la voie à suivre, le succès des objectifs de santé dépend dans une importante mesure d’un plan d’implémentation correct.
Il importe tout d’abord d’atteindre un consensus aussi large que possible entre un maximum de parties concernées. Tous les partenaires acquièrent de la sorte un droit de propriété par rapport au processus. En Rhénanie du Nord, un Conseil de la santé intégrant tous les ‘actionnaires’ a ainsi été créé. Celui-ci trouve son écho dans tous les conseils de santé locaux des villes et communes.
Pour pouvoir être traduits dans la pratique, les objectifs de santé doivent de préférence être en nombre limité. Dans ce cadre, l’OMS ne constitue pas un exemple idéal avec ses 38 objectifs de départ, aujourd’hui ramenés à 21. La plupart des programmes régionaux et nationaux se limitent à 5 ou 10 objectifs de santé (également en Flandre).
Par ailleurs, l’implantation doit être basée sur des ‘évidences d’efficience’. Les interventions dans le domaine de la promotion de la santé sont probablement plus efficaces que ce que l’on admet généralement, mais leur évaluation est plus complexe étant donné que les résultats dépendent fortement de facteurs contextuels ou dus au hasard.
Enfin, il convient également de libérer les moyens utiles à la réalisation de ces objectifs ambitieux. Cette leçon ressort clairement de l’évaluation du programme anglais ‘Health for the Nation’.
Outre les éléments stratégiques indiqués ci-dessus, de nombreux défis techniques demandant une connaissance approfondie dans le domaine de la politique de la santé publique doivent également être relevés. Ainsi, le contrôle du progrès demeure-t-il un point controversé. La question centrale consiste à savoir combien de temps il faut laisser s’écouler avant qu’une nouvelle politique atteigne les résultats visés. Pour certains facteurs de risque, les changements que l’on doit apporter aujourd’hui n’auront des effets sur une pathologie que des années plus tard; il suffit de penser au rapport entre le tabagisme et le cancer bronchique. Dans ce cas, des objectifs de santé relatifs aux changements de comportement sont davantage recommandés.
Il ressort d’une étude menée par l’Université de Hanovre que les principaux manquements des objectifs de santé sont dus à une formulation trop générale (ils sont alors trop difficiles à réaliser et à évaluer) et à une stratégie d’implantation incomplète (on compte trop sur la participation volontaire des parties concernées). La plupart du temps, la réflexion ne va pas assez loin: il n’y a ni incitant, ni sanction par rapport à la réalisation des objectifs de santé.
Après avoir étudié les aspects du travail sur la base d’objectifs de santé, Anna Ritsatakis conclut sagement: ‘ce n’est pas une chose que l’on peut régler à la pause café’.

La deuxième génération

Travailler sur la base d’objectifs de santé semble être un processus bien intégré en Europe. A tel point que certains pays ont rectifié leur stratégie et adapté leurs objectifs après avoir tiré les leçons des premières expériences. La principale adaptation dans ces pays concerne le processus démocratique à la base de l’acceptation et donc de l’application du programme.
Il n’y a pas que le ministre de la santé publique qui doit assumer ses responsabilités. Ainsi le programme anglais ‘Our Healthier Nation’ de 1999 a-t-il été co-signé par 12 ministres et implanté dans toutes les régions du pays; les interventions sont dorénavant plus locales que lors du programme précédent.
Dans les pays où on travaille pour la première fois sur la base d’objectifs de santé, les expériences du passé et des autres pays sont également largement prises en considération. En Suède, un véritable processus politique a été mis en place et une commission parlementaire spéciale a été créée pour la préparation de ce programme. Aux Pays-Bas, le public est directement contacté par les médias de masse, comme le programme télévisé ‘Nederland in beweging’.
Le message du secteur de la santé est donc clair: ne travaillez pas seul ! Les autres secteurs comme l’agriculture et l’industrie peuvent également apporter leur pierre à l’édifice et le soutien de la population est indispensable. Car enfin, ne sommes-nous pas tous là pour ça: promouvoir la santé de l’être humain?
Annemie Peeters , VIG, Département Communication
Article paru dans VIGoureus, 8/4, décembre 2000, et reproduit avec l’aimable autorisation du Vlaams Instituut voor Gezondheidspromotie

Plaidoyer pour l’accès au traitement contre le sida dans les pays en développement

Le 30 Déc 20

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Au cours d’une visite récente au Rwanda, où 25% des habitants de Kigali sont atteints par l’infection VIH, j’ai pu recueillir les sentiments de frustration des médecins. Lorsqu’ils réclament à corps et à cris de la trithérapie pour leurs malades, on leur objecte que les protocoles sont si complexes qu’ils ne pourront être correctement appliqués par les personnes en situation de pauvreté, voire d’analphabétisme.
Ces médecins protestent et disent qu’ils sont là, avec le personnel de santé, pour expliquer. Ils témoignent combien la motivation est particulièrement grande ici, si l’on a la chance de disposer de ces médicaments, un peu mythiques encore.
Ils s’offusquent aussi de ce que, pour diminuer les coûts, on leur propose des traitements minimums, ceux dont les pays riches se contentèrent il y a plusieurs années. Mais un pays en développement doit-il passer par les étapes que les mieux nantis ont dû connaître? S’il y a bien un cadeau que ces derniers puissent faire, c’est celui de leur acquis intellectuel. En cela, les brevets sur médicaments avec monopole d’exclusivité sont nuisibles à la santé, tant intellectuelle que physique. L’échange de savoirs est peut-être le facteur d’entraide dominant. Il s’agit bien d’échanges dans les deux sens, car les riches ont besoin que les pauvres étudient et communiquent leurs besoins spécifiques.

Prévention et traitement sont complémentaires

Le plaidoyer mentionné dans le titre a été mûri au cours d’une année de consultations entre experts de 27 pays et 57 organisations nationales et internationales. Il propose des objectifs réalisables à moyen terme, dans les 18 à 36 mois, dans le cadre d’un plan d’action permanent.
Neuf personnes contaminées sur dix, en Afrique subsaharienne, ignorent si elles sont séropositives. La perspective d’un traitement incitera au dépistage volontaire , lequel peut engendrer lui-même de la prudence dans le mode de vie. En outre, les traitements représentent une forme de prévention, dans la mesure où, même si le sujet n’est pas totalement guéri, il subira moins d’infections opportunistes, dont la tuberculose, fléau en soi de par sa contagiosité. En outre, la diminution très importante de la charge virale ( la quantité de VIH dans l’organisme) freine la dissémination du virus d’un malade vers les partenaires.
Mais les discours de prévention devront mettre en garde contre une certaine ‘frivolité’ à l’égard du problème: Bah! Amusons-nous sans contrainte; après, si nous tombons malades, il y aura les pilules ! Il faudra du doigté: faire pression pour assurer l’accès aux traitements mais sans dorer la pilule, ne pas faire miroiter un éden thérapeutique miraculeux, alors que les médicaments les plus efficaces sont parfois les plus toxiques, et engendrent chez certains des allergies graves. Ceci peut contraindre d’arrêter inopinément le traitement, avec le risque de disséminer des souches virales résistantes. Nous ne pouvons distribuer des médicaments sans mises en garde.

Les besoins

Ceux des séropositifs qui présentent déjà des symptômes cliniques, soit entre 7,5 et 9 millions de personnes vivant dans les pays en développement, nécessitent un traitement. Or seulement 200.000 d’entre elles (3%) bénéficient actuellement de traitements, dont 100.000 pour le seul Brésil, qui a pris son sort en main en tentant d’acquérir l’autonomie en produisant des médicaments génériques . Le coût total du processus de traitement (médicaments et autres frais) par patient et par an est de l’ordre de 1.200 dollars US. Avec le financement additionnel disponible pour 2002, on pourrait seulement doubler le nombre de personnes traitées dans les pays en développement. D’où l’appel, presque pathétique, du document analysé ici pour organiser l’afflux de ressources vers le Fonds mondial de lutte contre le sida, la tuberculose et le paludisme , pour que la communauté internationale, le secteur privé, les assurances et les budgets nationaux se coalisent pour la bonne cause de la santé publique.

Rentabilité

Nous n’entrerons pas ici dans des calculs complexes de coût/bénéfice. Ces calculs ont déjà été effectués par des entreprises privées, en Afrique, en Asie et en Amérique, qui trouvent un avantage à subventionner le traitement de leurs employés. Dans certains pays d’Afrique, la diminution de main d’œuvre est déjà criante, à cause des décès de jeunes adultes sidéens. Comment quantifier, par ailleurs, ce que représentent l’espoir retrouvé, la réintégration partielle dans la société, pour les grabataires sidéens?

La science et le pragmatisme

Les molécules médicamenteuses n’opéreront pas leur miracle sans la mise en place de personnels de santé et de moyens logistiques, comprenant un soutien psychosocial. Pour ce faire, les mentalités et cultures des divers pays devront être prises en compte. Un suivi médical de l’apparition de VIH résistant aux médicaments est mis en place. Tout effort de mettre au point des médicaments et des tests de diagnostic moins coûteux devrait être soutenu en tant que tel par les subsides à la recherche médicale. Mais faut-il nécessairement disposer de tout l’arsenal de suivi de la charge virale pour être autorisé à mener une thérapie anti-VIH?
J’ai rencontré ce dilemme au Rwanda, où un clinicien m’a dit préférer avoir de l’argent pour traiter deux malades, plutôt que d’en suivre un seul avec une batterie de tests de laboratoire. En effet, selon lui, ses confrères, déjà confrontés à de nombreux malades, ont acquis une grande connaissance des aggravations progressives de la maladie naturelle. Aussi peuvent-ils reconnaître si le médicament a produit une amélioration clinique, ou au contraire si le malade ne répond pas à la thérapie choisie.
Le plaidoyer recommande des partenariats entre le Nord et le Sud, avec l’organisation de réseaux d’hôpitaux, sans déposséder de son rôle la médecine locale. Un souci de perfectionnisme ne devrait pas freiner l’effort. Les programmes de traitements et de soins ne devraient jamais être retardés par l’attente des résultats de projets de recherche.
En guise de conclusion, citons une phrase clef de ce plaidoyer: les générations futures nous jugeront sévèrement si nous ne parvenons pas à mobiliser rapidement le minimum de 7 à 10 milliards de dollars US de dotations annuelles préconisées .
Lise Thiry , Présidente du Conseil scientifique et éthique de prévention du sida
La ‘Déclaration pour la mise en œuvre d’un plan d’action en vue d’améliorer l’accès aux traitements contre le sida dans les pays en développement’ peut être consultée sur le site https://www.remed.org/declaration .

Vrai et faux progrès thérapeutique

Le 30 Déc 20

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L’industrie pharmaceutique brouille délibérément la distinction entre les quelques médicaments qui représentent vraiment un progrès thérapeutique et les nombreuses nouveautés techniques ou commerciales qui n’apportent rien de plus pour les patients.
La Société internationale des revues indépendantes sur le médicament (International Society of Drug Bulletins, ISDB) rassemble dans le monde entier plus de 80 revues de thérapeutique destinées aux médecins, aux pharmaciens et/ou aux patients, toutes indépendantes de l’industrie pharmaceutique.
Les revues de l’ISDB jouent un rôle important, en aidant les professionnels de santé à comparer les médicaments nouvellement commercialisés avec ceux déjà présents sur le marché.
Les revues de l’ISDB directement impliquées dans l’évaluation des nouveaux médicaments se sont réunies dans les locaux de l’une d’entre elles, la revue Prescrire , avec des experts internationaux et ont élaboré une déclaration commune sur les éléments précis qui permettent de considérer un nouveau médicament comme un véritable progrès thérapeutique.
La Déclaration de l’ISDB sur le Progrès thérapeutique énonce qu’une nouvelle substance, ou une nouvelle indication pour une substance ancienne, ne représente un réel progrès thérapeutique que si les malades en tirent un bénéfice supplémentaire par rapport aux traitements qui existent déjà.
Trois éléments peuvent être à l’origine d’un progrès thérapeutique: une meilleure efficacité, de moindres effets indésirables, ou une amélioration notable des modalités de traitement.
Le marché est actuellement saturé par des ‘nouveautés’, des ‘innovations’ qui n’apportent aucune amélioration supplémentaire aux malades, tandis qu’on manque de nouveaux médicaments pour répondre à des besoins de santé non résolus. Ces deux phénomènes sont dus aux mêmes causes.
Les décideurs de santé publique et les agences d’enregistrement des médicaments sont trop complaisants avec l’industrie pharmaceutique. Ils ne lui imposent pas de comparer les nouveaux médicaments aux traitements déjà existants et autorisent de ‘nouveaux’ médicaments qui n’apportent rien de mieux par rapport aux anciens.
Le financement public de la recherche biomédicale est insuffisant pour permettre le développement des médicaments pour des maladies sans traitement efficace. L’ISDB critique le manque de transparence des décisions des agences du médicament. Les professionnels de santé sont privés d’informations comparatives sur l’efficacité et la sécurité d’emploi des médicaments, ce qui les empêche de prescrire ou dispenser en connaissance de cause.
L’édition originale en anglais de la Déclaration et sa traduction en français sont disponibles auprès du président de l’ISDB, le Dr Christophe Kopp (christophe.kopp@wanadoo.fr)
(d’après un communiqué de l’ISDB)

Les mots ne sont pas innocents

Les publications médicales utilisent de plus en plus le terme de consommateur à la place de ceux de ‘malade’ ou de ‘patient’. En réalité, un consommateur est ‘une personne qui achète des biens ou des services pour la satisfaction de ses besoins personnels’ (Dict. Collins). Le terme consommateur est donc bien plus qu’un euphémisme ou une atténuation du mot ‘malade’. En effet, son utilisation tend à nier le rôle des médecins, des pharmaciens et de la relation entre les patients et les professionnels de santé. Le terme consommateur suppose que le malade est informé de manière indépendante et fiable, et qu’il peut faire un choix parmi les médicaments en vente pour traiter n’importe lequel de ses problèmes de santé: c’est rarement le cas.
La connotation commerciale du mot consommateur est évidente. Il insiste implicitement, et parfois à tort, sur le rôle des traitements médicamenteux, et tend à faire oublier les options de traitement non médicamenteuses (chirurgie, surveillance attentive, psychothérapie, etc.). Ceux qui y ont intérêt préfèrent le terme consommateur parce qu’il est en phase avec les concepts de publicité directe au grand public, de commerce électronique de médicaments et de stratégie industrielle de contournement des professionnels de santé, ces derniers étant perçus comme des freins à l’expansion du marché du médicament.
Informer les malades et le public, et en faire des partenaires engagés dans les soins de santé est un objectif louable. Mais le terme consommateur devrait être évité dans la description de la relation entre les patients et les médicaments. Selon les cas, il devrait être remplacé par ‘le public’, ‘les malades’ ou ‘les patients’ (notamment pour ceux qui prennent un traitement prophylactique, par exemple pendant la grossesse ou pour prévenir le paludisme, et qui ne sont pas ‘malades’).
(extrait de la Déclaration , annexe I)

L’école en santé, mythe ou reality (show) ?

Le 30 Déc 20

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Rien n’échappe à Big Teacher! 79 caméras lui transmettent en permanence ce que font, disent, boivent, mangent et respirent les 987 élèves de l’Athénée Sainte-Geneviève. Tiens, là, justement, écran n°12, on distingue clairement la fumée d’une cigarette, WC pour hommes, porte 4. Un petit coup de zoom. C’est bien Mario qui transgresse la Saine Loi. Cela lui vaudra sans doute d’être renvoyé en fin de semaine. A moins que ce ne soit le tour de Kevin qui refuse systématiquement de porter un casque à l’atelier macramé. Ou de Johanna et son élevage de poux. Rien n’échappe à Big Teacher! Mais Big Teacher n’existe pas. Tout le monde le sait. C’est une légende, un mythe, juste pour faire peur aux enfants, les convaincre de boire du lait et de se brosser les dents après chaque cours de langue.
Et pourtant! Un tel espace où santé bien ordonnée rime avec école aseptisée frémit au cœur même de nos attitudes et de nos pratiques les plus généreuses. L’école en santé, et avec elle, la promotion de la santé (à moins que cela ne soit plutôt l’inverse), génère en effet, dans le quotidien de ses actions sur le terrain, un ensemble de paradoxes, de tensions, certains parleront de contradictions, qui, à terme, pourrait la transformer en une école «surensantée» ou au contraire complètement «désensantée». «Surensantée» si, sous le couvert de critères idéaux (1), d’une Charte de bonne conduite ou d’un règlement labellisé, l’école en venait à décliner la santé comme on le fait de l’accord des participes passés. A moins que ces mêmes contresens n’éloignent au contraire les enseignants et leurs élèves de tout intérêt pour la qualité de la vie dans leur école.
Après dix années consacrées à la dissémination du concept «école en santé», nous avons voulu partager certains doutes, certains malaises, certaines interrogations. Non pour remettre en cause les valeurs et les méthodes que porte l’école en santé, ni pour persifler sur un secteur auquel nous sommes fiers et heureux d’appartenir, encore moins pour nous auto-flageller sur la place publique.
Notre dessein est bien entendu ailleurs. Il s’agit simplement d’attirer l’attention du lecteur sur certaines difficultés que nous avons rencontrées, parfois générées, au cours de nos activités. Si nous espérons améliorer ainsi notre propre bien-être en exorcisant par l’expression et l’écriture, nos angoisses sinon existentielles du moins professionnelles (merci à Education Santé de nous servir ainsi de divan), nous souhaitons surtout rompre avec une tendance relativement agaçante à nos yeux qui consiste à présenter nos projets, nos actions, nos programmes, comme d’éternelles et merveilleuses réussites qui ne connaissent ni l’échec, ni l’erreur. Certes, nous nous remettons en question dans le secret de nos alcôves, mais nous partageons rarement ce genre de réflexion avec un large public. Pourquoi ne pas transgresser ce plaisant, mais un tantinet hypocrite façadisme et encourager, le temps d’un article, la recherche de réponses communautaires à des questionnements dont nous sommes loin de détenir le monopole et qui dépassent largement le cadre de l’école en santé.

Universelle marginalité

A nous entendre, éducateurs ou promoteurs à, pour, et de la santé, jeunes ou anciens, locaux ou communautaires, nos idées, nos méthodes, nos théories, c’est du béton. Il n’y a rien de mieux. C’est attesté, certifié, labellisé. «Hors de l’Health Promotion made in Charte d’Ottawa, point de salut!» Les 12 Critères de l’école en santé? Incontournables! L’approche globalo-transversalo-participativo-positivo-spiralo-communautaire? C’est la seule, la vraie, la bonne. Et de regarder avec un sourire aussi condescendant qu’ironique, quoique toujours tolérant, les “autres” façons de faire (cognitive, hygiéniste, biomédicale,…). «Vraiment cher ami, comment est-il possible qu’à notre époque…?»
Mais alors dites-moi pourquoi ces mêmes promoteurs de santé doivent-ils sans cesse expliquer, convaincre, argumenter? Pourquoi sont-ils toujours pris pour des novateurs? Pourquoi leurs concepts sont-ils encore si marginaux, si peu connus, si éloignés des préoccupations des médias, de nombreux décideurs et du grand public? Etrange.
Pour un modèle incontournable, qui a fait ses preuves, soutenu par le gratin de la santé, il semble bien timide, bien isolé, en quête constante de reconnaissance, de soutien, d’oxygène. L’Ecole en santé n’y échappe pas, elle qui, quelle que soit la façon dont elle est présentée, apparaît toujours comme l’éternelle petite nouvelle de l’école, certes bien sympathique et dotée de merveilleux atours, mais que l’on risque toujours d’oublier au fond de la classe.
Que le lecteur ne se méprenne pas! Nous sommes parfaitement conscients (et nous nous en félicitons) de l’évolution positive des mentalités et des pratiques. Nous ne nions pas que des initiatives (décrets, programmes, actions communautaires,…) ont été prises, qui sortent la promotion de la santé de l’ombre et rendent l’école en santé « incontournable ». Toutefois, malgré ces changements notoires, les concepts et fondements de la promotion de la santé et de l’école en santé, restent relativement discrets et ignorés tant par les médecins, les enseignants ou les parents que par l’homme, la femme ou l’adolescent de la rue. Nous n’en citerons que trois illustrations:
– la promotion de la santé est très souvent absente des émissions et débats consacrés par les médias à la santé, à la prévention, ou au bien-être, l’approche cognitive et biomédicale restant largement prépondérante;
– les demandes adressées par les enseignants, directeurs d’école, centres IMS / PMS,… ont peu évolué ces dernières années; elles portent toujours sur des thématiques, des savoirs scientifiques, des «recettes» à appliquer en classe, et ne traduisent en rien (ou si peu) l’évolution et les progrès évoqués plus haut;
– l’école en santé reste avant tout une préoccupation du secteur… santé, le monde de l’éducation, même si quelques ouvertures appréciables ont été réalisées, y reste relativement indifférent.
Ne voyons pas dans ces constats une source de découragement. Mais restons lucides et tirons-en au moins trois conclusions (provisoires et non exhaustives):
-même si nous sommes convaincus de l’intérêt et de la valeur de l’école en santé et avec elle de la promotion de la santé, admettons que nous restons une minorité à en être persuadés; peut-être éviterons-nous ainsi certaines attitudes condescendantes, hautaines, décalées par rapport à la réalité;
-un effort important doit encore être accompli pour diffuser la promotion de la santé auprès d’un large public; des stratégies spécifiques doivent sans doute être envisagées; une politique concertée entre tous les acteurs doit être mise en place;
-plus que jamais une démarche inspirée de celles des groupes de pression, doublée d’un plaidoyer de tous les instants, doit être menée auprès des décideurs.

L’école en santé, c’est comme du foie gras: délicieux, mais relativement coûteux et difficile à digérer

«C’est très intéressant ce que vous dites, mais concrètement, cela signifie quoi?»
Voilà sans doute la remarque la plus souvent entendue au terme d’exposés sur l’école en santé. Dans certains cas, cette douce affirmation peut facilement se transformer en quelque chose comme «Tout cela, c’est trop compliqué, trop lourd, trop psy; on n’y comprend rien; ce n’est pas pour nous.»
Vexant, ce genre de remarque, non? C’est vrai, nous faisons tout ce qu’il faut pour «partir d’où les gens sont», les écouter, les comprendre. Nous leur parlons «santé globale», «approche positive», « empowerment », «absence de jugement», «estime de soi»,… Bref, tout ce qu’il faut pour mettre quelqu’un à l’aise.
Et ils nous remballent comme si on offrait une tranche de gigot à un lapin qui a égaré son appareil dentaire. Vraiment curieux que la promotion de la santé qui désire tant se mettre à la hauteur des individus soit si souvent peu ou mal comprise. Il faut dire aussi que la concurrence est forte.
Les «classeurs» de bons et mauvais aliments, les «répresseurs» avec képis ou les «montreurs» de poumons encrassés, sont légion, qui, «passent» souvent mieux que nos démonstrations certes bien rigoureuses et scientifiques, mais parfois perçues comme un long fleuve trop tranquille.
Problème de communication? Difficultés de traduire des concepts complexes en termes simples? Souci d’en dire «le plus possible» au détriment du «mieux possible»? Nous en doutons. Les auditeurs sont-ils bornés, limités, pas assez malins pour comprendre nos discours? Nous en doutons bien entendu encore plus.
Sans doute le problème est-il ailleurs? Risquons une explication. Et si la santé n’était pas une préoccupation essentielle de nos concitoyens? Certes, ils aspirent à être en bonne santé, sont prêts à appliquer certains conseils et à consentir quelques sacrifices pour diminuer leur taux de cholestérol ou augmenter leur capacité respiratoire. Certes, ils sont conscients de leurs responsabilités en tant que parents, éducateurs ou de simples citoyens. D’accord pour parler santé donc, mais de façon simple, efficace et concrète. Entre le passage à Forest National de Jennifer et de ses clones, la probable victoire des Belges à la prochaine Coupe du monde de football (2) et le retard quotidien du direct Wavre-Ottignies de 08 h 17, il y a peu de place pour la santé. Même si Star Academy , les Diables rouges et la SNCB sont des facteurs incroyablement déterminants de notre bien-être.

Une question de sciences et vie

Veillons donc à ce que notre discours scientifique, notre souci constant (certes bien légitime) d’argumenter, démontrer, justifier, chacun de nos propos, ne produisent des effets contre-productifs. Nous avons évoqué les risques d’incompréhension, les difficultés pour les auditeurs de s’approprier ces concepts. On le sait, la méthodologie de la promotion de la santé est aussi riche que complexe, et il est souvent plus aisé de l’expliquer que de l’appliquer. Alors que l’école en santé s’appuie sur le souci permanent de coller à la réalité et au vécu des enseignants et de leurs élèves, le discours qui la porte (formations, outils pédagogiques,…), trahit parfois cette généreuse intention et génère des réactions de rejet («C’est trop compliqué pour nous»), de frustrations («Ce n’est pas cela que nous attendions») ou d’indifférence polie («Et à part cela, la Croix-Rouge a-t-elle encore des mannequins pour enseigner le secourisme?»).
Peut-être la marginalité de la promotion de la santé évoquée plus haut constitue-t-elle un effet de ce phénomène. A trop vouloir expliquer, on en vient à élargir la distance entre éducateurs et éduqués. Et puis, comme nous le disait une enseignante: «à force, ces explications, démonstrations, argumentations, cela devient suspect; on a l’impression que vous essayez sans cesse de vous justifier, de vous légitimer, voire même de vous excuser à l’avance.»
Un exemple de cette distance entre professionnels de la santé et les membres de la communauté scolaire: la gestion du temps. Echéancier, agenda, calendrier,… L’Ecole en santé n’y a jamais échappé. C’est tellement rassurant. Et pourtant, on le sait parfaitement, le temps est une notion éminemment lunatique, personnelle et plurielle. Il y a le temps des élèves de plus en plus stressés (ah, ces biorythmes que l’on ignore sans vergogne), celui des professeurs surchargés (mais qui se pavanent de vacances en congés, c’est bien connu!), le temps des parents trop peu impliqués, des infirmières scolaires à quart, mi ou plein temps, sans oublier le temps des élections, des subventions annuelles et des programmes quinquennaux. Vertige spatio-temporel qui ne nous empêche pourtant pas d’élaborer, sans le moindre scrupule, des calendriers morts-nés, que l’on sait inapplicables. Avec les effets négatifs que l’on imagine.

Allez-y, les gars, on vous couvre…

Planifier? Pas de problème. Analyser la situation? Quand vous voulez! Mener une enquête pour recueillir les opinions des uns, les besoins des autres? C’est comme si c’était fait (c’est d’ailleurs souvent déjà fait)! Mais affronter des élèves souvent sursaturés de messages de prévention, négocier avec une direction revêche, mettre sur pied une équipe de projet, affronter les résistances des uns, l’apathie des autres, hum, heu, ben, ce n’est pas notre boulot, pas notre fonction, pas notre mandat,… Très souvent, avouons-le, nous nous en allons au moment même où commencent les réelles difficultés, et nous laissons le soin aux acteurs de terrain (enseignants, IMS, PMS,…) de faire tourner les moulins pendant que nous nous réchauffons au coin du four de nos réunions en chambre, de nos commissions en tous genre et de nos groupes de travail. Certes, ces braves tirailleurs de l’école en santé le sont sur base volontaire. Certes, nous les aidons, formons, outillons de mieux que nous pouvons. Certes, nous restons à leur disposition pour toute l’aide qu’ils solliciteraient. Certes, il nous arrive parfois d’essuyer les plâtres d’une école en voie de démolition. Mais n’avons-nous pas tendance à parfois investir excessivement l’amont (analyse de la situation, définition des objectifs, planification,…) et l’aval (évaluation, communication) des projets pour une part relativement faible consacrée à l’action proprement dite, à l’immersion dans le vécu des gens, à la compréhension avec nos neurones, mais aussi nos cinq sens, de ce qui se passe sur le terrain?
Cela dit, tant qu’à évoquer le vécu des enseignants, n’hésitons pas à dévoiler également celui des éducateurs à la santé que nous sommes.

Aujourd’hui et dorénavant, on ne décroche plus le téléphone

«Allô, suis-je bien au Service Éducation pour la santé de la Croix-Rouge?
– Oui, Madame, je vous écoute.
– Voilà, je suis institutrice et je voudrais parler du sommeil à mes élèves. C’est fou ce que les enfants sont fatigués aujourd’hui; ils baillent sans cesse à mes cours. C’est sûrement la faute de la TV. Et des parents qui sont trop permissifs. Donc, j’ai décidé de leur parler du sommeil. La Croix-Rouge avait édité une excellente petite brochure sur le sommeil. J’en ai conservé une. Pourriez-vous m’en envoyer une trentaine?»
Avant de faire part de la réponse que nous avons adressée à cette dame, qu’il nous soit permis de faire quelques commentaires. Destinée aux enseignants (et non aux enfants), cette brochure éditée en 1978 constitue l’exemple type de l’approche cognitive et bio-médicale de la santé. La Croix-Rouge ne réalise plus ce genre de brochures depuis plus de dix ans. Si on remplace le terme «sommeil» par «alimentation», «drogues», ou «sécurité», nous avons, avec ce type d’appel, l’exemple même de la demande la plus souvent adressée à notre service.
Mais que répondons-nous? Une minutieuse enquête menée au sein de notre équipe donne ceci. Si nous en avons le temps, la (bonne) volonté, la disponibilité, nous donnons une réponse en trois étapes:
1. «ce type de document n’existe plus; et voici pourquoi …»;
2. si la personne n’a pas raccroché, nous proposons une approche plus globale et des repères méthodologiques;
3. si la personne a survécu au point 2, nous lui proposons des outils, des adresses, des ressources. Sachant que nous recevons entre cinq et dix appels quotidiens, nous laissons au lecteur le soin d’imaginer ce que nous répondons quand les conditions évoquées ci-dessus ne sont pas rencontrées,…
Au-delà de l’anecdote, cet appel téléphonique nous amène à nous poser la question suivante: est-ce la demande qui doit précéder et définir l’offre? Dans ce cas, dès demain, nous entamons la réédition de ce type de brochure. Ou au contraire, faut-il que l’offre, à savoir nos activités de formation, nos outils méthodologiques,…, satisfasse de gré ou de force la demande et donc cette dame et ses nombreux collègues?
Comment remédier à cette situation apparemment cornélienne? Le processus de résolution est heureusement déjà en route. Sous trois formes:
– il s’agit de présenter la promotion de la santé, et avec elle, l’école en santé, non comme une rupture avec un passé qui doit être révolu, comme un nouveau (sous-entendu «meilleur») modèle à appliquer sans plus attendre, mais bien comme une nouvelle étape, cohérente et complémentaire avec celles qui l’ont précédée;
– l’approche thématique régulièrement décriée reste essentielle, ne fût-ce que dans les demandes exprimées par les acteurs de terrain; une part importante de notre travail consistera donc à (dé)montrer avec l’aide des enseignants et des partenaires IMS/PMS qu’une approche thématique est parfaitement conciliable avec une approche promotrice de santé;
– enfin, cette remédiation passera également par la capacité des éducateurs pour la santé à utiliser ces «portes d’entrée» thématiques pour mobiliser les acteurs de l’école, amorcer une approche plus proche des réels besoins des élèves et créer petit à petit une culture d’école soucieuse du bien-être de ceux qui la fréquentent.

Puisqu’il faut bien conclure

Si les appels téléphoniques des enseignants ne peuvent que nous interpeller, estimons-nous toutefois heureux de ne pas devoir faire face à ceux de leurs élèves. De sacrés empêcheurs de «santer» en rond, ces garnements. Quand ils ne nous montrent pas, l’œil ironique et le sourire condescendant, qu’ils en savent bien plus que nous en matière de drogues, c’est pour nous exprimer leur ennui voire leur saturation à l’égard de nos mises en garde (à propos du tabac, des frites, des «relations non protégées»,…) tellement répétées qu’elles en deviennent parfois des mises en appétit. Sales gosses qui n’hésitent pas à se montrer, sans gêne, ni scrupules, aussi réactionnaires que répressifs. «Ceux qui crachent par terre? Faut les renvoyer.» «Les fumeurs? Des pauvres types sans volonté.» «Les sales, les malpropres? Pas question de jouer avec eux, ils sont bien trop dégueulasses.»
Bonjour le respect, la tolérance, l’estime de soi. Alors, prudence, ne leur demandons surtout pas trop souvent leur avis. Protégeons-nous de leurs réflexions assassines et de leurs outrancières certitudes. Pensez donc. C’est qu’ils pourraient remettre en question nos belles théories.
Tenez, comme cette réponse de Ben, 10 ans, à qui on demandait ce que représentait l’hygiène:
– Pour moi, l’hygiène, c’est bien tirer la chasse à chaque fois qu’on va au WC, bien essuyer le bord et ne pas faire ses besoins à côté.
– Mais enfin, Ben, ce n’est pas la bonne réponse, enfin pas celle que j’attendais. Regarde, tous tes camarades rigolent maintenant. Où vas-tu chercher des idées pareilles? Comment? Que j’aille constater moi-même l’état des toilettes! Mais tu rêves? Ce n’est pas mon boulot. Et puis, ce n’est pas ce que j’entends vraiment par «analyse des besoins». Enfin, si tu insistes…
Désormais, rien n’échappera à Big (Ben) Watcher. Ni les parents qui n’embrassent pas leurs gosses le matin, ni les directeurs qui se cachent derrière le règlement, ni les profs qui ne tirent pas la chasse.
André Lufin
Adresse de l’auteur: Croix-Rouge de Belgique, Service Education Santé, Place Brugmann 29, 1050 Bruxelles. Courriel: andre.lufin@redcross-fr.be.

(1) Pour (re)découvrir les Douze critères d’une école en santé, et, avec eux, le concept d’école en santé, se reporter à Education Santé n° 158, du mois d’avril 2001.
(2) Pour nos lecteurs français: rassurez-vous, c’est de l’auto-dérision!

Pourquoi ? Parce que Philip Morris…

Le 30 Déc 20

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Le financement de la prévention du tabagisme par l’industrie: ce n’est pas du tout sérieux

Pourquoi l’Organisation mondiale de la santé, le Comité anglais d’éducation pour la santé, maintenant l’Agence de développement de la santé, l’Union internationale pour la promotion et l’éducation pour la santé ou encore la Fédération des organisations de promotion de la santé de Nouvelle-Zélande ont-ils inscrit dans leurs statuts ou règlements d’ordre intérieur l’interdiction de recevoir un financement de l’industrie du tabac (1 à 4)?
Pourquoi le professeur Richard Smith , éditeur du British Medical Journal , a-t-il démissionné de son poste académique lorsque son université, l’Université de Nottingham, a accepté 3.8 millions £ de l’industrie du tabac (5)?
Pourquoi l’Ecole de santé publique de Harvard a-t-elle décidé de ne jamais accepter de financement de l’industrie du tabac, ou de n’importe quelle entreprise liée d’une manière ou d’une autre au tabac (6)?
Pourquoi certaines revues débattent-elles sur l’acceptation ou non d’articles scientifiques relatant des recherches financées par l’industrie du tabac (7)? Et pourquoi ceux qui sont en faveur d’une telle publication reconnaissent-ils qu’il est indispensable que cette relation entre recherche et industrie soit clairement connue des lecteurs?
Parce que des revues de la littérature ont montré que les recherches concernant le tabac ont plus de chance d’être favorables au tabac si elles sont financées par l’industrie des cigarettiers (8,9).
Parce que ces derniers se construisent un réseau de chercheurs et d’institutions sensibles à leur cause (10) et leur proposent des stratégies susceptibles d’influencer les politiques en leur faveur ou de développer des campagnes de prévention inefficaces, voire contre-productives (11 à 15).
Parce que l’industrie peut, au travers d’institutions écrans entrer dans les écoles et avoir accès à des données qui lui sont généralement soigneusement cachées (information personnelle reçue d’un scientifique ayant travaillé pour Philip Morris).
Parce que l’industrie ne s’entoure pas toujours des meilleurs experts (9, 16, 17).
Parce que l’industrie détourne en sa faveur les résultats d’études d’une manière perverse, qu’il s’agisse par exemple du tabagisme passif (9) ou des jeunes (expérience de l’étude de l’OMS «Santé des jeunes» à la fin des années 80: l’enquête montrant qu’il y avait plus de jeunes fumeurs en Finlande, pays ayant interdit la publicité contre le tabac, l’industrie en a déduit que la publicité peut être admise puisqu’elle est inutile… alors que la Finlande a été un des premiers pays à légiférer parce que les Finlandais étaient les plus nombreux à fumer et à mourir de maladie cardio-vasculaire….).
Alors pourquoi certains de nos ministres négocient-ils, contre les recommandations du Dr Gro Bruntland , directeur de l’OMS, le financement de campagnes par l’industrie du tabac et pensent même les cofinancer avec les deniers publics? Pourquoi certains de nos scientifiques acceptent-ils les offres de l’industrie du tabac?
Je dis non aux campagnes subtilement télécommandées par l’industrie du tabac. Je dis non à toute recherche apportant à l’industrie des informations qui lui seront utiles. Tout ce que j’ai lu et entendu me fait croire que jamais l’industrie du tabac n’est philanthrope.
Si cette dernière veut vraiment soutenir la prévention et la recherche, qu’elle alimente le Fonds National de la Recherche Scientifique Médicale et les ministres qui ont la promotion de la santé dans leurs attributions. Qu’elle finance ces fonds et budgets ministériels sans droit de regards, sans qu’on puisse différencier cet argent des autres sources de financement. Ainsi, les institutions et équipes qui ont accumulé des compétences depuis de nombreuses années dans le domaine de la prévention auront peut-être de quoi répondre aux demandes de plus en plus nombreuses que leur apportent leur efficacité et leur crédibilité sur le terrain.
Si la Fondation Rodin a besoin de nous, comme l’explique la lettre de Luk Joossens (voir l’encadré), avons-nous besoin d’elle?
Danielle Piette , Ecole de santé publique ULB

Références

1. World Health Organization. Guidelines on working with the private sector to achieve health outcomes. 30 novembre 2000 (Executive Board 107th Session, EB107/20).
2. Health Education Authority. Guidance for industry: partnership with the private sector.
3. International Union for Health Promotion and Education. IUHPE Guidelines for collaboration, partnership and sponsorship. Bye-Laws, annex D, 1999.
4. Communication personnelle de Cheryl Hamilton,Aotearoa, New-Zeeland.
5. Cohen JE Univeristies and tobacco money. Editorial. British Medical Journal 2001;323:1-2.
6. Charatan F. Harvard School of Public Health refuses tobacco funds. British Medical Journal 2002; 324:444 (round up).
7. King F; (for) and Yamey G & Smith R (against). Why journals should not publish articles funded by the tobacco industry? British Medical Journal 2000; 321-1074-1076
8. Turner C & Spilich GJ. Research into smoking or nicotine and human cognitive performance: does the source of funding make a difference? Addiction 1997;92(11):1423-1426.
9. Wise J. Links to tobacco industry influences review conclusions. British Medical Journal 1998;316:1553.
10. Dyer C. Tobacco company set up network of sympathetic scientists. British Medical Journal 1998;316:1553.
11. MacDonald R. WHO says tobacco industry « used » institute to undermine its policies. British Medical Journal 2001;322:576.
12. Neuman M & al. Tobacco industry strategies for influencing European Community tobacco advertising legislation. The Lancet 2002;359:1323-1330.
13. The Ontario Medical Association. More smoke and mirrors: tobacco industry-sponsored youth prevention programs in the context of comprehensive tobacco control programs in Canada. A position statement (26 pages) (site internet https://www.oma.org ).
14. The Ontario Medical Association. Doctors demand termination of ineffective tobacco industry youth programs. (2 pages) ) (site internet https://www.oma.org ).
15. De Bock C. Cigarettes: les jeunes peuvent dire oui. Education santé 1999;144:4.
16 Nemery B & Piette D. Experts who evaluated studies seem not to have had relevant experience. BMJ; 1998;1august:348-349 (letter).
17 Chapman S. Relevant research track records of tobacco industry consultants Electronic letter (4 August 1998)

Lettre de Luk Joossens , porte-parole de la Coalition belge contre le tabac , en date du 4/4/2002 (lettre traduite de l’anglais avec les encouragements de l’auteur).

La Fondation Rodin et Philip Morris

Il semble y avoir une nouvelle tendance: demander des informations sur les activités de prévention du tabac et ne pas dire qu’on est financé par l’industrie du tabac. Il y a quatre jours, Simon Chapman et Andrew Hayes ont attiré notre attention sur le fait que la Fondation CASIN (Centre d’Etudes Appliquées en Négociations Internationales) demandait aux organisations impliquées dans la législation contre le tabac des informations quant à leur position par rapport à l’action de l’Organisation Mondiale de la Santé FCTC (Framework Convention on Tobacco Control), mais sans mentionner la relation entre la Fondation CASIN et l’industrie du tabac.
En Belgique, la Fondation Rodin fait la même chose. Dans une lettre envoyée à plusieurs organisations européennes, il est écrit: «nous sommes une très jeune organisation commençant nos activités. Nous sommes basés à Bruxelles et nous sommes financés par des fonds publics et privés.» En fait, la Fondation Rodin a conclu un contrat avec Philip Morris et va recevoir de cette firme 1,85 millions € chaque année pendant 5 ans. Ceci n’est pas mentionné dans la lettre.
Et comme par hasard, la Fondation Rodin est en faveur de l’approche de prévention la plus «douce» possible: «les réponses actuelles sont celles de la prohibition, de la stigmatisation des fumeurs et de ceux qui les entourent, des mesures législatives, des amendes, de l’exclusion sociale, etc. alors que des mesures d’assistance, de support, de reconnaissance de la responsabilité , de traitement et de réhabilitation, dans la mesure où elles existent, reçoivent beaucoup moins et de moins en moins d’attention et de ressources.»
Mon Dieu, c’est fou comme cela ressemble à «l’approche responsable» de Philip Morris.
Et la lettre de poursuivre: «pour le moment, nous créons une banque de données de projets de prévention nationaux et internationaux concernant plus spécifiquement la prévention primaire et spécialement la prévention du tabagisme chez les jeunes. Le but de cette recherche scientifique est d’offrir un support scientifique à d’autres organisations et à des initiatives concertées qui rencontrent ces objectifs et favorisent une prise de conscience parmi les politiciens.»
La science doit être basée sur les données convenant à Philip Morris, et l’activité principale doit être bien sûr d’organiser des campagnes de prévention destinées aux jeunes et réputées inefficaces.

(3) Responsabilité individuelle, note la traductrice

De la question des drogues à celle du bien-être. Enquête auprès de 1716 jeunes scolarisés à Namur

Le 30 Déc 20

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Introduction

Le présent article décrit l’origine, les résultats ainsi que les pistes d’actions émanant d’une enquête menée auprès des élèves du secondaire supérieur de sept établissements scolaires de sections technique et professionnelle de la ville de Namur sur le thème: «Les jeunes, le bien-être et les drogues».
Cette enquête, commanditée par la Coordination Sida & Assuétudes à l’unité RESO de l’Université catholique de Louvain, s’est inscrite dans le cadre des contrats de sécurité (circulaire Vande Lanotte/Onkelinx), et dans un processus plus vaste d’une recherche-action initiée par la Coordination Sida & Assuétudes de la province de Namur dès 1998, visant à favoriser la formation d’intervenants-relais au sein des écoles et le développement d’actions de promotion de la santé et de réduction des risques à l’attention des jeunes.
Les réunions inter-écoles de formation et d’échange d’expériences, ainsi que l’analyse des initiatives de prévention initiées ou développées dans ces écoles ont mis en évidence plusieurs caractéristiques liées à la problématique des « drogues » parmi les jeunes:
– difficulté de se représenter l’importance réelle de la consommation de différents produits parmi les élèves;
– difficulté de concevoir une prévention des drogues indépendante de la promotion de la santé dans ses aspects plus globaux (bien-être, confiance dans l’avenir, facilités de dialogue avec les adultes, volonté de changements à différents niveaux);
-sentiment que le contexte scolaire et culturel est très incitant à une normalité de la consommation de produits de toutes sortes.
En 1998, on observait par ailleurs une hausse apparente de la prévalence de consommation de cannabis parmi les jeunes 1. Le projet intervenait en outre dans un contexte de dépénalisation potentielle du cannabis, d’où n’émergeait pas suffisamment le maintien de l’interdiction de toute consommation pour les mineurs d’âge.
Au terme d’une première année de formation, et dans ces contextes, les directions et relais des écoles participantes ont dès lors décidé d’organiser une enquête par questionnaire consacrée aux perceptions du phénomène des drogues et des facteurs liés au bien-être parmi leurs élèves du secondaire supérieur. Le choix du questionnaire procédait du souci de s’adresser à l’ensemble des élèves. Le but de l’enquête était d’aider les établissements, sur la base des résultats, à mieux saisir la réalité perçue par les élèves, afin de développer avec eux des actions mieux ciblées, spécifiques à chaque établissement et/ou plus générales, sur base de résultats identiques pour tous. Le processus de restitution des résultats aux écoles a été prévu sous la forme d’un rapport spécifique à chaque établissement associé à un rapport global.
Le questionnaire a été construit progressivement, par les intervenants-relais, les agents PMS et, pour quatre écoles, avec les élèves et/ou leurs délégués. L’enquête s’est déroulée au cours des mois de janvier et février de l’année 2001. La participation des élèves était libre.

Principaux résultats

Sur l’ensemble des questionnaires remis, 1716 ont été retournés remplis. Les résultats concernent 75.6% de garçons et 24.4% de filles. La moyenne d’âge de l’ensemble est de 17.9 ans. Cette moyenne est très légèrement inférieure chez les filles.

Un intérêt pour la question des drogues?

Sur le plan de l’intérêt des élèves pour la question des drogues, 72.5% des élèves se déclarent un peu ou très intéressés. La proportion des élèves qui se disent non-intéressés par cette question varie de 16.6% à 30.8% selon les écoles.
L’enquête interrogeait aussi le sentiment des jeunes quant à la nécessité de « faire quelque chose » contre l’usage des drogues parmi les jeunes. Parmi les filles, 66.7% répondent par l’affirmative, pour 50.2% des garçons (p<0.01).

Une forte perception de l’incitation à consommer

Sur le plan de la perception par les jeunes d’une éventuelle incitation à consommer un produit, les résultats vont dans le sens d’une perception très importante, touchant aussi bien les filles que les garçons, les élèves de tous âges et de toutes les écoles.
Seuls 9.9% des élèves répondent que cette incitation à consommer ne se produit jamais.
Les principaux incitants perçus par les élèves interrogés sont les jeunes eux-mêmes, bien plus que toutes les autres catégories d’incitants potentiels proposés dans l’enquête (magazines, chanteurs, adultes en général). L’incitation par les jeunes eux-mêmes est perçue comme « très fréquente » pour 70.1% des filles et 57.9% des garçons (p<0.01).

Une perception très élevée de la consommation parmi les jeunes

A la question «Selon toi, combien de jeunes de ton âge (sur 10) consomment un ou plusieurs de ces produits?», les réponses (moyennes) sont les suivantes:

Produit

Filles Garçon Total
Tabac 8 7,3 7,5
Bière/Vin 7,9 7,8 7,8
Haschich 5,9 5,3 5,4
Tranquillisants 4,1 2,8 3,1
Somnifères 3,1 2,1 2,4
Autres 4,8 3,8 4,1

Sur le plan de l’importance perçue de la consommation de différents produits, l’enquête décrit une sur-représentation, parmi les élèves, de cette consommation dans ce public.
Pour l’ensemble des produits (excepté la bière et le vin), le nombre de consommateurs perçus est plus élevé parmi les filles.

Un bien-être menacé par la peur de l’avenir et par un dialogue difficile avec les adultes

Diverses questions interrogeaient les niveaux perçus du bien-être parmi les jeunes, ainsi que le niveau perçu des connaissances en matière de drogues.
Le niveau d’accord avec la proposition « en général , les jeunes de mon âge se sentent bien dans leur peau » est de 54.1% chez les garçons et 38.2% seulement chez les filles (p<0.01).
Les résultats pour la proposition « les jeunes de mon âge ont confiance dans l’avenir » sont plus négatifs encore (seulement 23.8% des filles sont d’accord avec cette proposition, pour 37.3% des garçons, p<0.01).
Pour la proposition « les jeunes de mon âge parlent facilement avec les adultes », moins d’un(e) élève sur deux se dit d’accord avec cette proposition, le désaccord étant cette fois plus marqué parmi les plus jeunes (63.5% de désaccords chez les 15-16 ans, 45.3% de désaccords chez les 21 ans et plus).
Sur le plan du bien-être dans l’école, la moitié des élèves, tant les filles que les garçons, sont d’accord avec la proposition « les jeunes de mon âge se sentent bien dans l’école ». Le niveau d’accord augmente significativement avec l’âge (40% d’accords à 15 ans, 55.8% à 21 ans, p=0.03).
Sur un plan davantage lié à la question des drogues, on notera que deux tiers des élèves (filles et garçons, et de tous âges) estiment que les jeunes sont correctement informés en la matière.

La nécessité de changer des choses

]
L’enquête proposait enfin diverses entités (société en général, école, famille, quartiers, jeunes entre eux) pour lesquelles un changement était plus ou moins souhaité par les élèves.
Les changements à apporter selon les jeunes concernent surtout les quartiers et la société en général. Les changements souhaités sont moins nettement formulés pour l’école, les familles et les jeunes entre eux. Le cas de l’école suggère qu’elle peut être parfois perçue comme un garde-fou face à l’entrée dans la vie adulte.

Les développements de l’enquête

Les résultats ont été communiqués aux établissements participants sous les deux formes prévues (rapport spécifique, présentation de ces résultats dans une école, et présentation générale des résultats globaux).
A partir des conclusions de l’enquête communes à tous les établissements (expressions d’un mal-être parfois profond parmi les jeunes, perception élevée des consommations de produits chez les pairs, perception très marquée d’une incitation de la part des pairs, volonté de changement orientées vers les quartiers, l’école étant parfois considérée dans un rôle protecteur), des réflexions et questions complémentaires ont été recueillies lors de réunions rassemblant l’ensemble des acteurs, à l’exception des élèves.
Ces réflexions et questions ont été les suivantes:
– la perception excessive par les jeunes de la consommation de produits dans ce public serait également présente parmi les enseignants et éducateurs de l’école;
– les résultats plus négatifs parmi les filles confirmeraient un phénomène observé par d’autres études, à savoir une perception de vie plus difficile que parmi les garçons;
– il est étonnant de découvrir que les incitants potentiels identifiés sont les jeunes et non les adultes;
– les jeunes qui ont un projet personnel (y compris professionnel par leurs études) exprimeraient des perceptions moins pessimistes et/ou moins dramatiques du bien-être, mais aussi de la consommation et de l’incitation à consommer parmi leurs pairs;
– la question de la consommation problématique parmi des jeunes ne se limite pas au simple apprentissage des produits et de leurs effets;
– il ne faut pas non plus simplifier le lien causal « mal-être = consommation »;
– l’enquête ne présente que des tendances de perceptions, et non des mesures précises de comportements, ce qui rendrait difficile l’exploitation concrète des résultats, notamment pour la question des quartiers;
– la difficulté de dialogue avec les adultes, exprimée par les jeunes de l’enquête, correspondrait à une difficulté perçue de la part des enseignants face à certains parents.

Pistes et conclusions

Les pistes potentielles proposées à la suite de ces réunions ont été les suivantes:
– utiliser ces résultats comme tableau de bord pour objectiver des problématiques internes dans l’école;
– diffuser les résultats de l’enquête au-delà du système scolaire (Communauté française, Province, Ville de Namur);
– faire connaître l’ensemble de la démarche réunissant des établissements scolaires et des centres PMS des deux réseaux (libre et officiel);
– susciter le développement d’actions préventives axées sur le bien-être dans l’école. La préoccupation première de la prévention primaire doit être le bien-être avant la question spécifique des drogues;
– encourager les activités que les jeunes organisent spontanément dans l’école;
– favoriser la confiance en soi des jeunes par une volonté de (re)valoriser leurs compétences.
Concrètement, les participants à ces réunions ont décidé d’organiser une conférence de presse axée sur les résultats de l’enquête et ses développements. Cette conférence de presse, à laquelle participeraient des jeunes, devra permettre de faire connaître les résultats de l’enquête en étant attentifs à ne pas stigmatiser certains résultats relatifs, notamment, au type d’enseignement (technique et professionnel), ou encore à l’origine culturelle.
Meremans P. et Deccache A ., Unité RESO de l’UCL, Geronnez P. et Vassart M ., Coordination Sida & Assuétudes de la Province de Namur.
Adresses des auteurs:
RESO UCL, Av. Mounier 50, 1200 Bruxelles
Coordination Sida & Assuétudes, rue Château des Balances 3/13, 5000 Namur

(1) PIETTE, D., PREVOST, M., BOUTSEN, M., de SMET, P., LEVEQUE, A., BARETTE, M., Vers la santé des jeunes en l’an 2000 ? Une étude des comportements et modes de vie des adolescents de la Communauté française de Belgique de 1986 à 1994, PROMES, 1997, p. 25.

La promotion de la santé : d’abord un enjeu de communication sociale ?

Le 30 Déc 20

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En tant que processus visant à augmenter le pouvoir des personnes et des populations à agir sur les déterminants de leur santé, la promotion de la santé s’appuie d’abord sur la communication interpersonnelle et sociale.

Dans ce cadre, la communication occupe plusieurs niveaux: politique (information sur les processus d’élaboration des politiques de santé), technique (communication des données issues de l’observation épidémiologique et information sur les risques), citoyenne (information sur les droits et devoirs en matière de santé), économique (définition des enjeux du système de solidarité et de protection sociale), individuel (relations soignant-soigné), éducatif (éducation pour la santé, éducation du patient).

Places de la communication éducative…

Au cours des cinquante dernières années, en Belgique comme dans tous les pays riches, la technologie médicale a accompli des progrès considérables dans le domaine des diagnostics et des traitements. Toutefois, l’amélioration de la santé de la population passe nécessairement par une amélioration, au plan individuel et collectif, de la communication entre les responsables politiques et institutionnels, les professionnels et les usagers du système de santé.

…dans le domaine de la prévention des risques et du maintien de la santé

Il s’agit d’améliorer l’information des personnes, leur « culture sanitaire », afin de promouvoir un plus grand intérêt pour les questions relatives à la prévention et des comportements plus favorables à la santé. En Belgique comme en France, le niveau de dépistage volontaire de certaines maladies (cancers du sein, du col de l’utérus, de la prostate) reste faible, comparativement à celui observé dans les pays d’Europe du Nord. Il en va de même pour certains taux de vaccination. La protection de l’environnement, au plan individuel et collectif, est balbutiante: la prévention des maladies liées à sa dégradation (asthme, maladies respiratoires chroniques…) est peu prise en compte. L’information du public sur l’évolution de la pollution atmosphérique se limite à des recommandations inefficaces, alarmantes même lorsqu’elles invitent à s’enfermer chez soi… L’information sur les abus de substances toxiques est également tronquée, témoignant des conflits d’intérêts entre la santé et l’économie: si la lutte contre le tabagisme, actif ou passif, est indiscutablement justifiée, et si l’on fait grand cas des drogues illicites, la prévention des consommations excessives d’alcool et de médicaments est beaucoup moins développée. La communauté scientifique reconnaît pourtant leur influence au moins aussi néfaste sur la santé publique.

…et dans le domaine des soins

Mieux communiquer pour mieux diagnostiquer :

des soins de qualité supposent un diagnostic de qualité (rapide, correct, discriminant et efficient) qui lui-même repose sur une bonne communication entre le médecin et le patient puis sur un examen clinique. Les examens complémentaires (radiologiques, biologiques…), comme leur nom l’indique, n’interviennent que dans un second temps pour affiner, confirmer ou infirmer l’impression clinique. Ils ne sont pas toujours nécessaires. Pourtant, dans les dernières décennies, ils ont bénéficié de tels progrès technologiques et sont devenus si performants (et si coûteux !), qu’ils exercent une certaine fascination parmi les professionnels et les patients, reléguant au second plan la dimension humaine du diagnostic. Les médecins ont peu à peu sous-estimé l’importance de l’anamnèse et de l’examen clinique, ils n’ont pas amélioré leurs compétences de communication (1). Quant aux patients, ils apprennent rarement à préparer une consultation, à noter les événements ou les informations qui pourraient être utiles au diagnostic.

Mieux communiquer pour mieux traiter :

depuis cinquante ans, le nombre et la durée d’évolution des maladies chroniques et invalidantes augmente: ce phénomène est lié à l’allongement de l’espérance de vie et à la réduction des maladies infectieuses mortelles. Selon l’Organisation mondiale de la santé, dans les pays industrialisés, 80% des maladies traitées en médecine générale sont chroniques: diabète, maladies coronariennes, respiratoires, insuffisance veineuse…(2) Elles ne se guérissent pas mais se soignent durant toute la vie, ce qui suppose une participation active des patients. Entre les traitements de fond et d’autres pour les périodes de crise ou d’aggravation, les protocoles sont souvent complexes et les patients doivent les gérer au long cours, librement mais de manière responsable et éclairée. La question de l’observance de tels traitements est loin d’être résolue: en trente ans, plus de 4000 publications scientifiques ont démontré l’étendue du phénomène (en moyenne 50% des prescriptions ne sont pas respectées) et ses conséquences en termes d’inefficacité des soins (résultats attendus non atteints, morbidité augmentée, apparition de phénomènes de résistance aux traitements…) (3). De multiples travaux prouvent que le problème et sa solution se trouvent dans la qualité de la relation soignant-soigné, la communication interpersonnelle et l’éducation dite thérapeutique du patient. Pourtant, en médecine, seuls les actes techniques sont valorisés, au détriment des actes dits intellectuels, tels l’information et l’éducation. Plusieurs pays européens (les Pays-Bas depuis longtemps, la France depuis peu, et à titre expérimental) ont modifié leurs systèmes de remboursement des soins afin d’y intégrer l’aspect éducatif.

Communication soignants/patients: crise de confiance?

Droits des patients et craintes des professionnels :

le droit à la santé est pluriel: droit d’accès aux soins, droit à une couverture sociale, libre choix du médecin par le patient mais aussi droit du patient à l’information sur sa santé, au respect de son intimité et de la confidentialité, au consentement éclairé… Depuis quelques années, ces droits ont tendance à s’élargir: droit à des soins de qualité, respect de l’autonomie du patient (accès au dossier médical, protection des données informatisées…) et même droit à l’éducation pour la santé.

Toutefois, il existe manifestement une difficulté à assurer la publicité et l’exercice de ces droits. Depuis 1994, l’Union européenne et l’Organisation mondiale de la santé établissent des recommandations visant à garantir leur application dans l’ensemble des pays européens. Cette démarche avait initialement pour but d’aider les anciens «Pays de l’Est» à intégrer la démocratie dans tous les secteurs de la vie sociale mais elle a mis en évidence que plusieurs Etats de l’Union européenne ne respectaient pas davantage les droits des citoyens dans le domaine de la santé (4).

En Belgique, plusieurs ministres de la santé ont tenté de concrétiser et de faire appliquer les droits des patients avec, il faut le reconnaître, peu de succès. Les propositions de lois n’ont pas abouti. L’application du principe de consentement éclairé se réduit fréquemment à la signature par le patient d’une décharge de responsabilité de l’institution de soins. De même, la reconnaissance des erreurs médicales et des infections contractées à l’hôpital reste rare, l’information étant rarement donnée spontanément à la victime. En France, une loi relative aux droits des malades et la qualité du système de santé vient d’être adoptée.

Santé et responsabilité :

la profession médicale présente une particularité qui peut expliquer certains abus que l’on observe encore: c’est la responsabilité légale du praticien à l’égard du patient qui se confie à lui. Par exemple, ceci explique sans doute l’interdiction faite au patient de quitter l’hôpital sans y avoir été autorisé par son médecin! Toutefois dans certains Etats, ce principe est aujourd’hui remis en question par l’exigence faite au patient d’adopter un comportement responsable vis-à-vis de sa santé et de celle des autres, les soins pouvant lui être refusés s’il ne respecte pas « sa » part du contrat médical. Ces dispositions soulèvent une contradiction: comment le professionnel, mandaté par la société, peut-il se déclarer responsable d’une personne et lui réclamer en même temps qu’elle assume ses responsabilités? Par ailleurs, le patient ne peut exercer cette responsabilité que s’il dispose d’une réelle liberté de choix et de l’information nécessaire. La communication est à nouveau au cœur de la question.

Communication et santé publique: la fin des illusions

L’accessibilité de l’information :

l’accès généralisé aux mass médias laisse penser que toute la population est informée. Paradoxalement, il n’en est rien. Il ne suffit pas de mettre l’information à la disposition de tous pour que chacun y accède. D’une part il existe des barrières liées aux différences de langage, de représentations, de références culturelles. D’autre part, le pouvoir de choisir permet aux personnes intéressées d’obtenir ce qu’elles souhaitent et aux autres d’éviter l’information. Même si l’on s’adresse, via la télévision par exemple, aux groupes sociaux que l’on estime les plus vulnérables, les évaluations d’écoute, de compréhension ou de mémorisation de certains messages de santé révèlent que le public touché n’est pas toujours le public visé.

La question est donc: comment améliorer la diffusion des savoirs utiles à la population en s’assurant que l’on n’exclut pas d’office certains publics ? Le risque de creuser davantage le fossé des inégalités sociales subsiste plus que jamais. Le danger d’une éducation pour la santé normative, véhiculant les valeurs de quelques groupes sociaux a déjà été mis en avant (5). Pour que chaque catégorie de la population puisse s’approprier les savoirs qui lui sont utiles, il est nécessaire de replacer ceux-ci dans des cadres culturels différents et de réfléchir à leur applicabilité dans chaque contexte de vie.

Le contrôle de l’information :

un autre défi est posé par l’élargissement des sources d’information sur la santé. Le problème de la qualité de l’information que pose l’internet de nos jours n’est pas nouveau. Avant la « toile », il y avait déjà les livres, les périodiques, la communication interpersonnelle, sans parler des contradictions entre les conseils délivrés par différents professionnels de santé. Ces derniers insistent aujourd’hui sur la nécessité de contrôler l’information: assurer la circulation de savoirs scientifiquement validés tout en gardant la main haute sur les sources de la connaissance.

Pourtant, assurer la cohérence des informations diffusées semble aussi irréaliste qu’inacceptable éthiquement. Peut-on raisonnablement concevoir, en matière d’information scientifique, une neutralité de l’émetteur et une vérité universelle? Dans le domaine de la santé, l’éducation doit plutôt entraîner la population à exercer son esprit critique, comme tentent déjà de le faire certaines associations dans le domaine de la consommation. Il s’agit d’offrir aux citoyens des méthodes et des outils qui leur permettront d’opérer des choix libres et éclairés, avec l’aide des professionnels: aucun fonctionnement technocratique ou oligarchique ne peut remplacer cet objectif.

La convergence d’intérêts :

dans le champ de la santé cohabitent trois groupes d’acteurs: les professionnels, les pouvoirs publics et la population. Jusqu’ici les deux premiers se partageaient la parole et le pouvoir sur la politique de santé, se présentant à tour de rôle comme les défenseurs du troisième. Chaque groupe a des intérêts communs et divergents avec les deux autres. Pourtant les conflits d’intérêts sont rarement reconnus.

Très près de nous, en Suisse, l’étude Domenighetti (6) a mis en évidence de manière indubitable les conflits d’intérêt en constatant que l’offre et les pratiques de chirurgie étaient plus souvent proposées et réalisées chez les patients de certaines catégories sociales que d’autres (figure 1). Les justifications sanitaires ou médicales n’ont pas permis d’expliquer la différence du nombre d’actes chirurgicaux. Pourquoi une telle information n’a-t-elle pas mieux circulé au niveau du public ? Quel rôle les institutions d’information de masse, les médias, jouent-elles dans de telles situations ? Qu’en est-il dans les autres pays européens ? En France la publication d’un classement de qualité et de fiabilité des hôpitaux et de leurs services a provoqué un scandale, non sur l’existence d’institutions de santé et de soins apparemment dangereuses, mais sur la divulgation de telles informations. En Communauté française Wallonie-Bruxelles, depuis 3 ou 4 ans, de graves questions de santé publique, et des scandales, apparaissent puis disparaissent sans que de comptes clairs soient rendus aux citoyens. Il y a, dans le champ de la santé, une curieuse absence de contre-pouvoir.

La promotion de la santé: une piste qui reste à explorer

Prévention, diagnostic et traitement des maladies ou des facteurs de risques: les sujets évoqués jusqu’à présent se réfèrent implicitement à une approche de la santé par défaut. La médecine, qu’elle soit préventive ou curative, s’attache à éviter ou à résoudre des problèmes plutôt qu’à cultiver la santé ou le bien-être. Pourtant, depuis 1946, l’Organisation mondiale de la santé affirme que la santé n’est pas seulement l’absence de maladie ou de handicap. Communiquer sur la santé ne devrait donc pas se limiter à des échanges sur les maladies et les risques.

En ce sens la promotion de la santé, telle que définie en 1986 dans la « Charte d’Ottawa », constitue un cadre de référence toujours intéressant (7). Elle permet notamment l’émergence du principe de subsidiarité et de responsabilité (accountability): l’obligation morale et sociale pour les professionnels et les politiques de rendre compte des moyens utilisés pour maintenir ou améliorer la santé de la population, des effets produits et des résultats obtenus. Elle insiste sur la participation des citoyens aux décisions relatives à leur santé individuelle et collective. Elle met l’accent sur la lutte contre les inégalités sociales de santé et d’accès à l’information. Cette approche de la santé publique offre ainsi des éléments de réponse aux principaux problèmes évoqués ci-dessus. Et pourtant, en près de vingt ans, on peut s’interroger sur les réelles avancées opérées en la matière.
Les problèmes que la communication pose dans le champ de la santé ne sont finalement pas différents de ceux qu’elle soulève dans les autres domaines de la vie sociale. Les sujets sont spécifiques, mais les questions de fond sont transversales, le défi est le même: notre société est-elle capable de permettre à chaque citoyen d’accéder à l’information et à l’éducation dans le domaine politique, environnemental, social et sanitaire ? Cette question peut sembler paradoxale au moment où les sources d’information sont décuplées mais gare à l’illusion de « l’accès pour tous ». Pour bien des personnes, les modes de communication utilisés dans le domaine de la santé ne garantissent pas l’accès à l’information et deviennent au contraire un facteur supplémentaire d’exclusion sociale.

Alain Deccache et Brigitte Sandrin-Berthon , Unité d’Education pour la santé UCL-RESO, Ecole de Santé publique, UCL

Cet article est une adaptation de l’article paru dans la revue Louvain (n°123, novembre 2001), avec l’aimable autorisation de l’éditeur.

(1) Cassel EJ, Coulehan JL, Putman SM, Procéder à l’anamnèse: l’art et la manière. Patient Care, septembre 1990.
(2) D’Ivernois JF, Education thérapeutique du patient et maladies chroniques, Ive Congrès de pneumologie de langue française, Nice 26-29 janvier 2000.
(3) Haynes RB, Taylor DW, Sackett DL, Compliance in Health Care, John Hopkins University Press, Baltimore, 1981.
(4) Leenen et al., The Rights of Patients in Europe, Deventer, Kluwer Law and Taxation Publishers, 1993.
(5) Illich i., Nemesis médicale: l’expropriation de la santé, Seuil, Coll. Points, Paris, 1975.
(6) Domenighetti G., Marché sanitaire: pour une stratégie informative du consommateur, in Bastien R et al., Promouvoir la santé, Coll. Partage, RéFIPS,113-146.
(7) Ottawa Charter for Health Promotion, First international Cnference of Health Promotion, Health Promotion, 1, 4, nov. 1986, 405-464

Les acteurs et les enjeux au coeur de l’évaluation

Le 30 Déc 20

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Le colloque d’Amiens, dont Carine Lafontaine a donné un large écho dans un des précédents numéros de cette même revue (1), a illustré les promesses et les défis des approches territoriales en santé. Parmi celles-ci, on compte, en France, les Programmes Régionaux de Santé (PRS) et les PRAPS (Programme Régionaux d’Accès à la Prévention et aux Soins). Nous avons pu constater qu’ils fournissent un cadre intéressant pour mettre la promotion de la santé au service de priorités de santé publique. Mais ils sont aussi l’occasion d’approfondir le questionnement autour de l’évaluation dans les domaines de la promotion de la santé et de l’éducation pour la santé.
C’est ainsi qu’une initiative parmi d’autres a été prise par les CRES-PACA (Comité Régional d’Education pour la Santé de la Région Provence – Alpes – Côte d’Azur). A l’automne dernier, il a organisé quatre séminaires de formation à l’évaluation pour 92 acteurs des PRS Jeunes et du PRAPS: porteurs de projets du monde associatif, bénévoles, infirmières scolaires et médecins d’académie, mais aussi conseillers méthodologiques des Comités Départementaux d’Education pour la Santé, ou encore décideurs des Caisses d’Assurances Maladies ou des Directions Départementales/Régionales des Affaires Sanitaires et Sociales.
Ces séminaires, financés par l’Assurance Maladie, avaient pour objectif de développer une culture commune de l’évaluation. Ces formations se sont articulées autour de trois temps forts: la confrontation des expériences et des représentations, la découverte de démarches favorisant l’utilisation de l’évaluation et la définition de méthodes.
A l’occasion de ces séminaires, les formateurs ont pu expérimenter l’intérêt du modèle d’évaluation conçu par Michel Demarteau (1997) pour dédramatiser l’évaluation et fédérer, dans un projet commun de développement de l’évaluation, des acteurs situés à divers niveaux de responsabilité sur un même territoire et dans un même programme de santé publique. Nous vous proposons ci-dessous de découvrir ce modèle et les modalités d’application préconisées par l’APES-ULG au travers d’un article écrit pour le journal des programmes régionaux édité par le CRES-PACA (Priorité santé n° 3, janvier/février/mars/avril 2002). La pression s’accentue pour que toute attribution de fonds publics, qu’ils viennent de l’Etat, des collectivités locales, ou d’organismes publics divers, donne lieu à une évaluation. Au-delà de cette nécessité de contrôle, de cette recherche de légitimité et d’efficacité, les services et acteurs de la promotion de la santé souhaitent aussi que les évaluations soient utilisables et utilisées pour améliorer la qualité de leurs interventions, pour assurer la continuité des programmes, voire pour adapter les orientations politiques en santé publique ou en promotion de la santé. Ceci a été particulièrement illustré par le relevé des intérêts et contraintes de l’évaluation formulés par une centaine d’acteurs de la région PACA lors des formations à l’évaluation de novembre et décembre dernier (voir encadré).
En matière de qualité des interventions, les pratiques de promotion de la santé mettent particulièrement en avant les stratégies de partenariat et de participation, elles accordent de l’importance au plaidoyer pour des politiques publiques saines aussi bien qu’aux modifications des milieux de vie ou qu’au développement des aptitudes individuelles et sociales.
Des évaluations qui soient utiles pour piloter les projets/les programmes et en améliorer la qualité, des évaluations qui soient dynamisantes pour le partenariat, qui influencent les décisions politiques, qui respectent voire qui mettent en cohérence les contraintes et les enjeux des institutions et des services impliqués, voilà le défi auquel nous sommes confrontés.
Dans ce contexte, il importe de trouver de nouveaux modèles de référence en matière d’évaluation. En effet, si elles restent d’actualité, les notions d’efficacité, d’efficience,… les distinctions entre évaluation de processus et évaluation de résultats, d’effets ou d’impact,… ne suffisent plus à rencontrer ces attentes. Les paradigmes issus de la recherche expérimentale et épidémiologique se révèlent peu adaptés: il sont orientés vers la connaissance plus que vers l’action, ils cherchent à neutraliser les sources de variation plutôt qu’à les intégrer, ils se développent sur un rythme propre lié au respect des critères méthodologiques et s’adaptent difficilement à la logique temporelle des programmes et projets.
Le modèle APEP (Analyse des Pratiques d’Evaluation de Programmes) conçu par Michel Demarteau (1997) et les modalités d’application proposées par l’équipe de l’APES-ULG permettent d’aborder l’analyse ou la construction de plans d’évaluation en mettant au centre les enjeux et les acteurs. En effet, les nouvelles pratiques de développement de programmes évoquées plus haut rendent nécessaire la conception d’une évaluation interactive et participative. Elles impliquent que les acteurs et l’évaluateur puissent négocier leurs perceptions et leurs référentiels; la performance du programme est alors jugée à partir de critères définis par les acteurs.

Le modèle APEP
Analyse des Pratiques d’Evaluation de Programmes

Pour comprendre et enrichir nos pratiques d’évaluation, il est utile de comprendre ce qu’est l’évaluation. De nombreuses définitions existent.
Selon les cas, elles mettent l’accent sur
– la récolte d’informations qui décrivent un programme ou ses conséquences;
– la mesure de la valeur d’un programme;
– l’utilisation de l’évaluation pour conduire l’action, pour prendre des décisions sur le programme.
L’intérêt de la définition proposée par Demarteau est de considérer que ces trois composantes sont présentes dans tout acte d’évaluation:
‘L’évaluation est le processus par lequel on délimite, on obtient et fournit des informations utiles permettant de produire un jugement de valeur pour conduire une action par des décisions.’
En conséquence la conception d’un plan (ou projet) d’évaluation devrait s’attacher à décrire avec plus ou moins de précision (expliciter/formaliser) ces trois composantes. C’est la description de chacune d’entre elles qui fait apparaître la dynamique propre à un projet d’évaluation. Au centre de cette dynamique convergent trois types d’enjeux: un enjeu social, un enjeu stratégique, un enjeu technique.

Un enjeu social: rendre explicite chacune des composantes

L’explicitation est indispensable à une appropriation de l’évaluation par les acteurs et par les décideurs. C’est une opération fondamentale, préalable à toute autre.
Expliciter une composante, la formuler, lui permet de venir au jour, d’acquérir une visibilité et donc de devenir objet de dialogue, de concertation, de décision pour les acteurs. Cette opération permet aussi de débusquer des pratiques d’évaluation qui existent sans être ainsi nommées et qui entraînent des modifications de la conduite du programme sans que cela soit bien compris. Le plus fréquemment, les évaluations sont très explicites sur la composante processus (récolte d’informations) mais laissent dans l’ombre les valeurs de référence, les critères de jugement qui serviront de filtre à l’interprétation de ces résultats. Très souvent aussi, le lien entre les décisions et les résultats de l’évaluation ne sont pas formulés.

Un enjeu stratégique: identifier les intérêts des acteurs qui interviennent dans chacune des ces composantes

Chacune de ces composantes peut être aux mains d’un acteur différent: le recueil d’informations, le jugement sur les résultats, les décisions peuvent être opérés par des personnes différentes, externes ou internes à l’équipe qui gère le programme: des financeurs appartenant à différentes institutions, des partenaires institutionnels incontournables, des partenaires associatifs, les coordonnateurs de l’équipe de projet ou les intervenants de terrain de cette même équipe, des évaluateurs externes, etc. sans oublier les bénéficiaires de l’action, qui devraient aussi pouvoir être associés à l’évaluation. L’intervention des uns et/ou des autres aux différentes étapes du processus d’évaluation est porteuse d’enjeux stratégiques.

Les représentations de l’évaluation formulées par les participants aux formations du CRES-PACA

Intérêts liés à l’évaluation
L’aspect structurant et dynamique
La rigueur scientifique
La valorisation du travail
La possibilité d’approfondir la méthode d’intervention
L’aide à la priorisation
La communication et la visibilité
La prise de recul
Le suivi
L’atteinte des objectifs
L’aide à la décision
Le réajustement

Contraintes liées à l’évaluation
La difficulté et la complexité de la démarche
Le processus contraignant, complexe et lourd
Le coût élevé souvent non prévu et non assuré
Le sentiment de subir contrôle, critique et sanction
La perte d’indépendance et de créativité
Le manque de temps et d’outils
La rigueur
Le caractère obligatoire
La peur du jugement

Un enjeu technique: prévoir une définition et des modalités opérationnelles pour chacune de ces composantes

Assurer le recueil de données de manière systématique, rigoureuse et précise, c’est la préoccupation que partagent déjà bon nombre d’acteurs; c’est aussi la partie de l’évaluation qui nécessite le plus souvent un accompagnement par un évaluateur chevronné, rompu à une variété de techniques et aux critères scientifiques de la construction d’outils et de l’analyse des résultats.
Mais l’on envisage beaucoup moins souvent de formaliser l’élaboration des critères de jugement, la préparation de l’exploitation des résultats: il s’agira d’un côté de définir des indicateurs qui soient cohérents avec les valeurs/critères de référence du jugement des différents acteurs et de l’autre de mettre en place de façon planifiée des conditions qui favorisent une utilisation de l’évaluation par les différents acteurs.
Parmi les conditions qui augmentent la probabilité qu’une évaluation soit utilisée, on notera les points clés suivants:
– l’évaluation fournira des réponses aux questions que se posent les utilisateurs;
– ces réponses comprendront des informations ou des pistes concrètes et utilisables;
– elles seront fournies dans un délai et sous une forme qui permettent aux utilisateurs de les exploiter pour les décisions sur la suite du programme;
– elles comprendront des informations d’ordres différents qui s’adaptent à la culture professionnelle et aux intérêt des différents utilisateurs;
– on veillera à l’appropriation progressive par les utilisateurs des éléments de réponses qui seront formalisés par les conclusions de l’évaluation;
– pour ce faire, on favorisera les contacts entre l’évaluateur et les utilisateurs ainsi que leur implication mutuelle respectivement dans la construction des décisions et dans l’évaluation.
C’est sur l’appropriation de techniques et d’une démarche pour expliciter critères de jugement et décisions qu’a porté la formation à l’évaluation organisée dans le cadre du PRS Jeunes et du PRAPS en région PACA. Présentons brièvement les étapes de la démarche proposée aux participants.

Une démarche pour préparer un plan d’évaluation, proposée par l’APES-ULG

Première étape
Qui utilisera les résultats de l’évaluation ? (Acteurs)

Quels sont les utilisateurs potentiels de l’évaluation? Il s’agit d’identifier et lister les institutions et personnes qui pourraient être intéressées concrètement par les résultats de l’évaluation.
On considère souvent que l’évaluation est avant tout un outil pour le promoteur du projet et/ou pour le financeur puisqu’elle permet (elle a permis) de prendre des décisions en cours de projet ou au terme de celui-ci. Mais, elle peut aussi être utilisée par les bénéficiaires de la formation, des experts, des institutions, des partenaires du projet, des relais souhaitant se lancer dans le même type de projet, d’autres services travaillant dans le même secteur, des commanditaires, des pouvoirs subsidiants, etc.

Deuxième étape
A quoi l’évaluation va-t-elle servir? Qu’est-ce qu’on en attend?(Utilisation-décision)

A quelles décisions devraient mener l’évaluation? Il s’agit d’identifier les questions auxquelles chacun de ces utilisateurs potentiels souhaiterait obtenir une réponse. Par exemple, le financeur peut se poser la question de savoir s’il va continuer à financer le programme; le promoteur peut se poser la question de savoir s’il va changer ou modifier ses stratégies, ses outils; le relais peut se poser la question de savoir s’il va s’inscrire dans le programme, avec quels partenariats il va s’associer, quels investissements humains et matériels il va faire…

Troisième étape
Quelles sont les valeurs de référence, les critères de jugement? (Jugement)

Les valeurs de référence, parfois aussi appelées ‘critères de jugement’ sont les éléments fondamentaux qui sous-tendent le jugement sur base duquel sera prise la décision. Les valeurs identifiées peuvent, par exemple, être: l’efficacité, la visibilité, l’acceptabilité, la faisabilité, la satisfaction des attentes, la participation ou le partenariat, la rencontre des priorités définies en santé publique…

Quatrième étape
Quels sont les objets d’évaluation rencontrés par ces critères de jugement ainsi que par les objectifs et stratégies du programme? (Structure et contenus du programme)

Après avoir analysé le point de vue des acteurs, il importe de porter le regard sur la structure du programme ou du projet concerné, sur les objectifs et activités annoncés. Des modèles sont ici introduits pour permettre d’opérer des distinctions entre évaluation de processus ou de résultats; évaluation à court, moyen ou long terme; évaluation d’objectifs de santé, comportementaux, de modifications du milieu de vie; d’objectifs éducatifs; d’objectifs organisationnels, réglementaires ou stratégiques, etc.
La classification des objectifs et activités du programme, qui sont le point d’entrée et de référence habituels en évaluation est ici enrichie par une comparaison avec les critères de jugement issus de l’analyse par acteurs (troisième étape).

Conclusions

La mise en œuvre de ces quatre étapes représente une sorte d’analyse de situation préalable à la définition précise d’un plan d’évaluation. Après cette phase préparatoire, il s’agira de choisir des priorités pour l’évaluation, de définir des indicateurs sur base des critères énoncés, puis d’élaborer des méthodes de récolte et d’analyse des informations; il s’agira enfin de prévoir comment diffuser les résultats.
Cependant, c’est l’attention accordée à ces étapes préalables qui permettra aux acteurs à divers niveaux de construire des protocoles d’évaluation adaptés à leurs enjeux respectifs, aux objectifs et stratégies de l’action, aux ressources et moyens de leur projet ou de leur institution.
Au terme de cette formation, il reste évident qu’une telle démarche d’évaluation participative et négociée, pour attrayante qu’elle soit, nécessite quelques réflexes techniques, de la rigueur et de l’entraînement. Tout cela est en effet plus facile à exposer qu’à réaliser au quotidien! C’est pourquoi, l’idée d’un accompagnement à l’évaluation est de plus en plus à l’ordre du jour: il s’agit de mobiliser une personne ou une équipe externe, non pour lui confier l’évaluation, mais pour fournir aux acteurs le soutien technique et méthodologique nécessaire à la préparation puis à la réalisation du plan d’évaluation.
Chantal Vandoorne , APES-ULG
Adresse de l’auteur: APES-ULG, Sart Tilman B23, 4000 Liège.
(1) Lafontaine C., Penser globalement, agir localement, in Education Santé n° 167, mars 2002, p. 1 et 2.

Références

CHAMBERLAND C., BILODEAU A., Identité et légitimité de la promotion de la santé: la nécessaire conjugaison des paradigmes de recherche et d’action, Ruptures – revue transdisciplinaire en santé, vol 7 n°1, 2000, pp 138-149.
DEMARTEAU M., Les pratiques d’action en éducation pour la santé et leurs modes d’évaluation: réflexions critiques et questions pour la recherche sur l’évaluation., Communication au Colloque ‘L’évaluation en éducation pour la santé: entre épidémiologie et sciences humaines’, Bordeaux, 15-17 septembre 1998.
McQUEEN D., ANDERSON L., Données probantes et évaluation de programmes en promotion de la santé, Ruptures – revue transdisciplinaire en santé, vol 7 n°1, 2000, pp 79-97.
LIESSE A., VANDOORNE C., L’approche expérimentale est-elle adaptée à l’évaluation des actions d’éducation pour la santé? Education santé, n°143, novembre 1999, pp 5-8
VANDOORNE C., GRIGNARD S., Des repères pour construire et négocier une évaluation de programmes: le cas de ‘Diabolo Manque’, Communication à la XVIIe Conférence mondiale de l’IUHPE, Paris, 15-19 juillet 2001.

Intégrer la prévention aux soins de santé

Le 30 Déc 20

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Grâce aux progrès de la santé publique, les gens vivent de plus en plus vieux. Ils vivent aussi de plus en plus souvent avec une ou plusieurs affections chroniques pendant des décennies. Cela crée de nouvelles sollicitations à long terme pour les systèmes de santé. Non seulement on prévoit que les affections chroniques seront la principale cause d’incapacités partout dans le monde d’ici 2020 mais si l’on ne parvient pas à les éviter et à les prendre en charge, elles deviendront le problème le plus coûteux pour nos systèmes de santé.
Les diabétiques, par exemple, génèrent des dépenses de santé deux à trois fois supérieures au reste de la population, et en Amérique latine, les coûts des pertes de production dues au diabète sont estimés cinq fois supérieurs aux dépenses directes en soins de santé que la maladie entraîne. A cet égard, les maladies chroniques constituent une menace pour tous les pays d’un point de vue sanitaire et économique.
De nombreuses affections coûteuses et incapacitantes – les maladies cardio-vasculaires, le cancer, le diabète et les maladies respiratoires chroniques – sont liées à des facteurs de risque courants et évitables. Le tabagisme, une mauvaise alimentation, la sédentarité et une consommation excessive d’alcool en sont les principales causes et les principaux facteurs de risque. Le tabagisme va augmenter dans l’avenir immédiat, surtout dans les pays en développement. La transition nutritionnelle en cours, qui se traduit par une augmentation de la consommation de produits alimentaires à forte teneur en graisses et en sel, contribue à la charge croissante de cardiopathies, d’accidents vasculaires cérébraux, d’obésité et de diabète.
Les changements dans les modes d’activité imputables au développement des transports motorisés ou aux activités de loisirs sédentaires comme la télévision se traduiront par une sédentarité de plus en plus marquée pour tous sauf les populations les plus pauvres.

Les systèmes de santé actuels

De nombreuses maladies peuvent être évitées, mais les systèmes de santé n’utilisent pas au mieux les ressources dont ils disposent pour favoriser la prévention. Les agents de santé ne saisissent pas assez souvent l’occasion d’un contact avec le patient pour l’informer sur les méthodes de promotion de la santé et de prévention de la maladie.
La plupart des systèmes de santé ont surtout pour vocation de traiter les problèmes aigus et de répondre aux besoins urgents des patients et à leurs préoccupations immédiates. Aujourd’hui, on attend des soins de santé des analyses, un diagnostic, un soulagement des symptômes et une guérison. Si ces fonctions sont tout à fait adaptées en cas de problèmes de santé aigus et épisodiques, l’application de ce modèle de soins à la prévention et aux traitements des affections chroniques est beaucoup moins efficace. Les soins de santé préventifs diffèrent radicalement des soins de santé curatifs et, à cet égard, les systèmes de santé actuels restent très insuffisants et cela partout dans le monde.

Comment les systèmes de santé peuvent-ils relever ce défi

?
De nombreuses affections pouvant être évitées, chaque contact avec les systèmes de santé devrait comprendre un élément de prévention. Si l’on fournit systématiquement au patient des informations et des compétences lui permettant de réduire les risques pour la santé, il sera plus susceptible de réduire sa consommation de certaines substances, d’arrêter de fumer, de se protéger lors des rapports sexuels, d’avoir une alimentation saine et de pratiquer une activité physique. Ces comportements, qui contribuent à réduire les risques, peuvent aussi réduire de façon spectaculaire la charge de morbidité et les besoins à long terme en soins de santé que provoquent les maladies chroniques. Mais pour favoriser la prévention, il est très important de sensibiliser les gens afin de promouvoir des changements de comportement et de susciter un engagement et une action de la part des patients et des familles, des équipes soignantes, des collectivités et des décideurs.
Une approche concertée de la prise en charge au niveau des soins de santé primaires avec les patients, leur famille et le personnel soignant s’impose si l’on veut prévenir efficacement les principaux facteurs qui contribuent à la charge de morbidité.
Quels sont les éléments essentiels de l’action?
– favoriser un changement de paradigme en faveur de soins de santé intégrés et préventifs;
– promouvoir des systèmes de financement et des politiques qui favorisent la prévention dans le cadre des soins de santé;
– doter les patients des informations nécessaires, les motiver et leur fournir les moyens de prévenir la maladie et de se prendre eux-mêmes en charge;
– faire de la prévention un élément de toute interaction avec les soins de santé.

L’action de l’OMS

Le Groupe OMS Maladies non transmissibles et santé mentale a créé un nouveau cadre pour aider les pays à réorganiser leurs soins de santé pour les rendre plus efficaces et plus efficients sur le plan de la prévention et de la prise en charge des maladies chroniques. Le nouveau cadre de prise en charge des affections chroniques est centré sur l’idée selon laquelle on obtient les meilleurs résultats lorsque se constitue une triade des soins de santé. Cette triade est un partenariat entre les patients et les familles, les équipes soignantes et les communautés qui fonctionnent au mieux lorsque chaque membre est informé, motivé et préparé à prendre en charge la santé et qu’il communique et collabore avec les autres membres de la triade.
Celle-ci subit l’influence et reçoit le soutien de l’organisation qui dispense les soins de santé, de la communauté élargie et de l’environnement décisionnel. Lorsque l’intégration des différents éléments est optimale, le patient et la famille deviennent des participants actifs aux soins, avec le soutien de la communauté et de l’équipe soignante.

Exemples d’innovations

Les trois études de cas suivantes illustrent la mise en œuvre réussie d’un ou plusieurs éléments de prévention dans les soins de santé.

Brésil: mise en place de services de santé préventifs dans les communautés défavorisées

Le Cearà, État pauvre du Brésil, possède un modèle de soins qui pourrait être imité par d’autres pays dont les ressources, les revenus et les niveaux d’instruction sont limités. En 1987, des agents de santé auxiliaires, supervisés par des infirmières qualifiées (une infirmière pour 30 agents de santé) vivant dans les communautés locales, ont entamé des visites domiciliaires mensuelles aux familles pour dispenser des services de santé essentiels. Le programme a permis d’améliorer l’état de santé des enfants et les vaccinations, les soins prénatals et le dépistage du cancer chez la femme. Il n’a pas coûté très cher. Les salaires des agents de santé étaient normaux, peu de médicaments étaient utilisés et aucun médecin n’était appelé à y participer. Dans l’ensemble, le programme n’a utilisé qu’une très petite partie du budget de l’État consacré à la santé.
En 1994, le programme des agents de santé a été intégré au programme de santé de la famille dans lequel des médecins et des infirmières participent à l’équipe soignante. Pour la première fois au Brésil, des services de santé préventifs intégrés à grande échelle étaient mis en place.

Etats-Unis d’Amérique: intégrer la prévention aux soins primaires

Kaiser Permanente , grande organisation californienne de gestion des soins, a récemment réorienté ses centres de santé primaires pour mieux répondre aux besoins des patients, en privilégiant les besoins des malades chroniques. Des équipes multidisciplinaires ont été constituées de médecins, d’infirmières, d’éducateurs pour la santé, de psychologues et de physiothérapeutes. Ces équipes de soins primaires sont rattachées à la pharmacie, à un centre de conseil et d’accueil par téléphone, à des programmes de prise en charge des affections chroniques et à des dispensaires spécialisés, ce qui constitue au total un système intégré de soins allant des consultations externes aux soins aux malades hospitalisés.
Les patients sont inscrits dans le programme de prise en charge des affections chroniques grâce à des stratégies de proximité qui visent à dépister les patients souffrant de maladies chroniques qui n’ont pas consulté au niveau des soins primaires, et par les médecins au cours des visites dans les centres de soins primaires. Les patients bénéficient alors de services faisant appel à plusieurs disciplines selon leurs besoins. L’accent est mis sur la prévention, l’éducation du patient et l’auto-prise en charge. Le fait que l’équipe soit également constituée de non-médecins facilite les consultations groupées. Les indicateurs biologiques ont été améliorés pour des affections telles que les maladies cardiaques, l’asthme et le diabète. Les services de dépistage et de prévention ont été développés et le taux d’hospitalisation a diminué.
Une comparaison récente du système de soins intégré de Kaiser avec le système national de santé du Royaume-Uni a montré que même si les coûts par habitant de chaque système étaient du même ordre, les résultats de Kaiser étaient considérablement meilleurs en termes d’accès, de traitement et de temps d’attente. Ces meilleurs résultats s’expliquent par une réelle intégration de l’ensemble des éléments des soins de santé, le traitement des patients au niveau le plus économique, la concurrence du marché et des systèmes d’information avancés.

Inde: intégrer la prévention et la prise en charge des maladies non transmissibles

Les maladies cardio-vasculaires et cérébrovasculaires, le diabète et le cancer apparaissent désormais comme les principaux problèmes de santé publique en Inde. En dehors d’une proportion croissante d’adultes vieillissants, l’exposition de la population aux risques associés à certaines maladies chroniques augmente. L’obésité est en hausse, l’activité physique en baisse et la consommation de tabac constitue un problème important dans le pays.
Bien qu’il soit communément admis que les maladies non transmissibles (MNT) touchent davantage les groupes à haut revenu, les données provenant d’une enquête nationale réalisée en Inde en 1995-1996 montrent que le tabagisme et l’alcoolisme sont plus répandus parmi les 20% de la population ayant les plus bas revenus. De ce fait, le Gouvernement indien prévoit que la prévalence des affections liées au tabagisme augmentera dans les couches économiques inférieures ces prochaines années.
Le Gouvernement a adopté un programme intégré de prévention et de prise en charge des MNT dont les principaux éléments sont les suivants:
– éducation sanitaire aux fins de prévention primaire et secondaire des MNT à travers une mobilisation de l’action communautaire;
– élaboration de protocoles de traitement pour la formation des médecins en matière de prévention et de prise en charge des MNT;
– renforcement/création de centres de diagnostic et de traitement des maladies cardio-vasculaires et des accidents vasculaires cérébraux et établissement de liens pour l’orientation recours;
– encouragement de la production de médicaments d’un coût abordable pour lutter contre le diabète, l’hypertension et l’infarctus du myocarde;
– mise en place et soutien d’institutions pour la réadaptation des personnes souffrant d’incapacités;
– soutien à la recherche pour des interventions multisectorielles visant à réduire les facteurs de risque dans la population;
– rôle important de la nutrition et des facteurs liés au mode de vie;
– mise au point d’interventions d’un bon rapport coût/efficacité à chaque niveau de soin.

Conclusions

Beaucoup d’affections coûteuses et incapacitantes que doivent traiter les systèmes de santé aujourd’hui pourraient être évitées. En outre, moyennant un soutien adéquat, un grand nombre de complications pourraient être évitées ou retardées. Les stratégies à mettre en place pour réduire l’apparition de la maladie et ses complications sont les suivantes: dépistage précoce, augmentation de l’activité physique, réduction de la consommation de tabac et lutte contre une mauvaise alimentation prolongée.
Grâce à l’innovation, les systèmes de santé peuvent accroître le rendement de ressources parfois modestes au point de paraître inexistantes en se réorientant vers des activités privilégiant la prévention et visant à retarder les complications. De petits changements progressifs sont aussi efficaces qu’un bouleversement du système. Ceux qui mettent en œuvre des changements, petits ou grands, en récoltent immédiatement les fruits et jettent les bases d’un avenir meilleur.
Pour plus d’informations: Media Centre, Service de Communication du Directeur général, OMS, Genève. Téléphone: (+41 22) 791 2222. Fax: (+41 22) 791 4858. Courriel: mediaenquiries@who.int.
Aide-Mémoire OMS n° 172, révisé en octobre 2002

La peur est-elle bonne conseillère ?

Le 30 Déc 20

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L’asbl Question Santé a organisé le 10 décembre dernier une journée de réflexion sur un thème récurrent dans le champ de l’éducation pour la santé: peur et prévention font-elles bon ménage?
Le recours à la peur est plutôt une habitude anglo-saxonne en matière de campagnes d’intérêt général en santé publique, mais cette question a été mise récemment sous les feux de l’actualité avec la campagne ‘Révélation’ de l’Assurance maladie et de l’INPES (1).
La première intervenante de la journée, Marie-Sylvie Dupont-Bouchat , historienne, professeur émérite à l’UCL, nous fit un survol saisissant de quelques siècles d’Histoire, rappelant au passage que la peur de la maladie est un phénomène relativement récent lié à la laïcisation de nos sociétés occidentales. Avant cela, notre passage sur terre était
de toute façon bref, la vie n’avait guère de valeur en soi, et le plus terrifiant était la crainte de la damnation éternelle. Quand les épidémies ravageaient des populations entières, quand deux bébés sur dix seulement échappaient à la mortalité périnatale, quand l’espérance de vie était de 35 ans, la guérison des maladies était plus une question de conviction religieuse que d’hygiène et de prévention!
La conférencière nous rappelait aussi que l’émergence du souci de la santé publique dans le courant du XIXe siècle fut clairement liée à la volonté politique de maintenir sous contrôle les classes laborieuses, de stigmatiser leurs comportements immoraux et délétères (prostitution, alcoolisme), la maladie étant carrément criminalisée. Quant à la peur individuelle de la maladie, qui est le levier de nombre d’actions de prévention aujourd’hui encore, c’est une affaire récente, une préoccupation des pays nantis des ‘trente glorieuses’.
Pour terminer, elle nous faisait part de son sentiment que dans une perspective historique, la peur n’a guère fait avancer la société occidentale. Le ton était donné d’emblée!
Patrick Trefois , directeur de Question Santé , centrait son exposé sur une description des objectifs poursuivis par ceux qui ont recours à la peur dans leur communication, et sur les modèles explicatifs du comportement sur lesquels ils s’appuient. Il insistait à juste titre sur le fait qu’en jouant sur ce registre, les émetteurs de messages ne favorisent pas la construction d’un choix raisonné et éclairé chez le récepteur, mais plutôt une réponse aveugle (et transitoire?) à un stimulus brutal. Il plaidait pour finir en faveur d’une pédagogie du risque, rappelant que les valeurs dans lesquelles s’inscrit la promotion de la santé tablent plutôt sur l’émancipation des individus et leur capacité à poser les choix favorables à leur santé en conscience, individuellement et collectivement.
Jean-Jacques Jespers , journaliste à la RTBF, nous rappelait la différence fondamentale entre information et communication, et ne nous laissait guère d’illusion: la marchandisation croissante de l’information ouvre un boulevard à ceux qui jouent sur les émotions du public plutôt que sur sa capacité à exercer son esprit critique. De quoi nous désoler un peu plus quant aux dérives poujadistes et sécuritaires des grands media…
Jean-Michel Besnier , professeur de philosophie à la Sorbonne, ne dit pas autre chose en appelant à la barre quelques grands philosophes pour argumenter le fait que la peur est un facteur d’inertie plutôt que de progrès (avec une jolie formule très parlante de Freud, ‘la méduse pétrifie d’effroi’).

La lumière médicale

Il semble donc plus logique d’éduquer et de former que d’informer. Mais alors que l’information suppose au moins une certaine objectivité, qu’elle ne se donne pour but que de communiquer des faits et laisse ceux qu’elle a informés libres d’en disposer, l’éducation use de l’autorité morale.
Elle veut influencer le jugement, agir sur les personnes elles-mêmes et non plus sur leur seul savoir, sur leur conduite et pas seulement sur leur raison. Alors on affirme sans vergogne des contre-vérités, ou bien on fait passer des vérités partielles ou provisoires pour des vérités absolues et éternelles.
Nous sommes loin de ce vieux patron, grand médecin et honnête homme, qui disait à ses tout jeunes étudiants: ‘Ne vous scandalisez pas qu’on vous enseigne le doute avant même de vous enseigner ce dont vous avez à douter. Souvenez-vous de vous méfier et d’abord de vous.’
Au lieu de quoi il faut lire aujourd’hui, sous la plume d’un omnipraticien: ‘En l’absence de connaissances, l’homme peut donc s’engager sur des mauvaises voies, génératrices de risques. Ces chemins dangereux s’appellent suralimentation et obésité, tabagisme, alcoolisme, sédentarité, etc. Leur méconnaissance est source de souffrance, d’invalidité, de mort précoce, de coûts sociaux injustifiables car évitables’ (Dr Chicou).
Et, le prolongeant: ‘Premier objectif, modifier les mentalités. Ceci sur deux plans: les patients devront infléchir leur attitude à l’égard de la maladie. Pour cela, il faudra les amener petit à petit à se considérer comme les premiers responsables de leur capital santé. Quel excellent thème d’éducation sanitaire! Les mass media auront un rôle essentiel à jouer, à condition qu’ils coordonnent leur action avec les professionnels de la santé’ (Dr Bouyer).
Ah! Qu’en termes élégants ces choses-là sont dites! Quelle suffisance dans le «suffisamment», quelle assurance dans le savoir, quel mépris pour les mentalités des patients qu’il va falloir «modifier», «infléchir», «amener petit à petit», quelle hauteur dans le traitement des médias, tout juste bons à répéter ce que leur dictent les professionnels de la santé.
Il fut peut-être un temps où invoquer la responsabilité des personnes c’était leur dire: «Faites ce que bon vous semblera. Vous en avez le droit. Mais vous serez responsable des conséquences éventuelles de vos actes.» Cette responsabilité-là, individuelle, n’est plus de mise. Ce serait compter sans le «capital santé» – cela fait chic, et technocratique -, sans les «coûts sociaux injustifiables». Dire aujourd’hui «vous êtes responsable», cela veut dire tout simplement «vous n’êtes plus libre de faire ce qu’il vous plaît. Si vous n’agissez pas conformément à la règle médicale, vous allez coûter de l’argent».
Laisser entendre que la médecine en sait suffisamment pour dicter sa loi, et que les patients sont forcément coupables (responsables) de ce qui leur arrive, voilà, en fait, le message qu’on enjoint aux media de transmettre. Et c’est, en gros, ce qu’ils font.
L’éducation se fait, comme il se doit, sur deux modes: la carotte et le bâton, la peur et la promesse. La peur n’a pas attendu la médecine pour exister et pour se chercher des apaisements. Mais la médecine a su l’exploiter « à mort ».
Elle dit d’une part: «c’est parce que vous vous conduisez mal que vous êtes malade et que vous mourrez.» Et d’autre part : «suivez les conseils de la médecine.» Le lien entre les deux affirmations n’est pas explicite mais il s’impose de lui même: si vous obéissez, vous serez protégé de la maladie et de la mort. La maladie est la sanction du péché, et la mort la complication terminale de la maladie.
De même que la probabilité ne passe jamais que sous la forme de certitudes, l’éducation ou l’information sanitaires empruntent presque toujours les voies du dogmatisme, comme s’il était impossible de répondre à la peur autrement que par des croyances absolues en des pouvoirs sans faille, en des vérités sans nuances.
La propagande et les institutions, la prévention médicale et le dépistage, la lutte contre les facteurs de risque et 1’hygiène, tout est animé de la même certitude (on sait et on peut) et de la même intention (faire le bien). Et tout est motivé par le même souci: ça coûte trop cher. Or le problème se pose justement de savoir maintenant si cette politique est aussi rentable qu’on le dit, si son coût, sur tous les plans (social, économique, sanitaire, individuel, psycho-social), n’est pas supérieur aux économies qu’elle fait espérer.
La lumière médicale. Les illusions de la prévention, Norbert Bensaïd , Editions du Seuil, 1981, coll. Points , 1982
Les choses ont-elles vraiment changé en 20 ans?

Si certains auteurs estiment que la peur peut être constructrice et mobilisatrice, qu’elle peut nous aider à appréhender les choses, le conférencier du jour mettait en question cette hypothèse, et l’utilité éventuelle de l’usage raisonné de la peur. La peur ne nous aide pas à comprendre ce qui nous arrive, à faire face au danger, à faire preuve d’empathie à l’égard de notre prochain, elle engendre ou maintient l’obscurantisme. Et si la communication de masse doit emporter notre conviction intelligente, Besnier préfère parier sur l’humour comme levier. Les présentations et échanges de cette journée sont loin d’avoir épuisé la question. Une petite frustration toutefois: bien que partageant les réserves éthiques des organisateurs à l’égard du thème du jour, j’étais quand même un peu déçu de ne pas entendre les défenseurs ‘belges’ de l’approche centrée sur la peur (il y en a!) justifier leur démarche. Peut-être ont-ils craint la contradiction?
[gG]Christian De Bock
Cette journée a bénéficié du soutien de la Commission communautaire française de la Région de Bruxelles-Capitale
(1) Voir à ce sujet l’article [iPrévention du tabagisme, impact et agrément de la campagne ‘Révélation dans La Santé de l’Homme n° 361, septembre-octobre 2002.

De grands motifs de terreur – de quoi s’agit-il?

Quelques devinettes destinées à stimuler les cellules grises des participants à la journée ‘Peur et prévention’. Serez-vous plus futés qu’eux?
1. Elle est un de ces fléaux qui attaquent et détruisent sourdement l’humanité. A mon avis, ni la peste, ni la guerre, ni la variole, ni une foule de maux semblables, n’ont de résultats plus désastreux pour l’humanité que cette fatale habitude. C’est l’élément destructeur des sociétés civilisées, et d’autant plus actif qu’il agit continuellement et mine peu à peu les générations…
2. Elle est dangereuse, physiquement et moralement pour la femme. Les tissus sensibles sont soumis à une pression dont les effets néfastes ne peuvent encore être évalués.
3. C’est une peste, un mal, un violent destructeur de biens, de terres, de santé; infernal, démoniaque, maudit, c’est la ruine et la défaite du corps et de l’âme .
4. Il corrompt les hommes, il abaisse le civisme et menace les libertés et les institutions de la Nation. Il mine et affaiblit le foyer et la famille, met en échec l’éducation, il s’attaque à une jeunesse qui a le droit d’être protégée. Il porte des coups mortels à la survie de la Nation, voire de la race.
5. Il détruit les familles, gâte, corrompt et anéantit les hommes; le tonnerre, l’éclair, la guerre, le feu, la peste ont moins nui que cette brûlante concupiscence, que cette passion brutale.
6. Il nous faut l’éviter avec soin, lui qui pourrait nous inoculer un tel venin, et le fuir d’homme à homme, de maison à maison, de village à village, de ville en ville.
Réponses
1. La masturbation, Traité d’hygiène et de physiologie du mariage, 1828
2. La selle de vélo, Provincial medical journal, 1895
3. Le tabac, Burton, 1932
4. L’alcool, Hobson, 1914
5. L’instinct sexuel, Burton, 1932
6. L’air (1348)

L’enfant concerné par le VIH et l’école : difficile partage d’un difficile secret

Le 30 Déc 20

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L’indispensable avant-propos

En maintes occasions, il a été observé qu’empêchant toute réflexion sur les besoins sociaux et éducatifs des jeunes affectés par le VIH, l’angoisse de la contamination vient encore trop souvent parasiter la pensée et les attitudes des intervenants du monde scolaire. Avant de pouvoir entendre et intégrer ce qui fait l’objet de ce texte, il faut donc permettre à chacun d’être suffisamment rassuré sur la non contagiosité de cette infection par les contacts habituels de la vie quotidienne. La suite de notre propos suppose que des échanges portant sur les aspects cliniques et épidémiologiques de l’infection VIH chez les jeunes ont pu faire naître cette conviction.

L’infection par le VIH

L’infection par le VIH n’est pas une maladie à déclaration obligatoire.
Elle n’est pas transmissible dans le cadre des contacts habituels de la vie des enfants et dès lors, n’est pas une cause d’éviction scolaire. Il est donc hors de question que l’école puisse interroger à ce sujet les parents, les élèves comme d’ailleurs les enseignants ou le personnel scolaire.
Dans nos pays privilégiés l’enfant séropositif, contrairement à ce qui se passe dans d’autres régions du monde pour l’adulte et malheureusement parfois pour les jeunes, n’est pas sexuellement actif, n’est pas dépendant de drogues actives par voie intraveineuse et n’est pas vendeur de son propre sang: il n’est donc pas contagieux pour son entourage.
Chez nous, les enfants concernés par le VIH bénéficient précocement de diagnostic et de traitement. L’éventuelle prise de connaissance de leur situation par l’enseignant(e) ou la direction se fait le plus souvent au décours d’une prise en charge médicale, sociale et psychologique déjà longue et bien antérieurement établie, pour des élèves asymptomatiques ou quasi. Même s’il s’agit d’adolescents, ils sont souvent et depuis longtemps entourés d’une équipe thérapeutique multidisciplinaire qui les accompagne attentivement durant cette période où les risques changent de nature et où ils doivent apprendre le nom de leur maladie, les mesures de précaution qu’elle suppose pour les autres… et pour eux-mêmes.
Découvrir dans la personne d’un jeune côtoyé quotidiennement une telle menace liée à la maladie grave, à la mort, à la sexualité explique sans doute l’intense sentiment d’irritation, de peur rétrospective, de réprobation, de révolte, d’incompréhension qu’éprouvent la plupart du temps, les nouveaux confidents lorsqu’ils apprennent que d’autres, parfois très proches (l’infirmière et le médecin scolaires, la direction, l’enseignant ou la puéricultrice des années précédentes), ont eu accès à l’information et se sont abstenus de la transmettre. Quels que soient les liens, hiérarchiques, amicaux, d’estime professionnelle qui lient les personnes, c’est tout le climat de travail qui en est perturbé: si cette maladie est sans danger pour l’entourage de l’enfant, le fait d’avoir été exclu de la confidence constitue un sacré manque de confiance… Et comment, dans ces conditions, remplir sa tâche sans se sentir dévalorisé(e), comment continuer à collaborer pleinement avec ceux qui sont sensés apporter leur aide, donner des informations crédibles, permettre de gérer les réactions du personnel et d’assumer ses responsabilités vis-à-vis des parents, des enfants, de la hiérarchie?
Les patients eux-mêmes ne prononcent que très rarement ces quatre lettres sida qui impressionnent et sont encore trop fréquemment synonymes de rejet, de mépris et de peur. A l’hôpital, les intervenants, eux-mêmes évitent d’utiliser le mot parce que le plus souvent il ne s’applique ni aux jeunes patients suivis ni à leurs parents: ils sont séropositifs mais n’ont pas développé le stade ultime de la maladie.
La crainte d’être ‘repéré’ séropositif est une préoccupation constante des parents, pour eux-mêmes et pour leur enfant: lors de leur séjour en maternité, les jeunes mères séropositives sont à l’affût du moindre indice (poubelle de couleur différente dans la chambre que l’on recouvre d’un drap à l’heure des visites, pastille colorée sur la porte de la chambre ou le dossier, présence – pourtant superflue – de gants pour les soins de puériculture, etc.) pouvant paraître comme révélateur. Si le bébé s’avère être infecté, à la culpabilité d’avoir rendu le bébé malade et la peur de le voir mourir, s’ajoute la crainte de se voir banni(e) de relations familiales et sociales gratifiantes.

Les risques de l’ignorance

Nous savons tous que l’ignorance est le meilleur allié de la maladie, que la misère et le dénuement de toute nature font le lit du rejet et de la ségrégation.
L’ignorance se méprend sur les facteurs de risque. La misère et le dénuement entravent le diagnostic précoce, le traitement adéquat, l’accès aux moyens de prévention et leur utilisation. Ensemble, ces manques raccourcissent de manière dramatique la durée de la maladie, aggravent définitivement son pronostic et annoncent une mort souvent anticipée par l’entourage.
Il est constant d’observer dans l’histoire de l’humanité, qu’une des manières de se protéger ou de survivre dans ces situations est d’adopter des attitudes d’exclusion, d’opprobre, de moquerie vis-à-vis du malade et de plonger celui-ci dans la relégation, la honte et la culpabilité. Cette ségrégation n’est pas nécessairement liée à la létalité de la maladie (exemples nombreux: la lèpre, la tuberculose, les MST et même la pédiculose, mais aussi l’épilepsie, le handicap mental, etc.).
Dans les pays développés, l’infection par le VIH se soigne par un traitement lourd qui autorise cependant l’espoir d’une survie d’autant plus longue que celui-ci est précoce. Tel n’est pas le cas dans les pays d’Afrique, d’Asie, d’Europe de l’Est où le poids du rejet social est encore plus dramatique que chez nous. Les faits ont plus d’une fois donné raison aux craintes des patients: la divulgation du secret médical peut entraîner la dislocation familiale, la perte d’un emploi, d’un logement, le refus d’un prêt bancaire, le refus (parfois bien masqué) d’inscription dans un milieu d’accueil ou une école…

Le secret médical

On soigne difficilement quelqu’un contre son gré. Pour qu’il y ait réel accès aux soins, il est aussi constant dans l’histoire des maladies évoquées plus haut que seule la confidentialité du secret médical permet le traitement optimal des malades. Accueillis dans un cadre rassurant et dépourvu de jugement de valeur sur les causes de leur état, ils pourront (alors que la plupart sont encore asymptomatiques) se responsabiliser vis-à-vis de leur maladie et de leur traitement. Ils pourront enfin développer des attitudes et des comportements de prévention pour eux-mêmes et pour les autres.
C’est le sens réel du secret médical exigé par la société de la part du médecin et des professions paramédicales associées à son action.
Le secret médical est ainsi un secret d’utilité publique, sanctionné non pas par le code civil comme tout secret professionnel, mais par le code pénal. Il ne sert pas à protéger le médecin, mais bien à protéger la fonction médicale afin que le malade qui bénéficie de ses effets puisse à son tour directement et consciemment participer à la protection de la société.

Le secret partagé

Comme beaucoup de pathologies majeures, la prise en charge d’un jeune concerné par le VIH est pluridisciplinaire. Elle nécessite souvent le partage du secret médical: ce partage s’impose lorsque le traitement le nécessite, lorsque l’état du patient se détériore momentanément, qu’il lui faut le soutien affectif et pédagogique de son milieu scolaire ou lorsque le traitement doit être donné par des personnes inhabituelles (lors de séjours extra ou parascolaires).
Sous peine d’être un secret médical volé, punissable par la loi, le secret n’est partagé qu’avec l’accord de l’enfant capable de discernement ou celui des adultes responsables de l’enfant.
Et bien évidemment, ce partage fait partie de l’accompagnement psychosocial que réalise l’équipe thérapeutique. En réalité, la nécessité du partage du secret médical dépend essentiellement de la situation du patient et n’a rien à voir avec le degré de confiance, l’estime ou la place hiérarchique accordés aux personnes qui vont le partager.
Cette décision est très souvent source d’angoisses chez les parents: beaucoup d’entre eux ne s’y résolvent qu’après plusieurs entretiens pendant lesquels des conditions strictes de confidentialité leur sont garanties (c’est-à-dire l’information à des personnes formées et sensibilisées aux obligations du secret). Ils passent quelques nuits d’insomnie dans l’attente de la réaction de l’enseignant(e) de leur enfant… pour avoir la joie de le voir participer pleinement à des activités qui lui étaient inaccessibles précédemment.
Les raisons le plus fréquemment reconnues par les parents sont la nécessité d’administrer le traitement médicamenteux à l’école ou durant un séjour parascolaire. Quelquefois même, les parents recherchent le soutien du professionnel de l’enfance pour que leur enfant accepte un traitement qui est particulièrement contraignant.
Le partage du secret n’est admis qu’avec ceux qui peuvent avoir une réelle influence sur la situation du patient. Il ne porte que sur les informations utiles: savoir un de ses élèves séropositif, implique de savoir quels médicaments administrer, quand et à quelle dose, comment le soutenir affectivement et pédagogiquement et certainement pas de savoir comment ni dans quelles circonstances sa mère s’est éventuellement contaminée. Le devoir de discrétion à l’égard de l’entourage ne souffre aucun écart.
Si le partage du secret a des aspects positifs pour l’enfant qui trouve dans son enseignant un soutien quotidien discret, c’est aussi un rude fardeau pour l’enseignant. Il est utile de rappeler ici que la première rencontre avec une personne séropositive éveille toujours des craintes et des incertitudes se manifestant par un sentiment diffus d’appréhension qui ne s’apaisera qu’après avoir eu le temps d’en identifier et d’en exprimer tous les aspects.
Ce n’est qu’après cette étape d’intégration que les intervenants sociaux et éducatifs pourront admettre de ne partager qu’une partie des informations: cette rétention n’est pas un signe de manque de confiance ou l’expression d’un illusoire pouvoir médical bien déplacé au vu de la situation du patient, c’est une obligation légale. Les personnes amenées à partager le secret médical sont soumises aux mêmes obligations et sanctions que celles imposées aux équipes médicales.
Cependant, confrontés à cette situation la direction, les enseignants peuvent et doivent bénéficier d’aide puisque même lorsqu’ils sont bien informés, l’angoisse peut renaître en imaginant des scénarii qui mettraient en jeu une responsabilité envers les autres (enfants, collaborateurs, pouvoir organisateur). Les intervenants du monde éducatif devraient pourtant éviter de rechercher ce soutien auprès de collègues proches et ne devraient les rechercher qu’auprès de professionnels eux-mêmes soumis au secret médical (l’équipe thérapeutique, le médecin et l’infirmière scolaire).
En pratique, après accord des parents, l’équipe thérapeutique prend contact avec le médecin scolaire. Celui-ci pourra avec l’infirmière, s’assurer que des moyens adéquats, quant au respect habituel des règles universelles d’hygiène (voir encadré) et de bonnes pratiques en matière de lutte contre les infections, sont mis en place à l’école. Guidé par l’infirmière, il détermine auprès de qui la maladie de l’enfant doit être identifiée et juge de l’opportunité de sensibiliser le pouvoir organisateur quant aux moyens de faire appliquer les règles universelles d’hygiène.

Le secret intercepté

Il peut arriver que la teneur d’une information couverte par le secret médical soit interceptée, comprise à demi-mot, surprise au décours d’une relation pédagogique avec tout ce que cela suppose d’interprétation personnelle, d’inexactitude ou d’à peu près.
L’information fait dès lors partie du secret professionnel de la personne qui l’a interceptée. Si cette personne n’est pas susceptible d’apporter une aide à l’enfant, cette information exclut la recherche de confirmation (notamment auprès de collègues qui pourraient la connaître et seraient dès lors, mis en difficulté). Ceci n’empêche pas le confident malgré lui, de rechercher, à des fins d’aide personnelle, une écoute auprès des personnels de santé de l’école. Dans tous les cas, il ne peut s’attendre à recevoir, sans l’accord des parents, confirmation de ses doutes.

Plus de discrimination envers les enfants séropositifs

La lutte contre toute forme de discrimination à l’égard des personnes séropositives était au cœur de la journée mondiale du sida du 1er décembre dernier (voir l’article de couverture dans ce numéro).
Nicole Maréchal , Ministre de l’aide à la jeunesse et de la santé, a élaboré une nouvelle circulaire relative à l’accueil des enfants infectés par le VIH dans les institutions dépendant de la Communauté française ou subventionnées par elle.
Cette circulaire, dont le champ a été élargi à l’ensemble des milieux d’accueil, rappelle l’interdiction d’interdire: interdire de refuser l’accès, interdire d’exclure les enfants infectés par le VIH. Ces dispositions se justifient d’autant plus que l’absence de transmission lors d’activités de la vie courante dans la cellule familiale a été prouvée et qu’aucun cas de transmission à l’école ou dans un milieu d’accueil n’a été rapporté. Cette circulaire rappelle aussi la nécessité de protéger le secret professionnel et la confidentialité.

Les atouts de l’école

L’école possède des atouts majeurs pour l’éducation et la formation de l’enfant concerné par le VIH.
C’est une institution dont l’une des raisons d’être est d’offrir à chaque enfant un lieu où il puisse grandir en fonction d’une histoire personnelle, familiale et privée qui soit respectée.
Et de fait, l’enfant concerné par le VIH y trouve, surtout si sa situation reste confidentielle, le seul milieu de vie où il est considéré à l’égal des autres. Aussi longtemps qu’il reste asymptomatique, il peut espérer y jouir du même regard que les autres élèves (sans rejet, mais aussi et bien plus souvent, sans surprotection excessive). Et c’est un bien inestimable car sans exception, tous les autres milieux de vie de cet enfant sont envahis par la maladie et ses conséquences.
A l’école, il vit dans un milieu où, pour lui comme pour les autres, les risques infectieux graves sont contrôlés, où la sécurité physique des enfants est protégée, où les premiers soins sont organisés de manière correcte et où les moyens d’observer et d’appliquer les mesures universelles d’hygiène sont disponibles.
Même si par méconnaissance, par panique ou par désir de partager un si lourd fardeau avec un ami, un secret est divulgué par les intéressés, l’école doit se montrer capable d’induire des attitudes de discrétion et de respect. C’est en effet une institution qui participe activement à l’apprentissage par les jeunes de l’accueil de l’autre. Elle doit aussi permettre que les élèves abordent parmi les autres savoirs, les savoirs de santé, les enjeux de la sexualité humaine, les connaissances, les attitudes et les comportements de prévention qui s’y rapportent. Ce sont les mêmes valeurs d’accueil, de respect de l’autre et de soi-même, de tolérance et d’ouverture aux différences qui sont en jeu, tant dans l’approche de l’éducation sexuelle et affective que dans l’éducation de ces enfants, malades chroniques. Ces valeurs se transmettent dès que l’enfant peut s’exprimer, poser des questions et espérer obtenir des réponses qui ont du sens. On peut avoir la faiblesse de croire que lorsque l’institution scolaire sera capable de développer, en matière d’éducation sexuelle et affective de même qu’en matière de protection personnelle, continuité, progressivité et cohérence, l’accueil de jeunes et particulièrement d’adolescents séropositifs se fera, et pour tous, de manière étonnement simple et sereine.

Les atouts des enseignants

Les enseignants eux aussi, ont bien des atouts: ce sont des adultes qui sont des professionnels de l’enfance, qui ont ou ont eu accès aux savoirs nécessaires concernant le syndrome de l’immunodéficience humaine acquise, qui connaissent les enjeux du secret médical, qui respectent le secret professionnel et qui bénéficient de la collaboration et de l’aide des équipes médicales, qu’elles soient thérapeutiques ou scolaires.
Enfin, ce sont des adultes qui vont soutenir le jeune séropositif et l’autoriser à s’approprier un projet de vie et à y croire.

Le rôle des pouvoirs organisateurs d’enseignement

Le rôle des pouvoirs organisateurs d’enseignement est multiple et essentiel.
Les règles universelles d’hygiène sont ainsi qualifiées parce qu’elles s’appliquent partout, en tout temps et circonstance et pour toute personne. Elles constituent la base de la prophylaxie de la transmission par voie sanguine d’agents infectieux dont certains sont bien plus facilement contaminant que le VIH (ex. le virus de l’hépatite B). Elles sont faciles à respecter, ne dépendent jamais de la personne à qui elles s’appliquent et s’imposent à tout soignant.

Les règles universelles d’hygiène

Pour le patient

La priorité est toujours accordée à l’aide à lui apporter.
En situation d’urgence, on contrôle l’épanchement et la dispersion du sang (par compression au moyen de pansements épais ou de linges propres).
Dès que la situation est sous contrôle, les mesures habituelles d’asepsie sont appliquées (lavage et désinfection des mains avant la poursuite de et après les soins, port éventuel de gants en cas de lésions cutanées chez le soignant).

Pour l’environnement

Décontamination des objets, mobiliers, surfaces souillées (par eau javellisée à 10% préparée depuis moins de 24 h.)
Lavage et rinçage des vaisselles, textiles, linges et literies (par détergents habituels en eau chaude).
Elimination des pansements, linges et chiffons (en sac entreposé à l’abri des éventrations et évacué par la voirie habituelle).
Elimination des seringues et aiguilles (en containers spéciaux évacués par le personnel médical ou infirmier).

Il s’agit dès lors pour les pouvoirs organisateurs de s’assurer que chacun connaisse et applique les règles universelles d’hygiène, d’être ouvert aux besoins personnels de formation et de soutien des agents du monde éducatif, d’encourager la formation continuée du personnel en matière des problématiques de santé des enfants (promotion de la santé).
Il s’agit encore de développer des climats scolaires propices à l’adoption d’attitudes et de comportements respectueux de l’intérêt de chaque jeune. Enfin, il s’agit d’apporter aide et protection aux enfants dans le respect clairvoyant de leur famille et de leur entourage éducatif proche.
Disposer de l’identification des enfants n’est jamais utile pour le pouvoir organisateur, puisque, en tant que tel, il n’est pas nécessaire à l’éventuel soutien quotidien de l’élève.
Cependant, disposer des informations concernant le lieu où se passe l’intégration scolaire de ces enfants, éventuellement leur nombre, peut être utile sinon indispensable au pouvoir organisateur scolaire, dans la mesure où il peut se baser sur ces données quantitatives comme élément de prise de décision dans le choix de ses priorités d’intervention concernant l’hygiène, la salubrité, la sécurité dans les écoles, pour l’évaluation des besoins de formation et de soutien individuel du personnel et des enseignants, des besoins en personnel infirmier, médical et psychosocial, en personnel d’entretien, en produits et matériels de pharmacie, en produits et matériels d’entretien, etc.

Conclusions

Le monde scolaire connaît et organise de longue date la scolarisation de jeunes malades chroniques (diabétiques, épileptiques…).
Les élèves affectés par le VIH rejoignent progressivement cette population d’élèves différents qui a pourtant vis-à-vis de l’institution scolaire les mêmes attentes que les autres jeunes. Les progrès thérapeutiques les amèneront à être plus nombreux et à couvrir l’ensemble des tranches d’âge scolarisées.
Il faut donc veiller à organiser et à entretenir une formation adéquate de tous les adultes du monde scolaire afin de permettre que cette maladie puisse quitter le statut de maladie à danger physique immédiat et à connotation sociale péjorative qu’on lui accorde encore trop souvent. En effet, ce statut risque d’entraver un des fondements majeurs de l’institution scolaire qui est d’assurer à chaque jeune un développement individuel et social optimal et harmonieux.
Marie-Claire Lecroart , infirmière sociale (ONE, CHU Saint-Pierre) et Dr Michèle Meersseman , (médecin coordonnateur des centres IMS – Instruction Publique – Ville de Bruxelles)
Cet article a fait l’objet d’une communication lors de la journée de formation des directions d’établissements scolaires le 28 mars 2002.

La ‘dénormalisation’ de l’industrie du tabac, nouvelle approche pour la prévention chez les jeunes

Le 30 Déc 20

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Afin de lutter efficacement contre le tabac, une congruence entre les initiatives antitabac dans les milieux familiaux et scolaires et les messages véhiculés dans la société en général est essentielle. L’approche de lutte contre le tabagisme doit être une approche globale qui vise avant tout à changer les normes sociétales. Les interventions auprès des jeunes sont une composante importante d’une stratégie de lutte globale contre le tabac, mais la nature de ces interventions est déterminante en ce qui concerne leur impact sur le tabagisme chez les jeunes.

Les campagnes traditionnelles

De fait, les experts s’interrogent de plus en plus sur l’efficacité de l’ensemble des programmes traditionnels de prévention en milieu scolaire, particulièrement celles qui placent la responsabilité de ne pas fumer sur l’individu. Ces campagnes, conçues et véhiculées par les autorités entourant les jeunes (gouvernement, adultes, intervenants en santé), misent sur la prise de décision, l’affirmation de soi et les aspects santé à l’égard du tabac.
Par exemple, une étude montréalaise a révélé un fâcheux paradoxe à l’égard d’un programme pour dissuader les jeunes du primaire de fumer: au lieu de rejeter la cigarette, les jeunes de 9 à 12 ans visés par le programme ont été davantage attirés par celle-ci, trois fois plus pour les garçons et cinq fois plus pour les filles (1). Une autre recherche, réalisée par deux professeurs de l’Université du Québec à Rimouski, conclut que les campagnes gouvernementales ne convainquent que les jeunes non-fumeurs (2), c’est-à-dire des enfants et adolescents déjà «responsables».
La plus récente preuve de l’inefficacité des campagnes traditionnelles est l’étude historique dévoilée en décembre 2000 par le US National Cancer Institute, effectuée sur une période de 15 ans dans 40 districts scolaires et suivant 8.388 étudiants. Cette étude démontre que les programmes de prévention scolaires axés sur les influences sociales n’ont aucun impact mesurable (3).

Constatations des experts

L’inefficacité des initiatives scolaires n’est pas due aux programmes eux-mêmes: pris seuls, ils auraient vraisemblablement des impacts positifs. Mais en réalité, les programmes «santé» font face à des décennies de manipulation des normes sociales en faveur du tabagisme par les multinationales de tabac. Le marketing des produits du tabac, qui réussit à associer les cigarettes à la maturité, à la rébellion, à la popularité et à l’indépendance, a un plus grand impact auprès des jeunes susceptibles de commencer à fumer que les messages véhiculés par les campagnes antitabac traditionnelles (4).
En effet, le ton et la source des messages traditionnels (paternaliste, provenant du gouvernement ou d’éducateurs) ne font pas le poids vis-à-vis du message de rébellion contre l’autorité que prônent justement les campagnes de l’industrie du tabac.
Il est maintenant reconnu dans les revues scientifiques que les campagnes antitabac auprès des jeunes misant, entre autres, sur les effets sur la santé ou le rejet romantique, ne sont pas des stratégies efficaces (5).

L’emphase sur les jeunes

Par ailleurs, lorsqu’on favorise les «activités jeunesse», on met trop d’emphase sur le problème du tabagisme juvénile. Lorsqu’on définit l’épidémie des maladies causées par le tabac comme «le problème du tabagisme chez les jeunes», on risque de renforcer l’acceptabilité sociale de l’usage du tabac par les adultes (6).
Communiquer un message antitabac efficace aux jeunes représente une tâche très difficile: les jeunes sont plus intelligents qu’on ne le pense. Les jeunes n’écoutent pas les adultes qui les sermonnent.
Lorsqu’une campagne est trop orientée vers la jeunesse, ils savent que «quelqu’un» essaie de leur parler, et ce «quelqu’un» est inévitablement une institution «adulte» (7). Ils n’écoutent pas non plus les «jeunes» porte-parole lorsqu’ils savent qu’il y a des adultes derrière leurs discours. Pour eux, c’est un autre moyen de se faire manipuler. Lorsque les adultes disent aux jeunes, directement ou indirectement, «ne faites pas cela», ils vont souvent précisément «faire cela» (8). Bref, le peu de succès de la plupart des campagnes de prévention suggère qu’elles sont habituellement destinées à échouer par le fait même qu’elles proviennent d’adultes et visent les jeunes (9).

C’est pour cette raison que les campagnes d’éducation qui englobent le tabagisme adulte ainsi que les normes sociétales entourant le tabac offrent les meilleures chances d’avoir un impact sur les jeunes (10). Les campagnes antitabac les plus efficaces auprès des jeunes californiens étaient celles qui différaient complètement des autres «campagnes-jeunesse» et qui semblaient entièrement dirigées vers les adultes (11). En d’autres mots, les jeunes écoutent ce que les adultes se disent entre eux.
Il est primordial de reconnaître la différence entre l’objectif et le message. Alors que nous sommes tous d’accord avec l’objectif – les jeunes ne devraient pas fumer—il s’ensuit que le leur dire n’est pas – nécessairement le bon message pour atteindre cet objectif.

Les figures d’autorité

La mobilisation des adultes significatifs dans l’environnement du jeune, notamment les parents, les regroupements de parents, les intervenants scolaires, les animateurs de camps de vacances n’est pas nécessairement une bonne chose.
Quoique ces individus et organismes puissent contribuer à la lutte contre le tabagisme chez les jeunes (en appuyant les hausses de taxes, en offrant des programmes de cessation, etc.), ce ne sont pas des porte-parole ou des promoteurs efficaces pour les campagnes antitabac visant les jeunes.
L’exception, bien sûr, serait leur participation aux activités de dénonciation des tactiques de l’industrie du tabac. En effet, la dénormalisation de l’industrie du tabac reconfigure la dynamique parent / enfant rebelle (ou enseignant / élève rebelle) en offrant aux deux groupes, jeunes et adultes, un ennemi commun (12).
En effet, ces figures d’autorité sont celles qui sont les plus susceptibles d’inspirer la rébellion des adolescents. On ne se surprendra pas si elles figurent précisément parmi les catégories de personnes convoitées par les fabricants de tabac pour participer à leurs «programmes de prévention» (13). Au contraire, lorsque cela compte vraiment, ce sont évidemment les héros des jeunes, comme le pilote de Formule 1 Jacques Villeneuve, que l’industrie utilise pour faire la promotion du tabac.

Une solution

Les campagnes antitabac devraient viser les jeunes qui sont susceptibles de fumer. Les analyses de personnalité des jeunes qui fument montrent que ces derniers sont le plus souvent des individus de nature «rebelle» (14). L’industrie du tabac en est bien consciente: ‘L’adolescent cherche à démontrer son nouveau désir d’indépendance avec un symbole, et les cigarettes sont un tel symbole puisqu’elles sont associées à l’âge adulte et en même temps les adultes s’efforcent de les nier aux jeunes’ (15). C’est donc en ciblant cette catégorie de jeunes et en alimentant leur tendance à se rebeller, que les campagnes antitabac pourront être efficaces.
Essentiellement, il faut rediriger la rébellion des jeunes contre les figures d’autorité traditionnelles, vers les dirigeants de l’industrie. Il faut présenter la décision de fumer comme l’opposé d’une forme de rébellion, soit comme une marque de faiblesse et une abdication face au marketing d’une industrie manipulatrice et sans scrupules.

Dénormalisation de l’industrie du tabac

L’industrie du tabac n’est pas une industrie comme les autres. C’est le seul produit de consommation qui tue lorsque utilisé selon les directives du fabricant. Le fait que le tabac soit légal est un accident historique: un produit aussi létal ne pourrait jamais être introduit sur le marché aujourd’hui. Quand la communauté scientifique a découvert les dangers du tabagisme, il était trop tard: des millions de fumeurs étaient dépendants de la nicotine et l’industrie a utilisé tous les moyens politiques, «scientifiques» et publicitaires pour «normaliser» les cigarettes.
Pendant 60 ans, les fabricants de tabac ont investi des milliards pour créer un environnement social qui normalise le tabagisme et qui empêche les mesures pour réduire et éliminer son usage. C’est pour cette raison que les campagnes d’éducation antitabac ne peuvent pas se modeler sur les autres campagnes de santé publique, soit celles qui encouragent à adopter certains comportements, comme prendre des précautions contre les maladies sexuellement transmissibles ou se faire vacciner. Dans le cas de ces dernières, il n’existe pas d’industrie multimilliardaire qui fait tout pour obtenir des résultats contraires.
Les récents succès américains démontrent qu’une façon efficace de lutter contre le tabagisme chez les jeunes est de dire la vérité sur l’industrie du tabac. Selon l’American Legacy Foundation (fondation créée dans le cadre de l’entente de 1998 entre 46 Etats américains et l’industrie pour produire des campagnes antitabac), une campagne efficace auprès des jeunes doit être «structurée autour de la création d’un mouvement contre le tabac comme le mouvement contre la guerre du Vietnam ou le mouvement contre le système d’apartheid en Afrique du Sud.» (17)
D’où, la notion de la «dénormalisation» (ou dénonciation) de l’industrie du tabac, qui vise à changer les perceptions répandues dans toute la société à l’égard de l’industrie et de ses produits.
L’expérience dans certains États américains montre que ce qui marche le plus auprès des jeunes, ce sont les campagnes agressives qui attaquent l’industrie du tabac et qui défient les normes sociales sur l’usage et la promotion du tabac (18). C’est apprendre aux jeunes que l’industrie du tabac veut leur argent, qu’elle se moque de leur santé, qu’elle a caché et nié les dangers du tabac pendant 50 ans, qu’elle étudie le profil psychologique des enfants de 11, 12 et 13 ans pour connaître les facteurs qui les motivent à fumer et que ses activités de marketing visent les jeunes en positionnant le tabac comme un symbole de maturité. En d’autres mots, il faut dire aux enfants et aux adolescents qu’ils se font manipuler (19).
Une manière de montrer l’aspect manipulateur de l’industrie, c’est de jeter un regard critique sur les efforts de marketing de l’industrie du tabac, et de montrer ce qui est réellement mis en marché: le cancer, l’emphysème, la mort, etc. Il faut prendre les images que l’industrie associe aux marques de tabac et les utiliser contre elle.

Tabagisme passif

Outre la manipulation par l’industrie du tabac, les dangers de la fumée secondaire représentent un deuxième thème qui s’est avéré efficace pour dissuader les jeunes de fumer (20). Ils se préoccupent énormément de leurs amis, dans le sens qu’ils ne souhaitent pas les incommoder ni leur faire du tort. Les messages comme «si vous fumez, vous faites mal à vos amis» procurent aux jeunes une très bonne raison pour ne pas fumer et aident les non-fumeurs à dire «tes actions me font mal» (21).

Efficacité

Les expériences de la Floride, du Massachusetts et de la Californie montrent que c’est un moyen éprouvé de dissuader les jeunes. Par exemple, en Floride, le taux de tabagisme a chuté de 54% chez les jeunes au primaire, et de 24% chez ceux du secondaire… et cela dans une période de deux ans!
L’industrie du tabac reconnaît l’efficacité des campagnes de dénonciation de l’industrie. Dans un document interne tiré des dossiers de la compagnie américaine de tabac RJ Reynolds, la compagnie se plaint de la campagne californienne dont le thème principal est la manipulation par l’industrie du tabac: «La campagne californienne et les autres semblables, représentent une véritable menace… L’effet sur l’estime de soi, l’acceptation sociale et l’usage du tabac finiront par influencer (nos) affaires.» (22)

La «participation» des jeunes

La participation des jeunes dans les campagnes antitabac peut être positive, mais doit être authentique: il ne suffit pas que les messagers soient des adolescents, ou que les campagnes soient simplement «approuvées» par des groupes de discussion de jeunes dans le cadre du processus d’élaboration par une firme de publicité. Les meilleures publicités antitabac de la Californie ont initialement été très «mal» reçues lors des groupes de discussion de jeunes (23). Cela ne veut pas dire qu’elles sont inefficaces. L’implication des jeunes doit être élaborée et sérieuse, et comprendre une éducation exhaustive sur l’historique de l’industrie du tabac et ses pratiques de marketing.
Le projet «SWAT» (Students Working Against Tobacco) en est le meilleur exemple. Ce dernier compte sur la participation intensive d’adolescents pour élaborer ses campagnes antitabac, notamment la campagne «Truth» qui est associée à des baisses spectaculaires du tabagisme chez les jeunes en Floride. Ce qu’il faut noter, cependant, c’est que la clé du succès de cette campagne n’est pas tant que les messages émanent des jeunes, mais que les jeunes ont choisi le thème de la dénonciation de l’industrie. En effet, les principales qualités de la campagne résident dans son attitude audacieuse et provocatrice, ainsi que dans son courage face aux condamnations de l’industrie du tabac (24). Autre point à noter: ces campagnes, bien que «signées» par des jeunes, ciblent l’ensemble de la population.

Activités scolaires de «dénormalisation»

Des initiatives scolaires de dénormalisation de l’industrie pourraient inclure:
– des concours de «contre-publicités» pour les marques de tabac;
– le visionnement de publicités antitabac américaines suivi de discussion pour analyser et critiquer ces dernières (la Colombie Britannique a conçu un tel programme dont un kit pour quatre années du secondaire);
– la recherche et l’analyse des documents internes de l’industrie du tabac (disponibles sur de nombreux sites Internet) sur le marketing auprès des jeunes, la manipulation de la nicotine, la complicité dans la contrebande, la corruption scientifique, la création d’une controverse scientifique à l’égard de la fumée secondaire, les efforts de relations publiques pour se doter d’une image de citoyen corporatif responsable, etc.;
– l’analyse des «programmes de prévention» de l’industrie du tabac;
– des actions politiques pour favoriser l’adoption de mesures de prévention efficaces (hausse des taxes, augmentation des ressources attribuées à la lutte antitabac, restrictions sur la promotion, restrictions sur l’usage du tabac dans les restaurants, etc.);
– l’invitation de militants antitabac pour parler des tactiques de l’industrie du tabac, notamment celles visant à recruter les jeunes.

Adaptation de ce concept à notre réalité en Communauté française

Ce qui a attiré mon attention à la lecture de ces quelques lignes, c’est l’originalité de la démarche, le décalage entre cette démarche et certaines de nos campagnes et enfin de constater la pertinence des questions soulevées dans le projet mené en Communauté française autour du concept «Fumer ou ne pas fumer est-ce la question?» qui visait plus à changer nos mentalités et notre regard sur notre rapport au tabagisme qu’à proposer des pistes de travail. En effet, là ou nous sommes amenés à discuter de l’efficacité de tels ou tels programmes, l’industrie du tabac développe de nouvelles stratégies d’une efficacité surprenante.
Face à la détérioration de leur réputation à l’échelle mondiale, les multinationales du tabac ont multiplié les efforts pour se doter d’une meilleure image. Les «programmes de prévention» des compagnies de tabac constituent une des deux composantes majeures de cette offensive (l’autre étant leurs programmes de sensibilisation concernant la vente de tabac aux mineurs). L’industrie s’en sert, entre autres, pour réfuter les accusations liées à ses efforts de recrutement des jeunes et pour empêcher des contrôles plus sévères sur ses activités de vente et de marketing.
Cependant, les intérêts de l’industrie du tabac sont en flagrante contradiction avec tout présumé désir de vouloir réduire la consommation de ses produits par les jeunes: sa rentabilité – voire sa survie – dépend de l’engouement des jeunes pour le tabac. C’est une question de nécessité économique: la grande majorité des clients (90 %) commencent à fumer lorsqu’ils ont moins de 18 ans.
La Belgique ne fait pas exception. Rappelez-vous la campagne menée par l’industrie du tabac intitulée «Les jeunes peuvent dire non!», la campagne où on proposait aux vendeurs de cigarettes de vérifier l’âge de leurs jeunes clients, etc.
Que dire aujourd’hui des débats autour de la fondation Rodin, des financements directement donnés pour des manifestations sportives ou culturelles? Ou encore de l’exemplaire affaire de Francorchamps, un exemple remarquable de la stratégie des cigarettiers de banalisation de l’usage du tabac et qui a réussi à faire passer l’intérêt de cinq écuries de Formule 1 avant ceux de la santé publique…
Axel Roucloux , conseiller en communication et en promotion de la santé

D’après un article publié par la coalisation québécoise pour le contrôle du tabac. L’asbl Promotion santé et développement durable organisera dans le premier semestre de 2003 un cycle concernant la dénormalisation (application dans notre pratique) et la formation de personnes ressources à l’approche du tabagisme dans leur environnement de travail. Si vous êtes intéréssé n’hésitez pas à nous contacter au 081-81 36 97 ou par courriel: axel.roucloux@skynet.be

Bibliographie

1. DUFOUR V., «Paradoxe antitabac: un programme destiné à de jeunes Montréalais a eu l’effet inverse à celui recherché», Le Devoir, 22 avril 2000. [Article citant Lise Renaud de la Direction de la Santé et des Services sociaux de Montréal-Centre]
2. THÉRIAULT, CARL, «Une lutte antitabac inefficace», Le Soleil, 27 mai 2000, au sujet de l’étude par Arthur Gélinas et Colette Schoonbroodt, «Étude de pertinence des interventions préventives sur le tabagisme auprès des jeunes en milieu scolaire.»
3. NATIONAL CANCER INSTITUTE, «Researchers Complete Extensive Youth Smoking Prevention Study » 19 décembre 2000. [Communiqué de presse. Étude effectuée par le Fred Hutchinson Cancer Center et publiée dans le Journal of the National Cancer Institute le 20 décembre 2000.]
4. «Cigarette Ads Have More Impact Than Anti-Tobacco Effort »,Washington Street Joumal, 11 juin 2001 (Article citant une recherche du Annenberg Public Policy Center de la University of Pennsylvania).
5. GOLDDMAN L. et GLANZ S., «Evaluation of Antismoking Advertising Campaigns», Journal of the American Medical Association, vol. 279, n° 10, mars 1998.
6. SIEGEL M., «Mass Media Antismoking Campaigns: A Powerful Toll for Health Promotion», Annals of Intemal Medicine, vol 129, n° 2, juillet 1998.
7. SILVERMAN B., (vice-président de Western Internal Media Corporation, firme de relations publiques du Département de santé publique de la Californie), entrevue lors d’une conférence de Santé Canada sur la dénormalisation, Ottawa, janvier 1999.
8. SILVERMAN B., voir réf. 7.
9. ACTION ON SMOKING AND HEALTH [UK], «Danger! PR in the Playground», 2000.
10. REID DJ, McNEILL AD, GLYNN TJ., «Reducing the prevalence of smoking in youth in Western countries: an international review». Tobacco Control, 1995; 4:266-277.
11. SILVERMAN B., voir réf. 7.
12 FRIEDMAN M., «Teen Antismoking Strategy Focus Groups, Summary Report », Research Management and Strategic Planning, novembre 1996 et KEYE, P., « What We Know, and When Haven’t We Known It? Remarks for Health Communications Day », John Hopkins University, octobre 1993.
13. ACTION ON SMOKING AND HEALTH, voir réf. 9.
14. The Tipping Point, Malcolm Gladwell, 2000 p.231, cité dans «Danger! PR in the Playground,» Action on Smoking and Health [UK] 2000.
15. KWECHANSKY MARKETING RESEARCH INC., «Project 16», 18 octobre 1977 (Rapport de marketing préparé pour Imperial Tobacco Ltd.).
16. GLANZ S., et al., «The Cigarette Papers», University of California Press, 1996.
17 HEALTON C. (présidente, American Legacy Foundation), citée dans « Big Tobacco Burned by Ciparette Spots», Washington Post, 10 août 2001.
18 SIEGEL M., voir réf. 6.
19. GOLDDMAN L. et GLANZ S., voir réf. 5.
20. GOLDDMAN, L. et GLANZ S., voir réf. 5.
21. SILVERMAN B., voir réf. 7.
22. RJ REYNOLDS, document déposé dans le cas de «Mangini vs Reynolds Tobacco Co.» Civil No. 939359.
23. SILVERMAN B., voir réf. 7.
24. ACTION ON SMOKING AND HEALTH, voir réf.9.

Formation des personnels en PSE

Le 30 Déc 20

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Promulgué fin 2001, le décret relatif à la promotion de la santé à l’école, dit «décret P.S.E.», remplace la célèbre loi sur l’Inspection Médicale Scolaire du 21 mars 1964. Celle-ci avait apporté un progrès médical et social indéniable et avait structuré l’implication de l’Etat dans la prise en compte de la santé des élèves.
Cependant, l’évolution de la société et celle du concept de santé ont conduit les pouvoirs politiques à revoir cette loi pour aboutir au présent décret: il se réfère à la définition d’une santé globale prônée par l’Organisation mondiale de la santé et élargit donc les domaines d’intervention des travailleurs en santé scolaire et les objectifs de leurs actions. De plus, il officialise la place réservée aux actions visant la prévention et l’amélioration des conditions de vie scolaire des élèves.
L’article 2 du décret cite en effet quatre secteurs d’activité:
– la mise en place de programmes de promotion de la santé et de promotion d’un environnement scolaire favorable à la santé;
– le suivi médical des élèves (bilans de santé, vaccinations);
– la prophylaxie et le dépistage des maladies transmissibles;
– le recueil standardisé des données sanitaires.

A nouvelles missions, nouvelles compétences

Les trois premiers secteurs d’activités impliquent de nombreux contacts individuels ou de groupe.
Dans la foulée, le décret relatif à la promotion de la santé dans l’Enseignement supérieur hors universités, dit «décret P.S.E. sup.», modifie les pratiques propres à ce niveau d’études. Il ouvre notamment des perspectives nouvelles par l’instauration des «points de contact santé». Ces lieux d’écoute et de rencontre des étudiants renforcent l’aspect relationnel du travail en santé. On peut par ailleurs émettre dès à présent l’hypothèse selon laquelle les thématiques abordées par les étudiants lors de ces entretiens dépasseront largement le domaine de la santé physique…
L’évolution des concepts et, en corollaire, des modalités de travail et des pratiques, implique impérativement, pour les travailleurs du terrain, non seulement de se former dans le domaine scientifique (mise à jour des connaissances scientifiques et médicales, ergonomie scolaire, contre-indications médicales à certaines professions et risques de maladies professionnelles, etc.) mais également d’acquérir une solide formation à l’entretien, en ce compris l’écoute active, et à l’animation de groupes.
Nous ne nous étendrons pas sur les compétences scientifiques: se tenir au courant des études récentes, des nouveaux traitements, des découvertes, etc. est un minimum indispensable.
Toute situation d’entretien demande des aptitudes au contact et une bonne capacité de pratique de l’entretien. En particulier, entendre la demande explicite mais surtout repérer les demandes sous-jacentes et donc non clairement exprimées sont des capacités qui requièrent sensibilité, perspicacité, finesse et subtilité dans la perception d’autrui.
Un entretien individuel n’est pas une conversation de salon, ni un monologue limité à une série de constats médicaux assénés en rafale et une liste de conseils donnés comme des commandements. Traduire les données médicales en termes compréhensibles par les élèves et les parents, leur donner des informations claires et précises, s’assurer qu’ils ont bien compris, écouter et entendre ce qu’ils expriment, souvent par-delà les mots, prendre en compte leurs émotions, leurs sentiments, leurs difficultés, leurs espoirs, dénicher leurs ressources et les valoriser, s’en servir comme tremplin pour (re)dynamiser la personne, etc. sont autant de composantes indispensables à mettre en pratique au cours d’un entretien pour pouvoir atteindre l’objectif que l’on s’est fixé dans un climat de confiance et de respect mutuel.
Il est également indispensable de bien se connaître et de savoir gérer ses propres difficultés afin que celles-ci n’interfèrent pas avec le vécu des consultants. On touche ici à ce que l’on appelle l’évolution personnelle.
De même, une animation de groupe n’est pas une recette toute faite que l’on applique dans une classe. Entendre et répondre aux attentes du groupe, adapter l’animation aux besoins des élèves et à leur âge, tenir compte du climat de la classe, être attentif aux phénomènes de groupe, au rôle particulier de certains élèves dans la classe, faire preuve de souplesse et d’à propos tout en restant ferme, gérer le groupe classe, etc. ne sont pas des dons innés qui s’activent d’un coup de baguette magique…
De plus, toute animation nécessite une réflexion préalable quant
– au choix du thème,
– de la technique à utiliser,
– aux objectifs poursuivis et aux risques d’effets pervers,
– aux attentes et aux besoins des élèves, leur maturité et leur degré de réceptivité par rapport à l’animation prévue,
– au choix de l’animateur (nous ne sommes pas tous à l’aise pour tous les sujets et avec toutes les techniques),
– aux éventuels partenaires de l’animateur, notamment en fonction de ses implications sociales, éducatives, psycho-affectives, etc. En particulier, le partenariat avec l’équipe P.M.S. sera souvent utile et bénéfique pour l’élève. Il a fait d’ailleurs l’objet d’un autre article (1) consacré aux relations entre les Services P.S.E. et les Centres P.M.S.,
– au suivi à apporter à l’animation.
En particulier, le choix du type d’animation à mettre en place revêt toute son importance et conditionne non seulement le déroulement de l’activité mais aussi les capacités personnelles de l’animateur en charge de l’activité. On distingue en effet, et sans entrer dans les détails, deux grands groupes d’animations: celles qui apportent des informations aux participants et suscitent une discussion générale et celles qui ont un degré d’implication plus grand et s’appuient sur le vécu personnel des participants pour faire évoluer le groupe. Le lecteur comprendra aisément que ces deux méthodologies requièrent des formations différentes de la part des personnels qui les pratiquent.
Enfin, à d’autres moments, le travailleur en santé participera à des réunions de divers ordres (séances d’information, de concertation, de négociation…), avec des partenaires divers (collègues directs, équipes P.M.S., enseignants, autorités scolaires, partenaires extérieurs…) et avec des contenus divers (discuter de l’état de santé d’un élève, organiser une activité en partenariat, négocier un projet, obtenir une plage horaire pour réaliser une activité dans une école…).
Son attitude devra être adaptée à chacune de ces situations et la variété de celles-ci implique également la variété des compétences personnelles à mettre en jeu, compétences qui s’acquièrent pour autant qu’on le veuille et qu’on s’en donne les moyens.
Loin de moi l’idée de faire paniquer les infirmières et les médecins en mettant en évidence les prérequis d’un travail de qualité et en prônant des formations touchant à l’évolution personnelle… Je souhaite simplement les encourager à se perfectionner.
J’ai souvent constaté qu’une part de l’anxiété du personnel face aux tâches multiples qui lui incombent est due à un manque de formation approfondie. Dans le même ordre d’idée, j’ai aussi remarqué que les infirmières qui réalisaient peu d’entretiens individuels et/ou peu d’animations de groupe, sont souvent des personnes qui n’ont pas reçu de formation à ces pratiques et qui craignent la relation avec les consultants. Le choix d’une formation adéquate leur a permis d’exprimer leur vécu et d’acquérir une plus grande maîtrise de ces techniques.
C’est une lapalissade de dire qu’apprendre et se former augmentent la confiance en soi et facilitent la réussite professionnelle, mais il me plaît de le rappeler. Apprendre à connaître l’autre, apprendre à découvrir sa lecture de la réalité, apprendre à mieux le comprendre dans ses réactions et ses émotions, apportent le plaisir de la rencontre, renforcent la relation et aident à atteindre les objectifs fixés.
Loin de moi également l’idée que toute formation est magique: elle ne résout pas toutes les difficultés et l’implication personnelle peut parfois être douloureuse. Elle est cependant toujours source d’enrichissement et d’évolution positive.
La formation des infirmières et des médecins mise en place par la Ministre Nicole Maréchal vise la découverte et l’utilisation d’outils de promotion de la santé. Elle se situe donc à un niveau informatif et fonctionnel visant le « savoir faire ».
Il serait utile de la compléter par diverses formations en rapport avec la pratique de l’entretien individuel et de l’animation de groupe, dans un cadre général et dans une perspective d’évolution personnelle. Ces formations transversales axées sur le « savoir être » pourraient alors se transférer dans n’importe quel entretien et n’importe quelle animation de groupe, quels qu’en soient le thème, les participants concernés et la technique précise développée.
Savoir faire et savoir être garantissent un personnel compétent pour le plus grand bénéfice des élèves et de leur famille.
Le Service d’Inspection P.M.S. est particulièrement attentif à la formation des personnels P.M.S. Dans le réseau de la Communauté française, il recommande vivement aux infirmières de suivre des formations comme celles décrites dans cet article. Vu l’évolution du concept de santé et l’extension des missions telles que définies dans les nouveaux décrets, il lui a paru intéressant de suggérer les mêmes formations aux personnels des Services P.S.E., bien que ces derniers ne relèvent pas des compétences de l’inspection P.M.S. Ces personnels et les autorités dont ils relèvent voudront bien ne voir aucune intrusion de l’inspection P.M.S. dans leurs prérogatives mais simplement un partage de réflexions dont le seul souci est le bien des élèves et de leur famille.
Marguerite Lion-Delahaut , inspectrice coordonnatrice f.f. pour les Centres P.M.S.
Adresse de l’auteur: rue de l’Espinée 1, 6222 Brye
(1) LION-DELAHAUT M., Concertation et collaboration avec les équipes PMS, in Education Santé n° 180, juin 2003, pp. 11-12.