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Partenariats public/privé: seposer les bonnes questions

Le 30 Déc 20

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Psychologue de formation, enseignant, chercheur à l’Ecole nationale de santé publique de Rennes sur les questions de prévention, d’éducation pour la santé et plus largement d’éthique en santé publique, Philippe Lecorps (aujourd’hui à la retraite) a une large expérience des programmes de promotion de la santé, aussi bien en France qu’à l’étranger (1). Son avis sur cette question passionnante qui fait à juste titre débat est toujours intéressant à entendre. Voici le texte d’un entretien qu’il a donné récemment à Serge Canasse (www.carnetsdesante.fr), que nous a aimablement signalé Daniel Oberlé (www.pratiquesensante.info).
Serge Canasse: Des porteurs de projets en santé publique peuvent-ils associer des entreprises privées dans la conduite de leurs projets?
Philippe Lecorps: Il faut d’abord bien comprendre que le cœur de métier d’une entreprise privée, c’est de vendre, de faire du profit. Dans sa stratégie, la santé publique n’est qu’une question secondaire. Elle peut même entrer en contradiction avec ses produits, parce que les cliniciens et les épidémiologistes les considèrent comme potentiellement dangereux. Il suffit de donner l’exemple des barres chocolatées. Une telle entreprise ne va certainement pas s’engager dans un programme destiné à limiter ses ventes!
S.C.: Elle peut vouloir se racheter une conduite, améliorer son image.
P.L.: Effectivement, certaines industries n’ont pas du tout envie de se faire traiter comme les cigarettiers, comme des entreprises dont les produits détruisent la santé. Aussi bien vis-à-vis de l’opinion publique que de leur personnel.
S.C.: Il peut donc y avoir des opportunités de coopération avec certaines d’entre elles?
P.L.: À condition qu’elles ne soient pas en position de décider. Dans tout processus de décision concernant la santé, il faut un arbitre représentant l’intérêt général, parce que celui-ci n’est pas la somme d’intérêts particuliers, ni même le résultat de compromis avec les intérêts privés. Cet arbitre doit être capable de construire une réflexion dans l’opinion publique pour établir le niveau de qualité souhaité pour telle question de santé publique. Par exemple, quel est le niveau d’irradiation de l’eau que nous acceptons? Ça n’est pas aux entrepreneurs de le décider.
Cet arbitre ne peut être que l’État. Le problème est qu’actuellement, l’État énonce des normes de santé, de sécurité, etc., mais n’a pas de bras pour les faire respecter, pas d’expertise forte contraignant les entreprises. On voit bien, par exemple, les difficultés qu’il y a à faire enlever les distributeurs de viennoiseries dans les lycées ou à lutter contre toutes les petites astuces marketing des surfaces de vente, comme la confiserie juste avant la caisse, pour inciter les enfants à la faire acheter par leurs parents. Du fait de cette faiblesse de l’État, introduire les entreprises dans les processus de décision des programmes concernant la santé, c’est mettre le loup dans la bergerie.
En revanche, il peut être intéressant de les introduire dans les débats de préparation aux programmes.
S.C.: Aux niveaux locaux, un certain nombre de projets ne pourraient pas exister sans l’appui financier d’entreprises privées.
P.L.: Sans doute. Je ne dis pas qu’il faut exclure les entreprises. Je dis qu’il faut déterminer qui pense le projet, qui le dirige et qui l’anime. Il faut donc se demander s’il y a des valeurs communes entre les porteurs du projet et l’entreprise concernée, s’il y a compatibilité des valeurs. Il faut aussi énoncer les intérêts de chacun et les afficher.
Si, par exemple, un laboratoire pharmaceutique participe à un projet de lutte contre l’obésité et commercialise un produit destiné à faire perdre du poids, cela doit être annoncé clairement et le programme ne doit pas être centré autour de ce produit. Il faut également que ce programme soit validé par les autorités de santé.
Encore une fois, l’entreprise ne doit pas être en position de décider du contenu du programme. En revanche, elle peut participer à son financement, à sa logistique et même à son évaluation.
S.C.: Un des arguments avancés par les partisans du partenariat public/privé est celui de l’efficacité: les entreprises en auraient l’habitude parce qu’elles y seraient obligées dans leur fonctionnement habituel.
P.L.: C’est vrai que l’administration n’est pas toujours très efficace ou très pertinente dans ses choix. Ainsi, il y a quelque temps, introduire le mot sida dans un projet augmentait ses chances de recevoir un financement public, même si le sida était assez loin de ses objectifs…
Le vrai problème est que l’administration a souvent du mal à se rendre compte de la réalité des actions menées. Elle comprend bien une campagne de vaccination, parce qu’elle en a l’habitude et l’identifie facilement, mais elle comprend beaucoup moins bien ce qui concerne l’éducation, l’accompagnement pour la santé.
Les programmes de santé publique, en particulier les programmes de prévention, relèvent de problématiques très variées. S’ils ne portent que sur un aspect très technique, comme la vaccination, le dépistage ou le diagnostic d’une maladie, leur contrôle n’est pas très compliqué, et dans ce cas l’origine du financement n’a guère d’importance.
Mais dans de nombreux domaines, comme la sexualité, la contraception, l’accompagnement des patients porteurs de vih, etc., la véritable question est celle du vivre ensemble.
C’est donc une question compliquée. La tentation est forte de la ramener à un problème de nuisance et de vouloir régler ce problème par l’intermédiaire d’un objet. Par exemple, dans les établissements scolaires, parler de sexualité en l’abordant par ses risques, donc en prônant l’usage du contraceptif, et s’en tenir là.
S’il s’agit de promouvoir des objets, les entreprises sont très à leur aise et ont plein de choses à proposer. Mais entretemps, les promoteurs de santé (dans mon exemple, les parents et les enseignants) ont abandonné le terrain et ont répondu de manière illusoire à la vraie question que pose la sexualité, qui est comment faisons-nous pour vivre ensemble, garçons et filles, dans des établissements mixtes. Donc plus on réduit le champ de l’action à des objets techniques, moins l’éducation a d’importance et plus il est facile de faire intervenir des entreprises privées, parce qu’il ne s’agit alors que de faire des discours de propagande, ce que l’on peut confier à quasiment n’importe qui.
S.C.: Vous êtes en train de demander aux décideurs publics d’être vertueux. Qu’est-ce que la vertu d’une institution publique?
P.L.: De savoir se poser les bonnes questions sur sa propre organisation. L’institution doit se demander comment elle crée en son sein les conditions pour une bonne santé. Un exemple simple est celui de l’hygiène. Comment promouvoir celle-ci dans un collège où il n’y a pas de savon, pas d’accès facile à l’eau pour se laver, pas de papier toilette, etc.? Ici, il est sans doute possible de travailler avec un marchand de savon!
Un exemple plus compliqué est, encore une fois, celui de la sexualité: comment la mixité est-elle organisée dans l’établissement? Comment se gèrent les conflits entre garçons et filles? Quels sont les discours adultes à ce sujet? Etc.
En définitive, le problème du partenariat public/privé est d’abord de prendre le temps pour débattre de la façon dont nous organisons ce vivre ensemble.
S.C.: Est-ce que ça n’est pas une exigence difficile à mettre en œuvre?
P.L.: Pour de nombreuses associations, oui: elles sont dans une situation de misère financière telle qu’elles n’ont pas d’argent pour la préparation des projets, un peu pour leur exécution et presque pas pour leur évaluation.
Les collectivités locales ont ces moyens, mais elles ont un problème de timing: les projets de santé prennent souvent du temps avant de produire des effets, alors que les responsables politiques doivent montrer à leurs électeurs qu’ils s’occupent d’eux par des actions visibles tout de suite. Par exemple, il est plus simple et plus rentable en termes de réputation immédiate de faire une campagne d’affichage sur la sécurité routière que d’examiner méthodiquement avec la population quels sont les endroits dangereux de la voirie et comment y remédier.
S.C.: Cela ne signifie-t-il pas que les porteurs de projets doivent apprendre à les «vendre», à les promouvoir?
P.L.: La santé publique, ça n’est pas très spectaculaire. Ça ne peut guère faire dans le triomphalisme médical du genre greffe de cœur ou de main. Il n’est pas facile de faire des images avec la pâte humaine. De plus, les décideurs publics ont leur propre imagerie, par exemple sur la violence. D’une manière générale, les gens qui travaillent en santé publique ont beaucoup de mal à leur faire comprendre ce qu’ils font, ce qui est d’autant plus paradoxal que des progrès importants ont été accomplis ces dernières années dans la compréhension des comportements de santé et la manière de les faire changer.
Mais il est vrai aussi que nous avons tous tendance à rester entre nous: les éducateurs parlent aux éducateurs. Nous ne nous intéressons qu’à ce qui emploie notre langage et nos références. Nous ne faisons guère d’effort pour sortir de notre milieu et pour expliquer à d’autres ce que nous faisons, en quoi nos métiers apportent quelque chose. Il faut sans doute commencer par là pour pouvoir s’adresser aux décideurs publics comme aux entreprises privées.(1) Philippe Lecorps nous avait fait l’amitié d’être des nôtres à l’occasion du numéro 200 d’ Education Santé . Le texte de sa conférence ‘Ethique et morale en promotion de la santé’ est téléchargeable à l’adresse www.educationsante.be/es/article.php?id=696.

Quelques réflexions autour des soins palliatifs

Le 30 Déc 20

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Plutôt qu’un exercice de synthèse, je propose ici quelques réflexions de type philosophique ou éthique autour du thème des soins palliatifs. Ces réflexions porteront d’abord sur les soins palliatifs et le sens de la médecine, ensuite sur la souffrance humaine, enfin sur ce qu’on entend par la dignité humaine et l’esprit de l’homme.

Le sens des soins palliatifs propose un nouveau sens à la médecine

L’apparition des soins palliatifs a constitué une révolution dans les mentalités médicales. Pour de multiples motifs, comme l’a par exemple bien montré David Le Breton , les médecins ne se sont que très lentement intéressés à soulager la douleur physique.
Il a fallu vaincre de nombreuses résistances pour faire admettre l’anesthésie dans la chirurgie. Il en a fallu tout autant pour faire admettre qu’une des tâches du médecin était de soulager les douleurs physiques, et plus encore pour admettre qu’il s’intéresse aux souffrances psychologiques.
Je ne m’étendrai pas sur les multiples motifs qui expliquent cette situation surprenante. Il en reste que, actuellement encore, de nombreux médecins et infirmiers ou infirmières doivent être formés pour prendre en compte les douleurs et les souffrances de leurs patients. C’est d’ailleurs un des rôles de formation qui incombent aux centres de soins palliatifs.
C’est en cela que les soins palliatifs apportent une révolution du sens de la médecine. Ils se centrent sur la soulagement de la douleur et de la souffrance, et veulent accompagner de leurs soins les malades jusqu’à leur mort. En fin de vie, ils prennent en charge également les souffrances de l’entourage, et cela même jusqu’au-delà de la mort du patient. C’est une révolution des mentalités parce que c’est un changement apporté aux buts, aux finalités de la médecine elle-même.
Médecins et soignants définissent généralement le but de leur métier comme la lutte contre la maladie et la restauration de la santé. L’important, c’est de guérir, et les progrès de la médecine sont d’abord des progrès dans les techniques de diagnostic et de traitement. Dans cet esprit, la douleur et même les souffrances que provoquent les maladies disparaîtront d’elles-mêmes si on guérit le malade. A fortiori, la mort sera évitée. C’est une des raisons pour lesquelles de nombreux médecins ressentent la mort comme un échec qu’ils répugnent à rencontrer et s’intéressent assez peu à la souffrance sous ses diverses formes.
Les soins palliatifs, en se donnant pour but de soulager les souffrances et d’accompagner la mort, changent le but de la médecine. Ils donnent un modèle de ce que la médecine, toute la médecine et pas seulement celle des mourants, pourrait être.
En quelque sorte, les soins palliatifs donnent l’image d’une médecine idéale, telle qu’elle devrait toujours se pratiquer. Non plus être centrée sur la guérison des maladies comme unique but, mais être centrée sur le soulagement des souffrances qui proviennent des maladies, sous toutes leurs formes.
Vous n’ignorez pas qu’on se plaint souvent du manque de compassion et d’humanité des soignants: ce sont d’excellents techniciens, mais ils ne savent pas écouter leurs malades ni leur parler, dit-on.
Si les soignants avaient en tête que leur métier n’est pas seulement de guérir, mais que l’essentiel est de soulager les souffrances qu’entraînent les maladies, ils retrouveraient leur compassion et leur humanité. Ils viseraient toujours la guérison, bien évidemment, mais comme moyen de soulager les malades, et pas comme but unique. Tout au long du processus, ils prendraient le soulagement des patients comme une tâche permanente.
C’est une médecine plus difficile, il ne faut pas se le cacher. Elle demande de s’adapter aux souhaits des malades, de négocier avec eux, d’avoir en tête le souci d’un coût-bénéfice qui ne se mesure pas seulement par des analyses médicales ou le coût des temps de travail perdus, mais aussi en termes de qualité de vie.
Tout cela nous le savons, et petit à petit ces dimensions apparaissent dans les soins, mais cette évolution reste difficile. La médecine palliative, en changeant résolument le but des soins, apparaît bien comme un modèle idéal pour tous ceux qui sont concernés par la médecine en général.

La souffrance

En se donnant le soulagement de la souffrance comme but, on soulève nécessairement la question du sens de la souffrance, et ceux qui se consacrent aux soins palliatifs le savent bien. Question redoutable!
Il me paraît important de souligner l’influence de l’ambiance culturelle de la société sur le sens que les personnes peuvent donner aux souffrances qu’elles rencontrent. Jusqu’à la guerre 40 environ, le sens général était religieux. On y gagnait son ciel et on participait à la rédemption du monde.
Dans notre société laïcisée, ces significations ont disparu même parmi la minorité des personnes croyantes. Pour presque tous nos concitoyens, la souffrance n’est qu’une fatalité absurde de la vie humaine.
Parallèlement, en dehors de la maladie, le sens de la vie humaine a fortement changé. Dans le temps, ce qui faisait le sens de la vie était de se consacrer à un projet de société, ou tout au moins un projet qui concernait les autres.
Des milliers de personnes ont accepté des frustrations et diverses souffrances dans l’espoir de contribuer à l’avènement d’une société communiste, par exemple. D’autres ont consacré beaucoup de leur vie à la défense syndicale, ou à l’émergence d’une meilleure économie, ou de plus de libertés démocratiques, ou pour lutter contre la violence. Même aujourd’hui heureusement, il y a encore des parents pour qui le sens de leur vie est d’essayer de faire le bonheur de leurs enfants.
Ce qu’il faut comprendre, c’est que la culture ambiante proposait des idéaux de société et que cela mobilisait les énergies des citoyens vers une œuvre collective, vers les autres. Peu à peu cependant, sous l’impact des facilités de consommation, mais plus encore par une espèce de désenchantement, il ne se trouve plus guère de personnes qui proposent des idéaux de société. Nous manquons d’utopies qui nous mobiliseraient à travailler à un monde meilleur. Notre société ne propose plus guère de modèles collectifs pour lesquels s’enthousiasmer. Le but de la vie qui nous est suggéré par tous les médias est l’épanouissement individuel, que chacun doit réaliser par ses propres qualités. Ce n’est plus en se consacrant aux autres ou à de grands projets qu’on doit s’épanouir, c’est en soignant son hygiène, en restant jeune, en s’occupant de ses distractions, en se donnant une bonne vie sexuelle, en se construisant soi-même sa sérénité, et ainsi de suite.
Cet idéal de vie réussie est très pernicieux. Il encourage un solide égoïsme et ne crée pas de liens sociaux. On dit avec raison que nous sommes dans une culture très individualiste. La règle de l’économie libérale est le chacun pour soi et que le meilleur gagne. En outre, cet idéal de vie ne fait que renforcer l’absurdité de la souffrance. Or tout le monde rencontre dans sa vie des frustrations et des souffrances. La place du souffrant devient honteuse parce qu’il n’a pas réussi sa vie. Et même si tout va bien, nul n’est jamais assuré d’avoir atteint son plein épanouissement, ce qui laisse aux gens un sentiment d’insuffisance et de pessimisme. Le pessimisme de la culture ambiante est palpable.
La philosophie des soins palliatifs ne prétend pas créer un nouveau sens à la souffrance due à la maladie, mais elle prétend y apporter des réponses pratiques pour la rendre supportable. Nul au monde n’a jamais réellement expliqué le pourquoi du mal et de la souffrance.
La question est dès lors comment l’aborder pour qu’elle ne détruise pas les vies humaines et que les souffrants ne fassent pas l’objet de rejet voire de mépris. C’est par une sorte de découverte des soins palliatifs que cette réponse doit passer, non seulement par les aides techniques comme il est bien évident, mais tout autant par l’accompagnement bienveillant, affectueux même si possible venant d’autres personnes.
Cet accompagnement va plus loin que la pitié ou la compassion envers celui qui souffre. Ceux qui le pratiquent le savent bien: il se base sur la conviction, et sur l’expérience, que tout humain, même malade et diminué, apporte quelque chose de positif à ceux qui l’accompagnent et tentent de le soulager. Les soignants en soins palliatifs valorisent les malades au lieu de les considérer seulement comme des êtres diminués. Ils sont les témoins de ce que la maladie et même la mort font partie de toute expérience humaine, qu’il ne sert à rien de le cacher ou de le fuir, et que les humains ont assez de grandeur en eux-mêmes pour être capables de traverser ces épreuves sans perdre leur humanité et leur dignité. Mais cela, pour autant qu’ils trouvent des personnes pour les accompagner avec bienveillance et respect.
Ils apprennent à ceux qui les accompagnent comment rester humains malgré les fatalités de la vie humaine. Toutes les personnes qui s’occupent de soins palliatifs savent qu’elles ont été améliorées dans leur humanité par la relation aux malades qu’elles y ont rencontrés. Elles y ont appris une tolérance, une bienveillance et même une relation de tendresse envers l’humanité souffrante qu’elles n’auraient pas acquise sans ces rencontres.

La dignité humaine: l’esprit humain

Ces réflexions me conduisent à dire quelques mots de la dignité humaine. Vous savez que, dans notre société, on base cette dignité sur l’autonomie des personnes: le fait qu’elles soient capables de raison, et de choisir librement les valeurs qui conduiront leurs vies. Cette idée de la dignité humaine est une des raisons pour lesquelles l’idéal de la vie est l’épanouissement personnel. C’est la même idée qui défend l’euthanasie: chacun a le droit de décider librement de sa propre vie. S’il estime que la souffrance, l’impuissance où le plonge la maladie et la dépendance qui en résulte altèrent gravement son autonomie et donc sa dignité, il est en droit de demander la mort et qu’on la lui accorde.
Les soins palliatifs n’ont pas été créés pour s’opposer aux tenants de l’euthanasie. Ce n’était pas le souci de leurs fondateurs et ces soins existaient bien avant que la question de l’euthanasie se pose dans le domaine public et politique. Mais il est vrai que la philosophie des soins palliatifs, quant à ce qui fait la dignité humaine, est très différente d’une philosophie de l’autonomie.
Pour le point de vue des soins palliatifs, ce qui fait la dignité humaine c’est d’être reconnu par l’autre, estimé, respecté ou mieux encore aimé par d’autres. La dignité, dans cette optique, est comme une qualité que chacun accorde à l’autre dans ses relations, et attend de lui. La dignité se lit dans le regard de l’autre comme le dit un slogan d’ATD / Quart Monde.
C’est bien l’idée des soins palliatifs: c’est l’accompagnement respectueux et même affectueux des malades qui leur rend le statut d’interlocuteurs valables, le sentiment qu’ils sont acceptés par les autres malgré leurs faiblesses et qu’ils sont encore capables de susciter de l’intérêt, voire même de l’affection. Ils ne sont pas devenus des inutiles. Ils ont gardé leur dignité malgré leur maladie. Au-delà d’une bonne médecine, les soins palliatifs témoignent dans la société que la dignité humaine peut être comprise autrement que comme liée à l’autonomie ainsi que le pensent si souvent les comités d’éthique et les politiciens. En ce sens ils sont un espoir pour notre avenir.
Ceci me pousse à proposer, en terminant, quelques réflexions un peu moins habituelles et peut-être un peu plus difficiles. Elles concernent la dignité humaine en général, mais plus particulièrement la dignité des personnes faibles de tous ordres, de ceux que j’appellerais les paumés de la vie.
L’idée du philosophe Kant que la dignité vient de la capacité de l’humain à une autonomie que ne présente aucun animal est séduisante et exacte pour une part. Elle fonde par exemple l’idée de démocratie, qui veut que toute personne a le droit d’exprimer son avis. Mais elle protège mal la dignité des personnes mentalement atteintes et ayant donc perdu leur autonomie. D’autre part, défendre la dignité humaine à partir d’un principe religieux n’est pas parlant pour les non croyants, qui sont la majorité. Par contre l’idée selon laquelle tous les humains attendent des autres d’être traités avec dignité et reconnus comme partenaires humains est proche de la réalité vécue et s’adresse à tous, quelle que soit leur situation.
Cependant cela pose au philosophe la question de préciser ce qui doit être respecté comme spécifiquement humain chez tous: quel est l’objet de ce respect? Ce que les gens en disent spontanément n’est guère éclairant: ils désirent être respectés ‘pour eux-mêmes’ disent-ils, c’est-à-dire indépendamment de leurs attributs sensibles, intelligence, santé, efficacité, argent, capacités diverses, etc. Quel est ce ‘soi-même’ que tous comprennent sans pouvoir en donner la définition?
Je ne puis ici faute de temps entrer dans les détails. En un mot je dirai que ce que les gens désignent de la sorte c’est qu’ils ont un esprit, qu’ils sont un esprit. Cette proposition n’a rien de religieux ni de métaphysique.
Il faut comprendre que tous les humains, par le fait qu’ils disposent d’une conscience réflexive, savent qu’ils existent. Les animaux sentent qu’ils existent. Les hommes également, mais en outre, ils savent qu’ils se sentent exister. Ils sont capables de se prendre eux-mêmes comme objet de leur pensée. Or, pour se penser, se prendre comme un objet de sa propre pensée, il faut se placer comme en recul, comme en dehors de soi-même de telle sorte que ce recul permette de se ‘voir’ comme objet de pensée. Or cette position ‘hors de soi’ n’est pas le corps, et n’est pas représentable, bien que chacun la ressente vivement comme le lieu essentiel de lui-même.
C’est en effet à partir de cette position qu’il pense, qu’il se pense, qu’il se juge et juge le monde. C’est une position de pure pensée, qui dépend de son corps mais qu’il ressent comme distincte de son corps. C’est d’ailleurs à partir de là qu’il peut parler de ‘son’ corps comme d’un objet qui ne le définit pas exactement dans l’essentiel de lui-même, dans son identité intime. Il peut d’ailleurs perdre des parties de son corps tout en restant la même personne. En un mot, c’est lui comme source de sa pensée, qu’il désigne d’habitude comme ‘lui-même’, ou encore ‘le vrai lui-même’, ou enfin comme son ‘esprit’.
Tout être humain se sent ainsi un esprit, au delà des avatars de son corps, de sa santé, de sa réussite, de sa richesse, de son efficacité, etc. C’est en tant qu’esprit que chacun demande à l’autre de le reconnaître quelle que soit sa situation. C’est quand on le reconnaît comme esprit, source de sa pensée, qu’il se sent vraiment accepté sur un pied d’égalité, comme vraiment un humain. C’est sur cette base que la Déclaration Universelle des Droits de l’Homme édicte ses préceptes.
Accepter l’autre comme esprit, c’est l’accepter comme humain, différent des choses et des animaux. ‘On n’est pas des chiens’ disent ainsi les gens. Cette acceptation se manifeste par l’écoute, la prise au sérieux de ce que l’autre a à dire, la patience pour le comprendre, la bienveillance, la confiance qu’on lui accorde et, mieux que tout, l’affection qu’on lui porte.
La dignité humaine c’est le respect de l’esprit des humains.
Toute cette explication vous semble peut-être un peu difficile à suivre. C’est bien parce que nous vivons dans une société foncièrement matérialiste, qui ne s’occupe pas de l’esprit des gens, et que nous ne sommes plus habitués à penser l’esprit des gens.
La science croit qu’elle peut définir les humains seulement en connaissant les détails de fonctionnement de leur cerveau. Il faut bien sûr un cerveau pour penser, mais aucune analyse ne montrera que l’homme se sent et se sait être et qu’il y attache sa dignité. La dignité humaine ne se voit pas au bout d’un microscope. D’autres définissent l’humain par l’économie, ou par d’autres propositions matérielles encore. Mais tout cela n’est pas l’esprit qui fait la dignité de l’humain. La dignité est une qualité d’esprit que les personnes se reconnaissent entre elles.
C’est bien là ce que les soins palliatifs mettent en avant comme ce qui inspire et anime leurs pratiques, et c’est en cela, encore une fois, qu’ils sont un modèle d’humanité pour notre culture.
Prof. Léon Cassiers , professeur émérite UCL
Cet article a été rédigé à l’occasion d’une intervention donnée au cours d’un séminaire des Mutualités chrétiennes à Spa le 13 novembre 2008

Pour envisager différemment les analyses de situation

Le 30 Déc 20

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Tout le monde le dit, tout le monde le sait… avant de se lancer dans un projet, quel qu’il soit, il faut avoir soigneusement «analysé la situation». Oui mais voilà, tout le monde ne le fait pas. Parce que ça prend du temps, parce qu’on n’a pas d’argent pour ça, et aussi parce que c’est compliqué: entre l’analyse du problème, des besoins, des demandes, des ressources et des services, on ne sait plus trop bien où on va, ni par où il faut commencer… Et au bout du compte, quand de (parfois trop) nombreuses données ont été recueillies, on ne sait plus très bien lesquelles sont pertinentes à retenir pour construire sa stratégie d’intervention, son projet.
Cet article vous propose de clarifier cette notion d’«analyse de situation» et de concrétiser une démarche pour la mettre en œuvre. Il est le fruit d’une longue réflexion menée par l’APES-ULg et PIPSa, dans le cadre de la rédaction d’un guide méthodologique pour constructeurs d’outils (1).
L’analyse de situation est en effet une étape particulièrement importante pour le constructeur d’un outil pédagogique en promotion de la santé: la louper, c’est courir le risque de créer un outil inutile, redondant, inadapté… qui finira sa vie dans un tiroir… ou dans une poubelle!
Or, en rédigeant le chapitre sur l’analyse de situation, nous avons vite été déçues par la rigidité et le caractère peu opérationnel de l’approche classiquement proposée. Nous avons alors tenté un approfondissement de l’analyse de littérature et une réorientation du concept, que nous vous présentons ici avec la collaboration de Bernard Goudet .
Si la réflexion menée à l’origine a pour contexte la construction d’outils pédagogiques, elle n’en reste pas moins valable, moyennant l’une ou l’autre adaptation, pour toute autre analyse de situation.
Le lecteur pourra, par exemple, lire cet article en confrontant les réflexions proposées aux notions de «cadastre» ou «état des lieux» qui, au cours des dernières années, sont devenues des incontournables de la gouvernance. Le schéma de référence plus ou moins explicite de ces outils de gestion repose sur un postulat qui peut être discuté. Le recours aux «cadastres des acteurs ou actions en promotion de la santé/prévention» s’appuie souvent sur l’idée implicite selon laquelle il importe de confronter l’offre existante aux besoins (et parfois aux demandes) afin de mieux définir les priorités, les enjeux de cette confrontation étant d’ailleurs d’autant plus aigus que l’on se trouve dans un contexte de disette budgétaire.

L’approche «classique» et ses limites

Le schéma de base

L’approche classiquement utilisée pour l’analyse de situation en santé publique / promotion de la santé est d’évoquer les «besoins de santé», les «demandes» et les «offres de services». Elle est représentée par un schéma, bien connu, de trois cercles imbriqués (2). Dans ce schéma, la zone centrale, qui représente l’intersection des trois cercles, correspondrait alors à une situation «idéale», dans laquelle une institution offre un service correspondant à un besoin, pour lequel il y a une demande.

Dans cette approche, les besoins sont définis sur base de données objectives, ils sont mis en avant par des experts, étudiés au moyen de l’épidémiologie essentiellement. Ils sont définis en tant qu’écart par rapport à une norme ou un standard, eux-mêmes définis sur base d’études épidémiologiques et rarement sur la perception du bien-être.
Les demandes sont la traduction du désir d’un individu ou d’un groupe par rapport à une amélioration de la santé ou à l’utilisation d’un service. Une demande peut être exprimée ou non.
L’ offre est l’ensemble des services et des soins mis à disposition de la population par les professionnels et les systèmes de soins de santé.

Limites de l’approche «besoins, demandes, offre»

Si cette approche présente des avantages, et notamment celui d’articuler diverses rationalités et légitimités, elle comporte aussi d’importantes limites (3). Les trois types de partenaires dont le point de vue est pris en compte (experts, population, décideurs) sont isolés du contexte général dans lequel ils évoluent: système économique, formes culturelles dominantes, rapports sociaux. On se trouve dans une situation neutre, indépendante du type de société. De telles situations n’existent pas.
La réalité de la société post-moderne actuelle n’est pas celle d’une structure tripolaire idéale où s’équilibreraient rationalité scientifique et technique (experts), rationalité populaire affectuelle (population) et rationalité pratique (décideurs).
C’est une structure sociétale bipolaire qui fonctionne: celle des rapports entre «l’offre» et «la demande». La «demande» des populations n’est jamais indépendante de la manière dont elle se représente le stock et l’accessibilité des réponses disponibles. «L’offre» est structurée par les possibilités économiques et administratives de réalisation des prestations recommandées par les experts. La «demande» ne peut être honorée que dans la mesure où elle concerne une réponse déjà disponible ou facile à construire avec les éléments déjà en place.

Limites de la notion de besoin

Le caractère «objectif» de la notion de besoin n’est qu’apparent (4)
Le «besoin» tel que défini ci-dessus semble une donnée objective, mesurable et quantifiable, donc neutre. Répondre aux «besoins» n’amènerait à privilégier personne mais à assurer à chaque individu, ayant droit à l’aide de la collectivité, ce qui lui est nécessaire pour sa vie, pour sa santé.
Mais la problématique des «besoins» réduit la personne sociale, insérée dans un complexe d’appartenances et de relations de rôles, à un individu abstrait, objet de «besoins». Les besoins de santé sont souvent déterminés par des experts et des administrateurs, ce qui privilégie les données de type quantitatif. Les besoins sociaux des groupes fragiles et dominés sont toujours déterminés, en dernière instance, par les groupes sociaux forts et dominants.
Donc, une analyse de situation qui serait basée sur l’analyse des besoins, des demandes et des offres de santé tenterait de découvrir les besoins de «populations» considérées comme des ensembles homogènes caractérisés par des attributs épidémiologiques; les besoins se définiraient ainsi par les écarts entre les caractéristiques du rapport à la santé de la population et les normes des experts.
Cette approche nous paraît restrictive.
Nuancer les fondements théoriques de la notion de besoin
La notion de besoins «objectifs», qui seraient étudiés de l’extérieur par les experts et les épidémiologistes, est en contradiction avec les fondements théoriques du concept. Pourtois et Desmet (5) évoquent les auteurs qui se trouvent à la source de ce concept puis exposent quelques classifications de besoins bien étayées par la littérature.
Le paradigme de Pourtois et Desmet «s’ancre donc véritablement dans un corpus théorique préexistant» (p. 66). Ces théories ont en commun de placer la notion de besoin au cœur même de l’individu, de sa subjectivité, de son intériorité.
Ils nous disent que «tout individu est caractérisé par un certain nombre de besoins qui expriment sa dépendance à l’égard de son milieu extérieur». Ces besoins sont définis comme «une nécessité vitale présente en tout être humain» (Pourtois et Desmet, p. 60). Ou encore que «le besoin (ou pulsion) naît d’une tension interne de l’organisme qui vise un objet précis et s’épuise dans l’obtention de celui-ci» (Freud, in: Pourtois et Desmet, p. 60). Ou enfin que «le besoin est une manifestation naturelle de sensibilité interne éveillant une tendance à accomplir un acte ou à rechercher une catégorie d’objets» (Piéron, in: Pourtois et Desmet, p. 60).
De nombreux auteurs différencient les besoins physiologiques, psychiques et sociaux. Nuttin (in: Pourtois et Desmet, p. 65) distingue les besoins «cognitifs» (participant d’une recherche d’interactions optimales de l’individu avec son milieu) et les besoins «homéostatiques» (opérant par simple réduction de tension). De toutes ces théories, c’est souvent la «pyramide des besoins» de Maslow (1970, in: Pourtois et Desmet, p. 65) qui est retenue. Cette pyramide va des besoins physiologiques au besoin d’accomplissement en passant par les besoins de sécurité, d’appartenance, et de considération.

(5) maîtrise, développement de son potentiel, satisfaction spirituelle…
(4) respect, confiance en soi, confiance de la part des autres, compétence, autonomie…
(3) amour donné et reçu, relations et communications chaleureuses, acceptation de soi, appartenance à un groupe…
(2) absence de danger physique ou psychologique, stabilité, repères…
(1) respirer, boire, manger, dormir…

Ces théories fondatrices de la notion de «besoin» tentent donc de placer l’individu et sa subjectivité au cœur de l’analyse, ce qui s’oppose fondamentalement à une définition des besoins par les experts et l’épidémiologie.
Il n’en reste pas moins vrai que ces théories se situent toujours à l’intérieur d’une problématique générale empruntée à un «fonctionnalisme» réduisant l’individu à une entité abstraite et isolée de son contexte (6). Cela conduit à des applications aussi normatives que mécanistes niant la complexité des situations humaines, oubliant la contingence et les variations de ces situations et des opportunités qu’elles peuvent ménager, faisant l’impasse sur les contradictions qui habitent chaque sujet, occultant les jeux du manque et du désir.
Malinowski avait déjà souligné l’importance de la «coloration culturelle» des besoins, qui ne pourraient être étudiés en rapport à des normes objectivées et quantifiées une fois pour toutes car la manière dont les individus les satisfont est culturellement marquée (7).

Limites de la notion de demande

L’acception courante du terme «demande» (action de faire connaître à quelqu’un ce qu’on désire obtenir de lui – Petit Robert) se situe en contradiction avec la définition donnée plus haut.
D’une part, la demande est difficilement dissociable du caractère exprimé de celle-ci [ action de faire connaître …]: s’il y a une demande, c’est qu’elle est formulée. Si l’on distingue «besoins objectifs» et «demandes [formulées]», où place-t-on les difficultés vécues par le sujet mais pas nécessairement objectivables ni communiquées à l’extérieur?
D’autre part, la demande est difficilement dissociable de l’offre [… ce qu’on désire obtenir de lui ]: en demandant, on se fait toujours une représentation, une image de l’offre.
L’opposition qui est faite entre les besoins «objectifs» et les demandes «subjectives» nous semble également abusive. Si une demande n’a de sens que si elle est corroborée par un «réel» besoin de santé, où place-t-on les notions subjectives de confort, de bien-être, de qualité de vie…?
Notons que cet obstacle était déjà mis en évidence par Danielle Piette (8), lorsqu’elle souligne que le concept de demande est limité par la perception individuelle: si une demande ne correspond pas à un problème de santé «objectif», celle-ci est considérée comme non prioritaire pour décider d’un projet ou d’une intervention.

Limites de la notion d’offre

L’offre de services à laquelle il est fait référence dans ce schéma tripartite se rapporte à l’offre existante . Un élément fondamental à prendre en compte en matière d’analyse de l’offre de services est précisément l’accessibilité de cette offre. Un service peut être disponible (existant) et pourtant inaccessible (géographiquement, financièrement, ou même culturellement).
Petit exemple… Lors de la conférence de l’UIPES à Vancouver en juin 2007, un haut chef spirituel d’une tribu des îles Salomon est venu expliquer pourquoi une infrastructure de soins de santé (bâtiments, personnel, compétences et matériel), pourtant présente et performante, n’était pas utilisée par la population. C’était parce qu’elle ne s’insérait pas dans les traditions culturelles du groupe: les femmes et les hommes étaient reçus dans le même bâtiment, le réseau d’alimentation en eau potable était souterrain (et donc les villageois passaient par-dessus, ce qui rendait pour eux l’eau impropre à la consommation), les jeunes accouchées étaient renvoyées chez elles peu après la naissance de leur enfant (avant qu’elles soient passées par un nécessaire processus de «désacralisation»), etc.
Le schéma tripartite d’analyse de situation ne prend pas suffisamment en compte cet aspect de l’offre de services.

Une nouvelle façon de voir

Si, dans l’approche dite «classique», la situation «idéale» est représentée par une petite fraction du schéma, nous proposons de ne plus nous limiter à ces situations finalement très rares et difficiles à atteindre (correspondance parfaite entre besoins, demandes et offre). Il est au contraire nécessaire d’analyser ce qui peut être fait quand une demande existe mais n’est pas nécessairement renforcée par l’existence d’un «besoin de santé», quand la définition par un groupe d’individus d’un «besoin» est en contradiction avec l’épidémiologie, etc.
Cette nouvelle approche nous paraît particulièrement adéquate pour la construction d’interventions de proximité (santé communautaire, actions locales…). Appuyée sur les perspectives développées par les «sociologies à acteurs» et plus particulièrement sur les travaux de l’école de Michel Crozier (9), elle replace la situation qui motive l’intervention dans le cadre d’un champ social vivant, habité de stratégies implicites entre les divers partenaires – destinataires, promoteurs, experts, opérateurs, financeurs -, parcouru d’initiatives parfois divergentes appelant d’inévitables négociations.
Elle évite de transformer trop vite en «besoin» ce qui pose problème au demandeur et ce qui dissone avec les normes de l’expert au risque de prendre le symptôme pour le mal et de s’acharner sur l’arbre qui cache la forêt. Elle renvoie chacun à ses propres intérêts et à ses représentations, toujours relatives. Elle s’efforce de restituer au destinataire sa liberté d’acteur.

Une triple perception de la santé

Nous proposons, avec Goudet (10), de ne plus parler d’analyse de besoins mais bien d’étude de la situation selon la méthodologie des « situations-problèmes ».
Cette approche est structurée par les lignes directrices suivantes:
-les acteurs professionnels sont considérés comme faisant partie intégrante de la « situation – problème », et donc de l’analyse qui en est faite;
-l’approche est mise en œuvre par des professionnels se situant comme agents de promotion de la santé et de développement social . Cette fonction les conduit au partenariat avec les acteurs institutionnels, au sein de réseaux et en liaison avec les initiatives locales;
-attentifs aux différentes dimensions des situations vécues quotidiennement par les habitants du territoire (les membres de la collectivité), ces professionnels s’efforcent de replacer les éléments de situation qui concernent directement ces habitants dans une approche globale des situations vécues posant problème aux sujets et aux groupes qui y sont impliqués;
– les demandes formulées par les gens eux-mêmes et les difficultés signalées par les professionnels de l’éducation, de la santé ou du social, sont abordées comme langages plus ou moins codés manifestant l’existence de situations qui posent problème à ceux qui les vivent car ils n’arrivent pas à y faire face.
Cette approche distingue dans l’analyse de situation trois modes de perception de la santé, chacun étant important et devant être étudié:
– la santé «diagnostiquée»: le point de vue des experts, la santé «objective», la santé «mesurée»;
– la santé «manifestée» ou «observée»: un problème est «manifesté» par le public final, ou «observé» par des relais… mais n’est pas nécessairement «vécu» comme altérant la qualité de la vie; il s’agit donc de la santé telle que manifestée au travers des modes de vie, des comportements, de la santé intégrée dans une appréhension globale de l’individu;
– la santé «vécue» ou «ressentie»: il s’agit du point de vue du public final sur sa qualité de vie, concept qui élargit la notion de santé.
Pour cerner au mieux la réalité de la situation que l’on espère modifier au moyen d’un outil, d’une action éducative, d’un projet de promotion de la santé… l’analyse de situation devra donc fournir des données renseignant sur ces dimensions et ces trois modes de perception de la santé.
Plusieurs approches pourront aider, l’une n’étant pas exclusive de l’autre:
-la démographie et l’épidémiologie fourniront des données sur la santé diagnostiquée, surtout dans sa dimension organique;
-l’anthropologie culturelle renseignera sur les modes de vie, les coutumes et sur la santé manifestée, en particulier dans ses dimensions psychosociales et culturelles;
-la psychologie abordera la santé vécue, sur sa dimension psychique;
-la sociologie étudiera la santé manifestée, sur sa dimension sociale, sur le rapport entre les individus et leur environnement, leurs conditions de vie…
Lorsque ces données seront réunies, il s’agira de les intégrer dans une approche en termes de «situations-problèmes», c’est-à-dire:
-relever les données « symptômes »;
-chercher à quelles difficultés par rapport à la santé, à l’insertion et au développement renvoient ces symptômes;
-en dégageant les systèmes de ressources et de contraintes des personnes et des groupes ;
-en les mettant en rapport avec les ressources et contraintes diverses que ménage l’environnement et les opportunités qui peuvent y survenir;
-en cherchant des « enjeux ».
La troisième partie de l’article fournit quelques pistes pour concrétiser cette approche.

Quelques repères pour mener une analyse de situation

Nous reprenons ci-dessous de larges extraits du guide méthodologique destiné aux constructeurs d’outils pédagogiques (11). Le contexte est donc particulier et le contenu en dépend fortement. Les grandes lignes sont cependant adaptables à tout autre type de projet de promotion de la santé.

Pour «relever les données symptômes»

Décrire le problème de santé sur le plan épidémiologique et démographique: recueil de données «objectives»
Pour faire quoi?
Mieux cibler votre public final.
Argumenter votre projet et trouver des partenaires et des subsides.
Comment faire?
Vos principales ressources seront ici les revues spécialisées et les organismes chargés de récolter des données (Institut national de statistiques, Banque de données en santé publique, écoles de santé publique, observatoires de la santé…).
Dans le cadre d’outils (de projets) locaux s’adressant à une population bien circonscrite, ne négligez pas les données qui seraient en possession des relais en contact avec le public (CPAS, maisons communales, maisons de quartier, maisons médicales…).
Etudier la santé «manifestée» du public bénéficiaire
Pour faire quoi?
Adapter les messages ou les services aux préoccupations du public.
Nuancer l’analyse de la santé «vécue» du public.
Comment faire?
Ceci s’étudie au travers de ce que le public exprime ou demande, au travers des modes de vie et du rapport entre les individus et leur environnement, mais aussi au travers de la perception des relais en contact proche avec le public.

Pour «analyser à quelles difficultés renvoient ces symptômes»

Etudier la santé «vécue» du public, au travers de ses représentations
Pour faire quoi?
Construire un outil ou un service pertinent par rapport aux représentations des personnes à qui on le propose (l’outil ou le service doit venir s’intégrer dans les représentations existantes sans tout bouleverser).
Favoriser l’acceptabilité de l’outil, de l’action, du service par le public.
Comment faire?
Quelles sont ses croyances, ses connaissances par rapport au problème de santé envisagé dans votre projet? Comment comprend-il, traduit-il ce problème dans son vécu quotidien? Quelle origine et quelle signification lui donne-t-il?
Prendre en compte les spécificités socioculturelles du public .
Pour faire quoi?
Vous assurer que le problème de santé est pertinent, qu’il a du sens pour le public.
Créer des messages et ou des services plus adaptés.
Mieux interpeller le public.
Comment faire?
Les représentations sont largement influencées par le niveau d’instruction, les habitudes sociales, les lieux de vie, l’ethnie, l’opinion politique… Toutes ces caractéristiques coloreront le reste de l’analyse du public. Elles sont néanmoins difficiles à recueillir car elles ne peuvent être perçues que par un contact direct.
Etudier les attitudes et les habitudes du public
Pour faire quoi?
Choisir un support et des procédés psychopédagogiques (ou des infrastructures et des services) qui intéresseront le public et ne provoqueront pas de rejet massif a priori.
Comment faire?
Qu’est-ce qui éveille l’intérêt du public? Quels sont ses loisirs? A quoi joue-t-il?
Ou encore: est-il favorable à la création d’un comité de quartier ou d’un groupe de parole, à la mise en place d’un projet dans l’école, à la mise à disposition d’un nouveau service ou d’une infrastructure… ou toute autre action que vous envisagez dans votre projet?
Mais aussi: comment vous, en tant que réalisateur de l’outil, promoteur du service ou réalisateur des actions, allez-vous être perçu et accueilli au sein du public?

Pour «dégager les systèmes de ressources et de contraintes des personnes et des groupes»

Décrire les ressources (potentialités) et les contraintes (difficultés, incapacités)
Pour faire quoi?
S’appuyer sur les forces existantes.
Ne pas s’engager dans des impasses.
Comment faire?
Observation directe, entretiens… La manière importe finalement peu, l’essentiel étant de réfléchir le recueil de données en termes de potentialités autant qu’en termes de difficultés.

Pour «dégager les systèmes de ressources et de contraintes que ménage l’environnement»

Etudier le caractère acceptable du thème sur le plan politique et sociétal .
Pour faire quoi?
Etre plus convaincant pour les partenaires.
Prévenir des résistances inattendues.
Juger de la pertinence de construire un outil pédagogique (de prévoir un nouveau service, une nouvelle action) sur ce thème.
Comment faire?
Chaque thème en rapport avec la santé a une image spécifique dépendant du contexte culturel, politique et économique dans lequel il s’inscrit. Le caractère «acceptable» ou non de votre outil dépendra bien sûr de grandes recommandations de santé publique (OMS…) mais aussi de priorités financières, de collaborations interministérielles, de valeurs véhiculées par certains thèmes de santé…
Pour estimer le caractère acceptable d’un thème en rapport avec la santé, vous devrez prendre en compte l’image du thème dans les médias et l’opinion publique, les discussions dans les périodiques spécialisés, ainsi que l’engagement politique vis-à-vis du thème (son caractère prioritaire).
Analyser les ressources et les contraintes que l’environnement apporte à la population concernée
Pour faire quoi?
S’appuyer sur les forces existantes, notamment celles que propose l’entourage.
Ne pas s’engager dans des impasses.
Construire un projet réaliste et original.
Comment faire?
Cette analyse doit porter sur les différents domaines de la vie quotidienne: habitat et vie domestique, transports, scolarisation, éducation ou formation professionnelle, emploi, activités culturelles et sociales, santé et soins… Veillez à distinguer les ressources (et les contraintes) informelles (solidarités familiale et de voisinage, réseaux de relation…) et formelles (procurées par des organisations et des institutions sociales, sanitaires, éducatives, etc.).
Cette phase doit également passer par l’analyse des moyens humains et financiers mobilisables, la recherche de partenariats, et l’analyse de ce qui existe déjà en termes d’outils (de services ou d’actions) auprès de votre public ou en rapport avec votre propre idée. Pour cela, rien de tel que le bouche-à-oreille et la consultation… d’Education Santé!

Pour «dégager les enjeux»

Pour faire quoi?
Eviter les résistances et trouver ce qui incitera les divers partenaires à s’impliquer dans l’action.
Comment faire?
L’enjeu, c’est ce qui est à «gagner», les bénéfices que chaque type d’acteurs a conscience de pouvoir tirer du projet, pour la population concernée, pour les partenaires institutionnels, pour les professionnels. Les enjeux apparaîtront au moment de l’analyse globale de l’ensemble des données réunies dans votre description de la «situation-problème».

Il ne vous «reste» plus qu’à colliger toutes ces informations pour décrire et analyser la «situation-problème». Commencez par dégager le(s) problème(s) prioritaire(s) qui se pose(nt) à cette population. Cherchez ensuite les réponses possibles en:
-formulant les enjeux;
-indiquant les opportunités qui peuvent se présenter – événements favorables rythmant l’année ou susceptibles de survenir dans l’actualité, restructurations du champ d’action appelant au changement des pratiques, apparition d’éléments nouveaux concernant le problème posé, etc. – et les moyens d’action possibles;
-examinant les réponses qui semblent pouvoir être apportées aux problèmes prioritaires et en dégageant celle qui paraît la plus opportune (souhaitable et faisable).

En guise de conclusion et de perspective…

Cette déconstruction du modèle classique de l’analyse de situation nous semble rendre une place plus participative à la population bénéficiaire des projets et des actions.
Cependant, le glissement que nous opérons pour remettre l’individu et sa perception «subjective» au cœur de l’analyse de situation, au même titre que la dynamique de son environnement social et d’autres données plus «objectives», va de pair avec une certaine complexification…
En effet, l’individu amène avec lui un état de santé, des connaissances et des expériences, mais aussi, et c’est là que cela peut devenir compliqué, des habitudes, des représentations et des attitudes bien ancrées, qui peuvent s’avérer selon les cas, de puissants obstacles au changement ou de puissants moteurs pour celui-ci.
Sophie Grignard (APES-ULg), Bernard Goudet (consultant, enseignant à l’université de Bordeaux II), Chantal Vandoorne (APES-ULg)

(1) Frérotte M, Spièce C, Grignard S, Vandoorne C. Comment créer un outil pédagogique en santé? Guide méthodologique. Bruxelles: UNMS, 2004.
(2) Piette D. Besoins, demandes et offres de santé publique. Fiche technique n°2. Bruxelles: ULB. 1998.
(3) Goudet B. Méthodologie d’élaboration de projet et d’évaluation en promotion de la santé et développement social [Notes de cours – DU en Santé Communautaire]. Bordeaux: Université Bordeaux 2, 2002.
(4) Goudet B. 2002, op.cit.
(5) Pourtois JP, Desmet H. L’éducation-postmoderne. Paris: Presses Universitaires de France, 3e éd., 2002.
(6) Goudet B. 2002, op. cit.
(7) Malinowski B. Une théorie scientifique de la culture. University of North Carolina Press, 1944.
(8) Piette D. 1998, op. cit.
(9) Le principal ouvrage de référence pour comprendre cette approche reste «L’acteur et le système», publié pour la première fois à Paris aux Editions du Seuil en 1977 et maintes fois réédité depuis.
(10) Goudet B. Eléments de méthodologie de projet en promotion de la santé et en éducation pour la santé. Formation des Médecins de l’Education Nationale (module Education pour la santé). Rennes: ENSP, 2004.
(11) Frérotte M et al. 2004, op. cit.

Ethique et promotion de la santé

Le 30 Déc 20

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Un colloque sur l’éthique en promotion de la santé (1), voilà une démarche intéressante. Des philosophes, des sociologues, des praticiens de la promotion de la santé y ont suscité beaucoup de réflexions en amenant une série de questions précieuses pour lesquelles il n’existe pas de réponses simples. En voici quelques-unes.

Plus de questions que de réponses

La complexité de la réflexion tient au sujet même de l’éthique et à son application dans le champ de la santé.
Les questions ont été illustrées à travers de multiples exemples qui mettaient en évidence quelques-uns de ces éléments qui font surgir l’éthique, dont notamment l’influence de la culture et de la religion dans la manière d’aborder la santé et dans les décisions qui sont prises par les autorités publiques. Et les intervenants de questionner la prise en compte des choix individuels. Jusqu’où, ou à partir de quand, faut il prendre des décisions pour la santé des autres?
La santé est autant liée à des éléments d’environnement qu’à des comportements personnels. S’il est parfois possible de modifier l’environnement, l’action sur les comportements est souvent complexe et fait plus rapidement surgir des questionnements éthiques.
Par exemple, interdire de fumer est une décision prise pour la protection d’une partie de la population mais elle contient en elle-même des effets négatifs en limitant les libertés d’une autre partie de la population.
Le paternalisme qui est associé à certaines décisions est une combinaison de deux éléments: une action (limiter les libertés de quelqu’un par exemple) et une raison (pour son bien). Le pouvoir de la santé publique est grand: coercition, interdiction, enfermement, secret… au nom de la santé.
Il faut donc établir des règles pour dire jusqu’où la santé publique peut aller. Il est important de pouvoir considérer les bénéfices attendus d’une intervention en regard des conséquences (personnes «blessées», exclues, respect de la confidentialité…) et de prendre alors la solution la plus respectueuse des libertés de tous. La réponse est décidément complexe.
Les décisions qui sont prises en termes de santé sont basées sur des valeurs, mais des personnes différentes auront des opinions différentes sur les valeurs prioritaires et elles auront chacune des raisons fondées. Aucun principe éthique ne permet de mettre une valeur avant une autre, le débat démocratique doit avoir lieu.

Des répercussions très concrètes

Pour illustrer le propos, je vous relate un exemple. Aux Philippines, la Constitution a beau séparer l’Etat et l’Eglise, la grande influence de celle-ci a modifié quelque peu la vision de la contraception. Bien que les méthodes fiables soient toujours disponibles, leur accès est rendu plus difficile et c’est la promotion des méthodes dites naturelles qui a pris le dessus. Le pays est chrétien à plus de 90% et un changement dans la Présidence a aussi modifié l’approche de la planification familiale, rendant non seulement la contraception moins accessible mais faisant aussi peser sur les individus la responsabilité du respect de la «vie».
Par ailleurs, la référence à la «bonne» santé est elle-même questionnée. Représente-t-elle le but unique? Ne peut-on offrir le choix plutôt qu’imposer par la coercition?

Une vraie priorité

Les inégalités en matière de santé ont été longuement évoquées au cours de ce colloque. La considération de la multitude de déterminants qui interviennent montre, s’il le fallait encore, la complexité du phénomène. Mais l’on peut questionner l’inégalité de la prise en compte de ses déterminants. En effet, nous vivons dans un monde où les «nouveaux» besoins d’une minorité prennent le pas sur les besoins essentiels d’une majorité: abondance pour les uns, manque flagrant pour les autres. Les droits humains et la santé sont liés, indissociablement. Tout ce qui s’oppose aux droits humains est antagoniste de la santé. L’asymétrie dans la distribution des richesses et du bien-être peut nous faire douter du bien-fondé des décisions prises dans un monde globalisé. Les disparités en santé sont évitables et injustes, elles constituent bien une priorité.
Les solutions à trouver pour permettre à chacun d’accéder à un état de bien-être passent aussi par le respect des valeurs de liberté et d’équité. Il y a en effet des valeurs auxquelles on tient tout autant qu’aux objectifs de santé. Mais quelle est l’application possible de ce fondement dans une société où tout est vu sous l’angle du «coût-bénéfice», où les investissements sont souvent pensés uniquement en termes de «rendement»?
Quelques règles éthiques pourraient encadrer les décisions… La promotion de la santé offre un cadre de base.
Un intervenant nous a proposé une petite comparaison, caricaturale certes, mais illustrative: la promotion de la santé vise une situation idéale quand la santé publique tend à arrêter les menaces dangereuses. La première combine une série d’actions de plusieurs secteurs, quand la deuxième agit directement sur la source de la menace.
Alors quid des réponses? Et bien, à nous de voir… Quelques pistes ont été tracées: lorsque surgit le questionnement, ouvrir le débat. Détailler les bénéfices recherchés, s’inquiéter des conséquences négatives possibles, rechercher des alternatives respectueuses des droits et libertés de chacun et au moment de faire un choix, ne pas hésiter à investir dans la meilleure solution.
Tout un programme…
Tatiana Pereira , Direction de la promotion de la santé, Communauté française de Belgique

(1) Setting an ethical agenda for Health Promotion, colloque qui s’est tenu du 18 au 20 septembre 2007 à l’Université de Gand

Usage de la peur et médias de prévention: quelques repères méthodologiques

Le 30 Déc 20

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Introduction: la peur et les médias

Les rapports entre peur et médias, dans un sens large, nécessiteraient de vastes développements. Les manières d’aborder cette thématique sont potentiellement multiples. Dans le cadre de cette contribution, nous entendons étudier la question de façon spécifique pour le domaine de la prévention et de l’éducation à la santé, en vue de donner des éléments de réponse à deux questions que se posent souvent les professionnels du domaine.
D’une part, il y a celle de l’efficacité de la peur comme moyen de prévention. Autrement dit, inscrire sur les paquets de cigarettes que “fumer tue” a-t-il un effet sur la consommation de tabac? Et comment cet effet est-il produit?
D’autre part la question de l’acceptabilité sociale de la méthode est difficilement contournable. La société n’est pas nécessairement prête à accepter des messages pouvant être perçus comme une agression à l’égard de parties plus ou moins importantes du public. En plus de la question de l’efficacité se pose aussi celle de savoir si “tous les moyens sont bons”, ou du moins acceptables ou souhaitables dans un contexte donné.
Notre contribution ne prétend ni faire le tour de la question, ni lui apporter une réponse “définitive”, pour autant que celle-ci existe. Notre objectif est bien plus modeste: il s’agit de donner des repères conceptuels et méthodologiques permettant au praticien, amené à concevoir des campagnes de prévention dans le cadre de son activité professionnelle, d’aborder de manière plus pertinente et autonome ces questions.
Pour ce faire, nous défendons qu’il faut éviter de se laisser enfermer dans un questionnement exclusivement centré sur l’usage de la peur ou la manière de la susciter. Il est nécessaire, au contraire, de prendre du recul pour mettre cette question en perspective par rapport à ce que sont la prévention et la démarche de conception d’un document de prévention. Nous adoptons résolument le point de vue du concepteur de médias de prévention pour qui la question pertinente ne doit, dès lors, pas être comment engendrer ou utiliser la peur mais comment peut – on engendrer l’effet souhaité à l’aide d’un média de prévention , le recours à la peur étant un moyen parmi d’autres. C’est pourquoi nous développerons dans le détail la démarche de conception des médias de sensibilisation, avant de revenir sur l’usage concret de la peur dans ceux-ci.

L’usage de la peur, une définition difficile

Spontanément, tout le monde a une représentation plus ou moins précise de ce qu’est une campagne de prévention utilisant la peur. Mais c’est en réalité quelque chose d’assez difficile à définir. Quand utilise-t-on exactement ce levier? Quand sort-on de ce registre? Les exemples souvent cités (comme des campagnes de sécurité routière montrant sans fard des blessés couverts de sang) peuvent souvent être considérés à la limite de la peur, de la surprise, du dégoût ou d’autres sentiments. Dans quelle mesure peut-on donc véritablement associer média de prévention et ce sentiment primaire, assez précis, qu’est la peur?
La peur n’est pas un objet mais un sentiment. Donc, elle ne peut pas être directement présente en tant que telle dans un document médiatique, quel qu’il soit. Elle peut être mise en scène (à travers la représentation de personnages sujets à la peur) ou suscitée (la réception du message provoque ce sentiment chez le récepteur). Ces deux aspects peuvent évidemment parfois être conjoints: la mise en scène de la peur peut avoir pour effet de susciter ce même sentiment chez certains récepteurs, par exemple par projection/identification.

La «boîte noire»

Il est difficile voire impossible de savoir exactement ce qui se passe “dans la tête” d’un récepteur de média. Cela reste en grande partie de l’ordre de ce que De Smedt (3) appelle la “boîte noire”. Pourtant, si nous pouvions connaître exactement la manière dont un public interprète un message, cela permettrait de concevoir les messages de prévention en maximisant leur efficacité. Faute de “lois” de la réception, il reste possible et nécessaire de formuler des hypothèses sur le contenu de celle-ci, c’est-à-dire explicitant le lien entre l’exposition au message et la réaction produite chez le récepteur. C’est en fonction de telles hypothèses que le concepteur doit élaborer le message (et ses différentes caractéristiques) s’il ne veut pas travailler à l’aveuglette. Ces hypothèses sont à développer en fonction des connaissances que l’on a des mécanismes de réception, du public et de ses représentations, du contexte culturel, du mode ou du moment de diffusion, etc.
À ce titre, l’étape de modélisation de l’activité de l’utilisateur et la réflexion sur la manière de l’opérationnaliser concrètement dans le message constituent le cœur et la spécificité du travail du concepteur de médias éducatifs. Cette activité est commune à tous les concepteurs, quel que soit leur domaine de prédilection: prévention dans le domaine de la santé, sécurité routière, sensibilisation à l’environnement, initiation aux risques du web, etc. En ce sens, on peut affirmer que par-delà les différences de message, il s’agit bien du même métier.

Lorsque l’on parle d’“usage” de la peur dans les médias de prévention, on se réfère généralement à des campagnes visant à susciter la peur chez le récepteur en vue de provoquer certains effets. Aussi, nous parlerons plus précisément de l’induction de la peur comme stratégie de prévention.
Cela nous mène à la définition suivante, adaptée de Alexandra de Hemptinne : l’induction de la peur est une politique de prévention consistant à montrer les conséquences d’un événement non souhaitable (maladie, accident, etc.) ou à faire entrevoir plus ou moins directement le malheur qui s’en suit dans l’espoir que cela amène un changement d’attitude par rapport aux causes de cet événement (1, p.15).
Au-delà de cette définition assez “expositive”, divers travaux permettent d’identifier une gamme relativement variée de façons de présenter cet “événement non souhaitable” ou ses conséquences.
Le point commun de ces modes de présentation est généralement la présence d’une menace ou de ce qui sera perçu comme un danger pour le récepteur, sa santé, sa vie, ses proches ou la société dans laquelle il vit, ou des conséquences négatives de celui-ci (mort, répression sociale, punition, accident, perte d’intégrité physique, etc.) (1, p.27).
La manière de figurer ou formuler le danger, la manière de le mettre en scène peut par contre varier considérablement d’un cas à l’autre. Nous référant toujours à de Hemptinne, ainsi qu’au travail de Corinne Tarpataki (2), nous pouvons identifier deux grandes tendances: l’évocation directe du danger, en le donnant à percevoir directement (ou ses conséquences), et l’évocation “inférentielle”, c’est-à-dire laissant entrevoir la situation fâcheuse ou ses conséquences moyennant un travail de raisonnement, d’inférence (à des degrés plus ou moins forts).
Un passage en revue de campagnes de prévention suivant ces modèles permet aussi de constater que le danger peut référer au récepteur à titre personnel (sur le modèle: si tu fais / ne fais pas ceci , alors voici ce qu’il va t’arriver ), ou peser sur un personnage mis en scène (par exemple, sur le modèle du spectateur d’un Hitchcock qui sait que l’assassin va perpétrer son forfait, impuissant face à son écran et à la victime qui ne se doute de rien).
Le travail de mise en forme du message, en fonction des spécificités de son support et de la configuration des éléments permet de construire cette présentation de la menace ou de guider son interprétation. Nous y reviendrons. Mais avant cela, il convient de s’interroger sur la pertinence même de l’induction de la peur en recadrant cette stratégie éducative, parmi d’autres, dans la démarche globale de conception d’un média de prévention. En effet, l’analyse des caractéristiques et mécanismes de médias de prévention basés sur l’induction de la peur ne permet pas de répondre à ce que nous avons identifié comme étant la question essentielle pour aborder de manière pertinente et critique la question de la peur, à savoir comment peut – on engendrer l’effet souhaité à l’aide d’un média de prévention ?

La démarche de conception d’un message médiatique de prévention

L’objectif de l’action de prévention est d’agir sur des représentations, des attitudes ou des comportements parce que l’action sur ceux-ci contribue à la résolution d’un problème (de santé, de sécurité, etc.) se posant dans l’espace social. Les actions de prévention ne sont donc pas nécessairement communicationnelles.
Rares sont les problèmes (alimentation trop grasse, cancer du sein, bonnes pratiques d’allaitement, tabagisme, etc.) qui ne présentent qu’une seule “solution” du point de vue de la démarche à entreprendre pour aller vers leur résolution. Au contraire, la plupart nécessitent des approches multiples impliquant différents acteurs et/ou différentes formes d’action sur l’espace social: actions législative (normes, interdiction), économique (augmenter le prix du tabac), d’équipement (rendre un centre facilement accessible), d’éducation formelle (école, diplômes), etc. Le vecteur communicationnel est donc une façon parmi d’autres à la disposition des pouvoirs publics, des acteurs sociaux, des institutions publiques ou privées de traiter un problème.
Il est du ressort du concepteur de concevoir son document de prévention dans le but de produire l’effet sur le public le plus adéquat en regard du problème traité. A ce titre, son domaine de compétence est limité (il n’est qu’un maillon de la “chaîne” de résolution d’un problème posé dans l’espace social), mais au sein de cette sphère d’action, son travail est essentiel quant à la traduction des objectifs sociaux au sein d’une stratégie éducative susceptible d’amener un public donné à évoluer d’un état A (par exemple considérer que le cancer est un problème qui ne nous concerne pas) à un état B (considérer comme envisageable de mener un dépistage au-delà d’un certain âge) quant à ses représentations, ses attitudes ou ses comportements par rapport au problème (3).

Modélisation des effets du média: les ressorts de l’action

Un média éducatif de prévention est un message (de toutes natures, de l’affiche au théâtre de marionnettes en passant par le spot TV ou l’autocollant) adressé à un public et visant à agir sur les représentations, les attitudes ou les comportements de ce public en matière de santé, de soins, de maladie, etc. La réussite du message de prévention tient donc bien dans le fait que l’effet escompté a bien été produit dans le sens souhaité, et pas simplement à ce que le message ait été émis.
Cet objectif doit donc être modélisé en termes d’effets à produire: à quoi sait-on que l’objectif est atteint? Ou, autrement dit, que doit-il s’être passé, que doit-on pouvoir observer pour s’assurer que l’action communicationnelle de prévention a été couronnée de succès?
Il s’agit de savoir ce qui est supposé se passer dans la tête du récepteur pour le faire passer de l’état A à l’état B cités plus haut. Certes, on n’aura jamais de certitudes à ce sujet —seulement des hypothèses— même en menant une recherche précise, mais cette étape est une des plus importantes de la démarche de conception. En effet, si cette modélisation est bien entendu utile pour évaluer a posteriori une campagne (et définir des indicateurs pertinents de la réussite de celle-ci), elle est aussi (et surtout) indispensable au concepteur pour savoir a priori comment, dans quel sens, en fonction de quoi il va devoir travailler pour atteindre son objectif auprès du public. Il est nécessaire pour le concepteur d’élaborer ces hypothèses, car ce sont elles qui vont guider la stratégie éducative à l’œuvre dans le document en cours de conception. Enfin, c’est par rapport à ces hypothèses que nous pourrons (en partie) situer et évaluer la question de l’induction de la peur comme stratégie de prévention.
S’interroger sur ce qui doit se passer dans la tête du récepteur d’un message de prévention pour que celui-ci fasse son effet revient à poser la question de “qu’est-ce qui pousse quelqu’un à agir?”, à adopter un point de vue, à changer d’opinion, etc. Avec des étudiants de ces dernières années (3), nous avons élaboré une liste des différents ressorts possibles de l’action humaine en général.
Sans prétendre à l’exhaustivité, on peut retenir des causes de relativement “bas niveau” (comme satisfaire des besoins primaires, agir par réflexe ou dépendance physiologique acquise, par contrainte technique —on ne peut pas faire autrement, par exemple—) et des causes plus élaborées où interviennent les relations sociales, les croyances, les valeurs, etc. Par exemple, agir par adhésion à des valeurs, par goût du risque ou du défi, par soumission à une autorité, par crainte d’une sanction, par conscience morale, par désir mimétique, par assurance identitaire (rester dans la norme, ou au contraire s’en démarquer), par adhésion rationnelle, etc.
Face à ce “catalogue” valable de manière générale, concevoir une stratégie de prévention revient à identifier les ressorts possibles par lesquels l’objectif éducatif poursuivi peut être atteint en termes de comportement ou de représentation. Cela nécessite, dans toute la mesure du possible, une bonne connaissance de la sociologie du public auquel on s’adresse, de ses croyances, de ses références, de ses habitudes, du moins quand elles ont trait au problème posé ou aux éléments susceptibles d’intervenir dans un mécanisme de changement de représentation, attitude ou comportement.
Pour prendre un exemple simple, le public adolescent est généralement en recherche et construction identitaire, avec un souci particulier de reconnaissance et d’appartenance à un groupe de pairs. Dans ce cas, il y a de fortes chances qu’une stratégie de communication invitant à adhérer/s’identifier à un modèle connoté positivement ait une résonance particulière auprès d’eux dans un sens de l’adhésion au message ainsi présent. Le recours à un argument d’autorité sera beaucoup moins efficace sur ce public qui se construit en partie contre l’autorité parentale, scolaire, etc. La mise en œuvre du document visera alors à construire cette adhésion en définissant le type de “modèle” qui sera présenté, ses caractéristiques, la manière dont le récepteur pourra s’y reconnaître ou se sentir interpellé.
Il faut cependant être conscient des limites de la formulation que nous proposons ici. Celle-ci est un outil de travail utile au concepteur, mais pas une formule magique: il convient de prendre garde à une vision par trop mécanique de la communication, potentiellement manipulatoire, et heureusement sans garantie d’efficacité (les êtres humains ne sont pas des robots qu’une instruction prédéterminée permet de commander). La question est au contraire à (re)poser pour chaque problème particulier, pour chaque document, pour chaque public.

L’induction de la peur comme stratégie de prévention

Dans ce cadre, et rapportée à la modélisation de l’activité du récepteur et aux multiples causes d’action, la peur n’apparaît-elle tout au plus que comme un moyen possible parmi d’autres à disposition du concepteur pour remplir un objectif éducatif. “Faire peur” n’est pas un objectif en soi. Ce n’est qu’un “outil” au service d’une stratégie dans laquelle on peut montrer (ou postuler) que l’induction de la peur va engendrer un type d’effet donné. Et que cet effet va dans le sens souhaité. L’induction de la peur n’est donc intéressante comme stratégie éducative que par les effets de cette induction sur le récepteur. Il convient donc d’être conscient des différents types d’effets que peut provoquer l’induction de la peur. Nous allons le montrer avec un exemple concret et un modèle.
“Faire peur” en invoquant le risque de maladies graves liées au tabac peut être une stratégie dans un contexte où l’on a suffisamment d’éléments permettant de croire que la menace est nécessaire et suffisante pour inciter le fumeur à réduire sa consommation de tabac.
Il faut “modéliser” la manière dont la menace est susceptible d’entraîner cette réduction de consommation. Par exemple, cela est envisageable si l’on sait que le public visé est soucieux de sa santé d’une part, et que cet objectif va le pousser à un comportement rationnel. Mais cela ne peut marcher que dans une perspective où le fumeur s’adonnerait à son vice par habitude, inconscience ou ignorance et qu’une mise en garde sur les risques qu’il encourt est suffisante pour le ramener à la raison.
Par contre, il est moins sûr que cela fonctionne si le fumeur est convaincu que “le cancer, ça n’arrive qu’aux autres” ou, au contraire, que de toute façon, vu toutes les cigarettes qu’il fume depuis des années, ce n’est pas une de moins qui va endiguer la maladie inéluctable.
Enfin, cela risque franchement de poser des problèmes si le fumeur fume en regard de motivations différentes, qu’il s’agisse de l’appartenance à un groupe social, d’une manière de gérer son stress, d’un plaisir physique ou d’une dépendance physiologique. Dans ces cas, il est loin d’être certain que l’induction de la peur sera une stratégie payante, soit parce qu’elle n’est pas en mesure de contrebalancer le rapport qu’entretient le fumeur à la cigarette, soit parce qu’elle risque d’entraîner des effets indésirables voire contraires, comme un renforcement du comportement combattu à travers le rejet du message ou l’effet de stress provoqué par celui-ci.
Cet exemple illustre bien les deux problèmes à résoudre pour le concepteur: d’une part s’assurer que l’induction de la peur est une stratégie pertinente pour engendrer les effets voulus, et d’autre part s’assurer (avec les difficultés que cela comporte) que le média de prévention provoquera la “bonne réaction à la peur” parmi les différents types de réaction mis en avant par les travaux de psychologues ou psychologues sociaux. Ces types de réaction sont la fuite ou le déni, le sentiment d’être acculé et la nécessité d’affronter l’objet source de peur, et enfin la tentative de réduire l’impact de l’objet. Dans le cadre de l’action communicationnelle de prévention, il s’agit essentiellement de “viser” le troisième cas de figure en montrant au récepteur comment il peut agir pour faire diminuer la menace qu’il a identifiée.

Les effets de la peur

Dans la démarche de prévention, la peur n’est pas intéressante pour elle-même. Le recours à l’induction de la peur n’a d’intérêt que par les effets provoqués sur le récepteur.
Le problème, c’est que face à un danger perçu, différentes réactions du récepteur sont possibles. Cela peut le pousser à agir dans le sens souhaité, mais cela peut aussi le paralyser ou le pousser à une action contre-productive à travers le déni, par exemple.
Heureusement, des recherches en psycho(socio)logie ont pu montrer quels facteurs apparaissent comme les plus déterminants dans la réaction à une menace. Pour utiliser la peur “à bon escient”, il est donc utile pour le concepteur de se référer à un modèle issu de ces recherches pour encadrer précisément le message en fonction de ces facteurs. Ces travaux battent en brèche certaines idées reçues et parfois profondément ancrées, comme celle voulant qu’un message “choc” est supposé avoir plus d’impact, et donc être plus efficace, qu’un message moins percutant.
Cela montre aussi que dans tous les cas, le facteur déterminant est la nécessité de proposer au récepteur une parade à la situation indésirable qui lui est présentée: effrayer le récepteur est totalement inopérant si le message ne lui montre pas, en même temps, comment il peut contrôler la source de la menace. Autrement dit, ce n’est pas parce qu’une affiche de sécurité routière montre en gros plan un visage atrocement mutilé par un impact sur le pare-brise qu’elle est efficace, mais parce qu’en même temps elle propose au récepteur une solution efficace et crédible pour l’éviter: la ceinture de sécurité. Mais cela suppose que la ceinture est perçue comme efficace par le public visé, ce qui nécessite une bonne connaissance de celui-ci.

Beaucoup de recherches ont été menées dans ce domaine depuis cinquante ans pour expliquer les effets de la peur induite et leurs différents paramètres, donnant lieu à différents modèles. Dans le cadre de cette contribution, nous allons nous limiter à un seul dans la mesure où il a fait ses preuves dans le domaine de la prévention santé, et dans la mesure où il est souvent utilisé comme référence (même implicite) par les praticiens. Il s’agit de la théorie de la motivation à la protection (motivation-protection theory, dit “modèle PMT”) du psychologue américain Ronald Rogers (4).
Ce modèle donne une lecture cognitive de la réaction à la peur, montrant que cette réaction dépend de l’analyse que le sujet fait des causes de la peur et de ce qu’il peut faire face à ces causes.
On peut résumer grossièrement cette théorie en mettant en avant quatre facteurs importants: la crédibilité de la menace (pour entraîner l’action, la menace doit être jugée suffisamment crédible pour le récepteur), la nécessité d’une parade (il faut que le récepteur puisse voir une solution à la menace pesant sur lui), l’efficacité de la parade (cette parade doit être évaluée comme étant à la fois efficace et réalisable par le récepteur), et enfin l’intensité de la peur (une peur plus grande n’entraîne pas nécessairement des effets plus importants, au contraire). Il ressort donc que dans l’induction de la peur utilisée comme stratégie de prévention, le facteur le plus important n’est pas la peur elle-même, mais la réponse proposée à l’objet de la peur et les caractéristiques de celle-ci.
Si nous revenons à la prévention et à notre exemple de la lutte anti-tabac, le fumeur qui pense que le cancer n’arrive qu’aux autres sera peu sensible à l’induction de la peur car la menace ne lui paraît pas suffisamment crédible. Celui qui pense que s’arrêter de fumer n’effacera pas vingt ans de tabagisme ne sera pas plus sensible à la stratégie d’induction de la peur car la parade ne lui paraît pas efficace, tout comme celui qui a déjà essayer d’arrêter sans y parvenir, à qui elle paraît inaccessible.
La conscience de ces mécanismes doit donc se traduire dans les éléments concrets du message qui reposerait sur une stratégie d’induction de la peur. Dans la construction de son argumentation, bien sûr, mais également dans les différents éléments sémiotiques (images, sons, etc.) utilisés.
Ainsi, dans une optique d’évocation directe, l’identification à un personnage peut être renforcée par des caractéristiques diverses (physiques, regard recherchant le contact du récepteur, etc.), cette identification pouvant par exemple renforcer la crédibilité de la menace en montrant au spectateur qu’il peut être concerné lui aussi.
Dans une optique d’évocation indirecte, le trajet inférentiel nécessaire à la compréhension du message peut être guidé de sorte à mettre en évidence certains aspects, comme par exemple amener le récepteur à en déduire l’efficacité de la parade proposée. On pourrait faire, au-delà de ces quelques exemples, une longue liste des mécanismes sémiotiques (choix des termes, des signes, des connotations, des métaphores, etc.) et pragmatiques (configuration relationnelle, interpellations, etc.) susceptibles d’intervenir dans ces mécanismes, sans parler des mécanismes perceptifs à l’œuvre dans la réception médiatique (par exemple immersion dans l’image), mais l’espace nous manque ici (5).
Il convient simplement de ne pas perdre cet élément de vue: ce sont tous les éléments constituant le message de prévention qui doivent être mis au service de la stratégie éducative, donc dans notre cas particulier, au service de la mise en avant de la “solution” proposée au danger, à la cause de la peur. Il est du rôle du concepteur d’envisager tous les éléments du message médiatique de prévention en relation avec leur pertinence par rapport au message et aux contraintes qui pèsent sur celui-ci pour qu’il ait l’effet souhaité.

Conclusions

Le récepteur est au cœur de toute démarche communicationnelle de prévention: il en est le destinataire mais aussi l’acteur par le biais des réactions qu’il va manifester au message de prévention. Par conséquent, c’est sur le récepteur que le concepteur doit centrer son attention, en travaillant en fonction de celui-ci.
Premièrement, il doit connaître son public pour pouvoir formuler une hypothèse pertinente et opérationnelle sur les ressorts pouvant mener celui-ci d’un état A à un état B. Ensuite, la stratégie de communication éducative vient opérationnaliser cette hypothèse, et tous les éléments du message de prévention sont à réfléchir en référence à cette stratégie.
C’est dans ce cadre que l’induction de la peur peut être envisagée, à condition de se centrer sur les effets de celle-ci et non sur la peur elle-même, en cherchant à garantir tant que possible que l’effet suscité ira dans le sens recherché, et ne sera pas la fuite ou le déni. A cette fin, le modèle PMT met en avant le fait que le facteur déterminant dans la réponse à la peur n’est pas la peur elle-même ou son intensité, mais la réponse proposée à celle-ci. Nous espérons que les éléments structurant de cette démarche sont à même d’aider le lecteur à aborder lui-même, de façon critique et autonome, les questions liées à l’induction de la peur lorsque celles-ci se poseront dans le cadre de sa pratique.
Cela dit, notre contribution s’est fondée sur le point de vue du spécialiste en communication à la recherche de l’efficacité. Mais nous ne vivons pas dans un monde parfait, et l’efficacité seule n’est (heureusement) pas la seule dimension qui intervient dans la problématique.
Même armé de tous les outils nécessaires pour accomplir sa tâche le plus professionnellement possible, le concepteur de média éducatif ne peut faire l’économie d’une réflexion sur sa responsabilité sociale. “Tous les moyens” sont-ils bons pourvu que l’efficacité soit au rendez-vous? Sur l’induction de la peur, comme sur la stigmatisation, la violence ou d’autres techniques, il y a généralement un débat social nécessaire, parfois vif, notamment sur ce qui est “acceptable socialement” ou non. Tout n’est pas nécessairement bon à montrer, ou pas partout.
Cette dimension doit donc faire partie des éléments pris en compte lors de la conception de campagnes: ce sont des éléments facilitateurs ou des contraintes pesant sur le processus éducatif, faisant intégralement partie du public et des hypothèses qui peuvent être formulées quand à son “fonctionnement”, et à ce titre, sont à prendre en compte.
Il ne faut pas considérer que ces éléments “pèsent” sur l’efficacité de la campagne (au sens de considérer que de néfastes principes puritains empêcheraient les concepteurs de médias éducatifs d’atteindre leurs objectifs), mais il faut privilégier ce qui semble le plus efficace compte tenu des contraintes. Ces contraintes d’acceptabilité font pleinement partie des données du problème, et à ce titre doivent être envisagées du point de vue de l’efficacité éducative de la campagne.
En effet, dans le cas contraire, le risque d’être contre-productif est important. Ainsi, lorsque le 13 décembre 2006 la RTBF effraie bon nombre de téléspectateurs en annonçant l’indépendance de la Flandre, la question de l’acceptabilité du procédé (ici, à travers un débat déontologique) a évincé, voire rendu impossible, chez une partie des téléspectateurs l’effet éducatif de l’action (à savoir sensibiliser aux conséquences possibles d’une scission du pays). Autrement dit, il vaut mieux parfois adopter une approche différente plutôt que tenir à tout prix à une approche “par la peur” si celle-ci n’est pas acceptée/acceptable socialement (par exemple, refus de diffuseurs, de subsides, etc.).
Si notre contribution ne prétend nullement dire quand ou pourquoi l’induction de la peur est acceptable, nous espérons que le cadrage de la question dans une méthode de conception aidera le lecteur à sortir du “piège” dans lequel nous pousse parfois le débat sur ces questions, à savoir une polarisation visant à opposer induction de la peur et inefficacité (supposée).
Baptiste Campion , Membre du Groupe de Recherche en Médiation des Savoirs (GReMS), Assistant au Département de Communication, Université catholique de Louvain
Adresse de l’auteur: ruelle de la Lanterne Magique 14, 1348 Louvain-la-Neuve. Tél. 010 47 28 06. Fax. 010 47 30 44. Courriel: baptiste.campion@uclouvain.be. Internet: https://www.uclouvain.be/comu

Bibliographie

(1) de Hemptinne A-G., L’induction de la peur comme stratégie éducative : comment mettre en œuvre les dispositifs d’énonciation dans une affiche de prévention ? Etude de cas : la sécurité routière , Mémoire de licence (Th. De Smedt promoteur), Faculté des sciences économiques, sociales et politiques (Département de communication), Université catholique de Louvain, 2004.
(2) Tarpataki C., La peur comme stratégie éducative dans les médias de prévention , Mémoire de licence (Th. De Smedt promoteur), Faculté des sciences économiques, sociales et politiques (Département de communication), Université catholique de Louvain, 2002.
(3) De Smedt Th., Atelier de conception et d’évaluation de médias éducatifs (COMU2286), cours du Département de communication, Université catholique de Louvain, 2000-2007. https://didac.comu.ucl.ac.be/Medias_educatifs/
(4) Prentice-Dunn S. et Rogers R.W., “Protection Motivation Theory and preventive health: beyond the Health Belief Model”, Health Education Research, vol. 1, n°3, 153-161, 1986.
(5) Meunier J-P. et Peraya D., Introduction aux théories de la communication, De Boeck Université, Bruxelles, 2004 (seconde édition), pp. 155-364.
Cet article est une version légèrement remaniée d’un article intitulé “L’usage de la peur dans les médias de prévention: repères méthodologiques ” paru dans Education du patient et Enjeux de Santé, vol. 25 n°2, 2007, pp. 39-44 et reproduit avec son aimable autorisation.

Collaboration et partage du secret professionnel

Le 30 Déc 20

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C’est au cœur des Marolles que quatre institutions psycho-médico-sociales se sont réunies en «réseau» pour travailler ensemble autour de la santé mentale. Très vite, la question du «secret professionnel partagé» s’est posée.
Les Marolles, un village dans la ville, enchevêtrement de ruelles étroites dans lesquelles tout le monde se côtoie et se connaît. Situé au sud de la ville de Bruxelles, ce vieux quartier populaire a toujours été peuplé de personnes pauvres et d’artisans. La première enceinte de la ville, construite entre 1150 et 1267, excluait déjà ce quartier pour maintenir à l’écart les Marolliens qui réclamaient des droits et se révoltaient.
Le quartier des Marolles connaît un réseau d’entraide très étendu. Dès le XVIIe siècle, face à la grande précarité du quartier, de nombreuses congrégations religieuses viennent s’y installer. Par la suite, des associations vinrent se greffer à ce réseau. Celles-ci, destinées à aider les habitants, cachaient souvent aussi un objectif de contrôle social. Prenons comme exemple la cité Hellemans – parmi les premiers logements sociaux – construite au début du XXe siècle à la place de nombreuses impasses insalubres, et dont l’architecture est délibérément ouverte sur le quartier pour faciliter ce contrôle. De son côté, le café actuellement nommé «Le mouton bleu», dans lequel est née la «Ligue belge pour le suffrage universel», illustre la perpétuelle ébullition sociale de ce quartier.
Etant une terre d’accueil depuis des siècles, sa population fut formée par vagues successives. Depuis l’arrivée des Espagnols au XVe siècle, suivie de celle des Wallons à partir de 1845, elle fut ensuite le lieu de l’exode rural de la Flandre vers Bruxelles. D’autres y ont abouti, Juifs, Polonais, Italiens. Plus récemment, ce quartier a accueilli l’immigration maghrébine, celle d’Afrique noire, d’Europe de l’Est, et d’Amérique latine. Malgré leurs différences, les Marolliens ont longtemps préservé une forte cohésion entre eux, restant notamment unis face aux grandes opérations urbanistiques qui menaçaient leur quartier.
Aujourd’hui, les Marolles se caractérisent par un métissage linguistique, culturel et social, et de nombreux Marolliens restent marqués par leur histoire et souffrent encore d’une grande précarité sociale, médicale et psychologique…
Le professionnel se voit confronté à des situations complexes. Dans celles-ci sont souvent imbriqués de multiples facteurs (financiers, sociaux, judiciaires, psychologiques, médicaux…). Différents professionnels de santé du quartier confrontés à ces situations complexes se sont réunis pour les partager, en parler, y réfléchir, collaborer ou se coordonner entre intervenants. Ils réunissent leurs compétences propres et leurs réflexions dans le but d’optimaliser la prise en charge du patient. Ce partage soulage le professionnel, trop souvent seul à porter une confidence parfois écrasante. Alors des questions se sont soulevées: «Le secret professionnel, c’est quoi?», «Peut-on tout se dire si nous sommes tous soumis au secret professionnel?», «Où est la limite à ne pas dépasser?…»

La loi et le secret professionnel

Le secret professionnel daterait du Ve siècle A.C.N. Dans le serment d’Hippocrate, une règle concernant le respect des secrets du patient est déjà envisagée: « Tout ce que je verrai ou entendrai dans la société , pendant l’exercice ou même hors de l’exercice de ma profession , et qui ne devra pas être divulgué , je le tiendrai secret , le gardant comme une chose sacrée .»
Au niveau législatif, l’article 458 du Code pénal « punit la violation du secret professionnel qui s’applique à toute personne dépositaire par état ou par profession des secrets qu’on lui confie ». Le secret professionnel est donc une obligation.
La loi ne fait par contre pas mention du secret professionnel partagé. Nous trouvons cependant un éclairage sur cette question à travers la loi du 22 août 2002 relative aux droits du patient, ainsi qu’à travers les codes de déontologie.
La loi relative aux droits du patient fait à plusieurs reprises allusion à la concertation pluridisciplinaire et à la consultation d’un autre praticien professionnel . Cette loi prévoit ainsi que cette concertation ait lieu dans certaines circonstances. Comme par exemple, lorsqu’un patient n’est pas en mesure d’exercer ses droits lui-même et qu’aucun représentant ne peut être désigné. Ainsi selon la loi «… Si une telle personne ne souhaite pas intervenir ou si elle fait défaut , c’est le praticien professionnel concerné , le cas échéant dans le cadre d’une concertation pluridisciplinaire , qui veille aux intérêts du patient » (art.14, §2).
Les Codes de déontologie abordent également la question du partage du secret.
Dans le Code de déontologie médicale , le partage du secret est admis moyennant des limites strictes: dans le cadre d’un travail en équipe, seules les personnes elles-mêmes liées par le secret professionnel et appelées à soigner la personne concernée ont accès à l’information.
Le Code de déontologie de l’Union des associations francophones des assistants sociaux pose des conditions supplémentaires: « la communication qui ne peut se faire que dans l’intérêt du client et avec son accord – ou en cas de partage du secret au sein d’une même équipe , moyennant son information préalable -, ne peut s’opérer qu’à l’égard d’une personne tenue au secret professionnel et dont la fonction poursuit le même objectif ».
Le Code de déontologie de la Fédération belge des psychologues dit en outre que « le psychologue ne peut partager le secret professionnel avec un tiers que lorsque cela est indispensable à la bonne exécution de sa mission . Il doit le faire en respectant les règles de la profession , notamment le principe de la liberté de participation du patient et , en cas de compte – rendu à une tierce personne , il doit se limiter à l’information qui se rapporte directement à la question posée .»
Il existe une exception qui autorise (et non oblige) le praticien à choisir de révéler un secret. Il s’agit de l’état de nécessité. On parle d’état de nécessité lorsqu’un danger ne peut être évité que par la révélation du secret. Bien entendu, il ne s’applique que pour un danger futur, quoi qu’ait pu commettre l’usager dans le passé.
Il faut donc des éléments nouveaux et graves étayant le risque. Prenons par exemple le cas d’un intervenant à qui son patient révèle qu’il ne peut s’empêcher de battre violemment son bébé. Si le danger est imminent et se profile pour le futur, et si l’intervenant ne peut éviter celui-ci par ses propres moyens, il est en droit de choisir de rompre le secret professionnel. Pour illustrer la complexité de cette question nous citons un extrait du livre de A. Marchal et J.-P. Jaspar: « Ce n’est que dans des cas extrêmes , c’est – à – dire en cas d’abstention consciente , volontaire et injustifiée de procurer une aide , que le fait de ne pas parler , si c’est le seul moyen d’écarter le péril , serait constitutif du délit de non – assistance à personne en danger sanctionné par l’article 422bis du Code pénal .»

La notion de secret professionnel en fonction de la formation de base

Tous les professionnels de santé sont-ils égaux face au secret professionnel? Qu’est-il enseigné sur le secret professionnel dans nos formations de base respectives? Les psychologues, les kinésithérapeutes, les infirmiers, les médecins, les assistants sociaux, les accueillants mettent-ils les mêmes concepts derrière la notion du secret professionnel?
Le rapport au secret professionnel peut notamment varier suivant la tâche que le professionnel doit réaliser avec l’usager. Par exemple, l’assistant social aura besoin d’éléments plus concrets pour aider la personne que le psychologue qui pourra travailler au niveau de sa réalité subjective ou psychique.
Par ailleurs, les informations qu’un professionnel est en droit de divulguer à propos d’un usager varient plus en fonction de sa mission auprès de ce dernier (aide, travail sous mandat, expertise…) qu’en fonction de sa profession de base.
Rappelons, malgré tout, le cas des enseignants, qui ne sont pas tenus au secret par leur profession.

Quelques éléments à propos du sens du secret professionnel

Le secret professionnel est tout d’abord une condition nécessaire pour que tout citoyen puisse avoir confiance envers certaines professions. Il facilite la rencontre, puis l’établissement d’une relation de confiance entre le professionnel et l’usager.
Le secret professionnel a ainsi un rôle de protection , tant pour la personne qui se confie que pour le professionnel. Ce dernier n’a pas l’obligation de lever le secret, et ne se rend pas complice de l’usager. Il a le devoir de garder le secret à l’exception notable de l’état de nécessité.
De manière générale, le secret professionnel évite l’ instrumentalisation par la société (les autorités) des interventions de type psychosociales et médicales , au service d’objectifs sécuritaires ou autres.
D’un point de vue plus clinique, le secret professionnel, en maintenant l’usager ultime détenteur de son histoire passée et à venir, préserve – et aide à restaurer – sa place d’acteur de cette histoire, place souvent mise à mal dans des parcours de vie difficiles. Replaçant l’usager au centre du travail effectué, le secret professionnel nous repositionne dans notre rôle d’aidant, d’accompagnant, et non de décideur de son sort, de celui qui contrôle la situation, même si c’est censé être «pour son bien». Il nous oblige à viser une mobilisation des ressources propres de l’usager, au lieu d’agir à sa place.
Structurant, imposant des limites, le secret professionnel est un véritable outil de travail avec des familles en mal de repères, en mal d’intimité, souvent devenues «objets», tant de leurs difficultés que des services mis en place pour y remédier.
Le professionnel doit rester d’autant plus vigilant quand il travaille avec une personne précarisée prête à mettre son histoire «en pâture» dans l’espoir d’améliorer une situation parfois désespérée. Prenons pour exemple la situation où la personne doit révéler son histoire pour obtenir un droit de vivre sur notre territoire.
Le secret professionnel cache par ailleurs certains enjeux fantasmatiques de pouvoir. Le professionnel serait tenté de se sentir central par rapport à l’usager. Un médecin exprimait la difficulté de faire le deuil de notre toute-puissance quand nous nous sentons seuls détenteurs d’informations sur un patient. Certaines équipes peuvent utiliser le partage du secret professionnel dans le but de redistribuer cette impression de pouvoir (c’est entre autre la philosophie des maisons médicales). Dans la réalité, le secret professionnel, limitant l’usage pouvant être fait des informations, atténue ce pouvoir potentiel.
La situation suivante illustre la complexité du partage du secret professionnel.
Une jeune femme enceinte se confie auprès de son assistant social sur les circonstances dramatiques dans lesquelles l’enfant à naître fut conçu. Peu avant l’accouchement, la patiente est hospitalisée pour un suivi médical plus rapproché. L’assistant social est conscient du traumatisme vécu par sa cliente et voudrait optimaliser la prise en charge de celle-ci. Il choisit de partager le secret avec l’infirmière-chef du service hospitalier dans le but d’un meilleur encadrement. Lorsque l’assistant social revoit sa cliente après l’accouchement, celle-ci est furieuse. En effet, durant son hospitalisation elle s’est aperçue que de nombreuses personnes de l’équipe soignante connaissaient son histoire.

Les difficultés du secret professionnel

Certaines situations nécessitent néanmoins un important travail de mise en lien de la part des professionnels: mise en lien des différents éléments de l’histoire du sujet ou d’une famille, travail du lien avec l’entourage… y compris l’instauration d’une meilleure coordination entre intervenants multiples.
Pensons par exemple à la psychose, où se côtoient fusion et morcellement, tous deux dangereux antagonistes l’un de l’autre. Pour éviter une relation angoissante de trop grande proximité avec l’autre, y compris avec les professionnels, la personne fait souvent entrer en jeu des mécanismes de morcellement qui peuvent compartimenter et éclater le réseau de soin. Pour garder sens et efficacité, ce réseau de professionnels devra jongler entre «faire du lien», y compris en son sein, et respecter les angoisses de l’usager qui le poussent à morceler.
La psychose n’est qu’un exemple. Nous pouvons également citer certaines affections invalidant, pour la personne, la possibilité de faire des choix entièrement seule, ou encore la perversion, qui se joue des limites que nous essayons de préserver, etc.
Ne risque-t-on pas de se sentir bridé par cette loi, coincé entre la nécessité d’être productif pour le patient ou son entourage, et le risque d’être poursuivi?
Pour illustrer cette difficulté, voici une petite vignette clinique.
Une assistante sociale est en visite chez une cliente à la demande du médecin généraliste de celle-ci. Elle la trouve particulièrement déprimée, lui confiant avoir des idées suicidaires. Elle apprend par celle-ci qu’elle a arrêté son traitement antidépresseur et elle lui demande de ne pas en parler à son médecin. Quelques jours plus tard, les deux intervenants se rencontrent fortuitement et le médecin demande à l’assistante sociale des nouvelles de sa patiente.
Il est évident que nous ne pouvons pas toujours nous en tenir au strict secret professionnel «non partagé». Mais dans quelles circonstances, à quelles conditions, comment le partager? Voici quelques pistes de travail pour nous aider à concilier deux exigences pouvant parfois paraître contradictoires.

Les pistes de travail

Il existe des pistes de travail concernant le partage du secret en équipe (ou entre professionnels d’institutions différentes) pour ne pas se sentir coincé par le secret tout en respectant les droits du patient.
Au niveau législatif, il n’y a pas de repère précis. Cependant, nous pouvons nous baser sur le travail de réflexion de certains auteurs qui considèrent que le secret professionnel peut être partagé si cinq obligations sont remplies (selon Moreau T.):
«1. Informer le maître du secret (patient, client).
2. Obtenir l’accord du maître du secret.
3. Ne partager qu’avec des personnes soumises au secret.
4. Ne partager qu’avec des personnes soumises à la même mission.
5. Limiter le partage à ce qui est strictement nécessaire pour la réalisation d’une mission commune (par mission commune, on entend par exemple l’appartenance au même service et au même groupe de professionnels, ou lorsqu’une collaboration d’un intervenant extérieur est nécessaire pour réaliser la mission du professionnel dépositaire du secret. C’est l’existence d’un mandat confié par une même autorité, on ne parle pas de mission commune si les mandats sont issus d’autorités différentes ou entre des professionnels divers auxquels la personne s’adresse directement).»
Ces balises rejoignent certains codes de déontologie cités précédemment.
Au niveau de la relation professionnelle, il est important de placer l’usager au centre de la relation de travail. Ceci peut se concrétiser en l’associant à la réflexion quant à l’opportunité d’un partage d’informations avec d’autres professionnels; cette réflexion débouche souvent sur le consentement de l’usager. En cas de refus mais d’extrême nécessité (état de nécessité) nous avons le droit de nous défaire du secret professionnel.
Par ailleurs, quand une institution propose un travail d’équipe, avec discussions de situations en réunion, il pourrait être opportun d’en informer l’usager dès sa première rencontre avec un professionnel de l’équipe.
On pourrait également désigner un membre de l’équipe garant du respect du secret ou encore préciser entre intervenants le cadre du partage d’informations.
Enfin, quand nous échangeons à propos d’usagers en intervisions inter-institutionnelles, l’anonymat ou l’invention de cas fictifs ne paraissent pas superflus.
A chacun de trouver les balises adéquates à sa pratique. Que partager? Avec qui? Pour en faire quoi? Dans quelles conditions?
Une réflexion en équipe pourrait permettre de fixer des balises pour le partage du secret car la question est complexe, aucune règle ni loi ne donnera la réponse qui conviendrait le mieux à une équipe déterminée.
Comment créer un «espace du secret»? Un lieu clos où le secret serait déposé par le professionnel qui ne serait plus seul à le porter et où chacun, fort de sa formation particulière, pourrait collaborer au dénouement d’une situation difficile.

En guise de conclusion

Et si le patient redevenait le centre de la relation de soins?
Chaque équipe ou professionnel qui collabore se pose un jour la question. Travailler ensemble, mieux comprendre le travail de l’autre, optimaliser notre prise en charge mais dans quel cadre? Quelle est la place de la personne qui se confie? Quelle est celle du professionnel? Le professionnel n’occupe-t-il pas parfois la place centrale qui est celle du patient?
Le secret professionnel est ressenti avec ambiguïté par le praticien, entre la rigidité de la loi et la difficulté de la pratique. Partager une situation difficile ne signifie pas le non-respect de son patient, mais comment garder celui-ci au centre de nos préoccupations? A l’heure où l’espace potentiel du partage du secret tend à s’élargir, notamment via la création de réseaux formalisés de santé, ces questions ont d’autant plus de poids. Le secret professionnel nous renvoie à nous-même, au respect de l’autre, à la société que nous voulons.
Céline Ego , médecin généraliste
d’après le travail de réflexion sur le secret professionnel partagé de l’équipe Réseau Santé Mentale Marolles.

Références bibliographiques

-Procès-verbal de la réunion plénière du RSMM du 30/05/06 sur le secret professionnel partagé
-Travail de synthèse de la réflexion en équipe réseau sur le secret professionnel partagé (avril 2006) par Yaëlle Seligmann
-Nouvelle encyclopédie de bioéthique, Gilbert Hottois et Jean-Noël Missa, 2002, pp 725-729
-Balises pour des contours juridiques incertains, T. Moreau, JDJ n°189, nov.1999, p12
-Secret professionnel, acte du colloque de Bruxelles du 5/12/2003 sous la direction de I. Brandon et Y. Cartuyvels: «Judiciaire et thérapeutique: quelles articulations?» Lucien Nouwynck
-Droit criminel, A. Marchal et J.-P Jaspar, Bruxelles, Larcier, 1965, p.458
-Confidentialité et secret professionnel: enjeux pour une société démocratique. Recueil d’articles «Temps d’arrêt: lectures». Coordination de l’aide aux victimes de maltraitance.
* La confidentialité, ciment de la relation d’aide: la personne au centre de la rencontre, Claire Meersseman
* Quelques balises juridiques, Jean-François Servais
-Code de déontologie médicale
-Code de déontologie de l’Union des associations francophones des assistants sociaux
-Code de déontologie de la Fédération belge des psychologues
-Loi relative aux droits du patient, Moniteur belge, 22 août 2002
-Une histoire de Bruxelles, Roel Jacobs, éd. Racines, 2004
-Site internet https://www.lesmarolles.be

La promotion de la santé à l’école au centre de deux logiques

Le 30 Déc 20

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Des objectifs généraux

Voici quelques années déjà, la Communauté française a choisi une approche de promotion de la santé . Ce choix constitue une rupture avec l’approche préventive pure qui prédominait jadis. Cette manière de voir était et reste une conception assez «médicale» puisqu’elle s’appuie sur le décours naturel des différentes maladies et sur une définition de la santé «classique» vue comme l’absence de maladie!
C’est ainsi que l’on parle de «prévention primaire» si l’intervention a lieu avant émergence de tout symptôme (vaccination par exemple), de «prévention secondaire» s’il s’agit de rechercher des signes avant-coureurs d’une maladie (dépistage précoce par exemple), de «prévention tertiaire» si l’objectif est de prévenir des complications (donner à des personnes présentant un risque augmenté un traitement qui retarderait la survenue d’une maladie) et de «prévention quaternaire» si l’on vise, chez les personnes déjà atteintes, à empêcher les rechutes et diminuer des séquelles (intervention diminuant l’ampleur d’un handicap prévisible).
Tout ceci reste valable aujourd’hui, mais, dans notre nouvelle manière de voir, plus intégrale, nous optons pour une approche de promotion de la santé qui va au-delà du ‘médical’. Celle-ci se donne en effet comme ambition de travailler sur les déterminants de la santé, tant biologiques que psychologiques, sociaux, culturels ou environnementaux. Le choix de cette approche a été officialisé par le décret du 14 juillet 1997 portant organisation de la promotion de la santé. A sa suite et fort logiquement, deux Programmes quinquennaux de promotion de la santé, le premier pour la période 1998-2003, le deuxième pour celle de 2004 à 2008, ont été rédigés et recommandés à tous les acteurs. Des plans communautaires opérationnels sont d’ailleurs venus les compléter et concrétiser. Notamment en définissant les problématiques de santé prioritaires suivantes: la prévention des assuétudes, des cancers, des maladies infectieuses, ainsi que des traumatismes. Mais aussi la promotion de l’activité physique, de la santé bucco-dentaire, de la santé cardiovasculaire, du bien-être et de la santé mentale, de la santé de la petite enfance, et enfin celle d’un environnement sain.

Mettons-nous d’accord sur les termes

La promotion de la santé, nécessitant une gestion multidisciplinaire, nous la concevons, conformément à la Charte d’Ottawa (1986), comme «le processus qui vise à améliorer le bien-être de la population en mobilisant de façon concertée l’ensemble des politiques, de manière à permettre à l’individu et à la collectivité d’agir sur les facteurs déterminants de la santé et, ce faisant, d’améliorer celle-ci. Il s’agit d’un processus qui privilégie, pour ce faire, l’engagement de la population dans une prise en charge collective et solidaire de tous les aspects de la vie quotidienne qui déterminent sa santé. Il s’agit d’un processus qui choisit que cet engagement se fasse en alliant choix personnel et responsabilité sociale.»
Quant à la médecine préventive, qui est surtout le fait des acteurs médicaux, nous la définissons comme étant «un ensemble de méthodes par lesquelles les professionnels de santé visent à éviter les affections morbides ou à découvrir le plus rapidement possible, dans la population, les personnes qui sont réceptives ou atteintes d’une affection qui risque de détériorer gravement l’état de santé du malade lui-même et/ou de se propager à son entourage et/ou de provoquer une dégradation de la situation matérielle et sociale des personnes affectées.»
Le champ de la médecine préventive est donc inclus, on le voit clairement si l’on tombe d’accord sur ces deux définitions, dans celui, plus large, de la promotion de la santé. Les concepts et orientations de travail de celle-ci constituent donc une référence pour la médecine préventive. Laquelle peut se faire à travers l’action des intervenants du secteur ambulatoire, les médecins généralistes et les autres professionnels de la santé ou de l’aide sociale (services de l’Office de la naissance et de l’enfance et de la Promotion de la santé à l’école), en optimalisant les structures logistiques au bénéfice des programmes de médecine préventive.

Une «philosophie de promotion» pour rendre la prévention médicale plus cohérente

La prévention médicale reste trop souvent le fait d’actions individuelles, de dispositifs épars, non coordonnés par une organisation et/ou une réglementation cohérente. Aussi souhaitons-nous, non seulement articuler entre eux les différents programmes existants de médecine préventive, mais aussi intégrer ceux-ci, et d’autres à venir, dans une démarche, un cadre général, de promotion de la santé qui renforce la cohérence des diverses matières de santé.
Ce sera l’enjeu des prochaines années, en matière de médecine préventive: articuler les programmes entre eux et dans une démarche d’éducation et de promotion, qui doit nécessairement intervenir, le plus possible, en amont des problèmes de santé et de façon globale (sans même forcément cibler telle ou telle maladie en particulier).
Un consensus se dégage progressivement dans la communauté scientifique pour s’accorder sur la pertinence de certaines démarches de médecine préventive et en confirmer le bénéfice pour la santé et la qualité de vie de la population. Actuellement, il s’agit des dépistages, précoces et organisés, des cancers (du sein, col de l’utérus, ainsi que colo-rectal) mais aussi de la prévention du diabète sucré et de l’identification du risque cardiovasculaire global, etc. Quant au sida, la tuberculose et l’hépatite C, par exemple, ces pathologies méritent, elles, des stratégies de dépistage spécifiques, visant des groupes de populations particulièrement vulnérables, puisqu’elles ne touchent pas indifféremment l’ensemble de la population.

Une stratégie globale

Les lieux de vie, tels que les milieux d’accueil des jeunes enfants (accueil de 0 à 3 ans, accueil extrascolaire…), mais aussi les lieux de soins et d’hébergement des différentes catégories d’âges (maisons de repos, homes, prisons…) se prêtent spécialement bien, tant à une stratégie de promotion de la santé (développer des modes de vie sains, développer une participation citoyenne, développer les aptitudes individuelles et sociales…), qu’à la pratique de la médecine préventive. Tout ceci est particulièrement vrai en milieu scolaire. C’est bien pourquoi ce souci de cohérence a notamment présidé à la réforme de l’inspection médicale scolaire, en la faisant évoluer vers la promotion de la santé à l’école.
Le milieu scolaire fait l’objet d’une attention toute particulière. En effet, la population des jeunes de 6 à 18 ans est soumise à l’obligation scolaire, et la Communauté française rassemble des compétences particulièrement orientées vers ce public: enseignement, culture, sport, promotion de la santé, aide à la jeunesse. C’est évidemment une opportunité pour développer des programmes cohérents de promotion de la santé à l’école.

De l’inspection à la promotion

Par le décret du 20 décembre 2001, la Communauté française a réorganisé la médecine scolaire, en vue de la faire évoluer vers une organisation à même de réaliser une véritable promotion de la santé à l’école.
Ce décret actualise les missions des anciens centres d’Inspection Médicale Scolaire, ou IMS, un nom qui d’ailleurs reste encore aujourd’hui mieux connu de la population. Mais ces missions sont actuellement assurées par les équipes dénommées maintenant Services de Promotion de la Santé à l’école ou «PSE». Ces équipes offrent gratuitement un service de santé publique aux populations scolaires.
Le décret redéfinit les quatre missions principales, confiées à tous les PSE (et assimilés):
– promotion d’un environnement favorable;
– dépistage et suivi, ainsi que vaccination, lors de bilans de santé;
– prophylaxie des maladies transmissibles;
– recueil standardisé de données sanitaires.
Il en réaffirme le caractère obligatoire pour les équipes. Ce nouveau mode de travail se met progressivement en place. Les adaptions nécessitent un certain temps, mais elles se font, car elles correspondent à un besoin réel. Les obligations sont rappelées et une certaine pression de la part de l’Administration existe. Mais nous l’exerçons tout en reconnaissant que, vu les limites budgétaires inhérentes à notre Communauté, les équipes manquent des moyens indispensables pour remplir, de manière optimale, l’ensemble de leurs missions dans chacune de leurs dimensions potentielles. Le fait d’être passé du terme «inspection» au terme «promotion» et d’avoir retiré le terme «médical» est bien cohérent avec la nouvelle philosophie. Celle-ci était souhaitée et est approuvée par tous les acteurs, même si certains, par exemple des médecins, rechignent parfois un peu.

Une mission de promotion de la santé, de la qualité de vie et du bien-être

Le décret traduit une approche plus large de la santé. Le rôle de la médecine scolaire n’est pas seulement de détecter certaines maladies ou de prévenir la transmission de maladies contagieuses, mais aussi d’assurer le bien-être des enfants dans leur environnement et de contribuer à en faire des adultes ayant plus de chances de grandir en santé.
Car être en bonne santé, ce n’est pas seulement ne pas être malade. Le bien-être de l’enfant dépend des conditions dans lesquelles il vit avec ses amis, ses parents, ses enseignants, dans son quartier et son école, et de la manière dont il appréhende les facteurs influençant sa santé. Le décret a pour but de soutenir les approches collectives en faveur d’un environnement scolaire agréable et respectueux de chacun, où l’on peut échanger, communiquer, se sentir bien.
C’est pourquoi la Communauté française demande désormais aux services PSE de prendre en compte les différentes composantes et déterminants de la santé des enfants, dans leur globalité. C’est-à-dire, outre les missions anciennes d’examen médical, mettre en place, dans le plus d’écoles possibles si pas dans toutes, des projets visant à améliorer la santé des écoliers et leur maîtrise sur ce qui conditionne leur santé future, développer la qualité de vie et le bien-être à l’école, veiller à un environnement scolaire agréable, lieu d’échange et de communication, dans lequel des relations saines avec les écoliers, les étudiants, les enseignants et les parents peuvent s’épanouir, dans le respect des différences de chacun. Des programmes d’éducation pour la santé compléteront des programmes de promotion d’un environnement favorable à la santé.
L’enfant passe beaucoup de temps à l’école. Son bien-être et sa santé dépendent de la qualité de ce milieu de vie. Inutile de souligner l’importance d’un bon climat relationnel entre enfants et enseignants. Mais insistons aussi sur le caractère indispensable d’une vérification périodique des locaux qui se doivent d’être accueillants, sûrs et propres, de même que les abords des écoles, qui doivent être spécifiquement aménagés pour la sécurité. Enfin ne négligeons pas une surveillance régulière de la qualité des boissons et aliments mis à disposition des écoliers.
Promouvoir la qualité de vie dans une école n’est possible qu’avec la participation de tous. Le service PSE devrait coopérer avec:
-les élèves, les parents et les enseignants;
-la direction, le centre PMS, et le pouvoir organisateur (PO), de l’établissement;
-ainsi que le Centre local de promotion de la santé (CLPS) et, s’il y a lieu, le conseiller en prévention, le service de médecine du travail (SEPPT), voire l’inspection des denrées alimentaires (AFSCA).
Le projet de santé de l’école , idéalement élaboré par elle, en collaboration avec l’équipe PSE, sollicitera la participation de toute la communauté éducative: élèves, parents, enseignants, et direction. L’implication de tous est essentielle pour faire de l’école un lieu de vie plaisant et épanouissant.
Le Conseil de participation est l’organe qui rassemble pratiquement toutes ces personnes, et pourrait, de ce fait, être le lieu idéal pour l’élaboration d’un tel projet. Des partenariats et des actions devraient se construire à partir de ce lieu d’échanges et de concertations, sans oublier les autres partenaires extérieurs: certaines asbl locales, l’un ou l’autre Service communautaire spécialisé sur un thème, voire l’Observatoire provincial, mais surtout le CLPS.

Une mission de médecine préventive

A côté d’aspects «promotionnels» (peut-être plus psycho-sociaux), la médecine préventive (sans doute plus bio-médicale) reste plus que jamais d’actualité et se doit d’elle aussi s’améliorer. En matière d’urgences sanitaires par exemple, il existe une liste de maladies transmissibles dont la déclaration, à l’aide d’un certificat médical type, est obligatoire. Informé, par un médecin traitant, un hôpital, ou notre administration, du diagnostic, ou constatant lui-même la présence, d’une de ces maladies au sein de l’école, le médecin qui en est responsable pour l’équipe PSE, prendra, en accord et collaboration avec l’inspecteur d’hygiène, toutes les mesures utiles afin de réduire le risque d’une épidémie.

Les missions des services PSE

Assurer la promotion de la santé (20% du temps de travail doit y être consacré selon le décret) dans l’école (c’est-à-dire un programme d’ éducation pour la santé au service de l’établissement, pour les élèves et les enseignants, avec eux et par eux). Assurer aussi la promotion d’un environnement favorable à la santé à l’école (c’est-à-dire une attention portée à la sécurité , l’ hygiène et le bien-être , concernant les locaux et abords, mais aussi les aliments et boissons disponibles, ainsi que les possibilités de gestion sur place des premiers soins éventuels, etc.).
Réaliser le suivi de la santé globale des enfants en effectuant, pour chacun, des bilans de santé périodiques (ces visites médicales sont le rôle le plus connu des anciens IMS). Cette activité inclut la nécessité de transmettre aux parents une note reprenant les conclusions du bilan effectué, de recommander le cas échéant une consultation et de recontacter les parents ou le lieu où l’enfant a été référé, pour voir si l’examen conseillé a bien été effectué.
Contrôler , lors de ces bilans individuels, l’état vaccinal . Offrir les vaccinations de base gratuites recommandées aux élèves. Aider à la gestion des situations liées à la présence d’enfants malades dans l’école. Assurer la prophylaxie des maladies transmissibles (risques de contagiosité et urgences sanitaires lors d’apparition de certaines maladies infectieuses).
Contribuer à une politique et à des stratégies de promotion de la santé des jeunes, ainsi qu’à une gestion des informations en la matière, notamment par le recueil de données sanitaires utiles. Cette collecte est réalisée lors des examens de suivi effectués périodiquement au sein de l’ensemble de la population scolaire.
Enfin, seulement pour certains des services: organiser une permanence «point-santé» au sein d’établissements de l’enseignement supérieur, lorsque le service en a sous tutelle, pour disposer ainsi d’un lieu de contact, ouvert aux étudiants et leur permettant d’y rencontrer, à la demande, un professionnel de santé apte à répondre à leurs questions.

En ce qui concerne la prophylaxie des maladies contagieuses, trois d’entre elles constituent une urgence sanitaire: diphtérie et polio sont heureusement rares, mais les infections à méningocoques (dont la plus célèbre est la méningite) sont assez fréquentes. Elles exigent des mesures de protection dans les 24 heures. Chaque service PSE est donc organisé pour prendre ces mesures dans les plus brefs délais.
La qualité de la communication est déterminante pour que le système soit efficace. Dès suspicion clinique, ces trois pathologies doivent faire l’objet d’une déclaration immédiate à l’un des médecins inspecteurs d’hygiène de notre administration. L’article 2 de l’Arrêté du 17 juillet 2002, relatif à la prophylaxie des maladies transmissibles dans le milieu scolaire et étudiant, prévoit qu’un dispositif d’urgence doit être organisé. Grâce à celui-ci, si par exemple nous sommes avertis par un hôpital du fait qu’un élève hospitalisé présente une méningite bactérienne, nous sommes en mesure, même en dehors des heures d’ouverture des services et des écoles, et donc théoriquement 7 jours sur 7 et 24 h sur 24, de contacter l’établissement scolaire concerné et le médecin scolaire requis pour gérer avec eux les mesures à prendre dans les heures qui suivent.
Enfin, en ce qui concerne la mission la mieux connue des parents, les fameuses visites médicales, elles restent bien sûr une tache essentielle des services. Il s’agit d’effectuer, pour tous les élèves, les bilans de santé périodiques légalement prévus (en moyenne tous les deux à trois ans, au moins sept fois sur l’ensemble du cursus) et les vaccinations de base recommandées (effectuées et/ou, à tout le moins, vérifiées, au moment de la visite médicale).
Ces moments de rencontre avec le médecin scolaire permettent de dépister certaines maladies touchant les enfants et les adolescents et un rapport est adressé aux parents, à qui il est conseillé, si nécessaire, de consulter le médecin traitant et/ou un spécialiste. Ces visites médicales permettent la collecte de renseignements sur l’état de santé de la population scolaire, via la constitution d’un recueil informatique de données sanitaires.
Nous reviendrons dans un prochain numéro sur certains aspects plus concrets, en développant deux objectifs particulièrement novateurs qui ont récemment vu le jour dans le secteur de la Promotion de la santé à l’école, celui du recueil des données et celui du projet de service.
Jérôme de Roubaix , Médecin inspecteur d’hygiène, coordonnateur de la Médecine scolaire,
responsable du Service Surveillance à la Direction générale de la santé de la Communauté française
Adresse de l’auteur: Ministère de la Santé de la Communauté française, Bd Léopold II 44, 1080 Bruxelles. Courriel: jerome.deroubaix@cwfb.be.
Version révisée le 24 janvier 2008 d’un article précédemment paru dans La Plume du Coq, journal interne du Ministère de la Communauté française (n° 69 de septembre 2007) et publié avec son aimable autorisation.

Médecine scolaire : deux projets novateurs

Le 30 Déc 20

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Comme annoncé lors du précédent article, nous voudrions ici développer deux projets, qui nous paraissent prometteurs et novateurs, et qui ont récemment vu le jour dans le domaine de la promotion de la santé à l’école. Notre article précédent évoquait en quoi le domaine de la PSE est particulièrement représentatif de l’équilibre à trouver entre une «philosophie promotionnelle» (qui prend en compte tout le psycho-social) et les exigences d’une «médecine préventive» (sans doute à caractère, elle, plus bio-médical).
Donnons si vous le voulez bien ici deux exemples plus concrets de ce que nous ne faisions qu’évoquer dans une description globale et conceptuelle.
Présentons deux réalisations qui se mettent en place actuellement: un premier exemple est celui du «Recueil informatique standardisé de données sanitaires», et un deuxième celui de la rédaction d’un «Projet de Service», deux enjeux très actuels du travail des équipes où devra être réussi le défi de trouver l’équilibre entre des exigences complémentaires et non pas contradictoires.

Le Recueil standardisé et informatisé d’informations sanitaires

La réalisation progressive de ce programme de recueil devrait être, pour la Communauté française tout comme pour les Services PSE et les Centres PMS, d’une importance capitale. A terme, les données actuellement collectées, après leur regroupement et analyse, fourniront en effet, pour l’ensemble des jeunes scolarisés et dans une perspective longitudinale, des informations utiles définies, entre autres, en terme de:
– indice de masse corporelle par âge et par sexe (BMI ou Body Mass Index). Il s’agit d’un bon indicateur d’excès, ou d’insuffisance, de poids selon la taille;
– pourcentage, par âge et par sexe, de la couverture vaccinale (protection contre poliomyélite, diphtérie-tétanos-coqueluche, rougeole-rubéole-oreillons, hépatite B, infections à méningo C, et infections à haemophilus influenzae);
– ampleur du problème des jeunes présentant des problèmes de vision non traités;
– fréquence et type de références d’un enfant vers un autre professionnel de santé ou service.

Les objectifs

Il sera un jour possible de comparer, par exemple, des groupes de jeunes âgés de 3 ans en 2006, 2007 et 2008, avec ceux, du même âge, en 2009, 2010 et 2011, tout d’abord pour les quatre types de données précitées, observées et informatiquement centralisées (biométrie, couverture vaccinale, lacunes sensitives, référence des patients).
L’utilité de cette évolution, pour la planification de la promotion de la santé à l’école, est évidente. Dans le moyen terme (6 à 10 ans), la Communauté française, et les PSE, posséderont ce que l’on appelle des «données de cohortes», c’est-à-dire des informations de santé concernant des groupes de jeunes suivis de l’âge de 3 ans à 12 ans, (voire 18 ans, encore quelques années plus tard). Les thèmes actuels (BMI, vaccins, vue, références) seront les premiers analysés, mais d’autres pourront être progressivement ajoutés à ce recueil, si cela s’avère utile, faisable et souhaité.
Outre le suivi individuel du dossier d’un enfant par le service lui-même ou par les divers services par lesquels il passera au cours de sa scolarité, l’informatisation, la centralisation des données et la rétro-information des services producteurs feront que d’intéressantes comparaisons deviendront possibles, d’abord, pour chaque service, concernant:
– la santé des enfants de 3 ans en 2007 d’une école, d’un service ou d’une province, comparée avec celle de ceux d’autres écoles, autres services ou autres provinces, au même moment (même âge des enfants et même année d’examen);
– ou la santé de ces petits, comparée avec celle de ceux du même âge, dans les mêmes écoles, mêmes services ou mêmes provinces, mais à un autre moment cette fois (lors des examens réalisés les années suivantes).
Enfin, tous nous devrions disposer, non seulement de cette information produite et utilisée au niveau local, mais aussi, et peut-être surtout, de l’évolution de la santé concernant l’ensemble des jeunes scolarisés, cela au niveau central, intéressé, lui, par la globalisation des résultats.
Ainsi par exemple chacun pourra comparer ceux qui avaient 3 ans en 2007 (entrée en maternelle), aux mêmes enfants (la même cohorte), une dizaine d’années plus tard, lorsqu’ils auront atteint 12 ans lors de leur entrée en secondaire. Cela aussi bien sûr, comme le reste, devra être retourné à tous les services sources de cette information. En effet il faudrait que chacun soit à la fois fournisseur, récepteur et diffuseur d’informations sanitaires issues de diverses sources.

Les avantages

Ces informations sont fondamentales pour un pilotage adéquat de la promotion de la santé de nos jeunes scolarisés. A long terme, un «identifiant unique» de l’enfant devrait être utilisé, tant par l’ONE que par les services/centres PSE, et cela jusqu’à la fin de sa fréquentation d’un établissement d’enseignement quel qu’il soit. Cet identifiant unique permettra:
– un retour aisé au dossier personnel des années antérieures de l’élève, que l’on a devant soi, lors de l’examen;
– un transfert facilité des dossiers d’un même individu entre différents services et au sein de l’administration de la Communauté française lorsqu’il change d’école;
– de baser la planification des activités sur des données concernant les jeunes, de la naissance à la majorité, par région et par type d’enseignement.
Le travail effectué aujourd’hui, l’information qu’il rend disponible, est donc, à court, moyen et long terme, utile , tant à l’agent qui le produit, qu’à l’administration, au service universitaire ou au cabinet ministériel qui la reçoit.

Des premiers résultats progressivement disponibles

Les années scolaires 2005-2006 et 2006-2007 ont représenté un tournant important dans l’informatisation des données de santé des jeunes scolarisés. En effet, pour la première fois au niveau de la Communauté française, les données recueillies depuis des décennies par les IMS, PMS, PSE et CPMS vont, petit à petit, être enfin rendues utilisables de manière optimale. Où en sommes-nous? A un stade encore préliminaire, mais, malgré les difficultés, déjà prometteur!
Une bonne soixantaine de services PSE et centres PMS ont encodé leurs données de manière standardisée, concernant les bilans de santé réalisés, pour commencer, en 1ère maternelle, puis 3ème maternelle, et ainsi de suite à l’avenir. Ils les ont envoyées, sous une forme électronique et confidentielle, à l’Administration de la Communauté française.
C’est ainsi que, pour la première année de fonctionnement du recueil, plus de 23.000 dossiers d’élèves ont été regroupés par l’ETNIC (partenaire informatique du Ministère de la Communauté française) et transmis, par ses soins, en janvier 2007, à ULB-PROMES (Unité de Promotion Education Santé de l’Ecole de Santé Publique de l’ULB). Sur l’ensemble des jeunes scolarisés en 1ère maternelle, cela représentait déjà plus de la moitié de la population attendue. Pour l’année suivante comptabilisée durant les premiers mois 2008, nous escomptons atteindre plus des trois quarts!
C’est grâce à ce travail des équipes «pionnières» que la première analyse a pu être menée. PROMES a sélectionné deux niveaux d’agrégation des résultats: la province ou région et le service PSE ou le centre PMS. Dans le futur, lorsque les effectifs disponibles seront suffisants, d’autres entités de référence seront envisagées: l’école, une autre entité administrative…
Toujours est-il que, à titre d’exemple seulement, quelques premiers constats ainsi rendus possibles, aléatoirement choisis parmi d’autres, peuvent être très succinctement mentionnés ici:
– grâce à la nationalité, on observe déjà dans les résultats que la prise en charge d’enfants de pays moins favorisés est très inégalement répartie entre les services ou les équipes. Certaines équipes font état de moins de 1% d’enfants dans ce cas, alors que d’autres en présentent jusqu’à 33%;
– d’autres résultats préliminaires présentent le pourcentage d’enfants ayant un indice de masse corporelle préoccupant par province/région et par service ou centre. On observe, parmi les résultats interprétables, des pourcentages s’échelonnant de 6% à 40% de surpoids (excès simple et obésité franche confondus). La situation à Bruxelles par exemple paraît nettement plus préoccupante qu’en Brabant wallon;
– en province de Luxembourg, on semble référer bien plus souvent (>50%) qu’ailleurs (environ 10%, dans les autres provinces), vers le généraliste de l’enfant;
– pour ce qui est de la vaccination, trop souvent (au moins un tiers des cas) les services ne disposent pas des dates d’injection de chacune des doses requises pour que soit complétée une vaccination contre une maladie donnée, et, de ce fait, l’information disponible, en matière de couverture vaccinale, est encore bien trop peu exploitable de manière satisfaisante et fiable.

Le «Projet de service»

Il s’agit d’un concept nouveau qui fait plus que remplacer celui de «projet de santé», qui était utilisé jusqu’il y a peu, et qui, lui, visait seulement les «actions de promotion de la santé» ou «programmes d’éducation pour la santé» programmés en collaboration avec les écoles.
Le concept de projet de service ne supprime pas le concept antérieur, il l’englobe en fait dans quelque chose de plus vaste et de plus complet. Il s’agit aujourd’hui de réaliser une présentation, par le service, de l’ensemble de son projet en matière de promotion de la santé, un projet qu’il développe au travers de ses quatre missions légales déjà citées dans l’article précédent. Il s’agit donc de montrer comment le service se propose d’exercer toutes ses missions en y intégrant des aspects de promotion de la santé. L’idée est de montrer comment leur mise en oeuvre peut prendre une coloration «promotion de la santé».

Une obligation décrétale

Ce concept a été concrétisé par le décret du 20 juillet 2006 et l’arrêté du 8 mars 2007 (texte légal qui en précise les modalités, y compris, en annexe, par une grille de développement, pour en guider la rédaction). La grille de rédaction prévoit que le projet comporte impérativement les cinq parties suivantes:
-description du Service PSE et de sa population;
-priorités que le service s’est choisies;
-objectifs qu’il se fixe;
-plan d’action qu’il compte développer;
-modalités selon lesquelles il prévoit de réaliser son bilan d’activités.
Deux points sont essentiels.
Le projet de service est élaboré pour une durée de six ans, soit de 2007 à 2014, et sera, chaque année, réévalué et réajusté si nécessaire.
Une première mouture devait être réalisée et envoyée dès l’automne 2007, non seulement à la DG Santé, mais aussi aux établissements scolaires ou d’enseignement supérieur, aux PMS partenaires et au CLPS de l’endroit.

Les avantages attendus

Grâce à la conception (et à l’accouchement que l’on espère le moins laborieux possible) de ce projet de service, tout récent donc, la « carte de visite » du Service PSE, et la présentation de la philosophie selon laquelle il veut remplir ses missions, seront donc connues de tous: membres de l’équipe eux-mêmes tout d’abord (puisqu’ils se devront de se l’approprier, en particulier lors de l’exercice commun de sa rédaction, un bénéfice important et non des moindres de cette opération), bénéficiaires directs, partenaires souhaitables et pouvoir de tutelle ensuite (autre avantage notoire du processus car, s’il se réalise de façon optimale, il devrait créer des liens, jusqu’à ce jour parfois trop ténus, entre ces diverses instances appelées à mieux collaborer).
En effet, «l’obligation» de se réunir pour réfléchir au projet de service oblige à s’arrêter un moment, tous ensemble, pour réfléchir au sens que l’on souhaite ensemble donner à ce que l’on fait en équipe. Le travail de construction du projet de service peut, nous en sommes convaincus, se révéler, pour l’ensemble de ceux qui sont amenés à collaborer, une occasion stimulante de:
– piloter le travail d’équipe, définir un cadre de fonctionnement, favoriser la gestion, planification et cohérence dans le travail, optimaliser les conditions de travail et la mise en oeuvre des missions;
– sortir de la routine et inciter à se remettre en question;
– développer une meilleure image du service à l’extérieur (visibilité, crédibilité);
– créer une identité de service (cohésion dans le travail, occasion de se parler), favoriser une meilleure connaissance et communication entre tous, favoriser un sentiment d’appartenance, et provoquer la création d’une certaine culture commune;
– augmenter par là l’enthousiasme et la motivation de chacun, induire une sensibilisation de tous, et valoriser le travail de certains;
– favoriser l’entente, re-souder une équipe confrontée à des dissensions, et débloquer parfois une situation difficile;
– favoriser l’échange de pratiques et la concertation entre acteurs;
– légitimer la prise de contact et les propositions du PSE vers les écoles et vers les partenaires;
– montrer à l’école et aux partenaires qu’ils ont une part à prendre dans la santé, aider à motiver les élèves et enseignants, rendre possible la consolidation de partenariats à long terme.

Des recommandations

C’est dans la partie «priorités» du projet de service que ce dernier doit préciser à quelle partie de son travail il souhaite principalement apporter cette coloration «promotion santé». Ainsi, l’équipe peut faire du suivi médical des élèves (un exemple parmi d’autres) une priorité de son projet de service. Elle doit, alors, expliciter ce qu’elle compte mettre en place pour effectuer ces suivis, dans une optique qui prenne mieux en compte la promotion de la santé, tout en continuant à assurer le minimum obligatoire dans les autres missions.
L’équipe peut tout aussi bien décider de travailler plus particulièrement tout ce qui touche la thématique «alimentation» (autre exemple), au travers de l’ensemble de ses missions. Ou, dernier exemple, choisir de surtout consacrer plus d’énergie aux écoles présentant une forte proportion de primo-arrivants. Enfin, le plus souvent l’équipe effectuera des choix combinant ces trois types de priorités (missions, publics, thèmes).
Le projet de service se devra de refléter les priorités du service et la motivation de ses choix en fonction des politiques de santé communautaire et des besoins de la population sous tutelle identifiés par le service. Les priorités s’inspireront, dans la mesure du possible, de celles fixées au Programme Quinquennal de promotion de la santé (consultable et téléchargeable sur notre site sante . cfwb . be ). Le plan définit les lignes de force envisagées de la politique décidée en matière de promotion de la santé et de médecine préventive. Ils les organise autour de trois axes prioritaires: principes d’action, acteurs, et problématiques.
Plus concrètement encore, le choix de priorités tiendra également compte du Plan Communautaire Opérationnel (le PCO est également disponible sur sante . cfwb . be ). Le PCO développe 7 thématiques : vaccination, cancer, assuétudes, traumatismes et sécurité, tuberculose, sida et mst, et prévention cardiovasculaire (qui inclut alimentation saine et activité physique).
Le projet de service ne se centre pas exclusivement sur les «besoins» des écoles. Il prévoit également que le service se définisse des objectifs, pour lui-même (en fonction des compétences de l’équipe, de son organisation interne, des partenariats disponibles, de la visibilité souhaitée…) et se choisisse ses priorités propres. Une priorité choisie par un service, outre le fait de s’inscrire dans les plans communautaires, se devrait d’être:
– pertinente (susceptible d’influer efficacement sur santé, qualité de vie et bien-être des élèves);
– réalisable (en fonction de la charge de travail et des ressources disponibles);
– acceptable, bien comprise et jugée importante (tant par l’équipe PSE que par ses partenaires);
– mobilisatrice, valorisante et durable pour tous (tant PSE que partenaires).

Le projet de service constitue-t-il un rapport d’activités?

Non, le rapport d’activités est un rapport qui montre ce qui a été effectivement réalisé (chiffres et résultats), il est global et concerne l’ensemble des activités mises en place par le service (qu’elles soient ou non en lien avec la promotion de la santé), alors que le projet de service est un projet qui donne, lui, les grandes lignes de ce que le service espère pouvoir mettre en place, en fonction de son analyse de la situation à un moment donné, et il ne concerne que les dimensions de promotion de la santé, c’est-à-dire les efforts qui seront réalisés pour la mettre en oeuvre au travers des quatre missions principales.

Des aides sont disponibles

Plusieurs organismes ou services sont susceptibles de fournir, aux Services PSE et Centres PMS, un appui à la conception et à la rédaction de leur projet de service. Ils offrent d’aider au travail de réflexion mené par les équipes, autour de la définition de leurs forces et faiblesses, contraintes auxquelles elles sont confrontées, valeurs et enjeux, et autour du choix d’objectifs, stratégies, priorités et méthodologies.
Ces organismes devraient être en mesure de faciliter l’appropriation des textes officiels par les équipes, favoriser l’implication de l’ensemble de l’équipe dans la réflexion (en décloisonnant les fonctions), proposer des contacts entre équipes différentes ou un travail avec d’autres partenaires, dégager une description des pratiques actuelles existantes afin qu’elles puissent éventuellement servir d’exemples. Les services PSE et centres PMS, ainsi que les organismes leur offrant un appui, se sont rassemblés, par territoire, en groupes de concertation locaux, animés par l’APES-ULg.

En conclusion

Il reste bien du pain sur la planche! Les intentions sont bonnes, mais peut-être pas encore bien comprises par chacun. Tous ne se les sont sans doute pas encore suffisamment appropriées. Mais surtout, il nous faut reconnaître que les contingences du quotidien confrontent le rêve des concepteurs (tant pour le recueil que pour le projet de service) à la réalité parfois moins réjouissante du vécu des équipes qui doivent surmonter bien des obstacles qui les handicapent cruellement. Mais l’espoir est là, partagé par bon nombre de motivés qui, tous et chacun, gardent bien vif un idéal de promotion santé à l’école, sympathique et mobilisateur, pertinent et efficace! Merci et bravo à eux!
Jérôme de Roubaix , Médecin inspecteur d’hygiène, coordonnateur de la Médecine scolaire,
responsable du Service Surveillance à la Direction générale de la Santé de la Communauté française
Adresse de l’auteur: Ministère de la Santé de la Communauté française, Bd Léopold II 44, 1080 Bruxelles. Courriel: jerome.deroubaix@cwfb.be.
Version révisée le 06/02/2008 d’un article précédemment paru dans La Plume du Coq n° 71 (mars 2008), journal interne du Ministère de la Communauté française, et publié avec son aimable autorisation.
L’auteur remercie l’équipe de l’APES-ULg, Chantal Vandoorne et Sophie Grignard , pour leur important travail sur le concept de Projet de Service

Education Santé a déjà traité cette problématique, voir entre autres:
-Avaux A., Un nouveau métier pour les services PSE , n° 212
-Vandoorne C., Promotion de la santé à l’école. Les modifications tant attendues des deux décrets , n° 218
-Grignard S., Vandoorne C., Promotion de la santé à l’école: une journée pour lancer officiellement le projet de service , n° 224
-De Roubaix J., La promotion de la santé à l’école au centre de deux logiques , n° 232
Vous pouvez consulter ces articles sur notre site https://www.educationsante.be

Le partenariat public/privé dans le monde de l’école…

Le 30 Déc 20

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La question du partenariat entre secteurs public et privé (1) soulève souvent un débat passionnel et très tranché, laissant rarement de la place à la nuance et à l’analyse prudente. Pour préparer la réflexion et offrir des pistes pour l’action, le présent article propose une présentation synthétique des enjeux en présence: pourquoi faut-il faire preuve de vigilance face à une offre du secteur privé? Quels sont les risques? Comment repérer une offre du secteur privé? Quels sont les éléments qui plaident pour (ou contre) la conclusion de partenariats avec le secteur privé? Quel pourrait être le rôle des équipes PMS-PSE dans ce contexte?
Nous proposons ici une mise à plat du contenu de divers documents (repris en bibliographie), sans prendre position ni dans un sens ni dans l’autre. Notre ambition est de refléter les arguments «pour» et «contre», laissant ensuite au lecteur la responsabilité d’une réflexion critique.
Plus concrètement, nous proposons aussi une première ébauche de critères à introduire dans un futur outil d’aide à la décision pour les acteurs de la communauté éducative (y inclus les centres PMS et services PSE): quelles questions se poser face à une offre de partenariat avec le privé? Quelles précautions prendre lors de tels partenariats?
Notre réflexion s’appuie sur une analyse de la littérature, et tout particulièrement sur des documents de travail issus d’une réflexion menée en partenariat avec l’Observatoire de la Santé du Hainaut, ainsi que sur un avis du Conseil supérieur de promotion de la santé émis en 2002 au sujet de l’opportunité d’une charte entre secteurs public et privé (2).

Les enjeux

Face à la pénurie endémique de moyens financiers pour les écoles, recourir à du matériel sponsorisé est une idée séduisante. En outre, les enseignants reconnaissent le pouvoir attractif du matériel pédagogique proposé par les entreprises <h9> .
Réciproquement, quel peut être l’intérêt, pour une entreprise, «d’infiltrer» l’école? Elle peut avoir un produit à vendre et tenter de fidéliser une clientèle à long terme (produits alimentaires, financiers…). Elle peut vouloir améliorer son image institutionnelle (industries chimiques, pétrolières, automobiles). Elle peut vouloir se positionner auprès des autorités et/ou influencer les comportements sociaux (associations humanitaires, d’aide à l’emploi, de prévention…).
Une entreprise cherche une visibilité, une amélioration de son image de marque, de meilleurs chiffres de vente, une amélioration de son capital «sympathie» auprès du public et un positionnement avantageux face à la concurrence [27].
Pour les organismes publics tout comme pour les entreprises du privé, l’école peut ainsi être un moyen de communication idéal, où est rassemblé un public non seulement attentif mais également potentiellement prescripteur d’achat. Si l’on considère que deux tiers des produits utilisés par un enfant ou un adolescent le seront encore à l’âge adulte, on perçoit parfaitement le potentiel que peut représenter cette audience captive pour les entreprises et la pérennité de leurs marques.
Et pourtant, la majorité des ministères européens de l’enseignement (et en Belgique, l’article 41 du «Pacte scolaire») interdisent «toute pratique commerciale au sein des écoles». Cette phrase se révèle peu explicite car elle ne définit pas ce que l’on entend par pratique commerciale.
Il est donc possible de contourner cette interdiction en acceptant des actions qui ne soient pas identifiées comme commerciales. Tout le monde s’accorde sur le fait que le commerce doit être interdit dans une école. Mais les avis divergent fortement dès que l’on parle plus précisément de sponsoring, de projet pédagogique ou de concours.

Quelques précisions utiles

Qu’est-ce que le «secteur privé»?

Avant de poursuivre, il s’agit de préciser la signification des termes «public», «privé», «marchand», etc.
Quand ils évoquent la question des partenariats de l’école, certains documents ne restreignent pas leur objet d’analyse au secteur «privé» au sens strict. Ainsi, ces auteurs parlent de «l’ensemble des actions menées par des entreprises, appartenant au secteur privé ou public – pouvant même être une organisation (humanitaire, consommateurs…) – au sein d’une école, quelle que soit cette action et quel que soit le degré de visibilité de l’émetteur».
L’OMS [14] décrit «les entreprises commerciales» en les définissant comme «toute entreprise à but lucratif». Elle précise que les précautions peuvent s’appliquer à d’autres types d’institutions, notamment aux entreprises publiques, aux associations représentant des entreprises commerciales, aux fondations qui ne se distinguent pas de leur source de parrainage et à d’autres organisations à but non lucratif telles que les établissements universitaires.
Le CSPS [30] évoque deux catégories d’entreprises:
-le secteur strictement marchand et les «organisations non-marchandes liées au secteur marchand» (c’est-à-dire «celles qui sont directement financées par le secteur marchand ou […] celles dont les organes de gestion comportent, directement ou indirectement, des membres ayant un intérêt individuel ou commercial à la campagne envisagée); dans ce groupe peuvent être par exemple incluses des associations sans but lucratif ou des fondations émanant de l’industrie du tabac, des producteurs de boissons alcoolisées… ou financées directement par une entreprise commerciale»;
-le secteur non-marchand, c’est-à-dire des «organismes sans but lucratif, exerçant une activité de prévention ou de promotion de la santé […], et dont les organes de gestion ne comportent, ni directement, ni indirectement, des membres ayant un intérêt individuel ou commercial à la campagne envisagée; dans ce groupe peuvent être, par exemple, incluses les associations sans but lucratif dont les organes de gestion sont indépendants de toute ingérence commerciale et qui proposent un projet dont le financement est partiellement ou totalement couvert par un sponsoring.»

Quel type d’initiative émanant du secteur privé les écoles sont-elles susceptibles de rencontrer

Il n’est pas toujours facile de repérer une «incursion» du secteur privé dans le monde scolaire. D’une part, le secteur privé fait preuve d’une grande habileté dans la façon dont il se présente; d’autre part, certains partenariats avec le secteur marchand peuvent rester cachés vu le grand nombre d’intermédiaires.
Il semble donc judicieux de distinguer plusieurs types d’actions impliquant le secteur privé, afin de faciliter leur «repérage».
-GMV Conseil distingue les actions pédagogiques, le sponsoring, les actions commerciales et le mécénat </h9> <h9> .
Les actions dites «pédagogiques»: la mise à disposition (généralement gratuite) d’équipements et de matériels d’apprentissage ou d’enseignement (livres, ordinateurs, connexions à Internet, logiciels, programmes audiovisuels, brochures éducatives, kits pédagogiques) qui sont utilisés directement dans le processus éducatif. Cette offre d’équipements peut cependant être la contrepartie d’une action commerciale.
Les actions dites «de sponsoring»: l’aide (financière, en nature ou organisationnelle) pour des activités auxquelles la participation des élèves est obligatoire ou souhaitable (voyages scolaires, représentations théâtrales, fête de l’école, concours de classe…).
Les actions «commerciales / publicitaires»: la mise en place, dans les environs directs de l’école, de publicité adressée aux élèves ou la distribution gratuite, dans l’école, de produits et services. Les distributeurs de boissons / sodas pourraient sans doute rentrer dans cette dernière catégorie.
Les actions dites «de mécénat»: l’aide pour la construction / l’exploitation / la fourniture / (d’une partie) des établissements scolaires ou la mise à disposition (généralement gratuite) d’équipements qui ne sont pas directement utilisés dans le processus éducatif, comme des ordinateurs pour l’administration scolaire.
-Le CSPS distingue le mécénat, le sponsoring et l’action directe [30].
«Le mécénat vise une identification à un événement ou à une démarche; il veut démontrer l’implication d’une entreprise dans son environnement sociétal et in fine améliorer l’image de marque de celle-ci dans le public.»
«Le sponsoring (parrainage) est une technique de communication particulière, mise en œuvre par un annonceur et qui vise à associer sa marque, dans l’esprit des consommateurs, à un événement sportif ou culturel.»
Dans l’action commerciale directe, l’entreprise recherche un profit à travers son investissement. Il s’agit d’une relation commerciale entre un bailleur de fonds (ou de ressources ou de services) et un particulier (ou un événement ou une organisation).
Le sponsoring s’appuie sur un partenariat avec un tiers, qui est à l’initiative de l’événement ou de l’activité. L’approche commerciale par contre est une action directe en vue d’implanter un produit au sein du public visé.
-Waddel [21] distingue publicité fortuite et «placement de produit».
La publicité (ou «placement de produit») n’a pas pour but de vendre mais d’informer, faire connaître un produit et y intéresser les gens. Le terme «publicité» se rapporte à toute forme payée de présentation et de promotion des idées, des biens, des services pour le compte d’un commanditaire. C’est le fait que le médium soit payé qui permet à l’annonceur de contrôler le message.
La publicité fortuite ne fait l’objet d’aucun paiement. Par exemple, on retrouve dans un manuel de lecture le logo d’une chaîne bien connue de restaurants pour indiquer aux enfants qu’ils savent déjà reconnaître des mots ou des lettres. La société en question n’a rien payé ni demandé.
Pour l’auteur cependant, un logo est une forme de «placement de produit» car le lien se fait quand même dans la tête des lecteurs entre la marque, le logo, et le produit. </h9>

Après ces quelques précisions, le lecteur trouvera ci-dessous quelques éléments pour nourrir sa réflexion. Nous présentons, en les opposant, les arguments invoqués par ceux qui sont «pour» et ceux qui sont «contre» l’introduction du privé dans le monde de l’école.

Les arguments en faveur du principe d’introduction de partenaires privés dans les écoles

<h9>
Aspect financier
Cela apporte une réponse aux difficultés financières chroniques des écoles.
Qualité des documents proposés
Le système éducatif européen n’est pas caractérisé par son innovation en termes d’outils pédagogiques et bien souvent, les enseignants comme les élèves regrettent le caractère rébarbatif des outils pédagogiques des ministères.
Les entreprises fournissent généralement des documents extrêmement bien réalisés tant sur le fond que sur la forme, forme faisant souvent défaut aux supports pédagogiques produits par les instances officielles chargées de l’enseignement et de l’éducation.
Lorsque les entreprises mettent du matériel à la disposition des écoles, il ne s’agit jamais d’un cours didactique mais toujours d’un support pédagogique utilisant soit la vidéo, soit le jeu, soit une animation ludique éveillant l’intérêt de l’élève et le rendant plus attentif.
Valeurs communes
Il est possible de s’entendre sur des messages, des contenus communs, même si les finalités sont différentes.
Aspect éducatif : expérience des professionnels et ouverture de l’école sur le monde
L’expérience des professionnels du monde économique n’est-elle pas intéressante pour l’éducation de nos enfants? N’ont-ils pas une vision d’experts qui peut être profitable et apporter une valeur ajoutée indéniable par rapport au matériel habituellement conçu par les professionnels de l’éducation?
L’école est en mouvement perpétuel, en évolution, n’est-il pas temps d’intégrer le monde de l’entreprise au sein de l’école afin de préparer les enfants au monde qui va être le leur? [30]
La publicité et le commerce font déjà partie de la vie des enfants
Il n’est plus concevable aujourd’hui de considérer l’école comme une institution parfaitement neutre et isolée des influences extérieures et notamment du monde économique. Quelles que soient les mesures qui seront prises dans les écoles, l’enfant est soumis à la publicité tout au long de sa vie quotidienne. Afin que l’enfant devienne un consommateur lucide et averti, il est profitable de lui apprendre à reconnaître les intentions publicitaires, à gérer les frustrations qu’elles génèrent…
Même si l’influence que peut avoir le professeur augmente l’impact de la publicité auprès des enfants, il est justement là pour en contrebalancer les éventuels effets pervers.

Avantages potentiels pour chacun

[20]
pour le secteur public suscite des ressources pour atteindre ses propres objectifs;
apprend des techniques de marketing social.

pour le secteur privé
améliore la santé publique avec moins de temps et moins d’investissement;
augmente ses ventes et sa part de marché;
forge de nouvelles alliances;
suscite des ressources pour atteindre ses objectifs propres;
est applaudi par les médias;
apprend de nouvelles méthodes d’étude de marché et de marketing pour faire changer les comportements.

Les arguments en défaveur du principe d’introduction de partenaires privés dans les écoles

</h9> <h9>
Le rôle des pouvoirs publics
Le rôle des pouvoirs publics est d’être garants des intérêts de la collectivité. A ce titre, les pouvoirs publics devraient rester indépendants de tout compromis avec le secteur marchand et remplir un rôle de recours vis-à-vis des abus éventuels de ce dernier [30].
Une incompatibilité de valeurs
La culture marchande diffère de la culture académique et de recherche car elle est centrée sur le profit plus que sur la production désintéressée de connaissances et la transmission d’un savoir [4-22-23].
L’impartialité , le désintéressement exigés des enseignants
Ce fondement du rôle de l’enseignant peut être bafoué par certaines pratiques commerciales dans les écoles. Certains kits pédagogiques vantant implicitement les mérites d’une marque sont contraires à l’impartialité exigée des enseignants. Dans le cas d’un document pédagogique sponsorisé, on pourrait ainsi attendre des enseignants qu’ils fassent remarquer aux enfants qu’il n’existe pas qu’une seule marque présente sur le marché.
Par ailleurs, la dépendance financière résultant de ces partenariats pourrait entraver le principe de neutralité et d’objectivité de l’école, obligeant certains professeurs à accepter des actions pour des motifs financiers sans qu’elles aient un intérêt pédagogique défini [23].
Les dangers de la publicité pour l’enfant
Parmi ceux-ci, citons l’engourdissement du sens critique, la création de frustrations, l’appauvrissement de la perception de la société par les clichés véhiculés par la publicité, l’encouragement à des attitudes stéréotypées…
De plus, la crédibilité d’un produit (par extension, d’un service, d’un concours…) augmente avec la caution que lui apportent l’enseignant et l’école [19-21].
Il s’agit de ne pas occulter l’aspect néfaste que pourrait représenter l’intrusion de la publicité en milieu scolaire. Il ne faudrait en aucun cas que l’introduction des entreprises à l’école soit l’objet d’une action publicitaire sans but pédagogique.
Ouverture « officielle » de l’école
La conclusion d’un partenariat entre la Communauté française et le secteur marchand risque de constituer à terme un piège: celui de légitimer la présence du secteur marchand à l’école [30].
L’officialisation de l’ouverture de l’école à l’entreprise pourrait avoir des effets contraires à celui de la valeur pédagogique ajoutée recherchée.
L’influence potentielle des documents sur le programme ou le contenu des cours: sur des thèmes dont le contenu des cours est très peu défini comme ceux concernant l’éducation à la consommation, il ne faut pas ignorer le risque que l’enseignant utilise par commodité le matériel mis à sa disposition et que celui-ci s’éloigne du programme scolaire.
Une baisse de la qualité: il est impossible de prédire ce que l’avenir réserve en termes de qualité des activités sponsorisées dans l’environnement scolaire. Si l’on considère l’exemple américain, et plus particulièrement l’accord entre une chaîne de télévision et les écoles (accord qui prévoit que les élèves doivent regarder les programmes de la chaîne pendant un certain laps de temps par jour, en échange de matériel audiovisuel), on peut constater à quel point l’aspect commercial peut vite dominer l’aspect pédagogique. Il est important de rester vigilant sur cette qualité pédagogique et qu’elle reste l’unique clé d’entrée dans l’école.
Une école à deux vitesses: le risque est réel de l’émergence d’une école à deux vitesses, certains établissements bénéficiant de gros moyens alors que d’autres seraient laissés pour compte. Cette conséquence pourrait menacer le principe de l’égalité de chances en matière de formation.
Des facteurs moins liés à l’école elle – même
Dans le cas de grosses organisations telles l’OMS ou l’ONU, les risques de ces partenariats sont la perte d’indépendance (notamment pour fixer des normes en santé), la soumission à un partenaire financièrement plus puissant, l’autocensure… [1-5].

Rôle potentiel du PMS-PSE

Le PSE peut attirer l’attention des écoles sur les enjeux plus généraux sous-jacents aux sollicitations du secteur privé. Il peut également les soutenir dans leurs choix en leur proposant des outils concrets d’aide à la décision.

Quelques dimensions pour un outil d’aide à la décision

Cette question du partenariat entre les secteurs public et privé n’est pas nouvelle et fait l’objet d’une réflexion depuis plusieurs années… Elle se pose cependant de façon de plus en plus cruciale et est revenue sur le devant de la scène avec l’instauration de la Commission liée à l’article 42 du Pacte scolaire (3) (voir encadré).
En plus de cet organe récemment créé, offrant un cadre légal plus clair aux écoles, il nous semble important que se développe un outil à destination des communautés éducatives (écoles mais aussi Centres et Services PMS/PSE) afin de les aider à réfléchir et se positionner lorsqu’ils sont sollicités. Nous avons commencé à travailler dans ce sens à l’APES-ULg. Nous vous livrons ci-dessous en avant-première quelques-unes des pistes de travail que nous avons évoquées en équipe.

Quelques questions à se poser face à une offre de partenariat venant du secteur privé

Valeurs
L’outil (ou le partenariat) proposé respecte-t-il certaines conditions et valeurs propres au champ de la promotion de la santé?
Publicité
Le message comporte-t-il, même implicitement, une incitation à l’achat d’un produit d’une marque donnée?
Analyse de l’outil / l’offre proprement dit
Quel est l’intérêt, la valeur pédagogique de ce qui est proposé?
Le contenu (base scientifique) est-il exact, complet et fondé sur une base indépendante?
L’outil proposé est-il attractif?
Processus / démarche
L’offre peut-elle s’intégrer de façon cohérente dans une démarche pédagogique existante?
Le partenaire privé respecte-t-il la place de «décideur» de l’école?

Quelques précautions à prendre

Sur base de ces questions… et de leurs réponses… l’outil à construire proposerait une série de précautions importantes à prendre en cas de conclusion d’un partenariat avec le secteur privé. Ces précautions visent essentiellement à:
-favoriser la transparence du processus;
-garantir que l’école (le partenaire public) reste maître du partenariat et des décisions qui en découlent;
-contrôler l’image institutionnelle de l’école;
-garantir le respect de l’interdiction de toute activité commerciale dans le cadre scolaire;
-éviter de soumettre les élèves à un processus d’influence non conscient.
Sophie Grignard , SCPS APES-ULg

Bibliographie

1. Buse K. et al. Partenariats public-privé pour la santé: une stratégie pour l’OMS. Bulletin of the WHO 2001.
2. CFES. Charte des partenariats. Mars 2000.
3. CFES. Les relations du CFES avec le secteur commercial: avis du Conseil Scientifique. Janvier 2002.
4. Chomsky N. Assaulting solidarity: privatizing education. May 2000.
5. Danis G. Les PPP: mythes, réalités et enjeux [notes de recherche]. Octobre 2004.
6. Demoulin M. Le rôle éducatif de la publicité. L’Ecole Démocratique. Octobre 2000.
7. Dixon J. et al. Exploring the intersectoral partnerships guiding Australia’s dietary advice. HPO 2004.
8. Douiller A. Les intérêts privés ne peuvent défendre l’intérêt public. La Santé de l’Homme 345. Janvier 2000.
9. GMV Conseil. Le marketing à l’école – rapport d’étude. Octobre 1998.
10. Gombert Y. Etre acteur et assumer la fonction d’entreprise citoyenne. La Santé de l’Homme 345. Janvier 2000.
11. Health Education Authority. Partnerships with the private sector: guidance for industry.
12. IUHPE. IUHPE Guidelines for collaboration, partnership and sponsorship. 1999.
13. Lanctôt Y. Le financement privé des services d’éducation et de santé. [Rapport] Centrale de l’Enseignement du Québec, 1999.
14. OMS. Principes directeurs applicables à la collaboration avec le secteur privé en matière de santé. Novembre 2000.
15. OMS. Interactions public-privé pour la santé: l’engagement de l’OMS. Décembre 2001.
16. OMS. La collaboration entre les secteurs public et privé pourrait-elle permettre d’améliorer la santé? 2001.
17. OMS. 54e Assemblée Mondiale de la Santé. Le partenariat OMS/privé répond-il aux besoins en matière de santé publique ou aux priorités des compagnies? Mai 2001.
18. Ridley RG. Putting the partnership into public-private partnerships. Bulletin of the WHO 2001.
19. Schmetz Ph. L’école, une fille de pub. L’Ecole Démocratique. Décembre 2000.
20. Tain F. et Bendahmane D. PPP: mobiliser les ressources pour atteindre des objectifs de santé publique. 2002.
21. Waddel Y. Faut-il permettre à la publicité d’entrer dans les écoles? [Communication] Octobre 1999.
22. Walt G. et al. Working with the private sector: the need for institutional guidelines. BMJ 2002.
23. Warde I. L’université américaine vampirisée par les marchands. Le Monde Diplomatique. Mars 2001.
24. Widdus R. Public-private partnerships for health: their main targets, their diversity, and their future directions. Bulletin of the WHO 2001.
25. Coll. Partenariats Public-Privé: mobiliser les ressources pour atteindre des objectifs de santé publique. Janvier 2002.
26. Coll. Charte «A l’école d’une alimentation saine» – Document explicatif.
27. Coll. Comment créer un outil pédagogique en santé: guide méthodologique. Bruxelles: UNMS. Décembre 2004.
Sites Web
28. https://www.ippp.org : présentation de l’Institut pour les Partenariats Public-Privé.
29. https://www.conso.net . Pédagothèque. </h9>

Ont également servi de base à la réflexion plusieurs documents de littérature «grise», notamment:
30. CSPS et SCPS. Avis quant à l’opportunité d’une charte de partenariat entre secteurs public et privé en promotion de la santé à l’école (dans le cadre de la réaction au dossier «Spadel»). Novembre 2001 et août 2002.
31. Ensemble de réflexions émanant d’un groupe de travail «Observatoire de la Santé du Hainaut et APES-ULg» (dans le cadre d’un projet de charte portant sur les concours en promotion de la santé).

La législation en relation avec les articles 41 et 42 du «Pacte scolaire»

En Belgique, les structures devant réguler l’application de l’article 41 (prévues dans l’article 42 du Pacte scolaire) se sont fait attendre très longtemps. C’est en effet le 26 avril 2007 qu’un décret créait la «Commission chargée de connaître de toutes les demandes relatives aux infractions édictées à l’article 41». Cette Commission est également évoquée dans une circulaire datant du 24 juillet 2007. Si ces textes n’apportent pas de clarification fondamentale de la notion de pratique commerciale, ils ont néanmoins le mérite de remettre la question à l’ordre du jour… Espérons que ladite Commission clarifiera les pratiques susceptibles d’être qualifiées de «commerciales».

Qui compose cette Commission?

Présidée par la Directrice générale de l’Enseignement obligatoire, la commission est composée de représentants de l’administration, de l’Inspection, des fédérations de pouvoirs organisateurs, des syndicats et des fédérations de parents. Elle peut ponctuellement s’entourer d’experts, en fonction du thème de ses travaux.

Quelles sont ses missions?

Ses membres ont pour missions d’apprécier les faits qui leurs sont soumis, en tenant compte des particularités liées au milieu scolaire et à l’intérêt des enfants, et de communiquer un avis au Gouvernement, qui statuera définitivement.

Qui peut introduire une requête?

Un chef d’établissement, un pouvoir organisateur ou son délégué, une association de parents, une organisation syndicale, le Gouvernement ou un organe de représentation et de coordination des pouvoirs organisateurs d’enseignement reconnu par le Gouvernement. La commission peut également d’initiative se saisir de faits qui apparaissent contraires aux dispositions de l’article 41 et dont elle aurait eu connaissance par toute voie de droit.

Quelle est la procédure

?
Le Conseil de participation de l’école sera toujours sollicité afin de débattre, dans un premier temps, de l’objet de la plainte. Le compte-rendu de ces débats sera transmis à la commission qui sera chargée d’apprécier les faits et de rendre un avis au Gouvernement; ce dernier décidera s’il y a ou non infraction.

Que «risque» l’école?

Si une infraction est constatée, l’école devra prendre les mesures nécessaires pour rétablir la légalité. Dans le cas contraire, le Gouvernement devra prendre les sanctions disciplinaires adéquates et avertir les pouvoirs organisateurs concernés de (et, le cas échéant, mettre en œuvre) l’application de sanctions financières, qui seront d’application tant que l’école n’aura pas rétabli la légalité de sa situation.

(1) Ce partenariat ne se limite pas à l’utilisation d’outils pédagogiques, mais peut aussi concerner une offre de service (animations, excursions, prêt de matériel, concours…).
(2) Une copie des documents consultés est disponible à l’APES-ULg.
(3) Voir Contrôler les intrusions commerciales dans les écoles , Education Santé n° 226, septembre 2007, p. 11 et 12.

Pourquoi les populations défavorisées fument-elles plus et que faire en Communauté française de Belgique?

Le 30 Déc 20

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Introduction

Selon la dernière enquête de santé, menée en 2004 par l’Institut Scientifique de Santé Publique, 24% des Belges âgés de plus de 15 ans fument quotidiennement (1). Ce tabagisme est à l’origine de nombreuses maladies et de nombreux décès prématurés. En Belgique, on estime que pas moins d’un tiers de tous les décès pour causes médicales chez les hommes est lié au tabac (au total 15.958 décès). Le tabac est également un facteur important d’incapacités et d’invalidité. Selon le Global Burden of Disease, le tabac est responsable de 12.1% des années de survie perdues corrigées pour l’invalidité (DALY) dans les pays développés (2).
Ce facteur de risque n’est pas distribué de manière uniforme dans la population. En particulier, les groupes sociaux moins favorisés fument plus fréquemment et ont moins de succès dans le sevrage tabagique, ce qui en fait un groupe-cible des politiques publiques en matière de prévention du tabagisme.
Ces différences ont un impact considérable: la différence de tabagisme entre les classes sociales explique plus de moitié de la différence de mortalité existant entre elles dans divers pays occidentaux, et le tabagisme est responsable de près de la moitié des décès dans la classe sociale la moins favorisée (3).
S’attaquer aux inégalités de tabagisme est donc prioritaire. Depuis peu, les politiques publiques s’intéressent plus spécifiquement à ces populations, par exemple dans le programme du Ministère de la santé britannique «Tackling Health Inequalities» (4), ou dans «Healthy People 2010» visant à éliminer les disparités de santé aux USA (5).
L’objectif de cet article est de faire l’état de la question en ce qui concerne les inégalités sociales de tabagisme et de sevrage tabagique. Après avoir décrit leur ampleur, nous y apporterons des explications provenant des sciences humaines et des sciences de la santé.

Méthode

Nous utiliserons principalement les données de la dernière enquête en face-à-face réalisée en 2004 par l’Institut scientifique de santé publique et l’Institut national de statistique auprès d’un échantillon (n=12945, taux de participation=61.4%) de la population de 15 ans et plus résidant en Belgique. La méthodologie de l’enquête de santé est décrite en détail sur le site de l’ISSP (6). Le statut socio-économique y est mesuré par le niveau de scolarité, un indicateur fréquemment utilisé dans la mesure des inégalités de santé (7) (8). Nous analyserons 4 indicateurs de tabagisme: la prévalence de tabagisme actuel (quelle que soit la quantité fumée), l’âge de l’initiation tabagique, la dépendance dérivant du score d’intensité du tabagisme de Heatherton (9) et la prévalence des tentatives antérieures d’arrêt. Comme les personnes âgées ont un niveau de scolarité plus modeste tandis que la prévalence de tabagisme diminue chez elles, l’analyse s’est limitée aux personnes de 15 à 44 ans.

Résultats

Il existe un gradient important dans l’ampleur des inégalités socio-économiques en matière de tabagisme

Tableau 1 Comportement tabagique parmi la population résidente de 15 à 44 ans et parmi les fumeurs de 15 à 44 ans, Belgique 2004

Scolarité

Fumeur actuel (a) (%) Age de l’initiation (b) (moyenne) Tentative d’arrêt (b) (%) Dépendance forte (b)(c) (%)
Primaire 53.6 15.8 61.7 15.0
Secondaire inf. 41.5 16.0 64.7 16.8
Secondaire sup. 36.3 16.8 64.0 11.4
Supérieure- Unif 24.0 17.2 69.1 5.7

Source: Health Interview Survey 2004, ISSP
(a) parmi la population résidente (n=3795)
(b) parmi les fumeurs (n=1214)
(c) la dépendance est mesurée par les questions «Quand fumez-vous votre première cigarette après votre réveil?» et «Combien de cigarettes fumez-vous par jour?»

Tandis que plus de 41.5% des individus ayant bénéficié d’un enseignement primaire ou secondaire inférieur fument actuellement, seulement 36.3% des individus ayant un diplôme d’enseignement secondaire supérieur fument et 24% des individus ayant réalisé des études supérieures ou universitaires. Les inégalités apparaissent également parmi les fumeurs: les fumeurs disposant d’un diplôme de l’enseignement secondaire inférieur ont commencé à fumer plus jeunes (16 ans) que ceux disposant d’un diplôme supérieur ou universitaire (17 ans). Une majorité a tenté d’arrêter de fumer à un moment ou l’autre mais les différences entre niveaux de scolarité sont relativement faibles: 64.7% des individus disposant d’un diplôme d’enseignement secondaire inférieur ont fait une tentative d’arrêt contre 69.1% parmi les individus de scolarité supérieure.
Les individus dont la scolarité s’est arrêtée à l’enseignement secondaire inférieur sont beaucoup plus dépendants (16.8%) que les fumeurs de scolarité supérieure (5.7%). Cette différence dans la dépendance est sans doute un facteur explicatif dans les différences de succès du sevrage tabagique entre les niveaux d’éducation.
Les comparaisons internationales réalisées par l’Université de Rotterdam mettent en évidence un gradient Nord/Sud des inégalités sociales de tabagisme: en comparaison avec les populations favorisées, les populations défavorisées fument plus dans les pays nordiques tandis que l’inverse s’observe dans les pays du Sud (10) (11). Cependant, parmi les jeunes de moins de 24 ans, cette prédominance du tabagisme dans les populations faiblement scolarisées tend à se retrouver tant au Nord qu’au Sud dans l’ensemble des pays européens.
Dans les pays du Nord comme le Royaume-Uni, la décroissance de prévalence du tabagisme au cours des dernières décennies ne concerne que les classes favorisées, le comportement tabagique restant inchangé dans les groupes socialement défavorisés (12).
Au niveau européen, chez les jeunes (16-24 ans) dont le niveau de scolarité est modeste, la prévalence de tabagisme est 1.85 fois supérieure à celle des jeunes à niveau de scolarité élevée. En Belgique ce ratio atteint 3.05 (95% IC 1.65, 5.63) (11). En Belgique les inégalités sociales de tabagisme sont plus marquées que dans n’importe quel autre pays européen.
Il est possible que les explications des inégalités sociales en matière de tabagisme soient différentes aux diverses étapes franchies par le fumeur: l’initiation tabagique, la transition vers le statut de fumeur régulier ou les tentatives de sevrage.

Les effets de pairs et les effets d’identité

Une perspective intéressante en ce qui concerne l’initiation tabagique chez les jeunes, est celle des normes, c’est-à-dire des comportements attendus d’un individu aspirant à un statut social dans un groupe (groupe de pairs, famille, école). Nous avons tendance à nous comporter d’une manière déterminée en fonction des rôles sociaux que nous exerçons (professionnel, père ou mère, enfant ou enseignant, adolescent ou adulte, etc). Le comportement tabagique serait plus fréquent dans les groupes sociaux où le tabac est une norme de comportement. De nombreuses études empiriques ont montré que le risque d’initiation tabagique d’un individu était étroitement lié à la prévalence du tabagisme du groupe de pairs (13) (14). Selon Lisa Powell le risque d’initiation d’un jeune passant d’une école où personne ne fume vers une école où 25% des jeunes fument augmenterait de 15% (13).
De nombreuses études se sont intéressées à l’effet de la famille, de l’école, du groupe de pairs ou du quartier (15) sur l’initiation tabagique. Il semble que la prévalence du tabagisme dans l’école, dans le groupe de pairs ou dans la famille ait une influence très nette sur l’initiation tabagique (16) (17) (18) (19). L’interdiction du tabagisme à la maison (et dans une moindre mesure à l’école) tend à retarder l’initiation tabagique des jeunes (20).
La contribution de ces effets de pairs aux inégalités sociales de tabagisme peut s’expliquer par le fait que le tabagisme est plus prévalent dans les écoles accueillant un public moins favorisé ( par exemple les écoles professionnelles en communauté française) (21) ou par le rôle de la famille dans la transmission du tabagisme entre générations et dans la mobilité sociale.
Les individus d’origine sociale modeste fument plus parce qu’ils ont été exposés très tôt au tabagisme de leurs parents, de leurs pairs ou de leur environnement proche (22). Cette situation offre une opportunité d’action pour la médecine de famille ou pour la promotion de la santé dans les écoles.
Comment le tabagisme peut-il devenir une norme dans un groupe de pairs tel qu’un groupe de jeunes? Selon la sociologie interactioniste, le tabagisme chez les adolescents procède d’une quête d’identité qui ne se construit plus principalement sur des appartenances sociales classiques comme la classe sociale, l’ethnie, le genre ou le groupe d’âge. Ces catégories sociales façonnent encore notre identité mais leur poids – dans notre société – est moindre car la division du travail entre les genres tend à s’estomper et la persistance d’un chômage de longue durée ainsi que le déclin de la société industrielle affectent les identités fondées sur le marché du travail, comme l’identité ouvrière. Dans ce contexte d’identités floues, le tabac jouerait un rôle symbolique permettant de communiquer aux autres une identité fondée sur la maturité (pour fumer il faut disposer de ressources économiques), sur la prise de risque mesurée (à la différence de l’alcool ou de la drogue), sur la rébellion face à l’autorité (23), sur l’affirmation d’une pleine possession de soi-même («je connais les risques et je les prends») et offrirait aux filles la possibilité de rivaliser avec les garçons (24).
Le risque attaché au tabac n’est pas dénué d’impératifs moraux signalés en anthropologie: fumer c’est préférer une consommation présente à une réduction d’espérance de vie dans le futur, fumer c’est entrer en conflit avec des normes de l’hygiène bienséante et marquer une distance à certains impératifs moraux (25). Le tabac étant frappé de manière croissante par l’opprobre publique, fumer est en passe de devenir un signe distinctif de la résistance d’un groupe à la recherche d’une identité sociale spécifique (26).

La gestion du stress chronique

Pourquoi les populations continuent-elles à fumer? Deux explications sont souvent apportées: la gestion du stress et la dépendance.
Selon diverses études qualitatives auprès de populations défavorisées, le tabac serait un des seuls plaisirs subsistant dans un horizon de vie relativement sombre et aussi un moyen de faire face aux difficultés économiques et sociales auxquelles elles sont confrontées dans le domaine de leur travail, de leur logement (15) et de leur vie quotidienne (22)(23). Une même attitude se retrouve chez les sans abri (Okuyemi, 2006) Cet argument correspond à ce que décrivent les fumeurs d’origine sociale modeste dans les études qualitatives (16)(18)(27)(28)(29)(30)(31); il est de plus fréquemment reflété par la médecine générale (32) qui répugne à aborder le sevrage avec des patients confrontés à de multiples difficultés sociales et économiques. Le tabac serait donc une ressource pour compenser les effets délétères d’un environnement social précaire (33).
Peu compatible avec cette thèse est que la nicotine a peu d’effets pharmacologiques sédatif ou anxiolytique et, au contraire, manifeste plutôt des effets stimulants (24). Mis à part son rôle dans le syndrome de privation, le rôle tranquillisant attribué au tabac correspond mal à ses propriétés pharmacologiques.
Cet argument soulève une question plus fondamentale: il est vraisemblable que les préférences dans la gestion des risques de santé varient d’un groupe social à l’autre (30). Les individus moins favorisés seraient plus orientés vers la gestion des risques immédiats et moins sensibles aux risques futurs comme celui de décéder d’un cancer du poumon. Ce comportement «moins préventif» à long terme pourrait reposer sur le fait que leur horizon de temps est réduit et moins favorable, les populations défavorisées ayant indépendamment de leur tabagisme, une espérance de vie plus courte et des revenus futurs (sous forme de pension) plus limités (33).

Inégalités sociales de dépendance et du sevrage

La dépendance des individus à niveau de scolarité modeste est plus fréquente (15%) que celle de ceux dont le niveau de scolarité est supérieur ou universitaire (5.7%). Il y a peu de différence en ce qui concerne les tentatives d’arrêt (62% contre 69%). Le taux de succès dans les tentatives d’arrêt est plus bas et le taux de rechute plus élevé parmi les individus à scolarité modeste. Ce sont donc eux qui ont le plus grand besoin des méthodes d’aide à l’arrêt (1). Ces inégalités sociales de dépendance sont confirmées par les dosages de cotinine plasmatique (un marqueur d’imprégnation par la nicotine de la fumée) qui sont d’autant plus élevés que le niveau socio-économique est plus bas (22).
En outre, la réussite d’un sevrage tabagique requiert des capacités de préparation et des ressources cognitives spécifiques. Plus le sentiment d’efficacité des fumeurs quant à leur capacité à réussir ce sevrage sera faible, moins ils auront confiance en eux, moins ils disposeront d’un support social efficace, et plus faible sera leur chance de réussir à arrêter(34). Les individus de niveau social plus modeste ont ainsi une moindre estime d’eux-mêmes et un moindre sentiment d’efficacité de leur action (35)(36). Les fumeurs moins favorisés estiment donc leurs chances de réussir un sevrage plus faibles par comparaison aux fumeurs plus favorisés (37).
Cette situation est interpellante pour les modèles utilisés dans les changements de comportements, en particulier le modèle trans-théorique qui suppose le passage systématique par les stades de satisfaction, de dissonance, de pré-intention, d’intention avant d’arriver au sevrage. Ce type de progression motivationnelle est peut-être plus lent ou plus rare dans les populations défavorisées. Certains auteurs remettent d’ailleurs en question cette approche graduelle et motivationnelle dans la prise en charge du sevrage ou des assuétudes en général (38). Les chances de succès de sevrage sont d’ailleurs plus élevées pour les tentatives d’arrêt soudaines (65%) que les tentatives d’arrêt planifiées (42%) (39).

Le cycle de vie

Jusqu’ici nous avons décrit les explications d’inégalité en fonction des étapes: l’initiation, la persistance et le sevrage. Ce faisant, nous risquons de perdre de vue la continuité de ce processus. Les inégalités sociales sont le résultat de processus survenant à différentes étapes de la vie et s’accumulant au fil de l’existence. La plupart des études concernent les différences sociales du tabagisme au moment de l’enquête, ce qui ne permet pas de savoir si elles sont survenues principalement durant la prime enfance, l’adolescence, ou à l’âge adulte.
Quelques études de cohortes montrent cependant qu’elles sont présentes à chaque étape. Les enfants nés dans une famille ouvrière ont plus de risques d’être exposés au tabagisme durant la grossesse que ceux nés dans une famille de profession libérale(40). Le risque d’initiation tabagique, parmi les enfants nés dans une famille vivant sous le seuil de pauvreté, est de 48% supérieur (OR=1.48 , IC 95% 1.23, 1.79) à celui de ceux d’une famille vivant au-dessus de ce seuil (41). Ces différences surviennent également dans la transition vers le tabagisme quotidien, qui est plus fréquent, (OR=1.51 IC 95% 1.21, 1.88) et dans le sevrage tabagique, qui est plus rare (OR=0.52).

Politiques publiques: influence du prix et des taxes

L’approche du tabagisme et de ses inégalités sociales adopte une perspective trop souvent individuelle: le risque de fumer est expliqué essentiellement par des attributs personnels comme l’âge, l’origine sociale, la dépendance, les effets de pairs, le sentiment de maîtrise, etc.
Cette approche ignore que la santé d’une population est également le produit de mesures collectives de protection et de réglementation. Quelques instruments de l’action publique sont susceptibles de minimiser ces différences sociales face au tabagisme: les taxes, les interdictions de publicité, les campagnes d’éducation à la santé et la réglementation sur le tabagisme dans les lieux publics.
Les taxes sont non seulement utiles au budget de l’Etat mais peuvent avoir également une vocation de santé publique. Les taxes accroissent le prix du tabac et, en conséquence, réduisent la demande de cigarettes. Cependant le lien entre le prix des cigarettes et la demande est un phénomène difficile à étudier: les taxes sont en général identiques à l’intérieur d’un pays et varient faiblement avec le temps. En outre, le tabagisme est un comportement addictif qui se prête difficilement à une analyse strictement économique.
Néanmoins, la demande de tabac est sensible aux taxes tant pour la propension à commencer à fumer que pour la propension à arrêter. En moyenne, la sensibilité de la demande de tabac varie entre une élasticité (variation de la consommation en fonction de la variation du prix) de –0.3 et une élasticité de –0.5(42): dans le meilleur des cas, une augmentation de 10% du prix du tabac entraîne une réduction de 5% de la demande de cigarettes. Une augmentation de 1% des taxes augmente l’âge de l’initiation de 0.16 années chez les hommes et réduit le nombre d’année de tabagisme de 0.60. Les femmes sont moins réactives au prix du tabac (leurs élasticités étant respectivement de 0.08 et 0.46) (43).
L’impact des taxes sur la consommation de cigarettes pourrait être inégal d’un groupe socio-économique à l’autre. Deux hypothèses s’affrontent ici: d’un côté la barrière du prix pourrait être plus prononcée dans les couches sociales moins favorisées à cause de leur revenu plus modeste; de l’autre, ces groupes sociaux sont plus sujets à la dépendance et donc moins sensibles aux variations de taxe et de prix. La théorie et la recherche empirique soutiennent la première hypothèse: les individus à revenu faible sont pratiquement deux fois plus sensibles à une variation du prix que les individus disposant d’un revenu plus élevé (élasticités respectivement de –0.29 versus –0.17) (44). Les individus d’instruction plus modeste sont plus sensibles au prix que les individus plus instruits (45).
La théorie économique suggère que le degré de dépendance (ou addiction) augmente la sensibilité au prix. Le sens commun suggérerait pourtant que plus un fumeur est dépendant moins il est sensible au prix. Toutefois, la théorie économique sur les comportements addictifs (46) suggère que les individus plus dépendants sont plus sensibles au prix (sur le long terme) parce que les consommations des différentes périodes de leur vie sont cumulatives. Une augmentation du prix sur le long terme est donc plus susceptible d’entraîner une réduction de la consommation chez les personnes dépendantes. Cette théorie est confirmée par les travaux empiriques et explique pourquoi l’arrêt tabagique brutal est plus fréquent chez les fumeurs très dépendants que ceux moins dépendants; pour les premiers, la difficulté d’une diminution graduelle de consommation est beaucoup plus importante.
Toutefois, les mesures de taxation sont susceptibles d’avoir des effets collatéraux inattendus. Les fumeurs compensent l’augmentation des taxes en se reportant sur des cigarettes dont la concentration en nicotine ou en goudron est plus élevée (47) ou en consommant plus intensément les cigarettes résiduelles ainsi que le montre le taux de nicotine plasmatique plus élevé dans les classes défavorisées après ajustement pour le nombre de cigarettes par jour (22). Les taxes et les accises sur le tabac peuvent aussi poser des problèmes d’équité car elles ne sont pas modulées selon le revenu: les groupes à revenus modestes risquent donc de payer sous forme de taxe une proportion plus élevée de leur revenu que ceux disposant d’un revenu plus élevé (42).

Politiques publiques: les campagnes d’éducation pour la santé

Des efforts importants ont été déployés par les gouvernements pour informer le public des dangers de la cigarette en sorte qu’il est actuellement impossible d’ignorer les dangers liés au tabac. Il est cependant difficile d’évaluer l’impact de ces campagnes d’information car leurs effets se combinent avec ceux d’autres mesures (comme l’évolution des taxes et l’interdiction plus ou moins complète de la publicité). Les programmes éducatifs en milieu scolaire retardent tout au plus l’initiation sans la prévenir vraiment(48).
On admet généralement que l’effet préventif des campagnes sur la consommation du tabac dépend de leur fermeté et du danger mis en avant: les avertissements prudents et nuancés ont peu d’impact tandis que les campagnes plus agressives et visant à suggérer la peur sont plus efficaces (42). D’autres estiment au contraire que la peur est mauvaise conseillère et que pour consolider des résultats à moyen terme, une approche ‘soft’ et respectueuse du public, soutenant ses efforts, plutôt que l’effrayant, augmente les chances de succès (49).
Ces campagnes ont-elles une efficacité pour tout le monde? Non car la prévalence du tabagisme a bel et bien diminué entre 1973 et 1996 parmi les groupes les plus favorisés (scores de 0 à 2) tandis qu’elle restait relativement stable dans les groupes les plus défavorisés (score de 4) et augmentait chez les individus vivant dans les conditions les plus difficiles (score 5) (Figure 2) (12). Les campagnes d’information ou d’éducation à la santé semblent profiter surtout aux couches sociales favorisées de la population. Le tabagisme serait ainsi en passe de devenir une des causes majeures d’inégalités sociales de santé.

Politiques publiques: interdiction de fumer dans les lieux publics fermés

L’interdiction de fumer dans les lieux publics trouve sa justification dans les effets-santé bien démontrés du tabagisme passif dans tous les lieux fermés, sur la quasi-inefficacité des méthodes d’épuration de l’air et sur les droits des travailleurs à un environnement sain et sans fumée. Ces effets se font ressentir non seulement chez les non-fumeurs, mais encore davantage chez les fumeurs, les plus proches de la source de fumée environnementale.
L’interdiction totale de fumer dans les lieux de travail entraîne évidemment une réduction de l’exposition aux toxines du tabac pour l’ensemble du personnel ainsi que le démontre une étude récente dans les ‘pubs’ irlandais: la concentration de cotinine salivaire y a baissé de 80% chez les non-fumeurs. Les symptômes respiratoires y ont eux aussi diminué (50). Cette mesure protége une population socialement moins favorisée que ce soit le personnel travaillant dans ces bars ou leur clientèle.
Une revue de 26 études concernant l’effet des interdictions de fumer sur les lieux de travail a montré que celle-ci s’accompagnait d’une réduction moyenne de 3.8% du taux des fumeurs et, chez les sujets continuant à fumer, d’une diminution moyenne de consommation de 3.1 cigarettes par jour. Les interdictions partielles (celles où fumer est autorisé dans certains locaux) ont un effet nettement moindre (51).
Actuellement, la plus grande part de l’exposition à la fumée environnementale survient dans les lieux privés, où la législation n’intervient pas et où la prise de mesures revient aux fumeurs eux-mêmes. Ceci fait ressortir à nouveau l’inégalité entre défavorisés (notamment les chômeurs qui séjournent plus longtemps à domicile) et les travailleurs protégés de la fumée pendant (quasi) toute leur journée de travail. De plus, on sait que les restrictions volontaires du tabagisme à domicile sont moins fréquentes dans les milieux défavorisés.

Autres politiques publiques

L’interdiction totale de la publicité réduit sensiblement la consommation tabagique (48) (Banque Mondiale) et contribue à la dénormalisation de ce comportement. L’interdiction de vente aux mineurs n’a qu’un impact limité car elle peut être facilement contournée.

Conclusions

Les inégalités socioéconomiques en matière de tabagisme sont importantes: les catégories socioéconomiques moins favorisées fument plus, plus précocement et sont plus dépendantes du tabac. En comparaison avec les autres pays européens, en Belgique les inégalités sociales sont plus prononcées. Elles trouvent leurs racines dans l’initiation, dans la persistance du tabagisme et dans le sevrage.
Les individus d’origine sociale modeste fument plus parce qu’ils ont été exposés très tôt au tabagisme de leurs parents, de leurs pairs ou de leur environnement proche. Cette situation offre une opportunité d’action pour la médecine générale qui approche les milieux de vie (école, famille, entreprise).
D’autre part, le tabac serait un moyen de compenser les effets délétères d’un environnement social et économique précaire. Ces inégalités s’expliquent aussi par la plus grande dépendance tabagique des couches sociales moins favorisées et par le manque de ressources psychocognitives et sociales pour aider au sevrage: le rôle du secteur éducatif dans le développement de ces ressources psychocognitives est bien connu. Le système scolaire belge favorise-t-il le développement équitable de ces ressources?
En Communauté française, le système éducatif semble s’orienter vers une ségrégation croissante des résultats scolaires (52).
Enfin, les politiques publiques peuvent jouer un rôle important en cette matière: les taxes et la réglementation sur les lieux publics semblent réduire les inégalités sociales de tabagisme tandis que la promotion de la santé a des effets incertains.
Comment s’attaquer à ces inégalités? Nous reprenons principalement les recommandations du rapport Acheson sur les inégalités de santé au Royaume-Uni (53) ainsi que la stratégie «tackling health inequalities (4)

Reconnaître le problème et définir des objectifs en Communauté française

La Belgique et la Communauté française renâclent à définir une politique claire de réduction des inégalités de santé telle qu’on peut l’observer chez nos voisins britanniques (4) néerlandais (54) ou scandinaves. Le programme quinquennal de promotion de la santé de la Communauté française reconnaît l’importance d’«adapter les stratégies pour faire face aux inégalités devant la santé» (55); cependant il reste relativement silencieux sur la question du tabagisme; quant au programme opérationnel, il n’aborde pas la manière de réduire ces inégalités de tabagisme. Cela est étonnant car la Communauté française dispose d’un espace pertinent pour s’attaquer à ce problème: les écoles et les effets de pair dans l’initiation du tabagisme chez les jeunes.
Nous nous risquons donc à suggérer au Conseil supérieur de promotion de la santé d’inscrire dans le prochain programme l’objectif suivant: dans 5 ans la Communauté française de Belgique aura réduit de 25% les différences de prévalence de tabagisme entre les écoles d’enseignement général et les écoles d’enseignement professionnel.

Interdire le tabagisme dans les lieux publics fermés

La législation belge autorise sous certaines conditions la présence de fumoirs dans les lieux de travail et, dans l’Horeca, la persistance d’espaces-fumeurs. Ces restrictions, sans doute prises sous la pression des cigarettiers et du secteur Horeca qui y est parfois lié, ne sont pourtant pas justifiées par un facteur économique, car les études sérieuses montrent que l’interdiction n’a pas d’impact économique négatif sur les ventes des restaurants et des bars et que les seuls travaux concluant à un effet négatif sont ceux financés par l’industrie du tabac (56)(57). L’interdiction récente et bien appliquée de fumer dans les bars n’a pas modifié en Irlande la tendance légèrement négative des ventes observée depuis quelques années (50).
La Belgique n’apparait pas particulièrement un bon élève en matière de législation sur l’interdiction de fumer dans les lieux publics et dans les écoles. Sur 22 pays Européens, elle arrive avec un score de 8/22 (58).

Soutenir les programmes de sevrage tabagique

A l’instar de ce qui se passe en Grande-Bretagne, un soutien des pouvoirs publics sous forme d’un remboursement des interventions des tabacologues et des médicaments d’aide à l’arrêt, ainsi qu’une meilleure reconnaissance de la charge supplémentaire que représente l’aide à l’arrêt par le généraliste serait le plus bénéfique pour les milieux socialement défavorisés.
Dans une étude pilote réalisée en France dans les centres d’examen périodiques de santé, une prise en charge gratuite du sevrage par substituts nicotiniques a entraîné à 6 mois un taux d’arrêt de 29.9% contre 10.3% dans le groupe n’ayant bénéficié que d’un conseil médical (59). Sachant que les médecins généralistes sont des acteurs importants pour les populations moins favorisées, cet objectif implique également de renforcer le rôle du médecin généraliste dans la prise en charge du sevrage tabagique.
Vincent Lorant , Ecole de Santé Publique, Université Catholique de Louvain, Lac Hong Nguyen , Centre Académique de Médecine Générale, Université Catholique de Louvain, Jacques Prignot , Professeur émérite, Université Catholique de Louvain et FARES (Bruxelles), Jean Laperche , Centre Académique de Médecine Générale, Université Catholique de Louvain
Adresse des auteurs: c/o Vincent Lorant, Ecole de Santé Publique, Faculté de Médecine, Université Catholique de Louvain, Clos Chapelle aux champs 30.41, 1200 Bruxelles. Tél.: 02 764 32 63; Fax: 02 764 31 83; courriel: lorant@sesa.ucl.ac.be
Cet article est une version modifiée d’un texte paru dans Louvain Médical , vol. 125, n°9, nov. 2006.

(1) Demarest S, Gisle L, Hesse E et al. Enquête de santé par interview Belgique 2004 : synthèse . Bruxelles: Institut Scientifique de Santé Publique Louis Pasteur, 2006:82.
(2) Murray CJ, Lopez AD. : Global mortality, disability, and the contribution of risk factors: Global Burden of Disease Study. Lancet 1997; 349 : 1436-1442.
(3) Jha P, Peto R, Zatonski W, Boreham J, Jarvis MJ, Lopez AD. : Social inequalities in male mortality, and in male mortality from smoking: indirect estimation from national death rates in England and Wales, Poland, and North America. Lancet 2006; 368 : 367-370.
(4) Department of Health. Tackling Health Inequalities: a Programme for Action . London: Department of health publications, 2003:84.
(5) U.S.Department of Health and Human Services. Healthy People 2010: Understanding and Improving Health . Washington, DC: U.S. Government Printing Office, 2000.
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A propos de l’obésité: les deux visages de la graisse

Le 30 Déc 20

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Le réchauffement de la planète tient sans doute la vedette dans nos cauchemars d’aujourd’hui – mais la vague d’obésité, comme source de souci, n’est pas mal non plus.
Indésirable, mal aimée, la graisse est au mieux regardée comme une propre à rien. Aussi, lorsque, en 1990, un étudiant en médecine de Harvard, appelé Gökhan Hotamisligi , découvrit que, loin d’être inerte, la graisse faisait quelque chose d’étonnant, il ne crut pas lui-même à ses propres résultats. Il avait observé, en effet, que les cellules de graisse, chez les souris obèses exerçaient une fonction biologique: elles produisaient une molécule inflammatoire «incendiaire», qui s’avérait évidemment néfaste.
Ce n’était pas, certes, une description chimique précise, mais elle indiquait que les globules de graisse ne sont pas simplement des sortes de coussinets qui étouffent nos organes. Après une publication de ces résultats dans la revue américaine Science , la jet set des biologistes resta sceptique, et lorsque Hotamisligi fut invité à des conférences, ce fut dans le but d’amuser la galerie. Divertir aurait cependant été un mot plus juste – car il s’agissait bien de détourner les spécialistes et le public de leur mode de pensée traditionnel sur ce sujet.
Ce travail cessa bientôt d’être considéré comme issu d’un esprit farfelu. Il représenta une bande de lancement pour une série de travaux qui étudièrent les cellules graisseuses en tant qu’unités fonctionnelles, et non plus comme des ballons de lipides. Et les surprises se succédèrent.
En 1995, ce fut à nouveau une découverte paradoxale: chez les sujets minces, les petits globules de graisse secrètent une hormone utile , que l’on dénomma leptine. C’est une messagère, qui envoie au cerveau des signaux de famine dès qu’il y a manque, mais s’arrête en cas de saturation. Exprimé ainsi, cela semble indiquer que notre appétit est un état mental. Exprimé en termes plus biologiques, cela signifie que les cellules graisseuses des sujets non obèses renseignent activement sur le niveau d’énergie qu’elles ont engrangé.

Régime strict, risque aggravé?

Au fur et à mesure que les retombées de la découverte de Hotamisligi se ramifiaient, les choses devenaient, évidemment, beaucoup plus compliquées. Il devint nécessaire de distinguer deux types de cellules graisseuses. Les bénéfiques sont logées essentiellement sous la peau, et lui donnent son élasticité, son caractère pulpeux. Les malfaisantes se trouvent nichées dans notre abdomen, où elles sont peu détectées au début.
Une telle distinction peut expliquer l’étonnante observation publiée en 2005, après un suivi de 3000 Finlandais pendant 18 ans.
Le résultat de cette enquête allait à l’encontre des notions admises et provoqua un tollé dans la communauté médicale. Pourquoi? Parce que, parmi ces Finlandais, ceux qui s’étaient soumis à un régime de restriction alimentaire strict, présentaient, à long terme, un risque de décès anormalement élevé! Ainsi, des restrictions «contre nature», une intervention brutale et continue, n’atteindraient pas seulement les méchantes cellules graisseuses, mais aussi les bénéfiques. Et pourraient conduire, à l’extrême, à l’état pathologique des mannequins maigres soumises aux diktats des grands couturiers. ‘Trop’ de régime nuit à la santé, cette découverte nous le rappelle judicieusement.

RBP4 et adiponectine

Mais si ces deux types de cellules graisseuses ont un comportement différent, à quoi cela est-il dû? Les cellules qui se développent dans le ventre des obèses secrètent à l’excès une substance appelée RBP4 qui bloque l’action de l’insuline et empêche ainsi l’absorption du glucose par notre corps: le sucre reste dans le sang et cause les problèmes associés au diabète, lequel est une complication connue de l’obésité. Quant aux cellules graisseuses qui rendent pulpeuses les joueuses de tennis aux muscles bien huilés, elles fabriquent au contraire une adiponectine . Cette molécule améliore le fonctionnement de l’insuline. A noter que l’exercice physique incite les cellules graisseuses gentilles à produire de l’adiponectine. Et l’on revient ainsi aux conseils de promotion de la santé.
Ces termes de RBP4 et d’adiponectine ne sont-ils pas trop rébarbatifs pour le grand public? Ce n’est pas dit, à voir la facilité avec laquelle les divers omégas sont entrés dans notre langage. Ne verrons-nous pas apparaître bientôt des yaourts garantis sans RBP4, voire dosés en leptine pour bien réguler notre appétit?

Là où il y a des gènes…

Lorsque nous côtoyons une femme obèse tenant par la main une fillette déjà déformée par la graisse, n’accusons pas la maman d’avoir gavé son enfant de frites et de sucre. N’est-elle pas victime d’un gène qui prédispose à l’obésité? Elle appartient sans doute à ces familles où l’on naît avec 3 à 4 fois plus de risques d’obésité que la moyenne dans la population qui l’entoure. Mais en fait il ne s’agit pas d’un seul gène, le même pour tous les cas d’obésité familiale.
Il y aurait dans nos chromosomes une dizaine de gènes qui, par des voies différentes, «facilitent» l’obésité. L’un pourrait, par exemple, exagérer la production de ce RBP4 qui intervient de façon fâcheuse dans notre métabolisme du glucose. Un autre gène serait déficient dans la production de la leptine qui gère notre appétit. Si cela se confirmait, le traitement de l’obésité familiale varierait selon le gène déficient.
Mais il ne faut pas baisser les bras devant l’obésité de toute une famille, en ne retenant que la dimension génétique du problème. L’environnement, et l’alimentation en particulier, restent des facteurs importants. Les chats qui mangent les restes des repas d’une famille corpulente ne deviennent-ils pas obèses?
Lise Thiry
A lire: Nature , vol. 447, 31 mai 2007, Science , vol. 316, 1er juin 2007

Comment les enseignants tunisiens du primaire conçoivent-ils la santé?

Le 30 Déc 20

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Une étude qualitative auprès d’instituteurs

Introduction

L’éducation est un des facteurs essentiels de la promotion de la santé des élèves, pour le présent et pour leur avenir d’adultes. En Tunisie, comme dans toute éducation, l’éducation à la santé présente une action collective où interviennent la famille avec un rôle primordial, l’école et également les personnels de santé (infirmiers et médecins). Cependant, face à la richesse, la variété et la complexité des questions relatives à l’éducation à la santé, l’école, dans sa mission d’éducation à la santé, a choisi d’adapter l’information aux possibilités de compréhension des apprenants. Ainsi, dans l’école primaire, certaines connaissances relatives à l’éducation à la santé trouvent leurs places dans le cadre des activités d’éveil scientifique. Au collège et au lycée ces questions seront traitées dans le cadre de l’enseignement des sciences de la vie et de la terre.
Par ailleurs, si on considère que l’éducation de la santé c’est d’abord de l’éducation, les principaux concernés sont les éducateurs, c’est-à-dire pour le milieu scolaire les enseignants (Deschamps, J-P, 1998). Une véritable éducation à la santé suppose ainsi l’implication de ces enseignants.
Plusieurs contraintes se dégagent par conséquent. En effet, les conceptions des enseignants sur la santé, souvent implicites, orientent et influencent leurs discours et leurs actions sur les questions relatives à ce domaine.
Par ailleurs, ces enseignants présentent généralement une vocation à contribuer à l’éducation à la santé en assurant leur enseignement selon les programmes. Mais y sont-ils préparés et aidés? Ont-il reçu une formation relative à ce domaine? Les conceptions qu’ils développent ne sont-elles pas éloignées des conceptions actuelles de la santé comme de l’éducation à la santé?
Telles sont les convictions qui nous ont guidée dans la réalisation de cette recherche. Il s’agit d’analyser les conceptions des instituteurs comme acteurs principaux sur le concept «santé». En effet, nous considérons que les propos des enseignants sur les questions relatives à l’éducation à la santé ne sont pas indépendants de leurs conceptions de la «santé».

Cadre de référence

Pour cette recherche, nous avons choisi d’utiliser le concept didactique de «conception» tel qu’il est défini par Giordan et Devecchi (1987). En effet, vues sous cette perspective, les conceptions de la «santé» des instituteurs du primaire se présentent comme un ensemble d’informations et d’explications, qu’elles soient conscientes ou inconscientes. Il s’agit d’un système explicatif personnel, structuré et organisé ayant comme fonction principale la compréhension des questions relatives à la santé.
Mais avant d’en arriver là, il nous semble important d’analyser les conceptions détectées tout au long de l’histoire de ce concept. La «santé» a connu trois conceptions ou modèles explicatifs.

Conception ancienne

Ici la santé se réduit à l’absence de maladie. Cependant, l’origine et l’explication de la maladie changent d’une culture à une autre. Ainsi, pour les Babyloniens, la maladie est la conséquence du péché. Cette explication subsiste encore dans certaines cultures. Elle implique chez les malades un sentiment de culpabilité, nourri généralement par l’attitude de leur entourage. Le principe du «secret médical» jalousement conservé par le médecin, a probablement trouvé son origine dans cette conception de la maladie en tant que châtiment honteux infligé par Dieu.
Cependant, pour les Egyptiens, cette conception de la maladie comme un châtiment évolue vers une notion d’accident lié à un drame métaphysique. La maladie prend ainsi une origine extérieure à l’individu. Par ailleurs, chez les anciens juifs, la théorie du châtiment divin évolue vers l’idée d’épreuve imposée par Dieu au pécheur. Ces idées ont constitué ainsi un progrès au point de vue spirituel puisqu’elles donnaient au malade une dimension plus acceptable de son mal.
Cette idée de maladie comme épreuve physique et morale a été également présente dans la culture grecque. Cependant, cette épreuve ne constitue pas une vengeance divine mais un phénomène naturel causé par un attentat contre l’Harmonie. D’où la naissance d’une philosophie axée plutôt sur la santé que sur la maladie. Cette conception a été développée avec l’apogée des médecins grecs qui considéraient que tout mal y compris le mal moral présente en conséquence un dérèglement physiologique.

Le modèle positiviste de la santé

Ce modèle trouve ses origines chez Descartes, Claude Bernard et Pasteur. Il considère la maladie comme une entité qu’on peut isoler de l’individu souffrant et qu’on peut l’expliquer par une chaîne causale reliant un agent pathogène identifiable à une maladie particulière. Ce modèle a favorisé le développement d’une médecine basée sur l’autorité du médecin et la soumission du patient et où la psyché présente un facteur secondaire.
Suite au développement de ce modèle de santé, un paradoxe émerge. En effet, les sociétés se trouvent devant une réelle impasse: meilleure est la médecine, plus importants sont les soins, et plus il y a de malades. Deux explications sont possibles à ce paradoxe.
-dune part, dans le modèle positiviste, plusieurs facteurs déterminant la santé échappent aux institutions actives dans le domaine de la santé;
-d’autre part, les investissements en matière de santé ont été mal orientés et basés sur une vision limitée des fondements de la santé. En effet, en considérant le corps comme une machine pour laquelle la protection contre les maladies dépend des interventions internes, les influences externes et le comportement individuel sur la santé se trouvent complètement négligés.
D’où la nécessité de réviser le modèle positiviste de la santé pour lequel il existe une cause unique pour chaque maladie. Face à ce paradoxe un nouveau modèle de la santé émerge.

Le modèle actuel de la santé

Les acteurs de la santé ont intégré différentes approches dans la conception modernisée de la santé. On trouve ainsi:
-l’approche écologique, qui intègre la dimension écologique dans le champ de la santé et considère la santé comme un équilibre entre l’homme et son environnement. Elle valorise le contexte socio-culturel et parle de médecine sociale préventive.
-l’approche psychosomatique, qui valorise les dimensions psychologiques chez l’individu et les articule avec les aspects physiologiques pour une meilleure compréhension des maladies.
Ces liens établis, grâce à ces nouvelles approches, entre le somatique et le psychique d’une part et entre l’individu et son environnement d’autre part, ont contribué à la naissance d’une nouvelle conception de la santé. Ainsi l’Organisation mondiale de la santé dans sa célèbre définition de 1946, affirme que « la santé est un état de complet bien – être physique , mental et social , et ne consiste pas seulement en une absence de maladies ou d’infirmités ».
Avec cette définition, la santé fait rupture avec le modèle ancien biomédical et s’ouvre, en plus des facteurs biologiques, sur la psyché de l’individu, l’inconscient, la reconnaissance d’un champ psychosomatique, l’histoire spécifique de la personne et sa relation au monde.
Devant cette diversité de modèles explicatifs de conceptions sur la santé, ma question était de vérifier quelle(s) conception(s) les instituteurs tunisiens développent. Ont-ils réussi à intégrer les conceptions actuelles de la santé?

Protocole expérimental

Partant de l’idée selon laquelle les conceptions initiales des instituteurs sur la santé vont orienter et conditionner leurs leçons sur le sujet, nous avons donc essayé de caractériser ces conceptions au moyen d’une étude qualitative.
Pour ce faire, nous avons demandé à 14 instituteurs tunisiens exerçant dans différentes régions du pays (tableau n°1) d’inscrire spontanément des mots autour du mot «santé» reproduit sur un document et d’apporter ensuite leurs définitions de ce concept.

Tableau 1 – population étudiée

Gouvernorats

Gafsa Tunis Sfax Kasserine
Instituteurs 2 3 5 4

L’analyse lexicale des productions des instituteurs interrogés nous a permis de caractériser leurs modèles explicatifs et leurs conceptions profondes du concept de la santé. En effet, cette méthode d’analyse, souvent pratiquée en psychologie cognitive, en pédagogie et aussi en didactique, permet, à partir du codage d’énonciations syntaxiques, de retrouver au plus près le sens ou la signification sémantique de la conception du sujet apprenant. Le présupposé qui sous-tend l’analyse lexicale est que l’usage des mots est un révélateur, indépendamment de leur place dans le discours.

Résultats et discussions

L’analyse des discours des instituteurs interrogés en réponse à la première question nous a permis de remarquer une grande diversité de mots associés au concept « santé » : maladie, sport, détente, médecin, soin, médicaments, vaccins, hygiène, etc. (Tableau N°2).
En essayant de faire une association de mots, deux principaux axes semblent se dégager. Le premier reflète l’ensemble de mots d’ordre médical tels que : médicaments, soins, médecins, et le second regroupe les mots du bien-être(voir tableau n°3).

Tableau 2 – Mots associés à la santé

Axe identifié

Médical Bien-être
Mots associés ||médecins maladie soin médicaments vaccins|| hygiène détente déstresser sport
Nombre total=14 5 11 10 7 3 2 3 2 4
36 11

Tableau 3 – axes dégagés

Gouvernorats

Gafsa Tunis Sfax Kasserine
Instituteurs 2 (I1 et I2) 3 (I3,I4 et I5) 5 (I5,I6,I7,I8,I9) 4 (I1,I2,I3,I4)
Mots évoqués Axe médical Médical et bien-être Médical et bien-être Médical

Par ailleurs, le premier axe est le mieux représenté dans notre échantillon.
Nous remarquons que l’axe médical se trouve le plus évoqué par les instituteurs interrogés. En effet, tous (11) les enseignants associent la notion de maladie au concept de santé et 10 d’entre eux évoquent la notion de soin.
Cependant, 3 instituteurs seulement évoquent la notion de détente et 4 sujets parlent du sport. Il s’avère donc que pour la majorité des instituteurs interrogés, la santé se réduit à l’absence de maladie.
Par ailleurs, l’analyse des réponses de ces instituteurs à la deuxième question vient conforter ces résultats d’une façon très cohérente. En effet, pour tous les sujets, la santé correspond à l’absence de maladie. Ainsi, pour I1 « la santé c’est l’absence de maladies . Une personne en bonne santé est une personne qui ne présente pas de maladies , qui consulte souvent les médecins et qui prend les médicaments adéquats pour garder sa santé ».
Cependant, 7 des sujets interrogés (I3, I4, I5, I6, I7, I9, I10), évoquent quand même à côté de l’axe médical celui relatif au bien-être. Ces sujets semblent ainsi afficher une conception de la santé plus riche que leurs pairs Ainsi selon I4, « pour être en bonne santé il faut essayer de ne pas attraper des maladies , essayer aussi d’avoir des moments de détente et de se déstresser au maximum ».

Conclusion

Cette recherche nous a permis de remarquer que la majorité des instituteurs interrogés réduisent la santé à l’absence de maladie. En effet, bien que certains instituteurs évoquent des notions liées au bien-être dans leurs définitions de la santé, la majorité de ces sujets présentent une conception ancienne de la santé basée sur une absence de maladie, avec un modèle positiviste cartésien. Ces enseignants sont donc loin d’intégrer les approches actuelles telles que l’approche écologique et l’approche psychosomatique.
Par ailleurs, partageant l’idée selon laquelle l’action des enseignants sur les questions relatives à la santé serait influencée par leurs propres conceptions de la santé, une formation des enseignants en matière d’éducation à la santé nous semble importante. Un tel dispositif permettrait de faire évoluer les conceptions biomédicales des enseignants sur la santé vers d’autres plus contemporaines, globales. En effet, plusieurs auteurs (R. Larue, 2000) s’accordent sur le fait que « la formation des enseignants est l’élément le plus important pour la promotion de l’éducation pour la santé dans les écoles ».
Cependant, à notre connaissance, la formation des enseignants tunisiens ne renferme aucun module relatif à cette thématique. Une sensibilisation de ces acteurs en termes d’éducation à la santé s’avère donc bien nécessaire afin de leur fournir des moyens de réflexion et des cadres explicatifs leur permettant d’intégrer les approches actuelles de la santé. En effet, comment devenir un enseignant éducateur de la santé d’aujourd’hui en gardant des conceptions de la santé d’hier?
Dr.Sameh Hrairi , Institut Supérieur de l’Education et de la Formation, Tunis
Courriel de l’auteur: sameh_hrairi@yahoo.fr

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Thérapie informative et politique sanitaire

Le 30 Déc 20

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Mon intervention vise à aborder l’information et la communication, non pas au niveau de l’individu mais au niveau de la société, car l’information adressée à la société civile va ensuite influencer la relation unique, médecin/patient mais aussi la relation entre professionnels de la santé.

Politique sanitaire

La politique sanitaire a pour but de réorganiser, financer, apprécier le management du secteur sanitaire, en d’autres termes de se focaliser sur les services de prévention, de diagnostic, de soins et de réhabilitation. Son but vise à garantir un accès équitable aux informations et aux prestations adéquates et se fonde, dans la mesure du possible, sur des épreuves d’efficacité afin de répondre aux besoins sanitaires individuels et collectifs compte tenu des ressources disponibles.
Un autre volet de la politique sanitaire, presque totalement négligé, est le volet culturel. Qu’entend-on par volet culturel? Informer la société que la santé ne dépend pas seulement de la consommation de biens et de services médicaux ou mieux dire que les services de santé ont essentiellement un rôle réparateur mais informer que la santé dépend davantage de déterminants socio-économiques et écologiques. L’information doit aussi faire part de l’incertitude de la science et de la pratique sanitaire. La pensée unique d’aujourd’hui sous-tend que tout ce qui est consommé est utile, nécessaire, efficace et adéquat. Chacun pensera alors que, en consommant toujours plus de biens et de services sanitaires, tout problème peut être résolu, ou bien que chaque demande pourra être satisfaite, comme le disent les économistes. Mais nous savons que ce n’est pas le cas. Nous nous trouvons là aux fondements de la vision mythique de l’efficacité tous azimuts de la médecine qui nécessite d’être corrigée.

Comment promouvoir la santé avec des technologies dites faibles, comme se nourrir ou se comporter d’une certaine façon, opter pour d’autres styles de vie, face à la croyance qu’une pilule va résoudre le problème? Je crois qu’il faut arriver à promouvoir un accès plus éclairé aux services. Mais si l’on croit que tout est nécessaire, efficace et adéquat, on ne se pose évidemment même pas la question d’un accès plus éclairé aux prestations médicales.
Quel est le but d’une telle action culturelle? Ramener les attentes mythiques de la société à la réalité des épreuves. La pression consumériste va dans un futur proche poser des problèmes à la durabilité de financement de nos services de santé. Que se passera-t-il si le niveau de la consommation actuelle se maintient ou croît encore dans les années à venir? N’oublions pas que derrière ce processus, quelqu’un tire les ficelles et en profite plein les mains. Et qui tire réellement les ficelles?
L’industrie conditionne tout le monde par un marketing agressif qui vise à influencer directement la consommation et la prescription, la recherche ainsi que la politique. Mais quels sont les fondements de la vision ‘mythique’ de l’efficacité de ‘l’entreprise’ médico-sanitaire?
La société civile pense que la santé dépend exclusivement de la disponibilité de services et de la consommation de prestations médico-sanitaires, seul déterminant de la longévité.
Elle croit aussi que la médecine est une science exacte.
Cette dernière croyance implique qu’il y a une omission totale des notions de risque, d’événement indésiré, d’incertitude, de controverse, de variabilité et de conflit d’intérêts.
Un autre facteur à la base de cette vision mythique de l’efficacité de l’entreprise médico-sanitaire, est la croyance qu’il vaut toujours mieux diagnostiquer une maladie avant qu’elle ne se manifeste.

Les déterminants de la santé et leur contribution à la longévité

On reconnaît 4 déterminants majeurs de la santé. La biologie et la génétique contribuent pour 20% à la longévité. Le statut socio-économique de l’individu, le déterminant le plus important, influence la longévité de 45 à 50 %. Vient ensuite l’écosystème, qui contribue pour 20 à 25 %. La contribution à la longévité du secteur de soins, la plus faible, se situe en effet entre 10 et 15%.

Le statut socio-économique

Bien que dans le Canton suisse de Genève tout le monde a un accès absolument équitable aux soins (la Suisse étant probablement le plus grand shopping center sanitaire du monde), 5 années d’espérance de vie séparent ceux qui se trouvent dans la classe sociale la plus favorisée de ceux qui se trouvent dans la classe moins favorisée. Ce schéma se retrouve dans tous les pays car il n’est pas une spécificité suisse. Cet exemple démontre que ce n’est pas la consommation qui va réduire les inégalités de santé entre les individus mais d’autres facteurs exogènes au système.
Quel est le déterminant principal du statut socio-économique? Essentiellement le travail.
En effet, le rôle et le statut professionnels vont déterminer le statut social de l’individu. Or, c’est justement sur le travail qu’il faut agir car nous assistons aujourd’hui à ce qu’on appelle les nouveaux risques liés au travail. De quoi s’agit-il? De l’augmentation de la pression psychologique, de l’angoisse, en bref du stress lié aux changements des conditions et des rythmes de travail, à la diminution du soutien à l’intérieur des entreprises, à la précarisation de l’emploi, au harcèlement psychologique. Tout ceci aura des conséquences directes sur la santé.
Une étude récente publiée dans le British Medical Journal montre que les personnes qui ont survécu à des réductions d’emploi mais qui ont gardé leur poste contrairement à ceux qui ont été renvoyés, ont eu, dans les quatre années suivantes, un taux d’infarctus trois fois plus élevé que les travailleurs des entreprises qui n’ont pas vécu le stress lié à des réductions du personnel. Les résultats de plusieurs recherches montrent que le statut socio-économique est le déterminant le plus important à la longévité, et sa contribution a été chiffrée à 45-50% alors que les services de santé n’y contribuent que pour 10 à 15%. Mais un sondage effectué auprès de la population (Suisse) montre au contraire qu’elle estime que les services de santé vont contribuer pour 60 à 65 % à sa longévité. La réalité perçue par l’opinion est donc tout à faite autre.
Première conclusion: équité sanitaire signifie créer un environnement socio-économique susceptible d’offrir aux individus des opportunités aussi égales que possible face à la santé.
Deuxième conclusion: aujourd’hui, les décisions du ministre des finances ont généralement un impact plus important sur la santé de la population que celles du ministre de la santé!

La médecine est-elle une science exacte?

La médecine est plus incertaine que certaine et de nombreuses évaluations ont été faites à ce sujet. A l’incertitude de la science s’ajoute l’incertitude propre au professionnel qui l’exerce. Organisé dans cinq pays, un sondage portant sur un échantillon de 1.000 personnes a posé la question suivante: est-ce que, pour vous, la médecine est une science exacte ou ‘plutôt exacte’? 70 à 80% des personnes sondées ont donné une réponse affirmative. La même question a ensuite été posée aux médecins suisses. Parmi les internistes, 30 % ont répondu ‘oui’ mais parmi les spécialistes en épidémiologie, qui ont l’habitude de lire tous les articles et de les évaluer, seulement 7 % étaient d’accord avec une telle affirmation.

Diagnostic précoce

Aujourd’hui le diagnostic précoce est devenu synonyme de guérison. Les médias, mais aussi les services de santé, incitent avec un enthousiasme incroyable à aller diagnostiquer toute maladie avant qu’elle ne se manifeste. Un sondage récent montre que 80% des Italiens, 60% des Anglais et 52% de la population suisse estiment qu’il est toujours utile de dépister une maladie avant qu’elle ne se manifeste.
Aux Etats-Unis, 50% des femmes ayant subi une hystérectomie radicale et n’ayant donc plus d’utérus, continuent à faire le pap test (1). Toujours aux Etats-Unis, on a proposé aux américains de choisir entre le cadeau d’un examen par body scanner (un type de résonance magnétique) ou bien un cadeau de 1.000 dollars s’ils renonçaient à cet examen: 73% ont préféré le body scanner plutôt que le cadeau de 1.000 dollars; 66% des citoyens des Etats-Unis seraient disposés à se soumettre à un test de diagnostic précoce, même pour un cancer pour lequel il n’y a aucune possibilité d’être soigné ou guéri (2).
Environ 70-80% de femmes (3) pensent que si on se soumet régulièrement à une mammographie, on évitera de tomber un jour malade d’un cancer du sein. L’information donnée aux femmes par les médias et les brochures produites par les services de santé n’est donc évidemment pas une information evidence based. En conclusion, les attentes vis-à-vis de l’efficacité de l’entreprise médico-sanitaire dans la promotion du bien-être individuel ou social dépassent toute raisonnable évidence.

Consommateur versus patient

D’où vient cette vision, cette pensée unique? L’individu joue toujours deux rôles. Le rôle de citoyen lorsqu’il est bien portant et le rôle de patient lorsqu’il rencontre un problème de santé. Dans son statut de citoyen bien portant, par quoi est-il influencé? Par les médias, la presse, les brochures et les supports qui sont produits par les services de soins et par son réseau social.
Lorsque le citoyen tombe malade, la seule information qu’il reçoit provient des professionnels de la santé. L’empowerment dans ce dernier moment particulier de la relation avec un professionnel est presque impossible. C’est donc avant qu’il faut donner quelques outils car en disposant d’un surplus d’information et de culture avant de se retrouver dans la relation à deux, on aura plus de probabilités d’avoir un élan d’autonomie et de prendre une décision éclairée et partagée.
L’information adressée à la société civile doit être fondée sur des preuves d’efficacité. Elle ne doit pas être biaisée par des conflits d’intérêt. Revenons aux médias et aux supports. Les informations sur la santé produites et diffusées par les médias ont fait l’objet d’analyses. Seuls les bénéfices d’une prestation de type sanitaire sont habituellement mis en évidence, même si les bénéfices ne sont que potentiels, même s’il n’est pas prouvé qu’ils sont réalisables dans la pratique courante. Effets désirés, risques et incertitudes sont systématiquement omis par les médias et les brochures.

Une pensée unique passe donc dans la société civile

Elle veut que tout ce qui est proposé et prescrit soit utile, nécessaire et efficace. On devient dès lors très puissant et séduisant. Aujourd’hui, je crois que la séduction est un moyen de domination et je crois aussi qu’il n’y a pas de meilleure séduction que de dire qu’on est terriblement efficace, que l’on va résoudre tout. ‘ Venez , consommez avec confiance !’. Que cache ce type d’information tout public? Quasi toujours un intérêt commercial ou l’intérêt d’un producteur de quelque chose. Et pourtant l’information correcte peut modifier la disponibilité à consommer des gens. En voici un exemple concret.
On a sondé 900 Suisses sur leur disponibilité à accepter un dépistage, totalement inutile, le screening du cancer du pancréas. L’échantillonnage de ces 900 Suisses, hommes et femmes, a été divisé en deux groupes. Le premier groupe a reçu une information standard: ‘ Lors d’une visite médicale de routine , le médecin vous demande si vous êtes disposé à vous soumettre à un test diagnostic , un simple examen de sang , qui permet de diagnostiquer , avant que les symptômes de la maladie ne se manifestent , l’existence d’un cancer du pancréas . Quelle serait votre décision ?’ Le deuxième groupe a reçu les mêmes informations et un surplus sur les effets indésirés et l’efficacité de la prestation. ‘ Le test n’est pas précis ( 70 % de faux positifs ), il conviendra en outre d’effectuer un examen complémentaire à l’hôpital , de type résonance magnétique , pour confirmer ou non le résultat du test précédent . Chaque année en Suisse , 11 personnes sur 100 . 000 sont atteintes d’un cancer du pancréas . Sur 100 personnes atteintes d’un cancer du pancréas seulement 2 sont encore en vie après 5 années . Quelle serait votre décision ?’.
Dans le cas de l’information standard, 60% étaient disposés à se soumettre au test, dans le cas de l’information exhaustive, 13,5 % acceptent le test et 65% le refusent.

Quelle conclusion en tirer?

L’information est aussi importante pour la santé du patient que les médicaments, les examens biomédicaux et les interventions chirurgicales. La santé relève essentiellement de l’information. Bien informé, le patient peut faire des choix ou agir sur le système, bien mieux que s’il n’avait pas été informé. La priorité absolue aujourd’hui est de déprogrammer la société civile et ramener ses attentes à la réalité. Dans l’intérêt de chacun et de la durabilité des systèmes. L’éditeur du British Medical Journal ( 4 ) a fait une proposition pour ramener les attentes à la réalité. Il conseille de faire comprendre que le décès est inévitable, que la plupart des maladies sérieuses ne peuvent être guéries, que les antibiotiques sont inutiles en cas de grippe, que parfois les prothèses se cassent, que les hôpitaux sont des lieux dangereux etc.
Gianfranco Domenighetti , Professeur d’économie sanitaire, Université de Lausanne et Genève, chef de Service de la Santé publique, Canton du Tessin
Ce texte est extrait des actes du colloque ‘Information des patients’ organisé le 11 mars 2005 par le service de promotion santé Espace Santé et par la Fondation Solidaris (Mutualité FMSS/FPS). Nous le reproduisons avec l’aimable autorisation d’Espace Santé.
Espace Santé, rue de l’Université 1, 4000 Liège. Tél.: 04 223 01 50. Courriel: espace.sante@espacesante.be.

(1) Sirovich, Welch. JAMA 2004
(2) Source: Schwartz et al. JAMA 2004
(3) Source: Domenighetti et al. Int.J. Epidem.2004
(4) Source: R.Smith, Editor British Medical Journal (1999)

Ne dites pas à ma mère que j’ai commis une campagne TV de promotion de la santé. Elle me croit acteur de santé publique!

Le 30 Déc 20

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Le dernier spot de la campagne TV «Sourire pour tous» vient d’être diffusé. Une pression sur la télécommande a fait surgir de l’écran un dernier rayon hypnotique… Le moment est maintenant venu de dresser le bilan de cette campagne TV de promotion de la santé.
En tant que promoteur de cette campagne, je me devais de suivre la bonne diffusion de nos spots sur les écrans TV, dans les espaces médias gratuits, obtenus après avoir été tant espérés. De ma vie, je n’aurai jamais eu une telle indigestion de publicités télévisuelles. Ainsi donc pour voir quelques malheureuses secondes d’un spot consacré à la promotion de la santé, il faut être bombardé de spots divers faisant l’apologie d’un bain-douche aphrodisiaque, de 4×4 m’assurant puissance et sérénité au volant, de produits yaourtés anticholestérol, source de L. Casei Immmmmmunitas aux vertus miraculeuses et particulièrement enrichis d’allégations de santé dont s’affublent de plus en plus de produits issus de l’industrie alimentaire.
Mais que faisaient donc nos spots de promotion de la santé au milieu de tous ces produits inutiles, futiles voire malsains qui ne vivent que parce qu’ils sont soutenus par la publicité? Mais que faisaient donc nos spots de promotion de la santé au milieu de messages visant à créer frustrations et désirs d’achat, visant à augmenter la notoriété des marques, visant à faire croître notre sacro-sainte con-som-ma-tion?

Une compensation réaliste ou cynique?

Et pourtant c’est la place désignée de la promotion de la santé à la télévision, de par la volonté de la Communauté française (1).
Oui il fut un temps –pas si lointain- où il n’y avait pas de publicité à la télévision. L’introduction de la publicité sur les chaînes télévisuelles a donné lieu à des mesures régulatrices curieuses: chaque seconde de spot diffusé pour de l’alcool ou des médicaments en vente libre allait donner droit en compensation à une seconde de spot en promotion de la santé. Est-ce bien moral tout cela? Car plus il y aura de pubs pour ces apéros, ces alcools et ces bières que-seuls-les-hommes-savent-pourquoi, ces antidouleurs qui chassent le mal de tête en faisant psschit ou ces remèdes contre le brûlant qui nous dispensent de la moindre discipline alimentaire, plus les associations comme la nôtre pourront recevoir de l’espace dans les tunnels de publicité qui occupent toujours plus de temps d’antenne.
Moral, tout ça? C’est l’arrêté. Il faut faire avec. Mais ce lien entre promotion de la santé et alcool n’est-il pas un lien contre nature qu’il faudrait réformer? En France un débat éthique similaire s’est fait jour lors de la discussion d’une proposition de taxe «santé» sur les produits CCC (2) et leur pub, pour financer l’éducation pour la santé.
Il y a lieu de peser avantages et désavantages d’intégrer les spots de promotion de la santé au milieu des spots commerciaux. Et voir si d’autres canaux ou créneaux ne seraient pas plus pertinents.

A contre-courant

Nous, nous n’avions rien à vendre. Nous n’avions pas de désir d’achat à susciter. Que du contraire. Nous voulions faire passer des messages de limitation de consommation, voire de non-consommation. Remplacer en milieu scolaire la consommation des sodas par de l’eau. Proposer des alternatives «santé» pour les collations scolaires, question de lutter contre l’envahissement des collations CCC. Promouvoir des collations «fruits», voire l’abstention de consommation de produits superflus qui débordent de partout, comme nos bourrelets débordent de nos pantalons. Rappeler l’utilité d’une visite chez le dentiste, ce qui n’est pas vraiment un produit alléchant ni un achat d’impulsion!
La réponse qu’apporte l’industrie, qu’elle soit alimentaire ou pharmaceutique, à un problème de santé est toujours la même: acheter et consommer un produit . Et bien sûr, achat et consommation sont des actes boostés par la publicité.
Ce que nous avons «à vendre» est différent: ne pas acheter ces produits . S’abstenir. Prendre plutôt des produits simples, bruts. Raisonner plutôt que consommer par pulsion, par habitude ou par jalousie. Créer une dynamique de réflexion et d’action collective au sein de la classe. Remobiliser et aider le milieu scolaire dans sa mission d’éducation… pour la santé.
Et faire mentir cette terrible phrase d’un directeur d’école à qui je reprochais le distributeur de sodas implanté dans son établissement: «Faites-vous une raison, l’école est à l’image de la société dans laquelle nous vivons».

Le vif du sujet

Non, notre idéalisme est intact après trois ans de campagne «Sourire pour tous».
Pour rappel, celle-ci trouve son origine dans le constat d’une très mauvaise santé dentaire chez les jeunes et d’un très faible recours aux soins chez le dentiste, particulièrement au sein des familles les plus démunies.
Depuis 3 ans, le Comité de l’Assurance de l’INAMI charge la Fondation pour la santé dentaire d’une expérience visant à remédier à cette situation. Et c’est explicitement que le contrat qui nous lie prévoit une campagne média auprès de la population visée mais aussi vis-à-vis de l’ensemble de la population.
Ce n’est que durant la troisième année de l’expérience que nous avons accédé au média TV. Nos ressources sont très limitées – comme trop souvent en promotion de la santé – et il nous a semblé jusqu’ici bien plus prioritaire et préalable de sensibiliser et former les personnes relais qui encadrent les enfants, tels les enseignants, les infirmières scolaires, les puéricultrices, le monde associatif.
Un spot TV de promotion de la santé n’est la plupart du temps pertinent que s’il offre un soutien à une démarche préexistante de promotion de la santé. Une démarche construite, globale, souvent bien plus discrète qu’un spot TV, mais autrement plus profonde.
Le spot TV n’est donc qu’un soutien à une campagne menée sur le terrain. Le spot va susciter la curiosité? Peut-être. Le spot va faire connaître l’action menée? Quelque peu.
Mais aujourd’hui tout ne serait légitime que si cela a été «vu à la télévision»?
Avions-nous les moyens de réaliser un spot TV performant? Car il ne suffit pas de recevoir l’espace de diffusion gratuit de la Communauté française. Il faut encore avoir les moyens financiers pour tourner le spot.
Quoi? Une agence de communication, des cinéastes professionnels, des acteurs, de la musique (et donc la gourmande SABAM), du montage, des cassettes au format PRO en X exemplaires?
Et pour raconter quoi?
Non, nous n’allions quand même pas rentrer dans le même schéma de pensée que les publicitaires en vantant les vertus de l’eau en bouteille qui rajeunit les corps fatigués. En vantant les vertus miracles d’un dentifrice mis en scène dans une ambiance érotique comme la pub d’une eau de parfum.

Carte de visite

Qui sommes-nous?

La Fondation pour la santé dentaire est le Département Prévention de la Société de médecine dentaire asbl, association dentaire belge francophone groupant les dentistes.
La gestion quotidienne de la Fondation est assurée par trois dentistes et un enseignant de formation. Ils sont rejoints au gré des projets et actions par une soixantaine de dentistes bénévoles.

Nos objectifs

La Fondation a pour objectif d’aider la population à adopter une démarche préventive en vue de conserver ou de retrouver une bonne santé bucco-dentaire. Son objet social est la promotion de la santé dentaire intégrée dans un concept global de santé publique.

Un peu d’histoire

Née en 1971, la Fondation a connu plus d’une vie.
Qui se souvient encore de Jo Caramel, personnage emblématique des débuts de la Fondation?
Plus près de nous, le ‘Dentibus’ – opération montée en collaboration avec l’ONE et une firme – a visité des centaines d’écoles en Wallonie et à Bruxelles de 1993 à 2000, à raison de 6.000 enfants dépistés chaque année.
Depuis 2004, le Ministre de la Santé et l’INAMI ont conclu un accord avec la Fondation pour mener une expérience afin de réduire les inégalités sociales dans l’accès aux soins dentaires et à la bonne santé dentaire. Il s’agit de l’expérience-pilote ‘DentiPass’, et de la campagne de communication qui l’accompagne, ‘Sourire pour tous’.
Elle a abouti à la gratuité des soins dentaires pour l’ensemble des enfants de moins de 12 ans, et ce depuis le 1er septembre 2005.

Les actions

-Conférences de formation à la santé dentaire de travailleurs médico-sociaux.
-Publication de recommandations, telles les ‘recommandations fluor’.
-Présence dans les médias ‘grand public’ de messages de santé bucco-dentaire.
-Mise sur pied et participation à des enquêtes scientifiques.
-Sensibilisation des dentistes à toujours plus de prévention et de prise en charge prophylactique.
-Sensibilisation des instances INAMI à la prise en charge financière des soins prophylactiques: examens buccaux semestriels et annuels, forfait de prophylaxie, coloration de plaque, scellement.
-Nombreuses collaborations avec des associations ou organismes de prévention ou promotion de la santé, afin de promouvoir la santé bucco-dentaire.
-Actions dans les écoles – uniquement dans le cadre d’actions ponctuelles et ciblées.
-Organisme ressource pour les enseignants et infirmières scolaires désirant agir dans le domaine de la santé dentaire.
-Edition ponctuelle de matériel pédagogique.

Une démarche de santé globale

La santé des dents et des gencives ne se conçoit que dans une démarche de santé globale. Au-delà d’un usage efficace de la brosse à dents, il faut adopter des habitudes alimentaires saines en ne faisant pas des sodas et des friandises le quotidien de son alimentation. Préserver la santé des dents et des gencives ne se fait pas non plus sans évoquer l’usage du tabac lequel a des répercussions néfastes sur ces structures.

Le financement

La Fondation pour la santé dentaire est attentive à préserver son indépendance, pour rester uniquement au service de la Santé publique.
Elle peut travailler essentiellement grâce aux cotisations des dentistes membres de la Société de médecine dentaire asbl, association dentaire francophone belge, et grâce au bénévolat de dentistes.
La Fondation ne bénéficie pas de subvention structurelle de la part des autorités. Elle n’accepte de réaliser des actions en partenariat avec l’industrie que dans de rares cas, et dans le respect d’une éthique stricte.
L’action ‘Sourire pour tous’ est financée par le Ministre fédéral de la Santé et le Comité de l’assurance de l’INAMI, en dehors de tout sponsoring.
La Communauté française a apporté son soutien pour une enquête épidémiologique et a accordé à la Fondation de l’espace média gratuit.

Un site Internet

https://www.sourirepourtous.be
Les enseignants et infirmières scolaires y trouveront ‘en ligne’, un dossier pédagogique et des fiches adaptées à chaque âge.
Parents et enfants trouveront des rubriques répondant à leurs centres d’intérêt.

Adresse

Fondation pour la santé dentaire, Avenue De Fré 191, 1180 Bruxelles. Courriel: fondation@dentiste.be.

Ici l’ombre, les enfants parlent aux enfants

Nous devions partir de la base de la base. Des messages élémentaires de l’éducation à la santé dentaire. Des fondements de notre action. De notre modus operandi habituel qui se résume en une phrase : «Il est moins ardu de changer ses comportements en groupe que de les changer tout seul».
C’est ce que propose «Sourire pour tous» aux écoles: des expériences-pilotes dans des classes. Expérience, car il s’agit de tester des défis pendant 1 mois. Car c’est un véritable défi que d’adopter des bons comportements de santé. En classe, parce que la dynamique est de groupe, et que cela facilite les choses. Pilotes, car l’idée est que ces classes peuvent servir d’exemple et essaimer dans les autres classes, voire dans d’autres écoles.
Ainsi donc nous voulions persévérer dans notre façon d’agir. Mais cette fois-ci, des écoles impliquées dans ces projets allaient utiliser la vidéo comme moyen pour faire connaitre ce qu’elles avaient réalisé dans leurs classes.
Mais on ne s’improvise pas cinéaste ou publicitaire. Une rencontre avec l’asbl CTV Media (3) nous donna l’idée de confier la mission de réaliser les spots TV… aux enfants eux-mêmes. Après tout, c’est ce que nous voulions, que les enfants parlent aux enfants. Qu’ils fassent savoir à d’autres gosses de leur âge (et aux adultes aussi) ce qu’ils avaient adopté comme bons comportements de santé dans leur école.
CTV Media organisa à leur attention une formation aux médias, un décodage du langage publicitaire, pour ensuite les aider dans le travail d’imagination et d’écriture des scénarii des spots.

En route vers les Césars, ou plutôt les espaces gratuits

Mais bien vite un premier écueil surgit. Trente secondes, c’est le temps habituel, formaté par les régies publicitaires, d’un spot TV. Trente secondes, c’est un temps qui fut jugé trop court par les enfants pour qu’ils puissent s’exprimer. Non, ce n’était pas un reportage journalistique que nous leur demandions. Il fallait donc se contenter de susciter, choquer, simplifier à l’extrême. Bref, d’utiliser un langage publicitaire.
Allions-nous au clash? Les enfants n’ont ni les arrière-pensées ni l’art manipulatoire des professionnels de la pub. De toute façon, nous n’avions pas les moyens pour engager des pros. Nous faisions confiance aux enfants. Leur doux amateurisme permettrait peut-être de se démarquer du discours dominant?
Plus certaines publicités sont bêtes, caricaturales, voire avilissantes, mieux elles marchent. Et ce ne sont pas les vendeurs de poudre à lessiver ou de gel détachant qui vont me contredire!
Nous ne voulions pas superviser le travail des enfants. Nous les avons donc laissé se débrouiller avec leur animateur vidéo.
Vint le jour de la présentation du résultat. Le pré-montage était fait. On pouvait juste encore corriger un enchaînement, une virgule, un slogan. Mais il fallait accepter le travail tel quel.
Et waouh, le résultat du travail des enfants dépassait toutes nos espérances! Avec cela, on pouvait tenter l’accès à la diffusion télévisuelle en introduisant une demande d’espaces gratuits à la Communauté française.

Politiquement correct

Oui, les spots dépassaient toutes nos espérances, mais, restons les pieds sur terre, nous y découvrions par ailleurs toutes les limites du média et du langage publicitaire. Nous y découvrions aussi les schémas de pensée tôt gravés chez les enfants.
Ces spots allaient-ils convaincre? N’était-ce pas un sérieux raccourci que de présenter la brosse à dents comme le moyen de défense contre «l’invasion de sucre dans nos écoles»?
N’était-ce pas renforcer le message d’une certaine industrie? Industrie qui par exemple n’hésite pas à proposer des produits light comme réponse à des problèmes de santé générés par une surconsommation de produits un peu moins light vendus par cette même industrie?
Les messages allaient être soumis aux censeurs, nous les premiers. Puis nos partenaires. Puis l’instance d’avis de la Communauté. Enfin, les Ministres de tutelle, qui ont le pouvoir de décider quelle campagne a droit au jackpot et quelle autre pas.
Il fallait être politiquement correct. Pas de cannettes de sodas trop rouges évoquant le leader du marché des soft drinks. Pas d’allusions trop transparentes à des marques.
Et puis il y avait aussi dans un des spots cette gamine au sourire éclatant qui renforce l’attirance des petites filles pour la Star Academy.
Et ce dentiste préhistorique confortant l’image d’Epinal catastrophique de la profession de dentiste?
Et ces attaques en règle contre une certaine société de consommation! Risquions-nous des retours de flammes? Des actions en justice? Quoi, «ils» oseraient nous attaquer? Mais que dirait le très peu indépendant Jury d’Ethique Publicitaire? Des messages d’éducation pour la santé doivent-ils être soumis à l’organisme régulateur (autoproclamé)… du secteur de la pub (4)?

Mission accomplie, mais…

Ne boudons pas notre plaisir. Nous avons obtenu l’espace. Nous l’avons fait. Nous le referons encore. Ces spots TV soutiennent notre action. Mais tout cela suscite quand même bien des questions.
Est-ce vraiment une voie que doit suivre la promotion de la santé? Peut-on délivrer des messages d’éducation pour la santé entre une pub pour des biscuits de petit-déjeuner et une autre pub pour des surprises chocolatées, tout en utilisant le langage publicitaire?
L’éducation se fait-elle aussi par la pub?
Une très sérieuse chercheuse universitaire en marketing, après avoir tenu des discours ambigus sur la pub entourant les émissions pour enfants, tend à démontrer maintenant que les messages d’éducation à la santé insérés entre les pubs commerciales sont très efficaces pour autant que ces supports soient bien réalisés. Mouais! Justement les organismes œuvrant en promotion de la santé n’ont pas les moyens financiers des géants de l’industrie agro-alimentaire. Ils recevront un peu d’espace média, mais pas autant que ces firmes qui monopolisent les écrans à coup de dizaines de milliers d’euros. Et qui nous colonisent véritablement le cerveau, qu’on le veuille ou non. Qu’on en soit conscient ou non.
L’ampleur du monopole de ces firmes se renforce. D’ailleurs elles se lancent elles aussi dans l’éducation à la santé, avec des moyens bien plus considérables que le secteur associatif. Et d’aucuns trouvent cela bien. Une industrie distribue des jeux éducatifs pour une «bonne» alimentation dès la troisième maternelle, et les instits en redemandent…
Qui reste-t-il pour protéger notre école des dérives de notre société marchande?
Ne soyons pas naïfs. L’industrie ne va pas dans les écoles pour éduquer. Elle y va pour former les consommateurs de demain. Ou d’aujourd’hui, car les poids lourds du secteur privé sont pressés. Sommés d’augmenter leur chiffre d’affaire et de générer une croissance «à deux chiffres» de leurs bénéfices (de minimum 10% tous les ans, donc, et plus encore si opportunité!).
Oui, on a reçu de l’espace gratuit. Mais comme vous le voyez, rien n’est simple dans cette entreprise. Beaucoup de questions restent posées. Bien des faiblesses apparaissent à l’utilisation de ce média. Bien trop de limitations aussi: est-il imaginable qu’on nous autoriserait à diffuser un spot qui dénonce les excès de la pub?
Des dangers guettent la promotion de la santé: celui d’accepter comme outil principal le langage publicitaire. Celui de laisser se répandre l’idée que des campagnes médiatiques suffisent. Celui de laisser les pubeux et leurs commanditaires devenir des acteurs importants de la promotion de la santé, voire des acteurs prédominants.
Est-ce vraiment ce que nous voulons?
Michel Devriese , Dentiste coordonnateur, Fondation pour la santé dentaire

(1) Dispositif régi par un arrêté du 18 janvier 1995. Pour une explication complète, voir C. De Bock, ‘Les campagnes radiodiffusées d’éducation pour la santé, Cahiers de Prospective Jeunesse n° 34, mars 2005.
(2) CCC: Chocolat, Chips, Cola
(3) CTV Médias, centre d’éducation aux médias, est une asbl reconnue en éducation permanente qui a pour objectif le développement de l’autonomie et du sens critique des citoyens face aux médias et aux nouvelles technologies de communication. Elle met ses moyens, ses compétences et les technologies de communication au service de projets éducatifs, sociaux ou culturels. Adresse: rue du Saphir 15, 1030 Bruxelles. Tél.: 02 735 22 77. Courriel: info@ctv.be. Internet: https://www.ctv.be .
(4) Le JEP (Jury d’Ethique Publicitaire) n’hésite dorénavant plus à mettre des bâtons dans les roues d’organismes publics tels le CRIOC, le Secrétariat d’Etat à la Consommation et dernièrement le Ministre de la Santé Publique himself en contrant sa campagne média de soutien au «Stop au tabac dans l’HORECA».

Les excès chez les ados, autodestruction programmée?

Le 30 Déc 20

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Lors d’une conférence organisée par le CEPULB (1), le Dr Jean-Pierre Jacques , médecin, psychanalyste et psychothérapeute qui fut membre fondateur de l’association Modus Vivendi ou encore médecin-directeur du projet LAMA, a fait le point sur ces ados qui se défoncent, à l’alcool et aux drogues notamment. De son allocution, on retiendra une analyse bien sombre de la prévention de ces comportements destructeurs…
Intitulée «Ados bitus, défoncés, déchirés», la conférence du Dr Jacques met le doigt sur une problématique qui inquiète l’opinion publique, incitant aussi les pouvoirs publics à agir, mais sans parvenir à être efficaces. « Ces adolescents ont une démarche auto – agressive par l’abus d’alcool et de drogues . On retrouve chez eux le double mouvement ’adolescentaire’ : à la fois le refus du Système , de l’ordre établi et de ses règles , et l’agressivité , la tendance auto – destructrice au mépris de la pulsion d’auto – conservation . Contrairement aux mouvements contestataires , comme les hippies , les rappeurs , les punks , etc ., on voit qu’aujourd’hui , des jeunes se révoltent de manière indistincte contre le système : ils n’ont aucun combat précis , aucune revendication claire . Les lacaniens affirment qu’ils manifestent un appel au Père . Mais comment penser une prévention intelligente dans l’usage des drogues , dans ce contexte ? Comment transmettre des valeurs et des règles d’une génération à l’autre , alors que celle – ci les récuse précisément ?», questionnait-il en guise d’introduction.
De par son expérience dans les associations qui s’occupent des jeunes drogués, le Dr Jacques constate la discordance qui existe entre les « maigres moyens réellement consacrés à la prévention par rapport aux incantations politiques et aux attentes des familles et des citoyens qui considèrent pourtant la prévention comme essentielle . Mais pourquoi une telle discordance ? Par hasard ? Par incompétence ? Ou plutôt par perte de l’illusion de pouvoir mener une prévention des abus des drogues dans des régimes libéraux et consuméristes ? En effet , il peut sembler dérisoire d’investir dans une prévention aux effets incertains , tout comme on peut le voir dans la prévention du suicide : il n’y a pas d’investissement pour prévenir le licenciement ou les chagrins d’amour , deux causes primordiales du suicide … Idem pour la médecine préventive , l’échec scolaire , les violences familiales … Alors à défaut de pouvoir prévenir , on décrit , on observe …»

Crise de la prévention?

En 2003, Rita De Boeck concluait une recherche en constatant que malgré les campagnes de prévention, la consommation de drogue, tabac et alcool augmentait chez les jeunes. En 2005, le rapport national belge sur les drogues constatait une augmentation de la consommation de cannabis en Communauté française ainsi qu’une stagnation – mais à un niveau élevé – de l’héroïne. Seul l’ecstasy semblait diminuer un peu. Des tendances confirmées dans le rapport de 2006.
Le Dr Jacques ne peut s’empêcher de s’interroger sur la période où l’on vit et sur la société dans laquelle les jeunes évoluent. La démocratie si prometteuse favorise à la fois les libertés, mais aussi les déceptions. Ce qui se constate tout particulièrement dans les sociétés qui passent d’un régime de type totalitaire vers un régime proche du nôtre, qui promet le bonheur pour tous… Mais tous ne s’y retrouvent pas, avec les déceptions que cela engendre.
Et puis, corollaire à la démocratie, il y a l’économie de marché: «On veut diminuer la consommation de drogue, dans un siècle où on promeut la surconsommation de tout le reste … En effet , le développement économique dépend de la croissance qui elle – même dépend de la consommation ! Avec le capitalisme total , la mondialisation , tout incite à la jouissance immédiate . Avant , il y a moins de deux générations , la jouissance était taboue : on ne pouvait se l’accorder que dans l’intimité , la culpabilité et furtivement , dans un contexte où la société était dominée par la sobriété , l’épargne , l’ordre , le refoulement . Aujourd’hui , le mot d’ordre est précisément la jouissance : elle est le moteur du développement personnel et de l’économie . Et comme on le sait , il ne faut plus d’entraves à l’économie : ses freins doivent tomber , comme sont tombées les frontières et toutes les limites dont les valeurs morales qui pourraient rendre l’accès aux biens plus difficile .»
Et de comparer cette rage de consommer et de profiter de tout à cette quête enfantine: « A peine possède – t – on quelque chose qu’on désire autre chose ! C’est un mode d’assujetissement au bénéfice du profit . L’être humain est réduit à un consommateur sans réflexion , ce qui peut générer le désarroi . Certains peuvent dès lors chercher un réconfort dans la drogue .»

Drogué: prototype du consommateur-type?

Si cette recherche de consommation pour le plaisir immédiat peut se retrouver dans la consommation de drogue, le Dr Jacques souligne que cette dernière est une marchandise particulière: « Le drogué incarne – à tort ! – un mode de jouissance totale , sans limite , sans morale , sans connaissance des conséquences de ses actes : c’est le sujet consommateur sans sens critique que l’on retrouve dans notre société actuelle . Il correspond au sujet pulsionnel typique , qu’attend le marché , à savoir celui qui ne réfléchit pas avant d’acheter le nouveau GSM , le dernier home – cinema , un GPS sans en avoir de réelle utilité … De l’autre côté , il est une figure honteuse , scandaleuse , puisque les produits qu’il convoite sont prohibés par la loi … Il est honteux aussi parce qu’il néglige les biens de consommation habituellement convoités par le reste de la société , comme la voiture , la maison , la cuisine , etc . Par ce côté , ils sont réfractaires au capitalisme , préférant la bouteille , le cachet ou la piqûre …»
Et il observe également le phénomène de deal: « Comme l’a observé Pascale Jamoulle , les dealers font du deal une espèce d’ascension sociale , pour échapper au destin ‘ minimex – CPAS’ qui attend 40 % des sujets des cités . Ils sont tout aussi adeptes des idéaux de marché !» Avoir de l’argent pour exhiber sa réussite matérielle…
Dans ce contexte où la marchandisation de la société semble donc forger les mentalités consuméristes, comment prévenir les abus nocifs? « Il y a eu différentes tentatives , plus ou moins bonnes : information , dissuasion , dépistage précoce des situations d’abus ou encore politique de limitation des risques , pour réduire la mortalité et la morbidité des usagers . Dans le domaine des drogues , c’est un champ dans lequel on peut dire qu’on a eu un certain succès sur le terrain . Malheureusement , cela ne fait pas diminuer le nombre de consommateurs …»

Pas un hasard

Petit retour en arrière, bien utile pour comprendre la méprise, selon le Dr Jacques, qui plombe les politiques de prévention. En 1921, une loi a été votée afin de prévenir la consommation de drogue. L’idée sous-jacente étant que la «rencontre» avec la drogue est le fruit du hasard. Parce qu’elle procurait un plaisir immédiat, celui qui en consommait avait d’office envie de continuer: il fallait donc éviter le contact. « Aujourd’hui , on sait que les drogues ne sont pas sur notre chemin par hasard . Il faut qu’il y ait une demande et l’obtention de cette drogue sera liée aux rencontres qui seront faites dans cette quête . Voilà pour les cas aigus de recherche active de drogue . Dans les cas moins aigus non plus , cette recherche n’est pas le fruit du hasard . Ces cas , ce sont par exemple les gens qui ont subi des traumatismes , des maltraitances durant leur enfance , etc . La drogue va alors être susceptible de répondre à un mal – être . On peut donc dire que cette loi de 1921 pour contrarier l’entrée en drogue est inefficace .»
Selon le Dr Jacques, cette volonté des jeunes de «se défoncer» peut être pour certains d’entre eux une volonté délibérée de s’auto-détruire, consciente ou non. « Certains jeunes manifestent ainsi leur résistance à la volonté des adultes de vouloir leur bonheur . Ces jeunes ne veulent pas être en santé , ils sont réfractaires au bien que les autres leur veulent , non pas par perversion , mais parce qu’ils ont une douleur au plus profond d’eux , qu’ils en soient conscients ou non .»

Une prévention plus efficace: comment?

Ces constatations peuvent-elles dès lors aider à la prévention de la consommation de drogue, à établir des programmes plus adaptés, donc plus efficaces? « Le partage des expériences n’est pas nécessairement une bonne chose . Pour prendre un exemple flagrant , le film ‘ Moi , Christiane F ., 13 ans , droguée , prostituée’ ( 2 ) a servi de mode d’emploi à un grand nombre de jeunes qui ont débuté leur consommation de drogue ; à l’instar d’une campagne publicitaire dans les années 90 , qui montrait les corps décharnés des drogués . La prévention de la toxicomanie est très individuelle , selon le vécu de chaque toxico , et de chaque usager de drogue potentiel . Il n’y a pas de vérité pour tous . Or , les campagnes de prévention sont stéréotypées , trop homogènes , ne tenant pas compte de cette multiplicité de cas .»
Le mode de communication aussi est essentiel: « On a fait l’expérience de la prévention à l’école selon trois modèles : dans un premier groupe , rien n’était fait : pas d’information pas de sensibilisation ; dans un deuxième groupe , on a donné une information sur les effets néfastes de la drogue sur la santé physique et mentale ; et dans un troisième groupe , on a organisé un débat , une discussion avec les jeunes , librement , en les laissant s’exprimer . Après 6 mois , les résultats ont été évalués : dans le premier groupe , l’effet était neutre : ni plus ni moins de drogués ; dans le deuxième groupe , c’est là qu’on a vu le plus grand engouement pour les drogues , comme si l’information négative sur l’effet des drogues agissait comme une publicité . Mais dans le troisième groupe , on a assisté à une légère diminution de l’intérêt pour les drogues . Malgré des débats parfois très houleux , parfois même des disputes , on peut parler d’effet ‘ protecteur’ dans les classes de 3e et 4e secondaires …»
Autre aspect important de la prévention: la légitimité de celui qui donne le message. « Pour avoir des chances d’atteindre son but , le message dispensé doit l’être par une personne sur laquelle le jeune peut effectuer un transfert . Il est donc essentiel de se demander si le sujet peut attribuer à son interlocuteur un certain savoir et une certaine capacité à changer quelque chose . La parole de prévention n’aura d’effet que si celui qui la prononce a une légitimité par rapport à celui qui l’écoute . Et c’est pour cela que les éducateurs et les parents ne sont pas nécessairement ‘ accrédités’ : cela sera au mieux inefficace , au pire contre – productif ! On a vu que la prévention du sida chez les drogués par d’autres usagers de drogues était efficace . Chez les ados , d’autres ados ont une légitimité . Je constate donc qu’un moyen efficace , à savoir la prévention par les pairs , est sous – employé , au détriment des campagnes grand public , tout à fait inutiles », conclut le Dr Jacques.
Au vu de cette expérience et de ce point de vue de terrain, reste à voir si les autorités oseront aborder une réflexion de fond sur ce sujet brûlant, qui, il faut aussi bien l’avouer, rebute à la fois les parents et les éducateurs, par peur de provoquer des comportements nocifs. Mais si la prévention est bien pensée, elle devrait au contraire enfin parvenir à ses fins…
Carine Maillard

(1) Conseil de l’éducation permanente de l’ULB, qui organise une ‘université du temps disponible’.
(2) Christiane F – Wir Kinder vom Banhof Zoo, film d’Uli Edel de 1981

Bruxelles, ville-région en santé. Quand l’aménagement de la ville est centré sur ses habitants

Le 30 Déc 20

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La Région de Bruxelles-Capitale et ses trois assemblées communautaires sont inscrites dans le projet de l’Organisation mondiale de la santé des villes-santé. Grâce aux initiatives des habitants, l’objectif est d’améliorer la qualité de vie dans la ville. Le tout, avec un coup de pouce de «Bruxelles ville-région en santé», association née directement de ce projet international.
Le projet des villes-santé, qui s’étend à travers le monde, existe depuis quelque 18 ans. Les villes candidates doivent dès lors mener des projets qui présentent six caractéristiques, définies par l’OMS.
Tout d’abord, ces projets s’engagent dans le domaine de la santé globale, ce qui implique qu’ils incluent ses aspects physique, mental, social ou encore spirituel. Leur priorité doit être donnée à la prévention et à la promotion de la santé.
Deuxième caractéristique: l’impact sur les décisions politiques. Tous les projets menés dans la ville peuvent avoir un impact sur la santé au sens large, tels que la mobilité, l’environnement, le logement, l’éducation ou les services sociaux… C’est pourquoi les projets des villes-santé doivent influencer les décisions politiques en y intégrant la vision de l’impact sur la santé des habitants que ces projets peuvent avoir.
Un troisième axe important est la transversalité entre les secteurs déjà actifs, mais dans des domaines qui peuvent être très différents. Ainsi, le réaménagement d’un territoire peut intégrer des espaces de sport, par exemple.
La participation des habitants est une quatrième caractéristique essentielle: il s’agit de faire en sorte que les habitants soient acteurs dans les projets qui les concernent, mais surtout de stimuler ces acteurs à jouer ce rôle.
L’innovation est également essentielle dans ce type de démarche: il s’agit d’adapter des actions et des méthodes de travail à des situations très spécifiques, avec des publics très différents. Aussi, les projets de villes-santé doivent-ils faire preuve d’imagination…
Et, pour terminer, le sixième point essentiel des projets est d’instiller une dimension de santé publique dans les administrations, afin que les politiques menées à tout niveau intègrent cet aspect important pour la population.
Cette définition posée, il restait à lancer les projets qui intégreraient ces 6 composantes. Parmi les 1200 villes participantes, à travers plus de 30 pays dans le monde, la Région de Bruxelles participe à la quatrième phase de ce projet de l’OMS, qui a débuté en 2003 et aura cours jusqu’à fin 2008.

Une œuvre de longue haleine

La première étape a été de créer en 2001 une association par le Gouvernement de la région de Bruxelles-Capitale et les trois Commissions communautaires, l’asbl «Bruxelles Ville-Région en santé», coordonnée par Nicole Purnôde . « Le concept de l’OMS est la qualité de vie avant tout ; il ne s’agit pas de faire du curatif , mais bien d’impliquer un maximum d’acteurs pour créer cette qualité de vie dans la ville , ce qui aura des répercussions positives sur la santé . Car qu’est – ce qui fait qu’on se sent bien dans sa peau ? Ce bien – être dépend de plusieurs facteurs : la situation professionnelle , financière , l’accès aux activités culturelles , à l’éducation , aux systèmes de soins de santé , la sécurité , la qualité de l’air , un tissu social riche … Et la ville est le lieu où tous ces aspects se mêlent », explique-t-elle.
La question que l’on pourrait se poser, sans connaître encore précisément les actions de cette association est: que peut-elle apporter de plus que ce qui existe déjà? Et là, Nicole Purnôde est claire: « A la fois un lien entre toutes les ressources existantes et la participation des habitants . L’un des axes que nous considérons comme prioritaire est d’augmenter la démocratie locale , en incitant les habitants à être non seulement responsables de leur cadre de vie , mais aussi acteurs dans les changements qui doivent s’y produire . Quant aux actions existantes , nous savons qu’elles sont nombreuses , et souvent efficaces . Mais il faut laisser la place à ces habitants dans les choix des politiques et dans les actions à mener .»
Ce qui ne signifie pas que ces institutions et associations qui mènent un travail considérable dans la ville sont écartées. Au contraire, elles sont appelées pour apporter des éclaircissements, des informations, des formations aux habitants, selon les cas. « Notre but est de contacter tous ces acteurs , d’abord pour leur dire que nous existons , mais aussi pour voir comment nous pourrions collaborer . Il y a un nombre extraordinaire d’organismes et d’associations qui disposent de compétences , de données qui pourraient être utilisées par les habitants dans le cadre de projets qu’ils voudraient mener pour leur quartier , mais ils ne se connaissent pas . Chacun œuvre dans son coin , avec ses propres moyens , comme un puzzle non assemblé . Nous voulons être une charnière où tous ces acteurs pourraient se rencontrer , pour permettre des politiques transversales . « Bruxelles Ville – Région en santé » a mis sur pied un comité technique composé entre autres de la Société de développement régional ( SDRB ), l’Institut bruxellois pour la gestion de l’environnement , Question Santé , la STIB , des acteurs actifs dans tous les domaines de la vie en ville . Et face à une problématique rencontrée par des habitants et à laquelle ils cherchent une solution , notre but est de mettre les différents acteurs en contact , pour que les expériences et les ressources soient partagées , pour instaurer une synergie et créer une communication entre tous , menés par les habitants . Bref , nous ne sommes pas une association qui mène à bien des projets précis , mais qui active , informe , met en lien , assiste les initiatives des habitants .»
Il restait donc à mettre tous ces beaux principes en pratique, et des appels à projets ont été lancés. « Nous souhaitions des projets liés à l’espace public comme élément de cohésion sociale , qui émanaient des habitants , et qui impliquaient une participation locale . Nous voulions des projets qui n’étaient pas ficelés , afin de jouer pleinement notre rôle de liaison avec d’autres intervenants . Ce sont des projets qui devaient être utiles aux habitants du quartier en question .» De cette sélection, quatre projets sont sortis et ont été menés quasiment à bien à ce jour.

Neptunium (Schaerbeek)

Pour ce premier projet, il s’agissait de répondre à un appel des usagers de la piscine «Neptunium» installée à Schaerbeek, dont le sort était plus qu’incertain. En fait, seule la façade du bâtiment devait bénéficier d’une rénovation. Quant au bassin, il ne devait plus servir. Mais cette condamnation n’a pas plu à ses usagers qui se sont regroupés pour étudier comment le sauver. « Ce groupe de personnes a voulu établir un programme de développement durable pour cet équipement menacé . Elles ont donc fait appel à nous et nous avons mis en branle tous les acteurs susceptibles d’apporter une aide . C’est ainsi que les personnes impliquées dans ce programme ont reçu du Centre local de promotion de la santé et de la Mission locale de Schaerbeek une formation sur la nécessité de garder une activité dans le bassin , des experts sont venus expliquer les effets de la chloramine qui posait problème , l’IBGE a mené un audit énergétique , le Patrimoine a été contacté pour classer l’ensemble de la piscine , nous avons établi un schéma complet reprenant les compétences de chaque organisme et des aides apportées afin de mieux comprendre où il fallait s’adresser … Grâce à cette mobilisation active des habitants , la piscine n’est pas fermée , mais ce n’est qu’un début : l’activité du bâtiment reste encore trop limitée , parce qu’il n’y a pas de maîtres nageurs en suffisance . Aussi , les habitants veulent aujourd’hui former des jeunes du quartier pour créer de l’emploi dans cet espace qu’ils se sont appropriés ».

Outre-Ponts (Laeken)

Dans ce quartier populaire, se côtoient des personnes de tous âges, de toutes origines, mais qui ont un point commun: une situation socio-économiquement faible dans un quartier laissé à l’abandon. A proximité, un terrain vague bordant une voie ferrée n’est pas pour améliorer le décor. Autrement dit, un cadre qui n’incite pas à la convivialité ni à l’épanouissement… Mais un groupe d’habitants a décidé de remédier à cette situation qui ne leur plaît guère. « Ils nous ont soumis un projet de potager commun , qui serait par la même occasion un lieu interculturel et intergénérationnel de rencontre des habitants . Dans le cadre d’un contrat de quartier il fallait analyser le terrain pressenti avant toute culture . La Ville de Bruxelles ( dont Laeken fait partie , ndlr ) a effectué des carottages et constaté la présence de plomb dans le sol . Pour informer sur cette présence , nous avons organisé un grand pique – nique , invitant tous les habitants du quartier , pour leur expliquer les risques du plomb sur la santé , puisque ce métal lourd devait évidemment être présent également dans les terrains des habitations limitrophes … Le groupe d’habitants a donc dû modifier son projet et plusieurs d’entre eux ont accepté notre invitation à se rendre à Londres , afin de s’inspirer d’une expérience qui y est menée . Ce terrain à Laeken est donc devenu un jardin pédagogique , sauvage , grâce à des acteurs qui ont été bien utiles : des stagiaires paysagistes à qui nous avons fourni des photos aériennes de la zone , et qui nous ont proposé un plan du jardin . Les habitants ont nettoyé tout le jardin et entretiennent régulièrement les plantes dont ils ont fait un relevé . Un habitant a même mené des recherches sur la raison de la présence de plomb , découvrant qu’anciennement , une usine d’encre était installée à cet endroit . Ils ont contacté des écoles où des ateliers de travail du bois étaient organisés afin de confectionner les panneaux du parc , etc . Ils ont également obtenu les subventions nécessaires à la réalisation du projet dans le contrat de quartier . Résultat : un petit coin de paradis qui est montré en exemple dans la presse ».

Esseghem (Jette)

Insécurité et insalubrité: voilà ce qui caractérisait les tours d’un quartier de cette commune bruxelloise. Ici aussi, ce sont donc les habitants qui ont décidé d’agir. Ils ont consulté la maison médicale du quartier pour lancer un projet, une association de quartier. Car la qualité de vie n’y était pas, et ils voulaient y remédier.
«La première étape a été d’organiser une réunion avec des associations participant à d’autres programmes. Lors de cette réunion, nous avons tenté de relever les problèmes qui se posaient et la perception subjective qu’en avaient les habitants, d’élaborer des indicateurs cette fois plus objectifs des problèmes rencontrés, notamment par des chiffres sur les méfaits commis dans ces quartiers, le travail réalisé par des organisations existantes dans ce périmètre… Nous avons rassemblé et confronté toutes ces informations et surtout les problèmes, séparé ce qui relevait du comportement et du matériel ou des structures, afin de déterminer sur quoi il était possible d’agir. Nous les avons aidés à réaliser une «vraie-fausse» enquête publique qui a été à la base d’un cahier des charges. Nous avons informé des personnes-ressources notamment sur la toxicomanie, supposée présente dans ce quartier: un médecin toxicologue, un policier sont venus informer des personnes relais, destinées à devenir des «courroies de transmission» vers les autres habitants, nous avons donné des informations sur la mobilité ou la propreté. Par ailleurs, une demande de financement dans le cadre de l’accord de coopération entre la Région et le Foyer jettois est en préparation et permettrait de renforcer les projets des habitants. Parmi ceux-ci, une semaine de la mobilité, une fête des voisins pour mieux se connaître, la création de cultures en boxes, sortes de mini-jardins suspendus pour les personnes âgées, les handicapés ou encore les enfants. Un dossier a été introduit à la Fondation Roi Baudouin, dont l’accessibilité a pu être expérimentée: tous n’auraient jamais envisagé de prendre contact avec une fondation qui leur semblait tellement prestigieuse…»

Quartier maritime (Molenbeek)

Ici, il s’agit du projet le moins abouti, car probablement trop récent encore, mais aussi parce que l’isolement des habitants y est particulièrement lourd. Les logements sociaux de ce quartier s’insèrent dans un tissu urbain à caractère économique, où les espaces publics existants sont laissés à l’abandon. Des habitants ont proposé un programme de revitalisation, de gestion et d’occupation. Un contrat de quartier a été adopté l’année dernière mais la démarche est plus longue. Ici aussi, une «vraie-fausse» enquête publique va être menée (elle est en gestation). Il s’agira d’abord de tisser des liens entre les habitants et les inciter à sortir de leur isolement, en leur démontrant l’intérêt de pareilles initiatives pour leur bien-être…

Comme on le voit dans ces quatre exemples, l’idée de base est de permettre aux habitants de s’approprier des projets. « Notre but est de leur donner des outils pour mener à bien leurs projets , de les diriger vers les structures qui pourront leur apporter un soutien soit logistique , soit financier , soit pratique . Mais ces habitants gardent toujours la mainmise sur les projets : ce sont eux qui les font vivre sur le terrain , nous les aidons simplement à les lancer . Lorsqu’ils auront toutes les connaissances nécessaires , ils continueront par eux – mêmes , tout en sachant où s’adresser en cas de problème », conclut Nicole Purnôde.
L’association vient de lancer un nouvel appel à des projets sur la mobilité, que ce soit dans la ville, dans son corps, vers les autres. Gageons que le succès sera au rendez-vous, afin que Bruxelles soit vraiment une capitale en santé!
Carine Maillard
Pour toute information complémentaire: Bruxelles Ville-Région en Santé, Nicole Purnôde, Quai du Commerce 7, 1000 Bruxelles. Tél.: 02 219 84 44. Courriel: ville.sante@oms.irisnet.be

Promotion de la santé et éducation pour la santé: état des connaissances et besoins de recherche

Le 30 Déc 20

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Ces 8 et 9 février se tenait, au Grand-Duché du Luxembourg, un colloque francophone international intitulé «Promotion de la santé et éducation pour la santé: état des connaissances et besoins de recherche». Une centaine d’experts belges, français, canadiens, luxembourgeois et africains s’y sont retrouvés pour écouter leurs pairs et participer à divers ateliers thématiques.

Une belle diversité culturelle

Ce colloque avait pour double objectif de présenter des études et projets et d’aider au repérage des champs de recherche à développer.
Ainsi, on a pu constater que dans des pays comme la Belgique ou le Canada, la prévention et l’éducation pour la santé, même si elles disposent de moyens financiers modestes en regard du secteur curatif, ont leur place au cœur des politiques de santé. En outre, en Belgique francophone, elles sont structurées selon des dispositifs légaux précis qui favorisent une certaine forme de continuité des actions.
D’une manière générale, les pays du Nord ont développé leur expertise en réalisant des recherches en lien avec les programmes de prévention, en développant des actions conduites par les acteurs de santé, en établissant des partenariats ou en promouvant la formation en éducation à la santé.
Dans cette perspective, le Dr Y . Wagener , de la Direction santé du Luxembourg, le Dr R . Massé , Président directeur général de l’Institut national de santé publique du Québec, Annick Fayard de l’INPES (1) en France et Martine Bantuelle , Présidente du Conseil supérieur de promotion de la santé en Communauté française de Belgique sont venus expliquer le cadre dans lequel s’inscrit la promotion de la santé dans leur pays.
On a pu constater par contre que dans d’autres pays plus au Sud comme le Bénin ou le Congo, les acteurs de santé essayaient seulement d’adapter les textes internationaux aux réalités de leur continent. Par ailleurs, ils ont montré une réelle volonté de développer leurs capacités propres d’évaluation et de développement, et leurs propres programmes de recherches. On peut néanmoins dire que la promotion de la santé est encore ‘en gestation’ dans cette partie du monde. C’est ce que sont venus nous expliquer notamment le Prof . Elisabeth Fourn , enseignante et chercheuse à l’Université de Cotonou au Bénin, le Prof . A . Soulimane , Directeur du laboratoire de santé publique de l’Université Sidi Bel Abbès en Algérie, ainsi que le Dr Anta Tal Dia , Directrice de l’Institut de Santé et Développement de l’Université Cheikh Anta Diop de Dakar.
Diverses interventions ont permis aux participants de découvrir des initiatives intéressantes. Pointons par exemple, la présentation par Valérie Levy -Jurin du Réseau français des villes-santé de l’OMS, au cours de laquelle elle a expliqué en quoi les politiques pouvaient soutenir les projets de promotion de la santé au niveau local, malgré les problèmes de temporalité liés à la durée de leur mandat.
Un autre volet d’interventions a permis de découvrir différents réseaux et structures, comme la Fédération nationale d’éducation pour la santé (par le Prof . Jean – Pierre Deschamps ), le Réseau francophone international pour la promotion de la santé (par le Dr David Houeto , RESO-UCL) ou encore l’Union internationale de promotion et d’éducation pour la santé (par Marie – Claude Lamarre ).

Des ateliers

Trois ateliers thématiques en parallèle ont permis aux participants de s’enrichir d’expériences de terrain illustrant les questions de l’évaluation et de la recherche.
Un premier atelier traitait de l’éducation thérapeutique du patient, notamment dans le domaine du diabète, de la santé cardio-vasculaire, de l’obésité chez l’enfant ou encore de la psychologie de la santé des patients.
Un deuxième atelier intitulé ‘Méthodes, évaluations, outils’ s’est plus particulièrement attaché à l’évaluation de projets, par exemple en matière de prévention des assuétudes, de santé des migrants, ou d’actions menées en milieu scolaire visant à développer les compétences psychosociales des jeunes.
Enfin, un troisième atelier s’est attaché à montrer des actions menées auprès de trois types de publics: jeunes, adultes en milieu de travail et personnes âgées. Et là aussi, la question de l’évaluation et du manque de recherches dans certains domaines a été la constante.
Beaucoup d’interventions donc, presque trop puisque vu la quantité des actions présentées, le temps de débat était fortement limité, l’ensemble restant alors paradoxalement très théorique.

Une ambiance

Vous aurez compris, au vu de ce qui précède, que ces deux journées furent très studieuses. Elles furent aussi un temps de rencontres et d’échanges informels, grâce aux quelques pauses et à la soirée touristique organisée le premier jour. Soulignons également la bonne organisation et la convivialité des membres du CRP-Santé.
Toutefois, nous gardons l’impression d’avoir assisté là à une réunion d’experts, essentiellement destinée aux chercheurs et aux décideurs politiques, mais avec une trop faible participation d’intervenants de terrain.
Gageons que d’autres réunions de ce type auront encore lieu à l’avenir, et que les contacts noués à Luxembourg susciteront de nouvelles initiatives en matière de recherche et de formation, ainsi que de nouveaux partenariats entre les chercheurs de différents pays du Nord et du Sud.
Les textes des interventions seront prochainement disponibles sur le site du CRP – Santé , Ministère de la santé du Grand – Duché du Luxembourg : http://www.pses.crp–sante.lu .

Merci aux organisateurs de nous avoir permis de présenter Education Santé aux participants du colloque! (1) Institut national de promotion et d’éducation pour la santé

Promotion de la santé: et si vos objectifs étaient inavouables?

Le 30 Déc 20

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Pourquoi ce titre quelque peu provocateur? Parce que, à la lecture des objectifs des villes santé, il m’est venu un doute que je pourrais exprimer de deux façons: par exemple que les objectifs de villes santé se situent entre prévention médicalisée et développement durable, sans lien visible avec la santé; ou pour le dire autrement: comment garder ou trouver une identité professionnelle dans l’intersectoriel?

Villes santé: quatre défis (au moins)

Quels sont en effet vos objectifs dans l’engagement face à la promotion de la santé?
Premièrement «intervenir dans le domaine des politiques publiques en faveur d’un engagement politique clair… pour la justice sociale».
Deuxièmement «dénoncer les pratiques… qui engendrent les inégalités».
Troisièmement «contrer les pressions en faveur des produits dangereux, des conditions de vie malsaines, d’une nutrition inadéquate».
Quatrièmement «oeuvrer pour la réorientation des services de santé».
Ces objectifs, qui se situent dans la droite ligne de la charte d’Ottawa, soulèvent quelques inquiétudes, en particulier par rapport au modèle de développement économique, qui semble, malgré les résistances altermondialistes, dominé par des modèles ultra- ou néo-libéraux; il me semble y avoir dans ce climat un risque que vos objectifs vous fassent fortement associés d’emblée à un côté de la vie politique des Etats, des régions ou des villes. Ainsi Edmond Hervé constatait-il que «la loi du marché étale la ville, augmente les inégalités» et doit donc être contrebalancée sinon contrée «par une politique sociale».
L’approche générale de promotion de la santé tend à privilégier la participation et par là une forme de démocratie directe plutôt que la démocratie représentative; en ce sens cela se situe donc en dehors sinon contre les partis politiques organisés et également en dehors sinon contre les organisations syndicales. Ainsi Réal Lacombe parlait-il d’un nouveau partage des pouvoirs et des ressources entre gouvernements et citoyens, entre professionnels et clients.
La plupart des partis politiques se réclament de la démocratie et au cours des campagnes électorales on pourrait presque dire que la revendication qu’il y ait davantage de démocratie est une revendication permanente de ceux qui cherchent à être élus. Mais ce caractère permanent de la revendication n’est-il pas l’aveu même qu’ils n’y arrivent donc jamais?
Or il faut garder à l’esprit à quel point, dans ce domaine, des tentatives d’augmentation de la participation directe des citoyens et de leur empowerment qui échouent, et dont les échecs sont mal gérés, se paient de démobilisation, de découragement et surtout d’une augmentation du sentiment d’impuissance, ce que Little appelle le «dysempowerment» (qu’il conviendrait me semble-t-il d’écrire «disempowerment»).
Sur le troisième objectif, celui de changer les pratiques industrielles et commerciales, les risques sont aussi grands, ainsi que le montre l’action des lobbies industriels, autant auprès d’organisations internationales comme l’Organisation mondiale du commerce mais aussi l’Organisation mondiale de la santé, que du monde politique, des médias, des scientifiques, de la population elle-même. Ceci a été amplement démontré dans le cadre du tabac, mais s’observe autant en ce qui concerne l’agroalimentaire, le secteur automobile et du transport en général, les médias, etc.
La réorientation des services de santé est restée probablement l’objectif le moins actif depuis Ottawa, il y aura bientôt 20 ans. S’agit-il de changer les médecins, de changer l’hospitalocentrisme et surtout la hiérarchie du monde médical dominé par la médecine spécialisée avec au sommet de la pyramide les CHU?
Ceci n’est d’ailleurs pas sans rapport direct avec le monde politique, toujours prêt à s’afficher avec l’un ou l’autre professeur. Il faut se rappeler par exemple que l’on trouve toujours un ministre pour inaugurer un hôpital et qu’il est singulièrement moins facile d’en avoir un pour célébrer une fermeture!
On connaît aussi dans la plupart des pays les valses budgétaires entre coupures de budget des hôpitaux suivies dès le changement de gouvernement par la restauration sinon l’augmentation de ces mêmes budgets.
La grande question qui résulte pour moi de toutes ces inquiétudes est la suivante: où diable allez-vous trouver des alliés puissants?
Sans doute pouvez-vous penser à la population, au nom de l’intérêt de laquelle vos actions sont entreprises. Mais peut-on ne pas garder en mémoire que la population est peut-être en fait souvent «inconstante»?
Non pas au sens familier mais un peu méprisant que le terme a souvent, mais avant tout parce que le genre de combats qui viennent d’être évoqués implique notamment une constance sur de longues années, ce qui suppose d’avoir les moyens de cette constance (Bury 2004 (1)). Et donc peut-être au moins faut-il s’appuyer sur des associations, qu’elles soient associations de patients, d’usagers des services de santé, de consommateurs en général ou de citoyens.

La promotion de la santé: six questions (au moins)

Je voudrais aussi évoquer une série de questions qui me semblent comporter certains risques.
Tout d’abord, la tendance à associer politique de prévention avec politique de promotion de la santé . La question pour moi est de savoir si l’on peut faire à la fois une politique de prévention et une politique de promotion de la santé, et si c’est oui, à quelles conditions.
En effet la prévention porte bien sur la prévention des maladies et la promotion de la santé porte bien sur la santé. On se trouve ainsi à vouloir considérer autant le négatif que le positif, avec un postulat sous-jacent qui est que santé et maladie se situeraient sur un continuum, c’est-à-dire sur une dimension unique bipolaire.
Or je suis de ceux qui pensent que la santé est globale et multifactorielle et que de ce fait il n’y a pas de continuum pour les sujets. Cette vision du continuum implique aussi que la maladie est vue comme une perte, et uniquement comme une perte, et nie jusqu’à un certain point le fait que la maladie peut être l’occasion d’un nouveau départ vécu positivement. Ce que tant de patients années après années ne cessent pourtant de répéter aux soignants. Cette approche de la prévention comporte aussi la tendance à concevoir les risques de santé comme des choses à éviter, de rechercher alors l’éradication des risques plutôt que l’éducation à la gestion des risques.
La prévention des maladies reste sous-tendue par le modèle épidémiologique et biomédical dominant, les facteurs individuels de risques des maladies, une approche verticale par programmes, visant les fonctions, les organes, une population objet; alors que la promotion de la santé repose sur un modèle global et humaniste, une approche horizontale intersectorielle par milieux, avec une population sujet.
En prévention, on recherche d’abord l’efficacité technique à court terme spécifique sur indicateurs épidémiologiques tels l’espérance de vie plutôt que l’efficacité globale à long terme sur qualité de la vie (liée à la santé). De même, en prévention, on privilégie des modèles de planification sanitaire comme le changement planifié et la planification directive, et non le changement émergent et la planification participative et incitative. (top down ou bottom up) (2).
La deuxième question que je souhaite aborder est celle de la continuité que je crois profonde entre patients , usagers , consommateurs et citoyens , et de la même façon entre associations de patients, associations d’usagers et associations de citoyens. Les fondements en effet me semblent être les mêmes: il s’agit d’un déplacement sur l’axe dépendance – autonomie vers la participation mutuelle, la responsabilisation et aussi un modèle global de santé. C’est la raison pour laquelle la promotion de la santé comprend aussi bien la promotion des droits des patients que celle des droits des citoyens et par là, la citoyenneté de la santé. Il s’agit bien d’une problématique constante qui est la participation éclairée des individus et des groupes qu’ils forment à la prise et la gestion des décisions qui les concernent.
Quand je parle ici de participation, il s’agit d’une participation réelle des patients, par exemple dans une négociation entre patients et professionnels pour aboutir à ce que les économistes appellent un service co-produit.
Il s’agit en politique de santé de faire entendre la parole des patients, de défendre les droits des patients, de leur donner accès à l’information et au pouvoir de décision dans le système de soins (3).
Troisième question, celle du débat récurrent entre l’individuel et le collectif .
Il y a dans ce vieux débat trop souvent une polarisation des approches entre le développement des attitudes individuelles («la promotion de la santé vise à favoriser chez les individus l’apprentissage de modes de vie sains») et la responsabilité des environnements («permettre aux communautés d’aménager leur environnement et de promouvoir l’inscription de la santé dans les politiques sociales et les décisions collectives»).
Or je défends que cette opposition est idéologique et non scientifique, qu’elle n’est démontrée ou soutenue par aucune évidence. Au contraire le pragmatisme qui découle de l’approche systémique et les données d’observation qui résultent des évaluations de programmes indiquent que l’efficacité la plus grande est d’agir à la fois sur l’individuel et le collectif d’une façon congruente. On ne peut manquer à ce propos de se référer par exemple aux études sur l’investissement dans le capital social.
Quatrième question, celle de la participation qui implique donc que la personne soit au centre du système comme sujet et acteur du système social. Mais une difficulté vient de ce que les systèmes publics européens, même s’ils sont davantage marqués d’un souci social que les systèmes américains, sont quand même des systèmes verticaux avec des modes de gestion de type direction et contrôle. Cela tient sans doute à ce qu’ils sont en grande partie étatiques et donc bureaucratiques. Or il est de plus en plus démontré que les problèmes requièrent des approches horizontales fondées en priorité sur le travail en réseau et la confiance; cela implique donc de rediriger le travail des structures institutionnelles et des politiques formelles vers des modes d’organisations sociales interinstitutionnelles.
Les risques d’échec sont évidemment très grands compte tenu des résistances bien connues au changement, surtout dans la fonction publique, et particulièrement quand il s’agit de perte de contrôle pour ne pas dire de pouvoir. Mais cela comporte des implications éthiques pour les intervenants en promotion de la santé, liées au risque de soulever des attentes et de provoquer des déceptions. Pour le monde politique, l’aspect inquiétant est d’assister à une transformation des attentes de la population en demandes articulées qui peuvent être ressenties comme menaçantes.
Cinquième question, celle de l’intersectoriel : comment gérer au mieux l’intersectoriel et notamment dans la durée? Faut-il institutionnaliser des formules comme la double appartenance ou du moins un grand degré d’indépendance des chefs de projet, la gestion par des organes interdépartementaux mais avec un chef de projet responsable, clairement identifié et possédant un degré d’autonomie qui porte au moins sur l’autonomie budgétaire?
Mais il faut le faire sans ignorer l’inévitable compétition entre les personnes, entre les associations ou entre les institutions; en sachant aussi la difficulté pour les institutions, particulièrement pour les administrations, de reconnaître le rôle fondamental des personnes. La question est souvent d’identifier les «bonnes» personnes dans les institutions plutôt que de laisser les «bonnes» institutions identifier les personnes.
Les liens entre les approches intersectorielles menées avec des visées de changement de politiques publiques et les leaders politiques comportent en eux toute une série de risques liés notamment aux changements politiques périodiques. Mais ce champ de questions sur la continuité se retrouve souvent aussi avec des chefs de projet qui poursuivent également une carrière personnelle; or étant donné que la durée de vie d’un chef de projet est souvent inférieure à la durée du projet lui-même, se pose alors la question du passage de relais pour assurer la continuité du projet.
La prédominance de l’intérêt du projet sur les intérêts personnels ne me semble pas assez affirmée d’une façon très volontariste et contraignante. Il faut à tout le moins par exemple maintenir le nom du projet, notamment pour sa lisibilité pour la population, ce qui est souvent en contradiction avec le désir des politiques d’afficher leur nom associé à celui d’un projet; du côté du projet lui-même il faut s’inquiéter de la précarité fréquente des subsides, laquelle implique souvent la précarité des personnes ressources.
Enfin, et ce n’est peut-être pas le moindre risque de l’intersectoriel, c’est celui de l’extension du champ qui me semble entraîner le risque d’une dilution de la spécificité, de la compétence, de la légitimité, et de la crédibilité.
La sixième et dernière question que je souhaite aborder est celle des liens entre la promotion de la santé , la recherche et les évaluations . Il y a un besoin essentiel et je crois indiscutable de recherche, mais encore faut-il que la recherche soit pertinente et notamment porte sur ce qui est le plus nécessaire et le moins connu, je veux dire l’efficacité et l’efficience des programmes et des interventions; il s’agit donc en premier de ce qui est souvent appelé les recherches stratégiques et aussi ce qui concerne la recherche participative plutôt que des recherches académiques habituelles.
Ici il faudra convaincre le monde académique (chercheurs et organismes de subsidiation de la recherche) que la publication dans la revue disciplinaire n’est pas le but suprême de l’existence. Il faut, comme le disait R. Lacombe, que la recherche des évaluations de programmes participe au développement des connaissances et contribue à ce qui est souvent maintenant regroupé sous le vocable de gestion de la connaissance.
De la même façon, il est essentiel me semble-t-il d’investir largement dans l’affirmation de modèles nouveaux d’évaluation qui soient pleinement pertinents à la promotion de la santé. Le développement de ce secteur depuis 10 ans est rassurant, même s’il n’a pas encore abouti à une reconnaissance pleine. Il est essentiel aussi qu’il inclue des évaluations économiques. Celles-ci seront indispensables comme le disait encore R. Lacombe pour convaincre les décideurs d’investir et, comme le soulignait Roderick Lawrence , notamment dans les infrastructures publiques.
Bien sûr, il faut des évaluations qualitatives, qui sont probablement le seul garant pour trouver le sens, mais ceci ne peut exclure le quantitatif. Encore une fois, on se trouve en face d’un débat dépassé. Même si la littérature des dernières années abonde d’arguments en faveur de cette complémentarité et propose des modèles d’intégration entre les deux approches, la réalité n’en montre pas encore l’évidence. Ceci à mon avis essentiellement parce que les formations des chercheurs sont presque exclusivement dans l’un ou l’autre domaine et non dans les deux à la fois. Le rôle, dans les années qui viennent, de la prise en compte des données probantes me semble incontournable. Le débat ne doit pas être à ce niveau de la nécessité des preuves, mais au niveau de la nature des preuves: celle-ci doit se situer précisément comme un champ d’intégration de modèles complexes prenant en compte aussi bien le qualitatif que le quantitatif. Parce que les situations sont complexes et contextualisées et que les interventions se font en milieu naturel et s’inscrivent dans la durée. Il me semble qu’une des voies les plus prometteuses est celle de la synthèse cumulative d’évaluations de différents types, incluant les rapports des équipes de terrain. (voir notamment Bury 2003 (4)).
Pour terminer plutôt que pour conclure, je resterai sur une question: une politique de santé peut-elle ne pas être politique?
La nouvelle santé publique est peut-être en train d’accompagner l’émergence de la citoyenneté de la santé et de la démocratie sanitaire. Villes santé me semble être au coeur de ce mouvement. Il faudra bien finir par reconnaître que c’est sans doute là le moyen essentiel pour atteindre de façon significative l’amélioration de la santé de la population.
Jacques A. Bury , Consultant auprès de la Direction générale de la Santé du canton de Genève
Texte d’une intervention prononcée à Bruxelles le 24 mars 2004 à l’occasion du 7e Colloque francophone des Villes Santé de l’OMS et des Villes et villages en santé. Il a déjà été publié dans le numéro 36 de Santé conjuguée, en avril 2006.
Adresse de l’auteur: ProPos, Association pour la Promotion des Politiques de Santé, 20 rue des Caroubiers, 1227 Carouge, Suisse. Courriel: jacques.bury@proposante.ch. Internet: https://www.proposante.ch

(1) Voir notamment la conférence «Voies et moyens pour promouvoir efficacement la santé», prononcée à la journée nationale suisse de promotion de la santé, Lugano, janvier 2004, dont les dias sont accessibles sur https://www.promotionsante.ch/fr/activities/conference/2004/default.asp .
(2) Ce débat a fait l’objet d’une présentation ici résumée à un séminaire avec Promotion Santé Suisse et le Projet de politique nationale de santé en Suisse (octobre 2002)
(3) Voir notamment Bury J.A.: Education thérapeutique et démocratie sanitaire: du quotidien au politique. Revue francophone de psycho-oncologie (4):113-119, 2003.
(4) Bury J.A. Evidence base in health promotion: why bother? Soz .- Präventivmed . 48 (5):277-278, 2003.