À l’initiative de la Drug Policy Alliance, les professionnels des addictions ont appelé à considérer la santé et les droits humains en priorité à l’occasion des débats de la Session extraordinaire de l’Assemblée générale des Nations Unies sur les drogues (UNGASS) qui s’est tenue à New York du 19 au 21 avril 2016.
Par ailleurs, une pétition mondiale de la société civile a été lancée à l’intention du Secrétaire général de l’ONU, Ban Ki-moon. Soutenue par des centaines d’individus, des personnalités et des associations, elle exhorte les gouvernements à un changement radical de la politique internationale en matière de drogues. Elle demande l’abandon d’une approche périmée et néfaste héritée des années 70.
L’UNGASS 2016 s’intitule ‘Vers la réalisation des objectifs de 2019, un meilleur avenir pour les générations futures’. Ce sommet est le premier sur les drogues depuis 20 ans. Sa date a été avancée de trois ans à la demande de plusieurs pays d’Amérique du Sud devenus, à l’instar d’autres États, très critiques sur les politiques de répression inspirées des conventions onusiennes.
Dans l’urgence, l’UNGASS 2016 a été convoquée afin de débattre des succès et des échecs des politiques drogues. Une interprétation sanitaire et humaniste des conventions est possible. Un certain nombre de pays ont mis en place des politiques de régulation et de réduction des risques, dont les succès ne sont plus à démontrer.
Il y a près de 20 ans, l’UNGASS 1998 avait pour slogan ‘Un monde sans drogues, nous pouvons le faire’. En 2009, les États membres adoptaient une déclaration et un plan d’action visant à réduire les marchés des drogues. En 2011, le retentissant rapport de la Commission mondiale sur les politiques des drogues, qui réunit d’anciens chefs d’État, constatait l’échec total des pratiques fondées sur la répression. Entretemps, plusieurs États ont décidé en solo d’assouplir leur législation. On est encore loin d’une politique globale et concertée et la session extraordinaire d’avril n’a pas permis d’avancée significative.
Il y eut toutefois un motif de satisfaction pour les militants de la réduction des risques: lors de cette session, la ministre de la Santé au Canada Jane Philpott a annoncé la prochaine légalisation du cannabis dans son pays, conformément aux engagements électoraux du Premier ministre Justin Trudeau.
«Au printemps 2017, nous allons introduire une législation pour empêcher la marijuana de tomber entre les mains des enfants et les profits de tomber entre les mains des criminels. Notre approche […] doit totalement respecter les droits de la personne tout en favorisant le partage des responsabilités», a-t-elle expliqué. «Bien que ce plan remette en question le statu quo dans plusieurs pays, nous sommes convaincus qu’il s’agit de la meilleure façon pour protéger nos jeunes tout en renforçant la sécurité publique», a-t-elle fait valoir, se disant convaincue «qu’il est impossible de régler le problème en procédant simplement à des arrestations».
Les firmes pharmaceutiques mettent avant des activités « désintéressées ». Mais leurs actionnaires sont leur priorité.
Les firmes pharmaceutiques ont des logiques financières que les soignants et les patients ont intérêt avoir en tête. Deux exemples avec la firme Pfizer nous le rappellent.
En France, la Fédération française des maisons et pôles de santé et la firme Pfizer ont communiqué en janvier 2016 sur l’aide que la firme apporte à la création d’emplois de coordonnateurs et de responsables des systèmes d’information au sein des maisons et pôles de santé. Cette firme pharmaceutique se donne l’image d’un acteur de santé publique, alors qu’elle répond en fait à une contrainte législative liée aux licenciements massifs de visiteurs médicaux, l’obligeant à contribuer à la création d’activités nouvelles par une ‘convention de revitalisation’.
Les firmes savent créer de la reconnaissance et saisissent les opportunités en palliant les insuffisances des autres acteurs, professionnels de santé et organismes étatiques, comme elles le font déjà dans le domaine de la recherche, de la formation, de l’information, de l’éducation thérapeutique, etc.
Loin de cette image d’entreprise citoyenne, la firme Pfizer a entrepris en 2015 sa fusion avec la firme irlandaise Allergan, pour 155 milliards de dollars, dans le but de domicilier ses activités en Irlande, pays pratiquant le dumping fiscal. Le président Obama a qualifié les industriels pratiquant cette évasion fiscale de «déserteurs» et de «non-patriotes».
Et début avril 2016, une modification réglementaire soudaine aux États-Unis a provoqué l’arrêt du projet de fusion Pfizer-Allergan, qui perdait tout intérêt. La firme a affirmé qu’elle continuerait à rechercher les solutions financières les plus favorables à ses actionnaires.
Le Conseil de l’Europe défend la primauté des intérêts de santé publique sur les intérêts industriels
Le Conseil de l’Europe est une structure basée à Strasbourg, qui réunit 47 pays européens. Il a notamment un rôle de ‘conseil’ et émet des recommandations aux États membres. Le 29 septembre 2015, son assemblée parlementaire a adopté une résolution sur la santé publique et les firmes pharmaceutiques.
Selon le Conseil de l’Europe, les interactions entre l’industrie pharmaceutique et les autres acteurs du secteur de la santé soulèvent des questions quant à leurs éventuels effets négatifs. Ces interactions sont susceptibles de créer des conflits d’intérêts, d’influencer les connaissances et le comportement des acteurs en question, et de donner lieu à des décisions biaisées.
Ces dernières années, malgré l’augmentation du nombre de nouveaux médicaments mis sur le marché, il n’y en a que très peu qui apportent un avantage thérapeutique significatif et qui répondent à des besoins de santé réels.
Pour résoudre les différents problèmes identifiés, le Conseil de l’Europe propose notamment que les professionnels de santé soient formés à réfléchir à l’influence de la promotion pharmaceutique et que leur formation soit financée sur fonds publics.
Il demande aussi à l’Organisation mondiale de la santé qu’elle propose des alternatives au modèle actuel d’innovation pharmaceutique fondé sur les brevets.
Le Conseil Supérieur de la Santé a formulé des recommandations spécifiques concernant le diagnostic de la démence, la gestion du comportement et les questions éthiques soulevées par cette maladie.
Voir la version complète du rapport (SHC 8890) (uniquement disponible en anglais).
À propos du Conseil Supérieur de la Santé (CSS)
Le Conseil Supérieur de la Santé est l’organe d’avis scientifique du Service public fédéral Santé publique, Sécurité de la Chaîne alimentaire et Environnement. Dans le but de garantir et d’améliorer la santé publique, le Conseil formule des avis scientifiques afin de guider les décideurs politiques et les professionnels de la santé.Grâce à son réseau d’experts et ses collaborateurs internes, le Conseil se base sur une évaluation multidisciplinaire de l’état actuel de la science pour émettre des avis impartiaux et indépendants. Ainsi, le CSS applique un système de gestion des conflits d’intérêts potentiels.Le Conseil élabore ses avis sur demande de la Ministre ou de sa propre initiative.Avis publics et brochures sont disponibles sur le site www.css-hgr.be.
Les mutualités sont un des piliers de notre système de protection sociale. Au fil des années, elles se sont développées et adaptées pour assumer des missions essentielles dans notre système de soins de santé.Face à l’évolution de leurs métiers et de la nature des soins de santé, les mutualités sont à nouveau amenées à évoluer et à se repositionner dans un environnement en pleine mutation. Les tâches administratives, qui constituent encore une partie significative de leurs activités, vont s’exécuter différemment à l’avenir avec l’informatisation des soins de santé. Les défis médicaux et sociaux ainsi que les besoins des citoyens en matière d’information et d’accompagnement sont l’opportunité pour les mutualités de renforcer leur rôle vis-à-vis de leurs assurés. Et par la même occasion d’améliorer l’accès aux soins et de favoriser l’autonomie et le bien-être de leurs affiliés.Les Mutualités libres ont mené une réflexion sur le rôle qu’elles souhaitent jouer dans cet environnement changeant. Tout en restant viscéralement attachées à leur modèle solidaire et non lucratif, elles estiment que le secteur doit se réinventer et passer d’un modèle administratif vers un modèle de services de santé encourageant l’innovation sociale et le développement de nouveaux services et de couvertures santé.Elles proposent aujourd’hui 6 chantiers de réformes prioritaires, dont les deux premiers nous intéressent plus particulièrement ici.
Définir des objectifs de santé
Le contexte
Contrairement à d’autres pays, le système de santé belge ne repose pas sur des objectifs de santé pluriannuels et les décisions ne sont pas guidées par des priorités de santé publique (exemples: réduire l’obésité, augmenter les dépistages du cancer…).La performance du système de santé belge peut donc difficilement être évaluée.
Les recommandations
Définir une vision globale en matière de santé, déclinable en différents domaines (addictions, alimentation, santé mentale…). Au sein de chaque domaine, fixer les priorités publiques en se basant sur les conclusions d’études existantes et sur des critères à définir (caractère invalidant d’une pathologie, impact sur les budgets…).Décliner ces domaines prioritaires en objectifs réalistes, mesurables et vérifiables de manière périodique (tous les 5 ans par exemple), évolutifs, attribuables à un groupe d’acteurs ou à un niveau de pouvoir (but: assurer la responsabilité).Faire adopter le cadre global, les priorités de santé publique et les objectifs par les différents niveaux de pouvoir belges, en prévoyant la possibilité pour ces derniers d’intégrer leurs propres objectifs et accents régionaux.
Quels acteurs?
Afin que les objectifs s’inscrivent dans une démarche continue, la fixation du cadre et des objectifs doit être confiée à un organisme unique, qui pourrait être l’Institutde Santé publique reconfiguré en ‘Institut du Futur’ (prévu par la 6e réforme de l’État), incluant des représentants des entités fédérées et les acteurs du système de santé: mutualités, prestataires de soins, KCE, associations de patients…Quel rôle pour les mutualités?
Participer à la définition des objectifs de santé.
Contribuer à la réalisation des objectifs via la promotion d’un style de vie sain, les services de l’assurance complémentaire, le travail en commissions avec les prestataires de soins, etc.
Pour les objectifs attribuables aux mutualités (par exemple augmenter le nombre de Dossiers médicaux globaux), créer un système d’incitants financiers encourageant la prise d’initiatives.
Prendre part à la mesure des objectifs de santé en renforçant les missions de l’Agence intermutualiste (IMA) et en couplant les données des mutualités avec d’autres données.
Informer et accompagner les affiliés
Le contexte
L’éducation à la santé est un défi sociétal majeur. Les mutualités sont actives sur ce terrain depuis toujours et mobilisent d’importants moyens pour sensibiliser leurs affiliés. Mais en l’absence de vision claire sur les objectifs de santé à atteindre, les initiatives sont fragmentées, non coordonnées entre organismes assureurs et ne touchent pas toujours les publics concernés.
Les recommandations
Fournir aux citoyens un accès égal à une information vulgarisée sur la santé en stimulant proactivement le développement de leurs connaissances et de leurs compétences en cette matière et ce, quel que soit leur statut social, leur niveau d’éducation ou leur appartenance culturelle.Sensibiliser l’ensemble des professionnels de la santé aux enjeux de la littératie en santé afin d’aider les citoyens à préserver leur capital santé, à poser des choix plus éclairés en matière de prise en charge d’une maladie, à utiliser le système de santé de manière plus efficiente.Favoriser les synergies et la coordination entre les acteurs. Les organismes assureurs, les niveaux de pouvoir, les écoles, les CPAS, l’ONE et autres acteurs de première ligne doivent être encouragés à travailler ensemble pour maximiser l’impact des messages et des campagnes d’information sur la santé.Encourager toutes les initiatives visant à promouvoir les connaissances en santé (à l’école, dans les entreprises…) ou à simplifier le langage utilisé par les acteurs de la santé dans les communications avec les citoyens: administration, législation, consultations médicales, accueil dans les hôpitaux, notices de médicaments, etc. L’éducation à la santé implique en effet de nombreux intervenants: prestataires de soins, autorités, mutualités, enseignants, médias…Effectuer un état des lieux régulier sur le niveau de littératie en santé de la population belge, éventuellement via l’Enquête nationale de santé publique. Ce critère pourrait aussi être considéré comme un indicateur de la qualité des soins et entrer en ligne de compte pour l’accréditation des hôpitaux par exemple (c’est le cas aux USA).
Quels acteurs?
Mutualités, pouvoirs publics, organisations de promotion de la santé, INAMI, médias…
Quel rôle pour les mutualités?
Développer des initiatives en matière d’éducation qui contribuent aux objectifs de santé prioritaires. Ces objectifs seront fixés par domaine et par public cible prioritaire (exemples: malades chroniques, grands consommateurs de soins, publics vulnérables).
Créer des outils d’information adaptés aux publics visés et les compléter de programmes d’accompagnement ciblés pour faire changer durablement les comportements des patients et favoriser l’autogestion face à la maladie.
Faciliter la tâche des prestataires de soins en mettant à leur disposition des outils d’éducation et d’aide à la décision adaptés à leur patientèle.
Se concentrer sur les domaines dans lesquels les mutualités peuvent avoir le plus d’impact en fonction de leur expertise, de leurs moyens et des instruments dont elles disposent. Exemples: alimentation, mouvement, consommation de médicaments, prévention…
Conditionner les résultats obtenus à un système d’incitants financiers. Le nouveau système de critères de performance de l’Office de contrôle des mutualités pourrait intégrer certains éléments, mais il devrait être complété par un système d’incitants positifs.
Les 4 autres priorités des Mutualités libres
réformer l’assurance complémentaire;
revoir les règles de l’incapacité de travail et de la réintégration professionnelle;
accélérer l’informatisation et la simplification administrative;
mieux lutter contre la surconsommation et la fraude.
Texte extrait de la plaquette ‘6 réformes prioritaires pour les Mutualités libres’, téléchargeable sur le site www.mloz.be
Notons quand même le remarquable travail de monitoring réalisé par le Centre fédéral d’expertise des soins de santé depuis une demi-douzaine d’années. Voir l’article ‘Nouveau check up du système de santé belge’ dans ce numéro (ndlr).
Les firmes pharmaceutiques dépensent des dizaines de millions d’euros par an en lobbying et disposent de dizaines de lobbyistes auprès des institutions européennes. Nombre de décisions ayant un impact sur le quotidien des personnes vivant en Europe sont prises par les institutions européennes. Une étude réalisée par l’association Corporate Europe Observatory (CEO) dans le domaine pharmaceutique révèle une activité de lobbying intense et multiforme des firmes sur ces institutions.Les firmes pharmaceutiques, leurs syndicats, et les 10 principales agences de lobbying ayant les firmes pour clients, ont déclaré des dépenses de près de 40 millions d’euros en 2014. 40 firmes pharmaceutiques ont déclaré 23 millions d’euros d’activité de lobbying. C’est considérablement plus que les sommes déclarées par les organisations non gouvernementales ayant une activité dans le domaine du médicament et de la santé publique (2,7 millions d’euros).Ces 40 firmes pharmaceutiques déclarent disposer de 108 lobbyistes à temps plein, dont 89 personnes ayant un droit d’accès permanent au Parlement européen. En outre, 18 syndicats de firmes ont déclaré 68 lobbyistes à temps plein, dont 24 ayant un droit d’accès permanent au Parlement européen.Ainsi, la firme GlaxoSmithKline a rencontré une fois la Direction générale du marché intérieur, de l’industrie, de l’entrepreneuriat et des PME et 14 fois la Direction générale de la recherche et de l’innovation sur une période de 5 mois, au moment des débuts de la nouvelle Commission Juncker.Selon les institutions européennes, «Les citoyens peuvent, et même doivent, attendre du processus décisionnel de l’UE qu’il soit aussi transparent et ouvert que possible. Plus le processus est ouvert, plus il est facile d’assurer une représentation équilibrée et d’éviter les pressions excessives et l’accès illégitime ou privilégié aux informations et aux décideurs politiques».En 2016, nous sommes encore loin du compte en termes de service rendu aux citoyens.
Ces dernières années, les compétences culturelles ont été largement recommandées comme une des stratégies les plus prometteuses dans les services de santé pour réduire les inégalités de santé entre les migrants et le reste de la population.
Les compétences culturelles, une solution pour la santé des migrants?
Les compétences culturelles? Un ensemble congruent d’attitudes, de pratiques et /ou de politiques qui, dans un système, une institution ou parmi des soignants permettent de travailler effectivement dans des situations interculturelles. Entre autres interventions, citons la médiation interculturelle, les programmes de promotion de la santé culturellement adaptés ou encore les formations en interculturalité.
Cependant, les effets des compétences culturelles sur les résultats de santé et sur les services de santé sont inconstants, voire contradictoires. En effet, la formation des professionnels de santé à l’interculturel peut, dans certains cas, augmenter les stéréotypes face aux patients migrants et donc le risque de préjudice tandis que dans d’autres circonstances, ces mêmes formations à l’interculturel améliorent positivement la sensibilité des soignants aux questions interculturelles et, par effet domino, accroissent la satisfaction des patients.
Ces effets contradictoires nous montrent que les mécanismes par lesquels les compétences culturelles agissent réellement sur les inégalités de santé restent donc méconnus. Même si des efforts conséquents sont investis dans l’approche interculturelle des soins de santé, la tendance générale est un accroissement des inégalités de santé pour les migrants.
Dernier point, et non des moindres, il apparait que les compétences culturelles négligent, voire ignorent complètement le rôle joué par le contexte institutionnel et les relations interpersonnelles sur les attitudes des professionnels de santé. Or, le contexte de travail, les relations entre collègues, le leadership… sont autant d’éléments susceptibles d’influencer la qualité des soins.
Responsabilité et leadership
Dans ce contexte, le projet de recherche COMETH (COMpetences in Ethnicity and Health) s’est penché sur la question des compétences culturelles en Belgique. Deux questions de recherche ont été abordées dans ce projet.
Qui doit se sentir responsable de l’adaptation des soins dans des situations interculturelles? En effet, la plupart des programmes de compétences culturelles se centrent sur les professionnels de santé, faisant d’eux les principaux acteurs de changement. Ces programmes présupposent qu’un professionnel sensibilisé aux compétences culturelles se sentira responsable de s’adapter aux besoins des patients migrants. Cette assomption reste théorique. Le professionnel doit-il prendre l’entière responsabilité de l’adaptation ou doit-il, au contraire, la partager avec le patient? Si le professionnel de santé est la personne la plus ‘experte’ en termes clinique et technique, puisqu’elle ou il a été formé à son métier de soignant, il reste néanmoins que ce qui relève de l’empathie, de la gentillesse, du sens de la responsabilité est généralement assumé comme étant intrinsèque aux personnes et donc pas (toujours) appris durant la formation.
Les individus les plus populaires dans un service de soins influencent-ils les compétences culturelles de leurs collègues? Un soignant n’est jamais un acteur isolé dans un système: prendre soin d’un patient est une tâche collective et multidisciplinaire. Être culturellement compétent seul a peu de sens dans un projet de soins qui se doit d’être collectif. De plus, les comportements des soignants peuvent être le résultat de normes, diffusées par les leaders. Ces normes peuvent être soit positives, soit négatives et influencer les pratiques des soignants.
COMETH, une recherche de l’UCL en Wallonie et à Bruxelles
Vingt-quatre services de santé, à Bruxelles et en Wallonie, ont participé au projet COMETH en 2012: 5 maisons médicales et 19 unités de soins hospitalières (soins intensifs, psychiatrie, gériatrie, oncologie et pathologies infectieuses). Les services ont été répartis entre les milieux urbains et ruraux mais également sur la base de la présence ou non de migrants dans la zone géographique couverte par le service retenu. Les données ont été récoltées au moyen de questionnaires, comprenant un volet sociodémographique, des échelles de mesure des compétences culturelles et du sens de la responsabilité ainsi qu’un module sur les relations sociales. Des 569 répondants, 60% étaient des infirmiers et aides-soignants et près de 80% des femmes, avec un âge moyen de 38 ans.
Méthode d’analyse des réseaux sociaux
Valente définit l’analyse de réseau social comme une «perspective théorique et un ensemble de techniques utilisé pour comprendre les relations [sociales] et comment elles affectent les comportements».
Par exemple, des médecins qui sont extrêmement connectés à leurs collègues sont moins susceptibles d’adopter des pratiques basées sur des données probantes, ce qui veut dire que la cohésion sociale entre des professionnels est susceptible d’empêcher la diffusion des innovations (Mascia et al.). D’autres études se sont penchées sur le rôle des relations sociales dans la diffusion du tabagisme chez les jeunes, l’obésité, les maladies sexuellement transmissibles ou encore les opinions politiques.
Dans le projet COMETH, la méthode de collecte des données est une méthode de recensement (aussi appelée ‘données de réseau complet’) pour identifier les relations sociales entre les professionnels de santé. Trois relations sociales existant dans un contexte professionnel ont été choisies: recherche de conseil, résolution de problème et socialisation. Chaque professionnel de santé a identifié les relations sociales qu’il a avec ses collègues dans une liste contenant les noms de tous les membres de son équipe. Le répondant devait s’identifier lui-même dans la liste pour permettre d’identifier l’émetteur de la relation. Cette étape était indispensable pour la validité de la partie «réseau social» du questionnaire. Les questionnaires ont ensuite été rendus anonymes afin d’éviter toute identification du répondant.
La responsabilité? Une affaire partagée
La responsabilité face à l’adaptation des soins de santé est une responsabilité partagée entre les professionnels de santé et les patients et dépend de la nature de l’adaptation concernée.
Si l’adaptation de la communication – fournir un interprète par exemple- relève de la responsabilité des professionnels de santé, l’adaptation aux valeurs du pays d’accueil – comme accepter un professionnel de santé du sexe opposé – semble relever de la responsabilité des patients. Par contre, les répondants ne se sont pas prononcés lors qu’il s’agit de s’adapter aux représentations et croyances de santé des patients. Des analyses complémentaires montrent qu’être Belge, ne pas être médecin et travailler dans un service de soins de santé primaire sont des éléments associés avec le fait de rendre le patient responsable de l’adaptation.
Le leader informel, un acteur clé dans la question des compétences culturelles
Les résultats de l’analyse des relations sociales montrent que les leaders influencent positivement les compétences culturelles des équipes de soins, notamment lorsque les leaders ont une expertise en la matière. En d’autres termes, si les leaders informels sont culturellement compétents, alors les équipes de soins sont susceptibles d’être culturellement compétentes à leur tour. Cependant, cette influence positive des leaders n’est valable que dans deux circonstances interculturelles précises: la gestion des conflits et l’adaptation à des paradigmes différents. Les leaders formels quant à eux ont peu d’influence sur les compétences culturelles de leurs équipes.
Recommandations pour la pratique
Les professionnels de santé se sentant responsables de la communication, il est indispensable d’investir dans les interventions culturellement compétentes visant à promouvoir une communication efficace entre un professionnel de santé et son patient (migrant). S’assurer d’une bonne communication avec son patient est une première étape dans un processus d’adaptation réciproque entre le soignant et le patient: sans communication, il apparait difficile de discuter des représentations de la santé et de la maladie, des croyances, des valeurs et autres besoins que tant le soignant que le patient peuvent véhiculer.
Travailler sur la communication nécessite d’abandonner le style paternaliste encore trop souvent présent dans la relation soignant-soigné et d’oser aborder avec son patient des thèmes comme les valeurs et croyances. L’absence de normes officielles de formation en matière de diversité et santé – contrairement aux pratiques québécoises, suisses ou britanniques – laisse un flou pour les soignants en quête d’une meilleure qualité des soins pour leurs patients migrants.
Ces normes de formation, voire d’agrément sur le modèle des Hôpitaux Promoteurs de Santé, peuvent également aider à l’implantation des compétences culturelles. En effet, tant que les professionnels de santé ne perçoivent pas l’adéquation des compétences culturelles pour la prise en charge des migrants, il est peu probable que ces compétences soient implantées dans les services. Intégrer la question de la diversité dans les différents processus de qualité au sein des services de soins peut constituer une première étape vers des soins adaptés aux besoins de tous.
Enfin, mieux inclure les leaders informels dans les projets, sans que cela ne se fasse au détriment de l’autorité formelle du chef de service, peut également constituer une piste à développer: former une ‘championne’ ou un ‘champion’ en compétences culturelles peut avoir un plus grand impact sur la qualité des soins, autant à court qu’à long terme, que de former l’entièreté d’un service.
Dauvrin M, Lorant V. (2015). Leadership and Cultural Competence of Healthcare Professionals: A Social Network Analysis. Nursing Research [Epud ahead of print]. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25871625
Dauvrin M, Lorant V. (2014). Competences in Ethnicity and Health COMETH. Rapport de recherche. Bruxelles: UCL-IRSS. https://hdl.handle.net/2078.1/144426.
Références
Cross T, Bazron B, Dennis K, Isaacs MR. (1989). Towards a culturally competent system of care. Georgetown University, USA: Child Development Center.
Mascia, D., Cicchetti, A., & Damiani, G. (2013). “Us and them”: A social network analysis of physicians’ professional networks and their attitudes towards EBM. BMC Health Service Research, 13, 429. doi:10.1186/1472-6963-13-429
Valente, T. W. (2010). Social networks and health: Models, methods and applications. (pp. 81–99). Oxford, UK: Oxford University Press.
Remerciements
COMETH a été financé par le Fonds de la Recherche Scientifique F.R.S.-FNRS, via une bourse de doctorat décernée à Marie Dauvrin. Le bailleur de fonds n’a joué aucun rôle dans le design de l’étude, la collecte des données et l’interprétation des résultats. Les ressources informatiques ont été fournies par les installations de calcul intensif de l’Université catholique de Louvain (CISM/UCL) et le Consortium des Équipements de Calcul Intensif en Fédération Wallonie Bruxelles (CECI) financé par le F.R.S.-FNRS. L’auteure remercie Vincent Lorant, promoteur académique du projet.
Marie Dauvrin est infirmière et docteure en sciences de la santé publique, Institut de recherche santé et société, Université catholique de Louvain.
Le numéro de juin 2015 d’Éducation Santé était entièrement consacré à un bilan de plus de 15 ans de la politique de promotion de la santé et plus généralement de la prévention en Fédération Wallonie-Bruxelles. Un exercice utile à la veille du transfert de cette compétence à l’ONE, la Wallonie et la Commission communautaire française de la Région de Bruxelles-Capitale.
Christian Léonard est un observateur privilégié de tout ce qui tourne autour de la santé et du social en Belgique. Il nous fait l’amitié de partager avec nous les réflexions que lui inspirent le travail du Conseil.
L’égalité, oui, mais laquelle?
Comment ne pas se réjouir à la lecture des projets prioritaires qui devraient caractériser la politique de promotion de la santé dans les cinq années à venir? J’y ai retrouvé l’essentiel des fondements égalitaristes dont j’ai la faiblesse de penser qu’ils suscitent un large consensus. Car, en principe, nous sommes toutes et tous favorables à une certaine forme d’égalité et nous défendons ainsi l’égalitarisme ‘de quelque chose’.
Mais, comme l’écrivait le prix Nobel d’économie Amartya Sen, «equality of what?», quelle variable voulons-nous égaliser entre nous? De nombreuses possibilités existent entre les ‘chances’ et les ‘résultats’ et pour chacune de ces variables sur lesquelles on focalise son attention, des politiques bien différentes peuvent être mises en œuvre.
La plupart du temps l’égalitarisme est lié à la notion de redistribution qui peut prendre une forme monétaire au travers du versement d’allocations sociales ou s’exprimer par l’octroi de prestations en nature notamment grâce à un système d’assurance maladie solidaire. Toutefois, on oublie souvent de mentionner ce qu’il serait possible d’entreprendre pour rendre la redistribution quasi inutile. C’est pourtant simple, il suffirait de mieux ‘distribuer’ les revenus, les richesses, l’éducation…
Le numéro d’Éducation Santé que nous commentons ne commet pas ce fâcheux oubli puisqu’il mentionne ‘la distribution équitable de la richesse collective’ comme condition susceptible de faciliter l’adaptation entre la personne et son milieu. Les épidémiologistes anglais Wilkinson et Pickett ont récemment expliqué de manière lumineuse à quel point l’égalité était favorable à tous et non seulement aux plus démunis, un message qui donne raison aux rédacteurs du programme quinquennal pour la promotion de la santé en Fédération Wallonie-Bruxelles.
Revoir notre mode d’existence
Il me semble toutefois que promouvoir une meilleure répartition des richesses ne constitue pas seulement un progrès sociétal, une façon somme toute plus directe de s’attaquer aux autres inégalités notamment de santé qui en découlent. Je soutiens que le changement requis est d’abord d’ordre anthropologique car il s’agit de remettre en question une des façons d’oublier la pire de nos craintes, dont Socrate critiquait toute l’absurdité, la crainte de la finitude de l’existence.
Les tenants de l’économie existentielle nous expliquent que cet ‘oubli’ de la finitude passe par des comportements d’épargne, d’investissement, de consommation, de production qui sont forcément liés aux processus d’accumulation capitalistique. Cela signifie que pour tendre vers un processus de création des richesses qui soit moins inégalitaire, il faut développer une lucidité existentielle qui soit de nature à susciter une réaction où le rapport à soi et à l’autre remplacent, au moins partiellement, les processus au cours desquels ‘nous perdons notre vie à la gagner’.
Revoir notre mode d’existence ne va évidemment pas rendre du jour au lendemain toute démarche de promotion de la santé obsolète car transformer en réalité cette utopie exigerait du temps, beaucoup de temps.
De manière concomitante, il serait à mon sens indispensable de préciser notre conception de cette notion à la mode tant dans les milieux de la santé publique que des affaires: l’empowerment. En première approche, il traduit un progrès majeur dans la conception de la ‘personne’. Une évolution quasi copernicienne du paternalisme sanitaire vers l’autonomisation du patient acteur de sa santé et donc… ‘responsable’.
Il faut en la matière, une fois de plus, faire preuve de lucidité afin de détecter derrière un discours émancipateur les scories du paradigme néo-classique selon lequel l’être humain est un homo oeconomicus auquel on peut faire adopter n’importe quel comportement pour autant qu’on utilise l’incitation (financière) adéquate.
À nouveau, le texte de la livraison de juin d’Éducation Santé aborde des pistes intéressantes susceptibles de favoriser notamment la littératie en santé. Il faudra toutefois veiller à son implantation, car seule une personne libre peut être tenue pour responsable de ses actes, de sa santé, de sa consommation de soins.
Cette libération participe en fait du même mouvement général que celui qui pourrait nous permettre de reconsidérer la finitude de l’existence et nos modes de vie. Ce souci d’une autre existence et d’une véritable libération de l’individu m’amène à envisager l’avenir avec enthousiasme et optimisme malgré la taille de l’enjeu car je ne peux imaginer que nous soyons toutes et tous aveugles au point d’ignorer que nous partageons les mêmes vulnérabilités, la même humanité qui exigent non seulement de la solidarité mais aussi une certaine dose d’altruisme.
SEN, A. (1979a) Equality of What? The Tanner Lectures on Human Values. Stanford University.
A. SEN parle d’ailleurs de ‘variables focales’.
WILKINSON, R. & PICKETT, K. (2013) Pourquoi l’égalité est meilleure pour tous, Paris, Les Petits matins – Institut Vleben.
LÉONARD, C. & ARNSPERGER, C. (2009) You’d better suffer for a good reason: Existential economics and individual responsibility in health care. Revue de Philosophie Économique, 10(1), 125-148.
LÉONARD, C Libérer et responsabiliser pour refonder la responsabilité, Presses Universitaires de Namur, 2015.
Les firmes pharmaceutiques privilégient les actionnaires pour leurs informations sur les médicaments, plutôt que les agences publiques chargées de les réguler.
La Bourse contribue à une dérive insoutenable du prix des nouveaux médicaments. Mais son influence néfaste sur la santé ne s’arrête pas là.Aux États-Unis d’Amérique, l’agence du médicament a critiqué la firme Orexigen Therapeutics pour avoir adressé publiquement à l’autorité boursière du pays des résultats de l’analyse intermédiaire d’un essai clinique sur l’un de ses médicaments. Cette divulgation est de nature à compromettre la validité scientifique de l’essai exigé par l’agence.
En Allemagne, l’autorité chargée de l’évaluation des technologies de santé a reproché à la firme Chiesi d’avoir transmis à l’autorité boursière des Etats-Unis des informations sur l’un de ses médicaments (une thérapie génique). En effet, cette autorité a reçu ces informations, susceptibles de modifier sa décision, de l’autorité boursière étatsunienne et non de la firme.
Dans ces deux cas, une firme a informé en priorité les autorités boursières, et par là-même les opérateurs financiers, de données relatives à la balance bénéfices-risques d’un médicament.
Ces exemples montrent à nouveau le poids des intérêts financiers dans le domaine biomédical. C’est l’occasion de rappeler que les contrôles mis en place dans le domaine du médicament l’ont été en réaction à des catastrophes sanitaires. Ces avancées sont fragiles et parfois remises en cause frontalement. Patients, soignants et autorités sanitaires doivent défendre avec énergie les contrôles du marché du médicament par les autorités sanitaires, contre les appétits envahissants de ceux qui tirent tout ou partie de leurs revenus des opérations boursières.
Les récentes attaques terroristes et les tensions qu’elles ont mises en lumière en Belgique soulignent une nouvelle fois la nécessité de renforcer la connaissance mutuelle et de favoriser le dialogue entre musulmans et non musulmans, pour réduire l’incompréhension et lutter contre le repli sur l’entre soi.Cette conviction a inspiré la Fondation Roi Baudouin, qui a fait réaliser deux études complémentaires sur cette problématique.En octobre 2014, elle publiait un état des lieux des relations entre les musulmans et les non musulmans à Bruxelles réalisé par le Centre Interdisciplinaire d’Études de l’Islam dans le Monde Contemporain (Cismoc) de l’UCL, sous la direction de Brigitte Maréchal: ‘Musulmans et non musulmans à Bruxelles, entre tensions et ajustements réciproques’.Cette étude pointait la difficile construction des relations et les malaises réciproques qui pèsent sur le vivre ensemble, perceptibles en particulier dans certains milieux: écoles, hôpitaux, lieux de travail, institutions, maisons de jeunes, tous lieux au sein desquels émergent des crispations liées à l’accroissement des références à l’islam.Document consultable à l’adresse: https://www.kbs-frb.be/fr/Activities/Publications/2014/313315?hq_e=el&hq_m=4042645&hq_l=9&hq_v=7467f0cdb4Plus récemment, la Fondation a publié le rapport d’une recherche-action, également réalisée par l’équipe du Cismoc, dans le prolongement de l’étude de 2014: ‘Musulmans et non musulmans en Belgique: des pratiques prometteuses favorisent le vivre ensemble’Cette recherche identifie et analyse, dans les trois régions du pays, des pratiques, des projets, des connaissances, des compétences et des attitudes qui favorisent le dialogue entre musulmans et non musulmans, dans les domaines de l’éducation, de la jeunesse, de la culture, du travail, de la santé, des médias et du dialogue interconvictionnel.Par la valorisation de ces pratiques dites ‘prometteuses’, la Fondation espère inspirer d’autres acteurs, contribuer ainsi à (re)créer un climat de confiance et à renforcer la cohésion sociale.Document consultable à l’adresse: https://www.kbs-frb.be/fr/Activities/Publications/2015/20151123_AD?hq_e=el&hq_m=4042645&hq_l=8&hq_v=7467f0cdb4
Ce texte est adapté de la note ‘Avis d’initiative émanant du Groupe permanent de suivi de la Convention internationale des droits de l’enfant (GP CIDE) relatif à la transversalité des politiques publiques relatives aux enfants et aux jeunes’ référencée en fin d’article.
Les bénéfices escomptés
La transversalité est devenue un mot d’ordre gorgé de promesses. L’Observatoire de l’Enfance, la Jeunesse et l’Aide à la Jeunesse (OEJAJ) n’est d’ailleurs pas en reste en la matière, lui qui, déjà en 1999, était institué pour promouvoir une meilleure articulation entre les différentes politiques sectorielles qui visent les enfants et les jeunes. L’appel à la transversalité n’a cessé, depuis, de nourrir tous les discours.
C’est que les bénéfices escomptés de la transversalité sont nombreux et intuitivement évidents… surtout par les dommages que son absence induit: manque de cohérence, perte de temps et d’énergie dus à la multiplication d’initiatives et de politiques qui s’ignorent, redondances, effets contre-productifs, voire effets pervers.
Des politiques transversales sont donc censées limiter ou écarter ces dommages: en mutualisant les énergies, en visant la cohérence, en créant des effets multiplicateurs.
En impliquant des acteurs de secteurs différents, elle est également censée favoriser l’accès de chacun-e aux informations, aux outils et à la diversité des approches des uns et des autres.
D’un point de vue politique, elle permet parfois aussi de maintenir à l’agenda des thèmes peu visibles pour l’opinion publique.
Mais la transversalité trouve surtout sa raison d’être et sa plus-value en recentrant l’attention sur le bien-être et les droits de tous les enfants et de tous les jeunes, dans leur globalité et leurs différentes facettes, comme nous y incite la Convention internationale des Droits de l’Enfant (CIDE).
Les obstacles
Si la nécessité de politiques et d’actions transversales en faveur des enfants et des jeunes fait consensus, leur mise en œuvre concrète demeure cependant périlleuse.
Les obstacles à la collaboration se situent à trois niveaux:
au niveau des autorités de tutelle, il est difficile de neutraliser les rapports de pouvoir existant entre les différents champs de compétences;
au niveau des secteurs, les opérateurs institués veillent chacun à exercer leurs missions dans leur propre champ d’action et des difficultés peuvent être rencontrées au croisement des différentes prérogatives;
au niveau des acteurs individuels, l’absence de culture et de références communes, de même que la méconnaissance de la réalité et des logiques d’action de l’autre, peuvent entraver la construction d’une politique transversale.
Ces constats ne sont pas insurmontables. Plusieurs exemples réussis montrent que le temps, la communication entre acteurs, l’information permettent de franchir les difficultés initiales inhérentes aux exercices de collaboration. Autrement dit, il faut pouvoir prendre en considération la culture, le vocabulaire, le contexte, les missions et les marges de manœuvre de chacun des acteurs, ce qui nécessite la mise en place de dispositifs où les différentes parties prenantes sont mises sur un pied d’égalité.
On constate également que les personnes qui ont connu un parcours professionnel transectoriel ou transdisciplinaire ont une approche positive de la transversalité et s’engagent plus facilement dans la coopération intersectorielle.
Les leviers de la transversalité
Plusieurs enseignements ont pu être tirés de ces exemples positifs et réussis: ils constituent autant de leviers pour mener des actions transversales et consolider les collaborations et les synergies entre acteurs.
On ne les reprendra pas tous ici mais on pointera plus particulièrement ceux qui concernent le plus directement les acteurs de terrain eux-mêmes:
La reconnaissance des identités propres des acteurs et de la diversité de leurs références et de leurs cultures est le terreau préalable à la construction d’une démarche transversale, les acteurs ne pouvant s’ouvrir aux autres et collaborer véritablement que si leurs qualités propres sont connues et reconnues. L’objectif est de co-construire un projet transversal tout en veillant à clarifier ensemble les missions de chacun dans son champ de compétences en lien avec celui des autres, d’articuler (distinguer et relier) les missions spécifiques et de faire émerger des points communs et des dynamiques transversales;Il est important que la participation des différents acteurs fasse sens pour chacun afin de les maintenir mobilisés. Les acteurs doivent pouvoir s’approprier la politique et les actions menées. Pour cela, la définition d’une stratégie globale claire et cohérente, de même que l’implication des décideurs politiques sont nécessaires;
La participation des bénéficiaires, à savoir les enfants et les jeunes, doit être prévue de manière à assurer la pertinence de la politique. Mais il faut des conditions particulières de temps, de formation, de langage, de clarté… pour impliquer les premiers intéressés (voir l’article ‘Qui a peur de la participation des enfants et des jeunes?’ dans ce numéro);
Les instances et les lieux de transversalité doivent être si possible pérennes et dynamiques. Pour y faciliter la participation des acteurs, il est indispensable de rendre leurs modalités organisationnelles lisibles, cohérentes, et harmonieuses. De plus, il est important de disposer d’un coordinateur clairement identifié pour piloter le processus de transversalité. Le rôle de correspondant est également essentiel pour assurer l’articulation entre l’organe transversal et les secteurs spécifiques;
Il est essentiel de promouvoir la transversalité à l’échelon opérationnel également. À ce titre, les protocoles de collaboration impliquant les acteurs de terrain constituent des initiatives à promouvoir. Ils favorisent la mise en relation des opérateurs, les incitent à prendre en considération la culture de l’autre et à formaliser concrètement les champs d’intervention de chacun (voir Collaborations et protocoles à l’adresse);
Les synergies en réseau entre secteurs sont également un vecteur de transversalité (ex.: séminaires sur la lutte contre la pauvreté mis en place par le Délégué général aux droits de l’enfant, l’ONE et la Direction générale de l’Aide à la Jeunesse; formations conjointes du personnel de l’ONE et de l’aide à la jeunesse en matière de prévention de la maltraitance).
Le mercredi 14 octobre 2015 était présenté le Plan d’action e-Santé par les autorités publiques compétentes. À cette occasion, Maggie De Block, Ministre de la Santé, a rappelé que le processus de l’eSanté ne peut se développer sans l’engagement des patients.
La Ligue des Usagers des Services de santé, membre actif du Comité de Concertation des Utilisateurs de la Plateforme eHealth, réaffirme son soutien et encourage la mise en place d’outils qui aideront le patient dans la prise en charge de sa santé. Elle tient aussi à attirer l’attention des autorités sur un élément clé pour la concrétisation de ce Plan, le consentement éclairé du patient. Il constitue le sésame ouvrant différents types d’échanges de données (hub-metahub, dossier pharmaceutique partagé et d’autres à venir).
Le consentement éclairé du patient est l’élément fondateur permettant l’entrée du patient dans le système. Ce geste proactif du patient doit se faire en pleine connaissance de cause, car il est un signe de la confiance du patient dans le système.
Actuellement, les patients sont trop rarement correctement informés sur la portée de leur consentement. Diverses actions de la LUSS (concertations menées avec les associations de patients, séance d’information, etc.) nous amènent à constater que lorsque le patient donne son consentement à l’hôpital ou chez le médecin, il pense donner ce consentement uniquement pour l’échange de données entre médecins et hôpitaux. Il n’a, en général, pas conscience qu’il a aussi donné son consentement au pharmacien pour ouvrir un dossier pharmaceutique partagé, ainsi que pour les échanges entre les autres prestataires de soins (dentiste, infirmier, kiné, …) qui rejoindront bientôt la liste des professionnels de la santé pouvant échanger les données de santé de leurs patients. La LUSS demande fermement, comme annoncé par les autorités, que le patient se voie confirmer son consentement par un courrier officiel.
La LUSS rappelle que le patient est la première personne concernée par l’échange de données. Elle insiste fortement sur la nécessité d’une communication correcte, complète et réaliste de la portée du consentement. Il est obligatoire que le patient sache où et par qui ses données seront partagées. Il doit pouvoir consentir ou refuser en toute connaissance de cause. Sans cela, le système perd toute notion de confiance sur lequel il doit être basé.
Pour faire du partage électronique de données de santé un outil performant, il est désormais plus que temps que tous les acteurs concernés, notamment les professionnels de santé, se saisissent de l’opportunité d’améliorer la prise en charge et le suivi des patients.
La LUSS appelle les autorités à faire vraiment du patient l’acteur concerné qu’il doit pouvoir être et à faire du Plan eSanté un système qui évolue de manière durable en veillant à combiner le respect du patient avec le souci d’efficacité. Il en va de la sécurité du patient et du respect de son rôle dans le processus!
Elle a édité à l’intention du grand public le dépliant ‘Votre santé au centre de nos préoccupations – Guide du consentement éclairé pour le partage électronique des données de santé’.
On vit de plus en plus longtemps, de quoi se réjouir: la plupart d’entre nous n’ont pas envie de quitter le monde trop tôt. Pourtant, ce constat suscite en général des regards plutôt lourds: d’un côté, focalisation sur les problèmes liés au vieillissement démographique (maladie, dépendance, poids des vieux sur la sécurité sociale, concurrence intergénérationnelle, etc.). De l’autre, analyse, décodage, déconstruction: sociologues, anthropologues, historiens, philosophes, experts en santé publique et bien d’autres conjuguent leurs efforts pour cerner le sujet.
Et cela n’a pas l’air facile: on est frappé de voir la part que prend, dans tout ce foisonnement, la définition même du sujet: c’est quoi un vieux, qu’est-ce que la vieillesse a de spécifique… Bref, de quoi parle-t-on?
La dernière livraison de Santé conjuguée, le périodique de la Fédération des maisons médicales et des collectifs de santé francophones, consacre un épais dossier à la problématique des vieillissements.
La vieillesse, ça n’existe pas, affirme Michael Singleton dans un texte passionnant évoqué en première partie de ce dossier: c’est un concept, qui n’a pas d’existence tangible dans la réalité. L’erreur serait d’oublier que les concepts et les classifications, certes utiles pour débroussailler quelque peu la complexité du monde, traitent d’abstractions et non de vivants: «n’existent que des vivants, les uns tout aussi irréductiblement singuliers et historiquement situés que les autres». Et ces vivants ne deviennent pas des ‘vieux’ d’un jour à l’autre: tous les bébés se réveillent un peu plus vieux chaque matin.
Il est dès lors plus juste de parler des vieillissements, en tant que processus qui se déroulent au long cours selon des manières et des temporalités infiniment variées, dans une multiplicité de positions subjectives, elles-mêmes fluctuantes et incertaines.
Mais n’avons-nous pas souvent tendance à ranger l’autre dans une catégorie à partir d’une de ses facettes (la nationalité, le sexe, la couleur de peau…)? Un tel étiquetage fait violence aux personnes ainsi désignées, surtout lorsqu’elles-mêmes y adhèrent faute de pouvoir l’analyser et y résister: ainsi, certaines études montrent que les personnes ayant une image négative du vieillissement récupèrent moins vite leur autonomie après une période de dépendance. L’épidémiologiste Antoine Flahaut en concluait, dans un précédent dossier, qu’il est urgent de bousculer les stéréotypes assassins.
Subjectivités et EBM
Alain Cherbonnier ouvre ainsi le sujet: après avoir exprimé le vécu personnel d’un «membre du public cible», il analyse les représentations et le vocabulaire relatif aux «personnes âgées». Ensuite, Michael Singleton nous emmène ailleurs, à d’autres époques, avec un petit voyage qui vient bousculer toutes les évidences: pas de doute, nous n’avons pas affaire à un phénomène naturel mais bien à une construction sociale qu’il convient d’examiner avec attention – et de déconstruire minutieusement.
Les soignants de première ligne sont aux prises avec ces questions, eux qui accompagnent les patients «du berceau au tombeau». Et l’on perçoit, à travers ceux qui s’expriment dans la deuxième partie de ce dossier, l’importance de leur rôle: ils peuvent accélérer le vieillissement d’une personne s’ils adoptent un regard stéréotypé, ou au contraire soutenir son trajet de vie en le rencontrant de manière singulière. Prendre une position juste implique d’articuler sans cesse la subjectivité – la leur, celle de leurs patients – et l’Evidence Based Medicine; la pratique et la théorie; le soin et l’engagement social. Mais ils ne sont pas à l’abri des sentiments d’impuissance, de colère parfois: l’organisation du système de santé ou, plus largement, le système social dans lequel il s’inscrit, produit souvent l’impasse. C’est notamment le cas lorsque surviennent des problèmes de dépendance qui menacent la possibilité de terminer sa vie chez soi.
Les témoignages recueillis par Madeleine Litt, ainsi que ceux de Miguelle Benrubi et de Stefania Marsella, montrent bien que la question sociale traverse toujours les questions de santé. Jusqu’à la mort elle-même: plus les gens sont pauvres, plus ils risquent de mourir à l’hôpital, s’indignent Michel Roland et Marie-Louise Fisette. Jetant un regard sur leur longue carrière de médecin et d’infirmière en maison médicale, ils rappellent que seule une approche interdisciplinaire permet d’aborder à temps et de manière adéquate les différentes facettes du vieillissement.
La mort, largement occultée dans notre société, est bien présente dans les propos et les soucis éthiques des soignants: Martine Verhelst montre, grâce à une réflexion sensible menée avec des patients venus d’ailleurs, à quel point l’histoire de la mort est aussi celle du trajet de vie.
Tandis que Thierry Pepersack qui travaille, lui, en deuxième ligne puisqu’il est gérontologue, soulève la question de l’acharnement thérapeutique à travers l’histoire de Philomène: une vieille dame dont le parcours émaillé de solitude, de dépression et de maladie d’Alzheimer, permet d’aborder beaucoup d’autres questions rencontrées par les soignants.
La troisième partie de ce dossier dépasse la première ligne des soins pour approfondir certains aspects du maintien à domicile. Des chercheurs de l’Université libre de Bruxelles évoquent une récente étude, réalisée dans le cadre d’un programme soutenu par l’INAMI, sur l’efficience respective de différentes modalités d’accompagnement du grand âge. Une autre équipe, pluri-institutionnelle, propose des modalités d’action communautaire propres à soutenir le maintien à domicile – en analysant dans un second temps les obstacles à ce type d’approche. Marinette Mormont, elle, décrit différentes options d’habitats alternatifs visant le «bien vieillir ensemble» – et elle questionne: pistes d’avenir ou luxe de privilégiés?
Regard panoramique pour la dernière partie de ce dossier: Pierre Drielsma propose une réflexion détaillée sur la manière dont le système capitaliste influence les relations intergénérationnelles et la perception des «vieux», Christian Legrève pointe la question du travail après la retraite, nous évoquons certaines analyses qui mettent en garde contre les fausses évidences souvent répandues en matière de coût du vieillissement.
En point d’orgue, une réflexion de l’association ‘Courants d’âge’ qui débusque avec vigilance les dessous économiques des politiques européennes prônant le vieillissement actif.
Beaucoup d’autres contributions auraient pu être sollicitées: le lecteur trouvera quelques références utiles en conclusion de ce dossier.
Santé conjuguée n° 72, dossier ‘Devenir… Regards sur les vieillissements, 10 euros. Abonnement annuel (frais de port compris): 30 euros Belgique, 40 euros CEE, 50 euros autres pays. Courriel: fmm@fmm.be. Internet: https://www.maisonmedicale.org.
Antoine Flahaut, «Élixir de jouvence», Santé conjuguée n° 65 juillet 2013.
La prévention est aujourd’hui au cœur de nos politiques de santé. Mais prévenir sans raison garder, c’est aussi ouvrir la voie à une anxiété sans limites, que ce soit celle des usagers ou des professionnels de la santé. En luttant contre cette hypocondrie généralisée, la prévention dite ‘quaternaire’ entend nous protéger de la surmédicalisation. Car aussi incroyable que cela puisse paraître, nous ne sommes pas tous malades!
«Primum non nocere» («D’abord ne pas nuire»): voici l’un des principes essentiels dans l’exercice médical. Pourtant, aujourd’hui, sous l’effet conjoint de la financiarisation de l’industrie pharmaceutique et de politiques publiques de santé tentées par le risque zéro, de nombreux médecins se sentent entraînés malgré eux vers le surdiagnostic et, en corollaire, vers la surmédicalisation. Pour un médecin, «ne rien faire» est devenu un acte de résistance qui suppose certains risques, comme celui de voir ses patients s’en aller en quête d’un autre prescripteur ou comme de s’exposer à la ‘faute médicale’ – car il semble que l’on soit généralement plus sévère envers celui qui n’agit pas qu’envers celui qui agit, même à tort.
Ne pas prescrire lorsque ce n’est pas nécessaire, c’est pourtant protéger ses patients des effets secondaires, de la dépendance aux médicaments ou encore de frais inutiles. C’est aussi leur redonner confiance en leurs capacités d’aller bien.
Ces dérives de la pratique médicale que n’aurait pas dédaignées le Molière du «Malade imaginaire» restent pourtant peu débattues aujourd’hui. Le silence est d’autant plus pesant que les médias, sans même parler des pressions directes qu’exerce sur certains d’entre eux l’industrie pharmaceutique, se perçoivent souvent comme les relais nécessaires des politiques de prévention, mettant ici l’accent sur la journée du diabète, là sur les nouveaux chiffres de l’hypertension, ici encore sur la nécessité du vaccin contre le papillomavirus.
Avertir son prochain sur les dangers du tabac, de l’alcool et de la malbouffe – nouveaux péchés mortels – est devenu un devoir civique auquel journalistes et citoyens bien intentionnés se plient volontiers. Et pourtant, comme le très sérieux épidémiologiste anglais Richard Wilkinson, auteur de «Pourquoi l’égalité est meilleure pour tous» (Les Petits Matins, 2013), le rappelait récemment, si on considère l’ensemble des facteurs de risque, «ne pas avoir d’amis est plus nocif pour la santé que de fumer». Façon un peu rieuse de dire que l’importance de la composante psychosociale a souvent tendance à disparaître sous les campagnes massives de prévention qui, en compartimentant la santé en problématiques isolées, nous font oublier l’essentiel.
La prévention manquante
Marc Jamoulle, médecin de famille à Gilly depuis 40 ans, ne sait que trop à quel point il est devenu compliqué de mettre en cause les politiques de santé. Inspiré par les idées d’Ivan Illich, penseur de l’écologie politique, et du psychiatre Michael Balint, auteur du «Médecin, son malade et la maladie», il a élaboré dès 1986 le concept de ‘prévention quaternaire’ avec son ami le Dr Michel Roland. Ce concept, qui désigne l’attitude visant à protéger la population de la surmédicalisation, a ensuite été accepté par le Comité international de classification de la WONCA (Organisation mondiale des médecins généralistes) et sa définition publiée en 2003 dans le WONCA Dictionary of General/Family Practice.Pour l’élaborer, Marc Jamoulle est parti d’un schéma très simple: le ressenti du patient est placé en abscisse et la quête du médecin en ordonnée. En traçant une croix au milieu de ce carré, on obtient alors une table à double entrée et quatre situations différentes, qui construisent une typologie de leurs relations au fil du temps.
La première situation est celle du patient qui se sent bien et du médecin qui ne trouve pas de maladie. Elle correspond aux actions de prévention primaire: immunisation mais aussi éducation thérapeutique. Mais chez ces mêmes patients qui se sentent bien, le médecin peut aussi pratiquer un dépistage: il va alors, en prescrivant par exemple une mammographie, parier sur la présence d’un cancer chez sa patiente. On parlera de prévention secondaire. Le troisième cas correspond à la situation où le patient est effectivement malade et où le médecin le sait: il va alors le soigner mais aussi tenter d’éviter les complications liées à sa maladie: c’est ce qu’on appelle la prévention tertiaire.
Mais que se passe-t-il dans le carré restant? «Il recouvre ces cas très fréquents où le patient se sent mal et où le médecin ne trouve rien», explique Marc Jamoulle. «C’est à ce moment que deux anxiétés se rencontrent. Le patient a peur et se demande s’il n’a pas la même maladie que son voisin. Le médecin se demande s’il n’est pas en train de passer à côté de quelque chose de grave. C’est alors que se pose la question des examens complémentaires. Si le médecin s’y refuse, le patient cherche souvent un autre dispensateur. La rencontre de ces deux angoisses est donc en grande partie responsable d’importantes dépenses de santé inutiles».
Car c’est un fait: l’idée que nous sommes tous ‘malades’ s’est progressivement imposée. Alzheimer, cancer, dépression: les statistiques sont si alarmantes que nous ne voyons pas comment nous-mêmes y échapperions. Comme si ça ne suffisait pas, Internet a engendré une population non négligeable de ‘cybercondriaques’ qui écument les forums en envisageant le pire…
Par leurs études et leur formation, les médecins sont de leur côté éduqués à chercher et à trouver la maladie. Ils forment donc avec les patients d’aujourd’hui un duo détonant face auquel la prévention quaternaire apporte une réponse raisonnable.
La souffrance n’est pas la maladie
Les malades imaginaires ou ‘worried well’ comme disent les Anglo-saxons ne sont bien sûr pas d’affreux menteurs mais souvent de grands anxieux en quête de diagnostic. «Une femme vient me voir en me disant qu’elle est dépressive. Si j’en reste là, il y a beaucoup de chances qu’elle ressorte dix minutes plus tard avec sa prescription d’antidépresseurs. Mais si je parle avec elle et que j’ouvre la boîte de la parole, elle me dira ce qui ne va pas… C’est pourquoi j’ai toujours une boîte de Kleenex sur mon bureau! J’ai récemment eu une patiente dans ce cas: après deux grossesses, elle était visiblement en deuil de son ancien corps. Or un deuil n’est pas une maladie», explique le Dr Jamoulle. Certes, il est le premier à le rappeler: les médecins ne sont pas des psys. Mais ils ne sont pas non plus de simples prescripteurs. «On peut reconnaître la souffrance sans reconnaître la maladie. Or, aujourd’hui, à l’heure où les prêtres disparaissent, nous, les médecins, sommes les seuls payés pour entendre la plainte. Il est certain que nous ne devons pas passer à côté d’une situation dramatique mais nous devons aussi pouvoir dire à nos patients: vous êtes bien portant mais triste ou en deuil et je vous refuse d’être malade», explique-t-il.
Cette tentation de médicaliser toute souffrance est aussi révélatrice de la frontière que nos sociétés s’évertuent à tracer entre les maux de l’âme et ceux du corps, ces derniers apparaissant souvent comme moins honteux. Tous les spécialistes de la douleur chronique, pourtant, vous le diront: ce n’est pas parce que la souffrance physique est réelle qu’elle n’est pas étroitement en lien avec la souffrance psychique. «Notre formation nous pousse à être dualistes mais il faut résister à cela. Quatre patientes sont récemment venues me voir avec un diagnostic de fibromyalgie. Mais il se trouve que trois d’entre elles sont des femmes battues… Quant à la dernière, il semblerait qu’elle soit en réalité atteinte d’une grave maladie rhumatismale qui n’avait pas été diagnostiquée», poursuit le Dr Jamoulle. Par ailleurs, pour ce médecin de famille, l’élaboration de certaines catégories diagnostiques telle la fibromyalgie relève surtout d’un mélange d’ignorance, d’incompétence et de culpabilité de la part des médecins. «C’est impensable aujourd’hui de dire à une patiente: vous souffrez énormément mais nous ne savons pas ce que vous avez.»
De la Belgique à l’Amérique du Sud
Reconnue au niveau international, la prévention quaternaire n’en reste pas moins marginale dans la formation académique des médecins. Mais à l’heure où les scandales liés à l’industrie pharmaceutique ont ébranlé la confiance, les jeunes professionnels sont de plus en plus nombreux à s’y intéresser, désireux de revenir vers une médecine davantage centrée sur le patient.La médecine basée sur les preuves, communément appelée ‘Evidence Based Medicine’(EBM), est bien sûr la première voie pour éviter la surmédicalisation: parce qu’elle permet d’évaluer les bénéfices ou dommages à partir d’études cliniques, elle autorise un dialogue argumenté et fructueux avec le patient.
Reste à prendre en compte son histoire personnelle, contrepoint nécessaire aux recommandations à large échelle. Cette approche appelée ‘Narrative based Medicine’ permet non seulement de tenir compte des antécédents familiaux et personnels de chacun mais aussi de mettre à profit le lien de confiance entre le patient et le médecin. «Nous, médecins généralistes, travaillons dans le temps, ce qui veut dire que l’acte thérapeutique que nous posons aujourd’hui devient une prévention pour demain. C’est une dynamique où la prévention n’est pas à part», explique encore le Dr Jamoulle.Étonnamment, c’est aujourd’hui en Amérique du Sud que le concept élaboré par ce médecin belge semble avoir trouvé le plus d’échos. Des groupes ‘P4’ s’y sont ainsi développés un peu partout et, en mars dernier, un groupe d’intérêt Prévention Quaternaire a été fondé au sein même du Wonca CIMF, la branche ibéro-américaine de l’Organisation mondiale des médecins généralistes.
Et l’Asie commence aussi s’intéresser à cette ‘attitude quaternaire’. Car au-delà de l’argument éthique, la prévention de la surmédicalisation apparaît comme une piste pour sauver nos systèmes de santé du naufrage. Plus riches et moins malades? À cette perspective, on se sent déjà mieux…
Mois après mois depuis 35 ans, la revue Prescrire aide des dizaines de milliers de soignants à choisir au mieux parmi les options de soins disponibles. Le numéro spécial d’août 2015 de la revue Prescrire explorait ce qui constitue un progrès décisif au profit des patients.
Dans les faits, les véritables progrès thérapeutiques sont minoritaires, et parfois difficiles à repérer. Certains progrès semblent « évidents », quand ils permettent de prolonger la vie, sans détériorer sa qualité de manière disproportionnée ; de réduire une souffrance ; d’éviter des complications ou des effets indésirables graves. Ce fut le cas des premiers antirétroviraux, puis des premières « trithérapies » pour le traitement des patients porteurs du HIV.
Ces progrès ont été le fruit d’importants investissements publics dans la recherche. Les progrès dont ont bénéficié des patients atteints de certaines maladies rares sont aussi le résultat de volontés publiques fortes, et d’une régulation favorable aux progrès.
D’autres progrès sont moins flagrants, mais utiles, par exemple quand ils visent à mieux protéger les personnes : ajout d’un bouchon-sécurité au conditionnement d’un médicament dangereux pour réduire le risque d’ingestion accidentelle par un enfant ; dispositif de mise en sécurité d’une aiguille pour réduire le risque de piqûre accidentelle d’un soignant. Ces progrès sont le résultat du travail d’équipes, au sein des firmes ou des agences, qui pensent à l’amélioration de l’emploi des médicaments.
D’autres progrès, liés à des médicaments anciens qui ne sont plus protégés par un brevet, ne sont guère valorisés, hormis quelques exceptions. Pourtant, poursuivre l’évaluation de ces médicaments, optimiser leurs posologies, rechercher des formes mieux tolérées, inventer des conditionnements plus adaptés, sont autant de sources de réels progrès pour les patients.
Mesures sociales et environnementales parfois très efficaces
Disparition des nécroses de la mâchoire dans les usines d’allumettes, diminution de l’incidence des goitres, baisse du nombre de personnes tuées sur les routes : trois exemples d’amélioration de la santé de la population sans médicament.
Le recours aux professionnels de santé, aux médicaments et autres soins médicaux sont des moyens parmi d’autres pour obtenir des progrès de l’état de santé de la population, à plus ou moins large échelle. Les exemples sont nombreux. Dans les trois cas présentés dans le numéro spécial d’été de Prescrire, des mesures de prévention sociales ou environnementales ont été source de grands progrès.
À partir des années 1830, la fabrication de nouvelles allumettes au phosphore blanc provoque chez les ouvrières des nécroses de la mâchoire, une maladie aux conséquences lourdes. Fondé en 1892, le syndicat ouvrier des manufactures d’État fait pression sur le gouvernement en lançant des grèves. L’État trouve une solution technique de remplacement, puis interdit l’utilisation du phosphore blanc en 1906. Les nécroses de mâchoires disparaissent.
Au 19e siècle, les carences sévères en iode concernent de nombreux pays. On les repère par leurs manifestations les plus visibles : le goitre et le crétinisme. Aux États-Unis d’Amérique, les médecins proposent d’enrichir le sel alimentaire en iode, non pas par une mesure contraignante, mais en s’appuyant sur le volontariat des fabricants, qui participent de fait pleinement à la campagne.
Au début des années 1950 en France, les assureurs lancent en accord avec la gendarmerie nationale des actions de prévention routière et contribuent à la collecte de données sur les accidentés. À partir des années 1960, la question de l’insécurité routière, de plus en plus médiatisée, devient prioritaire dans l’agenda politique. De nombreuses mesures sont alors prises au fil des ans, avec une réduction importante du nombre de morts sur la route.
Beaucoup de questions de soins de santé importantes pour la société ne trouvent pas de réponse dans les essais cliniques menés par l’industrie pharmaceutique. Ainsi, il n’y a que peu d’études qui comparent un traitement médicamenteux et une autre approche.
Dans une nouvelle étude, le Centre fédéral d’expertise des soins de Santé (KCE) arrive à la conclusion que le financement de tels essais cliniques par des moyens publics serait un excellent investissement. Il plaide donc pour que nous prenions exemple sur d’autres pays comme le Royaume-Uni ou les Pays-Bas, où cela se fait depuis des années.
Le KCE souligne l’importance de la sélection des questions prioritaires à investiguer et de l’existence d’infrastructures professionnelles et de réseaux d’expertise. Il est également important que les résultats de ces études soient mis en pratique au quotidien sur le terrain. À ces conditions, des programmes de recherche clinique financés par le secteur public pourront contribuer à un système de soins de santé plus efficient et à des soins de meilleure qualité.
Les essais commerciaux ne répondent pas toujours aux questions importantes pour la société
Avant qu’une firme pharmaceutique ne reçoive l’autorisation de commercialiser un médicament, celui-ci doit faire l’objet d’une série d’études cliniques (c’est-à-dire être testé sur des patients). Ces études doivent apporter des preuves que le nouveau produit est suffisamment sûr et efficace. Ce qui n’est pas nécessairement suffisant pour les praticiens de terrain et pour l’assurance maladie. En effet, savoir qu’un nouveau traitement est efficace est une chose, mais savoir s’il est plus efficace que les traitements existants en est une autre. Or les firmes ne sont pas toujours obligées de comparer l’efficacité de leurs produits à ceux de la concurrence.
En outre, les essais pharmaceutiques commerciaux sont souvent effectués avec des patients sélectionnés selon des critères très spécifiques. Ils ne sont donc pas représentatifs des patients rencontrés en pratique courante, souvent plus âgés, porteurs de plusieurs pathologies, etc.
Des traitements et des maladies sans grand intérêt pour l’industrie
Il est logique que certains sujets d’étude ne présentent que peu d’intérêt pour l’industrie, notamment parce qu’il s’agit de secteurs peu rentables, comme les traitements qui ne s’adressent qu’à de petits groupes cibles (par exemple les enfants, les maladies rares). À plus forte raison, ceci vaut pour des traitements non-médicamenteux, comme une modification de style de vie (manger sain, faire du sport, etc.), une technique chirurgicale, une psychothérapie, ou encore le dépistage systématique de certaines maladies.
Le KCE a donc exploré la pertinence du financement de ce type d’études avec des moyens publics, ainsi que les conditions qui devraient être mises en place le cas échéant.
Investir dans des programmes de recherche publics serait rentable
Certains pays, notamment le Royaume-Uni et les Pays-Bas, ont mis sur pied depuis plusieurs années des programmes de recherche clinique financés par les pouvoirs publics. Les chercheurs du KCE ont estimé qu’un tel programme de recherche clinique serait un investissement très utile pour notre pays. Il ne contribuerait pas seulement à une utilisation plus efficiente des deniers publics, mais aussi à des soins de meilleure qualité pour les patients.
Trois conditions essentielles
Pour être couronné de succès, ce programme devrait viser un haut niveau de qualité pour un investissement aussi limité que possible. Sur base de l’analyse des bonnes pratiques en cours à l’étranger, le KCE a identifié les conditions nécessaires pour atteindre cet objectif. Elles sont au nombre de trois : une bonne sélection des questions pertinentes à investiguer, une infrastructure professionnelle avec des experts organisés en réseaux et une attention suffisante apportée à l’implantation des résultats dans la pratique quotidienne.
Une bonne sélection des questions de recherche
Une première condition de succès est que les études portent sur des questions qui ont un impact direct sur les pratiques cliniques et sur l’efficience des soins de santé.
Une infrastructure professionnelle et des experts organisés en réseau
Les études cliniques sont très coûteuses parce qu’elles requièrent des collaborateurs très spécialisés, des procédures standardisées, des infrastructures adéquates, et énormément de temps. Si l’on décide de financer un programme de recherche clinique avec des moyens publics, il faut également mettre sur pied un réseau de professionnels formés à gérer les essais cliniques dans les centres participants.
Pour certains sujets de recherche, comme par exemple les maladies rares, il est préférable de mener les études à l’échelle internationale. Pour cela, la Belgique aurait intérêt à se faire membre d’organisations internationales telles qu’ECRIN (European Clinical Research Infrastructure Network), qui soutiennent et accompagnent des essais transnationaux européens.Un avantage indirect de la mise en place d’un réseau professionnel de soutien aux essais cliniques serait de renforcer l’attractivité de notre pays aussi pour les études commerciales réalisées par l’industrie. Ceci pourrait donc contribuer à un meilleur ancrage local du secteur de la recherche appliquée. Un autre avantage est que la participation à des essais cliniques familiarise les praticiens avec les principes de l’Evidence-Based Medicine.
Implantation: de la recherche à la pratique
Enfin, les fruits des investissements publics ne pourront être récoltés que si suffisamment d’attention est accordée à la diffusion et à la mise en œuvre des résultats des études dans la pratique quotidienne sur le terrain, via les décisions de remboursement.
[D’après une fiche d’information du Smoke Free Partnership]
En 2004, la Commission européenne et dix États membres de l’Union européenne (UE) ont conclu un accord d’une durée de douze ans avec Philip Morris International (PMI) visant à s’attaquer au problème du commerce illicite des produits du tabac.
Depuis, tous les États membres de l’UE ont signé cet accord. Suite à celui-ci, d’autres accords ont été conclus avec Japan Tobacco International (accord avec JTI) en décembre 2007, avec British American Tobacco (accord avec BAT) en juillet 2010 et avec Imperial Tobacco (accord avec ITL) en septembre 2010.En 2000, la Commission européenne (CE) et dix États membres (EM) de l’UE ont intenté un procès à trois fabricants mondiaux de produits du tabac, à savoir Philip Morris International, R.J. Reynolds, et Japan Tobacco International, accusant les fabricants «d’une machination mondiale actuelle visant à faire la contrebande de cigarettes, à blanchir les recettes du trafic de stupéfiants, à entraver la surveillance de l’industrie du tabac par les gouvernements, à fixer les prix de manière déloyale, à corrompre des agents publics étrangers, et à faire du commerce illégal avec des groupes terroristes et des États commanditaires d’actes de terrorisme».
Suite à la procédure judiciaire, le règlement de l’affaire concernant PMI a eu lieu en 2004 et celui concernant JTI en 2007, les paiements de ces deux fabricants à la Commission européenne et aux États membres se montant à plus de 1,6 milliard de dollars américains, au vu des pertes de recettes fiscales en rapport avec le commerce illicite. Le règlement de l’affaire concernant PMI a pris la forme d’un accord juridiquement contraignant. Les négociations (classées secrètes) concernant l’accord avec PMI ont commencé en 2001, peu de temps après le début du procès.
L’accord avec Philip Morris International
Dans le cadre de cet accord, PMI doit effectuer des paiements annuels de 1,25 milliard de dollars américains pendant 12 ans et lutter contre la contrebande future de ses cigarettes au moyen des mesures suivantes:
contrôle du système de distribution et des sous-traitants auxquels PMI fournit ses cigarettes;
mesures de suivi et de traçabilité qui devraient permettre aux autorités de retracer les cigarettes de contrebande de manière indépendante jusqu’au sous-traitant qui les achetées à PMI;
paiements relatifs aux saisies équivalant au montant des taxes évitées par la fraude, qui devront être effectués immédiatement en cas de saisie de produits authentiques de PMI dès lors que le volume des cigarettes dépasse le seuil de 50 000;
plafonds des ventes afin que celles-ci correspondent à une demande légitime dans le marché de destination spécifié, de sorte à éviter un excès d’offre et la diversion résultante des produits du tabac vers des filières illicites.
Dix questions qui fâchent
Les sommes payées à l’UE et aux États membres sont-elles utilisées pour combattre le commerce illicite?
Le budget de l’Union reçoit 9,7 % des paiements annuels effectués par les quatre fabricants de tabac (y compris PMI), conformément aux accords de l’UE avec ces derniers. Les 90,3 % restants sont versés aux États membres. Les montants perçus par la Commission et les États membres ne sont affectés à aucune action spécifique, et peu d’EM partagent des informations concernant les paiements. Par conséquent, on ne sait pas clairement comment l’argent généré par l’accord est utilisé.
L’accord avec PMI est-il adapté au but visé?
Il y a dix ans, au début de la négociation de l’accord, l’UE avait principalement affaire à des saisies de grands volumes de produits du tabac illicites. Cependant, depuis lors, le marché des produits du tabac illicites de l’UE a changé, sachant qu’en moyenne les saisies actuelles de cigarettes illicites comportent moins de 7 500 cigarettes par opération, ce qui est bien en-dessous du seuil de 50 000 cigarettes nécessaire pour que des paiements aient lieu. Par conséquent, les paiements relatifs aux saisies de cigarettes illicites se sont avérés étonnamment faibles jusqu’à présent. De plus, seulement 0,5 % des 3,8 milliards de cigarettes saisies dans l’UE en 2012 se sont révélées être authentiques.
Les agents des douanes déterminent-ils si les saisies contiennent des produits authentiques ou de contrefaçon?
Les agents de douane ont recours à l’industrie pour déterminer si les cigarettes sont authentiques (sujettes à des paiements relatifs aux saisies) ou de contrefaçon (non sujettes à des paiements relatifs aux saisies). Selon l’ensemble des accords, le ‘fabricant pertinent’, dans ce cas PMI, a le droit d’examiner les cigarettes saisies et d’envoyer un rapport sur leur authenticité à l’OLAF, l’Office européen de lutte antifraude. Si le fabricant conclut que les cigarettes sont de contrefaçon, le rapport doit contenir des documents et les résultats de l’examen visant à soutenir cette conclusion.
Y a-t-il une évaluation indépendante pour déterminer si les produits sont authentiques ou de contrefaçon?
L’accord prévoit que cette détermination soit effectuée par le fabricant. Cependant, si l’OLAF ou tout État membre participant à l’accord n’est pas de cet avis, la question sera soumise à un laboratoire indépendant identifié par l’accord. Depuis l’entrée en vigueur de l’accord en 2004 et jusqu’au 31 octobre 2013, les cigarettes saisies n’ont jamais été analysées par un laboratoire indépendant;autrement dit, toute la détermination s’est fondée sur les évaluations de l’industrie du tabac.
Comment PMI et les autres principaux fabricants de produits du tabac décident-ils si les produits saisis sont authentiques ou de contrefaçon?
Les fabricants de produits du tabac ont recours à un système appelé Codentify®, lequel a été développé en interne par PMI et dont la licence d’utilisation a été fournie gratuitement aux autres fabricants de produits du tabac (JTI, BAT, ITL).Le système Codentify®, qui répond à une exigence de l’accord en matière de développement d’un mécanisme pour réduire la contrebande, génère numériquement un algorithme à 12 chiffres pour chaque paquet de cigarettes. Ce système est censé faciliter le suivi des paquets de cigarettes au sein de la chaîne d’approvisionnement, en les authentifiant au moyen d’un code individuel lisible par une machine, lequel contient, entre autres informations, la date, l’origine, le niveau des taxes et la destination du produit.
L’accord avec PMI est-il efficace pour aider les EM à récupérer les recettes fiscales qui avaient été perdues?
L’intention des paiements relatifs aux saisies (tels que prévus dans l’accord avec PMI) était, d’une part, de dissuader PMI de continuer à participer au commerce illicite de ses cigarettes, en punissant le fabricant à chaque fois qu’il y avait une saisie d’un grand volume de ses cigarettes, et, d’autre part, de permettre aux États membres de l’UE de récupérer les recettes fiscales qui avaient été perdues.Cependant, la détermination de l’authenticité ou de la contrefaçon des cigarettes saisies est avant tout effectuée par le fabricant. Par conséquent, il n’est peut-être pas surprenant que l’industrie du tabac ait, à ce jour, trouvé que la majorité des cigarettes saisies étaient de contrefaçon, ce qui signifie des paiements faibles pour les cigarettes saisies et une compensation négligeable des pertes de recettes fiscales des États membres. Lors de la période 2004-2013, il a été avancé que 3,2 milliards (78 %) des cigarettes saisies étaient de contrefaçon.
PMI soutient-il les mesures de traçabilité établies dans la réglementation de l’UE?
En 2014, PMI et d’autres fabricants de produits du tabac tels que BAT et ITL ont contesté la directive sur les produits du tabac (2014/40/UE) devant la Cour de justice de l’Union européenne. L’action demande l’annulation de l’intégralité de la directive, y compris son article 15 qui exige un système de suivi et de traçabilité de la chaîne d’approvisionnement licite dans l’ensemble de l’UE, ainsi que des dispositifs de sécurité visibles et invisibles. Le contrôle juridictionnel pourrait prendre trois ans. Cela signifie que l’OLAF envisage le renouvellement d’un accord juridique avec PMI, une société qui remet en cause la règlementation de l’UE, tout en accordant à cette société la possibilité de continuer à contrôler le système de suivi et traçabilité avec sa propre technologie (Codentify®).
L’OLAF a-t-il effectué une évaluation de l’impact de l’accord avec PMI?
La Commission Juncker a déclaré: «pour s’assurer que l’action de l’UE soit efficace, la Commission évaluera l’impact des politiques, de la législation, des accords commerciaux et d’autres mesures, à tous les stades, de la planification à la mise en oeuvre et au bilan». Mais la Commission a aussi affirmé que l’accord était efficace, sans avoir mené une évaluation de son impact. Selon les déclarations officielles, les services de la Commission et les États membres ont déjà tenu des réunions exploratoires avec PMI, et des discussions au sujet d’un renouvellement de l’accord sont en cours.
Les discussions actuelles à propos du renouvellement de l’accord avec PMI respectent-elles la Convention-cadre de l’OMS pour la lutte antitabac (CCLAT)?
La CCLAT est le premier traité sanitaire international et elle a été développée en réponse à la mondialisation de l’épidémie de tabagisme. L’UE et tous ses États membres ont ratifié cette convention et ont par conséquent des obligations juridiques de mise en oeuvre de ses articles.
Les Parties devraient être responsables de leurs actes et agir dans la transparence en cas d’interaction avec l’industrie du tabac. Les directives précisent aussi que les Parties ne devraient avoir d’interaction avec l’industrie du tabac que «lorsque cela est nécessaire et en se limitant strictement à ce qui est nécessaire pour leur permettre de réglementer efficacement l’industrie du tabac et les produits du tabac».
Il n’est pas clair si l’interaction entre la Commission (y compris l’OLAF) et PMI se limite strictement à ce qui est nécessaire parce que le contenu de ces réunions est tenu secret. Depuis 10 ans, des demandes d’accès aux documents montrent que l’OLAF a eu de nombreuses réunions avec PMI et les trois autres principaux fabricants de produits du tabac, mais des informations détaillées concernant ces réunions n’ont pas été publiées. Il se peut que le partenariat entre l’UE et PMI contrevienne aux directives pour l’application de l’article 5.3 de la CCLAT, lesquelles spécifient que les Parties ne devraient ni accepter, ni soutenir, ni agréer les «partenariats» avec l’industrie du tabac lors de toute initiative liée à l’élaboration ou à l’application de politiques de santé publique.
Y a-t-il d’autres mécanismes pour lutter contre le commerce illicite de produits du tabac dans l’UE?
Outre l’article 15 de la directive sur les produits du tabac mentionné ci-dessus, l’UE a d’autres mesures à sa disposition pour lutter contre le commerce illicite de produits du tabac. Le Protocole pour éliminer le commerce illicite des produits du tabac, négocié en vertu de la Convention-cadre de l’OMS pour la lutte antitabac, a été adopté le 12 novembre 2012 à la cinquième session de la Conférence des Parties et est actuellement ouvert à la ratification, l’acceptation, l’approbation ou l’adhésion des Parties à la CCLAT de l’OMS.
L’UE a signé le Protocole le 20 décembre 2013. Le 4 mai 2015, la Commission européenne a annoncé que l’UE devrait ratifier le Protocole et a exhorté le Conseil d’adopter une décision en ce sens, avec le consentement du Parlement européen. Le Protocole fournit des outils pour prévenir et contrebalancer le commerce illicite des produits du tabac, par le biais de mesures nationales et de coopération internationale visant à contrôler la chaîne d’approvisionnement des produits du tabac.
En dépit des arguments avancés par l’industrie, et en se basant sur les informations disponibles utilisées par PMI et les autres principaux fabricants de produits du tabac pour suivre leurs produits, on peut voir que Codentify® ne se conforme pas aux exigences du Protocole, à savoir que le système de suivi et de traçabilité instauré par chaque Partie soit «contrôlé par elle».
Le Protocole devrait prévoir un système global qui soit indépendant de l’industrie du tabac et qui serait par conséquent une solution plus efficace au problème du commerce illicite que l’accord actuel avec PMI et que les autres accords avec les principaux fabricants de produits du tabac.
Smoke Free Partnership, rue de l’Industrie 24, 1000 Bruxelles. Tél.: 02 430 73 58. Internet: www.smokefreepartnership.eu.
La protection des jeunes est particulièrement défaillante!
La journée mondiale sans tabac a donné l’occasion à la Coalition nationale contre le tabac de juger sévèrement la politique de la Belgique en la matière.
Huit mois après sa prise de fonction, le bilan du gouvernement fédéral est particulièrement médiocre en ce qui concerne sa politique de lutte contre le tabac. En effet, rien n’est fait pour décourager le tabagisme: la protection des jeunes est minimaliste et les mesures visant à décourager l’usage du tabac sont tout bonnement absentes.
Depuis octobre 2014, le gouvernement et les partis de la coalition au pouvoir n’ont pas augmenté les taxes sur les cigarettes; la taxation du tabac à rouler a trop faiblement augmenté; le débat sur l’adoption du paquet neutre a été refusé par le rejet des audiences au Sénat sur ce sujet et aucune initiative n’a été prise pour décourager l’usage du tabac, maintenant ou pour les années à venir.
Selon la dernière Enquête nationale de santé, 1 Belge sur 4 fume encore. Le nombre de fumeurs a certes diminué pendant une longue période, mais cette tendance n’est plus d’actualité aujourd’hui. Depuis 2008, le nombre de fumeur n’a diminué que de 2%. Cette baisse est plus faible que prévu et nécessite d’engager des efforts supplémentaires dans la lutte contre l’usage du tabac. Le tabagisme des femmes jeunes continue d’augmenter, il s’agit là d’un phénomène émergent.
Par ailleurs, le tabagisme est fortement lié à la situation socio-économique. Ainsi, selon l’enquête, le tabagisme est plutôt une habitude de personnes et de milieux sociaux n’ayant pas bénéficié d’un enseignement supérieur. De ce fait, le tabac crée et renforce les inégalités de santé entre les différents groupes sociaux de notre société.
Les jeunes insuffisamment protégés
Notre pays agit trop peu en vue de protéger les jeunes de la fumée de tabac et de la dépendance au tabac. Du reste, ceux qui veulent résister à la tentation de fumer doivent être particulièrement déterminés. De fait, dans l’enseignement secondaire professionnel, 1 jeune sur 3 fume. De même, en Belgique, les produits du tabac sont relativement bon marché en raison d’une faible politique de prix et de taxation.
Le tabac à rouler est d’ailleurs le moins cher de tous. Accessibles en divers lieux de vente, les cigarettes manufacturées et le tabac à rouler font encore l’objet de publicités, souvent aux côtés de friandises et de magazines. Ainsi, dans notre pays, la publicité pour le tabac est encore et toujours exposée sur des lieux stratégiques: à l’intérieur et à l’extérieur des kiosques à journaux, l’industrie du tabac continue de faire la promotion de ses produits.
Ce qui manque à notre pays c’est une approche cohérente et efficace composée de diverses mesures se renforçant mutuellement. La Belgique est à la traîne par rapport aux mesures positives mises en oeuvre dans les pays voisins.
Cinq mesures pour sauver des vies
Dans le cadre de la Journée mondiale sans tabac du 31 mai dernier, les organisations membres de la Coalition nationale contre le tabac ont demandé instamment au gouvernement de s’atteler enfin à la lutte contre le tabagisme. En outre, à l’occasion de la transposition de la Directive européenne 2014/40/UE sur les produits du tabac en mai 2016, elles prônent aussi la prise des mesures suivantes:
Après l’Irlande, la Finlande, la Suède, l’Italie, l’Estonie, Chypre, Malte, l’Islande, la Norvège, la Bulgarie, la Croatie et l’Ukraine: l’interdiction totale de la publicité pour le tabac dans et sur la devanture des points de vente.
Après l’Islande, la Norvège, l’Irlande, la Finlande, le Royaume-Uni, la Hongrie, la Croatie et l’Ukraine: l’interdiction de présentation des produits du tabac de manière visible dans les points de vente.
Après l’Australie, l’Irlande, le Royaume-Uni et la France: l’introduction du paquet neutre pour les produits du tabac (à savoir sans logos ou couleurs attrayantes).
L’augmentation significative du prix du tabac à rouler d’au moins 1€ et du prix des cigarettes manufacturées d’au moins 0,50€ en 2015.
Après la France, le Royaume-Uni et l’Irlande: l’introduction d’une loi renforçant la protection des enfants en voiture par une interdiction de fumer pendant le transport de ces derniers.
En somme, la Coalition nationale contre le tabac demande de renverser la tendance et de faire de la protection de la santé de tous une priorité.
Chaque année, en Belgique, de 14 à 15 000 personnes meurent des suites du tabagisme. De même, le nombre de femmes victimes du cancer du poumon augmente. En 2011, 6710 personnes sont décédées d’un cancer du poumon en Belgique, dont 4868 hommes et 1842 femmes.
Coalition nationale contre le tabac
La Coalition nationale contre le tabac répond au souhait de l’Europe Contre le Cancer que les coalitions nationales des États membres de l’Union européenne réalisent une stratégie internationale de prévention du tabagisme. Elle a donc comme objectif de traduire une stratégie internationale de prévention du tabagisme au niveau de la situation belge et d’en stimuler la réalisation dans notre pays.
La Coalition est, actuellement, la seule association regroupant des organismes actifs et représentatifs, dans le domaine du tabagisme, des trois communautés linguistiques de notre pays. De la sorte, la Journée mondiale sans tabac annuelle bénéficie d’une visibilité médiatique concertée, cohérente et fédérale.
Les membres de la Coalition nationale contre le tabac sont: Fondation contre le Cancer, Association pharmaceutique belge (APB), Arbeitsgemeinschaft Für Suchtvorbeugung und Lebenbewältigung (ASL), Ligue cardiologique belge, Fonds des Affections Respiratoires (FARES), Kom op tegen Kanker (KOTK), Observatoire de la Santé du Hainaut (OSH), Service d’Étude et de Prévention du Tabagisme (SEPT), Société Scientifique de Médecine Générale (SSMG), Vlaams Instituut voor Gezondheidspromotie en Ziektepreventie (VIGeZ), Vlaamse Vereniging voor Respiratoire Gezondheidszorg en Tuberculosebestrijding (VRGT).
En 2015, la coalition est présidée par la Fondation contre le Cancer.Adresse: Coalition nationale contre le tabac, chée de Louvain 479, 1030 Bruxelles. Tél.: 02 736 99 99.
«Le monde serait meilleur si on pouvait mettre des patrouilles de police à la sortie de chaque école»Le
6 mai dernier, la plateforme ‘Concertation Réflexion École Police Bruxelles (CREPB)’ organisait une matinée d’échanges et de débats destinée aux acteurs scolairse et de manière plus générale aux acteurs de la promotion de la santé des jeunes et de la prévention des assuétudes.
On nous avait annoncé un ‘événement original sur un modèle inédit, très interactif et participatif’, nous n’avons pas été déçus.
La matinée avait attiré à la Tricoterie (Saint-Gilles) un nombreux public de plus de 200 personnes. Animée par un David Lallemand en très grande forme, elle était structurée par trois capsules vidéo d’une dizaine de minutes dans lesquelles des jeunes s’interrogeaient et questionnaient des adultes sur le rôle de l’école, la ‘place’ de la police à l’école et exprimaient aussi leurs propres sentiments par rapport aux consommations. Comme l’avait précisé le maître de cérémonie au début, il s’agissait bien de travailler avec des savoirs d’experts sans évacuer le ressenti.
La bonne idée: les intervenants ‘prévus’ étaient dispersés dans la salle, parmi les participants, et disposaient tous d’un temps de parole limité, pour permettre un large débat avec le public, parfois consensuel, parfois contradictoire (ce qui est plus amusant, avouons-le).
Le thème du jour étant ‘Drogue – Police – École’, plusieurs représentants de la force publique ont donc eu l’occasion de s’exprimer sur les descentes de police avec chiens pisteurs dans les écoles, rares dans certaines communes bruxelloises, plus fréquentes dans d’autres.
Il n’y avait guère de contestation quant à la remarquable inefficacité de ces interventions en termes de quantités de substances saisies, vraiment dérisoires. Par contre, sur l’effet produit par les descentes sur les élèves, certains jugeaient le ‘traumatisme’ qu’elles peuvent provoquer salutaire, d’autres soulignant au contraire que la ‘peur’ de se faire coincer ajoute encore du piment à la tentation de consommer, ou encore qu’il en faut plus pour ‘traumatiser’ les ados…
La citation en tête du texte est authentique, elle ne reflète pas vraiment l’opinion dominante à la Tricoterie, qui y voyait plutôt le ‘meilleur des mondes’ dénoncé déjà en 1932 par Aldous Huxley qu’un ‘monde meilleur’. Même si tous s’accordaient sur l’idée que la police a bien un rôle à jouer au sein des écoles, les autres représentants des forces de l’ordre ont partagé avec la salle une vision plus nuancée de leur travail…
Glané au cours de cette matinée stimulante: rappelant la coexistence de deux ‘modèles préventifs’ incompatibles, la prohibition de l’usage plutôt que la gestion des modes d’usage (réduction des risques), un intervenant illustra sa préférence par un spectaculaire ‘Joint du matin chagrin, pétard du soir espoir’. Certes, la formule est choc et ne cadre pas vraiment avec ce que l’on entend généralement par ‘prévention’. Elle a pourtant le mérite d’être en phase avec le réel : un monde sans drogues est une chimère, a fortiori une école aussi. En conséquence, la prévention ne peut être portée que par une éducation aux consommations. Y voir une banalisation ou pire, une incitation, consiste à se voiler la face. Confier à la police un rôle de prévention participe du même mouvement, celui du déni de réalité. Par essence, la police n’a d’autres choix que de porter un discours fondé sur l’interdit. Si ce discours recèle quelques vertus elles n’ont que peu à voir avec une prévention se voulant à la fois efficace, pertinente et respectueuse des jeunes.Relevons aussi la présence insupportable du responsable d’une entreprise privée française de remédiation scolaire aux préoccupations manifestement aux antipodes de celles de cet événement. Mais comment diable ce trouble-fête intempestif s’était-il retrouvé parmi nous?
Enfin, la ‘conclusion’ du toujours judicieux Paul Herman a fini d’emporter l’adhésion du public (à l’exception, sans doute, des forces de police en présence) avec un texte à la fois drôle et empreint d’une lucidité assassine pour qui ne voit pas dans l’imaginaire d’Huxley une grille de lecture pour un futur de plus en plus proche.
Il s’agissait en réalité d’un comédien chargé de mettre un peu d’ambiance dans la matinée si nécessaire. Mission accomplie !
Nos lecteurs se souviennent sans doute de son travail dans l’émission citoyenne ‘Quand les jeunes s’en mêlent’. Travaillant pour le Délégué général aux Droits de l’Enfant de la FWB, il n’a rien perdu de sa philosophie nourrie par l’éducation permanente.
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