À l’heure actuelle, la stratégie de dépistage de pointe du VIH est médicalisée et centralisée, c’est-à-dire effectuée par un professionnel de la santé en milieu clinique.
Cette stratégie de pointe utilise des tests en laboratoire (dosages immunoenzymatiques, immunotransfert) effectués sur des échantillons de sang et les résultats finaux des tests sont communiqués lors d’une consultation en face-à-face chez un médecin/professionnel de la santé. Il est important de souligner que, pour la plupart des personnes (y compris les mineurs d’âge), cette stratégie reste l’option privilégiée pour le test du VIH.
Nouvelles recommandations en faveur d’un dépistage décentralisé et démédicalisé
Les recommandations et lignes directrices les plus récentes relatives aux stratégies de dépistage du VIH ainsi que le Plan national VIH belge prévoient une série de conditions préalables pour les stratégies de dépistage décentralisé et démédicalisé.
Le recours aux stratégies décentralisées et démédicalisées doit être réservé aux personnes qui, dans le cas contraire, passeraient à travers les mailles du filet de la stratégie actuelle. Au cours des dernières années, plusieurs programmes offrant des solutions alternatives à plusieurs aspects de la stratégie de pointe existante ont été développés et fait l’objet de projets pilotes. Parmi ces alternatives figurent:
la collecte d’échantillons au cours d’activités de sensibilisation;
l’utilisation de tests VIH rapides;
l’utilisation d’échantillons de salive (plutôt que des échantillons de sang)
la communication des résultats des tests par téléphone/SMS/internet;
et l’implication de personnel non professionnel de la santé, qui pourrait faciliter, voire participer au processus de dépistage du VIH.
Chacun de ces éléments est examiné dans cet avis.
Comité directeur
Une exigence préliminaire est de standardiser la phase de pré-test de tels projets de dépistage. Compte tenu du fait qu’il s’agit d’un processus qui concerne tant la dimension médicale que les aspects relatifs aux travaux en laboratoire et aux communautés à risque, le CSS recommande la mise en place d’un comité directeur. Ce comité serait chargé d’évaluer la pertinence d’un programme dans lequel le dépistage décentralisé et démédicalisé sera proposé par l’une des structures autorisées à le faire.
Recueil et traitement de données
Les données doivent être recueillies et traitées (liaison avec les soins, surveillance…) au sein d’une structure unique au large champ d’activités (Institut scientifique de santé publique). Le programme actuel doit être harmonisé (soins intégrés).
Formation
Compte tenu du contexte dans lequel est effectué le dépistage décentralisé et démédicalisé, il est nécessaire de se forger une idée précise du niveau de qualité ainsi obtenu. Cela requiert la mise en place d’un système d’assurance de qualité pour le dépistage décentralisé et démédicalisé.
Par conséquent, le CSS conseille aux autorités de santé publique belges de mettre sur pied une formation continue spécifique pour les personnes concernées.
FEVIA, la Fédération belge de l’industrie alimentaire, soutient l’appel récent de l’OMS à adopter une attitude responsable quant à la consommation de sucres. Toutefois, l’industrie alimentaire plaide en faveur d’un débat sociétal plus large sur l’alimentation et la santé, plutôt que de se focaliser sur des nutriments pris individuellement comme les sucres par exemple.
Selon Chris Moris, Directeur général de FEVIA, «le vrai défi est de stimuler les consommateurs à trouver un équilibre entre l’ingestion de nutriments et de calories et la dépense énergétique. Le vrai débat concerne donc la balance énergétique. La politique en matière d’enseignement et de sport y joue un rôle. FEVIA demande aux autorités de réunir les parties concernées par ce débat et veut y collaborer de manière constructive».
Un style de vie sain et des habitudes alimentaires saines sont essentiels
Quelle qu’en soit la source, une consommation excessive de calories, combinée à une activité physique insuffisante, augmente le risque d’obésité et de maladies non transmissibles comme le diabète ou les maladies cardio-vasculaires, rappelle la FEVIA. Une politique qui veut s’attaquer fondamentalement à ces défis doit aussi encourager les consommateurs à adopter un style de vie sain. Ce n’est qu’ensuite que les adaptations de l’offre auront aussi un réel effet.
«Dans le débat sur des problèmes complexes tels que l’obésité ou le diabète, on pointe trop souvent du doigt des nutriments individuels comme les sucres. Le nombre de calories ingérées doit certes être raisonnable mais nous devons surtout être pleinement conscients qu’une solution n’est possible que si l’on s’attaque aux vraies causes», ajoute Chris Moris. «Nous devons donc aussi oser parler de tous les aspects d’un style de vie sain : respectons-nous les recommandations de la pyramide alimentaire ? Bougeons-nous suffisamment ? Conscientisons-nous suffisamment nos enfants sur l’importance d’une alimentation saine et d’une activité physique suffisante ? Un vrai débat avec tous les acteurs concernés est donc nécessaire !».
Seule une approche concertée, avec la contribution de toutes les parties concernées, peut conduire à des résultats concrets. L’industrie alimentaire est consciente que la consommation énergétique totale, y compris celle des sucres, est trop élevée et que les entreprises alimentaires doivent prendre leurs responsabilités. Pour ce faire, FEVIA travaille sur trois piliers.
Plus que dans nos pays voisins, les entreprises alimentaires belges réalisent des efforts d’innovation et beaucoup de ces innovations de produits sont destinées à améliorer la composition nutritionnelle des denrées. Aujourd’hui, dans les rayons des magasins, le consommateur trouve un large assortiment de produits à faible teneur en sucres, des produits sans sucres ni édulcorants. Des portions plus petites sont également disponibles. Il est donc plus que jamais possible de se composer une alimentation équilibrée. Le défi est de garantir la sécurité alimentaire, les fonctions technologiques de certains ingrédients (comme le sucre) et de maintenir le goût. Ni la santé publique, ni l’économie belge n’ont en effet intérêt à voir des denrées alimentaires délaissées par le consommateur…
Le consommateur doit aussi être capable de choisir en connaissance de cause. C’est pourquoi, l’industrie alimentaire s’engage à reprendre un étiquetage clair et transparent, avec des informations sur les nutriments importants tels les sucres ainsi que sur le nombre de calories. Toutes ces informations permettent au consommateur de comparer les produits et de pouvoir faire des choix éclairés sur l’alimentation qui convient le mieux à son style de vie.
L’industrie alimentaire belge s’engage aussi en matière de marketing responsable. Le code de publicité de FEVIA, contrôlé de manière indépendante par le Jury d’Éthique Publicitaire et le Belgian Pledge, en sont de beaux exemples. Les signataires du Belgian Pledge s’engagent spécifiquement à ne plus faire de publicité envers les enfants de moins de 12 ans, sauf pour des aliments et des boissons qui répondent à des critères nutritionnels spécifiques (plus d’infos sur www.belgianpledge.be).
Réaction d’un acteur
Tout en saluant l’appel à la concertation de la Fédération belge de l’Industrie alimentaire (FEVIA), la Mutualité socialiste Solidaris estime que ses efforts ne vont pas assez vite et pas assez loin en ce qui concerne la reformulation des produits et en matière d’étiquetage.
Une alimentation de qualité passe par une information claire et honnête
La FEVIA est en faveur du système des GDA (‘Guideline Daily Amounts’ ou en français ‘Repères nutritionnels journaliers’) qui évite l’utilisation d’un code couleur (rouge pour les produits à haute teneur en sel et vert pour ceux qui en comptent moins par exemple) pour avertir le consommateur de la teneur en sucre, graisse et sel notamment. L’industrie avance des raisons économiques et invoque la responsabilisation des consommateurs. En cela, elle ne joue pas le jeu d’une information claire et honnête en regard par exemple des portions de référence qui servent à exprimer les repères nutritionnels journaliers. Il suffit de voir les portions de céréales prises comme référence (30 g) qui sont largement en deçà de ce qui est consommé lors d’un petit déjeuner.
De plus, l’alimentation est un domaine très marqué par les inégalités sociales, qu’il convient de prendre en compte quand on désire faire évoluer les habitudes de consommation. Pour Solidaris, la seule information ou bonne volonté du consommateur ne suffit pas à modifier des comportements alimentaires qui se sont installés durant plusieurs décennies sur base d’une offre alimentaire agroindustrielle. Tous les acteurs doivent prendre leurs responsabilités face au phénomène de la malbouffe en Belgique.
Afin de débattre de ces questions, Solidaris a développé récemment une plateforme sur le site www.alimentationdequalite.be. Tous les acteurs ne manqueront pas d’y être conviés, au premier rang desquels l’industrie alimentaire. Cette concertation a pour objectif de constituer un embryon de Conseil de l’alimentation rassemblant tous les acteurs du système alimentaire, des producteurs aux consommateurs en passant par les représentants de la santé, du social ou encore de l’environnement. Un tel Conseil fait malheureusement encore défaut dans notre pays.
Une équipe de chercheurs de l’Université de Princeton, de l’International Livestock Research Institute, de l’Université libre de Bruxelles et du Center for Disease Dynamics, Economics and Policy vient de mener pour la première fois une évaluation globale de la consommation d’antibiotiques dans l’élevage, et prédit une augmentation rapide durant les 15 prochaines années.
La demande globale pour les protéines animales augmente considérablement et les antibiotiques sont utilisés dans l’élevage à des fins préventives, curatives, voire comme promoteurs de croissance. Aux Etats-Unis, on estime que leur utilisation dans l’élevage représente près de 80% de toutes les ventes d’antibiotiques.
De nombreux travaux suggèrent un lien entre l’utilisation d’antibiotiques et l’émergence de bactéries résistantes qui pourraient avoir un impact important en santé humaine. Jusqu’à présent, cependant, aucune estimation quantitative de la consommation globale d’antibiotiques dans le secteur de l’élevage n’était disponible, alors qu’il s’agit d’un élément important pour évaluer les conséquences potentielles de leur usage massif.
L’étude démontre que la consommation globale d’antibiotiques dans l’élevage devrait augmenter de près de 67% entre 2010 et 2030. Cinq pays, le Brésil, la Russie, l’Inde, la Chine et l’Afrique du Sud, devraient présenter à eux-seuls une augmentation de près de 99% de la consommation d’antibiotiques, chiffre qui doit être comparé à l’augmentation de leur population sur la même période qui ne devrait être que de 13%, selon les auteurs.
En raison des volumes concernés, cette augmentation soulève des questions fondamentales sur notre capacité à conserver l’efficacité des antibiotiques dans les prochaines décennies.
«L’invention des antibiotiques fut une révolution de la santé publique du 20e siècle» a déclaré l’auteur senior de l’article, Ramanan Laxminarayan, chercheur au Princeton Environmental Institute. «Leur efficacité et la vie de millions de personnes autour du monde sont à présent en danger en raison de l’augmentation globale de la résistance aux antibiotiques, qui est largement influencée par leur consommation».
Deux tiers (66%) de l’augmentation globale de cette consommation sont dus au nombre croissant d’animaux du secteur de l’élevage. Le tiers restant peut être attribué à des changements dans les pratiques d’élevage, avec une proportion accrue d’animaux élevés dans des exploitations intensives.
«L’élevage est essentiel à la survie de près d’un milliard d’éleveurs pauvres» a déclaré Tim Robinson, chercheur à l’International Livestock Research Institute. «Ces personnes élèvent leurs animaux dans des systèmes extensifs et n’utilisent pas d’antibiotiques à des fins préventives ou comme promoteur de croissance, mais parfois simplement pour traiter leurs animaux lorsqu’ils sont malades. Si les antibiotiques sont moins efficaces, plus difficiles à obtenir, ou simplement plus chers, ces éleveurs seront les premiers à en payer le prix».
Cette étude se concentre sur les bovins, les poulets et les porcs, ces deux dernières espèces représentant la plus grande part de la consommation. Une des limites de cette première évaluation globale réside dans l’utilisation de données limitées sur les usages des antibiotiques. En effet, l’étude se base sur un jeu de données limité aux ventes recensées dans seulement 32 pays, principalement dans des économies riches de pays de l’OCDE. «Un facteur limitant de cette première évaluation est le manque de données vétérinaires sur les ventes d’antibiotiques dans de nombreux pays», note le premier auteur de l’étude, Thomas Van Boeckel, chercheur post-doctorant au Department of Ecology and Evolutionary Biology de Princeton.
La disponibilité de données globales fiables est essentielle pour les scientifiques et décideurs politiques pour à la fois mesurer l’étendue du problème, et envisager des solutions. «Parfois, ces données ne sont tout simplement pas collectées en raison de la faiblesse des systèmes de surveillance vétérinaire, mais parfois les obstacles sont plutôt d’ordre politique ou législatif. Avec ce travail, nous espérons déclencher une prise de conscience de l’importance de ces données pour appuyer des politiques globales et concertées de lutte contre la résistance aux antibiotiques» a encore déclaré Thomas Van Boeckel.
«La résistance aux antibiotiques est dangereuse. C’est une menace globale qui ne montre actuellement aucun signe de ralentissement» selon R. Laxminarayan. «Nos résultats permettent de progresser dans la compréhension de leur usage, des effets de cette consommation sur la santé humaine, une étape cruciale pour contrer les problèmes de résistance».
Cette recherche a été financée via le ‘U.S. Department of Homeland Security’, l’OCDE, la ‘Bill & Melinda Gates Foundation’, le programme RAPIDD, le ‘National Institutes of Health Fogarty International Center’ et le ‘Princeton University Grand Challenges Program’.
Etude ‘Global trends in antimicrobial use in food animals’ dans la revue Proceedings of the National Academy of Sciences, menée par Thomas Van Boeckel, ancient doctorant de l’ULB, actuellement chercheur post-doctorant à l’université de Princeton, et co-signée par Marius Gilbert -Lutte biologique et Ecologie Spatiale, Ecole Interfacultaire de Bioingénieurs, Faculté des Sciences de l’ULB.
Le concept a la cote, les activités foisonnent, la recherche creuse et progresse, l’intérêt politique international semble marqué : la littératie en santé a le vent en poupe, en Europe comme de l’autre côté de l’Atlantique. À l’heure où la promotion de la santé déplore les ralentissements qu’elle subit, le phénomène fait figure d’exception. Échanges avec deux chercheurs, un Belge et un Québécois, un psychologue et un avocat, qui ne se sont jamais rencontrés mais sont aussi passionnés l’un que l’autre par les enjeux de la littératie en santé.
Pour définir la littératie en santé, le professeur belge Stephan Van den Broucke dépasse l’acception commune : “Selon un consensus important, la littératie en santé réfère à la capacité des individus à repérer, comprendre, évaluer et utiliser des informations utiles pour pouvoir fonctionner dans le domaine de la santé et agir en faveur de leur santé. On y inclut parfois aussi la motivation nécessaire pour utiliser ces compétences. Il s’agit donc d’abord d’éléments personnels. Mais il ne faut pas oublier le rôle du contexte, qui impose ses propres exigences”.
Du côté québécois aussi, on voit désormais la littératie en santé comme le résultat de l’interaction entre les capacités d’une personne – capacités à reconnaître son besoin d’information en matière de santé, à trouver cette information, à la comprendre et à l’utiliser pour prendre des décisions éclairées sur sa santé – et les exigences d’un système de santé de plus en plus complexe.
Aucune différence de part et d’autre de l’Atlantique, donc ? “Le concept est le même en Amérique du Nord et en Europe, mais avec des accents différents”, nuance Stephan Van de Broucke. “En Amérique, la notion est bien connue depuis quelques décennies, mais essentiellement considérée dans le cadre des soins de santé et en particulier des rapports patient-médecin. En Europe, où l’utilisation du concept remonte au début des années 2000, l’accent a été d’emblée mis sur le rôle de la littératie en santé dans l’éducation pour la santé et la promotion de la santé”.
Pour l’avocat québécois, une question d’éthique
Michel T. Giroux est avocat et docteur en philosophie. Il dirige l’Institut de consultation et de recherche en éthique et en droit (ICRED), situé à Québec. En avril 2014, une journée de colloque sur la littératie en santé intitulée ‘Comprendre l’incompréhension: la communication avec l’usager’ organisée par l’ICRED a attiré plus de 100 personnes. Pas mal pour un sujet aussi pointu.
Mais pourquoi un avocat et éthicien s’intéresse-t-il à ce concept ? “Parce que derrière les enjeux de communication, il s’agit bien d’une question de justice, d’équité dans l’accès aux soins et services. La personne qui a un faible niveau de littératie est moins qu’une autre en mesure d’exercer son autonomie et d’accéder aux services dont elle a besoin et auxquels elle a droit”. Pour la petite histoire, son intérêt est né d’une situation bien concrète : dans le cadre d’une recherche clinique, Michel T. Giroux et son équipe devaient obtenir, comme toujours, le consentement éclairé des sujets. C’est alors qu’il s’est aperçu que la compréhension du formulaire de consentement posait problème à bon nombre de participants. «Un problème que l’on n’observe pas uniquement en recherche clinique, mais aussi au sein de la relation d’aide et de soins» précise-t-il.
Pour le psychologue belge, un moyen et un indicateur d’efficacité
Stephan Van den Broucke, quant à lui, est professeur de psychologie de la santé à la Faculté de psychologie et des sciences de l’éducation de l’Université catholique de Louvain et donne aussi cours à la Katholieke Universiteit Leuven. Avec un pied en Wallonie et l’autre en Flandre, son expertise dépasse toutefois largement les frontières belges, puisqu’il enseigne également à l’Université Paris Descartes, est éditeur associé de la revue scientifique renommée Health Promotion International et membre du Comité de direction et Vice-président de l’Union internationale de promotion de la santé et d’éducation pour la santé (UIPES).
Pour lui, l’enjeu de la littératie en santé est celui de l’efficacité de nos actions : “Les avantages d’un bon niveau de littératie en santé sont multiples: des choix plus éclairés, une plus grande auto-efficacité, des attitudes et comportements de santé plus positifs, une prévention accrue, de meilleurs résultats de santé, une diminution du coût des soins de santé… Par conséquent, de bons niveaux de littératie en santé améliorent la santé globale de la population”, écrit-t-il dans un récent article, en soulignant aussi que c’est surtout la question des inégalités qui l’intéresse et le motive.
Une conférencière québécoise présente au colloque du 24 avril, Linda Shohet, fondatrice et directrice générale du Centre d’alphabétisation du Québec, renchérit sur l’argument économique en affirmant que “le rendement est meilleur si l’on investit dans l’éducation des personnes ayant la littératie la plus basse plutôt que dans les technologies médicales”, puisque les consultations médicales, les appels téléphoniques, l’utilisation des soins d’urgence s’en verront diminués tandis que la prévention sera augmentée.
Le concept de littératie en santé présente un autre avantage aux yeux de Stephan Van den Broucke : il permet de montrer que l’éducation pour la santé a des effets. “En promotion de la santé, on est toujours confronté à la difficulté de montrer que ce que l’on fait est efficace. On est souvent accusé de manque d’efficacité, faute de pouvoir démontrer des résultats sur les comportements liés à la santé dans la population. On oublie cependant que ces comportements ne sont pas seulement influencés par les interventions éducatives, mais par un éventail de facteurs” explique-t-il. “Les variations du niveau de littératie en santé représentent des indicateurs immédiats permettant de mesurer plus finement l’impact des actions d’éducation pour la santé que le comportement, qui est un output éloigné”.
Une très grande minorité
Certaines personnes ont un niveau de littératie en santé trop bas pour prendre soin d’elles-mêmes de manière autonome. “Le problème concerne une très grande minorité”, affirme Stephan Van den Broucke. Il est important de voir les niveaux de littératie comme un continuum, sans opposer ceux qui comprendraient tout à ceux qui ne comprendraient rien.
Les enquêtes canadiennes menées depuis une dizaine d’années distinguent plusieurs niveaux de littératie : 14% des Canadiens seraient seulement capables de décoder des mots et des phrases, 34,3% peuvent lire et comprendre un texte simple sans aucune inférence, 35,5% sont en mesure de lire et de tirer des conclusions et enfin 13,9% à peine, sont capables d’inférences complexes. Si les niveaux inférieurs suffisent généralement pour fonctionner au quotidien, la plupart des communications en santé requièrent le niveau de littératie le plus élevé. Michel T. Giroux souligne que par conséquent, six Canadiens sur dix sont incapables d’obtenir certains renseignements et services de santé auxquels ils ont pourtant droit, de les comprendre et d’agir en conséquence.
Stephan Van de Broucke a quant à lui mené une recherche utilisant les données de presque 10 000 affiliés des Mutualités chrétiennes et comparé ses résultats avec ceux d’une vaste étude européenne à laquelle il a lui-même contribué il y a quelques années. Constat : avec trois Belges sur dix qui ont une connaissance limitée des matières touchant à la santé et un sur dix qui en a une connaissance insuffisante pour poser des choix de santé éclairés, la Belgique se situe au milieu des pays européens. Elle remporte de moins bons résultats que les Pays-Bas mais se classe mieux que la Bulgarie ou l’Autriche, par exemple. La recherche a également montré que les personnes présentant un niveau insuffisant étaient plus nombreuses parmi les francophones que parmi les néerlandophones.
Un médiateur des inégalités de santé
Il est démontré qu’un niveau élevé de littératie en santé est lié de façon significative à un bon état de santé perçu et à une faible prévalence de plusieurs maladies.
Au Québec, on souligne surtout qu’une bonne communication au sein du système de santé et une relation de confiance entre patient et médecin font partie des clés de l’efficacité thérapeutique.
En Belgique, on met plutôt l’accent sur le fait que la littératie est corrélée avec les comportements de santé : les personnes qui présentent un niveau de littératie en santé moins élevé adoptent des comportements moins favorables à leur santé.
La littératie en santé serait-elle donc un déterminant de la santé parmi d’autres ? Pas tout à fait, nuance Stephan Van den Broucke : “Il faut plutôt la concevoir comme un médiateur important des effets des facteurs sociaux, tels que le niveau de revenus ou d’éducation par exemple.” L’étude réalisée à partir des données des Mutualités chrétiennes a notamment montré que la littératie en santé avait bien un effet médiateur dans la relation entre le niveau d’éducation et l’alimentation, l’activité physique ou encore la prise de médicaments. Ainsi, entre les inégalités sociales qui existent au sein de la société et les inégalités de santé qui leur sont corrélées, la littératie pourrait jouer un rôle de médiation : une hypothèse qui tient la route et pour laquelle des confirmations partielles existent, même si la littérature n’est pas assez développée pour le prouver complètement. “Il manque encore un modèle intégratif explicitant les liens entre les différentes composantes et la force de ces liens”, déplore le professeur.
De quoi dépend le niveau de littératie en santé ?
La littératie est elle-même influencée par les déterminants sociaux. Sans surprise, certains publics se révèlent plus à risque de présenter un faible niveau de littératie en santé : au Canada, ce sont les personnes âgées, les immigrants récents, les personne dont la langue maternelle n’est pas une langue officielle (le français ou l’anglais) et les bénéficiaires de l’aide sociale. En Belgique, le niveau d’éducation est le facteur corrélé le plus important, mais il faut aussi considérer la situation socio-économique, le statut social, l’appartenance à un groupe minoritaire, l’âge (les plus à risque sont les 18-24 ans) et le sexe (les femmes présentent de meilleurs scores que les hommes).
Michel T. Giroux et son institut identifient quatre éléments constitutifs de la littératie: la scolarisation, l’univers culturel, l’environnement social et la condition psychologique. L’effet de cette dernière peut d’ailleurs être surprenant: on a déjà vu un patient présentant un haut niveau de scolarité devenir imperméable aux propos de son médecin dès l’instant où a été prononcé le mot ‘cancer’. De même, les médecins qui deviennent eux-mêmes patients peuvent voir leur niveau de compréhension chuter sous l’effet de l’anxiété par exemple.
Éviter d’utiliser le concept sans rien changer
Améliorer la littératie en santé pour améliorer l’état de santé passe par plusieurs stratégies. Il est essentiel de ne pas la considérer comme un problème individuel, mais de cibler différents niveaux.
“On cherche à améliorer la littératie en santé en haussant le niveau de littératie des adultes et en abaissant les demandes du système de santé en matière de littératie”, indique officiellement le Conseil canadien sur l’apprentissage.
L’action sur les individus, qui dépasse largement le rôle du secteur des soins de santé, cherche à augmenter les compétences individuelles.
L’action sur le système vise à faciliter le contexte et la navigation au sein de celui-ci par les usagers. Concrètement, il s’agit par exemple pour un hôpital de réduire les barrières administratives qui peuvent entraver l’accès aux soins, ou encore d’outiller son personnel en lui proposant des moyens d’identifier les personnes à risque et de faciliter la communication.
“Les professionnels de la santé ont pour mission de servir la population, ils doivent donc s’assurer d’être compris par celle-ci et d’ajuster leurs exigences”, estime Michel T. Giroux.
Acquérir des aptitudes individuelles, réorienter les services de santé… Deux des stratégies déjà préconisées par la Charte d’Ottawa pour la promotion de la santé, il y a près de 30 ans. “Il faut pourtant éviter d’utiliser ce nouveau concept sans rien changer”, avertit Stephan Van den Broucke. “Les actions d’aujourd’hui sont encore surtout des interventions individuelles. Changer un système prend du temps. Mais la société reconnaît le problème, ce qui est encourageant. Et puisque c’est un problème de société, tout le monde doit prendre ses responsabilités: les soins de santé mais aussi l’enseignement, les organisations de patients, les organismes de personnes âgées…”
Intérêt international et national
Le Canada n’est pas inactif en la matière, avec plusieurs initiatives telles que la Charte de Calgary pour la littératie en santé rédigée en 2009. Aux États-Unis, il existe même des standards de littératie en santé qui sont pris en considération dans l’accréditation des hôpitaux.
Cependant, “c’est en Europe que la croissance de l’intérêt politique est la plus marquée” affirme Michel T. Giroux. Un point de vue partagé par le spécialiste belge, qui s’intéresse aussi aux politiques de santé. La littératie en santé a été reconnue comme un domaine d’action prioritaire au sein de la Stratégie de la Commission Européenne 2008-2013. Celle-ci a notamment financé une étude réalisée par un consortium de huit pays européens, qui a montré que près de la moitié des citoyens interrogés ont un niveau de littératie en santé inadéquat ou problématique. Plusieurs autres projets européens sont actuellement en cours. Du côté de l’OMS, des travaux sont menés depuis l’an 2000, et en 2013 le Comité régional européen a publié ‘Health literacy, the solid facts’, un rapport qui fait le tour du problème et des solutions.
La Belgique a emboîté le pas plus récemment. Aujourd’hui, l’intérêt va en croissant : dans un récent rapport, le Centre fédéral d’expertise des soins de santé (KCE) considère la littératie en santé comme un indicateur de la qualité des soins.
La création des ‘Well Done – MSD Health Literacy Awards’, des prix qui récompensent les actions exemplaires en faveur de la littératie en santé, a suscité un certain intérêt médiatique. Et enfin, la littératie en santé est (indirectement) mentionnée dans l’accord de gouvernement du 9 octobre 2014. Un paragraphe y évoque les auto-soins et l’autogestion de la santé : “Les initiatives qui encouragent la prise en charge et la gestion par soi-même sont stimulées. Dans cette optique, une attention particulière sera accordée à la promotion des connaissances en matière de santé auprès de la population, à une meilleure formation des dispensateurs de soins, pour ce qui concerne l’encouragement de la prise en charge personnelle, à une autogestion de la santé, et à la mise à disposition du patient d’informations accessibles à tous”.
Un pas en avant, peut-être, à condition toutefois de ne pas tomber dans un piège : de la reconnaissance d’un problème collectif à la responsabilisation individuelle, le pas est vite franchi. En mettant l’accent sur un déficit de compétences qui serait à l’origine de comportements peu favorables à la santé, on risque d’oublier d’autres déterminants sociaux, économiques, culturels ou environnementaux de la santé. Et l’on sait que la représentation que l’on a d’un problème influence les solutions qui sont envisagées.
Van den Broucke, S. (2014). Health literacy: a critical concept for public health. Archives of Public Health, 72(1), 10.
Près de 50% de la population souffre donc d’ ‘analphabétisme fonctionnel’, c’est-à-dire est en mesure de lire des mots détachés en comprenant leur sens mais sans pouvoir faire de lien entre les idées d’une phrase ou d’un paragraphe à l’autre. Une réalité troublante, selon Michel T. Giroux, qui est masquée par le fait que sous l’effet de la honte, les gens font semblant de comprendre.
La comparaison est cependant limitée pour des raisons méthodologiques liées à la taille de l’échantillon.
Conseil canadien sur l’apprentissage (2007). Littératie en santé au Canada: résultats initiaux de l’Enquête internationale sur l’alphabétisation et les compétences des adultes, Ottawa, Canada, p.11.
Pour améliorer la détection des patients présentant un faible niveau de littératie, Linda Shohet suggère d’utiliser des indicateurs tels que ‘Lisez-vous le journal?’ qui permettent d’éviter le questionnement direct susceptible d’être source de honte ou de gêne. Pour améliorer la communication, elle propose d’inviter le patient à choisir la meilleure manière de recevoir des explications médicales: «Est-ce que ce serait plus facile si je dessine, si on regarde sur internet?» ainsi que d’encourager les médecins à donner davantage la parole au patient, à l’inviter à expliquer dans ses mots ce qu’il a compris. Une évaluation de cette technique appliquée à l’échelle d’un hôpital – le projet teach back – a montré qu’elle générait moins de réadmissions, moins d’appels téléphoniques et une plus grande adhésion au traitement.
La European Health Literacy Survey 2011, dont Stephan van den Broucke coordonna le début des travaux.
Le travail mené par le Centre fédéral d’expertise des soins de santé (KCE) sur les ‘indicateurs de performance en promotion de la santé’est intéressant à plus d’un titre. D’abord, il a le mérite de considérer la promotion de la santé comme un des éléments constitutifs du système de santé belge. Ensuite, il tente de dépasser les indicateurs classiques de santé physique en abordant, notamment, la notion de littératie en santé. Enfin, il s’attelle à débroussailler un champ d’investigation complexe qui en raison de ce caractère ne pourra jamais être appréhendé dans sa totalité. Cela dit, il nous semble qu’il aurait pu mieux encore s’inspirer du paradigme de la promotion de la santé.
Parfaitement conscients que vouloir mesurer l’impact de la promotion de la santé est loin d’être une sinécure, notre propos à l’égard de la démarche réalisée par le KCE est d’y apporter notre regard de praticiens afin de l’améliorer. Si nous prenons la plume à ce sujet, c’est aussi parce que nous éprouvons parfois des difficultés à relier ces indicateurs aux pratiques menées en Fédération Wallonie-Bruxelles.
Accroître la participation citoyenne et diminuer les inégalités
Pour commencer, deux éléments fondamentaux auraient, d’après nous, pu être davantage pris en considération par les auteurs dans la sélection des indicateurs. Premièrement, la promotion de la santé vise, comme prévu dans la Charte d’Ottawa de 1986, le bien-être et confère aux populations et aux personnes davantage de maîtrise sur l’amélioration de leur santé. Il s’agit donc d’«augmenter la capacité des personnes à choisir et maîtriser leur projet de vie et à agir sur leur environnement dans un souci de bien-être collectif et individuel».
Ce souci de rendre les populations et les personnes actrices de leur bien-être, mérite qu’il y ait davantage d’indicateurs qui témoignent de cette prise d’autonomie. Ainsi, le reflet de cette autonomisation passe, non seulement, par l’élaboration ou la recherche d’indicateurs relatifs à l’acquisition de compétences psychosociales (médiation par les pairs, capacité à demander de l’aide, renforcement de l’expression de soi, etc.) mais aussi, sur le plan politique, par la recherche d’indicateurs qui permettent de suivre l’évolution des mesures destinées à renforcer les égalités sociales (amélioration de l’accès aux soins, diminution des risques professionnels, renforcement de l’intégration sociale, réduction de la pauvreté, etc.).
Les recommandations de collecter des informations sur le concept de littératie en santé vont heureusement dans ce sens mais cette avancée reste, néanmoins, marginale par rapport à tout ce qui s’effectue sur le terrain. Pour nous, les indicateurs proposés reflètent peu notre souci d’accroître la participation citoyenne et d’atténuer les inégalités sociales de santé qui s’appliquent, aussi, parfois aux relations intervenants-bénéficiaires.
Bien-être et qualité de vie
Deuxièmement, la promotion de la santé est une démarche pratique qui a évolué et s’est transformée au fil du temps. Il ne s’agit donc pas d’une notion abstraite mais d’une réalité pragmatique. Or, à partir du moment où dans les interventions, nous mettons davantage les personnes au centre de l’action, c’est la définition même de la santé qui se transforme avec, notamment, un accent plus marqué sur sa dimension subjective. Sur le terrain, cette dimension se retrouve particulièrement bien dans les concepts de bien-être et de qualité de la vie qui se sont en partie substitués au concept de santé, notamment parce que les personnes se reconnaissent mieux dans ces notions.
Ces deux fondements de la promotion de la santé nous paraissent peu transparaître dans les indicateurs proposés, qui restent à nos yeux, en grande partie, des manifestations objectivement mesurables (surpoids, usage de tabac, consommation de fruits, offre d’activités physiques, etc.) en lien avec la dimension physique de la santé.
Ce peu de considération pour la dimension psychique et sociale est particulièrement interpellant. Il nous renvoie, d’abord, à une démarche de promotion de la santé qui serait confinée à une ‘approche préventive’ au sein de laquelle les bénéficiaires n’auraient pas la capacité de poser des choix à l’égard de leur santé et ne seraient, in fine, que les réceptacles passifs des politiques qui leur sont destinées. Pour nous, acteurs de promotion de la santé, ce confinement est en soi peu acceptable parce qu’il met en marge un pan important de notre travail. En outre, en symbolisant davantage une approche orientée sur le risque, les indicateurs sélectionnés reflètent particulièrement mal l’aspect positif de la promotion de la santé (estime de soi, satisfaction au travail, soutien social, etc.) qui est pourtant l’un des fondements de la démarche et de la ‘mutation’ de l’éducation à la santé en promotion de la santé.
Il nous renvoie, ensuite, à une conception de la santé qui considère la dimension sociale et psychique des personnes comme étant entièrement déterminée par la dimension physique. Sur ce point, nous éprouvons quelques difficultés à établir des liens entre les indicateurs et les effets qu’ils sont censés mesurer dans le modèle de Nutbeam. À titre d’exemple, en regard de ce modèle, les indicateurs choisis pour évaluer les «effets sur le plan social (qualité de vie, autonomie fonctionnelle, équité)» et les «effets sur la santé (diminution de la mortalité, morbidité et des incapacités)» de la promotion de la santé sont:
le pourcentage d’adultes en surpoids ou obèses,
le pourcentage d’adultes obèses,
la moyenne de dents cariées, manquantes ou obturées à l’âge de 12-14 ans,
le taux de diagnostic du VIH dans la population belge.
Si, en matière de santé physique, ces mesures respectent plus ou moins les critères de qualité d’un bon indicateur à savoir être valides (représentent bien les effets sur la santé), fiables (ont les mêmes effets sur la santé lorsqu’ils sont réappliqués dans des conditions semblables), spécifiques (ne varient que lorsque les effets sur la santé varient) et sensibles (varient dès que les effets sur la santé varient), il est difficilement concevable de pouvoir faire, en tant qu’acteurs de promotion de la santé, le même rapprochement qualitatif entre ces indicateurs et, comme le font les auteurs du travail, des notions d’équité ou de qualité de vie.
Explorer la réalité des acteurs
Concernant cette dernière notion, nous sommes d’ailleurs loin de la définition de l’OMS de 1994 qui, en plaçant la personne au centre du jeu, évite le dogmatisme d’une approche qui appréhenderait «la qualité de vie indépendamment des gens qui la vivent, sans considération pour leurs vécus et les systèmes de valeurs qui les animent».
En caricaturant la situation, n’est-ce pas un des problèmes de l’approche choisie par les auteurs de cette recherche qui paraissent avoir chaussé leurs lunettes d’experts en soins de santé pour appréhender les interventions de promotion de la santé? Qui semblent s’être attachés à appliquer des méthodes scientifiquement rigoureuses à un objet de recherche sans en avoir préalablement cerné tous les contours, sans en avoir repéré les différentes facettes et composantes?
Avant de réaliser une recherche sur des indicateurs de promotion de la santé, n’aurait-il pas été pertinent d’analyser préalablement la manière dont la démarche s’est développée auprès des acteurs de promotion de la santé – exploration qui en sciences sociales est l’une des étapes de la construction du modèle d’analyse – afin de mieux faire correspondre les indicateurs à notre réalité d’intervenants.
Pour illustrer ce travail d’exploration, prenons un exemple. Si nous souhaitons nous faire une idée précise du taux d’activité physique dans la population, nous avons besoin d’explorer les diverses dimensions de la vie où la population étudiée effectue des activités physiques (pratiques sportives, activités domestiques, loisirs actifs, activités professionnelles, etc.). Ce travail de défrichement constitue un moyen de ne pas avoir une vision trop stéréotypée de la situation réelle en nous permettant, par exemple, d’élaborer un indicateur synthétique basé sur différentes informations. En outre, le recours à de multiples informations pour construire l’indicateur a souvent l’avantage de pouvoir atténuer les biais issus de la manière de collecter les données et l’imperfection même d’un indicateur simple.N’aurait-il pas fallu réaliser ce type d’exploration pour opérer une sélection d’indicateurs plus à même de refléter la diversité des situations que couvre la promotion de la santé?
Dépasser la prévention ‘traditionnelle’
Comme déjà souligné dans la première partie, les actions de promotion de la santé ne sont pas exclusivement centrées sur des facteurs associés à un problème de santé physique, une maladie ou un accident. Elles portent aussi sur des déterminants (promotion d’un environnement sain, capacité de gestion du stress, amélioration de l’intégration scolaire, renforcement de la confiance en soi, etc.) du bien-être en général et font appel à des stratégies qui dépassent le cadre de la prévention ‘traditionnelle’ (développement communautaire, démarche intersectorielle, réduction des risques en milieux festifs, etc.).
Elles sont de préférence, pour nous intervenants, le fruit de la participation des bénéficiaires et des autres secteurs partenaires. Elles sont au croisement de multiples disciplines (socio-pédagogie, psychosociologie, épidémiologie, démographie, anthropologie, etc.); positionnement qui, à nos yeux, appelle à la mise en place d’approche interdisciplinaire lorsqu’elle est un objet d’étude. Schématiquement, en promotion de la santé, l’intersectorialité est à la pratique ce que l’interdisciplinarité est à la recherche et l’interministérialité au politique. Ce principe de cohérence entre pratique, recherche et politique mériterait d’avoir une place plus importante dans la méthode choisie pour sélectionner les indicateurs d’autant plus que les démarches menées aux frontières disciplinaires sont souvent sources d’innovation. Ce croisement des regards qui permet une appréhension plus globale se retrouve également dans les recommandations de Nutbeam lorsqu’il prône de combiner les approches quantitatives et qualitatives dans l’élaboration de l’évaluation de la promotion de la santé. En effet, cette combinaison, que nous défendons dans nos pratiques, constitue un bon moyen de ne pas être dans une approche simpliste de la promotion de la santé qui se résumerait à l’observation de quelques indicateurs. Elle offre ainsi l’avantage de replacer ces indicateurs dans leur contexte, de mieux saisir les conditions de leur émergence et de mieux comprendre la manière dont ils s’agencent les uns avec les autres.
Pour finir et rebondir sur l’avantage de combiner les approches méthodologiques, il paraît important de ne pas oublier les limites de l’approche par indicateurs surtout si ces derniers se réfèrent à des comportements humains. En effet, dans l’étude des conduites humaines, «une même relation statistique peut faire l’objet de plusieurs interprétations souvent très différentes». En d’autres termes, c’est le critère d’‘interprétabilité des résultats’ de la fluctuation éventuelle des indicateurs qui présente des fondements en partie caducs.
Exemples concrets
Prenons l’indicateur de ‘consommation d’alcool problématique chez les personnes de plus de 15 ans’. Il est construit sur l’échelle de mesure CAGE qui est «destinée à identifier la consommation problématique liée à la dépendance alcoolique». Or, cette mesure n’est pas exempte de risque d’erreur d’interprétation. En effet, cette échelle est construite sur base de la réponse à quatre informations: avoir ressenti un besoin de diminuer sa consommation d’alcool, avoir été irrité par des critiques concernant sa consommation d’alcool, se sentir coupable à l’égard de sa consommation d’alcool, avoir eu un besoin d’alcool dès le matin. La réponse positive à deux de ces questions vous classe en consommateurs problématiques. Si cette échelle donne des résultats relativement probants dans une population d’adultes, ils sont, par contre, moins convaincants lorsqu’ils sont appliqués aux adolescents et aux jeunes. En effet, ces derniers, en raison notamment de leur moindre expérience, ont des conduites de consommation moins régulées. Un abus d’alcool de leur part ne peut donc pas être mis sur le même pied qu’un abus d’alcool à l’âge adulte. De plus, ces conduites s’intègrent aussi dans des relations parents-enfants caractérisées, entre autres, par des interdits parentaux. Soumis au contrôle parental, les jeunes sont donc plus enclins à être l’objet de remarques que ne le sont les adultes. Enfin, n’oublions pas que sous l’influence de l’évolution des connaissances, «des comportements jugés anodins dans le passé acquièrent le statut de risque dans le présent». Cette évolution du rapport au risque est susceptible d’influencer le regard des personnes sur leurs conduites. Ainsi, par exemple, une femme enceinte qui boit, de temps en temps, un verre de vin sera plus susceptible que par le passé d’avoir l’impression de boire trop d’alcool ou encore de recevoir les remarques de son entourage. En d’autres termes, ce que nous indique ce type d’échelle varie vraisemblablement avec le temps et perd donc progressivement de sa fiabilité.
Prenons un autre exemple montrant la faiblesse des indicateurs relatifs à des conduites humaines pour évaluer des politiques spécifiques à un secteur: le ‘pourcentage de gens faisant au moins 30 minutes d’activité physique par jour’. D’un point de vue économique, les activités sportives (VTT, randonnée, jogging, etc.) sont devenues des ‘objets de consommation’ et «la société est saisie par le sport parce que le sport est saisi par l’économie». Ces activités sportives sont aussi en phase avec une partie des valeurs et normes (dépassement de soi, recherche de plaisir, compétition, etc.), produites par les divers secteurs d’activités (économique, politique, culturelle, sanitaire, etc.) et véhiculées par les médias. Associer les fluctuations de telles conduites humaines à une politique sectorielle s’avère donc particulièrement réducteur.
En résumé, pour «mesurer l’efficacité de la promotion de la santé», il semble d’abord important de bien cerner ce qu’est la promotion de la santé, d’ensuite impliquer davantage la multitude d’acteurs qui la ‘font’ pour élaborer cette ‘mesure’ et, enfin, de combiner plusieurs approches scientifiques pour effectuer cette observation.Voici quelques pistes de travail qui nous paraissent opportunes. Elles appellent à nous mettre autour de la table pour choisir et élaborer ensemble, intervenants et chercheurs, des ‘indicateurs’ qui couvrent davantage notre champ d’intervention.
Programme quinquennal et législation de promotion de la santé de la Communauté française 1998-2003, Direction Générale de la Santé, Ministère de la Communauté française).
«La perception qu’a un individu de sa place dans l’existence, dans le contexte de la culture et du système de valeurs dans lesquels il vit, en relation avec ses objectifs, ses attentes, ses normes et ses inquiétudes. Il s’agit d’un large champ conceptuel, englobant de manière complexe la santé physique de la personne, son état psychologique, son niveau d’indépendance, ses relations sociales, ses croyances personnelles et sa relation avec les spécificités de son environnement» .
Lefèvre C., Insertion et qualité de vie: une approche multidimensionnelle, in L’insertion: défi pour l’analyse, enjeu pour l’action (G. Liénard éd.), Mardaga, 2001, 119-139.
Quivy R. et Van Campenhoudt L., Manuel de recherche en sciences sociales, Dunod, 1995, 294p.
De Singly F., L’enquête et ses méthodes. Le questionnaire, Armand Colin, 2005, 128p.
Dogan M., Pahre R., L’innovation dans les sciences sociales: la marginalité créatrice, PUF, 1991, 322p.
Nutbeam D. (1998), Evaluating health promotion – progress, problems and solutions, in Health Promotion International, 13(1):27-44.
Une telle simplification peut s’avérer légitime si nous souhaitions réaliser des comparaisons internationales pour lesquelles nous avons besoin de dénominateurs communs aux divers pays étudiés, ce qui à notre connaissance n’est pas un objectif poursuivi ici.
Leigh (1999), cité par Peretti-Watel P. (2004), Du recours au paradigme épidémiologique pour l’étude des conduites à risque, in Revue française de sociologie, 45-1: 103-132.
Bayingana K, Demarest S, Gisle L, Hesse E, Miermans PJ, Tafforeau J, Van der Heyden J. (2006), Enquête de Santé par Interview, Belgique, 2004, Service d’Épidémiologie, Institut Scientifique de Santé Publique, D/2006/2505/3, IPH/EPI REPORTS N° 2006 – 034, Bruxelles.
Favresse D. (2010), Les conduites à risque à l’adolescence, qu’en est-il? Comment sortir de l’alarmisme sans pour autant tomber dans la banalisation, in Prospective Jeunesse, Dossier «Le risque, une histoire de vie», 54:10-16.
Augustin J.-P. (2002), «La diversification territoriale des activités sportives», in L’Année sociologique, 2, 52:417-435.
En ces temps de préparation de budgets publics marqués du sceau de l’austérité rigoureuse ou, subtilité sémantique, de la rigueur austère, les médias relaient quasi quotidiennement à des prises de position sur l’avenir de la sécurité sociale et plus particulièrement du système des soins de santé.
C’est que la masse financière en jeu est importante (environ 26 milliards d’euros par an); de quoi aiguiser les tentations comptables d’économies.
Les réactions inquiètes des usagers et des acteurs sociaux et professionnels reflètent bien l’attachement de la population à un système qui garantit, dans une large mesure, l’accès à des soins médicaux de qualité. Les propositions visant à pérenniser le modèle concernent le mode de financement des hôpitaux, une politique rationnelle des médicaments, une meilleure utilisation des soins de première ligne, etc.
Système de soins et système de santé
Étonnamment, l’option d’un renforcement des politiques de promotion de la santé et de la prévention, qui relève pourtant d’une évidence de santé publique et du bon sens, semble peu à l’ordre du jour, pour ne pas dire pas du tout. Cela s’explique peut-être par l’absence de tradition dans la mise en place efficiente de programmes de promotion de la santé et de prévention, peut-être aussi par la dispersion des responsabilités entre les différents niveaux de pouvoir, dispersion que l’actuelle réforme de l’État ne résout pas, peut-être encore par le caractère dérisoire des budgets spécifiques alloués à la promotion de la santé, se traduisant, sur le terrain, par un manque criant de moyens mais aussi par un désintérêt non seulement de nos responsables politiques mais aussi des médias et des commentateurs de la vie politique et sociale.
La confusion encore très (trop) répandue entre ce que l’on appelle un système de soins et ce que doit être un système de santé nourrit cette situation de faiblesse des politiques de promotion de la santé dans notre pays.
Des soins de qualité sont nécessaires mais pas suffisants pour apporter de manière réellement équitable les conditions de maintien d’une bonne santé pour tous. L’Organisation mondiale de la santé a synthétisé les connaissances scientifiques sur le sujet : les conditions de naissance et de vie, la qualité de l’environnement et du logement, le bien-être au travail, l’emploi, le revenu, le niveau d’éducation sont des déterminants majeurs de la santé.
En Belgique, de nombreuses études (enquêtes nationales de santé, tableaux de bord de la santé en Hainaut, à Bruxelles, en Wallonie, rapports de la Fondation Roi Baudouin) ont documenté et quantifié l’impact de ces facteurs sur la santé des Belges.
Quelques chiffres en illustrent l’ampleur: on constate un écart d’espérance de vie de 7 ans entre classes sociales défavorisées et aisées; cet écart est de 18 ans si l’on s’intéresse à l’espérance de vie en bonne santé; on observe également 50% de sur-incidence des maladies cardiovasculaires chez les plus défavorisées, etc. Ces inégalités sociales en matière de santé s’installent dès l’enfance.
Les conditions de vie entrainent une distribution inéquitable suivant les groupes sociaux des facteurs de risque et de protection, en particulier par rapport aux maladies chroniques. Et ces maladies chroniques (maladies cardiovasculaires, cancers, maladies respiratoires et diabète) représentent 67 % des causes de décès en Wallonie soit quelque 24.600 décès annuels. L’OMS et la plupart des organisations internationales de santé publique et médicales s’accordent pour lier ces problèmes de santé à quatre facteurs de risque principaux sur lesquels il est possible d’intervenir : le tabagisme, le déséquilibre alimentaire, la sédentarité et une consommation abusive d’alcool. En agissant prioritairement sur les trois premiers facteurs de risque communs, on peut espérer réduire de 50 % la charge des maladies chroniques. D’après l’OMS, en Europe, les pathologies non transmissibles représentent 77 % de la charge de morbidité, c’est-à-dire le poids des années de vie perdues prématurément (avant 70 ans) et des années vécues avec les maladies et les handicaps qu’elles occasionnent. De plus, elles sont responsables de près d’un tiers des causes d’hospitalisation et elles occasionnent des traitements lourds humainement et coûteux pour la sécurité sociale.
Faire enfin ce que tout le monde sait
Le constat est clair : les luttes et politiques sociales des dernières décennies ont permis un accès relativement équitable aux soins mais pas à la santé ! Plus que jamais en cette période de crise qui fragilise de larges couches de la population, les politiques de santé ne peuvent se limiter au seul maintien de soins de qualité.
Deux voies d’actions complémentaires peuvent être proposées :
intégrer les dimensions bien-être, santé, équité dans toutes les politiques publiques (logement, emploi, éducation, culture, petite enfance, revenus, environnement, mobilité…). Cette façon d’agir est une réalité dans certains pays. Elle est grandement dépendante des orientations politiques et de la capacité de nos décideurs à coordonner des plans d’action cohérents entre les niveaux de pouvoirs, y compris locaux;
renforcer structurellement la promotion de la santé et en faire une composante à part entière des politiques publiques et d’un véritable système de santé.
Ce n’est pas une révolution… C’est simplement mettre en pratique ce que «tout le monde pense» et ce que «tout le monde sait» : la promotion de la santé vise à créer des conditions de vie qui permettent le développement du bien-être ! Elle donne à la population un meilleur contrôle sur les moyens de préserver et d’améliorer sa santé.
Cela va donc bien au-delà de la simple information du public. Bien sûr cette information est indispensable : elle doit être accessible à tous, scientifiquement valide, éclairante, ni culpabilisante, ni moralisatrice. Mais cela n’est pas suffisant. Il faut aussi améliorer les conditions et les environnements de vie et de travail pour les rendre propices au bien-être et à la santé.
Menus équilibrés dans les cantines scolaires, espaces verts dans les quartiers, villes et villages piétons et cyclistes admis, protection de la qualité de l’air, qualité et accessibilité, y compris financière, de l’offre alimentaire, régulation éthique du marketing visant les enfants, protection contre la fumée du tabac, actions de renforcement des liens sociaux, promotion de l’activité physique de loisir, lutte contre la pollution sonore, promotion des modes de transport collectif… sont quelques illustrations de l’action de promotion de la santé dans les milieux de vie.
La promotion de la santé ne peut donc se concevoir qu’avec la participation des acteurs sociaux et économiques, professionnels des soins, élus, enseignants, élèves, éducateurs, associations, clubs, familles, professionnels…
Elle doit s’appuyer sur un approfondissement du débat démocratique sur les choix de société qui conditionnent la qualité de vie et l’équité.
En ces temps de préparation de budgets publics marqués du sceau de l’austérité rigoureuse ou, subtilité sémantique, de la rigueur austère, pourquoi ne pas ouvrir le débat autour de la réforme de notre système de santé !
Texte paru le 12 novembre 2014 dans La Libre Belgique et reproduit avec son aimable autorisation
Plus que jamais, l’individu est invité à devenir acteur de sa santé. Pour autant, cette injonction quasi permanente à l’autonomie dans le champ de santé nous amène à nous interroger sur la capacité réelle dont disposent les individus pour faire face à cette nouvelle responsabilité.
Comment exercent-ils une influence personnelle sur leur santé? Quelles en sont les limites et quels sont les facteurs qui à l’inverse semblent favoriser leur implication? Le mitan de la vie, nous éclaire sur ces questions centrales dans une société où la santé est au coeur de toutes les préoccupations et où modifier durablement les comportements des individus constitue un enjeu de taille.
À chaque étape de la vie, l’état de santé se caractérise par des interactions complexes entre des facteurs à la fois socio-environnementaux, économiques et individuels (Dahlgren et Whitehead, 1991). Et si le poids respectif de chaque déterminant n’est pas connu, il a cependant été démontré que certains comportements individuels défavorables exposent les individus à des facteurs de risque responsables de pathologies connues pour être les premières causes de décès dans de nombreux pays.
La sphère de la santé est donc un terrain privilégié pour étudier les processus d’autorégulation et pour s’interroger sur les pratiques et les stratégies mises en oeuvre par les individus pour rester en bonne santé (Bandura, 2007).
L’étude compréhensive que nous avons menée, basée sur des entretiens biographiques, nous éclaire sur trois points:
de quelle manière et sous quelles formes les individus exercent-ils une influence personnelle sur leur santé?
quelles sont les limites à cette capacité d’agir sur sa santé?
quels sont les facteurs qui, à l’inverse, contribuent à favoriser leur agentivité ?
C’est le mitan de la vie, période où se manifestent les premiers signes de vieillissement associés à des changements psychologiques mais également à une transformation de la perception du rapport à soi et aux autres (Boutinet, 2010) qui nous a semblé intéressant à investiguer. C’est souvent l’occasion de réinterroger son rapport à soi et à son propre corps (Millet-Bartoli, 2002) et cette prise de conscience s’avère particulièrement riche pour favoriser un travail réflexif sur son vécu, sur ses expériences et sur ses pratiques vis-à-vis de sa santé.
Exercer une influence personnelle sur sa santé
En cherchant à comprendre de quelle manière et sous quelles formes les individus peuvent exercer une influence personnelle sur leur santé, nous avons pu observer la grande diversité de comportements et de compétences mobilisées, tels que:
être capable de rechercher de l’information sur Internet dans le domaine de la santé, de l’analyser et de la synthétiser;
être capable d’appuyer ses décisions et ses actes sur l’information traitée stratégiquement;
être capable de planifier une action avec des buts à atteindre pour contribuer à préserver son capital santé, telle que la reprise d’une activité sportive ou l’arrêt du tabac;
être capable de réajuster son comportement à partir des signaux envoyés par son corps (fatigue, prise de poids, essoufflement…);
être capable de faire des choix entre plusieurs approches thérapeutiques (médecine allopathique ou alternative);
être capable d’avoir une pensée critique pour être en mesure d’argumenter avec les équipes médicales.
C’est donc un sujet capable d’autoréguler sa santé que nous avons rencontré au fil de nos entretiens, capable d’observer sa propre conduite, capable d’avoir une pensée critique pour être en mesure de choisir une stratégie tout en surveillant son exécution et d’en évaluer son processus.
Mais toutes ces conduites restent influencées à la fois par les environnements dans lesquels les personnes évoluent et par des facteurs personnels tels que le niveau d’étude, les parcours de santé, les expériences de soins ou encore les échanges avec les médecins ou l’entourage.
Quelles sont les limites à cette capacité d’agir sur sa santé?
Tout d’abord, si les individus semblent plutôt disposés à s’auto-organiser, à se comporter de façon proactive et à activer des mécanismes d’autoréflexion et d’autorégulation (Carré, 2007) notre étude fait également apparaître une tension entre ce sujet acteur de sa santé, volontaire, responsable, souhaitant s’impliquer dans les choix qui déterminent sa santé et un sentiment souvent décrit d’impuissance face au destin et surtout face à la maladie associée à la fatalité.
La maladie décrite comme provenant de l’extérieur – le destin – et dont le déclenchement serait le plus souvent attribué à la malchance voire à une forme de déterminisme semble alors échapper à toute forme de contrôle personnel.
Le vocabulaire, à cet égard, est des plus significatifs. On «attrape» une maladie. Cela vous «tombe dessus» et tous les témoignages montrent à quel point les personnes se sentent démunies face à ce qui leur apparaît comme inéluctable et qu’elles sont alors obligées de subir.
Et ce sont finalement les mêmes personnes qui durant l’entretien ont fait état d’une conviction forte en leur capacité à se maintenir en bonne santé qui doutent tout aussi fortement de leur efficacité à se prémunir des maladies.
Véritable tension entre ce qui serait déterminé par des facteurs externes, parfois difficiles à identifier, qu’il s’agisse de l’hérédité ou de l’environnement, et ce qui pourrait résulter du comportement personnel qu’elles ressentent pourtant comme une évidence, c’est-à-dire leur capacité à jouer un rôle déterminant pour se maintenir en bonne santé.
Il est tout aussi intéressant de constater à quel point ces mêmes personnes entretiennent avec le monde médical un rapport ambigu à la fois teinté d’admiration devant le savoir détenu par les médecins et les prouesses rendues possibles grâce au progrès technologique mais aussi empreint d’une profonde méfiance à son égard.
Et elles sont nombreuses à déplorer le manque de transparence mais également le manque de disponibilité, d’écoute ou encore d’attention de la part des médecins. Parfois, ce sont même leurs compétences qui sont remises en cause tant les scandales à répétition et les crises sanitaires mettent leur confiance à rude épreuve.
Finalement, faute de pouvoir s’appuyer de façon inconditionnelle sur le médecin, il faudrait se livrer à un exercice périlleux: pouvoir concilier à la fois ce que «l’on ressent avec son corps» qui indiscutablement aurait une valeur, tout en acceptant que seul le médecin dispose de connaissances scientifiques, savoir détenu par l’expert et devant lequel on doit bien s’incliner.
Cette juxtaposition entre savoirs académiques – qui sont toutefois parfois remis en cause – et savoirs profanes acquis au fil des expériences de la vie témoigne d’une véritable ambivalence et semble engendrer beaucoup de confusion dans l’esprit des individus.
Car finalement qui détient véritablement l’expertise? Le médecin qui est reconnu par ses pairs et par les institutions ou bien cet individu qui connait mieux que quiconque son corps et qui dispose d’un savoir expérientiel singulier?
Ainsi interroger les individus sur les choix qu’ils font en matière d’automédication (Fainzang, 2012) ou même à quel moment ils prennent la décision de consulter un médecin est très révélateur de ce point de vue: on s’auto-observe, on cherche des informations sur Internet, on lit, on en parle autour de soi et seulement si tout cela ne suffit pas, on ira alors consulter un médecin.
Pour autant, cette nouvelle perspective n’est pas toujours facilitante pour s’impliquer dans sa santé et derrière cette délicate articulation entre savoirs détenus par les experts et compétences mobilisées par les personnes, transparaissent beaucoup de tâtonnements et d’ajustements qui souvent freinent le processus d’autorégulation de la santé.
Qu’est-ce qui favorise l’implication dans la gestion de sa santé?
S’interroger sur les facteurs qui peuvent permettre aux individus d’exercer une influence sur leur santé, c’est se poser deux questions:
dans quelle mesure leurs propres expériences passées peuvent expliquer leurs conduites actuelles?
quel peut être l’impact de l’environnement sur leurs comportements vis-à-vis de leur santé?
Le mitan de la vie, période décrite à la fois comme une période de bilan, de prise de conscience sur le temps qui passe et sur ce corps qui se transforme mais également comme une occasion d’être plus en accord avec soi-même serait en quelque sorte un temps propice à la réflexion et à l’introspection.
Les premiers signes de vieillissement se font sentir mais sont parfois compensés par un sentiment nouveau de bien-être ou même par davantage de sérénité. Réalisation des ambitions professionnelles et construction des rapports avec les autres ont occupé bien souvent les années qui précèdent et il est temps de se demander si les choix de vie sont toujours en accord avec soi-même.
Il est aussi temps d’accepter une image corporelle altérée par le temps ou une énergie qui décline. C’est alors l’occasion de prendre davantage soin de soi. Souvent décrit comme le temps de la rencontre avec soi, c’est une période intense d’auto-analyse avec souvent un sentiment de complétude lorsque s’achève cette phase d’introspection parfois douloureuse.
La conscience du temps qui passe est souvent associée aux limites de son corps, au déclin de certaines de ses facultés et à la finitude de sa vie. Ce corps qui se transforme réclame alors plus d’attentions en nous rappelant que les soins que nous lui apportons influent sur notre santé. C’est aussi l’occasion, après avoir passé des années à prendre soin des autres, de prendre enfin un peu plus soin de soi.
Et qu’il s’agisse de prendre le temps de partir à la rencontre de soi, d’observer le travail des années et du temps qui passe ou encore de prendre davantage soin de soi, tout semble contribuer à rendre les individus encore plus actifs dans la gestion de leur santé, plus responsables et plus impliqués dans les choix qui la déterminent.
Si les individus utilisent leur influence personnelle pour agir sur leur santé et contribuent ainsi à la façonner, ils ne peuvent pour autant considérer qu’ils opèrent de façon totalement autonome. Ils évoluent dans des contextes qui vont contribuer à faciliter ou à l’inverse complexifier leur démarche.
Ainsi pour beaucoup d’entre eux, être responsable de sa santé, c’est avant tout savoir s’orienter vers les bonnes ressources et vers les personnes les plus compétentes.
Et lorsqu’ils sont à la recherche de ressources externes, ils se dirigent soit vers des professionnels de santé pour leur expertise, soit vers des pairs avec lesquels ils vont pouvoir échanger de l’information relative aux problématiques de santé.
Le professionnel de santé est alors perçu comme un partenaire en qui on peut avoir confiance et avec lequel il est possible de co-construire une démarche de santé.
Il n’y aurait plus cette asymétrie entre d’un part un médecin tout puissant car reconnu comme l’expert et disposant d’un savoir scientifique et d’un autre côté le malade impuissant puisqu’incompétent. Le médecin apparait en quelque sorte comme une personne ressource sur laquelle le sujet acteur de sa santé peut s’appuyer pour exercer la responsabilité qui resterait la sienne, celle qui consiste soit à se maintenir en bonne santé, soit à recouvrer la santé.
Et de l’avis même des personnes que nous avons rencontrées, il pourrait même y avoir une corrélation entre d’un côté le rôle joué par le médecin en termes d’information et d’accompagnement et d’un autre l’implication des individus dans la gestion de leur santé.
Conclusion
À l’issue de cette analyse, nous sommes confortés dans l’idée que les individus confrontés désormais à un monde complexe plein de défis à relever, doivent être capables à la fois de formuler de bons jugements à propos de leurs propres capacités, de prévoir les effets probables de leurs conduites, de mesurer les opportunités qui se présentent à eux mais également les contraintes afin de régler leur comportement en conséquence (Fenouillet et Carré, 2009).
Notre analyse nous amène à considérer qu’ils sont davantage en mesure de s’impliquer efficacement dans la gestion de leur santé s’ils disposent de bons jugements sur leurs capacités à se maintenir en bonne santé, s’ils peuvent s’appuyer sur leurs expériences passées pour anticiper les effets probables de leurs comportements et enfin s’ils connaissent l’environnement dans lequel ils évoluent avec ses contraintes et ses opportunités pour adapter leurs comportements en conséquence.
Néanmoins pour y parvenir, ils vont, non seulement, devoir à la fois s’appuyer sur de solides capacités cognitives, métacognitives et autorégulatrices mais également être soutenus tout au long de ce processus par un environnement qui soit à la fois incitatif et facilitateur.
Bibliographie
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BANDURA Albert (2007) (trad. Jacques Lecomte), Auto-efficacité: le sentiment d’efficacité personnelle, Paris, De Boeck, 2007, 2e éd.
BOUTINET Jean Pierre (2013) Psychologie de la vie adulte, Collection Que sais-je?
CARRÉ Philippe (2005) L’apprenance, vers un nouveau rapport au savoir. Éditions Dunod
FAINZANG Sylvie (2012) L’automédication ou les mirages de l’autonomie, Éditions PUF
MILLET-BARTOLI Françoise (2002). La crise du milieu de vie: une deuxième chance. Paris: Odile Jacob
Sous la direction de FENOUILLET Fabien et CARRÉ Philippe (2009) Traité de psychologie de la motivation, Éditions Dunod
L’agentivité est le fait d’exercer une influence personnelle sur son propre fonctionnement et sur son environnement. Paul Ricoeur évoque à ce propos la ‘puissance personnelle d’agir’.
Communiqué de presse de la Revue Prescrire, n° 369 de juillet 2014Quand la publicité auprès des enfants passe par l’école, l’investissement promotionnel peut avoir des retombées pendant toute la vie. Cela n’a pas empêché le Ministère de l’éducation nationale français d’ouvrir en 2013 les portes de l’école aux producteurs de sucre.La prévention de l’obésité dès l’enfance est un des grands enjeux de santé publique. En France, où les intérêts agroalimentaires sont considérables, les pouvoirs publics semblent avoir beaucoup de mal à mettre en place des règles protégeant les enfants contre les aliments industriels sucrés/salés/gras. Fin 2013, le Ministère de l’éducation nationale a signé un accord avec l’organisme de défense de la filière du sucre autorisant celle-ci à fournir le contenu de cours sur l’alimentation, de la maternelle à la terminale, ainsi que celui de la formation continue des enseignants.Outre le mélange des genres inacceptable, de nombreux documents destinés aux enseignants sont en fait de la publicité. Ainsi par exemple dans une plaquette destinée aux enseignants pour la maternelle et le cours élémentaire, après un cours sur les 4 goûts, le reste des séances est consacré à la promotion du sucre par divers jeux.Dans d’autres documents, la consommation de sucre est associée aux performances intellectuelles: «glucose et neurones: un cocktail performant», «optimiser ses performances intellectuelles», «plus vif et plus attentif».L’accord est présenté comme visant à la fois à valoriser les métiers de l’alimentation et à développer le ‘goût’ des enfants, qui est quasiment réduit à celui du ‘sucré’.L’accord obtenu par la filière du sucre est une défaite pour la santé publique. Vive les enseignants qui refuseront de se transformer en hommes et femmes sandwichs!
L’évaluation d’impact sur la santé (EIS) applique une ‘lunette santé’ à un projet ou à une proposition de politique élaborés pour d’autres motifs que la santé. S’inspirant directement des études d’impact environnemental, en intégrant les concepts de promotion de la santé et le courant des déterminants sociaux de la santé, elle produit non seulement de l’information sur les risques du projet envisagé pour la santé des populations, mais aussi sur les solutions possibles. Introduction à ce concept en plein développement au Québec, en Europe et ailleurs dans le monde.Invitant ses quelque 600 participants quotidiens à ‘emprunter des voies convergentes’, l’édition 2013 des Journées annuelles de santé publique s’est tenue du 25 au 27 novembre de l’an passé à Montréal. La programmation aussi diversifiée que passionnante valorisait la complémentarité des stratégies, des actions et des disciplines pour viser la santé et le bien-être des populations.Dans ce cadre, un atelier méthodologique portant sur l’évaluation d’impact sur la santé des politiques publiques avait parfaitement sa place. En effet, cette pratique est née de la convergence de plusieurs disciplines, appliquant à la santé une technique issue du monde de l’environnement, et requiert une collaboration intersectorielle et multidisciplinaire.La journée était préparée et présentée par Louise St-Pierre, par ailleurs vice-présidente de la section des Amériques du Réseau francophone international pour la promotion de la santé (RÉFIPS), et sa collaboratrice Julie Castonguay, toutes deux travaillant pour le Centre de collaboration nationale sur les politiques publiques et la santé.L’atelier a attiré plusieurs dizaines d’acteurs de santé publique, originaires de divers pays francophones, tous souhaitant influencer le développement des politiques publiques locales et régionales dans un sens favorable à la santé.
Définition et principes de base
Selon la définition du Ministère de la Santé et des Services sociaux du Québec, l’évaluation d’impact sur la santé «vise à dresser un tableau des effets anticipés de politiques, de programmes et de projets sur la santé d’une population et sur les différents groupes qui la composent. La mise en lumière des effets potentiels sur la santé permet ainsi d’éclairer la prise de décision». Puisque l’atelier se voulait une introduction à la pratique, les formatrices ont pris le temps de revenir sur quelques principes de base.Tout d’abord, le modèle d’application de l’évaluation d’impact sur la santé promu par le Centre de collaboration nationale sur les politiques publiques et la santé a pour objectif de soutenir les décisions politiques, sans les contraindre. Il s’agit de formuler à la demande et à l’attention des décideurs des recommandations visant à modérer les effets négatifs sur la santé d’une politique, d’un projet ou d’un programme et à en promouvoir les effets positifs.Il existe d’autres modèles d’application de l’évaluation d’impact sur la santé, qui visent par exemple à produire des avis de santé publique ou à jouer un rôle de plaidoyer pour influencer les politiques.Alors que certaines évaluations d’impact sur la santé sont issues des autorités et misent essentiellement sur les données scientifiques, d’autres sont entièrement portées par les communautés et reposent sur les savoirs populaires. Les évaluations d’impact sur la santé réalisées en soutien à la décision veulent atteindre un juste milieu entre ces pôles, en faisant appel aux expertises scientifiques et citoyennes de façon équilibrée.Ensuite, l’évaluation d’impact sur la santé porte mal son nom – ou traduit mal son appellation anglaise d’ ‘Health Impact Assessment’ (HIA) – puisqu’il s’agit en fait d’une estimation prospective et non rétrospective, c’est-à-dire réalisée avant la mise en place d’un projet et qui ne vise pas à porter un jugement sur celui-ci. S’inspirant de l’évaluation d’impact environnementale, elle adopte une approche holistique en s’intéressant aux effets potentiels d’une politique sur l’ensemble des déterminants de la santé ainsi que sur les inégalités sociales de santé.Par ailleurs, l’évaluation d’impact sur la santé vise à identifier les impacts potentiels sur la santé de toutes sortes de projets et programmes, excepté précisément ceux qui visent la santé. Elle s’inscrit ainsi dans le champ de la santé dans toutes les politiques (‘Health in All Policies’) promu par l’Organisation mondiale de la santé et l’Union européenne, qui connaît un essor intéressant.Enfin, ce modèle d’application de l’évaluation d’impact sur la santé s’intéresse aux politiques publiques et non aux projets de promoteurs privés. Bien que des évaluations d’impact sur la santé puissent être réalisées à différents paliers gouvernementaux, l’atelier portait spécifiquement sur les projets mis en œuvre au niveau municipal (ou communal), où les évaluations d’impact sur la santé sont les plus fréquentes. Les multiples exemples présentés au cours de la journée provenaient donc de ce niveau de pouvoir.
Une structure en cinq étapes
Après cette introduction, les participants ont pu apprendre et, en sous-groupes, appliquer à un cas fictif les étapes de l’évaluation d’impact sur la santé. L’atelier visait en effet à les outiller pour entamer une démarche collaborative d’évaluation d’impact sur la santé des politiques publiques dans leur région ou leur localité.L’évaluation d’impact sur la santé suit une démarche structurée qui comprend les cinq étapes suivantes:1. Le dépistage: il s’agit d’abord d’identifier les déterminants de la santé qui peuvent être touchés par la proposition, et ce pour les différents groupes de population;2. Le cadrage: il faut ensuite sélectionner, parmi les effets supposés, ceux pour lesquels une recherche de données et une analyse seront effectuées et concevoir un cadre logique représentant graphiquement les hypothèses de liens;3. L’analyse: par après, il est essentiel de chercher des données sur le profil de la communauté touchée et de vérifier chaque effet supposé aux étapes précédentes, à partir de la littérature et des données fournies par la population elle-même;4. Les recommandations et le rapport: les résultats pertinents de l’analyse sont rédigés et les recommandations qui en émergent sont formulées à l’attention des décideurs, dans un langage accessible à tous les partenaires;5. L’évaluation: le travail s’achève sur une évaluation du processus de l’EIS menée (ressources utilisées, satisfaction des partenaires…) et de ses effets directs et indirects sur la prise de décision. Lorsque c’est possible, cette dernière étape comprend aussi la supervision de l’implantation des mesures suggérées et le suivi des impacts réels du projet sur la santé de la population.
Efficacité prouvée
Ce modèle d’application de l’évaluation d’impact sur la santé peut être considéré comme une avenue intéressante pour favoriser l’adoption de politiques publiques favorables à la santé et développer des collaborations avec le milieu municipal.Cependant, puisque ses recommandations n’ont aucun caractère contraignant, la question de son efficacité à influencer la prise de décision se pose légitimement. Une analyse de 54 évaluations d’impact sur la santé menées en Australie a démontré que 66% d’entre elles avaient eu une efficacité directe, c’est-à-dire avaient entraîné un ou des changements dans le projet étudié, que 23% avaient surtout mené à une prise de conscience des décideurs, que 6% avaient été utilisées de manière opportuniste, souvent pour faire valoir un projet, et que 6% n’avaient pas eu d’efficacité. Les résultats de cette étude récente corroborent ce qui a été trouvé antérieurement en Europe et aux États-Unis. Dans la grande majorité des cas, l’évaluation d’impact sur la santé permet donc de changer les façons de travailler et suscite de multiples prises de conscience, partages et apprentissages.
Expériences québécoises
Pour démontrer les retombées positives que peuvent entraîner les évaluations d’impact sur la santé, l’atelier s’est achevé sur une présentation animée de plusieurs projets réalisés au cours des dernières années en Montérégie, une région située au Sud-est de Montréal. À ce jour, près d’une dizaine d’évaluations d’impact sur la santé y ont été menées par la Direction de santé publique de cette région pionnière en collaboration avec le milieu municipal et une trentaine d’autres sont prévues d’ici à la fin de l’année 2015.Les conditions favorables à la mise en œuvre d’une évaluation d’impact sur la santé et les modèles collaboratifs ont été présentés et discutés à travers plusieurs projets visant le développement domiciliaire, le développement du territoire, la revitalisation ou encore le développement social d’une municipalité.L’expérience montre que l’engagement de partenaires qui n’ont, de prime abord, pas de préoccupation de santé publique est non seulement possible, mais se révèle en outre bien souvent bénéfique pour leurs propres intérêts. Par exemple, un promoteur immobilier qui collabore à une évaluation d’impact sur la santé et qui intègre ses recommandations en montrant une préoccupation réelle pour la santé de la population verra généralement augmenter l’acceptabilité de son projet.Par ailleurs, étant donné que les municipalités n’ont aucune obligation de travailler en collaboration avec les acteurs de santé publique, lorsqu’un maire décide de se lancer dans une évaluation d’impact sur la santé, c’est volontairement qu’il accepte de soumettre son projet à leur regard. Pour augmenter les chances de succès de cette collaboration, il revient donc à ces derniers de privilégier une approche intersectorielle, de favoriser le dialogue, de tenir compte des particularités du contexte, d’adapter leur langage en vue d’atteindre une compréhension commune, de prendre en compte les besoins et capacités des décideurs et de se garder de toute attitude prescriptive. Le sentiment de confiance mutuelle, indispensable au succès de l’opération, repose en effet sur le respect de la légitimité de chacun.
Une stratégie de promotion de la santé
La santé est la résultante de ses multiples déterminants. Pour la promouvoir, il faut donc agir sur une multiplicité de fronts, qui se situent en-dehors du secteur de la santé lui-même. En 1986, la Charte d’Ottawa pour la promotion de la santé identifiait cinq stratégies d’action, parmi lesquelles figurait, en première position, l’élaboration de politiques publiques favorables à la santé : «La promotion de la santé va bien au-delà des soins. Elle inscrit la santé à l’ordre du jour des responsables politiques des divers secteurs en les éclairant sur les conséquences que leurs décisions peuvent avoir sur la santé, et en leur faisant admettre leur responsabilité à cet égard.» L’évaluation d’impact sur la santé propose une technique concrète, structurée et efficace pour atteindre cet objectif aux niveaux locaux et régionaux. Une pratique prometteuse, dont on ne peut que souhaiter un vaste déploiement dans les prochaines années, au Québec comme ailleurs.
Le Centre de collaboration nationale sur les politiques publiques et la santé est l’un des six Centres de collaboration nationale en santé publique du Canada, dont la mission est la synthèse et la diffusion des connaissances afin d’améliorer les politiques et les pratiques en santé publique. Son mandat spécifique est d’accroître l’expertise des acteurs de santé publique en matière de politiques favorables à la santé à travers le développement, le partage et l’utilisation de connaissances. Il s’intéresse particulièrement aux politiques publiques susceptibles d’avoir une influence favorable sur les déterminants sociaux, économiques et environnementaux de la santé.
HAMEL G. et al., Guide pratique : Évaluation d’impact sur la santé lors de l’élaboration de projet de loi et de règlement au Québec, Ministère de la Santé et des Services sociaux, Québec, 2006. La définition de l’Organisation mondiale de la santé (disponible sur www.who.int/hia/en) est aussi une excellente référence.
Relire à ce sujet l’article de Christian De Bock : Un dialogue politique sur les inégalités sociales de santé, Éducation Santé, n° 290, juin 2013 (https://educationsante.be/es/article.php?id=1591)
Ces cinq étapes sont notamment détaillées dans la brochure L’Évaluation d’Impact sur la Santé (EIS): une aide à la décision publique pour des choix sains, durables et équitables publiée par l’Union internationale de promotion de la santé et d’éducation pour la santé (UIPES), téléchargeable sur : www.iuhpe.org/images/GWG/HIA/PrincipesDirecteursEIS.pdf
Dans chacune des 17 régions du Québec, la Direction de santé publique a le mandat de s’assurer que les différents acteurs de la communauté mettent en œuvre les meilleures pratiques en matière de promotion de la santé, de prévention de la maladie, des problèmes psychosociaux et des traumatismes ainsi que de protection de la santé publique. Elle assume également des fonctions de surveillance de l’état de santé et de bien-être de la population ainsi que d’évaluation des programmes.
L’adoption de comportements alimentaires sains est encore souvent perçue comme dépendant uniquement du choix des personnes. Selon cette vision, la malbouffe relèverait donc de la seule responsabilité individuelle. Or d’autres facteurs explicatifs sont communément avancés, comme les moyens financiers dont disposent les personnes et leur niveau d’éducation.Si ces deux aspects sont déterminants, ils sont loin d’être les seuls. Outre le fait que les acteurs de la filière alimentaire (industrie, distributeurs etc.) déterminent l’enveloppe des choix possibles, les décisions d’achats des consommateurs ne sont pas seulement guidées par leurs moyens financiers et leur perception des informations se rapportant aux produits. Elles sont aussi largement déterminées par le goût, qui reste le critère d’achat numéro un. Or, le goût est socialement construit, il est influencé entre autres par la culture familiale, les identités et les appartenances sociales.L’existence d’inégalités sociales en matière d’alimentation est avérée, comme en témoigne la plus grande prévalence de l’obésité chez les populations défavorisées. Ces inégalités sont également mises en évidence par l’analyse des dépenses pour certains types de produits. Ainsi, la consommation de poissons, de fruits et de légumes frais augmente avec le statut social.Toutefois, contrairement à ce que l’on pourrait penser, les différences de revenus n’entraînent pas de grands écarts de la part relative de l’alimentaire dans le budget total. La différence en valeur des budgets accordés à l’alimentation serait due «au changement qualitatif de nourriture qu’entraîne une hausse de revenus».Même si la part des dépenses liées à l’alimentation a fortement diminué depuis plusieurs décennies, elle reste l’un des premiers postes pesant sur des ménages (surtout les plus défavorisés) qui doivent effectuer un arbitrage au niveau de leurs engagements. Or, le contexte économique actuel, caractérisé par l’augmentation des dépenses contraintes comme le logement, l’augmentation du désir de consommation de produits de nouvelles technologies ou encore la perception d’une baisse du pouvoir d’achat, conduit les ménages à arbitrer leurs dépenses en défaveur de l’alimentation.Étant donné que l’alimentation est un déterminant de la santé majeur, ces inégalités de pouvoir d’achat se muent en inégalités sociales de santé. C’est clair, le revenu disponible est un facteur déterminant de la consommation alimentaire mais il n’explique pas tout.Il a été mis en évidence que l’alimentation et l’activité physique sont fortement liés au statut socio-économique dans l’enfance, même si celui-ci a changé au cours de la vie. Cela suggère que d’autres facteurs que le seul aspect financier jouent un rôle dans les comportements alimentaires. En effet, les goûts et comportements des individus sont modelés notamment par les traditions familiales, les conditions sociales d’existence et de travail, la culture locale ou encore le système de valeurs.
Complexité des niveaux d’influence
C’est ce qu’exprime la hiérarchie de Veblen (voir schéma) qui répertorie différents niveaux d’influences sur les comportement de consommation avec dans l’ordre: la culture (qui définit des styles de vies), la sous-culture (générations, groupes nationalités, groupes religieux, groupes ethniques et groupes régionaux), la classe sociale (qui définit un système de valeurs, des intérêts, des modes de vie et des comportements), les groupes de référence (groupes auxquels on n’appartient pas mais qui exercent une attirance ou une répulsion), les groupes de contact (amis, voisins, collègues, pairs etc.) et enfin la famille, qui est le groupe d’influence le plus direct et le plus durable.
DUQUESNE, B., ‘Hypermoderne, le mangeur belge?’, ULg Gembloux Agro-Bio Tech, Unité d’Économie et Développement rural. p. 5.
HÉBEL, P., (2008), ‘Alimentation. Se nourrir d’abord, se faire du bien ensuite’, Crédoc -Consommation et modes de vie, n° 209 – février 2008.
M. PADILLA, S. JAZI, M. SELTENE, (2001), ‘Les comportements alimentaires. Concepts et méthodes’, Options méditerranéennes, Sér. B/n°32, 2001- Les filières du lait et dérivés en Méditerranée.
MASULLO, A. et RÉGNIER, F. (2009), ‘Obésité, goûts et consommation. Intégration des normes d’alimentation et appartenance sociale’, Revue française de sociologie, 2009/4 Vol. 50, p.751.
MASULLO, A. et RÉGNIER, F. (2009), op.cit., p.760.
MASULLO, A. et RÉGNIER, F. (2009), op.cit., p. 757 et 758.
L’attention portée aux déterminants sociaux de santé est loin d’être une mode récente : l’épidémiologie n’a cessé, dès sa naissance, de démontrer les liens existant entre la santé et les conditions de vie. Elle a toujours eu du mal à prendre la place qui lui revient et reste un parent pauvre dans les politiques relatives au bien-être et à la santé. Mais elle a de solides racines.
Misère des peuples : mère de la maladie
Qui n’a pas entendu parler des inégalités sociales face à la santé ? Les professionnels ont le nez dessus chaque jour, l’Organisation mondiale de la santé lance l’alerte depuis les années ‘70, les médias relaient les études qui le démontrent, les chercheurs continuent à affiner leurs analyses.
Ce constat n’est pas neuf. Au XVIIe siècle, déjà, deux médecins anglais soutiennent la nécessité de tenir un registre des maladies et des événements touchant à l’éducation, au logement, aux professions, au mode de production (1) : ces aspects de la vie influent à leurs yeux sur la santé des populations.
Dans la même veine, l’ Abbé Claude Fleury, juriste et ecclésiastique français expose au tournant du XVIIIe siècle l’importance de la qualité de l’eau, du vêtement, du logement et des conditions de vie : il estime même que le gouvernement a la responsabilité d’améliorer ces conditions !
Un peu plus tard, lorsqu’arrive le siècle des Lumières, la pratique médicale est ébranlée : les philosophes croient au progrès de l’humanité guidée par la raison, et s’élèvent contre toutes les formes d’obscurantisme – notamment celui des médecins, dont la science pour le moins incertaine est intriquée aux superstitions et aux croyances religieuses (2) (Molière avait déjà, au siècle précédent, moqué le charlatanisme et la superstition dans ‘Le médecin malgré lui’).
Ces idées se renforcent grâce aux progrès de la science. Il devient clair que certains maux considérés comme inévitables ne le sont pas : il est possible d’en trouver les causes et de les combattre en amont. C’est dans cette voie que l’Angleterre, la première, organise un enseignement de santé publique et d’hygiène tandis qu’en France, des écoles de santé sont créées en 1794 au sein des écoles de médecine. Elles s’intéressent avant tout aux risques industriels et à l’assainissement de l’environnement, thèmes bien d’actualité en cette période de pré-industrialisation.
‘Misère des peuples : mère de la maladie’ : c’est le titre d’une leçon magistrale donnée en 1790 par Johann Peter Franck, doyen de la faculté de médecine de Pavie et directeur général de la Santé publique en Lombardie. Ce médecin clinicien allemand est aussi épidémiologiste et statisticien de la santé; il plaide pour que des enquêtes de population soient menées et que les causes de décès, de maladie et de stérilité soient élucidées sur base d’analyses statistiques. Ces idées se propagent via ses élèves dans divers pays : Danemark, Hongrie, Russie, Italie, Angleterre, France, Suisse.
Ainsi se construit une vision qui sera largement confirmée par les effets de la ‘révolution industrielle’ du XIXe siècle : les immenses progrès techniques réalisés à cette époque s’accompagnent d’un bouleversement des modes de production et des conditions de vie, d’une paupérisation des travailleurs (3) et d’un cortège de problèmes sanitaires, notamment les épidémies infectieuses. Pierre Charles Alexandre Louis (1787-1872), médecin clinicien français, constate l’inefficacité de la médecine clinique d’alors, particulièrement dans le domaine des épidémies; il introduit les méthodes statistiques appliquées à l’observation clinique. Un de ses élèves anglais, William Farr «dénonce vigoureusement la myopie clinique consistant à baser la pratique médicale thérapeutique sur une relation exclusivement individuelle médecin-malade, ignorant l’observation statistique qui, seule, permet d’anticiper la survenue de la maladie et de promouvoir une activité préventive».
Les médecins progressistes plaident ainsi pour que la médecine s’engage dans la voie de la santé publique : «La science médicale est intrinsèquement et essentiellement une science sociale et tant que cela ne sera pas reconnu dans la pratique nous serons privés de ses bénéfices et devrons nous contenter d’une coquille vide, d’un faux-semblant».
Médecine sociale et bactéries
Parallèlement, la médecine connaît deux tournants majeurs qui la sortent de l’empirisme et l’élèvent au rang d’une science. Le premier tournant est initié par Claude Bernard qui développe la médecine expérimentale, une «science conquérante» dit-il (4). Avec lui, le corps humain sort radicalement du domaine sacré : il peut être investigué, disséqué; le développement de l’anatomo-pathologie permet de mieux comprendre son fonctionnement et aboutit à plusieurs grandes découvertes médicales.
Le deuxième tournant est dû à Louis Pasteur qui réfute la théorie de la génération spontanée et prouve l’existence des germes. Cela permet de mieux comprendre les mécanismes de transmission et réaliser des progrès énormes vis-à-vis des maladies infectieuses. La consécration de Pasteur devient immense et internationale lorsqu’il met au point le vaccin contre la rage.
S’écartant des superstitions et des pratiques aléatoires ou charlatanesques, la médecine devient une science capable d’associer un germe à chaque maladie, une cause unique à toute manifestation pathologique. Une science qui semble tout promettre : «L’inconnu pathologique cède du terrain, les mystères du monde matériel trouvent des explications toujours plus fondées et plus convaincantes. La science, impérialiste, accroît irrésistiblement son territoire. Confortée par les premiers succès de Pasteur, la vérité scientifique, une et indivisible, est perçue comme immuable. Telle est la nouvelle foi du XIXe siècle!» (5)
Les hygiénistes sont les alliés convaincus de Pasteur et de la lutte contre l’infection. Mais en même temps, leurs visions globales passent un peu inaperçues. Le modèle bio-médical qui se construit propose en effet une lecture plus étroite de la maladie, ne s’attache pas aux conditions sociales qui la produisent. À vrai dire, «n’était-il pas infiniment plus facile de mobiliser les moyens et les énergies pour rechercher et découvrir un agent seul responsable d’une maladie et développer la lutte contre lui plutôt que de promouvoir de vastes programmes visant à modifier les habitudes de vie, à assainir les logements, à réglementer les conditions de travail, à éduquer la population ?»
Les indéniables progrès dus à Pasteur auraient en quelque sorte eu des effets pervers : «La maladie entrait dans le laboratoire qui du même coup devenait le lieu du progrès médical. La bactériologie était devenue la science dominante. Toute autre discipline médicale, et l’épidémiologie ne faisait pas exception, n’avait de valeur que relativement à elle».
Un malheureux divorce
Au début du XXe siècle, ce changement de paradigme modifie le cursus de formation des médecins et détermine les priorités de la recherche médicale. La médecine clinique et la santé publique entament leur divorce : l’épidémiologie, la prévention, les méthodes statistiques sont progressivement évacuées du curriculum médical. Les instituts d’hygiène acquièrent un statut propre, ce qui amène à distinguer clairement, d’une part les aspects populationnels/écologiques de la santé, d’autre part les aspects individuels et bactériologiques centrés sur la maladie.
Dès lors, les professionnels se spécialisent dans l’une ou l’autre direction – et auront par la suite bien du mal à retrouver des perspectives communes. D’autant plus que la médecine curative devient grâce à des progrès scientifiques et technologiques majeurs de plus en plus efficace et que le corps médical devient un acteur social puissant.
Changer de paradigme
Il faudra attendre les années 50 pour que l’épidémiologie et la santé publique trouvent un nouvel essor et soient reconnues comme des disciplines scientifiques à part entière. Elles sont toutefois encore bien loin de guider les politiques, comme le soulignait Alain Levêque (École de santé publique de l’ULB) à l’occasion du cinquantième anniversaire de son institution : «La santé publique reste, en Belgique comme dans la plupart des pays du monde, le parent pauvre des systèmes de santé. L’effort collectif consacré à la promotion de la santé et à la prévention reste insignifiant et les budgets mis à la disposition de ces politiques sont dramatiquement faibles. Les décideurs doivent être conscients que ne pas investir aujourd’hui mettra immanquablement en péril les finances publiques de demain et la santé des générations futures».
Devenez scandaleusement riches
Marie-Christine Closon, économiste de la santé à l’UCL précise et confirme ce constat dans une communication personnelle : «On observe clairement aujourd’hui un rendement décroissant des dépenses dans le secteur curatif. Autrement dit, il faut investir toujours plus pour obtenir un même niveau d’amélioration. Malgré ces investissements, les inégalités de santé persistent. Face à ces constats, de nombreuses voix s’élèvent pour prendre en compte, de manière beaucoup plus radicale, l’impact des facteurs environnementaux, sociaux, culturels, politiques, sur la santé.»
Cet article est largement basé sur un exposé de Brigitte Martin-Béran fait en 1995 à l’occasion du 25e anniversaire de l’Institut universitaire de médecine sociale et préventive (IUMSP) à Lausanne.
Les citations non référencées viennent de ce texte. Il a été publié dans Santé Conjuguée n° 65, juillet 2013. Nous le reproduisons avec son aimable autorisation.
(1) Naissances et décès étaient déjà enregistrés à Londres et en France dès le XVIe siècle.
(2) A. Hoffman, ‘Pourquoi Dieu nous envoie-t-il des maladies’, Santé conjuguée n° 16, avril 2001.
(3) Robert Castel, ‘L’insécurité sociale: qu’est-ce qu’être protégé’, La république des idées, Seuil, octobre 2003.
(4) G. Canguilhem, ‘L’idée de médecine expérimentale selon Claude Bernard’, in Études d’histoire et de philosophie des sciences, Paris, Vrin, 1968.
(5) Bruno Dujardin, ‘Politiques de santé et attentes des patients: vers un nouveau dialogue’, Karthal éditions Charles Léopold Mayer, 2003.
La société dans son ensemble gagnerait à mieux comprendre et connaître la négligence parentale. Considérée aujourd’hui comme un syndrome psychosocial bien identifié dans le registre de la maltraitance, la négligence parentale est une absence de gestes appropriés pour assurer la sécurité, le développement et le bien-être de l’enfant. On la repère fréquemment de manière indirecte, c’est-à-dire par l’observation de ses conséquences. Insidieuse et souvent peu visible, elle est fondamentalement destructrice.
Dès sa naissance, le nouveau-né a un besoin vital de vivre dans une niche affective sécurisante où il pourra établir un lien particulier avec un adulte stable, toujours le même, fiable, prévisible, accessible, capable de comprendre les tensions que l’enfant ressent et de les apaiser.
Cette niche permet aussi de satisfaire ses besoins primaires: nourriture, santé, hygiène, habillement, éducation, protection.
Le bébé va, par ailleurs, y recevoir les nourritures de l’âme indispensables à toute vie humaine épanouie: amour, affection, attention, écoute, disponibilité psychique de la part des figures d’attachement qui l’entourent, la première de ces figures étant sa mère.
C’est donc dans cette niche affective sécurisante que l’enfant va pouvoir grandir, se développer, faire ses apprentissages, déployer ses ailes avant de prendre son envol pour entrer pleinement dans la grande aventure humaine qu’est la vie.
Malheureusement, de nombreux enfants ne connaissent pas et ne connaîtront peut-être jamais ces conditions idéales de vie. Certains enfants ont perdu un parent ou sont orphelins. De nombreux enfants sont maltraités physiquement et psychologiquement. D’autres encore sont abusés sexuellement, violés.
Par ailleurs, il existe une forme de maltraitance dont on parle peu, sur laquelle on attire peu l’attention parce qu’elle est très subtile et souvent, dans un premier temps, peu visible : il s’agit de la négligence parentale qui se caractérise, non pas, par ce que l’on fait à un enfant, mais par ce qu’on ne lui fait pas. «La négligence parentale est un sujet extrêmement important», estime le Professeur Emmanuel de Becker, pédopsychiatre aux Cliniques Universitaires Saint-Luc et responsable de l’équipe SOS Enfants de Saint-Luc. «Il s’agit d’une atteinte au niveau des besoins élémentaires de l’enfant pour qu’il puisse se construire, s’épanouir, se développer. La négligence parentale n’est pas une maltraitance active dans le sens où on frappe l’enfant, où on abuse de lui. Elle concerne un enfant qui n’est pas pris en compte, qui n’existe pas, qu’on oublie. Elle provoque des dégâts dans la construction psychique et relationnelle du jeune sujet.»
Différentes formes
La négligence peut être ou non intentionnelle. Elle est soit visible (l’enfant va à l’école avec une allure négligée, il est sale, porte une tenue vestimentaire inadéquate, n’a pas de collation), soit pratiquement invisible, du moins jusqu’à ce que les premiers effets de la négligence ne la rendent visible par la souffrance et les symptômes qu’elle provoque.
La négligence peut s’avérer fatale en raison du manque de soins, de nourriture ou de protection physique accordés à l’enfant.
Elle peut aussi l’être parce qu’un manque d’amour et de contact humain entrave son développement. Dans certains cas, la négligence enferme l’enfant dans un isolement sensoriel, mine lentement et continuellement son esprit jusqu’à lui laisser peu de désir d’entrer en relation avec les autres et d’explorer le monde. Aussi, la négligence parentale est-elle une terrible absence.
«On rencontre des tableaux de négligence très sélective où un enfant ne manque de rien, comme on dit, sur le plan matériel, mais connaît de grandes carences au niveau de la relation et sur le plan affectif», souligne le Prof. de Becker.
Par ailleurs, l’enfant qui souffre de négligence parentale n’en parle pas, ce qui rend le repérage difficile. «Lorsqu’il y a une maltraitance physique ou sexuelle, l’enfant peut en parler car elle est visible», explique le pédopsychiatre. «Quand il s’agit de négligence parentale, l’enfant va se taire et s’y adapter d’une certaine façon, parce qu’il a toujours connu cela dans sa famille, parce qu’il n’y a pas un avant et un après, contrairement à l’abus sexuel, à la maltraitance physique et psychologique où le processus est habituellement graduel.»
D’où l’importance d’être attentif pour tenter de repérer les cas de négligence parentale et y remédier le plus rapidement possible.
Lésions au cerveau
On sait, notamment grâce aux recherches menées par Boris Cyrulnik, que les traumatismes de la petite enfance provoquent des lésions au niveau du cerveau. C’est ce qu’il explique dans son livre intitulé ‘Quand un enfant se donne «la mort»’(1) : «Tous les traumas précoces imprègnent des traces de vulnérabilité dans la mémoire biologique du tout-petit», explique Boris Cyrulnik. Le fait que le nourrisson soit secoué par des parents exaspérés déchire parfois ses méninges. Les violences autour de l’enfant, les cris et les menaces l’affolent et l’empêchent d’acquérir l’attachement sécure qui, en cas de malheur, pourrait le protéger. La maltraitance directe, les coups sur son petit corps ou les abus sexuels provoquent de graves troubles du développement. Mais c’est la négligence affective, l’isolement sensoriel ou un environnement technique trop déshumanisé qui altèrent durablement le développement du système nerveux et l’apprentissage des rituels d’interaction qui nous permettent de vivre ensemble.»
Une chute vertigineuse dans le vide
«On ne peut pas grandir seul», insiste Emmanuel de Becker. «On a toujours besoin des autres, besoin d’être en contact, en relation les uns avec les autres. Même notre constitution biologique, morphologique va dans ce sens-là. Lorsque l’enfant est en manque de personnes, de supports identificatoires, il peut présenter une profonde détresse psychique, parfois aussi physique, et manifester une souffrance telle qu’il plonge dans une dépression pouvant débuter tôt dans sa vie. Si l’enfant continue à évoluer dans le marasme de la négligence parentale, à l’adolescence il est clair qu’il peut plonger davantage encore, adopter des conduites addictives, des comportements à risque, aller de plus en plus mal, jusqu’à faire des tentatives de suicide. N’oublions jamais que lorsqu’un jeune tombe dans l’alcoolisme, la drogue, les médicaments, c’est souvent parce qu’il tente de barrer une chute vertigineuse dans le vide, parce qu’il essaie de combler un manque, de contenir son malaise interne. Derrière la recherche d’un substitut matériel, le jeune est en fait à la recherche de supports affectifs.»
Quels facteurs de risque ?
L’isolement, la dépression, une déficience mentale de la maman, les addictions sont des facteurs de risques importants dans l’apparition de la négligence parentale. Des parents qui ont été maltraités physiquement et mentalement, abusés, négligés dans leur enfance sont plus susceptibles de devenir négligents envers leurs enfants.
Emmanuel de Becker attire l’attention sur les conditions socio-économiques. «Le manque d’argent, les dettes peuvent aggraver des difficultés relationnelles entre les parents et leurs enfants.» Il pointe également la durée des séjours en maternité. «Le temps que passe la maman avec son nouveau-né à la maternité est devenu trop court pour nombre de parents. Dans de nombreuses familles où les liens sont abîmés, une fois sortie du cocon de l’hôpital, la maman se retrouve seule, sans relais. Je trouve dommage qu’il n’y ait pas un accompagnement un peu plus consistant que les quelques jours passés à l’hôpital. Ces quelques jours donnent à peine le temps à la maman de se retourner, de retrouver une condition physique et psychique, alors qu’elle doit établir ses premiers liens avec son enfant. C’est vrai qu’il y a les travailleuses médico-sociales de l’ONE, mais elles sont elles-mêmes surchargées. Alors, le risque de non disponibilité psychique de la mère à l’égard de son enfant est bien réel.»
Enfin, le pédopsychiatre relève des situations de divorce génératrices de négligence affective. «Les procédures de divorce sont parfois tellement complexes et longues qu’un enfant peut être privé d’un de ses parents pendant une période conséquente. Lorsqu’un divorce s’accompagne de tensions, de conflits qui perdurent dans le temps, l’enfant se retrouve au milieu de la ‘zone de guerre’ et le risque de négligence affective est énorme. Parfois aussi, l’enfant est pris dans un conflit de loyauté, ce qui contrecarre son investissement à l’égard d’une de ses racines parentales.»
L’importance de la prévention
Accompagner les jeunes parents est primordial, estime le Prof. de Becker. « La société gagnerait à pouvoir les accompagner, peut-être plus encore quand elle est en perte de repères comme la nôtre. Même entre générations, on ne sait plus trop se parler. La société doit proposer des substitutions professionnelles pour les jeunes parents. Quand les parents ne peuvent pas ou ne savent pas assurer leur rôle parental, on peut espérer que leur enfant va rencontrer sur sa route des personnes de substitution qui vont l’aider à croire en lui, en ses capacités, en sa valeur. Boris Cyrulnik parle de tuteur de résilience, c’est-à-dire de personnes de référence, de personnes socles, de rencontres heureuses et épanouissantes sur lesquelles l’enfant va s’appuyer pour se sentir aimé, pour sentir qu’il a de la valeur, pour qu’il puisse se construire au niveau de son identité, avoir des projets de vie. Sur le plan de la prévention, les acteurs de la santé prônent de plus en plus l’idée de développer des plans d’accompagnement par rapport à la population générale. Il est aussi très important de rejoindre les familles plus fragiles, celles qui vivent dans l’errance suite à un changement de pays, de culture.»
Intervenir le plus tôt possible est primordial. « Non pas en culpabilisant les parents, mais en les responsabilisant, en développant avec eux un partenariat », poursuit le pédopsychiatre. «Travailler en réseau permet de voir comment l’enfant se développe. De nombreux tests et outils standardisés nous permettent d’observer l’état évolutif d’un enfant. Mais pour cela, il faut avoir accès aux enfants. Les consultations ONE sont un bon biais pour assurer l’encadrement des mamans. Mais si des mamans ne veulent pas de cet accompagnement, qui va constater les négligences parentales ?»
Évelyne Marchal, assistante sociale et responsable clinique de l’asbl Aide et Prévention Enfants-Parents de Charleroi estime elle aussi qu’il est très important d’aider les parents négligents. « Les parents très carencés ont été eux-mêmes des enfants fort carencés. Quand on n’a pas eu de modèle, c’est difficile. Des parents sont parfois réellement soulagés quand on nomme la négligence. Il est important de mettre à leur disposition d’autres compétences pour soutenir celles qui leur manquent. Cela peut être une aide éducative, logistique, un travail sur la relation parents-enfant. Les parents très isolés ont clairement besoin d’aide, qu’il s’agisse d’une aide familiale ou d’un soutien. Par ailleurs, il est primordial de bien former les professionnels afin qu’ils puissent reconnaître les signes de détresse chez les enfants. Mais il faut aussi que la société puisse donner suffisamment d’outils pour soigner ces enfants et mieux accompagner les parents. Or, ces outils sont insuffisants.»
(1) Quand un enfant se donne «la mort», Boris Cyrulnik, Éd. Odile Jacob, Paris, 2011.
Petit tour d’horizon des avantages et des inconvénients dans un langage accessible à toutes
D’après un communiqué du Centre fédéral d’expertise des soins de santé (KCE)
Vais-je me soumettre à un examen de dépistage du cancer du sein ou non ? Cela améliorera-t-il mes chances de survie ? Ce dépistage ne présente-t-il pas aussi des inconvénients ? Que se passe-t-il si une anomalie est découverte ? Ce sont là quelques-unes des questions que les femmes peuvent se poser lorsqu’un dépistage leur est proposé.
Afin de pouvoir choisir en connaissance de cause, toute femme doit avoir reçu une information claire et exhaustive sur les avantages et les inconvénients de se faire dépister ou non. Le KCE a élaboré un ensemble de messages neutres à l’intention des femmes qui ne sont pas particulièrement à risque d’avoir un cancer du sein. Une attention particulière a été apportée à la clarté du discours afin de le rendre accessible à toutes les femmes. Ce matériel didactique est destiné à toute personne active dans le domaine, et peut être utilisé avec les femmes concernées. Il peut aussi être inséré dans une documentation écrite.
De manière générale, 40 ans est l’âge à partir duquel une femme peut se voir proposer un dépistage du cancer du sein, voire le demander d’initiative, même si elle n’a ni symptôme ni antécédent familial. Cette proposition peut être formulée par le gynécologue ou le médecin de famille.
Les femmes âgées de 50 à 69 ans sont pour leur part invitées de manière systématique par les pouvoirs publics à se soumettre tous les deux ans à un dépistage gratuit du cancer du sein.
Pour être en mesure de décider en connaissance de cause de participer ou non au dépistage, la femme doit recevoir une information claire et exhaustive.
Pour ce faire, le KCE a collecté toutes les informations scientifiques pertinentes en se basant sur les études internationales et sur les données belges. Les informations et les chiffres qui résultent de ce travail sont présentés le plus souvent possible sous forme de schémas faciles à comprendre. Ce matériel ne comporte aucune prise de position en faveur ou en défaveur du dépistage.
L’intelligibilité de ce matériel a été testée auprès d’un échantillon de femmes de tous niveaux d’instruction afin de le rendre accessible au plus grand nombre.
La grande majorité des femmes n’est pas exposée à un risque accru
L’information est destinée à la grande majorité des femmes (94%) qui ne présentent pas de risque accru de cancer du sein. Par contre, il est recommandé aux femmes présentant un risque accru (par exemple des antécédents de cancer du sein dans la famille) ou ayant des symptômes, (comme un nodule dans le sein) de consulter leur médecin afin d’obtenir un complément d’information.
Le risque d’être atteinte d’un cancer du sein dépend dans une très large mesure de l’âge
Une femme sur 9 aura un cancer du sein. Cette assertion est de notoriété publique et suscite souvent de l’inquiétude. C’est la raison pour laquelle il convient de nuancer ce propos. Le chiffre 9 exprime le risque sur toute une vie et varie considérablement en fonction de l’âge. C’est ainsi que dans la quarantaine, seule une femme sur 50 est atteinte du cancer du sein. Ce risque augmente jusqu’à la septantaine pour diminuer ensuite.
Avantage : diminution de la mortalité due au cancer du sein
Contrairement à ce que l’on pense parfois, le dépistage ne diminue pas le risque de cancer du sein. Il peut toutefois réduire le nombre de décès dus au cancer, parce qu’il permet une détection précoce du cancer et ainsi un traitement plus efficace.
Inconvénient : surtraitement et irradiation
Les femmes ne semblent pas être au courant des inconvénients liés au dépistage du cancer du sein. Cette information est pourtant nécessaire à une prise de décision mûrement réfléchie.
Un désavantage du dépistage réside dans la découverte et le traitement de cancers ‘dormants’. Il s’agit de cancers du sein qui ne se développent pas et qui n’auraient jamais été découverts sans le dépistage. Les médecins ne peuvent pas prédire l’éventuel réveil de cancers dormants et traitent dès lors toutes les tumeurs découvertes pour des raisons de sécurité.
Avant la ménopause, les rayons X de la mammographie peuvent également causer le cancer du sein. C’est une des raisons pour lesquelles le dépistage systématique chez les femmes de 40 à 49 ans n’est pas recommandé par les pouvoirs publics.
L’utilité d’associer d’emblée l’échographie à la mammographie n’est pas prouvée
Le matériel présenté par le KCE concerne les campagnes de dépistage organisées par les autorités et qui satisfont aux normes de qualité européennes.
Ce matériel ne concerne donc pas le dépistage réalisé par un médecin individuel, comprenant une mammographie suivie directement d’une échographie. Ce type de dépistage n’est pas recommandé car son utilité n’est pas prouvée.
Le KCE recommande à toutes les instances et personnes qui promeuvent et/ou exécutent le dépistage du cancer du sein de dispenser aux femmes une information compréhensible et exhaustive. Ce n’est que de cette manière que les femmes, fortes d’une liberté accrue, pourront prendre une décision mûrement réfléchie…
Marier le développement durable et la promotion de la santé… Une évidence pour les uns, une source de confusion pour les autres. Certainement un enjeu d’actualité. Si les notions convergent dans leurs concepts et à travers de nombreuses applications concrètes, la gestion conjointe de ces deux secteurs n’est pas sans poser plusieurs défis.
La convergence entre promotion de la santé et développement durable (1) s’appréhende d’abord sur le terrain, à travers leurs applications communes. Qualité de l’air et de l’eau, aménagement du territoire, transport, agriculture durable et biologique, gestion des déchets… Les domaines où l’un et l’autre se rejoignent, voire se mêlent, sont multiples.
Celui des transports est sans doute le plus évocateur : les modes de transport favorables à l’environnement sont aussi ceux qui sont généralement préconisés pour atteindre ou maintenir une bonne santé. Il est démontré que la présence de transports en commun dans un quartier et une grande densité de services diminuent le risque de surpoids et de problèmes cardiovasculaires de la population, en augmentant le temps de marche. Il y a donc un véritable intérêt pour les acteurs de santé publique à s’intéresser aux modes de transport et à renforcer leurs partenariats avec les responsables de l’aménagement urbain.
Cependant, s’il existe souvent un lien entre santé et environnement, celui-ci n’est pas toujours aussi univoque qu’il n’y paraît.
La présence d’une piste cyclable a par exemple un effet multiple sur la santé non seulement de ceux qui l’utilisent mais aussi de l’ensemble de la population avoisinante. D’abord, elle incite à l’adoption de la saine habitude qu’est la pratique cycliste, avec les impacts que l’on connaît sur le plan de la santé physique, psychologique et sociale. Ensuite, elle contribue au désengorgement du trafic, qui diminue le risque d’accident, et participe à l’effort de réduction des gaz à effet de serre, qui entraîne des retombées sur la santé environnementale. En revanche, à vélo, on se trouve davantage soumis aux polluants issus du trafic automobile et plus vulnérable en cas d’accident de la route.
Chaque relation environnement-santé mérite donc une analyse car, bien que ce soit souvent le cas, tout ce qui est sain pour la planète ne l’est pas nécessairement pour l’individu et réciproquement.
Retour aux sources conceptuelles
Pour bien comprendre la relation qui s’est établie entre les deux domaines, il importe de se référer à l’histoire de chacun de ceux-ci. Le rapport Brundtland est en quelque sorte au développement durable ce que la Charte d’Ottawa est à la promotion de la santé : il y a un quart de siècle, à quelques mois d’intervalle, l’un comme l’autre eurent le mérite d’apporter une définition communément admise à chacun des concepts et d’en fonder les principes qui, tout en s’adaptant aux réalités ayant émergé dans les années suivantes, sont encore en vigueur aujourd’hui. Officiellement intitulé Notre avenir à tous, le rapport Brundtland rédigé par la Commission mondiale sur l’environnement et le développement de l’Organisation des Nations unies définit le développement durable comme ‘un développement qui répond aux besoins du présent sans compromettre la capacité des générations futures de répondre aux leurs.’ En plus de son volet environnemental, le plus évident, la notion comprend dès l’origine un volet social en considérant les besoins essentiels, en particulier ceux des plus démunis, et un volet économique, puisqu’il est principalement question de gestion de ressources. Le développement durable est donc compris comme la conciliation de trois grands axes : la préservation de l’environnement, l’équité sociale et le développement économique.
Protection des ressources et milieux
Du côté de la promotion de la santé, la création de milieux favorables à la santé, l’une des six mesures promues par la Charte d’Ottawa, inclut la nécessité de porter une attention particulière au monde et aux ressources naturelles : «Le lien qui unit de façon inextricable les individus et leur milieu constitue la base d’une approche socio-écologique de la santé», indique dès 1986 la Charte d’Ottawa. «(…) La protection des milieux naturels et artificiels et la conservation des ressources naturelles doivent recevoir une attention majeure dans toute stratégie de promotion de la santé». Quelques mois avant la publication du Rapport Brundtland, la Charte d’Ottawa était le premier document traitant de la santé à faire référence à l’utilisation responsable des ressources (2).
D’Ottawa à Sundsvall, de la Norvège à Rio
Dans les années qui ont suivi ces premières déclarations, promotion de la santé et développement durable continuent à évoluer en parallèle tout en s’apprivoisant mutuellement. En 1991, l’Organisation mondiale de la santé co-organise avec le Programme des Nations unies pour l’environnement la troisième Conférence mondiale sur la promotion de la santé, à Sundsvall en Suède. Cette conférence et la déclaration qui s’en suit sont consacrées aux environnements favorables à la santé. C’est depuis lors que les organisations de santé publique et de promotion de la santé se préoccupent de l’agenda du développement durable. Quelques mois plus tard, en 1992, les représentants de 178 pays se rassemblent à Rio de Janeiro pour le Sommet de la Terre. Cette conférence des Nations unies aboutit à l’adoption de la Déclaration de Rio sur l’environnement et le développement, un texte fondateur dont le premier des 27 principes fait une place d’honneur à la santé en affirmant que «les êtres humains sont au centre des préoccupations relatives au développement durable. Ils ont droit à une vie saine et productive en harmonie avec la nature».
Le Sommet de la Terre donne également naissance à Agenda 21, un vaste plan d’action pour le XXIe siècle dont le chapitre 6 porte spécifiquement sur la protection et la promotion de la santé et que chaque collectivité territoriale est invitée à décliner à son échelle.
Vers un objectif commun
Dans son livre publié en 2010, Ilona Kickbusch, qui fut à l’origine de la Charte d’Ottawa, expose les enjeux d’une vision moderne de la promotion de la santé et du développement durable. «La durabilité et la promotion de la santé partagent d’importantes similitudes quant à leur base normative et conceptuelle, ainsi qu’au niveau de leurs approches intégratives de la gouvernance. On constate une convergence graduelle et un chevauchement des agendas ainsi qu’une évolution de la pensée dans les deux domaines» affirme celle qui est reconnue pour son leadership mondial en promotion de la santé. «La promotion de la santé et le développement durable contribuent tous deux au changement de discours sur les risques et les défis du XXIe siècle, souvent avec le même but mais avec des points de départ différents».
Ce but commun identifié par Ilona Kickbusch n’est autre que le bien-être.
Développement durable, inégalités sociales et déterminants de la santé
Le développement durable entretient des liens avec plusieurs des questions fondamentales de la promotion de la santé, notamment celle des inégalités sociales et celle des déterminants de la santé.
Les mesures qui ne s’adressent pas aux plus vulnérables sont souvent susceptibles de creuser le fossé des inégalités. C’est le cas dans le domaine de la santé, on le sait, mais cela se vérifie également aussi dans celui de la gestion de l’environnement, et plus précisément de l’aménagement du territoire. Les pistes cyclables, par exemple, sont le plus souvent installées dans les quartiers les plus favorisés. Et les ‘déserts alimentaires’, ces zones urbaines ou rurales où l’accès à des commerces offrant des aliments sains est faible et où les coûts de ces aliments sont élevés, sont bien plus nombreux dans les secteurs les moins favorisés. Les études portant sur les ‘déserts alimentaires’ (3) montrent qu’il existe un lien entre l’accessibilité aux épiceries et supermarchés sur un territoire et le poids de la population, et que le fait de vivre dans un quartier défavorisé constitue en soi un facteur de risque d’obésité.
Par ailleurs, le développement durable repose sur des fondements environnementaux, sociaux et économiques tandis que la santé des individus et des communautés dépend de déterminants comprenant, outre les caractéristiques individuelles, l’environnement physique, social et économique. Le lien est évident. Comme l’expose Ilona Kickbusch, «l’approche basée sur les déterminants permet à la promotion de la santé de se référer facilement au concept de durabilité et aux trois piliers du développement durable (économique, social et environnemental)».
De l’engagement international aux retombées nationales
Que les conférences et les déclarations internationales se succèdent et résultent en une intégration de plus en plus forte des deux concepts est intéressant. Mais il faut encore que ces engagements entraînent des répercussions à l’échelle des pays et de leurs territoires.
Pour le Canada, qui est en pleine élaboration d’une nouvelle Stratégie fédérale de développement durable, l’interdépendance est indéniable. «Le développement durable et la santé sont indissociables. Le premier est difficile à réaliser sans une population en santé; la santé de la population est difficile à maintenir sans un environnement sain, une économie prospère, des réseaux de soutien social et des collectivités fortes. Une population en santé est essentielle à une économie productive et concurrentielle», peut-on lire sur le site du ministère fédéral de la santé (4).
Une prise de position affirmée qui n’a pas empêché le pays de se retirer du Protocole de Kyoto (5) en décembre 2011.
Au niveau du Québec, les principes identifiés lors du Sommet de Rio ont mené à l’élaboration d’une loi sur le développement durable qui prévoit que les ministères, organismes et entreprises d’État ont l’obligation de prendre en compte les fondements du développement durable dans le cadre de leurs actions. Une certaine volonté politique semble présente, mais on ne pourrait mieux le dire qu’Ilona Kickbusch : «Cela étant, les deux systèmes continuent de se développer chacun à sa manière pour l’essentiel, notamment parce qu’ils ont été souvent conçus en relation trop étroite avec, respectivement, la santé et l’environnement, plutôt que comme des concepts normatifs avec des similitudes essentielles dans leurs implications au niveau de la gouvernance».
Les sources d’inaction
Plusieurs enjeux freinent l’intégration du développement durable et de la promotion de la santé aux politiques publiques. Lors des avant-dernières Journées annuelles de santé publique, une table ronde a réuni quelques décideurs du Québec et de France autour de cette épineuse question. Denis Marion, le maire de la municipalité de Massueville, dans la région québécoise de la Montérégie, a bien résumé le problème auquel sont confrontés les élus : «Le développement durable n’est absolument pas le paradigme dominant en planification. Le processus est en cheminement mais il persiste un conflit perpétuel entre le développement qui exige une planification à long terme et la croissance à court terme. Et les élus sont jugés sur des critères de croissance».
La pérennité des programmes est en effet difficile à assumer quand le rythme électoral change les responsables tous les 4 ou 5 ans. Un autre enjeu important est celui de la complexité de ce rapprochement. Comme l’indiquait Jocelyne Sauvé , directrice de l’Agence de la santé et des services sociaux de la Montérégie, «chaque geste qu’on pose en faveur des saines habitudes de vies devrait être pensé non seulement dans une perspective de réduction des inégalités sociales de santé mais aussi de développement durable. Tout cela devient très complexe. Or la complexité est source d’inaction… ».
Luc Ginot, conseiller médical à l’Agence régionale de santé d’Île-de-France, soulignait pour sa part que le contexte de crise entraînait une réduction de l’intervention publique, un recentrage autour des objectifs considérés comme prioritaires, un durcissement des pratiques et un manque de transversalité.
On est loin d’un contexte idéal pour de nouveaux développements. Faudrait-il pour autant baisser les bras ? Denis Marion n’est pas de cet avis : «Si nous sommes là où nous en sommes, c’est parce que notre façon de travailler nous y mène. Il faut donc changer nos façons de travailler si on veut un autre résultat» a-t-il affirmé en paraphrasant Albert Einstein. Quels que soient les obstacles, ceux qui se préoccupent de santé ne peuvent pas manquer le train du développement durable. S’en rapprocher permet notamment d’amener de nombreux nouveaux partenaires à partager la préoccupation et les objectifs qui leur sont chers.
Le rôle majeur des municipalités, des communes et des villes
«Avant, on s’occupait des trottoirs, maintenant on s’occupe des gens qui marchent dessus», illustre le maire de Massueville.
À l’heure actuelle, c’est en effet au niveau des municipalités, des communes et des villes que l’on peut espérer le plus de retombées des efforts de co-gestion de la santé et de l’environnement, et ce même si, au Québec comme en Belgique, la santé n’est pas une compétence politique municipale ou communale. La stratégie mondiale bien connue des Villes et Villages en santé vise depuis 1987 à promouvoir et à soutenir le développement durable de milieux de vie sains en misant sur des échanges et partages entre les municipalités, sur l’engagement des décideurs en faveur de la qualité de vie et sur leur capacité à mobiliser leurs partenaires et les citoyens (6).
Le Réseau québécois des Villes et Villages en santé compte quelque 200 municipalités couvrant plus de 70 % de la population québécoise.
L’une de celles-ci est l’arrondissement de Côte-des-Neiges-Notre-Dame-de-Grâce, au cœur de Montréal, qui a mis en place une politique de diminution des acides gras trans (7) et d’augmentation de la disponibilité des aliments sains dans les établissements municipaux, de sport et de loisir. Elle a aussi intégré l’agriculture urbaine et développé les infrastructures pour favoriser l’activité physique et le transport actif.
(1) Cette convergence fut abordée au cours de la Journée annuelle de santé publique ‘Prévenir les problèmes liés au poids de façon durable et équitable : un regard France-Québec’ qui a eu lieu le 28 novembre 2012 à Montréal.
(2) Cette information, ainsi que de nombreuses autres reprises dans la première partie de cet article et le schéma du couple santé publique-développement durable, est tirée du chapitre 2 de : Kickbusch Ilona (2010), Triggering Debate – The Food System: a prism of present and future challenges for health promotion and sustainable development.
(3) Comme celle que mène Éric Robitaille de l’Institut national de santé publique du Québec.
(4) https://www.hc-sc.gc.ca/ahc-asc/activit/sus-dur/index-fra.php consulté le 1er juin 2013
(5) Traité international signé en décembre 2007 par 184 États, visant la réduction des gaz à effets de serre.
(6) https://www.rqvvs.qc.ca/fr/dossier/saines-habitudes-de-vie/des-projets-de-chez-nous
(7) Acides gras insaturés dont le lien avec de multiples problèmes de santé a été démontré (risques cardiovasculaires, diabète, cancer du sein, dépression…). Les gras trans font l’objet d’une réglementation au Canada mais pas encore en Europe.
Le suicide est un problème essentiellement masculin. Au Québec, année après année, au moins trois quarts des suicides sont commis par des hommes. C’est un phénomène que l’on retrouve dans la grande majorité des sociétés occidentales, notamment en Belgique où les chiffres sont du même ordre de grandeur. Se préoccuper du suicide, c’est donc surtout se préoccuper du suicide des hommes. La prévention ne peut se faire sans tenir compte de cette réalité (1).
Le suicide des hommes au Québec
Chaque jour, au Québec, 2 à 3 hommes s’enlèvent la vie. Le suicide est responsable de 3 % des décès masculins. En 2009, 881 suicides d’hommes ont été déplorés, soit un taux de 22,6 pour 100 000. C’est entre 35 et 49 ans que les hommes sont les plus susceptibles de s’enlever la vie. Les 50-64 ans constituent le deuxième groupe, suivi par les jeunes de 20 à 34 ans. Au Québec, contrairement à ce que l’on observe dans la plupart des autres pays industrialisés, les aînés de 65 ans et plus connaissent des taux plus bas que la moyenne et les jeunes de 15 à 19 ans constituent le groupe le moins touché. Ces données masculines suivent, ou plutôt mènent, celles de la population générale.
Portrait de la situation belge
En Belgique, 1453 hommes se sont enlevé la vie en 2008, pour un taux de 27,69 pour 100 000. Ce sont quatre hommes par jour en moyenne. En termes de nombre, les plus concernés sont les hommes de 35 à 60 ans. Si l’on considère le taux, soit le nombre de suicides pour 100 000 personnes, on constate, particulièrement chez les hommes, une augmentation des suicides à partir de 35 ans et un pic à partir de 75 ans. Ces dernières années, les taux sont à la hausse dans plusieurs groupes, notamment les hommes de plus de 85 ans et les jeunes de 15 à 24 ans. En Belgique comme au Québec, le suicide représente la première cause de mortalité des hommes de 25 à 44 ans et, dans cette tranche d’âge, tue deux fois plus que les accidents de la route.
Facteurs multiples
De récentes recherches ont tenté de comprendre ce phénomène : pourquoi les hommes se suicident-ils à ce point plus que les femmes? En matière de suicide, aucune explication causale simple ne tient la route. On parle davantage de multifactorialité, d’une combinaison d’éléments qui prédisposent au suicide, y contribuent ou déclenchent le passage à l’acte, et d’un déficit en facteurs de protection.
Ainsi, une série de facteurs sont pointés du doigt pour expliquer le nombre inquiétant de suicides masculins. Bien que tous les hommes suicidaires soient différents et poussés par des motivations variées, la recherche nous informe de certaines constantes dans les éléments qui incitent les hommes au suicide: le rôle masculin traditionnel, la difficulté à demander de l’aide, le manque de soutien social¸ les problèmes d’intégration sociale, le sentiment de solitude, les troubles de santé mentale, le choix du moyen, l’agressivité et enfin l’acceptabilité du suicide. Tous ces facteurs peuvent être reliés au champ socioculturel. En effet, ils doivent être vus comme collectifs plutôt qu’individuels, puisqu’ils sont liés au rôle qu’assigne la société aux hommes et aux attentes sociales qui pèsent sur eux.
Le rôle masculin traditionnel, facteur de risque suicidaire
Le nombre impressionnant de suicides masculins pourrait en effet s’expliquer par le rôle attendu de l’homme par les sociétés occidentales. Ce rôle masculin s’acquiert par la socialisation, c’est-à-dire par l’apprentissage de valeurs, attitudes et comportements valorisés par la société. Ainsi, pour se conformer à son rôle traditionnel et éviter la stigmatisation sociale, un homme fera preuve d’autonomie dans la résolution de ses problèmes, de réticence à exprimer ses émotions, de volonté de réussite et, le cas échéant, d’agressivité. Autant d’exigences qui peuvent entraver le développement de ses relations significatives, le priver du soutien social dont il pourrait avoir besoin en cas de difficulté, diminuer le recours à la demande d’aide et, par là, augmenter son risque de suicide.
Un phénomène socioculturel
Les différents facteurs de risque suicidaire peuvent, d’une certaine manière, être rattachés au rôle masculin et aux dimensions collectives du phénomène du suicide. C’est assez évident en ce qui concerne la difficulté à demander de l’aide, le manque de soutien social¸ les problèmes d’intégration sociale et le sentiment de solitude: tous ces éléments peuvent être des conséquences de l’adoption d’un rôle masculin fort. On sait par exemple que les hommes qui tentent de se suicider sont plus souvent ceux qui entretiennent une relation moins soutenue et moins engagée avec leurs enfants.
De plus, les troubles mentaux sont présents dans la majorité des cas de suicide. Bien qu’il s’agisse d’un facteur psychologique, donc individuel, le fait que la dépression masculine soit sous-diagnostiquée et sous-traitée apporte une dimension sociale au problème. La consommation et la dépendance à la drogue ou à l’alcool, identifiées comme facteurs de risque également, sont aussi plus fréquentes chez les hommes.
Par ailleurs, le choix de moyens très radicaux contribue aussi à expliquer le nombre de suicides d’hommes. Au Québec, la pendaison est le moyen utilisé par la majorité des hommes, suivie par les armes à feu. Les femmes ont quant à elles principalement recours à l’intoxication et à la pendaison. Ici encore, l’accessibilité, la familiarité et l’acceptabilité des méthodes létales relèvent d’un phénomène de société.
Enfin, l’adhésion au rôle masculin traditionnel pourrait aussi conduire les hommes à envisager le suicide comme une option plus acceptable que pour les femmes, puisqu’il est une manière de mettre fin à sa souffrance par soi-même, en cohérence avec la valeur d’autonomie notamment.
Masculin pluriel
Les tentatives de compréhension du phénomène ne doivent pas nous faire tomber dans le piège de la généralisation abusive. En cherchant à décrire les comportements typiquement masculins, particulièrement si on les oppose aux féminins, on risque de verser dans le stéréotype alors qu’il existe une diversité d’attitudes masculines comme de facteurs de risque et de protection personnels. Cependant, si de multiples masculinités existent, plus encore aujourd’hui qu’hier, c’est toujours en référence à la masculinité traditionnelle qu’elles se définissent. Les jeunes hommes déterminent leurs attitudes en fonction du rôle traditionnel, en s’y conformant ou en s’en éloignant. «Bien qu’il puisse sembler obsolète, le rôle masculin traditionnel demeure néanmoins très présent au sein de la population masculine. Il influence la manière dont les hommes interprètent les événements qui surviennent dans leur vie tout comme le choix des stratégies d’adaptation qu’ils vont privilégier dans les moments difficiles» indiquent la chercheuse Janie Houle et le psychologue Marc-André Dufour dans un récent article. Par ailleurs, le constat de la surreprésentation des hommes homosexuels dans les statistiques de suicide doit aussi inviter à envisager le risque de suicide masculin comme un phénomène multiple.
L’homme évolue mais son modèle reste
Depuis une trentaine d’années, on assiste, au Québec comme dans d’autres sociétés occidentales, à une certaine évolution du rôle masculin. En parallèle des attitudes traditionnelles toujours valorisées se développent d’autres attentes: en couple, en famille, au travail, dans ses relations amicales, l’homme d’aujourd’hui doit être à la fois indépendant et attaché, stoïque et capable d’exprimer ses émotions, performant et collectif, rude et affectueux, individualiste et solidaire, pourvoyeur de la famille et père présent… La société permet un développement pluriel et, tout en le permettant, l’exige. L’homme doit s’adapter à de nouvelles exigences, multiples, moins univoques. Quelles sont et quelles seront les conséquences de ce changement ? Les hommes en perte de repères vont-ils perdre le sens de leur contribution à la société et celui de leur vie ? Ce bouleversement, lent mais réel, est-il en lui-même un facteur de dépression masculine ? Ou au contraire, une plus grande adhésion à des attitudes traditionnellement féminines et une prise de distance des valeurs masculines joueront-elles comme facteurs de protection ? Les recherches ne l’indiquent pas encore mais l’évolution des statistiques le laisse supposer. «Se distancer du modèle hégémonique de masculinité semble représenter un facteur de protection important en matière de dépression et de détresse psychologique» argumentent Gilles Tremblay et ses collègues du Centre de recherche interdisciplinaire sur la violence faite aux femmes et la violence familiale à Québec. Se distancer des modèles reconnus nécessite toutefois une dose importante de confiance en soi.
Double exigence
Les hommes d’aujourd’hui doivent en effet faire face à des attentes sociales plus complexes que par le passé. La société valorise toujours les modèles masculins, les hommes qui connaissent le succès, les leaders forts et autonomes, qui ne doivent leur réussite qu’à eux-mêmes, qui ne parlent que très peu de leurs problèmes. Simultanément, elle attend du commun des mortels un comportement différent, des attitudes plus humaines et plus relationnelles, particulièrement lorsqu’une situation de vie difficile se présente.
Pour une société sans suicide
Parce qu’il est le produit collectif de la socialisation des garçons, et parce qu’il est un phénomène disproportionné, le suicide des hommes nous concerne tous. Conscient de ce risque spécifique, le réseau de la prévention du suicide au Québec a mis et continue à mettre en œuvre des programmes d’intervention adressés aux hommes en particulier. Ceux-ci tiennent compte des caractéristiques et manifestations de la dépression masculine, du frein à la demande d’aide, des attentes spécifiques des hommes vis-à-vis de ces services.
En amont de l’intervention, des actions pourraient être envisagées pour encourager les hommes à augmenter leur soutien et leur intégration sociale. Par exemple, les politiques qui permettent de développer le lien père-enfant peuvent avoir un impact significatif sur l’attachement familial, qui joue un rôle protecteur. Les projets qui proposent aux hommes du soutien social en-dehors du couple, tels que des groupes pour hommes séparés, pourraient aussi contribuer à renforcer la prévention. Le milieu scolaire pourrait également jouer un rôle, en augmentant le développement d’habiletés d’adaptation chez les jeunes garçons.
La chercheuse Janie Houle indique en conclusion de sa thèse de doctorat qu’ «en somme, il serait important de réfléchir collectivement au modèle masculin que l’on souhaite transmettre aux générations futures et de se demander comment nous pourrions mieux préparer nos jeunes garçons à traverser les moments difficiles.» Les hommes eux-mêmes auraient aussi leur part à assumer, en déclarant leur pluralité, en participant à la valorisation de modèles multiples, en construisant ensemble de nouvelles façons d’être ‘hommes’.
Sources
Houle, J., & Dufour, M.-A. (2010). Intervenir auprès des hommes suicidaires. Psychologie Québec, 27(1), 27-29.
Chagnon, F., Vrakas, G., Bardon, C., Daigle, M., & Houle, J. (2008). Consensus entre la recherche et la pratique pour améliorer les programmes en prévention du suicide chez les hommes. Montréal: CRISE.
Tremblay, G., Morin, M.-A., Desbiens, V. & Bouchard, P. (2007). Conflits de rôle de genre et dépression chez les hommes. Collection Études et Analyses, 36, Centre de recherche interdisciplinaire sur la violence familiale et la violence faite aux femmes. Québec: CRI-VIFF.
Houle, J. (2005). La demande d’aide, le soutien social et le rôle masculin chez des hommes qui ont fait une tentative de suicide. Université du Québec à Montréal, Montréal.
Centre de prévention du suicide (2008). Le suicide, un problème majeur de santé publique – introduction à la problématique du suicide. Bruxelles.
(1) Sur le même sujet, nous avons publié le mois dernier ‘https://www.preventionsuicide.info est né! Allez vite le découvrir’ de Colette Barbier et ‘Prévenir le suicide : coup d’œil sur quelques stratégies précédentes’, de Pascale Dupuis.
Un ouragan, une inondation, une canicule, un séisme ou un tsunami frappent-ils sans distinction ? On pourrait croire que, dans la violence qui la caractérise de plus en plus souvent, la nature ne fait pas de différence entre ses victimes.
Pourtant, comme dans la répartition de la plupart des problèmes de santé, les facteurs socio-économiques jouent un rôle déterminant dans l’exposition aux désastres climatiques et à leurs conséquences. Fin octobre 2012, la tempête tropicale Sandy atteignait la côte Est des États-Unis. Huit millions de foyers se retrouvaient sans courant, on recensait 131 morts. Vingt-trois États américains étaient touchés mais ce sont surtout les images de la ville de New-York inondée et privée d’électricité qui envahissaient les écrans du monde entier, à quelques jours des élections présidentielles. Quelques jours avant, dans les Antilles, en Haïti notamment, des milliers d’habitations étaient détruites sous l’effet de l’impétuosité des vents et du flot des pluies. Septante pour cent des récoltes de bananes, de café et de sucre étaient ravagées tandis que les dégâts au réseau routier isolaient des régions entières. Dans ce pays qui peinait encore à se remettre du séisme qui l’avait secoué deux ans et demi plus tôt, le bilan est lourd : à une centaine de morts s’ajoutent les disparus et les 200 000 personnes qui se retrouvent sans abri.
Philosophe des catastrophes
Près d’un an avant ces évènements, le philosophe français Pascal Acot invité à Québec évoquait devant le public des Journées annuelles de santé publique les conséquences des catastrophes naturelles sur les sociétés qui les subissent. Si Sandy a marqué par son ampleur et sa force, il n’est que l’un des quelque 80 cyclones tropicaux que l’on dénombre dans le monde chaque année et dont la fréquence et l’importance continueront à croître tant que le problème du réchauffement climatique n’aura pas été résolu. Chargé de recherche au Centre national de la recherche scientifique (CNRS) et membre statutaire de l’Institut d’histoire des sciences et des techniques, Pascal Acot étudie les vulnérabilités sociales liées aux aléas climatiques. Il s’intéresse de près au processus qui permet aux populations de se relever après un désastre, la résilience sociétale.
La capacité de rebondir
L’étymologie du mot résilience, le verbe latin resilire, évoque l’acte de sauter en arrière. Le concept, originairement utilisé dans le domaine de la résistance des matériaux en physique, se réfère à une idée de rebond, de retour à un état initial après un choc. C’est surtout le neurologue et psychiatre Boris Cyrulnic qui a développé le concept de résilience en psychologie. De ses observations des survivants de camps de concentration et des enfants vivant dans les orphelinats et dans les rues, Cyrulnik conclut que certains peuvent renaître de leurs souffrances. Ainsi, la résilience est la capacité de recommencer à vivre après une tragédie. En fait, elle peut être vue comme «l’aptitude à transformer une expérience personnelle douloureuse en dynamique permettant d’ouvrir de nouveaux horizons et la construction ou la reconstruction» (1).
Le mystère de la résilience
Aujourd’hui encore, la résilience reste un processus mystérieux. Ceux qui s’en sortent ne comprennent souvent pas eux-mêmes comment ils ont pu surmonter le drame. Comment expliquer la résilience de l’un quand un autre, confronté à la même situation traumatisante, s’effondre ?
Une multitude de facteurs peuvent favoriser la résilience. Pour Pascal Acot, «le développement et l’histoire du sujet avant le fracas donnent à un même évènement un poids plus ou moins lourd». Parmi les facteurs individuels, le chercheur cite l’estime de soi et la certitude de sa propre valeur. Il nomme aussi les facteurs familiaux et les facteurs sociaux, tels que les succès personnels et l’intégration à un groupe porteur d’un projet commun. Plus largement, les expériences constructives du passé, peut-être surtout celles de la petite enfance, peuvent avoir une valeur d’enseignement, apprenant à l’individu à faire appel aux ressources qui lui permettront de surmonter le désastre. Mais Pascal Acot souligne aussi que rien n’est jamais strictement individuel: la société est partout présente dans la dynamique de la personnalité humaine.
La résilience, une ressource collective
Pour ce spécialiste des conséquences sociétales des aléas climatiques, «une catastrophe dite naturelle n’est pas une catastrophe en soi. Tout dépend de l’état de la société qui la subit et de ses vulnérabilités matérielles et sociales». Comme c’est le cas pour un individu, il existe des liens étroits entre la dynamique d’une société et sa capacité à se rétablir et même à progresser à la suite d’un cataclysme. La résilience, que les acteurs de la santé connaissent surtout comme un facteur de santé individuel, peut donc aussi s’appliquer à une société entière. Elle repose alors sur des caractéristiques immatérielles telles que la mobilisation des communautés, la solidarité, l’éducation aux risques, le capital social, les services du gouvernement et l’équité sociale. Pascal Acot précise encore que «ce n’est pas la richesse, le produit intérieur brut de la société qui est décisif dans la prévention du désastre et dans la reconstruction psychologique des personnes touchées, mais la qualité des liens tissés entre les êtres humains.»
La dimension matérielle d’abord
Suite aux aléas naturels de grande ampleur, de multiples interventions sont nécessaires pour permettre la survie et plus tard la résilience. On pense spontanément aux secours directs aux sinistrés, à la sécurité des survivants, au soutien psychologique ou, à moyen terme, à la reconstruction matérielle des biens et à la réorganisation de la société. Toutes ces interventions sont utiles et nécessaires à la mise en route d’un processus de résilience.
La compassion des autorités est aussi nécessaire, comme la solidarité nationale et internationale. À cet égard, la Fédération internationale des ligues des droits de l’homme vient de lancer un cri d’alarme à propos du sort des 370 000 Haïtiens vivant encore dans des camps près de trois ans après le tremblement de terre de janvier 2010 (2). Violence, insécurité, assassinats, enlèvements et viols sont en hausse dans la région de Port-au-Prince, tout comme la pauvreté, l’exclusion sociale et l’insécurité alimentaire. Alors que les ONG quittent le terrain, la situation empire et contraste avec l’afflux d’aide humanitaire apportée juste après le séisme. La dernière chose dont l’île antillaise avait besoin, c’était de subir un nouveau désastre climatique. Dans ce contexte, la résilience sociétale semble particulièrement difficile, car les conditions matérielles que requiert ce processus ne sont pas réunies.
Les conditions immatérielles de la résilience
Cependant, lorsque la dimension matérielle des dégâts est prise en charge par les assurances, les collectivités et l’aide aux sinistrés, une autre reconstruction reste à opérer. Selon Pascal Acot, la dégradation ou la destruction d’une maison, la désorganisation de la vie quotidienne, même la perte d’êtres chers n’expliquent pas entièrement la détresse des victimes : «C’est comme si la catastrophe leur avait enlevé quelque chose d’essentiel qui empêcherait désormais qu’elles soient elles-mêmes tout à fait comme avant.» Les conditions profondes de la résilience seraient donc immatérielles. Le philosophe fait l’hypothèse que ce qui pose problème, c’est la question de la maîtrise humaine de la nature.
Un sentiment d’humanité diminuée
Depuis l’époque de l’ homo habilis, l’être humain peut se définir par sa capacité à manier un outil et à se bâtir un abri, que ce soit pour se défendre des animaux sauvages ou pour se protéger des intempéries. Augmenter sa maîtrise de son environnement en fabriquant des outils et des habitats a permis aux premiers hommes de s’émanciper, bien que de manière imparfaite, des agressions de la nature. «Les êtres humains se sont constitués dans la transformation de la nature par le travail», suggère Pascal Acot. «Ce qui blesse en profondeur les victimes de catastrophes naturelles, c’est le fait de se sentir victimes de forces contre lesquelles elles ne peuvent pas grand chose. Une catastrophe naturelle ne diminue pas l’humanité des victimes mais celles-ci se sentent affaiblies. Le fait d’avoir été incapable d’échapper au désastre et d’en protéger ses proches est particulièrement douloureux pour un être appartenant à une espèce qui s’est construite en dominant la nature.» Dans la prise en charge des victimes, il faut donc considérer la détresse et le sentiment de culpabilité de ceux qui n’ont pas pu se sentir à la hauteur de ce qu’ils croyaient être ou devoir être.
Inégalités sociales face aux aléas climatiques
Cela fait un certain temps maintenant que l’on sait que les conséquences du dérèglement climatique ne touchent pas les populations de manière ‘équitable’, ni même de manière hasardeuse. Il y a une quinzaine d’années, une canicule extrême frappait Chicago. Les autorités avaient prévu que les températures atteindraient 46 degrés et averti les habitants de s’équiper en matériel de climatisation et de ventilation. Parmi les 730 personnes décédées en à peine quatre jours, la majorité n’avait pas pu se permettre ces investissements : «La carte de la mortalité durant la vague de chaleur recoupe celle de la violence urbaine et de la ségrégation raciale et sociale. Sur les quinze quartiers ayant le plus souffert, onze sont habités par une proportion exceptionnellement élevée de personnes qui vivent avec des revenus inférieurs à la moitié du niveau officiel de pauvreté» analysait alors le Monde Diplomatique (3).
La répartition des victimes des dérèglements climatiques dans le monde est d’autant plus choquante que celles-ci ne font généralement pas partie de ceux qui portent la plus grande responsabilité dans les émissions des gaz à effet de serre !
Sandy aussi a choisi les plus faibles
Les évènements récents montrent encore que les inégalités face au climat se marquent non seulement entre pays mais également entre groupes sociaux au sein d’un même pays, comme c’est le cas pour les inégalités sociales de santé. À New-York, une semaine après le passage de l’ouragan Sandy et alors que les températures approchaient zéro degrés, 40 000 personnes devaient être relogées. Plus de la moitié d’entre elles habitaient des quartiers HLM (4).
Sur l’île d’Haïti, les ravages sont considérables, bien qu’ils aient moins retenu l’attention médiatique. En plus des dégâts directs, on a constaté dans les jours suivant le drame une recrudescence des cas de choléra liés aux inondations et à la fermeture de plusieurs centres de traitement. Sans surprise, c’est dans les camps de réfugiés – ceux qui existent toujours depuis le séisme de 2010 – que le choléra est le plus virulent.
Néanmoins, comme le démontre le nouvel Atlas de la santé et du climat (voir encadré), les désastres climatiques ne peuvent être considérés comme des fatalités. En tant que sociétés, nous avons le pouvoir collectif d’agir pour en prévenir les conséquences.
Un Atlas de la santé et du climat
Par une triste ironie du calendrier, le 29 octobre dernier, alors que Sandy se déchaînait sur le continent américain, l’Organisation mondiale de la santé (OMS) et l’Organisation météorologique mondiale (OMM) – l’autorité des Nations Unies relative au temps, au climat et à l’eau -, lançaient conjointement leur Atlas de la santé et du climat .
La prévention passe par la prévision
Par ses cartes, tableaux et graphiques, l’Atlas donne des exemples concrets de la façon dont l’utilisation des informations météorologiques et climatiques peut protéger la santé publique. Un des intérêts de cette publication de 68 pages est de montrer l’emprise que peuvent avoir les sociétés sur les conséquences des désastres climatiques. L’ouvrage démontre également comment la relation entre la santé et le climat est marquée par des facteurs tels que la pauvreté, la dégradation de l’environnement et la (mauvaise) qualité des infrastructures.
Maladies infectieuses, catastrophes climatiques et défis environnementaux
Divisé en trois sections, l’Atlas aborde d’abord les maladies infectieuses liées au climat. L’incidence de maladies telles que le paludisme, la dengue, la méningite et le choléra varie en effet de manière significative d’une saison et d’une année à l’autre, en fonction des conditions météorologiques.
La seconde section est consacrée aux catastrophes climatiques et aux urgences qui en découlent. Une prévention efficace est possible notamment par une collaboration optimale entre les services météorologiques, les services d’urgence et les services de santé. Par exemple, on peut y lire que le nombre de morts dues à des cyclones d’intensité similaire au Bangladesh a été réduit de près de 500 000 en 1970 à 3 000 en 2007.
Enfin, la publication s’attache à décrire les nouveaux défis environnementaux tels que les pollens, les radiations UV, la pollution de l’air ou le stress thermique, révélant par exemple que le passage aux énergies propres permettrait de sauver la vie d’environ 680 000 enfants victimes de la pollution atmosphérique chaque année.L’Atlas de la santé et du climat est en cours de traduction et sera prochainement disponible en français. La version originale anglaise peut être téléchargée en à l’adresse suivante : https://www.who.int/globalchange/publications/atlas/report/en/index.html
(1) D’après Stefan Vanistendael et Jacques Lecomte, dans Le bonheur est toujours possible… Construire la résilience (2000), un ouvrage présenté dans un article de Sophie Grignard, dans Éducation Santé , n° 160, juin 2001.
(2) Claude Lévesque, Haïti retombe dans l’oubli, dans Le Devoir, 13 novembre 2012
(3) Éric Klinenberg, Autopsie d’un été meurtrier à Chicago , dans Le Monde diplomatique , août 1997
(4) Brigitte Dusseau, L’exaspération monte encore , dans Le Devoir , le 5 novembre 2012
Définir la spiritualité n’est pas une chose aisée en soi. En effet, si cette définition suppose de s’interroger sur les liens que la spiritualité entretient avec la religion et la modernité, elle nous interpelle aussi au regard des profondes mutations de nos sociétés, sur ce qui donne pour chaque individu sens à sa vie. Ainsi, ma contribution (1) n’a pour but que de poser quelques jalons à la réflexion sur ce thème de la spiritualité.
Spiritualité n’est pas religion !
Il faut tout d’abord convenir que ce terme de «spiritualité» n’est pas simple à manipuler, à expliquer et qu’il suscite perplexité et nombreuses interrogations.
L’évocation du mot renvoie fréquemment à un premier niveau d’analyse qui est de l’ordre de la religion et du fait religieux. Ce premier point peut expliquer bien des réticences à traiter de cette question. En effet, dans nos sociétés laïques – tout du moins dans le contexte culturel d’où je m’exprime à savoir la France – toute référence à ce terme renvoie inexorablement à une pensée religieuse que nos cultures, notre histoire (loi de 1905 de séparation de l’Église et de l’État), la pensée moderne tendent à rejeter.
Il est important de préciser que dans L’encyclopédie des religions , si le terme de spiritualité peut prendre son essence dans certaines religions, les auteurs (2) n’hésitent pas à non plus à parler de «spiritualité laïque», se construisant en dehors de toute référence religieuse (religion établie, secte…).
De même Maslow (3) en 1976 insiste sur le fait que les valeurs spirituelles ne sont pas la propriété exclusive des religions organisées et qu’elles n’ont pas besoin de «concepts surnaturels» pour les valider. Ainsi, nous pourrions émettre l’hypothèse qu’aujourd’hui l’émergence forte du terme de spiritualité dans la littérature et dans les médias provient d’un double mouvement: celui de la sécularisation progressive de nos sociétés (domaine de la religion), et de l’avènement – ou la fin – de la modernité. Ce sont ces deux éléments qu’il me semble nécessaire de prendre en compte lorsque nous parlons de «spiritualité».
Revenons quelques instants sur la sécularisation. Comme le soulevait Émile Durkheim, «S’il est une vérité que l’histoire a mise hors de doute, c’est que la religion embrasse une portion de plus en plus petite de la vie sociale. À l’origine, elle s’étend à tout; tout ce qui est social est religieux; les deux mots sont synonymes. Puis, peu à peu, les fonctions politiques, économiques, scientifiques s’affranchissent de la fonction religieuse, se constituent à part et prennent un caractère temporel de plus en plus accusé. Dieu,… qui était d’abord présent à toutes les relations humaines, s’en retire progressivement; il abandonne le monde aux hommes et à leurs disputes. Du moins, s’il continue à les dominer, c’est de haut et de loin.» (4)
Ainsi, ce sociologue posait ce constat apparemment inéluctable d’une disparition progressive de la religion de la sphère sociale en direction de la sphère privée individuelle. Les observations faites dans la plupart des pays européens confirment cette thèse de la sécularisation : baisse des pratiques, difficultés du renouvellement des prêtres, des églises qui se vident, modification du croire dans les propositions faites par les religions (5).
Ainsi, l’un des éléments qui structurait la vie pour l’individu, sa représentation du monde, son avenir a peu à peu disparu (même si de nombreux développements seraient nécessaires pour modérer ce propos) fait place peu à peu à un individu qui doit – sous l’avènement de la modernité – se construire un destin, une voie et un avenir.
Dans cette même optique, la spiritualité apparaît comme un élément essentiellement individuel, propre à chacun, à son histoire et à son vécu. Elle relève avant tout d’une identité personnelle et la révèle, et non d’une identité religieuse qui elle s’articule autour de quatre grandes dimensions (6) :
– la dimension communautaire (les frontières du groupe). Elle concerne le marquage d’un groupe particulier dont on est ou on n’est pas, et dans lequel on entre ou on sort selon un certain nombre de procédures (rites, par exemple, exclusions, excommunions…). Le groupe définit alors un mode de participation et un ensemble de références communes qui constituent un dispositif de repérage social.
– la dimension culturelle (les savoirs du groupe). L’identité religieuse implique l’assimilation d’un certain nombre de savoirs, savoir-faire, etc. qui sont au principe des gestes communs de la mémoire commune. Cette culture commune se constitue par divers biais liés au processus particulier de la transmission religieuse dans telle ou telle tradition (catéchisme, forme du culte, etc.).
– la dimension éthique concerne les valeurs du groupe: l’identité religieuse incarne également un ensemble de références morales, partagées par les croyants, et susceptibles de se transformer en normes de comportements.
enfin, la dimension émotionnelle est très importante dans l’identité religieuse. À travers la communion, l’émotion de la célébration du culte ou de la prière, c’est l’actualisation d’un sentiment affectif d’être «nous», de former quelque chose comme une âme commune, comme un esprit commun.
Si ces quatre dimensions nous permettent de cerner ce qu’est «l’identité religieuse», elles nous donnent aussi une grille de lecture pour «classifier» ce qui est de l’ordre du religieux ou de la spiritualité. Ainsi, la spiritualité s’est écartée de la ou des religions, sous l’impulsion de la sécularisation de la société, mais aussi de l’avènement de la modernité.
Spiritualité et modernité
Si la modernité a permis de «sortir de la religion», comme le souligne Marcel Gauchet (7), cette même modernité a peu à peu entraîné un vaste «désenchantement du monde» selon l’expression de Max Weber (8).
En effet, la modernité proposait à la fois une représentation du monde par la façon qu’elle a de mettre en avant, dans tous les domaines de l’action humaine individuelle et collective, la rationalité, c’est-à-dire l’impératif de l’adaptation cohérente des moyens aux fins que l’on poursuit; mais aussi un type particulier de rapport au monde qu’établit la modernité. Ce rapport se résume dans une affirmation fondamentale, celle de l’autonomie de l’individu: sujet capable de faire le monde dans lequel il vit et de construire lui-même les significations qui donnent un sens à sa propre existence.
Ainsi, la modernité a peu à peu bousculé les rapports que l’individu entretient avec la société. Face à cette quête de l’autonomie, et à l’affaiblissement des grands systèmes de pensées et des modes de structuration de sens (État, Famille, Religion, École ), l’individu se sent seul et doit être à même de donner sens à sa propre vie. Ainsi, d’une formidable possibilité d’épanouissement, la modernité génère anxiété, dont la condition quotidienne est l’incertitude qui résulte pour tout un chacun de la recherche des moyens de satisfaire ses propres attentes, ses propres envies.
Nous pourrions résumer à partir de trois auteurs, le rapport qu’entretient l’homme à la société, reflet de la modernité actuelle :
– une difficulté à faire face pour l’individu à deux exigences contradictoires: se différencier des autres et se conformer aux mêmes valeurs et normes (Norbert Élias (9));
– une injonction à inventer sa propre vie pour l’individu (Henri Mendras (10));
– une difficulté à être soi, ce qui laisse à penser à Alain Ehrenberg (11) que nous sommes face à un individu incertain.
Ainsi, l’émergence de la spiritualité se trouverait renforcée d’une part en raison d’une déperdition du croire des grandes religions traditionnelles, mais bien aussi en raison de l’échec de la modernité à trouver des réponses au sens à donner à sa vie.
Spiritualité : une quête de sens de la vie
Comme le montraient si bien les Monty Python, dans leur film «The meaning of life» (12): quel doit être le sens de notre vie ?
Ainsi, la spiritualité a plus à voir avec les représentations du monde, les valeurs que chacun s’assigne, qu’avec des pratiques spécifiques. Comme le soulignent des auteurs québécois (13), la spiritualité est un concept multidimensionnel qui repose, selon eux, sur certaines dimensions communes : la recherche d’un but et d’un sens à la vie, la croyance qu’il existe quelque chose qui transcende l’être humain, le respect de la vie, l’idéalisme et l’altruisme.
La traduction de ces différentes dimensions dans leur enquête s’est articulée autour de deux questions :
«Pour vous, la vie spirituelle (c’est-à-dire des croyances ou des pratiques qui concernent l’esprit ou l’âme) est-elle très importante, assez importante, peu importante, pas importante du tout ?»
«Croyez-vous que vos valeurs spirituelles ont un effet positif sur votre état de santé physique ou mentale ?».
Sans revenir ici sur certains résultats que j’ai évoqué dans un numéro de La Santé de l’homme (14) et qui montrent l’importance pour les Québécois de la vie spirituelle et l’impact que celle-ci a sur leur santé, notamment en terme de soutien social, il me semblerait nécessaire pour des travaux futurs de ne pas poser les termes d’esprit ou d’âme dans les questions liées à la spiritualité.
En effet, dans un contexte nord-américain fortement imprégné de culture religieuse, ces références peuvent introduire un biais qu’il me semble important de «prévenir». La formulation proposée par le Whoqol (15) semble être plus en adéquation «Vos croyances (convictions personnelles) donnent-elles un sens à votre vie ?» (16)
De la même façon, il est aussi nécessaire d’appréhender les différences que revêt la notion de spiritualité au niveau des classes sociales. Comme le révèle cette enquête : 43 % des personnes très pauvres ou pauvres, contre 33 % de celles qui ont un revenu supérieur considèrent que les valeurs spirituelles ont un effet positif sur leur état de santé physique ou mentale.
Cette problématique n’est pas sans rapport avec l’autonomie. Nous pourrions nous poser la question suivante : la forte prédominance de la «spiritualité» dans les milieux populaires n’est-elle pas le reflet de l’incapacité de la société à résoudre leurs problèmes et de leur donner une perspective d’avenir ? Ou, dit d’une autre façon, l’idée d’une spiritualité – liée à l’émergence d’un être autonome – n’est-elle pas pour les classes sociales les plus aisées, le marqueur d’un éthos de classe, où la spiritualité joue un rôle secondaire dans le maintien et dans le contrôle de sa vie ?
Bien que difficilement saisissable dans un premier temps, la spiritualité – et la forte utilisation actuelle de ce terme – implique avant tout de se re-questionner sur la société (son état ?) et sur les rapports et les représentations que l’Homme entretient avec elle.
(1) Ces réflexions ont été rédigées dans le contexte du séminaire ‘Promotion de la santé et spiritualité’ organisé en 2010 par l’APES ULg. Voir l’article de Gaëtan Absil ‘La santé spirituelle en questions: un séminaire en préparation par l’APES-ULg , Education Santé n°259.
(2) Lenoir F., Tardan-Masquelier Y. dir. L’encyclopédie des religions (2 t.). Paris, Fayard, Format Compact, 2000: 2512 p.
(3) Cité p. 603 par Clarskon M., Pica L., Lacombe H. Spiritualité, religion et santé: une analyse exploratoire (chapitre 29). In: Enquêtes sociale et de santé Québec 1998. Québec: Institut de la statistique du Québec, coll. La santé et le bien-être, 2002: p.603-625.
(4) Durkheim E. De la division du travail social, 4e édition, Paris, Alcan, 1922, p 143-144
(5) Ce mouvement de sécularisation, qui se poursuit aujourd’hui , s’accompagne aussi d’une recomposition du croire. Cette recomposition se définit par des formes de manifestations religieuses diverses, mais se traduit par un fort détachement des individus face aux «prescriptions» des Églises.
(6) Voir à cet effet: Hervieu-Léger D., Champion F., Vers un nouveau christianisme, introduction à la sociologie du christianisme occidental, Paris, Cerf, 1987, 395 p.; Hervieu-Léger D. La religion en miettes ou la question des sectes. Paris, Calmann-Lévy, 2001: 222 p.
(7) Voir ses nombreux ouvrages.
(8) Voir notamment: L’éthique protestante et l’esprit du capitalisme, Gallimard, 2002
(9) Élias N. La société des individus , Paris, Fayard, 1991
(10) Mendras H. La seconde révolution française, Paris, Gallimard, 1988
(11) Ehrenberg A. La fatigue d’être soi. Dépression et société, Paris, Odile Jacob, 1998.
(12) The Meaning of Life, un film de Terry Jones, 1983, 107’. Disponible en DVD.
(13) Clarskon M et all, opus cité.
(14) Le Grand E. Appartenance religieuse, spiritualité et santé au Québec, N° 406 La Santé de l’homme, mars-avril 2010, pp 29-30. dossier: «Quels liens entre religieux et santé?». Téléchargeable sur le site de l’INPES: https://www.inpes.sante.fr/SLH/pdf/sante-homme-406.pdf
(15) Le Whoqol est une échelle de mesure de qualité de vie créée par l’OMS.
(16) Dans le même ordre de souci méthodologique, il serait intéressant de montrer le poids de chacune des dimensions (but, croyance, respect de la vie, altruisme) dans la définition et la représentation de la spiritualité chez les individus.
Dans le monde de la santé on a plutôt tendance à prendre ses distances avec le marketing commercial pour des raisons assez évidentes. Depuis quelques années toutefois, la version sociale du marketing, celle qui cherche à faire adopter des comportements de santé, séduit ceux qui ont à cœur la santé publique. Ces techniques semblent efficaces, mais quels liens entretiennent-elles avec les principes chers à la promotion de la santé ? Que les acteurs de la santé ne portent pas le marketing commercial dans leur cœur, cela se comprend aisément. Les centaines de messages qui nous touchent chaque jour nous incitent à consommer des produits toujours plus nombreux et souvent peu propices à favoriser l’adoption de saines habitudes de vie.
Entre l’industrie et les organismes préoccupés par la santé, il faut constater que le rapport de force est disproportionné. Difficile pour David de manifester un intérêt sincère pour Goliath. L’expert québécois du marketing social François Lagarde évoque une relation d’amour-haine: ceux qui critiquent le marketing sont aussi souvent ceux qui y ont recours quand l’occasion se présente à eux. Pourrait-on les blâmer d’utiliser pour une bonne cause des techniques qui se révèlent performantes par ailleurs ? Car le marketing est vraiment efficace pour promouvoir un comportement: les montants que l’industrie lui consacre le confirment.
Une journée pour poser un regard critique
Chaque année, les Journées annuelles de santé publique, les JASP, sont un moment fort de transfert de connaissances, de formation et d’échange pour tout le secteur de la santé publique au Québec. La seizième édition de l’événement qui s’est tenue l’an dernier à Montréal n’a pas failli à la règle puisque près de 1 500 participants étaient une fois encore rassemblés autour d’une vingtaine de thématiques liées par le sujet transversal de «la connaissance, levier d’influence». L’une des journées était consacrée aux pratiques et conséquences du marketing commercial, sur lesquelles l’assistance était invitée à poser un regard critique. Le comité scientifique de cette journée, coordonné par l’Association pour la santé publique du Québec, avait établi un programme visant non seulement à présenter le marketing commercial et le marketing social mais aussi à partager des interventions de santé publique susceptibles de faire contrepoids à certaines pratiques de l’industrie. Les effets délétères du marketing sur les individus, les collectivités et l’environnement furent cités, mais on ne s’y attarda pas. Les organisateurs de la journée ont réussi le délicat pari d’évoquer le marketing sans diaboliser les pratiques et leurs auteurs que sont les entreprises commerciales.
Petite histoire du marketing
En première partie de journée, le public a eu l’occasion d’entendre l’exposé pédagogique du formateur en marketing social François Lagarde. Celui-ci présenta les notions de base du marketing commercial en suivant la chronologie de la seconde moitié du vingtième siècle.
Alors que dans les années 1960 le marketing avait pour (simple) but de faire la publicité d’un produit pour générer des ventes, il s’est complexifié dans les années 1970 avec le concept du «mix marketing» ou des «quatre P»: le marketing s’est alors intéressé au Produit, à son Prix, à sa Place (c’est-à-dire aux caractéristiques de sa distribution) et bien sûr à sa Promotion. Les années 1980 ont vu l’émergence de la segmentation: l’offre est fractionnée grâce à une diversification des produits adaptés aux nombreuses clientèles ciblées et la promotion l’est aussi, au moyen d’une multiplication des canaux de communication. Les années 1980 sont aussi celles du positionnement des marques: par l’achat d’un produit, on s’associe à une marque et aux valeurs que celle-ci véhicule.
Dans les années 1990, l’attention de l’industrie s’attache à la fidélisation de la clientèle. C’est l’époque de l’explosion des cartes de fidélité : les acheteurs sont fichés, leurs achats sont enregistrés. Les années 2000 ont vu l’essor de la co-création ou de la personnalisation du produit. Le meilleur exemple de co-création est le téléphone intelligent: des millions d’appareils sont en circulation et aucun n’est identique à un autre, grâce à une personnalisation avancée des images, des musiques, des contacts et des applications.
Des pistes de solution
Le professeur Gerald Hastings avait fait le voyage depuis l’Écosse où il dirige l’Institut du marketing social et le Centre de recherche sur la lutte antitabac (1) dépendant notamment de l’Université de Stirling. Dans sa présentation intitulée «La matrice du marketing: comment l’industrie gagne sa puissance et comment nous pouvons la récupérer»(2), il exposa quelques-unes des problématiques liées au marketing commercial : le déséquilibre des pouvoirs entre l’individu et l’entreprise, la manipulation des enfants (qui représentent des cibles particulièrement fragiles et qui sont visés autant pour leur pouvoir d’influencer leurs parents que parce qu’ils sont eux-mêmes des consommateurs en puissance à fidéliser), les inégalités générées par ces pratiques et les dommages environnementaux et sociaux liés à la croissance de la consommation.
Gerald Hastings exposa plusieurs sujets: la prise de conscience critique, à laquelle les récentes crises économiques devraient contribuer, le marketing social, l’action collective et une régulation indépendante et rigoureuse du marketing commercial. Un exemple de conscientisation et d’action collective fut d’ailleurs présenté au cours de la journée avec l’Opération Fais-toi entendre! qui invite les adolescents québécois à réaliser des projets structurés en vue d’influencer les décideurs pour améliorer leurs environnements. Pour sa part, François Lagarde identifie en guise de solution un triple rôle des acteurs de la santé publique: optimiser le marketing social, canaliser le marketing des produits sains et contrer le marketing des produits malsains. Le défi est de taille.
Faire contrepoids
Plusieurs études de cas furent présentées à un public avide d’en savoir davantage sur les stratégies déployées par l’industrie pour convaincre les consommateurs et sur les pratiques susceptibles d’y faire contrepoids. Suzie Pellerin, Directrice de la Coalition québécoise sur la problématique du poids présenta le dossier des boissons sucrées, rappelant que leur consommation est identifiée par l’Organisation mondiale de la santé comme la seule pratique alimentaire toujours associée au surpoids. Après quelques données sur l’agressivité des moyens destinés à faire vendre ces produits (4 milliards de dollars consacrés à la publicité pour les boissons sucrées en 2006, 96% des dépenses visant les jeunes), Suzie Pellerin exposa les nombreuses actions menées par la Coalition à l’encontre des boissons gazeuses, déclinées selon chacun des quatre P du mix marketing (3). Par exemple, en ce qui concerne le prix, la Coalition milite pour la mise en place d’une redevance sur les boissons sucrées à l’instar de la «taxe soda» récemment instituée en France, dont les bénéfices seraient consacrés à l’amélioration de l’accès aux aliments sains. Pour agir sur la «place» (ou distribution), elle travaille notamment à diminuer la disponibilité des boissons sucrées et énergisantes en encourageant les pouvoirs compétents à poser des restrictions d’accès dans les lieux publics comme les centres sportifs et dans certains commerces comme les pharmacies (4).
Pour une «bonne cause»
L’efficacité du marketing commercial pousse depuis quelques temps certains promoteurs des comportements de santé à en appliquer les méthodes au service d’objectifs plus louables que la vente de produits. C’est ce qu’on appelle le marketing social. «Le marketing social offre un cadre qui permet le recours aux principes et aux techniques du marketing dans le but d’amener un public cible à accepter, rejeter, modifier ou délaisser volontairement un comportement.» (5) indique François Lagarde en définissant son domaine d’expertise.
Ainsi, le fameux «mix marketing» ou principe des quatre P est appliqué à la promotion de comportements de santé. Des deux côtés de l’Atlantique, les exemples se multiplient. Au Centre Hospitalier Universitaire Sainte-Justine, à Montréal, ces principes ont, par exemple, permis un changement de l’offre dans les machines distributrices d’aliments. On a étudié en détail le «produit», soit le comportement promu (consommer des produits sains et frais) et on a joué sur son «prix», c’est-à-dire non seulement le coût financier du geste visé mais aussi l’effort requis pour le poser. On s’est attardé à sa «place» c’est-à-dire au lieu et au contexte d’adoption du comportement ainsi qu’à sa «promotion» en développant la publicité des produits santé et leur attractivité. La promotion peut aussi s’appuyer sur des relations publiques, sur le concours de personnes influentes et de plus en plus souvent sur les médias interactifs.
Marketing social et promotion de la santé
D’après Jean-Charles Chebat de l’École de Hautes Études Commerciales de Montréal, le marketing n’est intrinsèquement ni bon ni mauvais, mais dépend des objectifs qui le guident. Le marketing social serait donc une «bonne» pratique, en laquelle certains voient un avenir prometteur pour la promotion des comportements de santé (6). Mais quelque séduisante qu’elle soit, cette technique suscite certaines réflexions, même si celles-ci furent peu abordées au cours des conférences.
Une première observation fut amenée par le propos de Gerald Hastings, qui posa la question importante du type d’approche préconisée. Alors que la promotion de la santé se veut systémique et collective, le marketing vise une action essentiellement concentrée sur les comportements individuels et sur le milieu, par la modification de l’offre de produits et de l’accessibilité aux comportements de santé. L’un n’empêche pas l’autre, mais il faut garder en vue que le second pose une action plus réduite et prend peu en compte la multiplicité des déterminants de la santé.
Par ailleurs, les techniques de marketing, même quand il est qualifié de social, ne sont pas souvent pensées en fonction du gradient social et prennent rarement en considération les inégalités sociales de santé.
Enfin, Jean-Charles Chebat mit le doigt sur une réalité regrettable, potentiellement présente lorsque le marketing social émane de l’État lui-même: les campagnes, surtout les plus visibles, visent parfois avant tout à rendre ostensible une préoccupation gouvernementale pour certains problèmes de santé. Elles sont donc utilisées au profit de l’image de leur auteur ou de leur financeur. Ceci est d’autant plus délicat dans le cas de campagnes visant à réduire un risque pour la santé dont l’État est lui-même le pourvoyeur, comme c’est le cas des jeux de hasard ou encore, au Québec, des boissons alcoolisées via la SAQ (Société des Alcools du Québec) (7).
Une certaine vision de l’homme
La dernière et probablement la plus importante des réflexions inspirées par cette instructive journée est la question de la vision de l’homme qui sous-tend le marketing. «Ce qui caractérise la démarche en marketing est la place prépondérante accordée au point de vue du public visé, à ses motivations et à ses freins.» indique François Lagarde. Le marketing s’intéresse à l’individu, à priori comme le fait la promotion de la santé. Mais s’il cherche à le connaître, c’est surtout pour mieux le persuader dans le but de le pousser à agir d’une manière jugée saine. Une certaine gymnastique de l’esprit est requise pour combiner cette conception de l’individu avec celle que défend la promotion de la santé, qui veut «conférer aux populations les moyens d’assurer un plus grand contrôle sur leur propre santé et d’améliorer celle-ci» (8).
Entre la promotion d’un comportement de santé et la promotion de la santé, il y a une différence de concepts majeure… Ceci étant dit, ces quelques réflexions ne sont pas de nature à remettre en question le développement du marketing social. Car quand les actions sont bien pensées et ne se limitent pas à des campagnes de publicité pour des comportements sains, il comporte, somme toute, plus d’avantages que d’inconvénients.
L’efficacité de la publicité
Le professeur Jean-Charles Chebat de l’École de Hautes Études Commerciales de Montréal présenta au cours de la journée un exposé bien documenté sur les effets des films et publicités susceptibles de favoriser le développement d’attitudes, de stéréotypes et d’intentions de poser un comportement à risque. Il relata plusieurs expériences convaincantes menées auprès de spectateurs exposés à des publicités ou à des films dont les personnages affichaient des comportements favorables au tabac, aux jeux de hasard ou à la conduite dangereuse.
Ainsi, par exemple, il est démontré que des adolescents confrontés à des scènes modifiées du film de Quentin Tarantino ‘Pulp Fiction’ affichant Uma Thurman sans cigarette montrent une attitude moins favorable à l’égard de l’industrie du tabac et du fait de fumer et moins d’intention de fumer que ceux qui ont vu les séquences du film original.
Intéressant également, Jean-Charles Chebat partagea ses observations quant à des éventuels avertissements sous forme de textes ou d’images destinés à contrebalancer les effets des films. Il constate que les messages audio-visuels présentés en début de séquence sont susceptibles de réduire les attitudes positives envers le tabac et l’intention de fumer alors que des messages écrits n’ont aucun effet.
(1) Institute for Social Marketing et Centre for Tobacco Control Research
(2) The Marketing Matrix: how the corporation gets its power and how we can reclaim it
(3) Le dossier préoccupant du marketing des boissons sucrées est une des priorités de la Coalition québécoise sur la problématique du poids, exposée dans le rapport Les dessous du marketing des boissons sucrées disponible sur https://www.cqpp.qc.ca
(4) Oui, au Québec on trouve des boissons sucrées dans les pharmacies! On y trouve aussi des chips et des barres chocolatées, mais heureusement plus de cigarettes depuis 1998…
(5) François Lagarde, Notre relation amour-haine avec le marketing, dans Investir pour l’avenir, Bulletin national d’information du Plan d’action gouvernemental de promotion des saines habitudes de vie et de prévention des problèmes reliés au poids, Vol. 4, No. 4, Octobre 2012, Direction des communications du Ministère de la Santé et des Services sociaux du Québec
(6) Voir notamment à ce sujet l’article d’Anne Le Pennec paru dans le numéro 270 d’Éducation Santé en juin dernier: Dossier Campagnes de prévention: au cœur de l’évaluation. Connaissez-vous le marketing social?
(7) «La SAQ est une société d’État qui a pour mandat de faire le commerce des boissons alcooliques et pour mission de bien servir la population de toutes les régions du Québec en offrant une grande variété de produits de qualité. (…) Consciente des impacts de ses activités commerciales, la SAQ contribue financièrement au maintien et au développement des activités d’Éduc’alcool dont le mandat est de promouvoir la consommation réfléchie de l’alcool (…) La SAQ a pour actionnaire le ministre des Finances, et ses administrateurs sont nommés par le gouvernement du Québec.» – extraits du site www.saq.com de la Société des Alcools du Québec
(8) Selon la Charte d’Ottawa pour la promotion de la santé
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démontre que la consommation globale d’antibiotiques dans l’élevage devrait augmenter de près de 67% entre 2010 et 2030. Cinq pays, le Brésil, la Russie, l’Inde, la Chine et l’Afrique du Sud, devraient présenter à eux-seuls une augmentation de près de 99% de la consommation d’antibiotiques, chiffre qui doit être comparé à l’augmentation de leur population sur la même période qui ne devrait être que de 13%, selon les auteurs.
