En 2016, la Région bruxelloise s’était dotée d’une première stratégie Good Food (2016-2020). Une première impulsion, couronnée de résultats concrets. Cette année voit apparaître la nouvelle stratégie (2022-2030). Alors… Stratégie Good Food 1, bis repetita ? On vous sert la petite sœur ? Pas tout à fait. Plus ambitieuse encore que la précédente couvrant l’ensemble de la chaîne – de la production jusqu’au consommateur –, la stratégie Good Food 2 a pour ambition d’améliorer l’accessibilité à l’alimentation saine et durable pour tous.tes les Bruxellois.es.
Premier fait notoire, on ne parle plus dans la stratégie Good Food 2 d’alimentation durable. A ce mot-valise qui fait appel à de nombreuses représentations, on lui préfère désormais celui de régime alimentaire Good Food ou assiette Good Food. Comprenez : « une assiette constituée d’un menu sain et savoureux, faisant la part belle aux fruits, légumes, légumineuses, fruits à coques et céréales complètes, limitant les sucres, le sel, les aliments trop gras. Le repas Good Food est cuisiné à base d’ingrédients frais et de saison, de préférence bio, un maximum locaux. Il limite les protéines animales (moins et de meilleure qualité), favorise les protéines végétales, limite fortement les pertes alimentaires.»[1] « Nous souhaitions ainsi être plus précis et définir l’alimentation Good Food via le prisme concret de l’assiette : comment elle est composée et ce qu’on y retrouve. Avoir une meilleure compréhension de ce qu’est la Good Food permet une meilleure appropriation », nous précise Amélie Noël, gestionnaire de projets chez Bruxelles Environnement.
Qu’entend-t-on par Good Food ?
« Des régimes alimentaires de haute qualité nutritionnelle et présentant des avantages pour la santé. Ils permettent le développement optimal de tous les individus et de soutenir le fonctionnement ainsi que le bien-être physique, mental et social à toutes les étapes de la vie, pour les générations actuelles et futures ainsi que de contribuer à la prévention de toutes les formes de malnutrition (c’est-à-dire la sous-nutrition, les carences en micronutriments, le surpoids et l’obésité), et de réduire les risques de maladies non transmissibles liées aux régimes alimentaires. Ces régimes atténuent leurs impacts environnementaux liés au changement climatique et à la biodiversité et sont respectueux du bien-être animal. Ils sont acceptables et abordables pour tous et toutes y compris les groupes à faibles revenus. Les régimes alimentaires sains et durables doivent associer toutes les dimensions de la durabilité afin d’éviter toute conséquence indésirable. »
(Stratégie Good Food 2 (2022-2030), p.20, définition basée sur celle de la FAO relative à un système alimentaire durable)
Accessibilité de la Good Food à toutes et tous
Lors de la journée de finalisation du processus de co-construction de la nouvelle stratégie rassemblant les acteurs bruxellois en mars 2022, la notion d’accessibilité pour tous les publics a été d’emblée mise en exergue. Comme le souligne Amélie Noël, « la volonté d’élargir la stratégie à toutes les franges de la population s’inscrit dans la continuité de la stratégie Good Food 1. » Il a bien fallu commencer quelque part, la stratégie Good Food 1 a créé une émulation, posé les bases pour de nouveaux partenariats et ancré d’autres plus solidement. « Nous avons ainsi déjà financé plusieurs associations qui travaillent avec des publics plus fragilisés.»
Mais dépasser les représentations d’une alimentation pour les « bobos bruxellois » n’est pas l’apanage d’un seul plan. Amélie Noël nous le confirme, ainsi que l’évaluation de la stratégie Good Food 1 : « nous nous sommes rendu compte, sans réelle surprise, qu’on avait majoritairement touché une population déjà active dans le secteur de la transition, des gens assez engagés ou des personnes socio-économiquement bien nanties. » C’est pourquoi cette priorité est désormais centrale pour Bruxelles Environnement, sous la tutelle de son Ministre actuel, Alain Maron (Ecolo) qui a en charge les matières relatives à l’environnement, à la transition climatique mais aussi au social et à la santé.
Pour faciliter les choix
La stratégie soulève trois types de freins à l’accessibilité d’une alimentation Good Food : financiers, géographiques et culturels. « En effet, nous explique Amélie Noël, dans la première stratégie, la promotion était plus axée sur le changement des comportements individuels. Or si on encourage les personnes à améliorer leurs pratiques, il faut également qu’elles soient en mesure de le faire. Dans cette stratégie-ci, on dépasse le changement et la motivation individuelle pour travailler davantage sur les facteurs contextuels (l’approvisionnement, etc.) et faciliter ainsi les choix. D’où l’idée de travailler sur l’environnement direct des consommateurs : les commerces, les écoles, les bassins de vie… ».
Une approche quartier par quartier
Si on reprend la question de l’accessibilité géographique, un objectif spécifié dans la stratégie est que chaque ménage bruxellois ait accès à un projet en lien avec l’accessibilité financière et culturelle de la Good Food dans les 10-15 min à pied de son domicile. « Tous les quartiers bruxellois ne sont en effet pas homogènes et la population de chaque quartier a des besoins différents. Par exemple, dans les cultures héritées du bassin méditerranéen, la consommation de légumes tels que la tomate est centrale. On souhaite d’une part avoir une lecture plus fine des quartiers, et partir ensuite des besoins identifiés pour chaque quartier. »
Le croissant pauvre est-il le plus mal desservi ? « Il y a des nuances à apporter quartier par quartier. Prenons l’exemple des quartiers avec une forte concentration de bureaux où l’offre peut être présente, mais pas forcément accessible. Certaines zones de Bruxelles sont mal achalandées de produits Good Food, comme les zones d’Evere et de Neder-Over-Hembeek par exemple, à l’inverse de Saint-Gilles et Ixelles où on retrouve une offre importante mais pas forcément accessible financièrement à toutes et tous. D’autres zones comme Anderlecht se développent fort ces dernières années. »
Pour définir ces besoins et y répondre, Bruxelles Environnement continuera avec cette stratégie 2022-2030 à proposer des dispositifs variés comme les appels à projets associatifs, les appels à projets avec les communes, le soutien aux supermarchés coopératifs, etc. « De manière plus générale, en termes d’accessibilité, on soutient plusieurs dispositifs comme les cuisines de quartiers, le projet VRAC (pour mettre en place des groupements d’achat dans des quartiers plus précarisés, en lien avec un acteur social du quartier), les restaurants participatifs… Ce sont des modèles qu’on soutient, on essaye de tirer des enseignements pour pouvoir les dupliquer et les disséminer au travers de Bruxelles. »
Briser les silos et renforcer l’intersectorialité
« C’est la collaboration entre tous les acteurs – les pouvoirs publics, les acteurs de la chaine alimentaire et les acteurs de terrain – qui fait vivre la stratégie. Plus nous serons nombreux et nombreuses à la porter, plus elle sera efficace. »
Amélie Noël
Lors de la journée ayant rassemblé les acteurs fin mars et de notre rencontre avec Amélie Noël, le message est clair : il est primordial de ne plus travailler en silos (la santé, l’environnement, l’agriculture…) et de mettre en place des dynamiques intersectorielles. « Nous cherchons à créer des ponts avec les acteurs des secteurs social-santé et tisser des collaborations fortes et durables. »
La Fédération bruxelloise de promotion de la santé (FBPS) s’implique d’ailleurs depuis la fin de la première stratégie dans le conseil participatif Good Food. A force de contacts et d’échanges avec les personnes actives dans le secteur de la promotion de la santé notamment, un vocabulaire commun se développe. On peut par exemple relever que des termes comme « littératie en santé » ont fait leur apparition dans le nouveau texte.
La stratégie Good Food 2 s’articulera avec le prochain Plan bruxellois de Promotion de la Santé et le Plan Social-Santé Intégré. Parole de Ministre !
Découvrez le portail Good Food
L’ensemble de la stratégie Good Food 2, ainsi que toutes les ressources nécessaires pour se mettre en action, sont disponible sur le portail : goodfood.brussels/fr
Le cadre programmatique en promotion de la santé, établi par le Décret bruxellois du 18 février 2016, a accouché d’un Plan d’une durée de cinq ans (2018-2022). Ce plan stratégique et opérationnel prévoyait une évaluation de sa pertinence et de sa cohérence, ainsi que de sa praticabilité. En voici quelques lignes faîtières dont pourra s’inspirer le prochain plan 2023-2027.
Alors que l’instauration d’une politique publique dans le domaine de la promotion de la santé remontait à 1997, avec l’adoption d’un décret en Communauté française, la sixième réforme de l’État a rebattu les cartes, avec un transfert de cette compétence aux Régions en 2014. Bruxelles a donc adopté un nouveau décret en la matière en 2016, assorti d’un premier plan stratégique de promotion de la santé1. Pendant cinq ans (de 2018 à 2022), ce plan élaboré par l’Administration et approuvé par le Parlement francophone bruxellois a été mis en œuvre par les opérateurs du dispositif, à savoir les acteurs, les services piliers et supports, ainsi que les réseaux désignés et subventionnés en promotion de la santé. La finalité de ce plan : la promotion de la santé et la réduction des inégalités de santé, en mobilisant l’ensemble des politiques publiques en Région de Bruxelles-Capitale. Des objectifs généraux, transversaux et thématiques, ainsi que des priorités, ont été définis pour y tendre.
C’est de tout cela que l’évaluation, menée par l’Administration, l’Observatoire de la Santé et du Social et les services piliers de support du secteur, rend compte avec un travail portant sur la pertinence et la cohérence du plan, notamment aux regards des objectifs définis et de la rationalité de sa logique d’action. L’évaluation s’intéresse également à la praticabilité du plan par les acteurs de terrain.
Eléments d’évaluation
Pour en savoir plus sur cette évaluation, nous avons interrogé Gaëlle Amerijck, collaboratrice scientifique à l’Observatoire bruxellois de la Santé et du Social (OSS) chargé de l’évaluation de la pertinence et de la cohérence du plan. « Un premier élément concerne la pertinence de la politique, telle que définie dans ce plan. Malgré un cadre assumé en promotion de la santé, qui représente une approche assez ambitieuse, notamment en termes de prévention et d’émancipation des populations visant à renforcer leurs capacités à être et rester en bonne santé, l’intitulé des objectifs et la ventilation des priorités du premier plan ont été davantage axées sur une approche déficitaire et un travail limité aux facteurs de risques et à la protection contre les maladies.»
Autre élément relevé par Gaëlle Amerijck, à cheval entre la pertinence et la cohérence :
« L’universalisme proportionné, trop peu présent dans ce plan. Etant donné les moyens réduits mis à disposition du secteur, il s’agit d’optimaliser et de rendre plus lisible l’équilibre entre une approche universaliste (visant la santé de la population générale) et une approche ciblée (pour les groupes en situation de vulnérabilité). »
Enfin, troisième élément qui serait à intégrer dans le nouveau plan : l’articulation et le rééquilibrage des différentes lignes d’action, entre la première ligne qui vise les publics, la seconde ligne à destination des acteurs de la PS et la troisième ligne qui vise l’articulation de la PS avec les autres secteurs. Selon Gaëlle Amerijck, « dans le plan 2018-2022, la première ligne est très light, avec une participation des publics faible et une mobilisation communautaire et du travail de proximité, presque exclusivement réservés aux publics fragilisés. D’où l’intérêt d’élargir. La seconde ligne est en revanche très présente dans les objectifs transversaux. Quant à la troisième ligne, soit l’articulation de la PS avec les autres secteurs, étant donné les maigres moyens à disposition de la PS à Bruxelles, il est essentiel de miser sur l’intersectorialité et le fait de promouvoir ‘la santé dans toutes les politiques’. A cet égard, l’articulation du nouveau plan avec le PSSI (Plan stratégique Social Santé Intégré) à venir pourrait permettre une intégration du concept de PS dans une logique transversale et une montée en niveau avec plus de moyens que ceux de la COCOF très limités. »
« Etant donné les moyens réduits en promotion de la santé, il s’agit d’optimaliser l’équilibre entre une approche universaliste visant la santé de la population générale et une approche ciblée pour les groupes en situation de vulnérabilité. »
Gaëlle Amerijck – OSS
Et l’avis des acteurs?
Quant à l’évaluation de la praticabilité du plan par les acteurs de terrain, ceux-ci relèvent en termes positifs le cadre de référence commun servant de levier au secteur, sécurisant et ouvert, même si certaines structures plus petites ou moins structurellement financées se sentent moins soutenues. Le plan est aussi vu comme un vecteur de collaborations et de concertation entre opérateurs du secteur. En revanche, ces derniers estiment le plan difficile à s’approprier, manquant de lisibilité hors secteur et figeant les priorités d’action. Un manque d’ouverture à de nouvelles problématiques est relevé. Une augmentation de la charge de travail est également soulignée, notamment par les services piliers. Le manque d’articulation de ce plan avec d’autres plans ou actions, comme le plan wallon, est aussi mis en avant, tout comme le déficit d’intersectorialité.
Du côté des services piliers qui viennent en support pour le secteur, ceux-ci reconnaissent la visibilité de leurs services, les nouvelles relations avec l’Administration, l’accroissement des demandes, mais interrogent le peu d’opérationnalisation de la promotion de la santé dans toutes les politiques, l’insuffisance des stratégies, notamment en matière de démarches communautaires, de création d’environnements favorables à la santé ou du plaidoyer. Les services piliers déplorent également le peu d’échanges institués entre les différents opérateurs du plan (politique, administratif, sectoriel, intersectoriel). Ils recommandent entre autres pour le nouveau plan de mettre davantage l’accent sur une approche globale de la santé plutôt, que sur une approche par problématique et risque de santé.
En 2021, la Fédération Bruxelloise de Promotion de la Santé a entamé un travail de réflexion au sein du GT bureau politique1 avec certain·es de ses membres afin de réaliser un plaidoyer pour la promotion de la santé à Bruxelles.
Le Groupe de travail Bureau politique tient le rôle d’intermédiaire entre la Fédération, les cabinets politiques et les administrations. Il permet à la FBPSanté de faire remonter les besoins du secteur et de rencontrer les politiques sur une base concertée. Il est constitué d’une partie des 43 institutions membres qui composent la Fédération. Les groupes de travail au sein de la Fédération se veulent les plus représentatifs possible de la diversité présente au sein du secteur que ce soit par les thématiques traitées, les champs d’action couverts ou même les pratiques menées.
Cette diversité est une nécessité dans un travail de plaidoyer qui ambitionne de représenter le mieux possible l’ensemble du secteur de la promotion de la santé.
Contexte et origine du plaidoyer
La production de ce plaidoyer sur le secteur de la promotion de la santé à Bruxelles émane de différentes préoccupations présentes au sein du secteur. En effet, à l’aube de nouvelles politiques social-santé à Bruxelles, le secteur de la promotion de la santé s’interroge sur la place qu’il occupera dans le nouveau paysage institutionnel ainsi que sur les articulations qui seront faites avec l’ensemble des autres politiques publiques.
Il a donc été décidé collectivement de (re)lancer le GT bureau politique afin de travailler ensemble à la façon la plus optimale de transmettre ces différentes inquiétudes et besoins du secteur et ce, afin de créer davantage de ponts entre le secteur de la promotion de la santé, les administrations ainsi que les représentant·es politiques.
Le groupe de travail s’est donc proposé comme mandat la rédaction de ce plaidoyer qui a, par après, été validé par l’assemblée générale de la Fédération. Le travail de rédaction a été entamé début de l’année 2022 et le plaidoyer a pu prendre forme au fil des réunions du groupe de travail.
Dans la phase finale de rédaction du plaidoyer, le GT bureau politique a pu également compter sur l’aide précieuse de la concertation des services piliers qui regroupe l’ensemble des services supports COCOF de promotion de la santé.
Le plaidoyer en lui-même
Le Plaidoyer pour la promotion de la santé à Bruxelles se décline en deux supports distincts mais complémentaires : un dépliant de présentation ainsi qu’un document de synthèse.
En ce qui concerne le dépliant, il a été décidé de suivre une ligne de conduite qui permettrait d’expliciter aisément les différents enjeux de santé qui existent et qui sont propres à Bruxelles, la façon dont le secteur est constitué, les différents atouts du secteur de la Promotion de la santé – que ce soit pour les Bruxellois·es ou pour les professionnel·les de la santé et du social – et les différentes demandes que portent le secteur.
Le support de synthèse, quant à lui, présente de façon plus concise les raisons d’être de ce plaidoyer, les missions, champs d’action, thématiques et pratiques porté·es par le secteur.
Finalement, on retrouve au sein des deux supports les 9 recommandations émises par le secteur à destination des représentant·es politiques et qui permettraient d’assurer un ancrage solide et pérenne de la promotion de la santé dans le paysage politique social-santé à Bruxelles.
Les 9 recommandations pour un ancrage solide et pérenne de la promotion de la santé dans le paysage politique social-santé bruxellois
1. Reconnaitre et inscrire le secteur de la promotion de la santé au cœur du dispositif social santé bruxellois.
2. Faire de la promotion de la santé un label de qualité soutenu par l’ensemble des politiques publiques.
3. Que la Région se donne et requière les moyens de ses ambitions en assurant le financement pérenne, structurel et suffisant du secteur de la promotion de la santé et donc d’opérateur·trices expert·es en promotion de la santé.
4. Octroyer une juste place aux spécificités des publics bruxellois par des interventions adaptées en promotion de la santé, tant collectives qu’individuelles, visant l’émancipation de la population et l’action structurelle sur les environnements.
5. Permettre à tout projet bruxellois (régional, communal ou local) d’élaborer un partenariat avec des acteur·trices du secteur de la promotion de la santé en dégageant des ressources à cet effet.
6. Veiller à l’opérationnalisation et à l’articulation concrète de l’ensemble des politiques social-santé avec le Plan bruxellois de promotion de la santé.
7. Garantir une autonomie d’action sur secteur de promotion de la santé, assurer son déploiement ainsi que la cohérence avec l’ensemble des politiques publiques oeuvrant en faveur de la santé aux différents niveaux de pouvoir et dans divers domaines de compétences (Fédéral, Région bruxelloise, COCOF, COCOM, VGC, FWB, Région wallonne).
8. Renforcer l’approche de promotion de la santé au sein de la première ligne, en contact avec la population, afin de mieux articuler promotion de la santé, prévention et soin.
9. Donner au secteur de la promotion de la santé les moyens d’ancrer son expertise et de poursuivre un travail de qualité pour répondre aux nouveaux défis et rayonner.
Et ensuite ?
Ce plaidoyer a pour vocation d’être porté et soutenu par le secteur auprès des différent·es représentant·es politiques et des administrations afin de faire (re)connaître le travail du secteur, sa plus-value et ses demandes mais aussi de faire entendre les différentes recommandations qui permettent d’ancrer la promotion de la santé au cœur du dispositif social-santé bruxellois.
Le plaidoyer se veut également être à destination de toute personne intéressée par le secteur bruxellois de promotion de la santé. Pour que ce plaidoyer ait le rayonnement escompté, nous comptons également sur vous pour le lire et le relayer autour de vous !
Le Plaidoyer est disponible en ligne sur le site de la FBPSanté à l’adresse suivante : www.fbpsante.brussels.
[1] Les membres du GT bureau politique sont : Caroline Rasson (Fonds des affections respiratoires asbl), Marie-Pascale Minet (Fédération des Maisons Médicales et des collectifs de santé francophones asbl), Lucia Casero (Eurotox asbl), Olivier Balzat (Question santé asbl), Frédérique Déjou (Les Pissenlits asbl), Bruno Vankelegom (Forest Quartier Santé asbl), Thierry Martin (Plate-forme Prévention Sida asbl)
La 10ème Conférence mondiale sur la promotion de la santé, qui s’est tenue à Genève en décembre 2021, a rassemblé plus de 4.500 participants à travers le monde. Il est de coutume qu’une déclaration ou une charte voie le jour pour conclure un tel rassemblement : c’est le cas de la Charte de Genève pour le bien-être, héritière de la Charte d’Ottawa qui posa ‘les fondements de la promotion de la santé’ et des autres qui ont suivi.
Une longue lignée de déclarations et de chartes, à la suite d’Ottawa
Rappelons les chartes et les déclarations qui ont jalonné l’Histoire et qui ont renforcé la reconnaissance et la place de la promotion de la santé :
1986 – la Charte d’Ottawa met en évidence les déterminants de la santé, mais ambitionne plus largement de favoriser le bien-être complet de l’individu et prend en compte les déterminants sociaux de la santé.
1988 – les Recommandations d’Adélaïde portent sur la “politique publique saine”.
1991 – la Déclaration de Sundsvall appuie “les environnements favorables à la santé”.
1997 – la Déclaration de Jakarta insiste sur le contexte de mondialisation auquel doit s’adapter la promotion de la santé.
2000 – la Déclaration de Mexico qui rappelle la responsabilité des gouvernements, entre autres, pour faire place à l’équité en santé.
2005 – la Charte de Bangkok qui élargit les 5 domaines d’action de la Charte d’Ottawa “à l’heure de la mondialisation”.
2009 – l’Appel à l’action de Nairobi pour dépasser les déclarations (d’intention) et mobiliser les politiques pour agir.
2013 – la Déclaration d’Helsinki avec “la santé dans toutes les politiques” pour s’adresser aux inégalités sociales de santé.
2016 – la Déclaration de Shanghai pour inscrire davantage la promotion de la santé dans le Programme du développement durable à l’horizon 2030.
2019 – la Déclaration de Rotorua pour une santé planétaire1
2021 – la Charte de Genève pour le bien-être.
Pour aller plus loin, nous vous recommandons l’infographie dynamique réalisée par PromoSanté Ile de France (disponible sur son site).
Des sociétés fondées sur le bien-être
Le terme « bien-être » fait déjà partie intégrante de la définition de la santé de l’OMS (1945) et il fut ensuite appuyé par la Charte fondatrice d’Ottawa (et consœurs). Toutefois, le glissement volontaire du terme « santé » ou « favorable à la santé » vers « sociétés du bien-être » n’est pas anodin. On le sait d’expérience, quand on explique qu’on intervient dans le champ de la promotion de la santé, il est toujours nécessaire de revenir sur ce qu’on entend par « santé » et préciser qu’on vise – au-delà du soin – une vision globale de celle-ci et l’ensemble de ses déterminants.
La présente Charte a aussi la particularité d’être la première ayant suivi la crise sanitaire mondiale de la Covid-19 qui a mis davantage en lumière l’interconnexion entre la santé de la planète et du vivant, les inégalités sociales accrues (« dans et entre les groupes sociaux et les nations2 ») et l’impact des déterminants de la santé (« écologiques, politiques, commerciaux, numériques et sociaux3 »).
Des sociétés fondées sur le bien-être, pour toutes et tous où qu’ils ou elles se trouvent, aujourd’hui et pour les générations futures, sur une planète « en bonne santé »… voici un sacré programme !
Dans la Charte, les signataires précisent que de telles sociétés appliquent des politiques audacieuses et des approches transformatrices qui reposent sur :
« une vision positive de la santé qui intègre le bien-être physique, mental, spirituel et social ;
les principes des droits humains, de la justice sociale et environnementale, de la solidarité, de l’équité de genre et inter-générationnelle, et la paix ;
un engagement pour un développement durable à faible émission carbone, basé sur la réciprocité et le respect entre les êtres humains, et en paix avec la nature ;
de nouveaux indicateurs de réussite, au-delà du PIB, qui prennent en compte le bien-être humain et de la planète, et qui mènent à formuler de nouvelles priorités pour les dépenses publiques ;
le focus de la promotion de la santé sur le renforcement du pouvoir d’agir, l’inclusion, l’équité et la participation significative de la population.4«
Agir sans plus tarder !
Une fois de plus, c’est un appel pressant à l’action qui est formulé. La Charte pour le bien-être « exprime l’urgence de créer des sociétés, sources d’un bien-être durable, engagées en faveur de l’équité en santé, aujourd’hui et pour les générations futures, dans le respect des limites écologiques.5 » A l’instar des déclarations depuis Shanghai (2016), ces actions sont à mettre en lien et en cohérence avec le Programme de développement durable à l’horizon 20306 .
Tout au long de son texte, la Charte en appelle à la responsabilité des gouvernements et des décideurs politiques, ainsi qu’au secteur privé. Elle souligne également l’importance de créer des partenariats entre acteurs de la société civile, académiques, politiques, nationaux et internationaux pour l’implémentation de ces stratégies. Car c’est « ensemble », souligne-t-elle, qu’on peut « mener cette transformation vers des sociétés du bien-être dans tous les pays, en ne laissant personne derrière.7 »
Des actions coordonnées dans 5 domaines
1.Valoriser, respecter et favoriser la planète et ses écosystèmes
La Charte rappelle ici l’objectif de maintenir le réchauffement de la planète sous les 1,5 C° pour ce siècle et la transition vers une économie plus juste et ‘bas carbone’. Parmi les autres actions, on retrouve entre autres l’accès pour toutes et tous aux énergies renouvelables ainsi qu’à l’eau et à des systèmes alimentaires qui promeuvent une alimentation saine (dont l’allaitement maternel), tout en réduisant la pauvreté. La nécessité de favoriser des relations harmonieuses entre les humains et la nature est soulignée (protéger la biodiversité, réduire la pollution et l’épuisement des ressources, intégrer le concept « Un monde, une santé » (One Health)…).
2.Concevoir une économie équitable qui soit au service du développement humain respectant les limites écologiques locales et planétaires
Pour mettre en place une telle économie « pour le bien-être », toute une série de priorités sont indiquées, dont des systèmes de protection sociale inclusifs, l’accès à un travail décent et sécure, le droit du travail, les contributions de l’économie informelle incluant les soins prodigués par le personnel soignant, les familles et les communautés… parmi d’autres. Elles « sont traduites en action à travers l’investissement dans la santé, les budgets pour le bien-être, la protection sociale et des stratégies légales et fiscales qui mènent à une économie favorable à la santé et durable8« .
3.Développer des politiques publiques favorables à la santé pour le bien commun
La Charte insiste ici aussi sur la responsabilité des gouvernements envers leurs citoyens, l’importance des partenariats avec la société civile et que ceux-ci participent activement à la gouvernance du niveau le plus local au plus global. Ainsi, le bien-être formerait « un nouveau contrat social » et servirait de « boussole pour les politiques publiques9« .
4.Atteindre une couverture universelle de santé
Pour ce faire, il est question notamment du soutien et du développement des soins de santé primaire, ainsi que des services de prévention et de promotion de la santé. L’accès à toutes et tous à des soins de qualité nécessite entre autres que le personnel soignant soit respecté et protégé. La santé mentale, la transformation numérique et la littératie en santé des populations tout au long de la vie sont également cités comme priorités. « Le financement de la santé n’est pas compris comme une dépense mais comme un investissement pour le bien-être et la résilience sociétale.10«
5.Répondre aux impacts de la transformation numérique
Enfin, les deux faces de la révolution numérique et technologique sont pris en considération avec les avantages (partage des connaissances, mise à disposition efficiente des services, etc.) mais aussi les risques qui renforcent l’isolement et exacerbent les inégalités (fracture numérique, sédentarité et attrait des écrans, infobésité, harcèlement et propos haineux, marketing de produits et de comportements mauvais pour la santé…). Soulignons que les dommages et la déresponsabilisation des secteurs privé et public doivent être, selon la Charte, pris en compte et contrecarrés.
Pour conclure, nous ne pouvons qu’espérer que cette Charte ne reste pas lettre morte, et que l’appel à l’action, appuyé par d’autres déclarations et programmes mondiaux et intersectoriels, soit entendu par nous toutes et tous. Car il est bien question ici de responsabilité et de mobilisation collective, concertée et collaborative, par toutes et tous (citoyens, associations, entreprise, organisation internationale…), en veillant à renforcer le pouvoir d’agir de chacun/chacune pour prendre en main leur bien-être.
Comme le souligne très justement Christine Ferron dans son interview sur sa lecture de la Charte, « il s’agit là d’un engagement qui met au premier plan la défense des valeurs de la promotion de la santé et plus largement des sociétés démocratiques, aujourd’hui menacées aussi bien à l’international qu’à l’intérieur de notre propre pays.11« . Les implications de l’actuelle guerre en Ukraine (pour ne citer que celle-ci…) mettent en grave péril l’atteinte et l’accomplissement d’un tel objectif : vivre dans des sociétés pour le bien-être humain et planétaire.
A l’occasion de la journée mondiale de la santé, l’OMS a publié un manifeste pour l’urgence de protéger la santé humaine et de la planète (l’atténuation de la crise climatique) ; la nature étant à la source de la santé humaine. « Nous avons besoin de solutions transformatrices pour sevrer le monde de sa dépendance aux combustibles fossiles, pour réimaginer des économies et des sociétés axées sur le bien-être et pour préserver la santé de la planète dont dépend la santé humaine » (Dr.Tedros Adhanom Ghebreyesus, directeur actuel de l’OMS).
[7] Voir la Charte de Genève pour le bien-être, OMS (2021)
[8] Ibid.
[9] Ibid.
[10] Ibid.
[11] Voir « Charte de Genève pour le bien-être : le point de vue de Christine Ferron », Fédération Nationale d’Education et de promotion de la Santé, 02/03/2022.
Pour la coordination des Stratégies concertées Covid en Région wallonne
Les différents acteurs des Stratégies concertées Covid en Région wallonne travaillent ensemble pour fédérer les efforts et mutualiser les ressources dans le but de réduire l’impact de la crise du coronavirus sur la santé. Cette approche se veut collaborative, intersectorielle et s’intéresse à la santé globale et à ses déterminants sociaux.
Origine et objectifs du dispositif
La pandémie de Covid-19 a durablement et indistinctement affecté l’ensemble de notre société. Sa gestion a soulevé de nombreux enjeux sur le plan médical, politique, social et éthique. Un point central de la réflexion collective liée à l’adoption des mesures les plus justes et efficaces pour lutter contre la propagation de la maladie a été de devoir concilier la question des libertés individuelles, celles des responsabilités citoyennes, la validité scientifique des arguments apportés mais aussi l’équité pour chacun face à la crise. En effet, un des risques majeurs liés aux choix posés dans un contexte sanitaire aussi restrictif est une amplification des inégalités dans l’accès aux moyens de prévention et aux soins de santé globale.
La vigilance que ce constat implique est d’autant plus nécessaire qu’elle intervient dans un environnement mondial où le risque de pandémie est grandissant, et où la fracture sociale est croissante. On le sait aujourd’hui, les conséquences d’une pandémie ne se limitent pas à la mortalité consécutive à l’infection, mais s’étendent à de nombreuses autres sphères de la société, tant sur le plan économique, que psycho-social ou communautaire. Ceci impose selon nous la prise en considération de multiples facteurs déterminants de la santé dans la gestion des risques qui portent sur celle-ci, et il nous apparaît nécessaire d’œuvrer pour permettre aux citoyens de devenir des acteurs de ce processus et de cette réflexion.
Dans le but de lutter contre les conséquences de la pandémie et d’anticiper des épidémies futures, un dispositif de stratégies concertées a été mis en place en Région wallonne avec le soutien de la Ministre Christie Morreale et de l’Agence wallonne pour une vie de qualité (AViQ). L’objectif de cette initiative est de mobiliser certains secteurs professionnels particulièrement exposés à l’impact de la crise sur la santé (promotion de la santé, action sociale, cohésion sociale, santé mentale, première ligne de soins), et de favoriser l’enrichissement mutuel des pratiques de terrain destinées à agir sur la santé globale et ses déterminants. Des dispositifs similaires de concertation ont déjà été déployés dans le passé afin de faire face à d’autres contextes sanitaires, tels que les stratégies concertées du secteur de la prévention des IST/Sida, depuis 2004, ou de lutte contre les mutilations génitales féminines, nées en 2008. Cette mise en réseau d’acteurs de terrain doit permettre non seulement de favoriser les collaborations intersectorielles, mais aussi de définir ensemble des priorités d’action et d’établir des repères pour la pratique professionnelle et les politiques futures.
Dans le cas de la pandémie de Covid-19, le but de ces repères est de renforcer et d’orienter l’action collective vers une meilleure gestion des risques inhérents à la crise sanitaire, d’optimiser l’adéquation de ces actions à la réalité locale, et de limiter la résurgence de l’épidémie. A long terme, il s’agit aussi de réduire les impacts négatifs de la crise sur la santé, en vue d’inscrire sur la durée une stratégie globale et intégrée de santé dans toutes les pratiques et politiques, telle que prévue par le Plan wallon de Prévention et de Promotion de la Santé (WAPPS).
La nature du dispositif
Les Stratégies concertées Covid en Région wallonne ont été mises sur pied durant l’été 2021. Leur financement prévoyait deux volets. D’une part, pour répondre rapidement aux besoins de prévention et de promotion de la santé identifiés par les professionnels de terrain, deux appels à projets visant à soutenir la mise en place d’actions ont été publiés au mois de septembre et d’octobre 2021. Trente-quatre projets ont été financés dans ce cadre. D’autre part, un dispositif de coordination et de concertation a également été mis en place. Celui-ci se compose de :
la Fédération Wallonne de Promotion de la Santé (FWPSanté) et l’Observatoire du sida et des sexualités, chargés d’assurer la coordination opérationnelle et méthodologique ;
Question Santé chargé de renforcer et d’anticiper la stratégie de communication du dispositif ;
ESPRIst-ULiège pour la mise en place d’un processus d’évaluation ;
l’ensemble des 9 Centres Locaux de Promotion de la Santé (CLPS) en Région wallonne pour assurer un ancrage local du dispositif grâce au déploiement de Points d’Appui Covid locaux ;
le comité de coordination générale et transversale, regroupant des représentants du cabinet de Mme la Ministre Morreale, de l’AViQ, du SPW Intérieur et Action sociale, des secteurs de la santé mentale, de l’action sociale, de la première ligne, et de la promotion de la santé.
Concerter le terrain, établir des repères et agir
Les opérateurs impliqués dans la coordination du dispositif ont délimité leur action en quatre axes de travail, détaillés ci-après.
AXE 1 : Elaborer des repères pour les politiques et les pratiques futures
La nature ascendante (bottom-up) et participative du dispositif est au centre de la dynamique de concertation de cet axe de travail. En effet, le choix méthodologique se caractérise par la diversification des sources d’information pour alimenter la réflexion, mais surtout par l’implication active des professionnels de première ligne dans ce processus. Trois étapes principales jalonnent ce travail.
Réaliser un état des lieux de la situation. Une revue de la littérature scientifique et grise ainsi qu’un premier recueil d’observations du terrain (sur les pratiques professionnelles et le vécu de différents publics-cibles) ont permis de délimiter le cadre de travail initial de cet axe (ex. cadre d’actions prioritaires des appels à projets).
Etablir un diagnostic participatif intersectoriel. Deux efforts de concertation complémentaires ont été mis en place : d’une part, une centaine d’entretiens réalisés auprès d’opérateurs locaux et régionaux poursuivant des objectifs de promotion de la santé ; d’autre part, des ateliers participatifs intersectoriels visant à définir ensemble les principaux enseignements et des priorités d’actions liés à la crise.
Rédiger des repères stratégiques. Ceux-ci doivent servir à orienter les actions destinées à lutter contre les impacts à long terme de la Covid sur les déterminants de la santé mais aussi à instaurer plus globalement une meilleure gestion des risques liés aux maladies infectieuses.
AXE 2 : Stimuler l’enrichissement réciproque de pratiques par l’accompagnement de projets
Cet axe de travail consiste à offrir aux porteurs de projets (financés au travers des appels à projets) un accompagnement et un enrichissement mutuel des pratiques entre acteurs de proximité. Les CLPS sont les interlocuteurs privilégiés pour mener à bien cette mission. Ils disposent d’un centre de ressources pouvant soutenir les porteurs de projets dans le développement de leur réflexion comme dans la mise en œuvre du projet, grâce à des sources utiles et des outils pratiques. L’accompagnement proposé est individuel, spécifique à chaque projet et centré sur sa réalité locale. Il est mis en place à la demande de chaque opérateur, peu importe le stade de développement de son projet, et déployé en fonction de ses besoins spécifiques.
AXE 3 : Evaluer les plus-values du dispositif pour faciliter le déploiement du WAPPS
L’évaluation du dispositif, prise en charge par ESPRIst-ULiège, a pour objectif d’adapter les orientations de la stratégie, et d’en définir les plus-values et les difficultés en vue de la mise en œuvre ultérieure du WAPPS. L’évaluation du dispositif tentera de montrer comment la concertation intersectorielle peut faciliter l’émergence de réponses adéquates à la crise sanitaire et ses conséquences sur la santé et ses déterminants.
La démarche d’évaluation se veut participative et négociée, elle suppose que l’ensemble des parties prenantes participent à la définition des dimensions d’évaluation, afin qu’elles soient porteuses de sens pour tous. Un atelier participatif s’est déroulé à cet effet en février dernier.
Le matériau issu de cette rencontre permettra de proposer un canevas d’évaluation commun comprenant des indicateurs transversaux à récolter par tous les porteurs de projets. Une offre de soutien à l’évaluation sera par ailleurs proposée aux parties prenantes afin de documenter ces indicateurs utiles à l’évaluation du dispositif.
AXE 4 : Valoriser et augmenter la visibilité des actions de terrain
Les Stratégies concertées sont aussi l’occasion de mettre en lumière le travail des acteurs de terrain et les atouts de l’intersectorialité. Pour ce faire, une rubrique entièrement dédiée aux Stratégies concertées a été développée sur le site web de la FWPSanté. Outre le descriptif du processus, chacun des projets financés y dispose également d’une fiche de présentation. Par ailleurs, les projets sont régulièrement mis en lumière au travers de reportages et d’interviews. Ces reportages et les actualités des Stratégies concertées sont diffusés via les canaux de communication de la FWPSanté (Facebook, LinkedIn, newsletter mensuelle).
La publication d’une première synthèse des analyses est prévue à l’automne 2022. Ce document détaillera le travail effectué dans les différents axes décrits ci-dessus. Destiné à la fois aux opérateurs dont les actions comportent une dimension de promotion de la santé et aux acteurs soucieux d’adopter une stratégie globale et intégrée de santé dans leur pratique (monde politique, institutions…), ce document constituera un recueil de repères qui servira de base à la programmation de plans d’actions ancrées dans la réalité du terrain.
La Conférence Interministérielle Santé publique, placée sous la présidence de Frank Vandenbroucke, ministre de la Santé publique, vient d’ouvrir un nouveau chapitre de la lutte contre le tabagisme. Tous les ministres fédéraux, régionaux et communautaires s’engagent conjointement à arriver à une première génération sans tabac et lancent à cette fin une stratégie pour une génération sans tabac. Pour l’Alliance pour une Société sans Tabac, ce nouveau plan de lutte antitabac constitue un ensemble cohérent de mesures prometteuses susceptibles de stopper enfin l’épidémie de tabagisme. Dans les mois à venir, l’Alliance pour une Société sans Tabac sera attentive aux développement des objectifs opérationnels qui feront suite à cette première étape. Ce plan doit à présent être traduit en mesures concrètes et efficaces, telles que des augmentations annuelles de prix d’au moins 10 % et des investissements supplémentaires dans l’aide au sevrage et dans des campagnes d’aide à l’arrêt tabagique de grande envergure.
Les objectifs stratégiques de ce nouveau plan antitabac dépassent l’horizon des prochaines élections. Ce plan, qui couvre la période de 2022 à 2028, est le fruit d’une réflexion qui va plus loin que les seuls bénéfices à court terme en termes de recettes fiscales. Chaque année, le tabagisme est en effet responsable de 15 000 décès prématurés dans notre pays. Le coût du tabagisme pour la société est ainsi cinq fois supérieur aux recettes que les accises et la TVA sur le tabac rapportent aux caisses de l’État. Un plan global assorti d’une vision à long terme s’imposait donc de toute urgence.
Alignement sur les prix pratiqués en Europe
L’Alliance pour une Société sans Tabac se réjouit que les ambitions de ce nouveau plan antitabac s’alignent sur l’objectif européen de ramener à moins de 5 % le nombre de fumeurs quotidiens âgés de moins de 15 ans, et se félicite que la barre ait été encore placée plus haut pour que finalement 0% ou presque 0% des jeunes ne commence à consommer des produits du tabac. L’Alliance salue en outre la fixation d’objectifs intermédiaires concrets, à savoir maximum 10 % de fumeurs quotidiens d’ici 2028 et maximum 6 % de fumeurs quotidiens dans la tranche des 15 à 24 ans. Ces jalons intermédiaires permettent en effet de réorienter la stratégie, si nécessaire.
Stop à l’ingérence de l’industrie du tabac
Pour la première fois dans l’histoire de la prévention du tabagisme et de la stratégie d’aide au sevrage tabagique dans notre pays, nous constatons une réelle volonté de mettre un terme à l’influence politique des grands fabricants de tabac. Dans le premier point de ce plan, les ministres formulent expressément l’ambition de ne plus laisser les entreprises de l’industrie du tabac influencer la politique de santé publique. Notre pays a déjà souscrit à cet objectif en 2005 en ratifiant la Convention-cadre pour la lutte antitabac de l’OMS (Framework Convention on Tobacco Control, FCTC), sans toutefois mettre en œuvre cette disposition. La porte était donc restée jusqu’ici ouverte aux pratiques intensives de lobbying des producteurs de tabac. L’Organisation Mondiale de la Santé affirme que l’industrie du tabac est depuis des dizaines d’années l’obstacle numéro un à la diminution du nombre de décès liés au tabagisme.
Un train de mesures cohérent
Chacun des 14 objectifs annoncés dans le plan est important. Les mesures qui y sont liées se renforcent mutuellement et forment un ensemble cohérent. L’Alliance souhaite toutefois insister spécialement sur deux d’entre elles :
L’augmentation des accises.
L’amélioration de l’aide au sevrage tabagique à travers une offre multidisciplinaire et un meilleur remboursement des médicaments d’aide à l’arrêt.
L’augmentation des accises sur les produits du tabac est la mesure stratégique la plus efficace pour faire reculer le tabagisme. L’Alliance plaide donc pour une politique ambitieuse en la matière et appelle à une diminution des différences de prix par rapport à ceux en vigueur dans les pays voisins, avec en 2023 un relèvement du prix du paquet à 10 euros et ensuite, des augmentations annuelles du prix d’au moins 10 %. La diminution de la différence de prix entre les cigarettes et le tabac à rouler doit également devenir une priorité de la politique en matière d’accises.
Il est extrêmement important que ces augmentations du prix des produits du tabac soient associées à une amélioration du soutien offert aux fumeurs qui souhaitent arrêter. Selon l’Alliance, l’augmentation des accises doit donc s’accompagner d’investissements supplémentaires dans des campagnes d’aide à l’arrêt de grande envergure et l’amélioration de l’aide au sevrage, à travers une offre multidisciplinaire et un meilleur remboursement des médicaments d’aide à l’arrêt.
Tout fumeur qui parvient à mettre fin à sa dépendance tabagique en retire des bénéfices pour sa santé, mais aussi au niveau de son portefeuille. Il peut ainsi investir l’argent qui partait jusqu’ici en fumée, par exemple dans une alimentation plus saine ou une meilleure formation. Les bénéfices du sevrage tabagique vont donc bien au-delà des bienfaits de l’arrêt pour la santé. Le lancement de ce nouveau plan antitabac est une étape importante dans la lutte contre le tabagisme. Dans les mois à venir, l’Alliance pour une Société sans Tabac sera attentive aux développements des objectifs opérationnels qui feront suite à cette première étape. L’Alliance continue toutefois à se mobiliser pour faire de la génération sans tabac une réalité, et à mettre son expertise et son expérience au service des responsables politiques, afin de les aider à concrétiser ces mesures.
À propos de l’Alliance pour une Société sans Tabac
L’Alliance pour une Société sans Tabac est une initiative, de la Fondation contre le Cancer, Kom op tegen Kanker, de la Ligue Cardiologique Belge, du Fonds des affections respiratoires, du Service d’Étude et de Prévention du Tabagisme, de l’Observatoire de la Santé du Hainaut, du Vlaams Instituut Gezond Leven, de la Vlaamse Vereniging voor Respiratoire Gezondheidszorg en Tuberculosebestrijding et du Gezinsbond. L’Alliance pour une Société sans Tabac souhaite un train de mesures cohérent visant à empêcher les jeunes de se mettre à fumer et de devenir ainsi dépendants de la nicotine, et à mieux aider les fumeurs à vaincre leur dépendance. Plus de 150 organisations du domaine de la santé, associations médicales, communes, organisations et entreprises ont signé une Charte par laquelle ils s’engagent à se mobiliser, avec leurs membres, en faveur d’une génération sans tabac.
[11 février 2022] L’OMS/Europe a publié de nouvelles recommandations sur la manière de faire participer les adolescents et les jeunes aux décisions concernant leur santé.
Ce nouveau guide invite les pouvoirs publics et les responsables politiques à écouter et à comprendre les points de vue, le vécu et les besoins des jeunes lors de l’élaboration de politiques ou la prise de décisions influant sur leur santé. Il peut s’agir, par exemple, de politiques s’inscrivant dans le cadre d’une stratégie nationale de santé des enfants et des adolescents, ou liées aux services de santé pour jeunes et adolescents.
« Les décideurs ont la responsabilité professionnelle et morale de veiller à ce que les politiques ayant une incidence sur la santé des jeunes incluent réellement les jeunes à tous les stades », a déclaré le docteur Natasha Azzopardi-Muscat, directrice de la Division des politiques et systèmes de santé des pays à l’OMS/Europe. « En d’autres termes, les jeunes doivent participer à l’élaboration et à la mise en œuvre de ces politiques de santé, qu’elles aient un impact sur leur santé à l’école, dans leur communauté ou aux niveaux national et international. »
Dans une enquête menée en 2020, l’OMS/Europe a constaté que seuls 8 pays de la Région européenne faisaient participer les enfants à l’examen, à l’élaboration et à la mise en œuvre d’une stratégie pour la santé de l’enfant et de l’adolescent. Vingt pays ne les impliquaient que dans 1 ou 2 de ces étapes, et 6 ne prévoyaient aucune participation des jeunes.
« La collaboration des jeunes a le potentiel d’apporter un éclairage important et parfois inattendu sur les défis auxquels ils sont confrontés », a expliqué le docteur Azzopardi-Muscat. « Et il est évident que des améliorations sont possibles à cet égard. »
Prise en compte des besoins des jeunes de la Région européenne
Le nouveau guide s’appuie sur des enquêtes et des consultations menées ces 2 dernières années auprès des jeunes de la Région européenne. La majorité d’entre eux ont fait part de leur souhait d’être entendus et de leur vif désir de prendre part aux décisions concernant leur santé et leur bien-être.
Le nouveau guide aide les pouvoirs publics et les décideurs locaux en leur délivrant des conseils sur les points suivants :
la préparation des jeunes à leur participation ;
la collaboration avec les jeunes dans le cadre de consultations et le retour d’information ;
le suivi avec les jeunes et le partage des résultats et des mesures à prendre avec eux.
Le guide présente également des exemples pratiques de collaboration réussie avec les jeunes. Il s’agit notamment de la consultation multipartite de juillet 2021 visant à promouvoir la santé et le bien-être des adolescents dans la Région européenne, et menée sur l’égide de l’OMS/Europe et du Partenariat pour la santé de la mère, du nouveau-né et de l’enfant, en collaboration avec le Fonds des Nations Unies pour la population (FNUAP), le Fonds des Nations Unies pour l’enfance (UNICEF) et l’Organisation des Nations Unies pour l’éducation, la science et la culture (UNESCO). Dans le cadre de cette consultation, des jeunes ont activement collaboré à l’organisation et à l’animation des séances thématiques.
Une participation active et similaire des jeunes dans un environnement convivial permet aux décideurs de veiller à ce que les politiques axées sur les jeunes tiennent compte de leurs besoins et de leurs perspectives.
Le guide “Nothing about us, without us”. Tips for policy-makers on child and adolescent participation in policy development (2021) est actuellement disponible en anglais.
La santé est un « état complet de bien-être physique, psychique et social » : contrairement à la vision qu’en donne le prisme biomédical, elle ne peut donc être envisagée comme la seule absence de maladie. Depuis plus de 20 ans, les acteurs de la promotion de la santé tentent de faire valoir cette approche globale de la santé, en faisant des citoyens de véritables acteurs de leur bien-être. Bénéficiant de l’apport des sciences sociales, cette approche se révèle d’autant plus pertinente dans un contexte où le déficit de la sécurité sociale se creuse et où les maladies dites « de civilisation » (surpoids, troubles musculo-squelettiques, addictions, dépression, burn-out…) ne cessent de progresser.
Comme le rappelle l’OMS, on ne peut juger du développement d’une société que d’après l’état de santé de sa population, la répartition plus ou moins équitable de la santé entre les différents échelons de la société et le degré de protection contre les désavantages résultant d’une mauvaise santé. Or, selon une recherche canadienne de 2012, le système de santé ne contribuerait qu’à hauteur de 25% dans ce qui fait la santé. L’approche purement curative est de toute évidence insuffisante pour maintenir les populations en bonne santé : il est donc urgent d’opérer un changement de paradigme et de travailler en amont, à la fois sur les déterminants sociaux de la santé (niveau de revenu, conditions de logement et de travail, niveau d’instruction, réseaux de soutien social, environnements, mobilité, accès aux services de santé…) et la capacité des populations à agir sur ces déterminants.
On sait en effet qu’il existe une relation étroite entre la position sociale d’une personne et sa santé : plus le statut social, le revenu ou la scolarité d’une personne sont faibles, plus elle risque de rencontrer des problèmes de santé. Il importe donc, pour obtenir des résultats, de prendre en considération ce « gradient social », et d’agir en suivant le principe d’universalisme proportionné, qui garantit l’équité entre toutes les franges de la population. Parce qu’elle prend en compte les déterminants sociaux de la santé et la spécificité des différents milieux de vie (domicile, maisons de repos, prisons…), la promotion de la santé est une approche complémentaire indispensable des approches curatives et des campagnes de prévention classiques.
La promotion de la santé est aussi un choix éthique : en postulant que pour améliorer la santé de la population, il faut agir non seulement sur des facteurs individuels comme les habitudes de vie et les compétences d’adaptation personnelle, mais aussi et surtout sur des facteurs collectifs et sociaux, elle représente un rempart à l’hyperresponsabilisation et à la culpabilisation, souvent contre-productives, de citoyens confrontés en permanence à des injonctions paradoxales (ex. : publicités versus campagnes de prévention).
Il est donc grand temps d’investir dans des stratégies plus globales. En créant des environnements de vie et de travail favorables à la santé, en renforçant l’action communautaire, en développant les connaissances et les compétences individuelles et collectives, les acteurs de la promotion de la santé peuvent agir en profondeur sur la santé des citoyens et leur capacité à prendre soin d’eux-mêmes.
Si elle combine les approches individuelle, collective et communautaire, la promotion de la santé s’attache aussi à aborder toutes les questions de santé de manière transversale. Par conséquent, elle s’appuie aussi sur de nombreuses compétences ministérielles : l’emploi, le logement, la mobilité, l’agriculture, la fiscalité, etc. Intégrer la santé dans toutes les politiques, à tous les échelons de pouvoir, notamment grâce à la Conférence interministérielle, c’est se donner les moyens d’améliorer la santé de chacun de manière féconde, respectueuse et pérenne.
7 recommandations politiques
Renforcer et soutenir la participation des citoyennes.ne.s dans l’élaboration des politiques publiques
La participation est une stratégie « pilier » utilisée en promotion de la santé. Elle est considérée comme une méthode efficace d’empowerment pour atteindre une meilleure santé, mais représente aussi une valeur démocratique. En amenant les décideurs et les professionnels à se rapprocher au plus près des besoins, des préoccupations et des conditions de vie des personnes, l’approche participative tend aussi à corriger les asymétries de pouvoir, et contribue donc à plus de justice sociale.
Propositions d’actions :
Garantir les moyens pour organiser des lieux de collaboration entre les acteurs agissant sur la santé et la population afin de mieux connaitre leurs besoins et en tenir compte pour l’élaboration de politiques publiques.
Soutenir des projets/acteurs qui développent la participation citoyenne et favoriser leur reconnaissance comme maillon du processus décisionnel des politiques publiques : les commissions consultatives, les conseils de participation, les comités de quartier, etc.
Tenir compte de manière systématique de l’avis des experts du vécu dans l’élaboration des politiques publiques.
Diversifier les formes de participation citoyenne (ex : plateformes citoyennes, projets de cohésion sociale, cours de citoyenneté à l’école, volontariat, etc.)
Reconnaître et valoriser les processus communautaires et d’organisation citoyenne.
Créer des environnements favorables à la santé dans les différents milieux de vie
Agir sur la santé, c’est aussi agir dans et sur les milieux de vie. Les facteurs qui influencent la santé ne sont pas les mêmes dans le quartier, à l’école, en maison de repos ou en prison ; ils ne sont pas les mêmes non plus selon que l’on habite une zone fortement ou peu urbanisée. La qualité de l’air et ses répercussions directes sur la santé en sont un bon exemple. Il est nécessaire aujourd’hui de tenir compte de cette diversité et de l’impact que peut avoir l’environnement sur la santé de toutes et tous.
Propositions d’actions
Favoriser l’accessibilité (financière, géographique et culturelle) aux services de promotion de la santé, de réduction des risques, de prévention, et aux structures d’aide et d’accompagnement adaptés dans les différents milieux de vie, en ce compris les milieux de vie virtuels (jeux en ligne, réseaux sociaux, etc.).
Renforcer les pratiques communautaires de santé qui permettent la prise en compte des besoins d’un collectif au niveau local et soutiennent le collectif à agir sur son environnement.
Soutenir les projets s’inscrivant dans les différents programmes internationaux et de labellisation pour le développement d’environnements favorables à la santé : « quality nights », « safe communities », « ville santé », « ville amie des ainés », « école en santé », etc.
Impulser une dynamique de type ‘Région en Santé’ qui permette, notamment, de replacer la santé au centre des préoccupations de l’ensemble des ministres régionaux.
Intégrer un volet santé et en particulier promotion de la santé dans les contrats de quartier durable, les plans de cohésion sociale, les plans communaux de développement rural, les plans communaux de développement de la nature, les plans stratégiques transversaux, les groupes d’action locale, les agences de développement local, etc.
Garantir aux consommateurs une information claire sur les produits ayant un impact nocif sur la santé et l’environnement (comme l’alcool, les produits alimentaires transformés, etc.).
Inscrire systématiquement la dimension santé et lutte contre les inégalités sociales, y compris celles de santé, dans l’ensemble des politiques publiques
En Belgique comme dans beaucoup d’autres pays d’Europe, les inégalités sociales persistent et touchent la majorité de la société, affectant davantage et de manière systématique les personnes de niveau social moins élevé. Les grands enjeux sociétaux et sanitaires sont complexes de par la multiplicité des déterminants qui les influencent tels que le transport public, l’accès à l’éducation, l’accès à des aliments sains, les perspectives économiques, etc. Dans ce contexte, de grandes institutions, telles que l’OMS, publient des recommandations à l’égard des politiques pour inscrire les dimensions de santé et d’inégalité dans l’ensemble des politiques publiques.
Propositions d’actions
Intégrer systématiquement la question des publics vulnérables et des territoires prioritaires lors de l’élaboration de politiques publiques (en respectant le principe d’universalisme proportionné).
Attribuer aux collèges des pouvoirs locaux, la responsabilité d’assurer la prise en compte de la santé et de l’équité lors de l’élaboration de toutes les politiques publiques, et ce, dans une approche intersectorielle.
Se reposer sur l’expertise du secteur de la promotion de la santé et des secteurs agissant sur les déterminants de la santé, pour assurer la prise en compte des aspects « santé » et « équité » lors de l’élaboration des politiques publiques.
Veiller à ce que toutes mesures politiques (mobilité, logement, social, enseignement, emploi, environnement, etc.) soient soumises à des commissions interministérielles transversales (régionale et fédérale) ayant pour objet la santé dans toutes les politiques.
Réaliser systématiquement des Evaluations d’Impact sur la Santé des politiques menées par l’ensemble des secteurs (secteur des soins, mobilité, logement, social, enseignement, emploi, environnement, etc.).
Soutenir et renforcer l’implication des acteurs territoriaux (notamment communaux) sur la réduction des inégalités sociales de santé.
Récolter, analyser et diffuser les données sur les inégalités sociales de santé de manière pérenne et harmonisée, pour agir en partenariat entre les acteurs de terrain et les chercheurs.
Garantir l’accès et le respect des droits sociaux et de santé, en particulier pour les publics fragilisés
Aujourd’hui, de nombreux facteurs mettent à mal l’accès aux droits sociaux et de santé. Le fait d’avoir le statut d’isolé ou de cohabitant, par exemple, influence directement les revenus et le taux des allocations de chômage, et par là même l’accès à la santé. Parmi les publics fragilisés, le non-recours aux droits est par ailleurs fréquent : des services et des aides existent, mais ne bénéficient pas à ceux qui en ont le plus besoin. La fracture numérique accentue ce phénomène, en laissant à l’écart ceux qui ne sont pas en capacité de rechercher et de traiter l’information sur Internet, ou de solliciter des services par voie numérique.
Propositions d’actions
Soutenir les associations qui répondent aux préoccupations en matière de droits sociaux et de santé, et ce, particulièrement dans les lieux de vie fréquentés par les populations précarisées.
Mettre en place des procédures d’accès aux droits sociaux et de santé qui soient individualisées, harmonisées et automatiques. Par exemple, élargir les conditions d’octroi du statut BIM, du tiers payant et de l’AMU.
Assurer la gratuité des soins pour les populations fragilisées.
Assurer une communication ciblée, adaptée et accessible en matière de droits sociaux et de santé.
Augmenter les minimas sociaux des revenus de remplacement (le revenu d’intégration sociale, la GRAPA, l’aide sociale, etc.).
Assurer la cohérence et l’articulation entre les politiques de santé et de promotion de la santé
La nature du système politique belge a la particularité de multiplier le nombre d’experts politiques sur les questions de santé. Tous devraient viser un même objectif, l’élaboration de politiques permettant l’amélioration de la santé de la population dans une perspective d’équité. Cela ne peut toutefois être efficace qu’à condition que ces politiques soient cohérentes entre elles et concertées entre les différentes entités. Par ailleurs, ces experts politiques ont tout à gagner à consulter le secteur de la promotion de la santé, qui est lui par nature interdisciplinaire.
Propositions d’actions
Améliorer la transparence des travaux et points de discussion de la Conférence Interministérielle de Santé afin que les Fédérations de Promotion de la Santé puissent se positionner, réagir et contribuer.
Élargir les thématiques abordées lors de la Conférence Interministérielle de Santé à des sujets transversaux ayant un impact sur la santé (environnement, logement, mobilité, etc.).
Mettre en place des protocoles de collaboration sur des thématiques entre les entités fédérées (exemples : lutte contre les inégalités sociales de santé, assuétudes…).
Assurer l’existence d’outils cofinancés (par les différents niveaux de pouvoir) mettant à disposition de l’ensemble de la population (y compris des décideurs politiques) des informations concertées, validées et accessibles sur les thématiques de santé prioritaires (plans et politiques).
Mutualiser les ressources entre entités fédérées pour financer des campagnes de promotion de la santé et de prévention et les outils de communication destinés à un large public (par exemple par rapport à la consommation d’alcool, le tabagisme, l’alimentation, etc.).
Adapter et pérenniser les moyens alloués à la promotion de la santé et la prévention
Le secteur de la promotion de la santé a été confronté à de nombreuses mutations au cours des dernières années, notamment suite à la régionalisation des compétences dans le cadre de la sixième réforme de l’Etat. Pour mener à bien des projets ambitieux et conserver les expertises, il semble aujourd’hui indispensable de stabiliser les équipes. Se doter d’une politique de promotion de la santé à long terme implique d’allouer des moyens à la hauteur des ambitions de la politique.Propositions d’actions
Privilégier un système de financement par agréments pour les acteurs de promotion de la santé.
Soutenir les pratiques d’évaluation qui impliquent de manière concertée l’ensemble des parties prenantes (citoyens, opérateurs, administrations, politiques).
Financer des recherches en promotion de la santé pour faire progresser les pratiques et les connaissances.
S’appuyer sur l’expertise des acteurs du secteur de la promotion de la santé et de leurs fédérations
La promotion de la santé est née il y a plus de 30 ans, avec la Charte d’Ottawa, adoptée par la première Conférence internationale pour la promotion de la santé en 1986 et cosignée par les délégués de quelque 38 pays. Ses stratégies sont aujourd’hui reconnues internationalement. En Belgique, le secteur francophone de la promotion de la santé a développé un très riche réseau d’expertises, fondé sur la multidisciplinarité et l’intersectorialité, qui s’est vu renforcé par la naissance des Fédérations bruxelloise et wallonne.
Propositions d’actions
Reconnaître aux Fédérations bruxelloise et wallonne de promotion de la santé un rôle d’experts-ressources pour les décideurs politiques à tous les niveaux de pouvoir.
Encourager la mise en place de concertations entre les secteurs de la promotion de la santé, de la santé et autres secteurs, pour faire face aux grands défis actuels de santé publique (changement climatique, vieillissement de la population, maladies chroniques, migration, inégalités sociales, inégalités de genre, etc.).
Développer dans les cursus de formations sociales/pédagogiques/médicales/paramédicales une vision intégrée, globale et positive de la santé et de ses déterminants (mobilité, enseignement, emploi, logement, etc.) et développer les aspects concernant la diversité des publics.
Garantir aux acteurs impliqués dans tous les milieux de vie l’accès à des formations continuées pour assurer la qualité des interventions de promotion de la santé.
Stimuler les pratiques innovantes et développer des repères de pratiques adaptés aux contextes par le croisement des expériences des acteurs et des connaissances scientifiques issues de l’« evidence-based health promotion ».
SIGNATAIRES
Les membres de la Fédération Bruxelloise de Promotion de la Santé et de la Fédération Wallonne de Promotion de la Santé :Alias ; Alliance Nationale des Mutualités chrétiennes – Revue Education Santé ; Association de Recherche Action en faveur des personnes handicapées ; Centre Bruxellois de Promotion de la Santé ; Centre Communautaire de Référence pour le dépistage des cancers ; Citadelle – Projet périscope ; CLPS de Charleroi-Thuin ; CLPS de Huy-Waremme ; CLPS de Liège ; CLPS de Verviers ; CLPS des Arrondissements de Mons-Soignies ; CLPS du Brabant wallon ; CLPS du Hainaut Occidental ; CLPS du Luxembourg ; CLPS en province de Namur ; Comme chez nous ; Coordination Education & Santé ; Cultures et Santé ; De Bouche à Oreille – Li Cramignon ; Educa Santé ; Entr’Aide des Marolles ; Espace P… ; Eurotox ; Ex æquo ; Fédération des centres pluralistes de Planning Familial ; Fédération Laïque des Centres de Planning Familial ; Fédération des maisons médicales et collectifs de santé francophones ; Femmes et Santé ; Fonds des Affections Respiratoires ; Forest-Quartiers Santé ; Groupe pour l’abolition des mutilations sexuelles Belgique ; I Care ; Icar Wallonie ; Infor-Drogues ; Le Méridien ; Le Pélican ; Les Pissenlits ; Liaison antiprohibitionniste ; Ligue des Usagers des Services de Santé ; Médecins du Monde ; Modus Vivendi ; Nadja ; Observatoire du Sida et des Sexualités ; Plate-forme prévention Sida ; Point Culture ; Promo Santé & Médecine Générale ; Prospective Jeunesse ; Question Santé ; Repères ; Réseau Santé Diabète ; Santé-Communauté-Participation ; Service de prévention et de réduction des risques liés aux usages de drogues ; Service de Santé Mentale ALFA ; Service de santé mentale de Verviers – A.V.A.T. ; Service d’Information Promotion Education Santé ; Service Education pour la Santé-Promotion santé en milieu carcéral-SES ; Service Universitaire de Promotion de la Santé de l’UCLouvain/IRSS-RESO ; Sida IST Charleroi Mons ; Sida Sol ; Sida SOS ; Solidaris Pipsa ; Union Nationale des Mutualités Socialistes ; Univers Santé ; Université de Liège-APES ; Ville de Mons – Service de prévention et de réduction des risques liés aux usages de drogues
De jour comme de nuit, Bruxelles bouge, vit et fait donc du bruit ! Transports, vie sociale et culturelle, activités économiques, voisinage… sont autant de sources de plaisir et d’échanges. Mais à côté des bruits assumés, agréables à entendre, d’autres bruits, excessifs, représentent une réelle pollution acoustique.Ainsi, le bruit a de multiples répercussions dans la vie quotidienne. Parfois, le bruit dérange, indispose et rend malade. Il perturbe en particulier le sommeil et la capacité de concentration, tout comme il accroît le risque de maladies cardio-vasculaires. Outre les conséquences néfastes pour la santé, le bruit influe sur l’urbanisation, car la tranquillité constitue un critère de poids pour la qualité de l’habitat, du milieu bâti et du paysage. Il s’agit donc d’un véritable enjeu de société.Le bruit est une des conséquences du dynamisme de Bruxelles mais il doit rester compatible avec la qualité de vie de plus d’un million d’habitants. Pour assurer un développement économique, social et culturel conciliable avec un environnement sain, la Région de Bruxelles-Capitale a élaboré le nouveau PLAN QUIET.BRUSSELS. Ses objectifs : réduire les effets du bruit sur la santé, permettre à chacun d’avoir accès au calme et maintenir l’attractivité de la ville.
Avant son adoption par le gouvernement, le PLAN QUIET.BRUSSELS est soumis à enquête publique auprès des habitants de la Région de Bruxelles-Capitale du 15 octobre au 15 décembre 2018.
Comment participer ?
Devenez acteur dans l’élaboration du plan QUIET.BRUSSELS, faites savoir au Gouvernement bruxellois quelles sont vos priorités en matière de bruit ! Envoyez-nous votre avis et vos suggestions via ce formulaire, en écrivant à quietbrussels@environnement.brussels ou encore à Bruxelles Environnement, PLAN QUIET.BRUSSELS, site de Tour et Taxis, avenue du Port 86C/3000 à 1000 Bruxelles.
Les documents en version papier peuvent être consultés auprès des 19 communes de la Région de Bruxelles-Capitale ou au Centre d’Information de Bruxelles Environnement (av. du Port 86C/3000 à 1000 Bruxelles) du lundi au vendredi de 9h à 12h30 et de 13h30 à 17h.Des explications techniques sur le contenu du plan, peuvent être obtenues le mercredi après-midisur rendez-vous à Bruxelles Environnement (prise de rendez-vous via l’adresse mail quietbrussels@environnement.brussels).Durant l’enquête publique, toute personne peut également demander à être entendue lors de l’audience publique organisée le mardi 08 janvier 2019 à 18h à Bruxelles Environnement.
Le Décret de promotion de la santé du 18 février 2016 prévoit l’adoption d’un Plan pour une durée de cinq ans et le lancement d’appel à candidatures et d’appels à projets basés sur ce Plan. Ces appels, lancés le 15 juin 2017, se sont clôturés le 15 septembre de la même année.
En date du 18 janvier dernier, le Gouvernement francophone bruxellois a désigné les services, acteurs et réseaux qui seront chargés de mettre en œuvre le Plan de promotion de la santé 2018-2022.
Pas moins de 87 dossiers sont parvenus au Service public francophone bruxellois, dont 79 ont été jugés recevables. Les dossiers recevables ont été analysés par l’Administration au moyen d’une grille standardisée annexée à l’arrêté d’application du Décret. Les dossiers pour lesquels le budget demandé excédait 50.000 euros par an ont également été soumis pour avis à la section promotion de la santé du Conseil consultatif francophone bruxellois de l’aide aux personnes et de la santé.
35 opérateurs ont été désignés pour un total de 38 projets :
Type d’opérateur
Montant
8 service (1 ‘accompagnement’ – 7 ‘support’)
1.238.000
26 acteurs
2.425.500
4 réseaux
154.530
Pour rappel, le Décret prévoit la désignation des services pour une durée de cinq ans et les désignations d’acteurs et de réseaux pour une durée de trois ans, avec prolongation de deux ans en cas d’évaluation positive. Comme le précise le Décret, l’Administration pilotera cette évaluation.
Par ailleurs, 4 projets n’ont pas été désignés mais ont été réorientés en initiatives de promotion de la santé et reçoivent ainsi une subvention pour un an.
Une première analyse permet de déterminer quelques tendances. Les rencontres (individuelles ou collectives) avec les différents opérateurs, de même que le développement progressif de leurs actions respectives, permettront d’affiner cette première photographie.
Environ un tiers du budget est consacré au financement des services (accompagnement et support), les deux tiers restants à celui des acteurs. Le financement des réseaux représente quant à lui 4% du budget alloué.
Le Plan de promotion de la santé privilégie un croisement entre les approches thématiques et les actions transversales. Cette logique se retrouve dans le dispositif tel qu’il a été défini par le Gouvernement francophone bruxellois. Certains services, acteurs et réseaux développeront en effet une expertise transversale (communication, formation, évaluation, genre, etc.) tandis que d’autres offriront un appui ou développeront des actions en lien avec une thématique clairement identifiée (drogues, IST, activité physique et alimentation, etc.). L’un des enjeux dans la mise en œuvre de ce dispositif sera d’assurer une cohérence d’ensemble à partir de logiques différentes mais qui se veulent complémentaires.
Si l’on s’intéresse spécifiquement aux thématiques, les plus couvertes sont l’usage de drogues, la prévention des infections sexuellement transmissibles et la promotion de la santé sexuelle. Il faut cependant faire preuve de prudence à ce sujet car plusieurs projets touchent différentes thématiques et adoptent des portes d’entrée multiples (par thématique, par milieu de vie, par stratégie). Une analyse plus poussée sera donc nécessaire. Il est à noter que les programmes de médecine préventive (dépistages des cancers et de la tuberculose) font l’objet de procédures différentes et ne sont pour le moment pas repris dans ce graphique.
Lors de la présentation du dispositif par la Ministre et l’Administration en Commission santé du Parlement francophone bruxellois le 21 mars dernier, la Ministre Cécile Jodogne a estimé que les décisions prises permettaient de maintenir et de confirmer l’expertise accumulée depuis de nombreuses années par la plupart des acteurs de promotion de la santé (enjeu de capitalisation). Elle a cependant estimé qu’il s’agissait bien d’un nouveau dispositif doté d’une nouvelle architecture, définissant de nouvelles relations entre opérateurs (dont quelques « nouveaux » acteurs) et renouvelant les rapports entre l’expertise et le terrain (enjeu d’innovation).
En termes de contenu, la Ministre a tenu à soutenir des innovations présentes dans le Plan et qui ont trouvé une réponse dans les candidatures reçues :
une préoccupation transversale pour la santé des femmes et pour les inégalités de santé basées sur le genre, qui se retrouve dans différents projets, mais aussi et surtout dans la constitution d’un nouveau réseau porté par l’asbl Femmes et santé. Un des défis à relever par ce réseau et par l’ensemble des acteurs sera d’articuler adéquatement la préoccupation « genre » aux thématiques et pratiques portées sur le terrain ;
un soutien clair à la promotion de la santé en milieu carcéral, par le soutien renforcé à un acteur unique, l’asbl I-Care ;
en ce qui concerne les services, les expertises recherchées pour assurer le soutien nécessaire à la mise en œuvre du Plan ont toutes trouvé des candidats portant des dossiers de qualité. La fonction de support devra effectivement se déployer à deux niveaux : (1) à l’égard du dispositif dans son ensemble ; (2) à destination des différents acteurs nécessitant un appui pour la mise en œuvre de leur projet/programme.
De manière générale, le dispositif de Promotion de la santé instauré par le Décret et balisé par le Plan sera opérationnalisé par chacun des opérateurs. C’est à eux qu’il revient maintenant, encadrés et soutenus par les décideurs politiques et le Service Public francophone bruxellois, de donner corps à la promotion de la santé sur le territoire bruxellois
Liste des opérateurs désignés
Service d’accompagnement et services de Support
Nom de l’institution
Nom du projet
CBPS
Service d’accompagnement
Cultures & Santé
Soutien aux acteurs en matière de littératie en santé
Eurotox
Soutien aux acteurs en matière de prévention de l’usage de drogues et de réduction des risques
Observatoire sida & sexualités
Soutien aux acteurs en matière de prévention des IST, dont le VIH et le VHC
Question santé
Soutien aux acteurs en matière de communication et nouveaux médias
Repères
Soutien à la formation continue des acteurs en Promotion de la santé
SIPES ULB
Récolte de données en matière d’environnements et de comportements favorables à la santé : alimentation et activité physique
UCL-RESO
Soutien à l’évaluation et à la transférabilité en Promotion de la santé
Acteurs
Nom de l’institution
Nom du projet
Alias
Programme de promotion de la santé à destination des hommes et personnes trans prostitués/travailleurs du sexe en Région de Bruxelles-Capitale
Alzheimer Belgique
Soutien et accompagnement des personnes confrontées à la maladie d’Alzheimer ou troubles apparentés pour favoriser le bien-être et la santé au quotidien, durant toute l’évolution de la maladie.
Appétit des indigestes
Ateliers théâtre et créativité autour de la folie
Entr’aide Marolles
Vivre en santé dans le quartier des Marolles
Habitants et professionnels au cœur de l’action
Espace P
Programme de Promotion de la Santé en milieu de prostitution en région bruxelloise
Fédération Laïque des Centres de Planning Familial
Programme de formation, coordination de projets et sensibilisation en santé sexuelle dans différents milieux de vie
Fédération des Maisons Médicales
Soutien aux MM bruxelloises dans leur mission de promotion de la santé et leur rôle psycho-social, en vue de réduire les inégalités sociales de santé
Fonds des affections respiratoires (FARES)
Contribuer à la réduction de l’usage des produits du tabac et de la vape, chez les jeunes de 11 à 24 ans à travers différents milieux de vie
Forêt Quartier Santé
Démarches communautaires en santé dans des quartiers populaires de Forest et St Gilles : s’appuyer sur le quotidien des personnes pour apporter, avec l’ensemble des acteurs, des réponses à leurs besoins de santé
GAMS
Mutilations génitales féminines : approche inclusive de prévention et promotion de la santé sexuelle
I.Care
Programme de promotion de la santé en milieu carcéral réunissant 3 projets : Care.Connexion, MursMurs et Tam.Tam
Infor drogues
Projet en promotion de la santé et prévention des assuétudes visant à renforcer une approche globale du phénomène des usages de drogues et des dépendances
Liaison antiprohibitionniste
Réduire les risques, les stigmatisations, les discriminations et les déterminants négatifs de santé générés par la prohibition et la criminalisation de certains produits psychotropes.
Médecins du Monde
Programme pour améliorer l’accès aux soins des plus vulnérables, avec une attention particulière pour les femmes.
SSM Le Méridien
Promouvoir la santé mentale communautaire dans des quartiers populaires à Bruxelles
Maison Médicale Asaso
Renforcement de la Santé Communautaire
Modus Vivendi
Réduction des risques liés à l’usage de drogues licites et illicites
Mutualités chrétiennes
Revue Education Santé
Mutualités socialistes
Outilthèque santé
Pissenlits
Démarche communautaire de Cureghem en santé
Plate-Forme Prévention Sida & Sireas
Programme de prévention et de dépistage du VIH et des IST
Promotion Santé et Médecine Générale
Soutien à la prévention dans une approche « promo santé » en médecine générale
Question Santé
7 Jours Santé – projet « Santé et entreprises »
RAPA – L’Autre lieu
Dispositif commun de promotion et de renforcement des facteurs favorables à la santé mentale
Réseau Santé Diabète Bruxelles
Approche globale, intégrée et participative de la santé, dans le quartier des Marolles et ses alentours : Alimentation équilibrée, exercice physique, estime de soi et liens sociaux
Sida’SOS
Prévention des IST /VIH et sensibilisation du public jeune et FSF à la santé sexuelle via l’éducation par les pairs sur leurs milieux de vie
Réseaux
Nom de l’institution
Nom du projet
Femmes et santé
Réseau genre : Plateforme pour Promouvoir la Santé des Femmes
GAMS
Coordination bruxelloise des Stratégies Concertées de lutte contre les mutilations génitales féminines (CB SC-MGF)
Modus Vivendi
Safer Fiesta
Univers Santé
Réseau: Groupe porteur ‘Jeunes, alcool et société’
Il est de bon ton de commencer un article sur un sujet qui concerne les aînés par quelques données sur le vieillissement de la population. Est-il cependant nécessaire de rappeler que les plus de 65 ans sont et seront de plus en plus nombreux au sein de nos communautés ? Insister sur ces données, c’est souvent mettre en évidence le poids économique et social que représente ce phénomène inéluctable … Et si on abordait la question sous un angle plus optimiste ? Par exemple, en observant ce qui se fait déjà avec succès avec et pour les aînés, et pourrait être intensifié.La Province de Namur cherche depuis longtemps à améliorer le bien-être de la population de son territoire, avec une attention particulière pour les aînés. En 2014, elle s’y est engagée plus intensément encore en développant le concept « Ville amie des aînés » (VADA) proposé par l’Organisation mondiale de la Santé. Ce positionnement est en phase avec la priorité qu’elle s’est donnée de réduire les inégalités sociales et de santé de la population à toutes les étapes de la vie. Et l’an dernier, elle a officiellement rejoint le réseau mondial OMS des Villes et des Communautés amies des aînés et le Réseau francophone Villes Amies des Aînés.
À l’échelon communal
Pour devenir « amie des aînés », la Province de Namur a choisi de travailler avec les communes, qui représentent les lieux de décision les plus proches des citoyens, surtout en milieu rural. Concrètement, la Province a proposé aux 38 communes de son territoire d’entrer dans le processus « Ville amie des aînés », dans le cadre d’un partenariat. Elle a ainsi organisé des formations interactives à destination des acteurs locaux pour qu’ils se familiarisent avec la démarche VADA et puissent ensuite jouer un rôle actif dans sa mise en œuvre. La première formation s’est tenue en septembre 2016. Neuf communes namuroises y étaient représentées : Andenne, Assesse, Jemeppe-sur-Sambre, Namur, Philippeville, Ohey, Profondeville, Sambreville et Rochefort. Après un exposé sur le vieillissement à l’échelle de leur territoire et sur les effets du vieillissement actif, Pierre-Olivier Lefebvre, Délégué Général du Réseau francophone Villes Amies des Aînés a expliqué et illustré, avec enthousiasme et de nombreux exemples concrets les expériences VADA en France. La démarche de diagnostic participatif proposée par la Province a finalement été présentée aux représentants des communes. Cette formation était accompagnée de la diffusion d’un Guide pratique « Ville amie des aînés » à l’intention des acteurs locaux rédigé par la Province.
Les « arbres causaux»
Fortes de leurs nouvelles connaissances, quatre communes se sont engagées dans la réalisation d’un diagnostic participatif, avec le soutien méthodologique de la Province. Les groupes se sont rassemblés à plusieurs reprises pour établir un diagnostic partagé de la situation propre à chaque commune. C’est la méthode de l’approche causale, outil diagnostic d’une méthode de planification plus globale et participative (Comprehensive Participatory Planning and Evaluation en anglais, ou CPPE)qui a été adoptée pour la réalisation de ces diagnostics. Publiée par l’OMS en 1988 dans le cadre d’interventions nutritionnelles, cette approche vise à élaborer un « arbre causal », représentant un jeu hiérarchisé de déterminants, à partir d’une question centrale – dans ce cas-ci, celle de l’isolement des personnes âgées de plus de 65 ans. En rassemblant l’ensemble des parties prenantes, on croise les regards selon un mode très structuré et bien accompagné par un animateur pour énoncer rapidement les principales hypothèses qui expliquent la situation observée. Ces hypothèses sont ensuite validées par d’autres méthodes plus classiques. Les arbres causaux qui présentent une vision synthétique de la problématique abordée permettent ensuite d’identifier les ressources existantes, les besoins à combler et les pratiques inspirantes observées ailleurs et de les relier aux déterminants identifiés. La méthode propose en outre une manière de prioriser les actions pertinentes identifiées, à partir de critères définis et classés par ordre d’importance de manière consensuelle.
Facteurs et sous-facteurs
A Andenne, par exemple, les participants au groupe de diagnostic VADA ont déterminé que l’isolement des ainés vivant à domicile dépendait de la capacité à entrer en relation, de l’état de santé et de la mobilité. Ils ont ensuite « décortiqué » chacun de ces facteurs en sous-facteurs. Par exemple, la mobilité est influencée par l’utilisation des moyens de transport, par la localisation de l’habitat et par l’urbanisme. L’analyse a révélé jusqu’à six niveaux de cause pour certains facteurs. Ci-dessous le petit échantillon de l’arbre causal dressé à Andenne, portant sur les facteurs sous-jacents à l’utilisation des moyens de transport.Outre les déterminants eux-mêmes, on trouve en rouge sur le schéma les interventions et services existants et en vert les interventions souhaitables. La démarche permet en effet de rendre compte des besoins mais aussi des ressources disponibles, ce qui rend le diagnostic rapidement opérationnel.Il est important de relever que le schéma, qui illustre les représentations des participants sur les causes du phénomène et sur les liens entre elles, est une production à un moment donné, avec un groupe donné. La même analyse réalisée quelques mois plus tard ou avec d’autres participants pourrait résulter en un autre modèle causal : si les hypothèses identifiées resteraient sans doute les mêmes, la manière de les représenter graphiquement serait sans doute différente puisque chaque modèle représente une vision partagée. Néanmoins, le nombre (entre 6 et 15), la diversité des participants et leur proximité avec le terrain permettent d’augmenter la finesse et la validité du modèle diagnostic.L’ensemble de la démarche a fait l’objet d’une publication par commune qui en rappelle les étapes et présente l’ensemble des résultats, afin de les mettre à disposition du plus grand nombre et de disposer d’une base de discussion pour la suite, c’est-à-dire l’élaboration, la mise en œuvre et l’évaluation d’un plan d’action local.
L’ensemble des parties prenantes
Dans une démarche de diagnostic « bottom-up » comme celle-là, comme dans les études de type qualitatif en général, on ne parle pas de représentativité mais de richesse et diversité des regards croisés. Dans le cas qui nous intéresse, les aînés sont évidemment présents au sein des comités VADA communaux. Ce sont souvent des membres du Conseil consultatif communal des Aînés, ou d’un mouvement social ou d’une association. À leurs côtés, les travailleurs de terrain sont également au cœur de la démarche : ici un agent communal ou de CPAS, là un employé de la Fondation rurale de Wallonie, ou un représentant d’un Groupe d’action locale…Enfin, à Andenne, Assesse et Namur, le comité de diagnostic VADA incluait aussi des élus communaux ou des membres de leur cabinet. Les débats et le processus de construction se déroulent de manière strictement égalitaire : chacun participe de la même manière, avec son vécu et sa compréhension de la question, sans être dans une position hiérarchisée ou de « défense d’un secteur ».Pour mener à bien leurs diagnostics, les communes ont été guidées par le personnel de la Province, en collaboration avec le Centre local de Promotion de la Santé de Namur. Les équipes ont apporté aux communes une expertise et un appui méthodologique, qui leur a permis de co-construire un diagnostic riche, nuancé et proche de leur réalité locale.
De la promotion de la santé ?
La démarche « Ville amie des aînés » en tant que telle, tout comme la manière dont elle est développée en province de Namur, repose sur les principes chers à la promotion de la santé. D’abord, la participation des bénéficiaires est réelle et active. Les aînés sont impliqués depuis le début dans la démarche. Dans toutes les communes, le Conseil consultatif communal des aînés a apporté une immense contribution au travail de diagnostic. À Namur, les habitants du quartier Germinal visé par l’action sont associés à toutes les étapes de la démarche. Ensuite, la réduction des inégalités sociales et de santé est au cœur des attentions, puisque les projets visent en priorité les aînés souffrant d’isolement. Le territoire choisi pour l’action à Namur est un quartier densément peuplé et peu favorisé socio-économiquement.Par ailleurs, différentes stratégies de promotion de la santé sont activées :
Le renforcement de l’action communautaire : Selon la Charte d’Ottawa « la promotion de la santé passe par la participation effective et concrète de la communauté à la fixation des priorités, à la prise des décisions et à l’élaboration et à la mise en œuvre des stratégies de planification en vue d’atteindre une meilleure santé. Au cœur même de ce processus, il y a la dévolution de pouvoir aux communautés considérées comme capables de prendre en main leurs destinées et d’assumer la responsabilité de leurs actions. (… ) ». C’est bel et bien ce qui guide la démarche VADA : la conviction profonde que les communautés locales – citoyens, professionnels et élus – sont en mesure de déterminer leurs besoins et les moyens d’y répondre.
La création d’environnements favorables : De l’installation de bancs publics à la réfection de trottoirs en passant par l’augmentation de l’accessibilité des transports publics, la plupart des actions qui sont envisagées visent des améliorations du milieu et des conditions de vie.
L’élaboration de politiques pour la santé : Trois groupes de diagnostic sur quatre comprennent des élus communaux ou leurs représentants. Lorsque ceux-ci sont partie prenante de la réflexion, les chances que les besoins identifiés dépassent les constats pour déboucher sur de véritables changements sont plus grandes.
Perspective de réseautage au niveau wallon
Au niveau régional aussi, le concept VADA – ou plutôt WADA pour « Wallonie amie des aînés » – est fortement appuyé. Six communes wallonnes se sont déjà engagées dans le processus avec le soutien de la Région. Les objectifs et la démarche proposée par l’AVIQ sont relativement semblables à ceux que développe la Province de Namur, puisqu’ils s’inspirent des mêmes référentiels de l’OMS. Les deux apports sont complémentaires, tant sur le terrain qu’au niveau du pilotage. Dans le quartier Germinal à Namur, la Région et la Province ont croisé leurs expertises, en co-construction avec d’autres acteurs locaux et avec une équipe de la faculté d’architecture et d’urbanisme de l’UCL : la méthode des arbres causaux a fait émerger un éventail d’hypothèses expliquant la situation des aînés, tandis que la « marche exploratoire » menée par l’UCL et financée par la Région a permis d’explorer plus en profondeur et de vérifier certaines de ces hypothèses. À un niveau plus stratégique, la Province de Namur est désormais représentée au sein du Comité de pilotage de WADA, ce qui encourage également les synergies et permettra de mettre en exergue les diagnostics déjà réalisés dans les communes namuroises.
Du diagnostic au plan d’action… et au-delà
Si l’on se réfère à ces sept étapes-clés, les communes d’Andenne, d’Assesse, de Sambreville et de Namur sont sur le point d’aborder la quatrième étape : elles ont achevé un important travail de diagnostic et sont en passe de se lancer dans l’élaboration d’un plan d’action. Il s’agira peut-être d’installer des bancs le long de l’eau, d’aménager les trottoirs aux abords d’un carrefour central, d’étendre les horaires du taxi social, de mettre en place une ligne d’information communale sur les droits sociaux des séniors, de créer une plaine de jeux intergénérationnelle… Cette étape sera assumée par chaque comité de pilotage VADA local, en partie constitué des personnes ayant pris part au diagnostic. Pour cette nouvelle phase, les quatre communes ont à nouveau sollicité la collaboration de la Province de Namur et du CLPS. Le Province apportera son soutien méthodologique, mais aussi un appui à la recherche de financements, qui ne sera pas superflu pour permettre aux projets rêvés de devenir réalité.La Ville de Namur, qui avait mené la phase de diagnostic sur un quartier particulier, envisage maintenant d’amener le groupe à une autonomie progressive et de répéter le travail dans un nouveau quartier.Par ailleurs, afin de favoriser le partage des informations et des expériences entre communes dans une dynamique de supracommunalité, le Département Séniors de la Province prépare pour 2018 la mise en place d’une plateforme provinciale VADA.Enfin, deux communes qui avaient déjà manifesté un intérêt en 2013 (Jemeppe-sur-Sambre et Profondeville) et de nouvelles communes (Gesves et Fosses-la-Ville) ont répondu positivement au nouvel appel de la Province et souhaitent à leur tour faire pousser des arbres et des marguerites avec et pour leurs citoyens aînés.
Un réseau mondial
À travers 37 pays du monde, plus de 500 Villes et Communautés tentent d’adapter leurs structures et leurs services afin que les aînés puissent pleinement participer à la vie de la société. Elles constituent ensemble le Réseau mondial OMS des Villes et des Communautés amies des aînés (VADA), créé en 2010. En mai 2017, l’OMS a accepté la candidature de la Province de Namur à ce réseau mondial. Une belle reconnaissance pour l’action développée par l’institution. Pourtant ce label n’est pas un trophée : il est surtout le signe d’un engagement. Celui d’aller plus loin, de continuer à soutenir les communes, afin qu’elles soient encore davantage à l’écoute des besoins des séniors et qu’elles continuent à travailler à la création d’espaces accessibles, d’environnements sociaux inclusifs et d’une offre de service adaptée. Par son adhésion au réseau VADA de l’OMS, la Province bénéficie – et peut faire bénéficier ses communes partenaires – de toutes les ressources du réseau : experts du vieillissement, ressources documentaires, appuis techniques, formations… Elle profite aussi de l’expérience et des bonnes pratiques des autres membres, ce qui constitue une précieuse source d’inspiration. En retour, elle s’engage à partager ses propres réalisations et enseignements. Les communes peuvent aussi rejoindre le réseau en leur nom propre. Ainsi, la commune de Sambreville y a adhéré en juin 2017, tandis que deux autres communes namuroises attendent la réponse de l’OMS à leur candidature. Enfin, parce que l’on est plus fort ensemble, la Province a également récemment adhéré au Réseau francophone Villes Amies des Aînés.
Une marguerite et 7 étapes
Une ville ou une communauté amie des aînés encourage le vieillissement actif et la cohabitation harmonieuse des citoyens de tous les âges: si les aînés vont bien, l’impact sera positif pour tout le monde. Elle s’engage à créer un environnement participatif et accessible pour sa population âgée. Elle applique le processus « Vieillir en restant actif » défini par l’Organisation des Nations Unies (ONU) qui aborde huit thématiques représentées par la célèbre marguerite VADA :Le processus VADA comprend par ailleurs sept étapes-clés :
L’adhésion des élus
La création d’un comité de pilotage local
Le diagnostic
L’élaboration du plan d’actions
La mise en œuvre
La communication à toutes les étapes de la démarche VADA
L’évaluation
Pour en savoir plus, contactez le Département Séniors de la Province de Namur : vada@province.namur.be – 081 77 54 55 .
Pour ceux qui veulent quand même des chiffres, le Tableau de Bord de la Santé de la Province de Namur et les profils locaux de santé sont disponibles sur simple demande à cellule.observation@province.namur.be
Les actions et services de la Province de Namur en faveur des aînés : « Catupan », le numéro gratuit à destination des seniors et de leur entourage (0800/23147) ; « Avec nos aînés » un service de santé mentale spécialisé pour les aînés ; le service de télévigilance Télépronam ; l’organisation de la Plate-forme des conseils consultatifs communaux des aînés et l’Opération « Carrefours des générations ».
Lefèvre P, Kolsteren P, De Wael M-P, Byekwaso F, Beghin I. Comprehensive participatory planning and evaluation (CPPE). Antwerp: Nutrition Unit – Institute of Tropical Medicine; 2000.
Beghin I, Cap M, Dujardin B. A Guide to Nutritional Assessment. [Internet]. Geneva: World Health Organization; 1988 [cité 22 sept 2017] p. 202‑202. Disponible sur: https://doi.wiley.com/10.1002/food.19890330223
www.villesamiesdesaines-rf.fr
Organisation mondiale de la Santé. Vieillissement et qualité de la vie : Réseau mondial OMS des villes et des communautés amies des aînés [Internet]. [cité 6 juin 2017]. Disponible sur: https://www.who.int/ageing/projects/age_friendly_cities_network/fr/
Pour la Province de Namur, la supracommunalité est définie comme une collaboration entre la Province et une ou plusieurs communes pour répondre à des besoins communaux s’inscrivant dans les priorités provinciales, au bénéfice des communes et dans l’intérêt du citoyen.
La Conférence d’Adélaïde (1988) est partie du principe que la santé est à la fois un droit fondamental de l’homme et un excellent investissement social. Elle a mis l’accent sur l’importance de promouvoir la santé en liant entre elles les politiques économiques, sociales et sanitaires.
La Conférence de Sundsvall (1991) s’est attachée à mettre en lumière le lien entre la santé et l’environnement. La Conférence a plus particulièrement retenu les déterminants de la santé que sont l’instruction, l’alimentation et la nutrition, le logement et l’habitat, le travail, les transports, la protection sociale.
La Charte de Ljubljana (juin 1996) aborde la réforme des systèmes de santé qui doit répondre aux besoins des citoyens en tenant compte de leurs attentes, améliorer la qualité des soins et permettre que ceux-ci soient dispensés à tous. Le texte met l’accent sur les valeurs fondamentales que sont la dignité humaine, l’équité, la solidarité et l’éthique professionnelle ainsi que sur un objectif: la santé. La protection et la promotion de la santé doivent être les préoccupations majeures de l’ensemble de la société.
La Conférence de Djakarta (1997) énonce les priorités de l’action de promotion de la santé de l’OMS au XXIe siècle: promouvoir la responsabilité sociale en matière de santé, accroître les investissements en faveur du développement sanitaire, renforcer et élargir les partenariats pour la santé, accroître les capacités communautaires et responsabiliser l’individu et mettre en place une infrastructure de promotion de la santé.
Lors de la Conférence de Mexico (2000) la Déclaration ministérielle pour la promotion de la santé a réaffirmé les principes généraux de promotion de la santé:
en inscrivant la promotion de la santé comme une priorité fondamentale dans les politiques et les programmes de santé locaux, régionaux, nationaux et internationaux;
en assurant une participation active de tous les secteurs et de la société civile à la mise en œuvre de mesures de promotion de la santé qui renforcent et élargissent les partenariats pour la santé;
en établissant des plans d’action pour la promotion de la santé à l’échelle des pays comprenant la définition des priorités sanitaires et l’établissement de politiques et de programmes publics performants en rapport avec celles-ci, le soutien de la recherche susceptible de faire progresser les connaissances dans certains domaines prioritaires, la mobilisation de ressources financières et opérationnelles afin de développer les moyens humains et institutionnels nécessaires à l’élaboration, la mise en œuvre, la surveillance et l’évaluation des plans.
La Charte de Bangkok (2005) définit les mesures et les engagements nécessaires pour agir sur les déterminants de la santé par la promotion de la santé à l’heure de la mondialisation.
Elle stipule que les politiques et les partenariats destinés à donner aux communautés les moyens d’agir et à améliorer la santé et l’égalité en matière de santé devraient être au centre du développement national et mondial. Elle reprend et complète les valeurs, principes et stratégies d’action établis par la Charte d’Ottawa pour la promotion de la santé et les recommandations des conférences ultérieures sur la promotion de la santé.
Les conclusions du bilan du Programme quinquennal 1998-2003, réalisé par les Services communautaires et la Direction générale de la santé, pointaient les difficultés à réaliser une véritable évaluation notamment du fait de l’insuffisance des ressources affectées à cette tâche mais aussi du manque de définition d’objectifs opérationnels dans le programme et de relevé systématique d’indicateurs.
L’évaluation des dispositifs de politique de santé en Communauté française réalisée en 2010-2011 appuyait le manque d’opérationnalisation des politiques de promotion de la santé et l’absence de pilotage de ces politiques; elle soulignait la transversalité de la compétence santé à travailler entre les politiques de la Communauté française (enseignement, enfance, sport, santé, culture) et sur le terrain.
D’une façon générale, l’objet de l’évaluation devrait concerner à la fois :
la mise en œuvre du programme quinquennal et des plans communautaires au travers de l’ensemble des politiques des trois entités;
leur impact sur le fonctionnement des structures de médecine préventive et de promotion de la santé;
leur impact sur la santé de la population des deux régions.
Collecter quelques indicateurs de santé ou de comportements préventifs apparaît insuffisant pour évaluer et tracer des prospectives en promotion de la santé. Seule la mise en place intégrée d’une série d’outils d’évaluation à différentes échelles incluant l’évaluation participative permettra un réel monitoring des politiques de la promotion de la santé. Des enseignements précieux peuvent être recherchés dans l’analyse de faisabilité d’un Système d’Informations Sanitaires réalisées en 2008. Les outils développés dans le cadre de l’évaluation d’impact sur la santé et du programme ‘Health in All Policies’ peuvent aussi servir de support.
La priorité est de prévoir, si possible de manière concertée entre les entités, quelles questions méritent d’être éclairées pour monitorer les politiques de promotion de la santé, de quelles données nous disposons pour répondre à ces questions et quelles modalités concrètes d’évaluation il faut prévoir pour les compléter.
À tout le moins, on pourrait potentialiser l’exploitation des données existantes :
utiliser les indicateurs de promotion de la santé définis par le KCE dans son ‘Rapport 2012 sur la performance du système de santé belge’ et utiliser les données présentées dans les tableaux de bord des observatoires régionaux ou provinciaux;
mutualiser les informations collectées par les opérateurs sur la mise en œuvre de leurs activités financées et au travers des évaluations qu’ils produisent;
prévoir quelques outils de rapportage souples et standardisés de suivi des activités et projets financés en promotion de la santé;
analyser ces informations en référence aux objectifs stratégiques, thématiques et populationnels définis dans la présente proposition pour un programme quinquennal.
Enfin, l’évaluation en promotion de la santé ne peut se concevoir en dehors de procédures participatives qui mobilisent l’expérience et l’expertise des bénéficiaires des politiques et des programmes depuis la définition des questions évaluatives jusqu’à l’exploitation des résultats des rapports d’évaluation.
Ces recommandations du Conseil supérieur de promotion de la santé ont été finalisées le 19 septembre 2014.
Le découpage des priorités selon des thématiques ou des publics pourrait laisser croire que celles-ci peuvent se dérouler indépendamment les unes des autres et selon des modalités liées à leurs spécificités. Or, une politique globale, cohérente et efficiente doit se construire sur un socle de dispositifs, de services, d’acteurs, de compétences qui ont leur ancrage dans les réalités du monde actuel et qui répondent à des exigences qui leur sont communes et transversales.
Parmi celles-ci épinglons-en quatre.
La réduction des inégalités sociales de santé. Il importe d’accompagner les stratégies universelles par des interventions adaptées aux difficultés de certains groupes de populations. Le concept de vulnérabilité peut ici être utile à condition de lui donner une visée opérationnelle : il importe de définir le plus précisément possible quels sont les facteurs de vulnérabilité par rapport à chaque problématique de santé et quels sont les individus, groupes ou populations les plus exposés à ces facteurs. Une attention particulière sera portée aux personnes connaissant une situation de pauvreté ou de handicap afin de créer les conditions d’accès aux offres de services et d’exercer leur recours à ce droit à la santé.
Dans ce contexte, la promotion de la santé vise davantage une action transversale sur des facteurs individuels et collectifs qui peuvent diminuer ou accentuer cette vulnérabilité, notamment au sein des milieux de vie (l’éducation, le lien social et relationnel, la participation aux décisions, etc.). Les objectifs de prévention qui visent à réduire l’incidence et les risques spécifiques à certaines problématiques doivent veiller à favoriser l’accès à tous avec une attention particulière pour les personnes en situation de vulnérabilité. Aussi, l’efficacité des interventions développées pour chaque problématique de santé, dépendra de l’existence de politiques intégrées, de dispositifs et de procédures qui assurent un continuum ‘promouvoir-prévenir-soigner-soutenir’.
Le développement de la connaissance sur les déterminants et les facteurs qui influencent la santé met en évidence les similitudes dans le développement de différentes problématiques. Aussi, l’efficience des politiques dépendra de la mise en œuvre de programmes transversaux, ayant un impact sur plusieurs problématiques. Par exemple, prévenir et contrôler l’abus d’alcool aura des effets sur la santé bucco-dentaire, les maladies cardiovasculaires, certains cancers, les comportements à risque d’accidents de la route, de violence, de maltraitance.
Certains objectifs de promotion de la santé constituent un socle commun sur lequel asseoir la spécificité des interventions liées à certaines thématiques. Ils sont partagés par un grand nombre d’intervenants spécialisés. Certains milieux d’interventions et certains publics sont aussi systématiquement évoqués quelle que soit la problématique concernée : il en est ainsi de la famille et du milieu scolaire, des enfants et des jeunes, des pouvoirs locaux, des lieux d’accueil et d’hébergement… Ces objectifs transversaux ont été réunis sous le titre ‘promouvoir des modes de vie et des environnements favorables à la santé’. Ils méritent qu’on leur accorde une importance élevée car ils se situent en amont de la vulnérabilité et des inégalités sociales de santé.
Promouvoir des modes de vie et des milieux de vie favorables à la santé physique et psychique
Il s’agit bien d’aplanir ou de lever les obstacles à la santé physique et psychique, c’est-à-dire toute condition qui nuit à l’adaptation réciproque entre la personne et son milieu, comme par exemple la pauvreté, la pollution ou la discrimination. À l’inverse, il s’agit de favoriser l’émergence de toute condition qui facilite cette adaptation réciproque, comme par exemple, la distribution équitable de la richesse collective, l’accès à une éducation de qualité ou à un environnement sain.
Le bien-être défini comme l’état d’équilibre d’une personne à un moment donné, s’apprécie, entre autres, à l’aide des éléments suivants : le niveau de bien-être subjectif, l’exercice des capacités mentales, physiques et sociales, la qualité des relations avec le milieu et les capacités d’adaptation au milieu. Le bien-être résulte d’interactions entre des facteurs de trois ordres : des facteurs biologiques, relatifs aux caractéristiques physiologiques de la personne, des facteurs psychologiques, liés aux aspects cognitifs, affectifs et relationnels, et des facteurs contextuels, qui ont trait aux relations entre la personne et son environnement. Ces facteurs sont en évolution constante et s’intègrent de façon dynamique chez la personne.
On sera ainsi particulièrement attentif aux facteurs suivants : l’alimentation, l’activité physique, la diminution du tabac et des substances toxiques dans les lieux de vie (notamment dans la prévention des cancers et des risques cardiovasculaires…), le lien social et la cohésion sociale, la qualité de la vie relationnelle, la construction de l’identité et la préservation de l’intégrité psychique, l’aménagement des lieux de vie (notamment dans le soutien à la parentalité, la prévention des assuétudes, l’éducation à la vie sexuelle et affective, la prévention du suicide et de la violence, la prévention des accidents…).
Des conditions transversales aux thématiques sont évoquées à trois niveaux.
Les compétences individuelles
Favoriser la diffusion par divers canaux d’une information validée et accessible : campagnes de communication larges ou ciblées, gestion d’outils internet, actions de sensibilisation de proximité au plus proche des réalités et des préoccupations des publics (notamment vulnérables), actions éducatives adaptées à la variété des publics et visant le développement de l’esprit critique, notamment vis-à-vis des stratégies de marketing et de promotion de la consommation.
Promouvoir un équilibre de vie qui ne soit pas dépendant de la consommation régulière de substances psychoactives, d’aliments gras ou sucrés, de jeux en ligne ou de cyberservices, d’un présentéisme au travail, etc.
Développer des aptitudes à faire des choix en tenant compte de tous les facteurs de bien-être (et pas seulement des facteurs médicaux).
Développer les compétences favorisant la santé mentale et relationnelle (être bien avec soi et avec les autres, compétences dites psycho-sociales) via
l’apprentissage de savoir-être (estime de soi, empathie, capacité de résoudre les problèmes, de résister à l’influence des autres, de prendre des décisions, de gérer le stress…);
la communication et la participation à des projets collectifs, en prise sur les besoins, les attentes et les désirs des jeunes;
la gestion des conflits et la qualité des relations humaines, notamment entre adultes et adolescents.
L’aménagement matériel et organisationnel des milieux de vie pour rendre accessible les modes de vie préconisés
Soutenir les acteurs scolaires pour qu’ils mettent en place des actions collectives favorables à un bon climat d’école (développement de l’estime de soi, respect, participation de tous à la gestion de la vie scolaire) et à la mise en pratique d’un style de vie équilibré (offre d’une alimentation variée à l’école, de possibilités d’activités physiques et sportives).
Encourager les politiques, actions et concertations locales, en lien avec la prévention des assuétudes, la promotion d’une activité physique régulière et d’une alimentation équilibrée, sans oublier d’adapter les interventions aux groupes plus vulnérables.
Être particulièrement attentif à soutenir les familles (et leur entourage) accueillant des nourrissons, jeunes enfants et adolescents quant à la mise en place de conditions favorables au bien-être physique et psychique de tous les membres de la famille, en vue d’assurer la sécurité des lieux de vie du jeune enfant, une alimentation adéquate, son développement psychosensoriel et social.
Promouvoir dans les milieux de vie, sur la base de processus participatifs, des actions intégrées de sensibilisation et de mise en pratique d’une alimentation variée, d’activité physique modérée et régulière, de prévention du tabagisme et des assuétudes, prévention des risques psycho-sociaux. Ces actions doivent être développées au quotidien et s’inscrire dans la durée.
Les politiques, les mesures légales et réglementaires
Développer des mesures incitatives (réglementaires, fiscales, etc.) et développer l’offre promouvant une alimentation durable en réduisant les facteurs nocifs bien identifiés (pesticides, aliments trop gras, trop sucrés, trop transformés) et les moyens permettant de réduire les facteurs de risque connus : protection et réglementation sur le milieu de travail, en matière d’environnement, etc.
Développer des programmes cohérents et coordonnés en matière d’alimentation, de prévention du tabagisme et de promotion de l’activité physique.
Inscrire la promotion de l’alimentation saine dans le développement durable en mobilisant l’ensemble des acteurs du cycle de l’alimentation : producteurs, transformateurs, distributeurs, consommateurs, dans les secteurs économiques, sociaux, sanitaires, culturels et environnementaux.
Inscrire la promotion de l’activité physique et sportive dans la perspective du développement durable en mobilisant en particulier les acteurs de l’aménagement du territoire pour les politiques de mobilité.
Développer des programmes liés aux conditions et au contenu des prises alimentaires dans le cadre de l’ensemble des collectivités (cahier des charges, type de produits, qualité du lieu…).
La prévention des assuétudes
La prévention des assuétudes par la promotion de la santé vise à l’autonomisation des personnes et à la co-construction de capacités et de compétences à poser des choix positifs en matière de santé. Elle s’oppose à l’angoisse suscitée par les drogues incitant à rechercher des solutions en termes d’élimination et d’éradication.
L’objet d’une grande partie des activités spécialisées en assuétudes porte sur les comportements de consommations et les processus d’addiction à des substances psychoactives. Cependant, le développement d’une dépendance n’est pas exclusivement lié à la consommation de produits. Dès lors le terme assuétudes englobe l’alcool, le tabac, le cannabis, les médicaments psychoactifs et autres, les autres drogues illégales et produits de synthèse, les jeux et cyberdépendances. Par ailleurs, il est nécessaire de rappeler que les usages et comportements en matière de dépendances sont envisagés sous l’angle d’une interaction entre une personne, un produit et un contexte. Enfin, la notion d’usage peut recouvrir autant de situations diverses que l’usage expérimental, simple ou modéré et encore abusif, tant en quantité qu’en fréquence. Il y a dès lors, en fonction de l’individu, du produit et du contexte particulier, des usages non problématiques et des usages problématiques.
Dans cette optique, la stratégie qui consiste à ‘promouvoir-prévenir-soigner-soutenir’ peut se développer au sein d’un même milieu de vie par la même équipe ou en articulation avec différents services, de manière individuelle ou collective, dans le but de s’adapter au bénéficiaire et à la variété des problématiques existantes. Dans la mesure où le vécu de la santé physique et mentale peut conduire à la consommation de substances psychoactives (alcool, tabac, médicaments, cannabis, ecstasy, héroïne…), une cohérence doit être assurée entre les actions et programmes de promotion du bien-être et les actions et programmes de prévention des assuétudes.
En milieu scolaire, les autorités concernées veilleront à garantir l’application de la politique de promotion de la santé et de prévention de la Fédération Wallonie-Bruxelles en matière d’assuétudes. Il convient de distinguer les missions et la légitimité d’intervention des services psycho-médico-sociaux de celles de la police. L’école apparaît comme un lieu particulièrement propice à la promotion de la santé mentale. Elle est pour le jeune un lieu de vie et d’apprentissage, intermédiaire entre la famille et le monde des adultes, un lieu de rencontres, d’échanges souvent intenses et de construction de l’identité. Toutefois, il apparaît que les jeunes hors obligation scolaire ou en rupture de scolarité se retrouvent parmi les publics les plus à risque dans le domaine de la santé mentale; il est donc important de chercher les canaux et les acteurs qui permettraient d’intervenir auprès d’eux.
Par ailleurs la réflexion a montré la nécessité de développer également des projets de promotion de la santé visant la réduction des risques liés à la consommation, intraveineuse ou non, de drogues licites ou illicites.Tenant compte de ces enjeux, les objectifs de promotion de la santé et de prévention sont les suivants :
donner les moyens aux professionnels travaillant dans le champ des assuétudes de mettre en œuvre des stratégies et des méthodes cohérentes en regard de leur expertise et de leur connaissance des publics;
promouvoir une prévention intégrée aux différents contextes de vie de la population à développer au quotidien et s’inscrivant dans la durée (milieu de la rue, milieu de la famille, milieu scolaire, milieu festif, milieu carcéral, milieu sportif, milieu du travail…);
mobiliser chaque citoyen dans sa dimension d’acteur de prévention. Les assuétudes concernent toutes les couches de la population. De ce fait, tout individu concerné peut être mobilisé en tant qu’acteur de prévention;
favoriser des dynamiques d’information et d’entraide de groupes d’usagers, intégrer ceux-ci aux actions développées par les services et les soutenir dans la mise en œuvre de celles qu’ils proposent;
accompagner les professionnels et les futurs professionnels à intégrer la promotion de la santé en matière d’assuétudes dans leur pratique professionnelle (Aide à la jeunesse, Justice, Aide sociale, Insertion, Intégration, Immigration, Petite enfance, Enseignement, Horeca…);
sensibiliser et former les intervenants de première ligne (maisons médicales, centres de santé mentale, médecins généralistes…) à mettre en question les habitudes de consommation et à soutenir les patients dans la recherche d’une consommation à moindre risque ou de l’abstinence;
développer des programmes de gestion et de réduction des risques sanitaires liés à la consommation de différents produits, en tenant compte des contextes de consommation, du type de produits, du mode et de la fréquence de la consommation, du sexe et des différences d’âge des personnes, des propriétés des différents produits et des risques sanitaires liés à la consommation;
aider les personnes à se situer personnellement par rapport à la consommation de substances psychoactives, en prenant en compte leurs projets de vie personnels et leurs conditions de vie, mais aussi la réalité sociale.
La prévention des cancers
Le cancer représente globalement la deuxième cause de mortalité dans les entités fédérées. La problématique des cancers s’inscrit dans un continuum, de la prévention primaire à la prévention quaternaire.
La prévention primaire des cancers passe à la fois par des modifications durables de certains modes de vie habituels et par la réduction de certains facteurs de risque connus, présents dans l’environnement de travail ou dans l’environnement général. Les modes de production, de distribution, de consommation, les politiques de mobilité et d’aménagement des espaces sont particulièrement concernés.
Celle-ci précise que «le dépistage doit s’adresser à l’ensemble de la population-cible et être réalisé dans le cadre d’un programme d’assurance de qualité». Celui-ci comporte un contrôle de qualité des procédures, un enregistrement des résultats et du suivi des examens ainsi qu’une évaluation. Elle précise aussi que «le dépistage doit être réalisé selon les indicateurs définis dans les ‘European guidelines for quality assurance in breast/colon/cervical cancer screening and diagnosis’.»
Dépistage du cancer du sein
En Belgique en 2011, 10490 nouveaux cas de cancer invasif du sein ont été enregistrés. En 2008, 2329 femmes en sont décédées. Le cancer du sein est la première cause de mortalité par cancer chez la femme. La mortalité liée au cancer du sein diminue régulièrement depuis une vingtaine d’années grâce à l’effet conjugué du dépistage et de l’évolution des traitements.
La méthode la plus efficace pour dépister le cancer du sein est la mammographie (radiographie du sein). Elle permet de détecter la présence d’anomalies qui pourraient être le signe d’un cancer du sein débutant. La plupart des experts estiment qu’entre 50 et 69 ans, le dépistage par mammographie peut être recommandé car les bénéfices l’emportent sur les effets indésirables.
Suite aux études qui ont démontré l’efficacité du dépistage du cancer du sein pour réduire la mortalité liée à cette affection et sur base des recommandations du Rapport de l’Advisory Committee on Cancer Prevention, le Conseil de l’Union européenne a recommandé aux États-Membres de mettre en place un programme de dépistage du cancer du sein pour les femmes de 50 à 69 ans.
Le mammotest (mammographie réalisée dans le cadre du programme) a pour objectif d’identifier les femmes qui présentent une image radiologique qui pourrait être le signe d’un cancer débutant et qui nécessite des examens complémentaires.
Les femmes peuvent bénéficier d’un mammotest entre le 1er janvier de l’année au cours de laquelle elles atteignent l’âge de 50 ans et le 31 décembre de l’année au cours de laquelle elles atteignent l’âge de 69 ans. Cet examen est recommandé tous les 2 ans.
Quoique le cancer du sein puisse apparaître avant 50 ans et après 70 ans, les experts ne recommandent pas d’étendre le Programme à ces groupes d’âge, car les effets indésirables l’emportent sur les bénéfices.
En Belgique en 2011, 4836 nouveaux cas de cancer de l’intestin ont été enregistrés chez les hommes et 3833 chez les femmes. En 2008, 1555 hommes et 1375 femmes en sont décédés. Le cancer de l’intestin est la deuxième cause de décès par cancer.
Suite aux études qui ont démontré l’efficacité du dépistage du cancer colorectal pour réduire la mortalité liée à cette affection et sur base des recommandations du Rapport de l’Advisory Committee on Cancer Prevention, le Conseil de l’Union Européenne a recommandé aux États-Membres de mettre en place un programme organisé de dépistage du cancer colorectal, pour les femmes et les hommes de 50 à 74 ans.En Fédération Wallonie-Bruxelles, un Programme de dépistage du cancer colorectal est opérationnel depuis mars 2009 pour la population âgée entre 50 et 74 ans. Le dépistage proposé est :
en l’absence de facteurs de risque, réalisation d’un test de recherche de sang occulte dans les selles. Actuellement, le test utilisé est le test Hemoccult®. Ce test doit être réalisé tous les 2 ans;
en présence de facteurs de risque, coloscopie (examen endoscopique du colon).
Prévention du cancer du col de l’utérus
En Belgique en 2011, 623 nouveaux cas de cancer invasif du col ont été enregistrés. En 2008, 186 femmes en sont décédées. Le cancer du col est la sixième cause de décès par cancer.
Le cancer du col de l’utérus est dans plus de 95% des cas lié à une infection persistante par certains papillomavirus humains (HPV) cancérogènes. L’infection du col, par transmission sexuelle, est très fréquente.Toutefois la plupart des infections passent inaperçues et guérissent spontanément en quelques mois. Il n’y a pas de traitement de l’infection par HPV.
Une minorité des infections persistent et entraînent, généralement très lentement, des modifications au niveau des cellules du col de l’utérus. Dans certains cas, celles-ci peuvent évoluer vers un cancer.
L’apparition d’un cancer du col de l’utérus est précédée par le développement de lésions précancéreuses (dysplasies – cancer in situ).
Le dépistage a pour objectif de détecter la présence des lésions précancéreuses. Le traitement de celles-ci permettra d’éviter leur évolution vers un cancer invasif tout en préservant la fertilité.
La réalisation d’un frottis de dépistage tous les 3 ans entre 25 et 65 ans réduit de 80% l’apparition d’un cancer invasif.
En Fédération Wallonie-Bruxelles, il n’existe pas, à l’heure actuelle, de programme organisé de dépistage du cancer du col. Cependant, près de 60% des femmes de 25 à 64 ans bénéficient d’un dépistage ‘individuel’ dont la qualité n’est pas contrôlée et dont les effets ne sont pas évalués.
La prévention du cancer du col de l’utérus passe aussi par la vaccination contre le papillomavirus humain d’une cohorte ciblée de jeunes filles, avant l’âge des premières relations sexuelles.
L’objectif principal du dépistage des cancers est de réduire la mortalité liée à ces cancers.
Il importe de favoriser une ‘culture’ raisonnée de prévention par le dépistage notamment par des approches collectives :
identifier les représentations qui peuvent rendre l’accès au dépistage difficile ou inconstant;
améliorer la compréhension, par la population, du dépistage et de ses enjeux;
sensibiliser à l’importance d’un dépistage régulier selon les recommandations des programmes;
diffuser le concept de culture du dépistage à travers des actions vers les professionnels de santé et les documents d’information vers les usagers;
encourager le dialogue entre la population et les professionnels de santé sur les effets positifs et négatifs des dépistages en vue de favoriser une prise de décision éclairée.
Il importe aussi de développer des programmes de dépistage organisés :
poursuivre les activités du programme de dépistage du cancer du sein par mammotest en région wallonne et en région bruxelloise (évaluer le programme en termes de qualité des procédures et des résultats atteints, adapter le programme en fonction des évaluations et des recommandations, sensibiliser à l’importance du contrôle de qualité et de l’évaluation, augmenter la formation des professionnels impliqués (personnel d’accueil, technologues, radiologues) dans le programme de dépistage);
poursuivre les activités du programme de dépistage du cancer de l’intestin en région wallonne et en région bruxelloise (évaluer le programme en termes d’assurance de qualité des procédures et des résultats atteints, adapter le programme en fonction des évaluations et des recommandations, sensibiliser les professionnels de la santé et le public cible à l’importance d’un dépistage régulier);
prévention du cancer du col de l’utérus (communiquer sur le dépistage du cancer du col de l’utérus en région wallonne et en région bruxelloise, favoriser et renforcer la vaccination notamment de la cohorte de jeunes filles ciblées par le programme de vaccination, évaluer la faisabilité de la mise en place d’un programme ‘organisé’ de dépistage).
La prévention des maladies infectieuses
La promotion de la vaccination
La lutte contre les maladies évitables par la vaccination s’inscrit non seulement au niveau de la Communauté française mais également aux niveaux fédéral, européen et planétaire. L’objectif d’élimination de la poliomyélite dans le monde est en passe d’être atteint. L’objectif d’élimination de la rougeole est fixé pour 2015 au niveau européen.
Les effets positifs de la vaccination sur la collectivité seront pleinement garantis si l’ensemble de la collectivité adhère à un programme régulier, qui repose sur l’adoption de recommandations scientifiques et d’un calendrier vaccinal, sur la définition d’objectifs communs de protection tant collective qu’individuelle et sur la concertation avec l’ensemble des structures impliquées et des vaccinateurs. La qualité du programme de vaccination dépend non seulement de l’accessibilité des vaccins, du niveau d’adhésion des professionnels et du grand public aux objectifs de prévention par la vaccination, mais également des conditions de réalisation du programme pour les populations prioritaires.
L’objectif général est d’assurer l’accès aux vaccins pour les populations concernées, c’est-à-dire les nourrissons, les enfants et les adolescents, mais aussi les adultes, en veillant à lutter contre les inégalités sociales de santé.
Les objectifs spécifiques sont :
favoriser une ‘culture’ raisonnée de protection de santé par la vaccination (identifier les représentations qui peuvent rendre l’accès à la vaccination difficile ou inconstant; améliorer la compréhension, par la population, de la vaccination et de ses enjeux; sensibiliser à l’importance d’un bilan régulier de la vaccination de l’individu tout au long de sa vie et à l’intérêt de la constitution d’un registre vaccinal; favoriser le dialogue entre la population et les professionnels de santé en vue de favoriser une prise de décision éclairée; diffuser le concept de culture vaccinale à tout âge à travers des actions vers les vaccinateurs et les documents d’information vers les parents et les usagers);
pour les nourrissons, assurer la prévention de douze maladies (poliomyélite, diphtérie, tétanos, coqueluche, Haemophilus influenzae de type b, hépatite B, méningocoque C, rougeole, rubéole, oreillons, pneumocoque et rotavirus) tout en limitant le nombre d’injections à administrer aux jeunes enfants et en leur assurant une grande sécurité vaccinale. En termes de couverture vaccinale, les objectifs à atteindre sont au moins de 95 % pour la vaccination de base des nourrissons, commençant à 2 mois et prenant fin à 15 mois. Si le démarrage de la vaccination des nourrissons est excellent, une attention particulière doit être néanmoins portée sur le renforcement des vaccinations à réaliser au cours de la deuxième année de vie de l’enfant ainsi qu’aux refus de vaccinations;
les enfants de 5-6 ans, de 11-12 ans, les jeunes filles de 13-14 ans et les adolescents constituent les groupes prioritaires pour les vaccinations de rappel et de rattrapage ainsi que pour la vaccination contre le papillomavirus humain;
pour les adultes, l’objectif prioritaire est d’assurer une information sur la périodicité des rappels pour tous (diphtérie et tétanos) et l’intérêt de vaccins spécifiques pour les plus vulnérables (grippe et pneumocoque). Un objectif supplémentaire est celui de la protection des nourrissons contre la coqueluche par la vaccination systématique des femmes enceintes organisée dans le cadre d’un programme structuré et financé par les autorités.
Dans la continuité du précédent programme quinquennal, il faut rappeler toute l’importance de la gestion du programme de vaccination comme un programme de santé publique coordonné et intersectoriel, en vue d’en garantir la cohérence, la continuité, la pérennité et l’accessibilité à l’ensemble des publics-cible du calendrier vaccinal recommandé. Cela suppose de maintenir une gestion coordonnée par une équipe pluridisciplinaire d’un programme de qualité comprenant au moins les objectifs stratégiques suivants :
organiser la concertation et la coordination de l’ensemble des opérateurs de la vaccination en vue d’une meilleure articulation des pratiques: les structures préventives (ONE et PSE) et services hospitaliers, les pédiatres, les médecins généralistes, des représentants des mutuelles, du CSPS, de l’Institut de santé publique, du Service de surveillance des maladies infectieuses, du SCPS Question Santé;
organiser le suivi des recommandations formulées en matière de vaccination par le Conseil supérieur de la santé;
développer des documents d’informations vers les vaccinateurs, les parents et les usagers;
assurer le financement de l’achat des vaccins et l’accessibilité des vaccins à tous les publics-cible au travers du système de commande e-vax, en déploiement auprès des vaccinateurs;
évaluer le programme par des enquêtes de couvertures vaccinales régulières, tant auprès des parents de nourrissons que des enfants et jeunes en âge scolaire, ainsi que par la surveillance épidémiologique des maladies;
développer et gérer un registre centralisé des vaccinations.
La prévention du sida et des IST
Malgré les avancées médicales, l’épidémie de VIH est en croissance depuis une quinzaine d’années. Elle se double d’une augmentation des cas de plusieurs infections sexuellement transmissibles (IST). Sur le plan social, le sida devient une maladie chronique mais il engendre encore de la stigmatisation et du rejet.
Les stratégies de prévention sont marquées par un contexte d’innovation rapide, principalement du fait des usages préventifs avérés des traitements antirétroviraux. Le virage de la prévention combinée, entériné dans le Plan national VIH 2014-2019, a réorienté le cadre d’action.
Plusieurs éléments modifient les attitudes de la population vis-à-vis du sida et de la prévention : l’effet de génération (les jeunes qui entrent dans la vie sexuelle aujourd’hui sont moins sensibilisés par la prévention), l’accès à des traitements thérapeutiques très performants, la relative banalisation du VIH, la possible lassitude à l’égard du préservatif. Un certain relâchement des comportements de protection et le dépistage trop tardif du VIH chez les personnes à risque font que la prévention du sida reste une priorité.
Elle doit nécessairement et de plus en plus être associée à la prévention des autres IST (vu notamment le fait que celles-ci constituent des portes d’entrée pour le VIH), à la promotion du dépistage précoce, à la généralisation de l’éducation à la vie relationnelle, affective et sexuelle (EVRAS), à la réduction des risques en milieu festif et à l’accès universel aux services et programmes de santé. Enfin, on veillera à lutter contre toute discrimination vis-à-vis des populations à risque ainsi que vis-à-vis des personnes séropositives; on continuera à associer celles-ci, notamment via le milieu associatif, aux programmes de prévention.
L’objectif général est de réduire la transmission du VIH et des autres vecteurs d’IST, de réduire les vulnérabilités et les discriminations multiples à l’égard des publics cibles et de promouvoir une sexualité libre, épanouie et responsable.
Les priorités d’action vont aux populations les plus vulnérables. Parmi celles-ci, deux groupes nécessitent une attention renforcée, les personnes migrantes et issues des pays gravement touchés par le sida; les hommes ayant des rapports sexuels avec d’autres hommes.
D’autres formes de vulnérabilités justifient le maintien d’une action préventive, surtout lorsque ces vulnérabilités sont cumulées avec les précédentes, et notamment :
les personnes séropositives et malades, particulièrement les couples dont un des membres est séropositif, les personnes séropositives qui désirent avoir un enfant et les enfants séropositifs;
les personnes prostituées des deux sexes, en particulier migrantes et/ou consommatrices de drogues;
les usagers de drogues (non seulement les usagers de drogues par voie intraveineuse, mais aussi les personnes qui consomment des produits entraînant une baisse de vigilance lors des rapports sexuels);
les personnes détenues;
les jeunes particulièrement aux âges d’entrée dans la sexualité.
Les objectifs spécifiques sont :
promouvoir l’accessibilité de l’information et de tous les moyens de prévention et de réduction des risques, principalement par des actions permettant de contacter les populations dans leur lieu de vie, en veillant à éviter toute stigmatisation;
lutter contre les discriminations dont les personnes séropositives font l’objet et associer celles-ci au travail de prévention;
développer des stratégies adaptées aux spécificités des publics en évitant les actions coercitives;
intégrer les actions de prévention dans les services éducatifs et médico-sociaux existants, ce qui suppose une formation adaptée des intervenants;
promouvoir des actions de communication vers la population générale, dans le sens de la prévention mais aussi de la solidarité vis-à-vis des personnes séropositives;
intégrer la prévention du sida et des autres IST dans les programmes d’éducation sexuelle destinés aux jeunes pendant leur scolarité et aux personnes vivant en milieu d’accueil (notamment les personnes handicapées mentales);
évaluer les actions en continu, assurer la durabilité de celles qui font leurs preuves, adapter les stratégies de prévention aux évolutions des comportements;
promouvoir le dépistage précoce du VIH et des autres IST;
développer des pratiques et des formations en matière de dépistage qui visent à encourager le dépistage précoce du VIH et des autres IST, favoriser un accompagnement de qualité lors de ces dépistages, favoriser un accès adéquat aux traitements post-exposition (TPE), combattre la pratique du test non justifié et/ou réalisé à l’insu du patient et augmenter l’accessibilité du dépistage pour les publics prioritaires et les personnes ayant couru un risque d’infection;
renforcer et diversifier l’offre de dépistage décentralisé dans des structures adaptées aux spécificités des publics cibles.
La lutte contre la tuberculose
Comme dans tous les pays à basse incidence, la tuberculose reste un problème préoccupant en Belgique, notamment dans les grandes villes en raison des facteurs sociaux et environnementaux liés à cette maladie. Des actions ciblées permettent de limiter la transmission du bacille tuberculeux à partir de cas contagieux et de diminuer le risque que des sujets infectés ne deviennent malades.
Les objectifs spécifiques sont :
développer l’information et la sensibilisation des populations à risque et des professionnels en contact avec celles-ci, particulièrement dans les villes à forte incidence;
créer des partenariats avec les acteurs sociaux et de santé les plus proches des personnes en situation de précarité;
analyser l’évolution des déterminants sociaux en lien avec la tuberculose;
assurer la surveillance épidémiologique et rédiger chaque année un registre des cas actifs de tuberculose;
organiser la socioprophylaxie;
sensibiliser et former les professionnels de la santé et les acteurs des services de première ligne des secteurs santé et social en contact avec les personnes à risque élevé de tuberculose;
informer la population et plus spécialement des personnes exposées à un risque accru de contagion;
évaluer les stratégies et leur impact.
La prévention des traumatismes intentionnels et non intentionnels et la promotion de la sécurité
L’OMS préconise de favoriser la prise en compte de la sécurité, comme un élément déterminant pour la santé, dans les milieux de vie et les communautés. À l’échelle internationale, un consensus s’est formé sur le concept de prévention des traumatismes, c’est-à-dire la diminution et le contrôle des conséquences d’un événement appelé accident. Envisager la prévention sous l’angle des traumatismes multiplie les stratégies d’intervention en dépassant celles qui se limitent à l’identification des personnes à risque et à la modification de leurs comportements, en s’élargissant aux modifications de l’environnement physique, aux législations et aux technologies susceptibles d’influencer la gravité des traumatismes. Dans cette perspective, l’établissement de concertation entre les secteurs concernés (par exemple: santé, social, éducation, logement, urbanisme, équipement…) est indispensable.
Il existe deux catégories de traumatismes sur lesquels agir.
Les traumatismes intentionnels: homicides, violence, agressions, suicides, auto mutilations (voir la partie ‘Prévention de la violence et du suicide’ dans ce numéro).
Les traumatismes non intentionnels souvent classés selon leur lieu de survenue: route, travail, loisir et sport, école, domicile, ou selon leur type ou conséquence: chutes, noyades, brûlures, intoxications, suffocations.
La mortalité par traumatismes non intentionnels demeure la plus grande cause de décès chez les enfants de 1 à 14 ans. Ils sont deux à trois fois plus fréquents chez eux que dans l’ensemble de la population. Exprimés en taux d’années potentielles de vie perdue, les traumatismes occupent la première place parmi les causes de décès. Une personne âgée sur trois chute à partir de 65 ans. Les conséquences de ces chutes ont un lourd impact sur la perte d’autonomie, l’hospitalisation et le recours aux maisons de repos et de soins.
Notre pays se trouve dans le peloton de tête des pays européens qui ont le plus haut taux de suicides. Les décès par suicide occupent la deuxième place chez les jeunes de 15 à 24 ans, après les accidents de la route. Chez les personnes âgées de plus de 60 ans, le taux de suicide est 4 à 5 fois supérieur à la moyenne nationale.
L’approche de la prévention des traumatismes et de promotion de la sécurité comporte trois atouts pour renforcer l’efficacité des mesures qui sont prises :
les mesures de prévention dite passive, qui reposent sur la technologie, l’aménagement des environnements, la législation et qui combinent des actions qui visent à rendre l’environnement plus sûr et à faire évoluer les mentalités et les comportements, afin de favoriser le renforcement et l’application des mesures de sécurité;
un outil d’analyse des traumatismes, la ‘Matrice de Haddon’, s’appliquant à tous les traumatismes intentionnels et non intentionnels, qui favorise une meilleure connaissance des facteurs qui les influencent, multiplie les types d’intervention et facilite le travail intersectoriel;
la démarche des ‘Safe Communities’ (‘Communautés sûres’), qui développe les stratégies de la promotion de la santé, appliquées selon sept critères de qualité qui en sont les conditions de réussite. Cette intervention est motivée par la nécessité d’ajouter aux campagnes générales des actions locales fondées sur une analyse de situation, la participation de la population et l’intervention intersectorielle.
Les objectifs généraux de la prévention des traumatismes visent la réduction de la mortalité, de la morbidité et de la gravité des traumatismes. Les objectifs spécifiques sont :
améliorer le système d’information sanitaire des traumatismes pour une meilleure connaissance des circonstances liées aux traumatismes survenant au domicile, dans le milieu scolaire et dans l’activité physique et sportive;
augmenter chez les professionnels des secteurs concernés la connaissance des facteurs qui influencent les traumatismes selon les groupes vulnérables, les lieux de survenue, les niveaux de preuve des mesures préventives et les interventions prioritaires;
développer les capacités d’intervention en prévention des acteurs des différents milieux concernés;
intégrer aux pratiques des professionnels des différents secteurs concernés (exemples: logement, urbanisme, éducation, loisir et sport, santé) des activités d’information, d’éducation et de conseil dans le domaine de la sécurité;
développer la capacité des professionnels des services d’aide, de santé et d’éducation à évaluer les situations à risque pour les enfants et le risque de chute chez les personnes âgées de plus de 65 ans, à proposer des mesures de prévention reconnues efficaces et à collaborer entre eux;
articuler les secteurs et les acteurs qui interviennent aux différents niveaux de la prévention (universelle, indiquée et sélective);
augmenter la mobilisation et l’intervention pour la sécurité dans les milieux de vie et les communautés;
encourager les méthodes créatives d’éducation et de changement environnemental;
promouvoir les mesures de prévention passive (implantation de matériel de sécurité, législation) notamment au domicile des familles ayant de très jeunes enfants et au domicile des personnes âgées de plus de 60 ans;
favoriser les interventions qui augmentent les habiletés à faire face aux situations difficiles de la vie et qui développent l’estime de soi;
soutenir l’application des lois, normes et recommandations qui favorisent la sécurité.
La promotion de la santé bucco-dentaire
La santé bucco-dentaire est régulièrement négligée en tant que priorité de santé publique, y compris dans les études épidémiologiques. Si ces dernières nous montrent une remarquable évolution de la santé bucco-dentaire des enfants, des inégalités sociales de santé restent toutefois très présentes également en ce domaine malgré l’introduction de la gratuité des soins dentaires pour les moins de 18 ans.
Cependant elle représente un champ d’activités significatif et génère des coûts importants pour l’assurance maladie et pour la population. Son impact est également significatif sur d’autres systèmes (cardites par exemple) et, à l’inverse, elle peut être la conséquence d’autres maladies (dans le cas du diabète par exemple) ou assuétudes (tabac, drogue). Enfin, l’état de santé bucco-dentaire est étroitement corrélé au statut social, tant pour des raisons financières que par déficit de l’estime de soi.
La prévention, passant par une bonne hygiène bucco-dentaire, se montre rentable en termes de coûts/efficacité, et plus particulièrement pour les populations les moins favorisées. Ces éléments sont bien montrés dans les fondements scientifiques du Plan stratégique des soins dentaires en Belgique, publié par van Steenberghe et Perl en mars 2003. Les équipes de promotion de la santé à l’école ont un rôle particulier à jouer tant en médecine préventive qu’en promotion de la santé.
Deux objectifs spécifiques sont soulignés :
informer la population – parents, enfants et enseignants – afin de lever un certain nombre de préjugés qui banalisent les maladies bucco-dentaires, y compris chez l’adulte et d’informer sur les conditions d’accès, notamment rappeler la gratuité des soins dentaires chez les moins de 18 ans;
réduire l’incidence carieuse via l’apprentissage, si possible dans les temps scolaires, de l’hygiène bucco-dentaire et en particulier d’un brossage adéquat; promotion de l’eau comme seule boisson à l’école (moments d’hydratation); la stimulation de campagnes de dépistages organisés en faveur des populations précarisées; le renforcement de l’information du public sur les conditions financières d’accès aux services de prévention et de soins; la sensibilisation et la formation des médecins, en particulier des généralistes.
La prévention des maladies cardiovasculaires
Les formes principales de maladies cardiovasculaires sont les maladies ischémiques du cœur et les accidents vasculaires cérébraux. Elles constituent la première cause de mortalité.
Les maladies cardiovasculaires et leurs facteurs de risques constituent une manifestation concrète des inégalités sociales de santé (gradient social clairement établi). Les interventions médicales (médicaments, chirurgie, etc.) permettent d’accroître l’espérance de vie et la qualité de vie des personnes déjà atteintes.
La prévention de ces maladies est classiquement abordée par la réduction des risques. Ceux-ci sont multiples. Citons parmi les principaux facteurs accessibles à la promotion de la santé : le tabagisme, l’hypertension, l’hypercholestérolémie, l’excès chronique de stress, l’obésité, la sédentarité, le diabète de type II. Ces facteurs de risque ne s’additionnent pas, ils se multiplient.
Les pathologies cardiovasculaires sont une priorité de santé publique qui dépasse la problématique cardiovasculaire au sens strict. D’un côté, les facteurs de risque et les déterminants associés aux pathologies cardiovasculaires sont également associés à d’autres problématiques de santé. D’un autre côté, les approches ‘innovantes’ de santé, qui se centrent entre autres sur les déterminants de la santé physique, psychique et sociale (sans référence à une pathologie particulière), et sur la participation des acteurs, touchent aussi le champ des pathologies cardiovasculaires.
Les stratégies de prévention et de promotion de la santé chevauchent et renforcent les stratégies en œuvre pour d’autres problèmes de santé, dont les cancers.
Les principaux facteurs de protection contre ces risques sont le recours à une alimentation équilibrée, tant sur le plan quantitatif que qualitatif, et la pratique d’une activité physique régulière à tous les âges de la vie.
Les objectifs spécifiques sont au nombre de six :
favoriser le développement du dépistage en vue d’identifier au sein de la population cible les personnes présentant un risque cardiovasculaire global majoré;
favoriser une culture de santé, particulièrement en identifiant les représentations qui, en pratique, peuvent rendre l’accès au dépistage difficile ou inconstant;
se concerter pour prévoir d’orienter les personnes présentant un risque cardiovasculaire global majoré vers une prise en charge médicale préventive adaptée au risque et orientée notamment sur le mode de vie;
encourager le recours au DMG+ comme support d’une approche globale de la santé (les principaux facteurs de risque que sont le tabagisme, l’hypertension, l’hypercholestérolémie, l’excès chronique de stress, l’obésité, la sédentarité, le diabète de type II, ne doivent pas repris en tant qu’objectifs de prévention isolés);
sensibiliser et former des acteurs de santé (paramédicaux et médicaux) pour une approche préventive pluridisciplinaire tenant compte des déterminants de la santé;
favoriser pour ces personnes l’accès à des programmes spécifiques multifactoriels et pluridisciplinaires de promotion de la santé et d’éducation thérapeutique.
La prévention de la violence et du suicide
La violence est omniprésente dans la vie d’un grand nombre de personnes. Son ‘bilan’ humain et financier est considérable. Elle s’exprime au niveau interpersonnel, collectif et contre soi (violence auto-infligée, comme le suicide). La violence est à la fois prévisible et évitable. Les différents types de violence sont liés les uns aux autres à bien des égards. Ils subissent l’influence des mêmes déterminants et la présence de facteurs de risque et de protection similaires. Parmi ceux qui sont communs à toutes les formes de violence, notons : le niveau de développement des compétences psycho-sociales et de l’estime de soi, l’histoire du mode de consommation d’alcool et de drogues, les habitudes de vie, la santé mentale, les histoires familiales ou personnelles, la violence subie, la maltraitance et les carences affectives, la disponibilité des substances et des moyens, les caractéristiques socio-économiques, l’isolement social, les valeurs culturelles et sociétales.
Ces liens donnent à penser qu’il existe un potentiel important de partenariats entre les groupes qui ont un intérêt majeur dans la prévention de tous les types de violence.
Il y a beaucoup à gagner à organiser des plateformes d’échange d’informations, de pratiques, de données, en vue de l’efficacité des interventions; la suppression des chevauchements des missions et des activités; l’accroissement des ressources disponibles; la coordination entre les activités de prévention entre elles, et entre les activités de prévention et de recherche; le passage d’une politique de fragmentation des mesures vers des interventions plus globales et plus efficientes.
La violence a beaucoup à voir avec les inégalités : sociales, de genre, d’âge. L’expérience menée dans divers pays incite à plaider pour l’intégration de la prévention de la violence dans les politiques sociales et éducatives et pour le développement d’une diversité d’interventions législatives et juridiques, de sensibilisation, de formation, d’aide et d’accompagnement.
Les interventions de prévention appliquées au suicide s’inscrivent dans un cadre théorique qui fait la distinction entre :
les stratégies de prévention universelle qui concernent l’ensemble d’une population en vue d’optimiser la santé et minimiser les risques en renforçant les processus de protection, en modifiant l’environnement physique et en élargissant les offres de services de santé et d’aide;
les stratégies de prévention sélective qui concernent les groupes vulnérables au sein d’une population, en fonction de certaines caractéristiques, qu’ils manifestent ou non des comportements suicidaires;
les stratégies de prévention indiquée qui se concentrent sur des personnes vulnérables au sein de la population, plus particulièrement celles qui ont déjà tenté de se suicider et celles qui montrent des comportements suicidaires, aussi précoces soient-ils.
Face à la multiplicité des facteurs qui entrent en jeu dans les conduites suicidaires, et des stratégies de prévention, un programme de prévention du suicide requiert une approche multisectorielle globale qui porte sur les différents groupes à risque, sur les populations et sur les contextes sociaux et environnementaux.
Il pourra viser 7 objectifs spécifiques :
améliorer la connaissance par la mise en place d’un système de surveillance qui rassemble toutes les données déjà existantes tout en veillant à la fiabilité, la validité et la disponibilité publique des données;
mener des activités de recherche afin de documenter certains aspects méconnus de la problématique;
faire évoluer les attitudes et les croyances et mener des évaluations de leur évolution;
évaluer la couverture médiatique des faits de violence et de suicide et former les médias à la couverture responsable de ces événements sur base de la brochure ‘Points de repère, le traitement du suicide dans les médias’ réalisée en 2012;
exercer des activités régulières d’évaluation des services et actions et mettre à profit les résultats pour leur amélioration ou leur réorientation;
continuer à élaborer une stratégie régionale, articulée avec celle des autres régions, même si les données et les ressources ne sont pas encore toutes disponibles, et veiller à ce qu’elle soit multisectorielle et concertée, et qu’elle comble les lacunes en matière de services et d’interventions;
agir à tous les niveaux de prévention le plus précocement possible en renforçant les habiletés individuelles et collectives, le repérage des signes avant-coureurs et le contrôle des conséquences.
L’éducation à la vie relationnelle, affective et sexuelle (EVRAS)
La généralisation de l’EVRAS en milieu scolaire et son développement en milieu extrascolaire accueillant des jeunes particulièrement vulnérables est une stratégie essentielle de réduction des inégalités sociales de santé, de renforcement de l’égalité entre les hommes et les femmes, de réduction des discriminations liées au genre, à l’origine culturelle, à l’appartenance sexuelle.
L’éducation la vie relationnelle, affective et sexuelle (en abrégé EVRAS) est un processus éducatif qui implique notamment une réflexion en vue d’accroître les aptitudes des jeunes à opérer des choix éclairés favorisant l’épanouissement de leur vie relationnelle, affective et sexuelle et le respect de soi et des autres. II s’agit d’accompagner chaque jeune vers l’âge adulte selon une approche globale dans laquelle la sexualité est entendue au sens large et inclut notamment les dimensions relationnelle, affective, sociale, culturelle, philosophique et éthique. L’EVRAS se développe tout au long de la scolarité des élèves et implique l’ensemble de la communauté scolaire, avec le soutien éventuel d’intervenants extérieurs. Elle est complémentaire à la responsabilité des parents et de l’entourage adulte des enfants et des jeunes en matière d’éducation et ne s’y substitue pas.
Quelques objectifs spécifiques :
développer des activités d’EVRAS pour accroître auprès des jeunes leurs connaissances, leur capacité critique, leur savoir-faire et leur savoir être en vue de promouvoir le libre-choix, le respect, la responsabilité envers l’autre et soi-même dans les relations amoureuses et les pratiques sexuelles des jeunes; prévenir la violence dans les relations amoureuses; déconstruire les stéréotypes sexistes et homophobes; prévenir les grossesses non désirées et les IST; prévenir les grossesses adolescentes et les accompagner le cas échéant;
soutenir la mobilisation des écoles sur les enjeux de l’EVRAS en organisant, au niveau local et au niveau global, la concertation entre les acteurs scolaires, les Services PSE, les Centres PMS, les Centres de planning familial, les CLPS…
assurer des formations et des échanges d’informations relatifs à la politique de généralisation de l’EVRAS, à disposition des acteurs scolaires et de leurs partenaires.
La promotion des dépistages néonataux
Des programmes spécifiques de dépistage néonatal ont également toute leur pertinence.
Il s’agit d’une part du programme de dépistage néonatal organisé en Fédération Wallonie-Bruxelles qui a pour but de proposer aux parents d’un nouveau-né de dépister, par voie biochimique, des anomalies congénitales qui, si elles ne sont pas prises en charge précocement, entraînent un décès, une arriération mentale ou d’autres troubles permanents et profonds.
D’autre part, il s’agit du programme de dépistage néonatal de la surdité qui a pour but de proposer aux parents de dépister la surdité via un test spécifique.Vu l’importance de ses conséquences, la surdité est une problématique de santé publique. La dépister le plus précocement possible permet d’éviter un maximum de risques que le développement de l’enfant soit perturbé et de limiter l’impact de la surdité sur la vie des futurs adultes.
Il faut donc poursuivre les activités des programmes organisés de dépistages néonataux (anomalies congénitales, surdité); les évaluer en termes d’assurance de qualité du processus et des résultats atteints; les adapter en fonction des évaluations et des recommandations.
Promotion de la santé environnementale
Selon l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS), «Les relations entre l’environnement et la santé recouvrent les aspects de la santé humaine, y compris la qualité de la vie, qui sont déterminés par les facteurs physiques, biologiques, sociaux et psychosociaux de l’environnement. L’environnement comprend les aspects théoriques et pratiques de l’évaluation, de la correction, du contrôle et de la prévention des facteurs environnementaux qui peuvent potentiellement affecter de manière adverse la santé des générations présentes et futures» (OMS, 1993).
La promotion de la santé occupe une place importante en santé environnementale. Dès 1986, la Charte d’Ottawa développait les concepts de base de la promotion de la santé, par la suite, la Conférence de Sundsvall en 1991 a précisé les liens entre la santé et l’environnement.
Au niveau des États européens, des engagements ont été pris lors des conférences ministérielles Environnement Santé de l’OMS (Région européenne) à Helsinki (1994) et Londres (1999) en vue de promouvoir la santé environnementale.
En Belgique, l’accord de coopération du 10 décembre 2003 a eu pour principal objectif d’assurer la concertation entre l’Autorité fédérale, les Régions et les Communautés concernant la rédaction, le suivi et la mise en œuvre du Plan national d’actions environnement-santé (NEHAP). Cet accord a fait l’objet d’un décret d’assentiment qui a été adopté par le Parlement de la Communauté française le 22 mars 2004.
La concertation et la mise en œuvre du plan national d’actions se font, aujourd’hui encore, par le biais de deux organes, la Conférence Interministérielle de l’Environnement élargie à la Santé (CIMES) et la Cellule Environnement-Santé (dénommée Cellule nationale).
Sept recommandations jalonnent la mise en œuvre du NEHAP :
établir une collaboration fonctionnelle entre les structures existantes de l’environnement et de la santé;
développer et gérer des bases de données concernant l’ensemble des aspects environnement-santé;
définir les priorités de recherche sur les relations entre l’environnement et la santé;
développer une politique de prévention pour les relations entre l’environnement et la santé;
communiquer sur les relations entre l’environnement et la santé;
soutenir le développement de cours et de formations spécifiques sur les relations entre l’environnement et la santé;
sensibiliser et éduquer aux relations entre l’environnement et la santé.
De nombreux projets sont coordonnés par la Cellule nationale, ils s’articulent autour de deux actions bien distinctes : la promotion de la santé et la prévention. Ces deux actions s’inscrivent en lien étroit avec les recommandations du plan national.
Les projets en matière de promotion de la santé visent à sensibiliser et à éduquer le grand public. Le projet ‘jeunes et environnement santé’ s’attache à cet objectif tout comme divers plans nationaux tels que les plans climat, pesticides, POPs et ozone et vague de chaleur.
En matière de prévention, de nombreuses études scientifiques sont pilotées par la Cellule nationale telles que l’étude belge sur l’impact de la pollution urbaine sur la santé et la mortalité (APHEIS), l’étude européenne sur la qualité du lait maternel en Belgique et d’autres études portant sur les particules fines (PM 2.5 et10), les nanoparticules ou la qualité de l’air intérieur.
Pour chacune de ces études, la Cellule nationale est attentive à l’élaboration de recommandations en matière de prévention. À côté de ces études scientifiques, la Cellule nationale a également diligenté une étude sur le bénéfice d’une formation spécifique en santé environnement et en médecine environnementale pour les professionnels de la santé, afin d’établir la pertinence de nouveaux programmes de formations.
Les milieux de vie ont une forte influence sur la santé en raison d’une part de leurs caractéristiques physiques, sociales, organisationnelles, environnementales et d’autre part de la vulnérabilité (parfois très grande) des personnes qui y vivent quotidiennement.
L’approche par milieu de vie va s‘écarter de l’approche par problème en permettant d’agir au niveau d’un espace physique donné, où la population consacre son temps à travailler, à se détendre, à se nourrir, à apprendre ou encore à fonder et élever une famille. Elle concerne tout autant le domicile, l’école, les lieux de travail, les milieux d’accueil et d’hébergement, la rue, les centres de loisirs et de sport etc.
Dans cette approche, il s’agit avant tout de répondre au mieux aux besoins et attentes des personnes regroupées dans un milieu de vie déterminé et d’agir sur un ensemble de facteurs comportementaux et environnementaux en vue d’améliorer leur niveau de santé et de sécurité, et cela grâce à une forte concertation entre les différents secteurs et disciplines permettant le décloisonnement des interventions.
L’approche par les milieux de vie montre les avantages suivants :
les problèmes les plus importants pour la population ont plus de chances d’être repérés;
les interactions entre différents problèmes s’établissent plus facilement;
les effets potentiellement négatifs des solutions choisies sont repérables rapidement;
les interventions intègrent l’ensemble des besoins de la population dans une approche globale et transversale;
le décloisonnement des actions et des acteurs est favorisé.
Les milieux de vie prioritaires
Le domicile : la famille et/ou l’entourage, premiers lieux de développement des enfants et d’exercice de la parentalité, ont un grand impact sur les inégalités sociales de santé. L’environnement physique du quartier et de l’habitation joue également un rôle, particulièrement en ce qui concerne la santé et la sécurité des jeunes enfants et des aînés. Les visites domiciliaires sont reconnues comme très efficaces pour le soutien des parents et des aînés. Le soutien à la parentalité est également un élément essentiel pour la promotion de la santé de la petite enfance. Des actions concertées entre les futurs parents, jeunes parents, professionnels de la santé, ont prouvé leur efficacité notamment en matière de mort subite du nourrisson. Des progrès restent cependant encore à faire en matière de tabagisme et de suivi des mères adolescentes. Les programmes en cours centrés sur la qualité de l’alimentation, la qualité du sommeil, la prévention des traumatismes et la promotion de la bientraitance gardent toute leur raison d’être dans un plan de promotion de la santé.
Les milieux d’accueil des jeunes enfants jouent un rôle primordial dans la socialisation et l’éducation des jeunes enfants. En élargir et favoriser l’accès est un moyen de réduire les inégalités sociales de santé.
Les milieux scolaire et extrascolaire doivent faire l’objet d’une attention toute particulière dans le cadre des collaborations entres les entités fédérées. En effet, la Fédération Wallonie-Bruxelles rassemble des compétences particulièrement orientées vers le public de 3 à 25 ans : enfance, enseignement, culture, sport, aide à la jeunesse. C’est évidemment une opportunité pour développer des programmes cohérents visant une action éducative sur des compétences transversales (estime de soi, citoyenneté, etc.) et des projets concrets favorisant le bien-être, la qualité de vie et le vivre ensemble en concertation étroite avec d’autres secteurs.
Dans ce milieu, une attention particulière sera portée à la promotion de la santé à l’école qui concerne non seulement les élèves, mais également tous les acteurs et partenaires du milieu scolaire : les parents, la communauté éducative, les pouvoirs organisateurs, les administrations; elle peut aussi nécessiter une concertation accrue entre secteurs et avec les pouvoirs locaux. Elle devrait démarrer très tôt dans le cursus scolaire (dès la maternelle) et représenter un des axes de la lutte contre les inégalités en matière de santé. Elle nécessite l’adhésion et des prises de position cohérentes de la part des autorités de tutelle et des pouvoirs organisateurs.
Les lieux d’accueil, d’hébergement et les dispositifs d’aide rencontrent dans leur contexte de vie des groupes de population en grande précarité et particulièrement vulnérables, comme les jeunes en décrochage scolaire, les personnes sans domicile fixe et celles qui vivent dans la rue, les sans-papier et les demandeurs d’asile, les détenus, les femmes victimes de violence, les prostitué(e)s, etc.
Les travailleurs de ces services sont des relais influents auprès de ces publics particulièrement sur l’accessibilité aux informations mais aussi sur le développement de comportements et d’aptitudes favorables à la santé et l’apprentissage de la participation citoyenne.
Le travail, comme milieu de vie, est un enjeu important de la promotion de la santé. Les travailleurs peuvent y être exposés à une série de facteurs modifiables qui peuvent avoir un impact sur leur santé et leur bien-être (ceci concerne l’environnement physique, comme la sécurité au travail, les nuisances ou l’exposition à des produits toxiques et leur environnement psychique : harcèlement, différentes formes de violences, épuisement professionnel, manque de reconnaissance, discriminations diverses). Ces facteurs inégalement répartis en fonction des milieux socio-économiques et professionnels représentent également une opportunité de réduire les inégalités sociales de santé. Les nombreux acteurs concernés par le monde du travail doivent profiter de cet environnement pour y développer des initiatives visant la promotion de la santé et du bien-être des travailleurs.
Les maisons de repos et les maisons de repos et de soins sont des lieux où vivent des personnes parmi les plus âgées et en perte de capacités. Organisation, aménagement, créativité, compétence… ont un impact sur la protection de la santé, la sécurité et par là, l’autonomie des résidents. Offrir un cadre de vie proche du cadre familial, qui permet de continuer une vie sociale, qui organise des lieux et des capacités d’expression, qui veille à un équilibre entre les besoins des résidents et le souci de sécurité des proches, qui organise des activités favorables à la santé et à la sécurité, qui respecte les valeurs, les choix, la dignité et les références de chacun, concourent au développement de la meilleure qualité de vie possible et au maintien d’un bien-être.
Les pouvoirs locaux et le tissu associatif local
Les pouvoirs locaux (communes, provinces, CPAS, intercommunales) incarnent les politiques de proximité: la cohésion sociale, les voiries, les maisons de repos, l’éducation des jeunes enfants, les crèches, etc. Les actions locales permettent de favoriser la participation citoyenne, via le milieu associatif : maisons de quartier, structures d’alphabétisation, associations professionnelles, associations féminines, services d’aide à la jeunesse, maisons de jeunes, centres de santé, associations sportives…
Elles favorisent aussi l’application de politiques inclusives, par exemple eu égard aux personnes handicapées, aux populations migrantes…
Ces actions doivent également appuyer à l’échelon local l’ensemble des politiques menées en promotion de la santé. Les pouvoirs locaux seront particulièrement attentifs à accompagner les initiatives qui favorisent :
l’action collective sur les déterminants sociaux de la santé au niveau des quartiers, notamment des initiatives citoyennes solidaires pour améliorer les conditions de vie et d’environnement;
l’accès aux services de soins, de prévention et de soutien de première ligne;
les initiatives qui soutiennent le milieu familial.
Il est important d’aider les pouvoirs locaux en mettant à leur disposition des réseaux d’échanges de pratiques ainsi que l’appui d’acteurs spécialisés en promotion de la santé et prévention.
Les professionnels de promotion de la santé et les professionnels de la première ligne de soins
Pour soutenir les actions de promotion de la santé et de réduction des inégalités sociales de santé, il importe de disposer de professionnels formés dans deux modes d’action principaux :
l’un en amont de l’apparition des problèmes de santé, articulé avec les politiques de différents secteurs, cherchant à agir, modifier les déterminants de la santé (culturels, sociaux, éducatifs, environnementaux, économiques…) et leur impact sur la santé des gens;
l’autre, articulé avec la première ligne de soins, visant la réduction des risques. Ceux-ci doivent quitter la logique actuelle de type pyramidal pour entrer dans une dynamique de réseau de soins intégrés autour du patient afin de lui assurer la prise en charge et la prévention la plus performante et adaptée à son état, et actualisée à chaque moment de son évolution. Une collaboration étroite avec les secteurs des soins de santé primaires est indispensable.
Ces deux modes d’action permettent de réduire les coûts des soins de santé et les inégalités sociales de santé et contribuent à l’universalité de l’accès aux soins et à l’offre à tous des services de santé et de promotion santé.
Les services de promotion de la santé à l’école et les centres PMS doivent être encouragés à intervenir en concertation pour soutenir ces initiatives, en collaboration étroite avec la communauté éducative et avec les ressources locales externes.
Le décret du 20 décembre 2001 a redéfini comme suit les missions des équipes de promotion de la santé à l’école :
la mise en place de programmes de promotion de la santé et de promotion d’un environnement scolaire favorable à la santé;
le dépistage et le suivi médical des élèves, qui comprend des bilans de santé individuels et la politique de vaccination;
la prophylaxie et le dépistage des maladies transmissibles;
l’établissement d’un recueil standardisé de données sanitaires.
Le décret du 16 mai 2002 donne aux équipes de promotion de la santé à l’école une mission supplémentaire dans l’enseignement supérieur: l’organisation de points-santé.
Le projet de service des équipes PSE et CPMS de la Fédération Wallonie-Bruxelles leur permet de développer leurs missions décrétales en lien avec les thématiques prioritaires détaillées plus loin et les besoins spécifiques des écoles sous leur tutelle.
Par ailleurs, une organisation efficace et performante des soins de santé et de la prévention repose nécessairement sur une première ligne forte. Cela implique de redéfinir ses missions et ses articulations avec les autres services de prévention et de promotion de la santé. La qualité du suivi tout au long de la vie se fera grâce à l’action concertée et coordonnée des ressources du domaine de la promotion de la santé, de la prévention et du soin centrée sur les besoins évolutifs du bénéficiaire. Dans ce contexte, il est important de ne pas perdre de vue que le partage d’informations est un pivot crucial.
Les acteurs politiques et institutionnels
Aussi bien dans le secteur de la santé que dans les autres secteurs qui activent les déterminants sociaux, éducatifs, culturels, économiques de la santé, les représentations des décideurs restent trop souvent étroites, centrées sur le soin (cure et care) et l’intervention médicale, et trop peu sur la prévention et la promotion. Développer la Santé dans toutes les politiques passe par des actions de plaidoyer auprès des personnes qui exercent des responsabilités au plus haut niveau des institutions, des régions et de la Communauté française. Pour être efficace, ce plaidoyer doit reposer sur des engagements sociétaux, notamment en faveur de la réduction des inégalités sociales, mais aussi sur des données probantes et du benchmarking qui mettent en avant exemples et études sur des politiques plurisectorielles.
Les décideurs et administrations ayant la promotion de la santé dans leurs compétences ont la responsabilité d’assurer une vigilance quant au niveau de conscientisation de leurs homologues d’autres secteurs sur les déterminants sociaux de santé et de stimuler la concertation sur ceux-ci. Ils ont la responsabilité d’assurer la continuité des politiques et les moyens pour les services d’adapter celles-ci aux populations plus vulnérables.
Le Programme quinquennal 2004-2008 prolongé jusqu’en 2014 retient trois axes pour la définition des priorités de la politique de promotion de la santé en Fédération Wallonie-Bruxelles: des principes d’action, des acteurs prioritaires et des problématiques de santé prioritaires. Ces trois axes ont été maintenus dans la présente proposition mais leur contenu a évolué en tenant compte des opportunités ouvertes par la gestion des compétences de promotion de la santé dans les régions. Notamment, les milieux de vie dans lesquels interviennent les acteurs prioritaires ont été beaucoup plus détaillés.
Les principes d’action sont de véritables objectifs stratégiques indispensables pour assurer l’efficacité de la promotion de la santé face au défi des inégalités sociales de santé.
En 2003, à Genève, devant la Commission des droits de l’homme des Nations Unies, le rapporteur spécial Paul Hunt soulignait ainsi notamment que «le droit à la santé est un droit global, dans le champ duquel entrent non seulement les prestations de soins de santé appropriées en temps opportun, mais aussi les facteurs fondamentaux déterminants de la santé. Le droit à la santé est étroitement lié à l’exercice d’un certain nombre d’autres droits de l’homme et d’autres libertés fondamentales énoncés dans les principaux traités internationaux relatifs aux droits de l’homme. Il s’agit notamment du droit à l’alimentation, au logement, au travail, à l’éducation, à la vie, à la non-discrimination et à l’égalité, du droit de ne pas être soumis à la torture, du droit au respect de la vie privée, du droit de participer, du droit d’accès à l’information, et des droits à la liberté d’association, de réunion et de circulation».
Les États ont l’obligation de prendre des mesures délibérées, concrètes et ciblées pour la réalisation intégrale du droit à la santé, notamment en élaborant une stratégie nationale et un plan d’action national dans le domaine de la santé publique.
L’amélioration du niveau de vie et l’insertion socio-économique des personnes défavorisées sont donc des buts prioritaires, en amont des interventions plus spécifiques de la compétence de la Communauté française dans le cadre du décret du 14 juillet 1997. L’article 17, 2e alinéa, de ce décret précise d’ailleurs: ‘Il sera en particulier tenu compte des populations qui connaissent une situation sociale, sanitaire ou économique défavorable et des différences de cultures’. Le terme de ‘cultures’ ne doit pas seulement être entendu ici dans ses aspects ethnico-religieux ou nationaux (cas des populations d’origine immigrée), mais aussi dans ses aspects éducatifs ou socio-économiques (cas des populations appauvries, marginalisées ou exclues, qui développent effectivement une culture propre, au sens sociologique du mot).
Le Conseil supérieur de promotion de la santé a réaffirmé l’importance de la réduction des inégalités sociales de santé dans un avis de juin 2011; il y précise que les personnes défavorisées (difficultés économiques, psychosociales…) sont davantage confrontées à la maladie que d’autres. Mises à part quelques très rares exceptions, les gradients sociaux de santé se retrouvent pour chaque problématique de santé et sont visibles tant en termes de mortalité (dont par exemple l’espérance de vie) que de morbidité (bien-être global intégrant santé physique, mentale et sociale).
En conséquence, le Conseil a notamment insisté sur la nécessité de maintenir voire de développer une offre universelle orientée vers la prévention, l’éducation pour la santé et la promotion de la santé. Il s’agit de rendre cette offre disponible à l’ensemble de la population et non pas de viser uniquement les plus précarisés. Cependant il importe de développer simultanément des stratégies spécifiques proportionnées aux difficultés vécues par les populations. Dans un contexte socio-économique dégradé, il est important de porter une attention spécifique aux publics fragilisés et marginalisés afin de garantir l’égalité de l’accès au bien-être, à la santé physique, mentale et sociale pour tous.
Articuler l’approche de promotion de la santé, les stratégies de médecine préventive et les soins de première ligne
La Communauté française s’est dotée d’un cadre décrétal permettant de prendre en compte des programmes de médecine préventive. Un consensus s’est progressivement dégagé dans la communauté scientifique pour s’accorder sur la pertinence de certaines démarches de médecine préventive et en confirmer le bénéfice pour la santé et la qualité de vie de la population. Actuellement, il s’agit du programme de vaccination, des programmes organisés de dépistage des cancers du sein et de l’intestin, de la prévention du cancer du col de l’utérus, de la prévention du diabète sucré et de l’identification du risque cardiovasculaire global, basé sur le dépistage de l’hypertension, du tabagisme, du cholestérol, de la sédentarité et du surpoids. Les services de promotion de santé à l’école ainsi que le Dossier médical global + sont des expressions concrètes de l’intégration de la médecine préventive dans les pratiques de première ligne.
Au niveau néonatal, les dépistages de la surdité et des anomalies congénitales font également l’objet de programmes organisés. La tuberculose mérite également une attention particulière dans des groupes de populations particulièrement vulnérables essentiellement regroupées dans les grandes villes…
L’enjeu est d’articuler les différents programmes et les services de médecine préventive entre eux, mais aussi de les articuler avec les démarches d’éducation pour la santé et de promotion de la santé, qui doivent intervenir, le plus possible, en amont des problèmes de santé et de façon globale (déterminants sociaux, éducatifs, culturels, économiques…) sans forcément cibler telle ou telle maladie. Il s’agit également de développer des stratégies concertées d’une part avec les intervenants de première ligne et du secteur ambulatoire, et d’autre part avec tous les autres intervenants impliqués dans les déterminants de la santé globale, en amont et en aval des problématiques de santé.
Promouvoir la participation citoyenne, impliquer les populations concernées en particulier au niveau local
La participation des populations aux programmes, actions ou projets portant sur les problématiques de santé ou les déterminants de la santé qui les affectent constitue une deuxième priorité stratégique. Il importe, en effet, non seulement de favoriser l’accès de la population aux services et soins de santé, mais aussi d’impliquer les citoyens en tant qu’acteurs de promotion de la santé à part entière, depuis la définition des besoins et la conception des interventions jusqu’à la réalisation et l’évaluation de celles-ci.
L’utilisation de méthodes bien éprouvées pourrait favoriser la participation de la population sur les politiques de santé et de promotion de la santé. Une attention particulière sera accordée aux conditions pratiques et méthodes de participation permettant aux populations en situation de précarité de prendre une place active dans les actions de promotion de la santé.
Cet objectif est ambitieux; il ne sera pas atteint facilement. Il constitue cependant un important enjeu démocratique. Il peut notamment être réalisé par l’action et le travail communautaires comme en témoigne l’expérience de plusieurs associations et services, en particulier auprès de populations en situation de vulnérabilité (pauvreté, logements inadéquats et/ou insalubres, mauvaise maîtrise du français, exclusion sociale ou culturelle, etc.). Il s’appuiera utilement sur les dispositifs de participation prévus au niveau local ou dans les institutions (commissions consultatives, conseils de participation…).
Développer le travail en réseau et le partenariat intersectoriel à tous les niveaux
Cette priorité stratégique découle de la conception multifactorielle de la santé. La promotion de la santé cherche à créer les conditions d’une action plus globale et donc plus adaptée à la complexité des réalités. Elle cherche à créer des modes de concertation et des interventions intersectorielles réunissant des partenaires provenant de divers domaines : santé, éducation, politique, économie.
L’intersectorialité favorise le décloisonnement, l’élargissement du cadre de référence, la mise en commun de ressources diversifiées, la coordination des actions menées au sein des différents secteurs, la diffusion de messages cohérents…
On sait cependant que le travail intersectoriel – via des dispositifs tels que les coordinations sociales, les concertations locales, les conseils de prévention, etc. – est délicat, et se heurte à la complexité des contextes sur le terrain, aux clivages professionnels et institutionnels, aux conflits de compétences.
Trois pistes doivent être favorisées pour pallier ces inévitables difficultés et donner de meilleures réponses aux réalités des usagers :
une structure moins formelle, celle du réseau, constitue une piste de travail notamment pour favoriser une première ligne forte et cohérente ou pour favoriser un tissage horizontal de liens entre acteurs de promotion de la santé, acteurs du soin et acteurs d’autres secteurs (environnement, enseignement, culture, action sociale). Ce type de réseau peut se définir comme un assemblage non structuré d’acteurs libres entretenant entre eux une communication forte, susceptible de les renforcer, d’établir des échanges centrés sur un objectif commun à partir de concepts, compétences, activités partagées;
accentuer au niveau local le partenariat intersectoriel et les alliances entre services publics et monde associatif. L’évaluation d’impact sur la santé (EIS) par les collectivités locales paraît être un bon moyen pour une mise en œuvre de l’intersectorialité;
renforcer la concertation aux différents niveaux de pouvoirs et de représentation: communes, régions, entités fédérées, fédéral en insistant sur les synergies à mettre en place pour mener des politiques cohérentes ayant un impact favorable sur la santé des gens.
Développer des procédures d’assurance de qualité des projets
Intervenir en promotion de la santé implique la mise en œuvre d’une grande diversité d’acteurs et de structures, mais peu des ressources sont disponibles pour ce faire. En conséquence, la qualité des actions, projets et programmes, reste la meilleure garantie d’efficacité de ceux-ci. La qualité est basée sur des critères méthodologiques et éthiques. Ces critères de qualité ont été détaillés dans le Programme quinquennal 1998-2003 et adaptés plusieurs fois par le CSPS et ses commissions d’avis.
La qualité est soutenue par une procédure d’examen des demandes de financement, fondée sur des critères soigneusement décrits et sur une démarche d’avis impliquant des acteurs eux-mêmes. L’exigence d’évaluation qui accompagne le financement d’actions et de programmes contribue aussi à créer une culture de l’assurance de qualité parmi ces opérateurs, dans la mesure où elle apporte des informations utiles à améliorer ou à réorienter leurs actions et pratiques (évaluation de processus et de mise en œuvre). La promotion d’une évaluation faite par et pour les intervenants, respectueuse de leurs pratiques et ressources, de la priorité à donner à l’action constitue un socle pour l’assurance de qualité des projets. L’association de la population et des usagers à ce type d’évaluation doit être amplifiée.
La qualité est encore plus soutenue par l’existence de services qui peuvent apporter un appui gratuit à la demande de tout acteur ou organisme impliqué dans des projets de promotion de la santé, en quête ou non de subsides.
Les organismes spécialisés en promotion de la santé, qu’ils le soient par thématique, par public, par territoire, ou par méthodologie, sont essentiels pour assurer la diffusion auprès d’un grand nombre de professionnels de proximité d’outils et de pratiques cohérentes avec le cadre de référence de la promotion de la santé.
Des informations extrêmement utiles sont disponibles pour anticiper les effets sur la santé, l’efficience et la qualité des programmes dès leur conception. Ce socle de connaissances comporte aussi bien des données probantes sur les causes, les stratégies et les interventions que des outils de prospective et d’évaluation. Les organismes situés à l’interface entre le monde de la recherche et celui des pratiques professionnelles peuvent faciliter le courtage de connaissances c’est-à-dire le transfert des connaissances issues de la recherche et des expériences internationales, la mutualisation des connaissances issues de la pratique des opérateurs de notre territoire et in fine, l’articulation de ces deux sources d’information pour baliser des pratiques en adéquation avec le contexte des entités fédérées.
Augmenter les compétences et les capacités d’action par l’information et l’éducation permanente
Il s’agit de permettre aux individus et collectivités d’avoir accès à l’information sur la santé et la prévention, de pouvoir la comprendre, l’évaluer et la communiquer pour promouvoir, maintenir et améliorer la santé dans différents milieux tout au long de la vie.
Les stratégies d’information et de communication viseront à augmenter l’accès aux services offerts, aux messages de prévention, aux actions sur les conditions de vie et les déterminants de santé.
Les démarches d’éducation permanente devront permettre aux individus et collectivités :
de s’approprier de manière critique les informations à propos de leur santé et de ses déterminants;
de renforcer leurs capacités de choix en ce qui concerne la santé;
d’exprimer et de construire des savoirs stratégiques afin de créer des environnements favorables à la santé.
Les stratégies d’information et de communication devront être ‘multi-canaux’ et prendre en compte le développement du web 2.0, pour en exploiter au mieux les potentialités, tout en évaluant ses avantages et inconvénients.
Augmenter les compétences des relais en promotion de la santé par la formation continue
Les professionnels doivent faire face à des demandes et des problématiques de plus en plus complexes, c’est pourquoi la formation continue est un levier essentiel pour les soutenir face à ces défis.
Ces programmes de formation doivent viser des objectifs tels que :
travailler sur les représentations sociales, notamment par rapport à la santé et aux risques, aux inégalités sociales de santé et situations de vulnérabilité, à l’empowerment et à la participation des populations;
intégrer les trois registres d’objectifs d’apprentissage (savoir, savoir-faire, savoir être) dans les processus d’acquisition des compétences;
approfondir la compréhension des situations problématiques pour dépasser des réponses standardisées et instrumentales.
Au niveau des méthodes de formation, ces programmes doivent :
privilégier les groupes de formation plurisectoriels ou pluriprofessionnels et les équipes pluridisciplinaires de formateurs;
privilégier les processus de formation qui prévoient des allers-retours entre moments de formation et confrontation à la pratique;
valoriser les atouts des participants, par exemple en développant les échanges de pratiques;
assurer le suivi des formations par des accompagnements personnalisés pour une meilleure appropriation et intégration dans les pratiques professionnelles.
Articuler le champ de la promotion de la santé et les autres champs d’action politique
L’impact sur la santé des diverses politiques sectorielles est déterminant et peut être favorable, mais aussi défavorable. Les actions transversales et les politiques intersectorielles (notamment des politiques transversales aux différents champs de compétences) sont en effet indispensables à apporter une réponse adéquate.
C’est pourquoi, il faut investir dans des actions de plaidoyer du secteur de la promotion de la santé vers d’autres secteurs. C’est aussi pourquoi l’interaction entre le champ de la santé et le champ des autres politiques doit pouvoir être évaluée, notamment dans le cadre des évaluations d’impact sur la santé (EIS) et d’évaluation d’impact sur les inégalités sociales de santé (E2I2S).
Cette articulation a pour but de dépasser les limites des compétences des différents pouvoirs publics. Seule, en effet, une politique interministérielle peut favoriser les décisions – sociales, économiques, culturelles, urbanistiques, d’enseignement… – qui ont pour effet de produire de la santé.
Le concept d’HiAP (Health in all policies) évoqué précédemment, signifie littéralement la ‘santé dans tous les domaines politiques’, c’est-à-dire la conduite d’une collaboration intersectorielle en matière de santé impliquant la participation de tous les domaines d’action politique et de tous les niveaux de pouvoir.
‘La Charte d’Ottawa précise que la promotion de la santé ne doit pas relever du seul secteur sanitaire mais impliquer l’ensemble des politiques dans les conséquences de leurs décisions sur la santé des populations. La dispersion des compétences et des intervenants nécessite aussi une concertation permanente dans l’élaboration de ces politiques’ [P.C.F. 127(1996-1997) n°16 pp 21 et 22]. L’évaluation des dispositifs de politique de santé en 2010-2011 a confirmé la nécessité de politiques transversales pour agir sur les déterminants de la santé.
Promouvoir la santé tout au long de la vie
Le premier principe d’action prôné par la Commission des déterminants sociaux de la santé (OMS, 2008) consiste à «améliorer les conditions de vie quotidienne, c’est-à-dire les circonstances dans lesquelles les individus naissent, grandissent, vivent, travaillent et vieillissent.»
Cette approche diachronique de la santé complète et enrichit l’approche par les milieux de vie.
Elle permet de mettre en avant l’importance des facteurs liés au développement de l’enfant dès la vie in utero. «L’une des mesures qui offre les meilleures chances de réduire les inégalités sociales en santé en l’espace d’une génération est d’investir dans les premières années de l’existence» (OMS, 2008). C’est ce que l’OMS appelle l’équité dès le départ. Ce qu’il faut c’est avoir une approche globale du développement social, affectif et cognitif.
Elle attire l’attention sur toutes les phases de transition physique et sociale liées au développement qui sont des phases de plus grande fragilité comme l’adolescence, les transitions solaires ou familiales, la recherche ou la perte d’un emploi.
Elle rappelle l’importance de la quantité et de la qualité du travail sur la santé (revenu, réseau social, accomplissement, bien-être au travail…), mais permet aussi d’argumenter sur l’importance économique et sociale cruciale de travailleurs en santé. Le parcours d’inclusion sociale surtout pour les plus éloignés de l’emploi passe par la prise en compte des facteurs psycho-médico-sociaux qui affectent durablement la santé et l’intégration sociale et professionnelle.
Elle introduit enfin le concept du vieillissement actif et en bonne santé. Il n’y a pas d’âge pour espérer des bénéfices d’une action de promotion de la santé ! Pour faire face aux défis d’une société vieillissante, il ne faut pas seulement raisonner en termes de prise en charge et de places d’accueil, mais prendre des mesures sur les conditions de vie qui favorisent un vieillissement en santé : participation, sécurité, cadres de vie… (OMS, Vieillir en restant actif)
De manière complémentaire, la dimension transgénérationnelle pourrait aussi compléter cette approche en soulignant les atouts mais aussi les contraintes liées aux relations entre générations.
Kickbusch, I., et al., Health literacy: the solid facts. 2013, Geneva: WHO Europe.
Proposition du Conseil supérieur de promotion de la santé pour un Programme quinquennal de promotion de la santé à partir du 1er janvier 2015
Le contexte actuel est marqué par une précarisation croissante d’une part importante de la population, par des problèmes d’accès et d’intégration dans la vie sociale (emploi, logement, école, etc.), par des processus d’exclusion qui se cumulent au quotidien avec des problèmes de santé. Par ailleurs, les compétences et les budgets tant en santé qu’en aide aux personnes sont extrêmement morcelés à travers les différents niveaux de pouvoir. La réforme de l’État en cours devrait apporter plus de cohérence au prix cependant d’un arbitrage au sein du secteur de la santé. Enfin, la prise en compte des déterminants sociaux de la santé suppose une vision politique globale impliquant la santé dans toutes les politiques, vision encore à construire.
L’objectif poursuivi par la promotion de la santé est de consolider de manière transversale la lutte contre les inégalités sociales de santé et de renforcer tous les publics concernés, en permettant à l’usager de prendre sa place dans le dispositif. Dans chaque domaine de l’action publique, des mesures politiques fondées sur un universalisme proportionné peuvent être définies, à savoir des mesures et/ou initiatives destinées à tous, mais mises en œuvre en fonction du niveau de précarité et des besoins.
En vue d’atteindre cet objectif, la réponse privilégiée par la promotion de la santé est de fédérer différents acteurs qui proposent des stratégies d’action. Celles-ci incluent des démarches participatives impliquant plusieurs milieux de vie et différents publics – en étant attentives aux réalités des populations plus vulnérables -, des démarches de prévention et de recueil de données. Les principes de la promotion de la santé constituent de véritables objectifs stratégiques, qui visent à favoriser une action efficace sur les leviers et déterminants de la santé de la population entendue de manière globale.
Cadre de référence
La promotion de la santé
Au niveau international
Confrontées aux désastres provoqués par la deuxième guerre mondiale, les Nations-Unies ont organisé, en 1946, la première conférence internationale de santé, préambule à la constitution de l’Organisation mondiale de la santé. À cette occasion, les pays participants se sont accordés sur une définition positive de la santé : «La santé est un état de complet bien-être physique, mental et social et ne consiste pas en l’absence de maladie ou d’infirmité». Ils ont également insisté sur le droit universel à la santé «La santé est un droit fondamental pour tous».
En 1978, l’OMS, lors de la Conférence internationale des soins de santé primaires qui s’est tenue à Alma Ata, a réaffirmé le droit à la santé pour tous, loin d’être acquis dans tous les pays, et a insisté sur les préalables pour atteindre cet objectif : de la nourriture en quantité et en qualité, une éducation de base, un logement décent, un revenu minimum, un statut social, la sécurité et la paix. Deux conditions de réussite des dispositifs de soins de santé primaires ont également été pointées : la participation individuelle et collective et l’intégration des soins.
En 1984, dans une perspective de renforcement de la participation citoyenne et de meilleure réponse aux problèmes de santé, l’OMS a diffusé le concept de Villes en santé. Le défi est de créer un capital communautaire dans l’optique de développer des communautés saines.
En 1986, lors des travaux de la première conférence internationale pour la promotion de la santé, la Charte d’Ottawa pour la promotion de la santé a été élaborée.
La Charte d’Ottawa (1986) définit la promotion de la santé comme «le processus qui confère aux populations les moyens d’assurer un plus grand contrôle sur leur propre santé et d’améliorer celle-ci. Cette démarche relève d’un concept définissant la santé comme la mesure dans laquelle un groupe ou un individu peut, d’une part, réaliser ses ambitions et satisfaire ses besoins et, d’autre part, évoluer avec le milieu ou s’adapter à celui-ci. (…) Ainsi donc, la promotion de la santé ne relève pas seulement du secteur sanitaire; elle dépasse les modes de vie sains pour viser le bien-être. La promotion de la santé s’inscrit donc dans le courant holistique : la santé est comprise dans sa globalité, c’est-à-dire dans ses aspects médico-psycho-sociaux mais aussi environnementaux au sens large.»
La Charte d’Ottawa donne cinq orientations de travail concrètes :
élaborer une politique publique saine;
créer des milieux favorables;
renforcer l’action communautaire;
développer les aptitudes personnelles;
réorienter les services de santé.
Ce texte fondateur a été complété par les réflexions issues de différentes conférences internationales. Leur synthèse est présentée en annexe de ce numéro.
En 2009, le rapport final de la Commission des déterminants sociaux de santé de l’OMS prend pour fil conducteur l’équité en matière de santé et propose de distinguer trois composantes fondamentales sur lesquelles agir : les contextes socio-économiques et politiques, les déterminants structurels des inéquités de santé (accès à l’éducation, couverture sociale et sanitaire…) et du statut socio-économique (revenu, emploi, position sociale…) et les déterminants intermédiaires de santé (comportements, environnement matériel, cohésion sociale…).
La déclaration de Rio (2011) propose aux États une série d’engagements qui concrétisent ces recommandations.
Finalement, Health2020 (OMS- Europe) définit une politique cadre européenne qui vise à soutenir les mesures destinées à «améliorer de manière significative la santé et le bien-être des populations, réduire les inégalités de santé, renforcer la santé publique et mettre en place des systèmes de santé universels, équitables, durables, de qualité et axés sur la personne». Ce document réaffirme l’importance de la santé comme ressource essentielle pour la société, mais aussi l’influence de toutes les politiques sur la santé (Hiap – Health in all policies). Il met l’accent sur l’amélioration de la santé et la réduction des inégalités sociales de santé à travers une gouvernance mobilisatrice et participative. Il propose quatre priorités :
une approche de la santé émancipatrice et continue, «tout au long de la vie»;
des stratégies de santé transversales et intégrées dont la promotion de la santé est le noyau central;
un système de santé centré sur les besoins des populations (couverture universelle, première ligne, santé publique, etc.);
des communautés résilientes et des environnements favorables.
Dans le cadre d’un projet européen, la Belgique a mis sur pied un groupe intersectoriel pour instaurer un dialogue politique sur la réduction des inégalités sociales de santé. Le concept de ‘Santé dans toutes les politiques’ est en effet devenu indissociable de la réduction des inégalités sociales de santé.
En Fédération Wallonie-Bruxelles
Le décret du 14 juillet 1997 de la Communauté française de Belgique propose la définition suivante de la promotion de la santé : «Par promotion de la santé au sens du décret du 14 juillet 1997, il faut entendre le processus qui vise à permettre à l’individu et à la collectivité d’agir sur les facteurs déterminants de la santé et, ce faisant, d’améliorer celle-ci, en privilégiant l’engagement de la population dans une prise en charge collective et solidaire de la vie quotidienne, alliant choix personnel et responsabilité sociale. La promotion de la santé vise à améliorer le bien-être de la population en mobilisant de façon concertée l’ensemble des politiques publiques (Article 1er)».
En 2010-2011, l’évaluation des dispositifs de politique de santé en Communauté française conclut que le concept de promotion de la santé autour duquel s’articule le décret de la Communauté française reste d’actualité. Il est conçu comme une fonction contributive à la santé publique (Santé pour tous au sens de l’OMS) parmi d’autres fonctions telles que la protection, la surveillance, l’organisation du système de soins, la prévention.
Dès le premier programme quinquennal, le Conseil supérieur de promotion de la santé a renforcé la portée de cette définition en rappelant les fondamentaux de la promotion de la santé, véritables objectifs stratégiques pour un déploiement efficace et pertinent de celle-ci. Ces objectifs stratégiques sont repris ci-après dans l’axe Principes d’action de la promotion de la santé (voir dans ce numéro).
La présente proposition de programme définit les axes prioritaires d’action et de recherche pour une politique de promotion de la santé cohérente avec ce cadre de référence international et avec les orientations tracées par le Conseil supérieur de promotion de la santé au cours des dernières années. Pour appliquer ces orientations, dans le cadre du transfert de 2014 du décret de promotion de la santé du 14 juillet 1997, il importera d’articuler les compétences et donc les limites d’intervention des entités fédérées (Région wallonne, Commission communautaire française, Fédération Wallonie-Bruxelles).
La médecine préventive
L’approche préventive s’appuie classiquement sur le cours naturel de la maladie. C’est ainsi que l’on parle de prévention primaire quand l’intervention vise à éviter l’apparition d’une pathologie, de prévention secondaire (dépistage) s’il s’agit de rechercher des signes avant-coureurs ou précoces de la maladie, de prévention tertiaire si l’objectif est de prévenir les complications et /ou les rechutes, et de prévention quaternaire si l’on vise à prévenir les risques de surmédicalisation.
Le décret de promotion de la santé propose une définition de la médecine préventive, telle qu’elle a été acceptée par le Parlement de la Communauté française.
Par médecine préventive, il faut entendre les méthodes de prévention conformes aux dispositions légales régissant l’exercice des soins de santé et les modalités d’organisation des services de santé, pour contribuer à éviter les affections morbides ou pour découvrir, le plus rapidement possible, dans la population, ceux de ses membres qui sont réceptifs ou atteints d’une de ces affections, dont l’existence constitue un risque de détérioration grave pour l’état de santé du malade lui-même, parfois aussi un risque de propagation de la maladie à l’entourage du malade et enfin souvent un risque de dégradation de la situation matérielle et sociale du malade et de sa famille.
Selon l’esprit de ce décret, le champ de la médecine préventive s’intègre dans une articulation entre promotion de la santé et soins. Médecine préventive, soins de première ligne et promotion de la santé partagent des références et des stratégies en matière de prévention et de réduction des inégalités sociales de santé, de participation, d’intersectorialité et d’approche globale de la santé.
L’application du principe de subsidiarité consiste à déployer les pratiques de prévention les plus proches de la population. Ceci peut se faire à travers l’action des médecins généralistes et des autres professionnels de la santé et de l’aide sociale (services de l’Office de la Naissance et de l’Enfance et services de la Promotion de la santé à l’école, par exemple), mais aussi d’autres intervenants du secteur ambulatoire, en optimalisant les structures logistiques au bénéfice des programmes de médecine préventive.
Rappel des textes législatifs
Les compétences de la Communauté française en matière de santé sont définies par les lois spéciales des 8 août 1980 et 8 août 1988, et par le décret du 19 juillet 1993 attribuant l’exercice de certaines compétences de la Communauté française à la Région wallonne et à la Commission communautaire française. Le décret de 1993 maintenait comme compétence essentielle de la Communauté française en matière de santé, l’éducation sanitaire et les activités et services de médecine préventive.
Le Décret spécial relatif aux compétences de la Communauté française dont l’exercice est transféré à la Région wallonne et à la Commission communautaire française du 3 avril 2014 transfère la plupart de ces compétences de santé à ces deux entités fédérées à l’exception, entre autres, des activités et services de médecine préventive destinés aux nourrissons, aux enfants, aux élèves et aux étudiants.
En outre, la 6e réforme de l’État transfère les campagnes de promotion de la santé bucco-dentaire menées par les dentistes dans le cadre de l’INAMI (en accompagnement de l’introduction de la gratuité des soins dentaires pour les moins de 18 ans) vers la Fédération Wallonie-Bruxelles. Par ailleurs, elle prévoit que le Fonds assuétudes, le Fonds tabac ainsi que le Plan national nutrition santé seront transférés du niveau fédéral aux deux entités fédérées évoquées ci-dessus.
Dans une optique de promotion de la santé, on se donne comme ambition de travailler sur les déterminants de la santé – biologiques mais surtout sociaux, culturels et environnementaux – en développant des stratégies multiples (voir plus dans ce numéro : ‘Les principes d’action de promotion de la santé’). Le choix de cette approche a été officialisé par le décret du 14 juillet 1997 (MB 29/08/1997) portant organisation de la promotion de la santé en Communauté française. Grâce à ce décret, la promotion de la santé a bénéficié d’un cadre qui définit le concept, organise ses modalités de programmation (programme quinquennal), agrée des services de soutien au niveau local (Centres locaux de promotion de la santé) et des services d’appui méthodologique (Services communautaires) et prévoit le financement de programmes d’action et de recherche.
Le Programme quinquennal et les Plans communautaires opérationnels
Après l’adoption du décret du 14 juillet 1997, un premier Programme quinquennal 1998-2003 a été arrêté par le Gouvernement de la Communauté française. Le premier Programme quinquennal a fait l’objet d’un bilan en 2003 (voir L’évaluation du programme quinquennal et des politiques de promotion de la santé’ dans ce numéro). Des Plans communautaires opérationnels ont été pris suite au programme quinquennal. Une évaluation des dispositifs de politique de santé a été réalisée en 2010-2011 (voir le rapport de Perspective Consulting et Effisciences du 31 mars 2011).
L’article 2 du décret du 14 juillet 1997 précise ce qui suit :
«§ 1. Le Gouvernement arrête un programme quinquennal de promotion de la santé qui définit les lignes de force de la politique de promotion de la santé en Communauté française ainsi que de la politique de médecine préventive envisagée dans ses aspects collectifs.
§ 2. Dans un délai de 18 mois après fixation du programme quinquennal visé au § 1er, le Gouvernement arrête un plan communautaire opérationnel de promotion de la santé, ci-après dénommé ‘plan communautaire opérationnel’, s’inscrivant dans le cadre de ce programme quinquennal et définissant : 1° les objectifs opérationnels prioritaires retenus pour la durée du plan en matière de promotion de la santé y compris de médecine préventive; 2° les stratégies et méthodes à développer pour assurer la mise en œuvre et l’évaluation de ces objectifs prioritaires et opérationnels, les programmes de promotion de la santé y compris de médecine préventive, les structures d’appui permanentes utiles, les programmes de formations, les outils d’informations et les campagnes de communication à mettre en œuvre, les axes de développement et de soutien aux politiques locales et aux actions communautaires de santé; 3° les publics cibles à intégrer dans les programmes et actions prioritaires.
§ 3. Un système d’informations sanitaires, comportant l’identification et la coordination des sources de données, le choix et le suivi d’indicateurs de santé, l’analyse d’information et la mise à disposition de l’information auprès des décideurs, des professionnels de santé et de la population, est mis en place en relais avec les opérateurs concernés.»
La formulation du Plan communautaire opérationnel, qui doit être arrêté par le Gouvernement dans les 18 mois de l’adoption du Programme quinquennal, fait donc l’objet d’une démarche de consultation des organismes, services et acteurs particulièrement concernés par certains objectifs prioritaires. Cette démarche nécessite la définition et la planification d’une procédure de travail, le dégagement d’un budget et l’attribution de la tâche à un ou plusieurs acteurs bien identifiés.
Le Plan opérationnel doit définir des indicateurs qui permettront d’évaluer le degré de réalisation des objectifs du Programme quinquennal.
Les missions de la Fédération Wallonie-Bruxelles en matière de surveillance et de protection
Le recueil de données
Dans le cadre de ses missions de prévention et de promotion de la santé, les entités fédérées subsidient/soutiennent plusieurs recueils de données :
les données liées aux naissances et aux décès sur base des bulletins statistiques de naissance et décès;
les données liées aux maladies transmissibles (MATRA) sur base des déclarations obligatoires ou qui sont gérées par des partenaires externes;
les données de santé scolaire collectées via le bilan de santé et le recueil standardisé PSE;
les données qui touchent aux dépistages: dépistages de la surdité néo-natale et des anomalies congénitales, dépistages du cancer du sein et du cancer colorectal;
les données qui alimentent divers registres comme le Registre cardiovasculaire, le Registre du cancer, le Registre de la tuberculose;
les données provenant des enquêtes de couverture vaccinale (PROVAC), de l’enquête de santé par interview (HIS) et les données de l’enquête HBSC;
les données sur les assuétudes.
Les collectes de données, effectuées selon une périodicité variable (en continu, tous les ans, tous les 2 ou 4 ans, etc.) permettent de suivre des évolutions au cours du temps et sont des sources d’informations de qualité pouvant justifier le développement d’actions et de programmes pertinents d’éducation, de prévention et de promotion de la santé.
Les collectes de données permettent également à la Fédération Wallonie-Bruxelles et aux régions d’alimenter les bases de données d’autres niveaux de pouvoirs et ainsi de remplir leurs obligations nationales et internationales (OMS, OCDE, Eurostat…).
Surveillance et contrôle des maladies infectieuses
Les missions prévues par la loi sanitaire qui étaient en partie de compétence communautaire ont été transférées aux entités fédérées. Il leur appartient dès lors d’actualiser la législation de manière à la rendre plus efficiente.
Les entités fédérées veilleront à s’inscrire dans les projets européens et se concerteront avec l’Administration fédérale.
Les services chargés des missions d’ ‘inspecteur d’hygiène’ veillent notamment à la prévention en milieu scolaire.
Développer un programme de promotion de la santé dans les territoires transfrontaliers
Le Livre blanc intitulé Développer un programme de promotion de la santé dans les territoires est issu d’une réflexion menée avec les acteurs de terrain de la Thiérache dans le cadre du programme transfrontalier Thiérache santé prévention 2013-2014, cofinancé par le Feder (Interreg IV), les autorités provinciales (Belgique) et les agences régionales de la santé (France).
Le document présente les résultats des deux forums d’échange de pratiques qui se sont tenus en France au Val-Joly (novembre 2013) et en Belgique aux Lacs de l’Eau d’Heure (octobre 2014), à l’initiative des opérateurs de Thiérache santé prévention. Entre ces deux forums, une mise en consultation a été organisée auprès des acteurs de terrain et plus généralement de la population, selon une méthodologie détaillée ci-après. Ce processus a abouti à la rédaction d’un Livre blanc qui a été présenté le 19 décembre 2014 à Chimay (B), lors d’une table ronde associant les élus locaux de la Thiérache.
L’existence du contrat local de santé Thiérache a permis de soutenir réflexions et actions; sa disparition n’a pas pour autant porté atteinte à la démarche. Le Livre blanc sur l’organisation territoriale de la promotion de la santé en témoigne, mais son expression dépasse le seul cadre de ce territoire transfrontalier. Elle est plus largement ancrée dans le développement actuel des politiques publiques qui veulent agir dans la plus grande des proximités avec les populations et qui veulent limiter les disparités territoriales qui pourraient exister.
Le Livre blanc, qui est la synthèse des propositions des acteurs de terrain, trouvera son application dans le développement de coopérations futures à l’échelle d’un territoire. Les recommandations devraient servir d’appui à la construction d’une démarche raisonnée et ambitieuse qui pourrait être expérimentée en Thiérache, mais aussi dans d’autres territoires. En France, la nouvelle loi de santé, à débattre au Parlement, prévoit la création d’un service territorial de santé au public. En Belgique, le transfert de compétences lié à la sixième réforme de l’État régionalise la promotion de la santé. Gageons que ce livre blanc apporte sa pierre à ces changements de dispositifs de santé publique de part et d’autre de la frontière.
Un enjeu : promouvoir la santé à l’échelon d’un territoire
L’un des défis actuels de la promotion de la santé est celui du territoire. Les initiatives internationales Villes en santé, Villes et villages en santé, Villes amies des aînés ou nationales comme les Ateliers santé ville en France, ou encore les outils des politiques de cohésion sociale – les contrats urbains de cohésion sociale (Cucs) en France, les plans de cohésion sociale (PCS) en Wallonie – ont ouvert la voie à des approches territoriales. De principe, la santé communautaire œuvre dans les lieux de vie des personnes, mais son acception en milieu francophone renvoie plus à des catégories sociales que spatiales.
L’ancrage territorial ne se substitue pas à une approche et à une réalité sociales. Un territoire n’est pas homogène; pas plus celui d’une ville, d’un quartier ou d’un ensemble de communes tel celui formant le territoire de la Thiérache. Mais on ne peut nier l’existence d’un territoire comme réseau de relations institutionnelles, professionnelles, interpersonnelles, économiques, politiques, culturelles…
En matière de santé, le territoire peut être apprécié comme un espace socio-sanitaire à construire par la mise en réseau des acteurs clés, des leaders d’opinion, par la mobilisation des acteurs territoriaux pour co-construire une stratégie intersectorielle locale de promotion de la santé, avec un déploiement par l’ensemble des parties prenantes en un système d’acteurs. Ceci nécessite à tout le moins de s’appuyer sur des ressources locales et pérennes d’une part, d’intégrer le programme de façon cohérente dans le paysage politique du territoire d’autre part.
De ce point de vue, le territoire est un espace de partenariats à construire et à fortifier en créant les conditions de participation, d’innovation sociale, d’adaptation au contexte de solutions éprouvées issues de données probantes. Cette construction doit aussi favoriser pleinement la participation de la population, notamment en créant les conditions pour que les personnes les plus démunies deviennent actrices de leur santé, et ne soient plus maintenues dans une position d’assistées. Les professionnels et notamment ceux de la promotion de la santé doivent être garants de ce processus d’empowerment (capacité d’agir). Ce qui implique, in fine, d’élaborer les conditions d’une co-construction des connaissances et des compétences, ou de leur transfert, pour accroître cette capacité des acteurs et de la population à agir.
L’approche territoriale de la promotion de la santé, à l’aune de la mise en réseau de différents acteurs clés du territoire, portée par un leadership local identifié, et la stimulation des partenariats, aura pour effet escompté d’élargir le champ d’action sur les déterminants sociaux et de participer à la réduction des inégalités sociales de santé. Au penser global, agir local, pourrait ainsi se substituer le penser et agir local dans une perspective globale, celle portée par la promotion de la santé de vouloir changer l’agencement des choses.
Une démarche : des forums, un livre blanc
C’est dans ce contexte d’une réflexion sur la démarche territorialisée en promotion de la santé que s’inscrit l’élaboration d’un livre blanc. Préalablement, l’élaboration d’un livre vert ouvre la discussion sur les recommandations auxquelles le Forum Thiérache santé prévention en novembre 2013 avait abouti. Elles résultent du travail d’accompagnement des acteurs de terrain dans le cadre des programmes transfrontaliers Générations en santé (2008-2013) puis Thiérache santé prévention (2013-2014).
La consultation autour du livre vert est lancée auprès des acteurs de terrain de la Thiérache. Elle se fait sur la base d’une méthodologie de type Delphi, qui requiert des prises de positions, qu’elles aboutissent ou non à des consensus. Dans les standards, il doit être fait autant de consultations que nécessaires à la réduction des désaccords. Dans le cas de Thiérache santé prévention, ce niveau de consensus n’a pas été jugé important et seules trois phases de consultation seront réalisées.
La consultation de type Delphi ne nécessite pas une représentativité statistique, qui n’aurait pas de sens, mais l’inclusion raisonnée de l’ensemble des cas de figure. En l’occurrence, il s’est agi ici de vérifier que soit représenté le panel des acteurs locaux impliqués dans la construction de la promotion de la santé en Thiérache. La première phase de consultation n’a été ouverte qu’aux participants du Forum Thiérache santé prévention, comme résultat du travail élaboré ensemble. La deuxième phase sera destinée à un public élargi aux instances et dispositifs créés par le programme: groupes de travail, plateformes transfrontalières, réseau École 21®, élus locaux, professionnels de santé, participants aux Dîners Quizz®, cafés seniors…
Des recommandations
Pour établir les recommandations, les productions des ateliers des Forums d’échange et de partage du 7 novembre 2013 et du 16 octobre 2014 ont été intégrées. L’ensemble des remarques, des avis, des commentaires et des recommandations en matière de cohésion sociale, de logement, de mobilité, de santé des jeunes et des seniors émises par les participants ont été analysés à l’aide de l’Outil de catégorisation des résultats (OCR) élaboré par Promotion Santé Suisse et adapté par l’Institut national de prévention et d’éducation en santé (Inpes) en 2007. Les concepteurs signalent que «ce modèle est basé sur l’hypothèse que la santé, en tant que but de la prévention et de la promotion, ne peut être atteinte qu’en passant par des stades intermédiaires. Dans cet ordre d’idées, la promotion de la santé est comprise comme un processus d’apprentissage aux niveaux de l’individu, de groupes et d’organisations».
Au final, dix recommandations émergent du travail d’analyse. Elles ont été volontairement regroupées en trois catégories en vue d’une présentation plus proche des réalités d’intervention des acteurs locaux. Elles concernent l’organisation du territoire socio-sanitaire, l’organisation de la deuxième ligne d’intervention et l’organisation de supports et de ressources. Elles traitent, pour le premier volet, de la connaissance mutuelle des acteurs et des dispositifs, des missions territoriales, des partenariats, de la participation, de l’intersectorialité et des plans de santé. Pour le deuxième volet, elles s’attachent à l’information, à la communication et au management des projets. Enfin le dernier volet concerne les outils et la documentation. Chaque recommandation fait l’objet d’une description précise et de commentaires. Elles sont illustrées de mises en pratique réalisées et à réaliser.
La mise en œuvre des recommandations
Il est prévu de diffuser largement l’outil dans les communes de cette zone transfrontalière et, d’étudier avec les mandataires politiques, leurs délégués et les opérateurs locaux, les possibilités de mettre en place concrètement et opérationnaliser les recommandations sur le terrain. La Thiérache deviendrait ainsi un espace laboratoire de la constitution d’une zone d’accès à la promotion de la santé à l’instar des zones d’accès aux soins transfrontaliers (Zoast). Cette expérimentation devrait prendre sa place dans le cadre du prochain programme de coopération transfrontalière INTERREG V.
Houioux G, Lorenzo P.: En Thiérache, la santé n’a pas de frontière. Santé en action. Dossier: Territoires fragilisés: quelles stratégies pour la santé des populations? N°428, juin 2014.
La Thiérache définie dans ce projet est le territoire franco-belge qui regroupe 4 entités administratives dépendant de 3 régions et de 2 pays: en France, la Région Nord-Pas de Calais (département du Nord), la Région Picardie (département de l’Aisne) et en Belgique la Région wallonne (provinces du Hainaut et de Namur).
Jeu/Animation ciblé autour d’un repas interactif en présence d’experts et de professionnels de thématiques variées par exemple les conduites à risque des jeunes, l’aide aux aidants proches, la bientraitance des personnes âgées…
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? Par exemple, en observant ce qui se fait déjà avec succès avec et pour les aînés, et pourrait être intensifié.La Province de Namur cherche depuis longtemps à améliorer le bien-être de la population de son territoire, avec une attention particulière pour les aînés
Outre les déterminants eux-mêmes, on trouve en rouge sur le schéma les interventions et services existants et en vert les interventions souhaitables. La démarche permet en effet de rendre compte des besoins mais aussi des ressources disponibles, ce qui rend le diagnostic rapidement opérationnel.Il est important de relever que le schéma, qui illustre les représentations des participants sur les causes du phénomène et sur les liens entre elles, est une production à un moment donné, avec un groupe donné. La même analyse réalisée quelques mois plus tard ou avec d’autres participants pourrait résulter en un autre modèle causal : si les hypothèses identifiées resteraient sans doute les mêmes, la manière de les représenter graphiquement serait sans doute différente puisque chaque modèle représente une vision partagée. Néanmoins, le nombre (entre 6 et 15), la diversité des participants et leur proximité avec le terrain permettent d’augmenter la finesse et la validité du modèle diagnostic.L’ensemble de la démarche a fait l’objet d’une publication par commune qui en rappelle les étapes et présente l’ensemble des résultats, afin de les mettre à disposition du plus grand nombre et de disposer d’une base de discussion pour la suite, c’est-à-dire l’élaboration, la mise en œuvre et l’évaluation d’un plan d’action local.
Le processus VADA comprend par ailleurs sept étapes-clés :
