La Journée mondiale de lutte contre le sida du 1er décembre permet chaque année de faire le point sur la maladie, son incidence, les avancées en matière de dépistage, les progrès thérapeutiques. C’est aussi l’occasion de dénoncer les discriminations dont les personnes porteuses du VIH sont encore et toujours victimes et de marteler un indispensable message de solidarité.
Les avancées thérapeutiques en matière de traitement de l’infection par le VIH ont été importantes ces dernières années. Le sida est à présent considéré comme une maladie chronique, avec laquelle on peut vivre longtemps si on suit correctement le traitement. Certes, ces traitements sont plus faciles à suivre (pilule unique) et mieux supportés qu’auparavant, mais ils n’en sont pas moins toujours assortis d’effets secondaires. De plus, s’ils parviennent à contrôler le virus, ils ne vont pas jusqu’à la guérison et l’état inflammatoire suscité par la présence du VIH favorise le développement de nombreuses autres pathologies.
La séropositivité reste donc difficile à vivre physiquement. À cela s’ajoutent les difficultés d’ordre affectif, social et psychologique: dépression, manque d’estime de soi, auto-exclusion, rejet par des proches ou collègues, discriminations dans la vie professionnelle et dans la vie sociale, avec, pour corollaire, l’isolement et la peur de dire sa séropositivité, de parler de sa maladie.
Il est tout aussi capital de continuer à se protéger et c’est pourquoi, à côté de la lutte contre la discrimination, la prévention reste un axe d’action prioritaire de la Plate-forme prévention sida.
Cette prévention passe par l’information et la sensibilisation du grand public et des groupes à risque. Surtout, elle implique l’intensification des dépistages pour faire baisser le pourcentage de dépistages tardifs. Actuellement près de 4 dépistages sur 10 sont tardifs, ce qui augmente considérablement le risque de nouvelles transmissions du VIH. Il importe donc de changer l’image de la séropositivité, mais aussi de renforcer l’offre de dépistages, notamment l’offre de dépistages anonymes et gratuits.
Pourquoi la prévention reste-t-elle une priorité?
Parce que chaque jour, en Belgique comme dans le monde entier, le VIH se transmet à de nouvelles personnes. Malgré les progrès enregistrés par la lutte contre le sida au niveau mondial, le nombre de contaminations se situe toujours à un niveau élevé. En 2013, 35 millions de personnes vivaient avec le VIH dans le monde. La même année, 2,1 millions de personnes ont été infectées par le VIH et 1,5 million de personnes sont décédées de maladies liées au sida. Même si le nombre de nouvelles infections est en régression, ces chiffres restent évidemment impressionnants.
En Belgique aussi la situation reste préoccupante. En 2013, 1115 nouvelles infections ont été diagnostiquées. On observe également une forte augmentation du nombre d’infections sexuellement transmissibles (IST), ce qui traduit clairement un relâchement des comportements de prévention. En clair, même si l’on parle beaucoup moins du sida aujourd’hui, le risque n’a pas pour autant diminué.
L’exposition ‘Vie & VIH aujourd’hui’
Marie, Jan, Alic, Carine, Carlotta, Jean-Christophe, et les autres… pour témoigner du VIH/sida, pour nous inciter à la réflexion, à la prévention, à la solidarité…
L’exposition est composée d’une part de photos présentant des portraits très ‘nature’, en couleur, accompagnés d’un extrait du témoignage. Ces photos ont été réalisées par Sylvie Dessault (voir encadré).
D’autre part, elle propose des petits films d’environ deux minutes qui présentent ces témoignages en ‘live’: les gens pourront les regarder sur le site de la Plate-forme et, s’ils le désirent, les partager sur les réseaux sociaux. Les coups de gueule, les craintes, ce qu’on a sur le coeur, ce qu’on a envie de dire concernant le VIH/sida. Il suffit de quelques mots pour participer à cette grande communauté. Chacun peut filmer son témoignage – sur smartphone par exemple – et le poster sur www.preventionsida.org.
Pourquoi cette exposition? Parce que le sida se transmet non seulement par le virus VIH, mais aussi par le silence, l’indifférence, l’ignorance, les préjugés et les tabous. Pour lutter contre les idées fausses et les discriminations. Et enfin parce que, malgré les progrès en matière de traitements et de stratégies de prévention, le sida est toujours là. Il continue à se faufiler dans la vie des femmes et des hommes jusque dans leur intimité. Il contamine chaque jour de nouvelles personnes.
Qui sont ces témoins et de quoi parlent-ils? Les témoignages présentés émanent de personnes très diverses: des hommes, des femmes, des jeunes et des moins jeunes. Les uns ont été contaminés par le VIH, les autres pas. Certains s’expriment à visage masqué car ils n’osent affronter le regard des autres. Face à la caméra, ils parlent de leur vie, des traitements, des risques qu’ils prennent ou pas, de la nécessité de se protéger et de s’informer, mais aussi d’amour et d’espoir.
Sylvie Dessault, la photographe de l’exposition ‘Vie & VIH aujourd’hui’
Diplômée de l’École de la Cambre, Sylvie Dessault a travaillé dans des domaines très divers, tels que la publicité ou l’architecture, mais ce qui la passionne depuis toujours, c’est le ‘portrait’, qu’il s’agisse d’une personne ou d’un lieu.
La photographe de ‘Vie & VIH aujourd’hui’ n’en est pas à sa première collaboration avec la Plate-forme prévention sida. On lui doit déjà, notamment, dans le cadre des actions passées, de nombreux portraits de témoins et de personnalités participant aux campagnes.
«Ce que j’ai voulu faire ici, ce sont des portraits dans lesquels les gens peuvent se reconnaître, qui soient les plus naturels possible. Je ne les voulais ni ‘pathétiques’, ni esthétisants. C’est pour cela que j’ai fait le choix de la couleur, plus proche de la réalité que le portrait noir et blanc, qui a une connotation plus artistique et induit donc une certaine distance. ‘Vie & VIH aujourd’hui’ n’est pas une exposition d’art, mais une série de témoignages. L’essentiel, c’est de communiquer, de faire passer aux visiteurs les messages et réflexions de ces témoins.»
L’exposition a beaucoup circulé le mois dernier à Bruxelles et en Wallonie (il en existe une douzaine d’exemplaires), notamment dans les grandes gares bruxelloises de la SNCB, partenaire historique de la Journée mondiale de lutte contre le sida. Elle est disponible sur demande via le formulaire de contact sur www.preventionsida.org.
Début 2015, le dépistage par frottis du col de l’utérus reste le principal moyen de réduction de l’incidence des cancers invasifs du col de l’utérus. La vaccination contre les papillomavirus est un ajout dont l’efficacité sur les cancers est encore inconnue.
Les infections génitales à papillomavirus (HPV) sont fréquentes chez les adultes en période d’activité sexuelle. Certains papillomavirus sont à potentiel cancérogène élevé. Les lésions de haut grade du col de l’utérus (lésions précancéreuses) atteignent un pic de fréquence environ 10 ans après la première infection.
À partir de 2006, des vaccins contre des papillomavirus en cause dans la genèse de certains cancers du col de l’utérus sont arrivés sur le marché. Les autorités sanitaires disposaient de deux options non exclusives : organiser un dépistage du cancer du col avec une efficacité très probable et des effets indésirables acceptables, et vacciner les jeunes filles sans savoir avant plusieurs années si éviter des lésions précancéreuses aboutirait à éviter certains cancers.
Le dépistage organisé par frottis du col semblait l’option la moins coûteuse. La vaccination apparaissait comme un ajout susceptible d’optimiser la stratégie en réduisant le risque chez les femmes participant peu ou pas au dépistage. Les autorités de santé en France ont choisi cette option plus coûteuse (en Belgique aussi…). La vaccination a été financée largement et sans grands efforts pour vérifier son efficacité clinique en situation réelle, ni pour concentrer sa promotion sur des groupes davantage susceptibles d’en bénéficier.
Fin 2014, les données du vaccin chez les jeunes femmes avant leurs premières relations sexuelles sont en faveur d’une efficacité partielle vis-à-vis des lésions liées aux HPV contenus dans le vaccin, sans que l’on dispose de données en termes de cancers du col de l’utérus.
Début 2015, le dépistage du cancer du col de l’utérus n’est toujours pas organisé à l’échelle nationale en France, alors qu’il reste le principal outil de lutte contre les cancers invasifs du col.
École 21 est un dispositif expérimenté à partir de 2008 dans le cadre du projet franco-belge Générations en santé, co-financé par le programme européen Interreg IV France-Wallonie-Vlaanderen et les institutions locales (provinces en Belgique, agences régionales de santé et collectivités locales, en France).
Pendant les quatre années de cette expérimentation, une vingtaine d’établissements scolaires belges et français, du primaire et du secondaire, ont été accompagnés par les services de promotion de la santé des provinces (Hainaut, Namur, Luxembourg) et par les Ireps (Nord – Pas-de-calais, Picardie, Champagne-Ardennes) pour développer des projets associant les valeurs et les objectifs de la prmotion de la santé et ceux du développement durable.
Le bien-être est au cœur du dispositif. Il concerne autant l’amélioration du cadre de vie que des relations interpersonnelles entre élèves, ainsi qu’entre les élèves et les enseignants.
Le double ancrage d’École 21 a conduit à l’élaboration de projets variés dans les établissements pilotes. Par exemple, la création d’un jardin potager est un projet que l’on retrouve dans plusieurs établissements. En effet, sa mise en œuvre permet de prendre en compte simultanément des objectifs de promotion de la santé et de développement durable; la réalisation d’un tel projet dépendra fortement du contexte dans lequel l’établissement évolue.
L’évaluation proprement dite a débuté en 2012, soit à un an du terme du projet, par la création d’un groupe de travail composé d’opérateurs belges et français d’École 21 avec la participation de l’Inpes. L’enjeu de l’évaluation était d’identifier les éléments sur lesquels s’appuyer pour pérenniser le dispositif, voire le déployer au-delà de la zone d’expérimentation.
L’évaluation a été menée à partir de l’outil de catégorisation des résultats (OCR) de projets de promotion de la santé et de prévention et sur le modèle développé par Nutbeam. Elle a pris pour objet les conditions d’implantation d’École 21 et non pas les actions mises en œuvre dans les établissements ou une mesure de leur impact sur la santé des élèves.
Sur le plan méthodologique, des données quantitatives et qualitatives ont été recueillies. Un questionnaire a également été envoyé à tous les établissements engagés dans le dispositif (13 retours sur 19). Vingt-deux entretiens semi-directifs ont été réalisés, tant auprès des opérateurs belges et français (n=9) qu’auprès d’établissements scolaires (n=13) de part et d’autre de la frontière. Enfin, une analyse documentaire a été réalisée à partir des comptes rendus des réunions des différents comités structurant le dispositif et des documents de cadrage initiaux décrivant le projet École 21.
L’évaluation a permis de mesurer les facteurs facilitant ou freinant de la mise en place d’École 21.
Une structuration nécessaire
L’inscription du dispositif École 21 dans un programme européen doté d’une enveloppe financière pluriannuelle au montant connu a largement contribué à sa promotion auprès des écoles et à son implantation. Cela a de surcroît favorisé la concertation entre les différentes parties prenantes tout en les légitimant dans leurs actions. Le financement accordé a porté sur la coordination des opérateurs français et belges (financement des réunions des différents comités structurant le dispositif) et l’accompagnement des établissements scolaires par les opérateurs.
Plusieurs comités de pilotage, de surveillance ou d’information avaient été imaginés lors de l’écriture du dispositif.
De tous ces comités, agissant au niveau transfrontalier, national ou local, l’évaluation révèle que deux d’entre eux se sont avérés opérant : le comité franco-belge et la plate-forme transfrontalière. Les comités français et belges, après avoir chacun été réunis une fois, ont été abandonnés car les points abordés dans chacun des comités étaient semblables et parce que la plupart de leurs participants se retrouvaient dans le comité franco-belge.
Ce dernier a fonctionné comme un comité de pilotage institutionnel pour le projet. Ce fut un lieu d’information, de valorisation et de visibilité des actions des écoles. C’est aussi au niveau transfrontalier que s’est effectué le repérage des écoles dans le dispositif. Au niveau de la région, ou de la province pour la Belgique, le dispositif École 21 prévoyait l’organisation d’un comité régional dont le rôle était de coordonner les actions menées à l’échelle du territoire académique, de permettre des échanges entre les établissements École 21, d’établir des liens avec les intervenants xtérieurs. L’évaluation a montré que ces comités ont été très peu réunis, tant du côté français que du côté belge, en raison de l’existence du comité franco-belge, jugé plus opérationnel. Cependant, dans l’hypothèse d’un déploiement du dispositif École 21, et en dehors du programme Interreg IV, la mise en place d’un comité régional garde a priori toute sa pertinence.
De façon complémentaire, la plate-forme transfrontalière, réunissant les seuls opérateurs, a assumé le rôle d’un comité par la supervision et la coordination des activités et en en permettant la réalisation. Elle a servi d’espace d’échange et de prise de décisions. Ce fut la colonne vertébrale du dispositif École 21.
C’est également au niveau européen qu’étaient prévues les modalités de communication du dispositif : un concours de logo a été organisé auprès des écoles engagées afin de créer une charte graphique École 21. Cette action a été perçue très positivement et a permis de créer une dynamique autour du projet dans les établissements. Cela a également contribué à rendre visible le dispositif et a favorisé le sentiment d’appartenance à un réseau d’écoles.
En revanche, le site Internet École 21 et la lettre électronique ont été finalement peu utilisés par les écoles et même les opérateurs. Souvent, les établissements ont créé leur propre rubrique École 21 sur leur site.
Un accompagnement incontournable par un tiers extérieur
L’évaluation montre que l’accompagnement des établissements a été le facteur clé de la mise en œuvre du dispositif et de sa réussite globale. La posture des opérateurs n’a pas été de «faire à la place de», mais bien d’être en appui à l’équipe projet École 21, lorsqu’il y en avait une, ou à tout le moins au référent École 21 de chacun des établissements. Il ne s’agissait pas pour les opérateurs de se substituer aux équipes internes des établissements, mais bien d’accompagner l’émergence d’une dynamique.
Cet accompagnement a d’abord consisté en la réalisation d’un état des lieux, première étape du dispositif, puis à la définition du plan d’action et, enfin, au suivi des actions. L’évaluation rapporte que les rencontres opérateurs/équipes des établissements se sont faites à la fréquence d’une rencontre mensuelle à un échange tous les deux mois. Entre ces temps de rencontre, les contacts par mail et par téléphone étaient fréquents. Ce soutien a été unanimement apprécié par les équipes des établissements.
Le projet prévoyait un type de structuration et l’adoption d’une méthodologie permettant l’implantation du dispositif dans l’établissement et assurant la qualité des actions entreprises. Dans chaque établissement, une équipe École 21 a été identifiée. Dans la plupart des cas, le dispositif a été présenté en France au comité d’éducation à la santé et à la citoyenneté (CESC), qui a pu tenir lieu de comité de pilotage local. En Belgique, le conseil de participation qui existe dans les écoles et qui peu ou prou joue le rôle du CESC n’a jamais été mobilisé et un groupe ad hoc a été constitué. Il ressort cependant qu’au-delà, l’implication du chef d’établissement est essentielle et incontournable pour légitimer le projet dans l’établissement. Mais si l’accord du chef d’établissement est indispensable, en ce qu’il permet d’impulser une dynamique, il est nécessaire qu’il puisse identifier des relais au sein de l’équipe éducative. Le dispositif initial prévoit que le chef d’établissement nomme un référent École 21 au sein de l’équipe éducative. Cela a été réalisé dans tous les établissements. L’évaluation montre que le référent assure la coordination de la mise en œuvre des actions ainsi que leur cohérence. Il peut également avoir un rôle d’intermédiaire entre les différentes parties prenantes du projet.
Le deuxième point sur lequel a porté l’évaluation concernait la mise en pratique des différentes étapes de la méthodologie de projet. Si la phase de diagnostic a été systématiquement réalisée dans tous les établissements, ce n’est pas le cas pour les autres étapes de la méthodologie de projet qui ont été plus ou moins mises en oeuvre. Enfin, tous les établissements ont participé aux deux journées de regroupement. Ces rassemblements ont été appréciés parce qu’au-delà de leur aspect convivial, ils ont été l’occasion de valoriser les actions mises en œuvre dans les établissements.
Moyens financiers trop limités
Dans sa configuration première, le projet prévoyait un financement des actions dans les établissements scolaires. La demande de financement par le Feder a dû cependant être revue à la baisse avant la validation définitive du projet. Ce financement a été supprimé, les opérateurs escomptant trouver des financements en région, ce qui ne fut pas réellement le cas partout. Les entretiens menés auprès des écoles ont donc légitimement pointé cette absence de financement accordé directement aux établissements.
Mais ce qui semble avoir été le plus pénalisant est l’impossibilité de financement de déplacements des établissements afin de pouvoir faire se rencontrer élèves et équipes École 21. Ce point a été signalé dans tous les entretiens. Or, tant les équipes des établissements que les opérateurs ont souligné combien ces échanges auraient pu conforter le sentiment d’appartenance à un dispositif et aurait permis de créer un ‘réseau’ d’établissements mus par une même dynamique. In fine, la poursuite du dispositif École 21 dans les écoles engagées est largement adossée à la possibilité de tels échanges.
Cependant, et pour compenser ce défaut d’échange, deux rassemblements de l’ensemble des écoles ont été organisés en 2011 et 2012. Ces deux journées, qui en plus de permettre un échange de pratiques et une valorisation des actions entreprises par les établissements, ont été remarquées par les participants pour leur convivialité et leur ouverture.
En conclusion, École 21 est un dispositif très largement apprécié par les équipes des établissements qui l’ont expérimenté. La plupart d’entre elles souhaitent poursuivre la dynamique initiée bien que les financements européens se terminent. L’implantation d’un dispositif de ce type repose sur plusieurs éléments clés, tels que l’adhésion du chef d’établissement et la nomination d’un référent École 21 au sein de l’établissement ou aussi l’accompagnement méthodologique en particulier pour réaliser la phase diagnostic préalable à la mise en place des actions mais aussi pour le suivi des actions. Le cadre d’un financement pluriannuel assuré, s’étendant de la coordination aux actions dans les écoles, est un élément catalyseur.
Aujourd’hui, le dispositif École 21 poursuit son implantation. En transfrontalier, École 21 est l’un des axes du projet Thiérache santé prévention (Interreg IV). En Picardie, le dispositif est promu dans le cadre d’une convention signée entre le rectorat de l’académie d’Amiens, l’Agence régionale de santé et la Direction régionale de l’alimentation, de l’agriculture et de la forêt.
Cette convention porte sur le déploiement d’actions en matière de nutrition. Or, la nutrition a été l’un des axes forts d’École 21, par la diffusion de messages portant sur la consommation de fruits et de légumes, la création de jardins potagers ou l’utilisation de circuits courts en matière d’achats alimentaires dans plusieurs établissements…
Une manière de faire vivre conjointement la promotion de la santé et le développement durable !
Article suscité par notre présence au Congrès ADELF-SFSP Santé publique et prévention, qui s’est déroulé du 17 au 19 octobre 2013 à Bordeaux. Voir le texte de Carole Feulien ‘Trois jours à Bordeaux, entre soleil et prévention…’, Éducation Santé n° 295, décembre 2013, p. 2 et 3.
Ce projet a été financé à 50 % par Interreg IV (Feder), et à 50 % par les collectivités locales et institutions régionales ou provinciales.
Pour plus détails, nous vous renvoyons aux articles de Denis Dangaix ‘École 21 un moyen pour sensibiliser les collectivités territoriales’, La Santé de l’Homme, janvier-février 2011, n°411, p. 43 et 44 et celui de Virginie Tintinger, Philippe Lorenzo et Sandrine Broussouloux ‘Promotion de la santé et développement durable dans les collèges en France et en Belgique’, La Santé en action, mars 2014, n°427, p. 38 et 39.
Pour la France, les Ireps de Champagne-Ardenne, Nord – Pas-de-Calais et Picardie, le rectorat de l’académie d’Amiens; pour la Belgique, les provinces de Hainaut, Luxembourg et Namur.
Nutbeam, Don (2000): Health literacy as a public health goal: a challenge for contemporary health education and communication strategies into the 21th century, in Health promotion international 15, 259-267.
En Belgique, c’est le ministre de la santé qui décide si un nouveau traitement sera remboursé ou non. Il/elle se base pour cela sur les avis des experts des commissions de l’Institut national d’assurance maladie-invalidité (INAMI). Ces avis reposent sur des preuves scientifiques mais aussi sur un arbitrage entre de nombreux autres critères. Idéalement, cet arbitrage devrait également tenir compte des préférences des citoyens, mais jusqu’à aujourd’hui, ces préférences n’ont jamais été étudiées de manière systématique.
Le KCE a tenté de les identifier en réalisant une enquête de population, avec un maximum de rigueur et d’objectivité. Il en ressort que le Belge accorde une grande importance à la qualité de vie en cas de maladie, par rapport à un allongement de la seule espérance de vie. Cette étude est destinée à aider les décideurs à établir une procédure plus transparente pour les guider dans leurs choix futurs.
L’INAMI conseille, le ministre décide
Il est parfois difficile d’accepter que tous les nouveaux médicaments et toutes les nouvelles technologies de santé ne soient pas immédiatement remboursés par l’assurance maladie. Nous savons tous que la réalité économique limite ces possibilités. Mais ce n’est jamais le seul facteur. D’autres critères entrent en ligne de compte dans les décisions de rembourser ou non un nouveau traitement, tels que sa sécurité d’utilisation, son efficacité, l’amélioration qu’il apporte à la qualité de vie ou à l’espérance de vie des personnes malades, etc.
En Belgique, ces décisions se prennent au terme d’un processus bien défini, au cours duquel des experts, réunis en commission à l’INAMI, consultent les résultats d’études scientifiques et délibèrent entre eux sur la valeur ajoutée du nouveau traitement pour les patients et la société. Ils rendent ensuite un avis au ministre, qui prend la décision finale et en endosse la responsabilité politique.
Une procédure complexe et des choix difficiles
Le KCE étudie depuis plusieurs années ce processus de décision, dans le but d’accroître sa transparence et sa légitimité au regard de la société. Il s’agit en effet d’un processus très complexe car les experts de l’INAMI doivent tenir compte de nombreux critères tels que ceux cités plus haut et, à chaque fois, réaliser entre eux des arbitrages délicats, étant donné que chaque nouveau traitement apporte des bénéfices différents.
Comment impliquer le citoyen dans ce processus de décision ?
Il est essentiel que l’équilibrage entre critères prenne en compte les préférences de la société et des citoyens qui la composent. Jusqu’à présent, ces préférences n’ont jamais été étudiées de manière systématique. Par conséquent, les décideurs politiques en sont souvent réduits à baser leurs choix sur ce qu’ils pensent être dans l’intérêt des gens.
Il est toutefois illusoire de vouloir inclure directement des citoyens dans ces débats: qui va les représenter ? De quelle manière va-t-on les sélectionner ? Il fallait donc trouver un moyen de faire valoir l’avis des citoyens d’une manière objective, c’est-à-dire en exerçant une influence identique sur chaque décision et sans laisser les émotions prendre le dessus.
L’opinion des citoyens pour pondérer les critères de décision
La solution que propose aujourd’hui le KCE n’est encore qu’une étape dans la réforme souhaitée du processus de décision global. Pour un certain nombre de critères sur lesquels s’appuient les experts de l’INAMI, le KCE a mesuré une pondération attribuée par les citoyens. Ces pondérations ont été établies par le biais d’une vaste enquête menée auprès d’un échantillon de 4500 personnes représentatives de la population belge pour l’âge et le genre. Le questionnaire qui leur a été soumis a été élaboré avec toutes les garanties de neutralité et de rigueur scientifique.
La qualité de vie est le critère le plus important
Cette enquête a permis de dégager les préférences des citoyens quant aux critères qui devraient peser le plus lourd dans la balance lorsque des choix de remboursement doivent être faits. Les chercheurs ont d’abord tenté de déterminer pour quel type de maladie les citoyens estiment que le besoin de nouveau traitement est le plus important.
Les participants ont donné la priorité aux maladies qui ont un impact important sur la qualité de vie, puis à celles dont le traitement existant occasionne beaucoup d’inconfort, et seulement ensuite à celles qui ont un impact négatif sur l’espérance de vie. En d’autres mots, les citoyens ont estimé que le besoin de nouveaux traitements est plus élevé en cas de maladie responsable d’une très mauvaise qualité de vie chez ceux qui en sont atteints mais qui ne cause pas leur décès, par comparaison avec une maladie qui n’altère pas beaucoup la qualité de vie mais qui la raccourcit.
D’autres questions portaient sur des critères tels que la fréquence ou la rareté d’une maladie, les coûts des traitements, ou la valeur ajoutée d’un nouveau traitement par rapport à un traitement existant. À noter que les citoyens font preuve d’un grand sens de l’économie puisqu’ils prennent en compte les coûts des traitements pour la société.
D’autres critères plus délicats, comme par exemple la question de savoir si les personnes qui fument, ne font pas de sport ou s’alimentant mal doivent supporter une plus grande part de leurs frais de santé, n’ont pas été analysés dans cette enquête. Ces aspects sont explorés en parallèle par la Fondation Roi Baudouin, avec des méthodes plus qualitatives.
Un soutien pour l’INAMI
À quoi va servir une telle étude? Le KCE propose à l’INAMI (qui était demandeur) d’utiliser les pondérations issues de ce travail d’enquête auprès des citoyens dans ses évaluations futures. D’après une loi récente, l’INAMI doit présenter au printemps prochain une liste de maladies pour lesquelles le besoin thérapeutique est le plus élevé. Le présent rapport pourrait apporter une aide pour cet exercice de réflexion.
Le rapport ne propose donc pas une formule magique. Son but n’est pas de remplacer le processus actuel de décision en matière de remboursement de soins de santé, mais d’y ajouter des informations sur l’importance relative que les citoyens accordent à certains avantages et inconvénients d’un nouveau traitement. Une manière de rendre les décisions politiques plus légitimes aux yeux des citoyens-payeurs.
Les interventions policières anti-drogues dans les écoles ont tendance à se multiplier ces dernières années. Infor-Drogues et la Ligue des Droits de l’Homme viennent de publier une brochure à ce sujet.
Un premier élément qui étonne est l’ampleur du dispositif déployé (on parle souvent d’une vingtaine de policiers avec plusieurs chiens par intervention) par rapport aux quantités de substances découvertes: en moyenne 2,3 grammes (à 99 % du cannabis) par établissement scolaire!
À cet égard, les auteurs de la brochure relèvent que depuis plusieurs années les enquêtes de santé publique ne constatent pas d’augmentation de consommation de drogue parmi les jeunes scolarisés, mais plutôt un tassement.
D’un point de vue réglementaire, les directions d’école disposent de plusieurs circulaires ministérielles quant aux actions à entreprendre face à la consommation de drogue au sein des établissements scolaires. Aucune ne promeut le recours à la police et encore moins aux fouilles collectives. De plus, la Ligue des Droits de l’Homme et Infor-Drogues, s’appuyant sur une solide analyse juridique, précisent que les fouilles ou les reniflages canins doivent se baser, pour chaque élève visé, sur des indices sérieux de culpabilité. Une fouille ne peut donc pas être mise en oeuvre sur de simples présomptions et ne peut pas être justifiée a posteriori par une découverte de drogue.
Les deux associations insistent également sur les effets néfastes de telles opérations, car elles sapent la confiance nécessaire entre les élèves et l’école. Une école qui ne gère plus elle-même ses problèmes disciplinaires ne sera plus une référence pour ses élèves.
Enfin, le secteur prévention-drogues rappelle que la peur (des produits ou du policier) n’est pas une stratégie efficace, seule l’approche centrée sur l’élève et ses besoins porte des fruits. La question de l’appui à proposer aux écoles est importante et c’est tout un secteur qui se mobilise pour aider les écoles à mettre en place des alternatives. Il réfléchit d’ailleurs à l’organisation d’un vaste colloque participatif autour de cette thématique.
Il fallait marquer le coup, mesurer le chemin parcouru en 300 numéros d’Éducation santé et saluer l’énergie communicative de son rédacteur en chef tout juste entré dans sa septième dizaine.
Le 17 octobre dernier dans les locaux du FARES à Bruxelles, le petit monde de la promotion de la santé belge francophone est venu faire quelques pas de danse orientale et témoigner de son affection pour l’homme et la revue. Morceaux choisis.
Plongée sous les couvertures
Une série de feuilles verdâtres dactylographiées, voilà à quoi ressemblait le premier numéro d’Éducation Santé lancé en décembre 1978 par la Mutualité chrétienne. «Rendez-vous compte», souligne Christian De Bock, «c’était avant le premier ordinateur personnel et les débuts de l’informatique de bureau!»
On sourit en revenant brutalement 36 années en arrière et en déchiffrant le titre du premier article, d’une modernité criante, signé Christian De Bock : ‘Comment évaluer les messages d’éducation à la santé pendant leur élaboration?’.À tous, y compris celui qui est aujourd’hui rédacteur en chef de la revue, ce temps paraît loin. Très loin. Celui qui a vu naître la revue avant de la prendre sous son aile tenait à raconter son histoire à sa manière, en images et avec humour. Les couvertures défilent, témoins des évolutions de forme, de graphisme et de plumes de la revue mais aussi de ses liens privilégiés tissés au fil du temps avec les acteurs de la promotion de la santé en Belgique francophone et au-delà.
Les minutes passent et on se rend compte qu’une autre histoire se dessine, celle du secteur, de ses événements fondateurs et de ses soubressauts. Il y a cette une sur la reconnaissance structurelle dans le cadre de la première législation de la Communauté française en éducation pour la santé en 1988, celle qui annonce le décret sur la promotion de la santé en 1997 avec ce commentaire ‘Enfin un décret!’, le numéro 200 consacré à l’éthique en promotion de la santé…
Les clins d’oeil aux collaborateurs d’hier et de demain se succèdent, assortis de marques d’une reconnaissance sincère envers chacun. Quand surgit la couverture de juillet 2010 (couverture du n° 258), Christian amusé explique combien il lui a été difficile d’obtenir l’autorisation de publier ce dessin extraordinaire d’Hergé puisé dans un de ses albums préférés de Tintin et combien il est fier d’y être parvenu avec l’appui du conférencier invité à la parution du 250e.
Le numéro 300 paru en mai 2014 dresse un état des lieux de la promotion santé en Fédération Wallonie-Bruxelles. Quelques mois plus tard, le voilà barré d’un rageur ‘Inventaire avant liquidation’ en écho au démantèlement programmé du secteur.
C’est fou tout ce qu’on peut dire avec des couvertures.
L’homme qui aimait sa femme, la bande dessinée, le cinéma…
Les deux anniversaires fêtés ce jour-là, le sien et celui de la revue, Christian avoue qu’il serait bien en peine de les dissocier tant sa vie professionnelle a abreuvé ses amitiés personnelles.
Pour évoquer l’homme en toute objectivité, sa collaboratrice Carole Feulien a jugé bon de mener l’enquête auprès de ceux qui le fréquentent. Toute à sa rigueur professionnelle, elle s’est livrée à une analyse dans les règles de l’art des ‘représentations du Christian’. Des photos transmises sous couvert d’anonymat le montrent tour à tour bébé, enfant, jeune, chevelure brune, longue et bouclée, étudiant brillant, fin gastronome, mari attentionné, lève-très-tôt-même-le-week-end, amoureux de Paris, de culture et de bandes dessinées, séducteur, sériephile assumé (voyez la couverture du n° 259) et cinéphile confirmé (ou celle du 194). «Cultivé, en matière de cinéma, au point de trouver le titre d’un film à partir d’une vague indication de décennie, de quelques éléments du scénario… et du nom d’un acteur n’y jouant pas!», rapporte un enquêté.
Bavard, Christian? «Il est tellement bavard qu’il ne me laisse que rarement l’occasion de parler», confie la femme qui partage sa vie. «Même lorsque je commence, il m’interrompt pour continuer. Au fil des années, je pense avoir abandonné et je suis devenue une très bonne ‘écouteuse’. Le combat est trop inégal! »
Au milieu de ce concert de louanges, Christian ne faiblit pas et savoure chacune de ces bouchées d’amitié. Il sait que dans un instant, il offrira lui aussi deux beaux cadeaux à la soixantaine de personnes venues fêter ses anniversaires. Le premier est une conférence d’ Isabelle Godin, chercheur et professeur à l’École de santé publique de l’Université Libre de Bruxelles, sur la place de la femme dans le monde de la santé. Où l’on apprend, entre autres choses, que l’aspect cyanosé des victimes du choléra a donné naissance à l’expression ‘avoir une peur bleue’.
Le second arrive en courant par le fond de la salle, un aérien tissu violet dans son sillage, sur un air de musique orientale. Pendant une trentaine de minutes, Fédra danse et plonge la salle dans l’univers des Mille et une nuits. Tandis qu’elle ondule avec grâce et générosité des pieds à la tête, on se dit que c’est aussi ça la santé: un corps qui fonctionne auquel on peut demander ce qu’on veut, un travail qu’on aime et qui nous le rend bien, des amitiés chaleureuses.
L’aventure débute le 5 décembre 2009. À cette date l’asbl Promo Santé et Médecine Générale (PSMG) organise un colloque ayant pour thème ‘Médecine générale, situations de précarité et interdisciplinarité’.De cet événement qui rassemble un peu plus de 70 personnes, parmi lesquelles 51 médecins généralistes, ressortent les constats suivants:
les médecins, par manque de connaissances, utilisent peu, voire pas du tout, les aides sociales locales;
individuellement, ils peuvent difficilement répondre aux situations complexes rencontrées notamment au sein des familles précarisées, l’état de santé de ces personnes étant de manière évidente influencée par un ensemble de facteurs qui ne sont pas du ressort de la seule médecine.
Pour faire face à ces situations, les médecins généralistes ont donc besoin de collaborer avec les acteurs sociaux locaux. Mais pour pouvoir faire appel à eux, il faut savoir qu’ils existent, ce qu’ils font et comment les contacter…
Sur base de ces constats, cinq médecins ont souhaité prendre l’initiative d’organiser une rencontre de professionnels s’intéressant à la santé des personnes en situation de précarité dans 7 communes de la Région du Centre dans le Hainaut.
Pour les aider dans cette démarche, ils font appel à l’asbl PSMG qui, de son côté, y voit une opportunité de développer un projet pilote au niveau local. Pour l’accompagner dans ce projet, l’asbl se tourne vers différentes associations: dans un premier temps, une collaboration se met en place avec l’Institut Cardijn, afin de ne pas s’enfermer dans le seul point de vue du médecin généraliste et pour garantir la prise en compte du point de vue du secteur social; dans un second temps, un partenariat se développe avec les CLPS de Mons-Soignies et de Charleroi-Thuin, qui apportent leur aide méthodologique et leur connaissance spécifique du tissu associatif local.
Constitution du groupe de travail
Le projet se concentre sur deux entités, La Louvière et Manage, choix justifié par le fait que les médecins porteurs du projet sont majoritairement issus de ces deux communes.
La première étape: établir la liste des acteurs locaux de ce territoire pouvant constituer le groupe de travail qui serait chargé de co-construire le projet.
Il est ainsi décidé de prendre contact avec les acteurs suivants:
des acteurs sociaux d’institutions actives sur le terrain: les CPAS des deux communes, les Plans de cohésion sociale, le Relais Santé de La Louvière, le projet communal Objectif Santé de Manage, les services sociaux des deux hôpitaux de la région (Jolimont et Tivoli);
des institutions de deuxième ligne: La Louvière Ville Santé, l’Observatoire de la Santé du Hainaut.
La plupart de ces institutions répondront présentes et le Réseau Local Multidisciplinaire du Centre viendra par ailleurs rejoindre rapidement ce groupe de travail. Cet acteur étant reconnu par les médecins généralistes, il allait être un atout de taille sur le terrain de la communication avec ces derniers.
Enfin, pour s’assurer de leur soutien et de la participation des institutions dont ils sont responsables (CPAS , Relais Santé de La Louvière Santé, Plans de Cohésion sociale), une lettre officielle est envoyée aux bourgmestres et échevins de la santé, signée par les médecins généralistes participant au groupe.
Apprendre à se connaître et définir les actions à mener
Les deux premières réunions donnent l’opportunité aux médecins généralistes et aux acteurs sociaux d’échanger, d’entendre les avis des uns et des autres sur la manière dont ils voient leur rôle social, de comprendre ce que l’ ‘un’ attend de ‘l’autre’.
Partant de cas concrets, les constats se confirment: il y une grande méconnaissance de ce qui existe mais également une mauvaise, voire une absence de communication entre les deux secteurs. Le problème est donc bien réel.
Une première piste d’action émerge alors de ce constat partagé: éditer un vade-mecum à destination des médecins généralistes comme préalable à une rencontre entre les acteurs sociaux et les médecins généralistes de la région. Ce vade-mecum se voudrait non exhaustif et se présenterait plutôt comme un recueil des associations/institutions clefs pouvant éventuellement orienter le public vers d’autres s’ils ne sont pas les plus aptes à pouvoir répondre à la demande.
La réalisation de ce travail a pris un peu moins d’un an, durée nécessaire pour identifier les institutions à référencer, définir la forme et la structure du vade-mecum, sélectionner les données qui seront publiées, etc.
Une fois le travail réalisé, la deuxième étape a été d’organiser un événement pour présenter le vade-mecum et pour réunir un maximum d’acteurs locaux. Cette soirée qui a eu lieu en octobre 2011, a permis à 22 médecins généralistes et 39 acteurs sociaux de se rencontrer.
La soirée a été construite autour de trois temps forts:
présentation en plénière du vade-mecum, de son contenu et de ses objectifs;
organisation de moments de rencontres pour permettre aux médecins généralistes et aux acteurs sociaux de se rencontrer et d’échanger sur leur vision de l’action à mener au bénéfice des personnes en situation de précarité. Ces moments de rencontre ont été organisés sous la forme de ‘speed dating’ structuré autour de stands thématiques: aide sociale générale, aide aux étrangers, assuétudes, aide à l’enfance et à la jeunesse, aide aux familles et aux seniors, handicaps, maltraitance, ‘sans-abrisme’, santé mentale et surendettement. Cette formule a permis, en un minimum de temps, de générer des temps de discussions entre un maximum de personnes
retour en plénière pour un échange d’avis sur le vade-mecum et son utilisation potentielle, ainsi que sur les perspectives de projets communs. De nombreuses idées ont ainsi été émises, à charge du groupe de partenaires d’en étudier la pertinence et la faisabilité. En voici quelques exemples: un référent, une personne, un numéro unique qui pourrait renseigner tous les services; un site interactif; l’animation de Glems et Dodécagroupes ; la concertation entre travailleurs sociaux et médecins généralistes; l’évaluation du vade-mecum.
Suite à cette rencontre et aux perspectives évoquées, le troisième projet porté par les partenaires, a été d’organiser des rencontres entre acteurs sociaux et médecins généralistes au sein des Glems locaux. Ces rencontres ont eu pour objet de continuer à diffuser le vade-mecum, notamment auprès de médecins qui n’étaient pas présents lors de la rencontre d’octobre 2011, mais également de continuer à créer des ponts entre ces deux types d’acteurs.
La méthode utilisée a été de partir d’analyses de cas concrets pour montrer l’intérêt de l’usage du vade-mecum, mais surtout pour permettre de créer et/ou renforcer les liens entre médecins généralistes et acteurs sociaux. Le bilan de ces soirées est très positif. La rencontre entre les deux mondes s’étend pour dépasser l’existence du groupe de travail. Les acteurs sociaux découvrent des médecins généralistes plus accessibles qu’il n’y paraît tandis que ces derniers engrangent des informations qui leur seront directement utiles dans leur travail.
Méthodologie et stratégies
L’élaboration de ce projet se donnant comme cadre celui de la promotion de la santé, les animateurs des réunions de travail (l’asbl PSMG, l’Institut Cardijn et les deux CLPS) ont privilégié une démarche participative, en favorisant l’implication des partenaires présents dans une démarche de co-construction et en favorisant un contexte de travail qui permet le partage des pouvoirs et des savoirs, la spécificité et les connaissances de chaque partenaire étant ainsi reconnues et valorisées à la même hauteur.
Concrètement, ce choix méthodologique se traduit sur le terrain de la manière suivante.
Prise de décision sur un mode démocratique. La préparation du vade-mecum, de la rencontre d’octobre 2011 et des animations pour les Glems ont ainsi été construites et négociées ensemble. Quelles institutions/associations allons-nous reprendre dans le vade-mecum? Quelle sera la porte d’entrée de lecture? Quelles informations y met-on? Où allons-nous réaliser la rencontre? Dans quel créneau horaire? Quelle place laisse-t-on aux autorités communales?
Autant de questions qui peuvent paraître anodines mais qui ne le sont pas lorsque deux mondes aussi différents se rencontrent. Cela a parfois pris du temps pour aboutir à des décisions mais ce temps a permis aux acteurs impliqués de se découvrir et de dépasser les contraintes spécifiques de chacun. Par exemple, les médecins, assez libres dans leur capacité à prendre des décisions ont été perplexes de découvrir que les acteurs sociaux devaient faire remonter les propositions du groupe à leurs instances décisionnelles afin d’avoir leur aval et de pouvoir continuer à s’investir dans le projet. De leur côté, les acteurs sociaux qui s’investissent et participent aux réunions dans un cadre professionnel ont découvert que lorsque les médecins sont présents, c’est de manière bénévole et qu’ils doivent organiser leur présence sans nuire au suivi de leur patientèle.
Gestion du temps de travail. En dehors des réunions, d’autres ‘temps’ doivent également être consacrés au projet: trouver les informations qui figureront dans le vade-mecum, visiter la salle de réunion, s’occuper de la logistique, prendre contact avec les associations/institutions à inviter pour la rencontre, contacter personnellement les médecins généralistes afin de les mobiliser. Les tâches sont ainsi réparties entre les différents acteurs en fonction de l’énergie et du temps qu’ils peuvent se permettre de consacrer au projet. Chacun est libre, rien n’est imposé.
Valorisation des ressources locales. Pour chaque démarche nécessaire à l’avancement du projet, les partenaires cherchent à identifier, stimuler et mobiliser les ressources locales, au sein ou en dehors du groupe de travail. C’est ainsi que l’un peut prendre en charge les frais liés à l’impression du vade-mecum, l’autre la mise à disposition de matériel pour les moments de rencontres, etc. C’est également ainsi que la sensibilisation par les pairs a été privilégiée, partant notamment du constat que les médecins sont les mieux placés pour encourager leurs confrères à participer aux moments de rencontre organisés.
Soutien à la dynamique de groupe. Afin de permettre aux partenaires de s’investir dans la réflexion et dans les actions liées au projet, l’ensemble des démarches spécifiques à la dynamique du groupe est prise en charge par les partenaires qui peuvent justifier ce travail dans le cadre de leurs missions.
Ainsi l’asbl PSMG et les CLPS prennent en charge la préparation et l’animation des réunions, la rédaction et la diffusion des comptes rendus, l’organisation de la répartition des tâches, etc.
Le temps du bilan
Une première évaluation est réalisée 18 mois après la soirée et concerne la pénétration et l’utilisation effective du vade-mecum par les médecins généralistes. Elle s’effectue dans deux groupes de médecins; sur 27 médecins, 26 le connaissent, et 21 le possèdent. Sur ceux-là, 8 l’ont utilisé plus d’une fois et 7 d’entre eux ont trouvé un interlocuteur adéquat. Ceux qui ne l’ont pas utilisé ont leurs propres réseaux, n’en ont pas eu besoin, n’y ont pas pensé ou ne savent plus où il est…
Nous avons retenu de ces résultats que le vade-mecum était parfaitement connu et qu’il était utile à ceux qui en avaient besoin. À chaque rencontre avec des groupes de médecins généralistes, nous continuons de le distribuer.
Les temps ne sont pas toujours faciles et les déceptions font aussi partie du projet (heureusement, pas trop souvent). Comment parfois en effet ne pas se décourager lorsque suite à une première rencontre positive entre une responsable du CPAS et un groupe de médecins locaux, une rencontre entre ces mêmes médecins et plusieurs acteurs sociaux du CPAS est organisée en soirée pour convenir à l’horaire des médecins… et que quatre d’entre eux seulement s’y inscrivent dont la moitié fait partie de notre groupe… Manque d’intérêt? Nous ne le pensons pas. Manque d’enthousiasme à passer une nouvelle soirée hors de chez soi et sur sollicitation sur un même sujet, sans doute.
Notre dernier moment clef au niveau de l’évaluation se déroule au bout de 3 ans de projet. Les accompagnateurs méthodologiques (PSMG et CLPS) ont l’impression que le groupe s’essouffle; les réunions sont de plus en plus espacées, et l’on souffre de l’absence chronique de certains… Il est temps de faire à nouveau le point. Les résultats de l’évaluation sont sans équivoque. Les membres du groupe veulent poursuivre la collaboration, moyennant certaines conditions:
travailler à des réalisations concrètes (des exemples de projets sont déjà évoqués: mise au point d’un carnet de communication entre intervenants sociaux et médecins généralistes, au bénéfice du bien-être du patient et de la qualité des interventions qui le concernent; organisation d’un nouvel événement autour d’une thématique qui intéresse les médecins généralistes et les acteurs sociaux; etc.);
continuer d’informer et de mobiliser les acteurs sociaux et les médecins généralistes en veillant à ne pas trop solliciter ces derniers.
Le projet continue donc, avec de nouvelles perspectives…
Les Réseaux Locaux Multidisciplinaires ont pour missions l’administration de soins basée sur une approche multidisciplinaire, une meilleure collaboration entre la première et la seconde ligne de soins, une meilleure répartition des tâches et des compétences de chaque intervenant et une gestion proactive et globale des maladies chroniques pour éviter ou en limiter les complications.
Groupes locaux d’évaluation médicale auxquels les médecins sont tenus par l’INAMI de participer au moins deux fois par an.
Groupes de médecins généralistes associés à la Société Scientifique de Médecine Générale, dont l’objectif est la formation continue.
Le CPAM (Comité de pilotage et d’appui méthodologique), organe représentatif des intervenants du secteur de la prévention des IST/SIDA et de promotion de la santé, a rédigé ce plaidoyer afin de mettre en avant les nouveaux défis qui se posent au regard des avancées biomédicales et préventives récentes. Ce texte souligne les principaux besoins et objectifs du secteur et identifie les priorités d’action pour les cinq prochaines années.
Dans un contexte de régionalisation des compétences, il vise également à initier une réflexion et une discussion entre décideurs politiques et membres du CPAM autour de l’opérationnalisation de ces priorités d’action.
Des besoins mieux identifiés
Le sida reste à un niveau très élevé. En 2013, 1.115 nouveaux diagnostics d’infection au VIH étaient rapportés en Belgique, soit plus de trois par jour. En outre, une augmentation de plusieurs épidémies d’infections sexuellement transmissibles (IST) est parallèle (principalement Chlamydia, Gonorrhée et Syphilis). L’incidence du VIH est la plus élevée dans la Région bruxelloise. En Wallonie, les provinces de Liège et du Brabant wallon sont les plus touchées.
Une approche globale et universelle permettant de toucher la population générale et les jeunes doit être articulée à des approches spécifiques et sélectives visant les publics cibles suivants: les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes (HSH), les migrants dont une forte proportion de femmes, les travailleurs du sexe masculins et féminins, les usagers de drogue et les détenus. Parmi eux, le Plan national VIH 2014-2019 souligne l’existence de deux publics prioritaires: les HSH et les migrants.
Sur le plan social, le sida engendre encore de la stigmatisation et des discriminations multiples. Les personnes vivant avec le VIH rencontrent des difficultés dans le domaine des assurances, de l’emploi et des soins en raison de leur séropositivité. Par conséquent, la prévention du sida doit aller de pair avec des actions en matière de lutte contre les discriminations et de défense des droits des personnes séropositives. La promotion de la solidarité, mais aussi la visibilité et la ‘dicibilité’ du VIH, restent primordiales.
La prévention évolue
Validée par le Plan national VIH 2014-2019, la prévention combinée consiste à associer les approches comportementales et biomédicales en misant sur leur complémentarité. Trois stratégies sont désormais indissociables et se résument en trois mots-clés: préservatif + dépistage + traitement.
Le préservatif protège du VIH et des autres IST. Il est pourtant encore insuffisamment accessible, notamment en raison de son coût, et insuffisamment disponible sur les lieux festifs et dans les milieux scolaires. Il est, de plus, encore nécessaire de travailler à augmenter et améliorer son utilisation et sa combinaison avec les autres stratégies de prévention.
La connaissance de son statut sérologique est un levier clé dans la lutte contre l’épidémie. Il est donc prioritaire de promouvoir le dépistage en tant qu’outil de prévention. Le dépistage tardif reste important (43% en 2013) particulièrement chez les personnes migrantes et d’origine subsaharienne: il faut multiplier et diversifier les points d’entrée, favoriser un accompagnement de qualité lors de ces dépistages et développer des lignes de conduite et un cadre réglementaire entourant les dispositifs communautaires, délocalisés et/ ou démédicalisés, les tests rapides et les autotests.
L’efficacité préventive des traitements anti-rétroviraux (ARV) est désormais avérée et permet de réduire les risques de transmission du virus lorsque la charge virale est indétectable. Mais les parcours de soin restent inégalitaires. Il faut donc faciliter l’entrée et le maintien dans les soins des publics cibles et garantir l’accès au traitement, y compris en post-exposition (TPE). Il faudra également prochainement statuer sur l’intégration de la prophylaxie pré-exposition (PrEP) compte tenu des avancées scientifiques et des enjeux éthiques. Enfin, il faut maintenir ou restaurer l’aide médicale urgente pour les soins et traitements des personnes sans statut légal ou déboutées et lutter contre les expulsions abusives de personnes malades.
Les objectifs de prévention pour les cinq prochaines années
Face aux défis actuels, les objectifs finaux d’une politique efficace et pertinente de prévention du sida sont non seulement de réduire l’incidence du VIH et des autres IST; mais aussi de réduire les vulnérabilités et les discriminations multiples à l’égard des publics cibles. Ces objectifs doivent s’inscrire dans une perspective plus large de promotion de la santé, d’amélioration de la santé sexuelle et de promotion d’une sexualité libre, choisie et épanouie. Ils impliquent, enfin, d’approfondir continuellement les connaissances et la compréhension des dynamiques et des déterminants de l’épidémie.
1. Améliorer l’information sur la prévention combinée et la réduction des risques;
2. Faciliter l’accès aux préservatifs et aux lubrifiants et améliorer leur utilisation lors des prises de risque;
3. Augmenter le nombre de dépistages précoces du VIH et des autres IST;
4. Améliorer l’accès aux traitements et l’accueil des personnes séropositives dans le système de soins;
5. Améliorer la qualité de vie des personnes vivant avec le VIH;
6. Accroître la connaissance sur les déterminants de l’épidémie de VIH et les autres IST.
Des activités diversifiées
Les différentes activités de prévention du secteur s’orientent autour des axes d’intervention suivants:
la diffusion d’informations et de messages accessibles et actualisés sur la prévention combinée, déclinés adéquatement pour les différents publics (campagnes, animations, brochures);
la distribution élargie de matériel de prévention (préservatifs, lubrifiants, matériel de réduction des risques liés à l’usage de drogue);
la promotion du dépistage et la mise en oeuvre de stratégies alternatives de dépistage;
le travail de proximité et le travail communautaire et participatif;
l’accompagnement dans l’accès aux soins et aux traitements;
la défense des droits et le soutien aux initiatives des personnes séropositives.
En amont, la qualité, la pertinence et l’efficience des interventions reposent sur une connaissance actualisée de l’épidémie et sur une maîtrise de la gestion de projet à travers:
la formation continue des acteurs;
le support scientifique et méthodologique;
le recueil de données et la recherche-action;
la concertation et la planification de santé;
a mise à disposition d’une documentation spécialisée;
les échanges de bonnes pratiques, aux niveaux local, national et international.
Des acteurs spécialisés
Il reste capital de maintenir une approche thématique et spécifique en matière de prévention du sida et des IST. Cela implique de pouvoir compter sur des acteurs de terrain reconnus et forts d’une expertise accumulée depuis de nombreuses années.
Les acteurs de prévention du VIH déploient de longue date une approche globale et positive de la santé sexuelle. Les principes d’action ressortent tant de l’autonomie et de la participation que de la transversalité et du partenariat.
Ces professionnels travaillent dans un cadre global de promotion de la santé sexuelle et collaborent avec d’autres acteurs concernés par la problématique, (agissant aux niveaux tant préventif que curatif), ainsi qu’avec les communautés elles-mêmes.
En matière d’EVRAS, l’accroissement des collaborations entre les acteurs de prévention du VIH/IST, de réduction des risques, les centres de planning familial et les professionnels scolaires et de la jeunesse devrait permettre d’améliorer la qualité des interventions et des outils à destination des jeunes.
Les acteurs de prévention estiment prioritaire que les décideurs politiques
soutiennent activement la mise en oeuvre, au niveau régional et selon leurs compétences, du Plan interfédéral VIH 2014-2019;
préservent l’expertise du secteur sida et la spécificité des associations communautaires;
garantissent la pérennité financière et le volume d’emploi des organismes de prévention;
se concertent avec les acteurs de prévention pour la programmation de la politique régionale de prévention du sida et des autres IST.
Les membres du CPAM : Alias, Centre de référence Sida du CHU de Charleroi, Centre de référence Sida du CHU de Liège, Centre de référence Sida du CHU St Pierre Bruxelles, Elisa, Espace P…, Ex Aequo, Fédération Laïque de Centres de Planning Familial, Modus Vivendi, Observatoire du sida et des sexualités (Université Saint-Louis), Plate-forme Prévention Sida, Service Éducation pour la Santé, Sid’Aids Migrants Siréas, Sida IST Charleroi Mons, Sida Sol, Sida SOS.
Les fédérations bruxelloise, flamande et wallonne des institutions actives en toxicomanie constatent, de manière conjointe, des limites à la politique belge en matière de cannabis. Ces fédérations régionales soulignent en effet l’importance de l’émergence de modèles alternatifs en matière de cannabis et interpellent conjointement les autorités fédérales en ce sens.
Le cannabis constitue la drogue illégale la plus consommée en Belgique. L’enquête de santé par interview (édition 2008) montre que près de 14% de la population belge a déjà expérimenté ce produit. Malgré une apparente tendance à la baisse des consommations chez les jeunes, le flash Eurobaromètre réalisé en juin 2014 révèle que ce sont encore 26% des Belges de 15 à 24 ans qui ont déjà essayé le cannabis.
Ni la criminalisation de la vente, ni la relative ‘tolérance’ à l’égard de l’usage simple ne semblent entrainer une réduction significative de l’usage.
Le cannabis n’est pas une substance inoffensive. Le fumer peut occasionner de graves dommages pour les poumons et le système respiratoire, participant ainsi à l’augmentation des risques de cancers. Régulière et inscrite dans la durée, sa consommation peut devenir l’objet d’une dépendance, voire chez certaines personnes, faciliter l’émergence de troubles cognitifs. En termes de produits, le cannabis est la troisième substance après l’alcool et les opiacés à l’origine d’une demande de traitement et sur l’ensemble des personnes prises en charge en 2012 par le secteur spécialisé, 28,4% l’ont été d’abord pour un usage problématique de cannabis.
Son interdiction ne constitue néanmoins pas une solution. A l’heure où de nouvelles techniques de culture et de nouvelles variété ont entraîné une augmentation de la puissance psychoactive du cannabis, les autorités ne se donnent aucune opportunité de contrôle sur cette substance tant qu’elle reste illégale. Pire, la prohibition continue à alimenter les trafics, l’économie parallèle et la criminalité.
Si la directive de 2005 permet une relative tolérance de la consommation et de la possession de cannabis à usage personnel, son manque de clarté et de cohérence entraîne de réels problèmes tant en termes de promotion de la santé, de prévention que de responsabilisation des consommateurs. De même, elle favorise l’arbitraire d’un point de vue judiciaire entraînant une perte de crédibilité envers la justice et une insécurité juridique.
Les professionnels venant chaque jour en aide aux usagers problématiques de cannabis, à Bruxelles, en Flandre et en Wallonie, recommandent dès lors la décriminalisation pleine et entière de la consommation et de la possession de cannabis à usage personnel, le renforcement des stratégies de prévention et la consolidation des dispositifs d’aide et de soins adaptés. Dans la continuité des recommandations de l’OMS, les trois fédérations régionales prônent en outre l’exploration d’une réglementation de la production, de l’importation, du contrôle de qualité et de la vente du cannabis en Belgique, entre prohibition totale et libéralisation à tout crin.
Au-delà de cela, les travaux de ces fédérations régionales sont complémentaires: le VAD se penche avant tout sur la problématique du point de vue de la santé; la FEDITO wallonne étudie les effets néfastes de la législation actuelle en termes de santé publique; la FEDITO bruxelloise propose les principes d’une réglementation permettant de mieux répondre aux problématiques de santé et de législation.
Le petit récit suivant évoque-t-il quelque chose pour vous?
Annie est animatrice dans une maison de quartier; elle décide d’organiser des ateliers-cuisine pour les femmes qui fréquentent régulièrement ce lieu communautaire. Sensibilisée aux questions de santé et à l’équilibre nutritionnel, elle y entrevoit une manière d’améliorer leur alimentation et d’apporter des réponses concrètes aux constats qu’elle fait quotidiennement.
Lors de la première séance, le succès est au rendez-vous: les participantes sont nombreuses, elles interagissent dans une ambiance conviviale. Lorsqu’Annie leur demande si elles referont la recette à la maison, un bref silence s’installe, trahissant une certaine gêne dans le groupe. Mais que s’est-il donc passé?
Ce petit récit illustre les premières pages du carnet Questionner les représentations sociales en promotion de la santé, faisant écho à des souvenirs de situations vécues par les lecteurs.
Nous avons choisi Annie, mais ç’aurait pu être Pia ou Christophe qui animent des ateliers autour de l’alimentation ou Bénédicte, Marie et Anne, responsables de projets de santé communautaire dans des maisons médicales et dont les témoignages sont repris dans cet article.
À l’origine de ce carnet: la rencontre de quatre associations
Ce carnet réalisé de concert par les centres locaux de promotion de la santé de Bruxelles (CBPS), de Namur, du Luxembourg et par Cultures & Santé, apporte des éclairages aux questions que posent souvent les acteurs de terrain dans la mise en œuvre d’actions collectives autour de la santé…
«Comment faire pour que les personnes participent et adhèrent à mon activité? Pourquoi mon atelier ne rencontre-t-il pas le succès attendu et n’atteint-il pas les objectifs que j’avais définis? J’ai l’impression qu’ils ne trouvent pas cela important. Et pourtant…»
Nous avons une tendance naturelle à construire nos actions à partir de notre propre logique et de nos propres représentations. Ces dernières sont des grilles de lecture et d’interprétation du monde que chacun porte en soi. Elles se construisent au fil des expériences personnelles vécues, de ce que l’on nous a transmis; elles dépendent du contexte social, culturel, politique, éducatif, […] dans lequel chacun évolue. Elles diffèrent donc d’un individu à l’autre (ou d’un groupe à l’autre). Elles ont ce pouvoir immense de guider nos comportements, nos actions et de leur donner du sens.
La question des représentations sociales est omniprésente dans les processus de mise en œuvre de projets autour de la santé. L’envie d’outiller les acteurs de terrain autour de cette question a réuni nos quatre associations autour d’une production commune.
Le carnet se veut une invitation lancée à tous les acteurs du social, de l’éducation, de l’insertion socioprofessionnelle ou de la santé, à la prise de recul sur les pratiques d’animation et sur les manières d’envisager et d’aborder la santé. Au cœur de ce projet de création, la volonté était de réaliser un support proche du vécu et agréable à lire qui proposait une trame narrative, l’histoire d’Annie, enrichie de repères théoriques.
Du questionnement de ses propres représentations (et celles de son équipe)…
Reprenons le cours de notre histoire. De fil en aiguille, Annie est amenée à s’interroger: «Pourquoi les femmes ne referont-elles pas la recette chez elles?», «Pourquoi suis-je en décalage par rapport à leurs préoccupations?», «Pourquoi je veux agir autour de la santé et de l’alimentation?» «Pourquoi mes collègues me demandent de faire cette animation?».
Annie pose un regard sur ses activités, ses objectifs en matière de santé et finalement sur ses propres représentations autour de la santé, de l’alimentation, du corps, du bien-être, de ce qu’est une recette facile et équilibrée, d’une action de promotion de la santé…
«C’est intéressant de se questionner soi-même car on véhicule tous quelque chose, on a toujours des a priori.» confie Bénédicte.
Les intentions d’actions et les activités se nourrissent souvent d’attentes multiples et variées: celles de l’animateur, de l’équipe, de l’institution, des personnes qui fréquentent l’institution… sans oublier celles des partenaires, voire des décideurs politiques. Elles se confrontent, se télescopent et dans le meilleur des cas se juxtaposent ‘sagement’ à côté des valeurs, des normes, des prescrits véhiculés çà et là dans la société.
«Je me sens parfois entre deux, entre le groupe qui – je le sens – a ses idées et ses représentations des choses, et mes collègues qui ont aussi leurs propres représentations et préoccupations» explique Marie.
Questionner cette complexité, seul ou en équipe, constitue une étape dans le processus que nous pourrions qualifier de ‘détricotage’ apportant la lumière sur nos actions, la logique et les propres préoccupations que nous y mettons.
…au questionnement des représentations des personnes concernées par nos actions: un levier en faveur de la santé!
Comme elle l’a fait pour elle et ses collègues, Annie a envie d’interroger les femmes du groupe avant d’aller plus loin dans son projet d’atelier.
Questionner les publics peut revêtir une multitude de formes. Il s’agit essentiellement de créer un espace d’échanges et de paroles: celui-ci ne peut être pleinement investi par les participants que si une dynamique collective positive, de respect et d’écoute en constitue le cadre. Cela implique, en tant qu’animateur, de se positionner sur le même plan que les participants; chacun est porteur de savoirs, de compétences et de ressources.
«Il y a souvent cette image du professionnel parfait qui sait tout[…]. Ce n’est pas toujours évident de montrer le rôle que nous avons, c’est-à-dire un rôle où nous sommes en retrait par rapport au groupe. Le groupe, ce sont d’abord les participants. Mon rôle en tant qu’animateur, c’est de favoriser les liens, rendre l’atmosphère conviviale, expliquer les modalités techniques mais ce n’est que superficiel», relate Marie.
Quel lien existe-t-il entre une posture de questionnement qu’une animatrice décide d’adopter et l’amélioration de la santé des participants? Des effets positifs sur les personnes en termes d’écoute, de prise de parole, d’estime de soi, sont observés par les animateurs:
«C’est valorisant, la personne parle d’elle, ça lui fait du bien, on reconnait sa parole, ce qu’elle dit, ce qu’elle fait. Ça la met dans une position intéressante. Au sein d’un groupe encore plus: elle prend de la place physiquement, elle est plus à l’aise. Nous [les animateurs], on apprend plein de choses […]».
Citons également la reconnaissance des savoirs et des expériences, la mise en lien avec les autres… autant de dimensions fondamentales dans la réussite d’un projet et qui sont également des leviers en matière de santé.
«Je remarque, au fil des ateliers, qu’il y a des participants qui ont beaucoup de ressources. Ils connaissent beaucoup de choses, parfois plus que moi», poursuit l’infirmière en santé communautaire.
En laissant une place ouverte pour exprimer ce qui fait sens pour chacun des membres du groupe, cela permet de replacer l’autre dans son environnement et son contexte de vie, sans préjuger de ses pensées sur le monde qui l’entoure, ni porter un regard stigmatisant ou culpabilisateur sur la personne elle-même.
Par ailleurs, des effets positifs en termes de participation au projet peuvent apparaître: «Cela réaugmente peut-être leur appartenance à l’activité […]. Il y a des moments où l’on est trop dans une routine et requestionner ça donne du sens pour nous, mais aussi pour les participants».
«Il faut pouvoir poser une question, laisser un outil pédagogique sur une table, sans spécialement cadrer, laisser venir les choses pour voir où cela mène. Cela provoque des trucs et il faut pouvoir sauter dessus, ce qui n’est pas toujours évident et qui est épuisant», témoigne Marie.
Exercice pratique
Dans le cadre du projet Communes bruxelloises Sida-IST initié par le Centre bruxellois de promotion de la santé et la Plate-forme prévention sida, l’outil permet lors des formations organisées pour les acteurs de terrains (éducateurs de rue, plannings familiaux, agents communaux, PSE, PMS…) de démarrer un travail sur diverses dimensions touchant au champ des représentations (qu’elles soient personnelles ou professionnelles) liées, par exemple, à la sexualité, aux modes de contamination… Autant de réflexions qui peuvent se prolonger (grâce à l’acquisition du support) une fois de retour dans les équipes.
Et après?
La question «Et après? Qu’en fait-on?» est fréquemment posée par les personnes s’intéressant à de telles démarches. En questionnant les participants à l’orée des projets qui sont développés, s’ouvre un espace indéfini, qui sera nourri par les paroles, les envies, les ressources des personnes qui s’exprimeront.
Cette incertitude quant à l’allure finale des activités peut être troublante car elle va à l’encontre de certaines normes de travail: souvent, ce sont des projets ficelés, concrets et déterminés qui sont attendus, car cela rassure de (sa)voir quel sera le produit final, le livrable.
Pourtant, cette démarche peut permettre d’ouvrir le champ des possibles: des pistes apparaissent, ainsi que des freins, des priorités ou d’autres problématiques… Au professionnel et au groupe de s’en saisir pour mettre en place de nouveaux projets, définir des objectifs légitimes, compris et partagés.
Pour Annie, questionner les femmes de l’atelier-cuisine, va lui permettre de multiplier les dimensions qui pourraient être abordées autour de l’alimentation (de l’achat à la place de la famille en passant par la préparation et l’acte de manger). En outre, cette démarche lui permet de redéfinir la place du groupe concerné par son action, comme en témoigne Bénédicte:
«Rien que le fait de leur poser des questions les fait réfléchir, les met dans une position où ils se posent des questions. Les participants vont donc mettre un autre sens dans l’atelier et le nourrir autrement, sans toujours s’en rendre compte eux-mêmes. Sinon, ils rentrent aussi dans une routine, ils viennent à l’atelier cuisine parce que c’est leur routine, pour retrouver les mêmes, passer un bon moment».
L’essentiel, finalement, ne serait-il pas dans le processus initié? C’est en tout cas l’une des questions qui a guidé les différents CLPS et Cultures & Santé dans la réalisation de ce carnet.
La brochure est disponible en téléchargement et gratuitement dans chaque Centre local de promotion de la santé ou auprès du centre de documentation de Cultures & Santé.
Adresse des auteurs: Cultures & Santé, rue d’Anderlecht 148, 1000 Bruxelles. Tél.: 02 558 88 10. Site: www.cultures-sante.be. Courriel: info@cultures-sante.be. Centre de documentation ouvert du lundi au mercredi et le vendredi de 9h30 à 16h30.
Les extraits de paroles sont issus d’une interview avec Bénédicte Hanot, de la Maison Médicale des Marolles et de Marie Deschrevel de la Maison Médicale des Riches-Claires.
«Motus, des images pour le dire», Le Grain asbl, Question santé asbl, Belgique, 2010 et «Dixit Odyssey», Libellud, France, 2011
Le Centre Fédéral d’Expertise des Soins de Santé (KCE) a mené une étude sur l’efficacité de la psychothérapie, seule ou en combinaison avec les antidépresseurs. La meilleure option est la psychothérapie combinée aux médicaments antidépresseurs, mais si la personne ne souhaite pas cette approche, c’est la psychothérapie qui doit être proposée en premier choix. Elle est aussi efficace à court terme que les médicaments, et même plus efficace à long terme. Les médicaments antidépresseurs ne devraient de préférence pas être prescrits seuls étant donné qu’ils sont moins efficaces à long terme que leur combinaison avec une psychothérapie.
Un problème fréquent, limité dans le temps
La dépression est un problème fréquent: entre 4 et 10% d’entre nous y seront confrontés à l’un ou l’autre moment de notre vie (chiffres OMS). C’est également la première cause d’incapacité de travail de longue durée en Belgique.
La dépression telle qu’elle se présente le plus souvent est caractérisée par une perte d’intérêt et de plaisir face aux expériences de la vie de tous les jours, une humeur triste, des troubles du sommeil, de l’appétit, etc. Sa durée est en principe limitée dans le temps, entre 4 et 6 mois en moyenne, mais les prolongations ne sont pas rares: après un an, environ la moitié des patients montrent encore des signes de dépression. Il existe également un risque de rechute: de 50% après un premier épisode, il augmente progressivement chez les personnes qui récidivent ou chez qui les symptômes persistent pendant plusieurs années.
Deux approches thérapeutiques
Les deux traitements classiques de la dépression sont la psychothérapie et les médicaments antidépresseurs. Ces deux approches ont longtemps représenté des positions théoriques divergentes quant aux origines – psychologiques ou biologiques – de la dépression, mais aujourd’hui elles sont plutôt considérées comme complémentaires.
Récemment, les psychologues cliniciens ont obtenu leur reconnaissance officielle comme professionnels des soins de santé. C’était donc le bon moment pour se poser la question de la place objective de la psychothérapie dans la prise en charge de la dépression.
À la demande de la cellule Psychotropes du SPF Santé publique, le KCE a analysé la littérature scientifique internationale portant sur l’efficacité de la psychothérapie, seule ou en combinaison avec les antidépresseurs.
Les experts ont évalué dans quelle mesure ces traitements permettaient de soulager les symptômes dépressifs, de revenir à un fonctionnement normal en société et, à plus long terme, de prévenir les rechutes. À noter que l’étude n’avait pas pour objectif de comparer entre elles les différentes formes de psychothérapies, pas plus d’ailleurs que les différentes classes d’antidépresseurs, mais bien de se prononcer sur l’efficacité globale de la psychothérapie par rapport à l’approche médicamenteuse seule, ou en combinaison avec elle.
Des recommandations en faveur de la psychothérapie
Il ressort de cette analyse que l’option à privilégier est la psychothérapie combinée aux médicaments antidépresseurs. Si la personne en dépression ne souhaite pas ce traitement combiné, c’est la psychothérapie qui doit être proposée en premier choix, parce qu’elle est au moins aussi efficace à court terme que les médicaments, et même plus efficace à long terme. Les médicaments antidépresseurs ne devraient de préférence pas être prescrits seuls étant donné qu’ils sont moins efficaces à long terme que leur combinaison avec une psychothérapie.
Pas de réel choix en Belgique
Les recommandations émises par le KCE visent à aider les praticiens à faire, avec leurs patients, les choix appropriés en matière de prise en charge de la dépression. En effet, la médecine basée sur les preuves (EBM) implique de poser des choix en fonction de l’efficacité et de l’efficience d’un traitement, mais aussi en fonction des préférences du patient.
Néanmoins, force est de constater que dans notre pays, le choix n’est pas entièrement libre: les antidépresseurs sont relativement faciles d’accès et remboursés, tandis que les psychothérapies ne sont remboursées que si elles sont pratiquées par un psychiatre.
La psychothérapie pratiquée par des psychothérapeutes non-médecins ne devrait-elle pas, de toute urgence, être également remboursée? Avant que nous ne puissions répondre à cette question, une série de points doivent être éclaircis, pour pouvoir assurer aux patients des garanties de qualité suffisantes des psychothérapies.
Mettre en œuvre un projet visant à améliorer le bien-être en milieu festif, c’est ce que vise le label Quality Nights. Créé en 2007, il a été évalué une première fois en 2009, mais uniquement via la consultation des patrons des 13 lieux de fêtes bruxellois labellisés. Y associer l’avis des fêtards, c’était inscrire un peu plus encore l’initiative dans une perspective de promotion de la santé.
Ce deuxième travail d’évaluation résumé ici a été réalisé l’an dernier par le Centre bruxellois de promotion de la santé (CBPS) et l’Observatoire socio-épidémiologique Alcool-Drogues en Fédération Wallonie-Bruxelles (Eurotox).
Un label pour offrir des services de promotion de la santé
ll arrive au public des fêtards – principalement jeunes – de prendre des risques dans le cadre des sorties. Pour un lieu festif comme une discothèque, adhérer au label permet d’offrir des solutions pérennes et adaptées aux risques liés au contexte de la fête: risques auditifs, risques liés à la consommation de produits psychotropes, retour au domicile, relations sexuelles non protégées, conflits et violences, etc.
C’est pour apporter des réponses à ces situations que l’asbl Modus Vivendi a organisé la mise en place du projet Quality Nights. Il s’agit d’un label de bien-être octroyé à une série de lieux de sortie (discothèques, soirées, salles de concert ou cafés dansants) se portant volontaires pour améliorer les conditions d’accueil des fêtards.
Ce projet s’appuie naturellement sur la concertation, la participation et la formation de ceux qui proposent l’environnement et le contexte de la fête, à savoir les organisateurs de soirées, les patrons de boîtes et leur personnel, de manière à responsabiliser durablement ces acteurs de la fête. Ils sont ainsi préalablement sensibilisés à la réduction des risques et aux premiers secours, à la gestion non-violente des conflits ou encore aux risques liés aux nuisances sonores.
Actuellement, les services liés à l’obtention du label Quality Nights sont les suivants: mise à disposition d’eau gratuite, de préservatifs et de bouchons d’oreille à prix modéré, diffusion d’alertes précoces en cas de circulation de produits psychotropes dangereux, formation du personnel (sur des thématiques de santé liées à la fête et sur les moyens de réduire les risques) et mise à disposition d’informations sur la santé (risques liés à la consommation excessive d’alcool et de drogues, maladies sexuellement transmissibles, etc.).
En avril 2014, Quality Nights comptabilisait 13 lieux labellisés à Bruxelles et 17 en Wallonie. Ce label a été récemment décliné de manière à pouvoir proposer des services équivalents sur les lieux de festival.
Une évaluation du label et de son impact
En 2009, une évaluation du processus de labellisation avait été réalisée auprès des patrons de boîte. Une évaluation complémentaire du projet a été menée à Bruxelles conjointement par le CBPS et Eurotox en 2013, afin d’évaluer une nouvelle fois le processus et de tenter de cerner l’empreinte de ce label auprès des fêtards: que connaissent-ils des services mis à leur disposition? Les utilisent-ils? Le label Quality Nights a-t-il du sens pour eux?
Pour ce faire, deux dispositifs de récolte de données ont été organisés:
un volet quantitatif traité par Eurotox et permettant de mesurer la connaissance et l’utilisation du label et des services dans les lieux labellisés;
un volet qualitatif conduit par le CBPS pour mesurer la perception et la pertinence du label, l’impact de la communication et pour dégager de nouvelles pistes d’intervention.
Le volet quantitatif a été réalisé à l’aide d’un questionnaire auto-administré proposé à un échantillon de 601 personnes fréquentant les établissements labellisés Quality Nights à Bruxelles. L’échantillon était composé d’un nombre équivalent d’hommes et de femmes, dont la moyenne d’âge était de 27 ans, fréquentant de manière régulière, pour la plupart, les milieux de la nuit.
Les données qualitatives ont été recueillies au moyen de 8 groupes focalisés réunissant au total une soixantaine de personnes, femmes et hommes de 17 à 50 ans, fréquentant les lieux de sortie. Les entretiens ont permis à ceux-ci de témoigner de ce que représente la fête pour eux, des plaisirs mais aussi des problèmes rencontrés et de la manière d’y faire face.
La fête, ses joies, ses peines
Pour le public des lieux festifs bruxellois, c’est l’ambiance qui génère, ou non, la réussite d’une fête car elle favorise la liberté que chacun peut s’accorder à se laisser aller, à se détendre, à oublier ses soucis. Faire la fête, c’est donner de l’espace à la rencontre et au plaisir: «se laisser aller, ne pas être stressé, s’alléger la tête en regardant d’autres gens qu’on ne connaît pas».
Mais des problèmes récurrents se posent dans les endroits surpeuplés, lesquels suscitent tensions, altercations, bagarres. Sortir, faire la fête, c’est aussi s’exposer. S’exposer aux autres, aux garçons pour les filles, «à un cocktail d’agressivité et de gaieté qui (nous) amène à faire n’importe quoi».
Pour beaucoup, la fête doit être arrosée… mais pas trop: le plaisir qu’on y a pris se mesurant à l’aulne de l’après («Il faut s’en souvenir»).
Si faire la fête suppose pour beaucoup la liberté et l’insouciance, celles-ci ne sont pas exemptes de limites et doivent être tempérées par le respect des autres, vécu comme essentiel pour bien s’amuser. C’est ce respect qui prévient des éventuels débordements et des limites organisationnelles qui peuvent parfois favoriser les bousculades dans les files d’attente notamment. Car il importe aussi de «pouvoir se dire, le lendemain matin, j’ai passé une bonne soirée, je me suis bien amusé, c’était sympa».
Sortir, c’est rechercher, rechercher du plaisir, rechercher des contacts mais, peut-être aussi, perdre: perdre de vue ses amis, ses affaires personnelles, et parfois aussi ses limites habituelles…
Sortir implique aussi de quitter la fête pour rentrer. Cela renvoie aux risques que fait courir l’extérieur du lieu: son accessibilité, la sécurité du quartier, les moyens de transport, l’état d’ébriété des personnes. Un lieu qui n’est accessible qu’en voiture, par exemple, potentialise les risques. Surtout que le recours aux taxis n’est pas toujours possible «le chauffeur de taxi m’a dit qu’il ne voulait pas me ramener, que je n’avais qu’à marcher. Sauf que le tronçon que je dois prendre est dans le noir, il n’y a pas d’éclairage public», «on n’a pas envie de se mettre en danger».
En ce qui concerne les risques liés à la santé, ce sont les conséquences d’une alcoolisation excessive, le niveau sonore trop élevé, ou encore l’agressivité qui sont surtout cités comme problématiques. Les risques encourus par la consommation d’alcool ou de drogues sont généralement identifiés au regard du type de produit consommé et du dosage qui peut entraîner ‘bad trips’ et ‘mauvaises descentes’. Dès lors, le risque est identifié dans ces cas à la méconnaissance d’un produit ou à la mauvaise gestion de son usage.
Après avoir répertorié les risques énumérés par les fêtards, il est aussi intéressant d’examiner la manière dont ils imaginent y faire face. Très vite, il apparaît que la réduction de ces risques, leur gestion, est considérée à plusieurs niveaux. Les fêtards pointent d’une part leur responsabilité à un niveau individuel mais aussi la responsabilité collective et celle des organisateurs, d’où l’importance des moyens mis en œuvre par le label.
Connaître les services liés au label
Globalement, l’enquête quantitative montre que les services proposés dans le cadre de Quality Nights semblent répondre à un besoin du public. La quasi-totalité des personnes interrogées estiment qu’il est important de rendre ces services accessibles en milieu festif. Néanmoins, il ne leur parait pas forcément indispensable que ces services soient rendus disponibles à travers un label de qualité spécifique: ce qui importe avant tout, c’est que ces services existent, qu’on le fasse savoir et qu’ainsi, ils leur soient accessibles.
Les données montrent que ces services sont globalement bien utilisés par les personnes qui ont déclaré les connaître mais l’évaluation quantitative fait émerger un autre constat: les services du label Quality Nights sont insuffisamment connus du public. Même les personnes qui fréquentent régulièrement ces endroits ne connaissent pas forcément leur existence. Pourtant, quand ils sont identifiés comme tels, ils rassurent les clients et renforcent l’image du lieu.
Certains services sont toutefois mieux connus que d’autres (par exemple l’accès à de l’eau gratuite et à des préservatifs à prix modique), mais le public estime majoritairement qu’ils ne sont pas suffisamment ‘visibilisés’ au sein des lieux labellisés, et les personnes qui en font usage ne savent pas forcément qu’ils sont mis à disposition du public dans le cadre du label Quality Nights, qui est au demeurant très peu connu du public.
Ce manque de visibilité des services et du label Quality Nights est une conséquence directe de l’absence de promotion au sein même des lieux labellisés, qui entraîne une méconnaissance et, a fortiori, une sous-utilisation de ces services. «Il faudrait mettre un panneau qui indique que c’est un droit de pouvoir demander de l’eau» «Les bouchons d’oreille, c’est une bonne idée mais souvent, ils ne sont pas accessibles facilement, ils ne sont pas promus, ils ne sont pas visibles».
Tableau 1 – Connaissance, utilisation et importance de l’accessibilité des services mis en place par le label Quality Nights selon le public rencontré dans les établissements bruxellois labellisés (2013; N=601)
Services du label
Connu
Utilisé*
Important**
Eau potable gratuite
52,6%
76,3%
96,4%
Préservatifs à prix modique
50,6%
33,9%
91,4%
Bouchons d’oreille à prix modique
44,8%
67,3%
82,6%
Brochures/feuillets de sensibilisation
42,8%
39,3%
68,4%
Informations sur les alertes précoces
26,6%
26,3%
75,4%
*Parmi les répondants ayant déclaré connaître le service
**Accessibilité du service jugée très ou moyennement importante
Améliorer la visibilité des services du label
Beaucoup de fêtards relèvent que même si les services existent, ils manquent de visibilité et d’accessibilité: «Il y a un manque d’information, je n’ai jamais vu le logo, je ne sais pas à quoi il ressemble. Et pourtant je viens souvent ici et je n’en ai jamais entendu parler».
L’évaluation s’est également penchée sur les ‘leviers potentiels’ qui permettraient d’améliorer la visibilité des services mis en place par le label Quality Nights.
S’il apparait que l’affichage dans un lieu de sortie et le bouche à oreille sont les modalités de connaissance des services les plus fréquemment cités dans l’enquête quantitative par ceux qui en connaissaient l’existence, on constate que les réseaux sociaux constituent, et de loin, le moyen de promotion du label le plus fréquemment préconisé, suivi par la presse et l’affichage dans les lieux de sortie.
Mais d’autres moyens (site internet dédié, affichage dans les transports en commun, etc.) sont également cités par un nombre non négligeable de répondants, ce qui met à nouveau en évidence qu’il n’y a pas forcément une seule méthode de promotion efficace et qu’il faut multiplier les outils de promotion afin de toucher chacun dans sa singularité.
Toucher le public
L’évaluation fait émerger un dernier constat important et plus général, relatif à la réceptivité du public à recevoir des conseils et informations préventives sur les risques liés aux sorties festives. Il apparait que cette disponibilité en termes de moments et d’endroits varie fortement d’une personne à l’autre, et pas forcément en relation avec son profil sociodémographique (âge, sexe, etc.). Il n’y a donc pas forcément un moment optimal pour diffuser de tels conseils au public (ou groupes spécifiques), et il est plutôt nécessaire de multiplier les moments ainsi que, probablement, les outils de sensibilisation, afin de s’adapter à la disponibilité de chacun et d’augmenter les chances de toucher le public individuellement.
Au-delà même du label Quality Nights, la question qui se pose plus largement est celle de la réceptivité des fêtards aux conseils de réduction des risques sur le lieu de sortie. La perception des services peut varier, elle suscite des réactions différentes en lien avec les valeurs, les contextes et les représentations de chacun. Certains disent combien il s’agit d’une approche utile mais qui demande réflexion et une vraie connaissance du terrain afin de ne pas provoquer d’équivoque «Ces histoires de prévention font un peu office de réprimande alors que ce sont des choses qui devraient aller de soi. Quand je vois des stands avec des brochures et le reste, j’ai envie de dire: les gars, on sort en boîte, on fait la fête, on boit de l’alcool parce qu’on a envie de faire des trucs qu’on ne fait pas chez soi.» Certains préconisent que les lieux puissent s’approprier la philosophie de la réduction des risques en intégrant les services selon leur approche.
«Je trouve qu’il y a des choses qui ne sont pas tout à fait tabou mais qui posent question, par exemple les kits sniff. Je pense que ça ne passe pas partout et qu’il y a des gens qui ne comprennent pas le sens. Tu ne peux pas distribuer des kits comme ça d’une manière sauvage. Ca veut dire que le lieu accepte qu’il y ait des gens qui prennent de la drogue chez eux. Je pense que c’est de la prévention et que c’est utile, mais cela reste difficile… Ca peut faire passer quelque chose de malsain».
Évaluer, participer
Les services proposés par Quality Nights semblent bien répondre à un besoin du public. Mais si le label a du sens et s’il est perçu comme utile, il reste peu connu. Les services manquent de visibilité et un effort doit manifestement être consenti au sein des lieux de sortie pour permettre au public d’y avoir plus facilement accès. Ceci plaide pour une réflexion à mener avec les responsables de lieux de sortie. Véritable plus-value pour ceux-ci, la promotion du label semblerait gagner à être travaillée par les initiateurs de Quality Nights en étroite collaboration avec les responsables de ces lieux.
À la lecture des résultats des deux volets de l’évaluation, il semble important d’expliquer et de communiquer par rapport à la démarche de réduction des risques, encore mal connue, et au sens de la mise en place du label à l’attention des utilisateurs.
Une série de suggestions sont également proposées par les personnes interrogées pour la mise en œuvre de nouveaux services: mise à disposition d’alcootests, d’un service Bob, création d’espaces plus calmes dans les lieux de sortie, limitation du niveau sonore, accès gratuit aux toilettes, formation permanente du personnel.
Un autre volet des propositions attire aussi l’attention sur les partenariats à nourrir avec d’autres entités concernées par l’environnement de la fête pour ce qui concerne, par exemple, la réflexion à mener quant à la façon de renforcer le sentiment de sécurité aux alentours des lieux de sortie, ou encore la collaboration des transports publics (STIB, NOCTIS) et les sociétés de taxis.
Plus globalement, cette évaluation du projet Quality Nights met clairement en lumière l’intérêt d’une concertation de tous les acteurs concernés (fêtards, organisateurs, professionnels de la prévention, pouvoirs publics) pour mettre en œuvre des outils de réduction des risques qui soient perçus par tous comme une réelle plus-value en termes de promotion de la santé et s’inscrivant naturellement dans une démarche citoyenne.
Le projet Quality Nights est membre de Party+, le réseau des labels et des chartes pour des fêtes à moindre risque. Il possède un site où le rapport d’évaluation peut être consulté: www.qualitynights.be.
Quoique l’on constate que les étudiants ont davantage pris connaissance de ces services via les réseaux sociaux, des amis, ou encore leurs réseaux d’étudiants.
Le 9 octobre dernier, l’Observatoire de l’Enfance, de la Jeunesse et de l’Aide à la Jeunesse (plus facile à écrire qu’à dire en abrégé OEJAJ) organisait une journée de colloque intitulée ‘Le bien-être des enfants et des jeunes au cœur des politiques publiques’.
Belle opportunité de valoriser cet outil de la Fédération Wallonie-Bruxelles, qui existe depuis 15 ans, et reste trop peu connu, notamment dans le monde de la promotion de la santé. L’OEJAJ est un inlassable témoin (devrais-je dire gardien) d’une application concrète de la Convention internationale des droits de l’enfant (entendez enfants et jeunes de 0 à 18 ans) à travers les activités qui relèvent des compétences de la Fédération Wallonie-Bruxelles et depuis peu de la Wallonie. On gagne à aller à sa rencontre.
Pour les chercheurs de l’OEJAJ, analyser toute initiative, toute politique, toute qualité de service à la lueur de la participation des enfants et des jeunes va de soi… C’est un devoir pleinement assumé, documenté, argumenté et surtout communiqué avec conviction, avec la volonté de mettre à l’avant-plan les ressources plutôt que les faiblesses des enfants et jeunes. C’est un parti pris qu’il est facile de rejoindre. Mais ne nous y trompons pas, ce parti pris n’a rien de romantique: il est accompagné à l’OEJAJ d’une réelle volonté d’engranger des connaissances fondées, de multiplier les moyens de faire émerger la parole des enfants et des jeunes (y compris la parole non verbale des très jeunes enfants); il se double aussi d’une constante recherche de déconstruction des clichés et stéréotypes qui, positifs ou négatifs, émaillent trop souvent les discours sur les enfants et les jeunes.
La ‘richesse’ des enfants
Déconstruire les clichés, c’était un des maîtres-mots de cette journée de colloque organisée dans un cadre que certains jugent austère, mais qui permet de profiter de la belle lumière d’une journée d’automne: le Palais des Académies à Bruxelles…
L’organisation alternait des introductions par des responsables actuels et anciens de l’OEJAJ, des exposés de chercheurs de l’Observatoire, des tables rondes avec des extérieurs académiques et des experts de terrain, une prise de recul par des universitaires étrangers et engagés. Et tout cela permet de mettre en perspective et en débat les travaux réalisés ou commandités par l’Observatoire, autour de deux fils rouges:
les activités des jeunes, leurs affiliations, les difficultés rencontrées pour devenir de réels acteurs de leur vie et de la société;
les composantes du bien-être des enfants: la décomposition d’un certain nombre d’idées reçues, à partir d’une traversée des résultats de recherches sur la pauvreté des enfants, les temps et les rythmes, la qualité de l’accueil.
Les études dont les résultats ont servi de base à ces échanges sont nombreuses. Vous les découvrirez sur le site de l’OEJAJ. Je relèverai ici quelques points forts de ces échanges qui me paraissent propices à jeter des ponts avec les pratiques et politiques de promotion de la santé.
On a ainsi illustré combien l’intérêt pour les ‘NEETs’ (pour Not in Education, Employment or Training, c’est-à-dire des jeunes qui n’ont pas d’emploi, ne sont engagés ni dans des études ni dans des formations) est emblématique du stéréotype d’activation qui tend à dominer l’action sociale. Certaines études montrent combien certains de ces jeunes sont malgré tout engagés et connectés. Pour d’autres, il est important d’augmenter ‘l’agency’ par un travail en amont de sécurisation, de subjectivation, d’apprentissage des codes. Mais ce faisant ne risque-t-on pas que les lieux d’accompagnement de la jeunesse deviennent eux-mêmes l’antichambre d’une logique d’activation?
Face à cette analyse, le projet des organisations de jeunesse prend tout son sens: au centre de celui-ci se trouve la notion de CRACS, acronyme pour Citoyens Responsables Actifs Critiques et Solidaires. Il importe de travailler avec ces jeunes les enjeux structurels liés aux politiques d’emploi et d’insertion. Nous sommes donc bien au cœur d’un débat qui est aussi au centre des pratiques de promotion de la santé: la notion d’empowerment en tant que pouvoir de dire et d’agir, sur le plan individuel et collectif.
Cette matinée consacrée aux activités et parcours des jeunes au-delà de 12 ans était complétée par une soirée de projections au cinéma des Galeries. Il s’agissait de diffuser les créations de jeunes qui ont été invités à s’approprier les résultats d’une recherche sur les ‘trajectoires improbables’ de certains de leurs pairs. Ces trajectoires montrent comment des parcours individuels entamés sous des auspices peu favorables ont connu une inflexion positive.
L’après-midi a permis de parcourir les études qui ont donné la parole aux jeunes, voire très jeunes enfants, en relation avec leur bien-être. Pointons, parmi d’autres, trois éléments de réflexion qui méritent qu’on s’y attarde dans les pratiques de promotion de la santé: l’importance de considérer la richesse qu’apporte l’enfant au moment présent et pas seulement comme un être en devenir; l’importance pour les enfants des personnes ‘avec qui ils font’ plutôt que de ‘ce qu’ils font’ et in fine, l’importance de l’appréhension et de l’utilisation du temps comme marqueur des inégalités sociales.
Au cours de la journée ont surgi de nombreuses pistes sur la manière de prendre en compte les acquis de ces études pour fonder la production et le pilotage des politiques publiques. Corollairement, est apparu l’important effort à réaliser pour diffuser les connaissances et outils rassemblés par ce catalyseur qu’est l’OEJAJ et les aider à s’intégrer dans les représentations des décideurs et des professionnels. Modestement nous espérons que ce bref aperçu vous donnera l’envie d’aller explorer cette malle aux trésors.
L’agency peut être brièvement présentée comme la faculté d’action d’un être; sa capacité à agir sur le monde, les choses, les êtres, à les transformer ou les influencer.
La Base de connaissances francophone sur les inégalités sociales de santé cherche à documenter ce problème de santé publique majeur par le partage d’informations et la recension de pratiques fondées sur des données probantes.À travers quatre grandes thématiques regroupant des présentations PowerPoint, cet outil pédagogique vise, d’une part, à contribuer à l’amélioration des connaissances générales sur les inégalités sociales de santé et, d’autre part, à encourager le développement de stratégies visant la réduction de ces inégalités.
Inégalités sociales de santé: constats et leviers d’action
En guise d’introduction, les thématiques ‘Inégalités sociales de santé’ et ‘Déterminants sociaux de la santé’ explorent la réalité des inégalités sociales de santé. En définissant des concepts et en présentant des modèles théoriques, ces thématiques stimulent la réflexion sur les mécanismes et les origines des injustices qui engendrent des inégalités sociales de santé.La thématique ‘Inégalités sociales de santé’ dresse un portrait historique de l’ensemble des travaux de référence sur les inégalités sociales de santé du 19e siècle à nos jours en passant par le Rapport Lalonde (1974), le Rapport Black (1980) et le Rapport Acheson (1998). La création de la Commission sur les déterminants sociaux de la santé de l’Organisation mondiale de la santé (CDSS-OMS, 2008) représente un élément catalyseur pour combattre les causes sociales des problèmes de santé et les inégalités de santé. Les grandes conférences en promotion de la santé de l’OMS – de l’adoption de la Charte d’Ottawa (1986) à la Déclaration d’Helsinki (2013) – retracent les grands jalons de l’équité en santé et la mise en œuvre des grands principes internationaux.Afin de favoriser l’équité en santé, les thématiques ‘Stratégies pour réduire les inégalités sociales de santé’ et ‘Politiques publiques favorables à l’équité’ s’inspirent des travaux et des recommandations de la Commission sur les déterminants sociaux de la santé de l’OMS (2008). Ces thématiques exposent des stratégies pour soutenir l’action sur les déterminants sociaux de la santé et «améliorer les conditions de la vie quotidienne». Elles soulignent l’importance d’intégrer la santé dans toutes politiques pour réduire les inégalités sociales de santé et de «lutter contre les inégalités dans la répartition du pouvoir, de l’argent et des ressources» (CDSS-OMS, 2008).La thématique ‘Stratégies pour réduire les inégalités sociales de santé’ s’intéresse aux causes multiples des inégalités sociales de santé existant au sein des pays et entre les pays ainsi qu’aux leviers d’action pour contrer ces inégalités. De nombreux facteurs sociaux, situés en amont du système de santé et liés aux conditions de vie, déterminent la façon dont les «gens naissent, grandissent, vivent, travaillent et vieillissent» (CDSS-OMS, 2008). Cette thématique traite de certains déterminants majeurs de la santé susceptibles de s’influencer mutuellement: le développement du jeune enfant, les conditions de travail et d’emploi, le milieu de vie, le mode de vie, l’accès aux soins de santé et à un système de santé équitable.Enfin, la thématique ‘Politiques publiques favorables à l’équité’ insiste sur le fait que la santé ne doit pas uniquement être l’apanage du système de santé. Au-delà des facteurs sociaux, les politiques sectorielles (éducation, logement, transport, développement urbain, emploi, etc.) sont également concernées dans la mesure où elles peuvent avoir un effet direct ou indirect sur la santé et sur le bien-être des populations (ou sur les déterminants de la santé), voire accentuer ou atténuer certaines inégalités.L’approche de l’évaluation d’impact sur la santé, citée en exemple dans cette thématique, est une démarche intersectorielle qui permet d’anticiper les effets d’une politique, d’un programme ou d’un projet sur la santé des populations.
Comment utiliser la Base de connaissances dans une dynamique d’apprentissage?
La Base de connaissances peut être utilisée dans le cadre d’activités professionnelles en étant adaptée selon les besoins pour sensibiliser, informer et former des acteurs de la santé sur la question des inégalités sociales de santé. À titre d’exemple, vous pourriez donner un atelier sur la Base de connaissances lors d’un événement en santé publique, en utilisant les contenus PowerPoint des différentes thématiques afin de les faire connaître aux participants (théorie) et de leur apprendre à les diffuser lors de futures présentations ou formations (pratique). Durant un exercice pratique, les participants pourraient travailler en équipe pour s’approprier les contenus et concevoir leur propre PowerPoint, que ce soit pour sensibiliser des décideurs politiques ou former des étudiants sur la question des inégalités sociales de santé.
Des outils à promouvoir pour renforcer leur utilisation
La Base de connaissances est le fruit d’une collaboration entre la Section des Amériques du Réseau francophone international pour la promotion de la santé (www.refips.org), l’Institut national de santé publique du Québec et la Chaire Approches communautaires et inégalités de santé (Québec) ainsi qu’un ensemble d’experts à l’échelle de la Francophonie. Celle-ci est hébergée sur le site Internet www.tribuneiss.com qui exerce une veille informationnelle sur les inégalités sociales de santé à travers le monde. Faites la promotion de ces outils auprès d’utilisateurs potentiels et encouragez leur utilisation!
Le Réseau francophone international pour la promotion de la santé est un lieu d’échanges et d’entraide pour les professionnels de la santé intéressés par la promotion de la santé de leurs communautés respectives. Il regroupe environ 1 000 membres répartis dans une trentaine de pays de la Francophonie qui partagent un intérêt pour l’émergence de conditions favorables à la santé de leurs populations, la création de milieux favorables, le renforcement de l’action communautaire, l’acquisition de meilleures aptitudes individuelles et la réorientation des services de santé.
La littérature scientifique met en évidence l’intérêt, pour l’implantation de programmes de prévention, de rencontres entre un visiteur médical et un médecin. Cette démarche permet de sensibiliser le médecin, de lui transmettre des informations concrètes et pratiques sur le fonctionnement des programmes et d’individualiser les informations transmises en fonction des besoins spécifiques du médecin.Sur base de cette littérature, la Société Scientifique de Médecine Générale (SSMG), en partenariat avec l’asbl Question Santé, le Centre de dépistage des cancers (CCR) et la société Quintiles (cette société commerciale met à la disposition de ses clients (principalement l’industrie pharmaceutique) des équipes de visiteurs médicaux et en assure la formation, l’encadrement et l’évaluation), a mis en place durant l’année 2013 un projet pilote ambassadeur prévention. Ce projet a été soutenu par la Fédération Wallonie-Bruxelles qui souhaitait tester cette approche pour améliorer le recours aux programmes de médecine préventive mis à la disposition de la population et des médecins.Les programmes de prévention concernés par le projet pilote étaient ceux des dépistages du cancer colorectal et du sein, ainsi que la prévention des cancers du col de l’utérus (par vaccination et frottis de dépistage).
Descriptif de la démarche
Quelque 250 médecins ont été inclus dans le groupe pilote; chacun de ces médecins a été visité, moyennant son accord, par l’ambassadrice prévention (il s’agissait d’une femme) à trois reprises sur une période de 9 mois.L’ambassadrice apportait à chaque médecin une aide concrète et des informations sur les bénéfices que lui-même et ses patients peuvent retirer de ces programmes, ainsi que leurs limites. Elle proposait des renseignements adaptés aux besoins de chaque médecin.La visite 1 a été consacrée principalement au dépistage du cancer colorectal; outre un rappel et un temps de réponse consacré à ce même dépistage du cancer colorectal, la visite 2 abordait aussi la prévention (par vaccination) et le dépistage du cancer du col de l’utérus et la visite 3 le dépistage du cancer du sein.Les documents d’information des programmes de la Fédération Wallonie-Bruxelles ont été diffusés aux médecins visités.Le projet a démarré en janvier 2013 par une formation poussée de l’ambassadrice prévention. Cette formation a été assurée conjointement par la SSMG, le SCPS – Question Santé et le CCR.Les premiers rendez-vous ont débuté le 25 janvier.Une information a été diffusée par la SSMG aux médecins du groupe pilote vers le 25 janvier.La SSMG a organisé deux dodécagroupes (groupes de formation continue constitués de 10 à 15 médecins généralistes) dans la région pilote durant la durée du projet.Le site www.mongeneraliste.be a consacré un article à chacun des dépistages et à la vaccination des jeunes filles contre l’HPV. La Revue de la Médecine Générale, destinée aux médecins, a présenté le projet à son démarrage.Le territoire couvert par le projet était une partie du Hainaut reprenant des sub-régions de Mons-Borinage, du Centre et quelques autres communes à l’ouest de Charleroi.
Approche d’évaluation
Le groupe des médecins généralistes participant au projet pilote a été comparé à deux groupes témoins (chacun composé de plus ou moins 400 médecins généralistes). Un groupe témoin était situé dans le même bassin que le groupe pilote, l’autre dans un autre bassin constitué par Liège et sa région.Diverses démarches évaluatives, complémentaires, permettent de tirer des enseignements de cette initiative :
enquêtes qualitatives auprès d’une population cible et de populations témoins (SSMG, avec l’appui du SCPS – Question Santé);
analyse quantitative de l’utilisation des programmes sur la population cible et 2 populations témoins (CCR);
évaluation qualitative de la population cible (Quintiles), via perception de l’ambassadrice prévention, mini-enquête lors de la première visite (remise en fin de visite) et enquête lors de la dernière visite (remise en fin de visite).
Résultats principaux
L’acceptation de cette approche par un ‘ambassadeur prévention’ est largement démontrée. Parmi les médecins généralistes ayant reçu l’ambassadrice (± 90% des médecins sollicités), on constate que plus de 98% adhèrent à l’initiative, que 50% évaluent l’initiative très positivement (++) lors de la première visite et que ce chiffre monte à 78% lors de la troisième visite. Environ 4 médecins sur 5 ne voient aucun frein à l’initiative. Les principaux freins évoqués par une minorité sont le manque de temps et la peur d’être jugé. On constate que ces freins sont levés au fur et à mesure des visites.
Programme de dépistage du cancer colorectal
Les médecins généralistes visités connaissaient l‘existence du programme de dépistage du cancer colorectal (97%) et reconnaissaient l’importance de la prévention. Ces médecins restaient majoritairement réactifs à la demande du patient. Même s’ils trouvaient le test Hémoccult facile à utiliser et fiable (5% avaient peur des faux positifs ou négatifs et 4% préféraient la coloscopie), il subsiste bon nombre de freins à l’utilisation comme le manque de temps (12%), l’oubli (33%), le manque d’habitude et de motivation des patients (15%).Le Centre communautaire de référence pour le dépistage des cancers a recueilli pour les 3 groupes de médecins (pilote, témoin de la même région et témoin d’une autre région) les données d’Hémoccult réalisés. Ces données montre une augmentation de retours d’Hémoccult réalisés par les médecins du groupe pilote, comparés aux deux groupes témoins.
Vaccination contre l’HPV
La gratuité du vaccin via le programme de vaccination (mise à disposition d’un vaccin gratuit pour certaines jeunes filles) n’est pas un avantage suffisant pour lever les freins décrits par les médecins visités:
complexité de la commande (commande groupée avec 5 produits du même fabricant);
problème de livraison (elle nécessite une présence au domicile du médecin et il y a des craintes sur le respect de la chaîne du froid);
faible gain pour le patient : le coût final pour l’usager du vaccin lors d’une délivrance en pharmacie n’est pas important. En effet, le remboursement du vaccin HPV par l’assurance obligatoire est généralement complété par une intervention via l’assurance complémentaire des mutuelles;
rupture de l’habitude d’approvisionnement via la pharmacie, qui est considéré par les médecins et les patients comme sûr et simple.
On peut poser l’hypothèse qu’une simplification de l’approvisionnement des vaccins via la Fédération Wallonie-Bruxelles pourrait avoir un impact sur l’utilisation du programme.
Dépistage du cancer du sein par mammotest
Le recueil de données via l’ambassadrice prévention démontre que les médecins généralistes ont un besoin réel d’informations précises sur les modalités de fonctionnement du programme, sur les positionnements respectifs de la radiographie, de l’examen clinique et de l’échographie, ainsi que sur les atouts, en terme d’assurance de qualité notamment, du mammotest.En effet, plus d’un médecin sur 2 ignore la différence entre le mammotest gratuit (programme proposé par la FWB) et la mammographie, et près de la moitié ne connaît pas ou ne connaît pas bien le programme mis en place. La méconnaissance de ses spécificités est le frein les plus courant à son utilisation. Pourtant, après précisions apportées par l’ambassadrice, 70% des médecins se déclarent prêt à utiliser plus régulièrement le programme ( à l’essai 41% et régulièrement 30%).
Quelques témoignages de médecins du groupe pilote
«Jusqu’alors, je n’avais jamais été éclairé quant au protocole du mammotest, remarque-t-il. À présent, j’ai revu ses indications et j’ai décidé de changer ma manière de prescrire, même si je ne vais pas suivre exactement ce que préconise l’ambassadrice prévention. En effet, et après en avoir discuté avec un radiologue, je suis à présent persuadé que, pour les seins clairs, le mammotest a toute sa place. Dans ce cas, il s’impose plutôt qu’une mammographie, en raison d’un moindre rayonnement et des atouts d’une double relecture. En revanche, pour des seins denses et glandulaires, je continue à préconiser une mammographie. Par ailleurs, je vais également être attentif au fait de prévenir la patiente qui bénéficie d’un mammotest qu’elle ne va rencontrer aucun médecin lors de l’examen. En revanche, je préciserai bien qu’elle pourra compter sur moi pour obtenir toutes les explications nécessaires. Au final, je suis donc très reconnaissant à l’ambassadrice prévention de m’avoir permis de changer mon attitude, et de sélectionner les patientes, en vertu d’arguments réfléchis, pour leur proposer des solutions vraiment adaptées» Dr. J.B.«Je ne suis pas un des grands représentants de la prévention». Trois rendez-vous de 25 minutes (au maximum) plus tard, le Dr S. ne regrette pas d’avoir tenté le coup: pour lui, cette initiative est «très intéressante. Contrairement aux délégués médicaux qui viennent ‘vendre leurs produits’, l’interlocutrice ne propose pas un discours orienté, mais une série d’arguments scientifiques crédibles. On peut ainsi se remettre en tête l’essentiel de ce qui concerne la prévention, ainsi que les bonnes façons d’utiliser le système au profit de la population.» Dr. S.«J’avais oublié que nous pouvons demander nous-mêmes des mammotests. J’avais également pris l’habitude de conseiller aux femmes de faire directement une mammographie et une échographie. À présent, j’ai changé de procédure. En fonction des cas, je propose de commencer par le mammotest, et en m’efforçant de ne jamais surprescrire ce type d’examen. De même, je n’étais pas assez sensibilisée à la possibilité de proposer une vaccination contre le cancer du col à certaines jeunes femmes. Rien qu’à partir de ces exemples, j’ai réalisé que je pouvais cibler davantage de personnes et en faire davantage encore pour la prévention.» Dr C.B.
Discussion et conclusions
La structure organisationnelle du projet, mêlant des centres d’expertises complémentaires, s’est avérée opérationnelle et efficace.Les champs d’expertise étaient les suivants:
une société scientifique de médecine générale disposant d’une crédibilité scientifique et d’une légitimité en formation continue avérées auprès du public des médecins visités, de fichiers et de moyens de communication spécifiques;
un centre d’expertise et de gestion des programmes de dépistages concernés (Centre de référence pour le dépistage des cancers en Fédération Wallonie-Bruxelles);
un service expert en méthodologie de promotion de la santé, en réalisation d’outils informatifs et pédagogiques et en communication, tant vers les médecins que le public (SCPS – Question Santé);
un opérateur maîtrisant la gestion d’un personnel formé et qualifié et la méthodologie de la visite médicale (Quintiles).
L’approche est appréciée par les médecins, mais des conditions qualitatives doivent être rencontrées pour en assurer la crédibilité: une compétence particulière du visiteur médical, dans la relation et la communication avec le médecin généraliste, est essentielle, de même qu’une formation pointue dans les domaines concernés (tant sur les bases scientifiques que sur les aspects pratiques très concrets).Les effets sur les pratiques des médecins sont démontrés, bien que le projet n’ait pu être mené que sur une période courte. Mais l’approche nécessiterait, pour atteindre un objectif de santé publique :
une couverture à l’échelle de l’ensemble du territoire de la Fédération Wallonie-Bruxelles:
une permanence dans le temps de la démarche de visite par l’ambassadeur prévention.
La limite évidente pour les pouvoirs publics est l’investissement budgétaire important qui serait nécessaire pour atteindre cette couverture territoriale: le rapport coût/bénéfice d’une telle démarche, par rapport à d’autres, devrait être évalué.Le rapport complet peut être obtenu sous format électronique auprès de la Société Scientifique de Médecine Générale.
Quelques références
Habraken H et al. ‘Pilot Study on the feasability and acceptability of academic detailing in general practice’. Eur J Clin Pharmacol 2003; 59: 253-60
I. Janssens et al. ‘Academic detailing in de huisartsenpraktijk’. Huisarts Nu juni 2004;33(5).
‘L’information des médecins généralistes sur le médicament’. Rapport présenté par Pierre-Louis Bras, Pierre Ricordeau, Bernadette Roussille et Valérie Saintoyant, membres de l’Inspection générale des affaires sociales. Rapport n° RM 2007-136P, septembre 2007.
E Bernal-Delgado et al. ‘Evidence based educational outreach visits: effects on prescriptions of non-steroidal antiinflammatory drugs’. Journal of Epidemiology and Community Health 2002; 56: 653-658.
D. Weller et al. ‘Promoting better use of the PSA test in general practice: randomized controlled trial of educationnal strategies based on outreach visits and mailout’. Family Practice Vol. 20, N° 6, 655-661.
Lars Jorgen Hansen et al. ‘Encouraging GPs to undertake screening and a brief intervention in order to reduce problem drinking: a randomized controlled trial.’ Family Practice Vol. 16, N° 6, 551-557.
Sherri Sheinfeld Gorin et al. ‘Effectiveness of academic detailing on breast cancer screening among primary care physicians in an underserved community’. The Journal of the American Board of Family Medecine 19: 110-121 (2006).
médecins généralistes ayant une pratique soutenue de médecin de famille, pratiquant seuls, acceptant la visite d’informateurs à leur cabinet de consultation et ayant moins de 65 ans. La population cible du projet pilote a été extraite de manière aléatoire d’un bassin de population de 734 généralistes correspondant au profil et critères définis ci-dessus.
Le 24 avril dernier, la Mutualité socialiste-Solidaris organisait un colloque intitulé «Vers une politique concertée de l’alimentation en Belgique. Quels enjeux, quelles priorités?», faisant écho aux résultats de l’enquête du Thermomètre Solidaris parus en décembre de l’année dernière.L’introduction d’Alain Cheniaux, Secrétaire général de la Mutualité socialiste du Brabant wallon, en charge du Thermomètre Solidaris, donna le ton : «La confiance n’est plus de mise (…), le consommateur est dans le brouillard (…), il estime que la plupart des produits alimentaires représentent un risque important, voire très important, pour sa santé (…), la liste des scandales alimentaires est, hélas, longue et a semé le doute dans nos assiettes (…)». Ensuite, c’est le Directeur du Service marketing, Martin Wauthy, qui prit la parole afin de nous présenter plus concrètement les résultats de cette 4e enquête sur la perception par la population de l’offre de produits alimentaires. Il conclut son exposé en décrivant l’attente de la population vis-à-vis des pouvoirs publics afin que ceux-ci soient davantage acteurs de changement, attente malheureusement actuellement non rencontrée.Après cela, notre collègue Pierre Baldewyns, Responsable du Service Promotion de la Santé de l’UNMS, choisit de faire un focus sur deux déterminants sociétaux importants et souvent oubliés : d’une part les écarts de revenus et l’importance qu’ils jouent dans l’accès à une alimentation de qualité et le taux d’obésité, d’autre part l’importance de l’offre alimentaire et la liberté toute relative du choix laissé au consommateur-mangeur.Enfin, pour clôturer cette première partie, Martin Biernaux, Responsable de projets dans le même service, nous présenta les nombreux déterminants de l’accès à une alimentation de qualité.
Des recommandations tous azimuts
La seconde partie de la matinée fut consacrée à la présentation du Livre blanc Solidaris pour un accès de tous à une alimentation de qualité, un ensemble de 35 recommandations à destination de tous les niveaux de pouvoir. Martin Biernaux rappela qu’il avait une double ambition: permettre à la mutualité d’assumer son rôle de gestionnaire de l’assurance maladie-invalidité par le biais de la promotion de la santé et renforcer son rôle d’acteur socio-politique, en invitant les acteurs publics et du monde alimentaire à discuter de l’élaboration d’un plan intégré en matière d’alimentation de qualité.
Le Livre blanc Solidaris
Le Livre blanc se compose de 35 recommandations à destination de tous les niveaux de pouvoir car nombre de politiques influencent l’accès à une alimentation de qualité. Ces recommandations visent à:
améliorer la gouvernance en matière d’alimentation;
agir sur la qualité de l’offre (en agissant sur les pratiques de l’agro-alimentaire, en promouvant des produits de qualité, en améliorant l’offre dans les collectivités);
améliorer l’accès à une alimentation de qualité des personnes en situation précaire;
et enfin, informer, sensibiliser et outiller les publics en matière d’alimentation.
Il s’inscrit résolument dans une démarche de promotion de la santé car:
il identifie un ensemble de déterminants variés de l’accès à une alimentation de qualité;
il recommande un travail multidisciplinaire et intersectoriel pour concevoir et mettre en œuvre une politique intégrée de l’alimentation;
il plaide pour la prise en compte de l’accessibilité à l’alimentation de qualité au niveau de toutes les politiques publiques;
il réaffirme le nécessaire travail de proximité avec les publics pour plus d’empowerment individuel et collectif;
il veut faire évoluer les environnements et les lieux de vie vers plus de santé;
enfin il vise la réduction des inégalités sociales par des recommandations ayant trait à la gouvernance alimentaire, à la qualité des systèmes de protection sociale et à des mesures spécifiques à destination des publics précarisés.
Plus concrètement, il est scindé en 4 grandes parties:
la première traite du système alimentaire et des inégalités sociales;
la seconde aborde les déterminants de l’accessibilité à une alimentation de qualité;
la troisième amène la réflexion sur les niveaux de pouvoir à impliquer pour réaliser un plan intégré de l’alimentation;
et la dernière, partagée en 6 axes complémentaires témoignant de l’approche transversale et globale du Livre blanc, présente les 35 recommandations de Solidaris.
Pour chacune, on trouve un descriptif argumenté de la recommandation, des exemples concrets pour l’illustrer et les niveaux de pouvoir identifiés pour la mettre en place.
Extrait – Recommandation 6
Conclure des accords volontaires toujours plus ambitieux avec le secteur de l’industrie alimentaire pour diminuer la teneur en graisse, sucre et sel des produits transformésAprès le tabac et l’hypertension, l’obésité et le surpoids constituent selon l’OMS le troisième facteur de risque de mortalité dans les pays riches, sans parler des discriminations sociales qui en découlent. À part le tabagisme, ces facteurs de risque sont étroitement liés à l’alimentation et à l’exercice physique.Pour cette raison les produits alimentaires transformés doivent être reformulés, afin qu’ils contiennent moins de sucre, moins de graisse et moins de sel, tout en restant vigilant aux éventuels produits de substitution utilisés.Un des moyens d’y parvenir est de conclure des accords avec le secteur de l’industrie alimentaire. C’est ainsi que l’actuelle Ministre de la Santé publique (en mai 2014, ndlr) veut amener les producteurs alimentaires à diminuer les graisses saturées de 5% pour 2016 et de 10% pour 2020.Des accords similaires avaient déjà été conclus par le passé, amenant l’industrie à diminuer de 20% la quantité de sel dans les viandes et les plats préparés. Des objectifs relatifs à la teneur en sucre devraient être définis en 2014.Ces accord sont un bon moyen de faire progresser l’offre alimentaire vers plus d’adéquation avec les préoccupations de santé publique, d’autant plus que la Fédération de l’industrie alimentaire (Fevia) semble ouverte à la collaboration et que les industriels ont démontré qu’ils savaient faire des efforts.Exemple: accords précédents concernant la teneur en sel des viandes et plats préparés.Niveaux de pouvoir: État fédéral.Ce Livre blanc peut être obtenu gratuitement auprès du Service Promotion de la Santé de l’UNMS – rue Saint-Jean 32-38 à 1000 Bruxelles – Tél.: 02 515 05 85. Il peut aussi être téléchargé sur le site de la mutualité.
Juste avant une pause bien méritée, Olivier De Schutter, notre compatriote Rapporteur spécial pour le Droit à l’Alimentation du Conseil des droits de l’homme à l’ONU nous entretint (par Skype!) des enjeux de l’alimentation en Europe. Il expliqua, de manière très intéressante et accessible, le sentiment global de la population qui se sent dépossédée du monde alimentaire dont elle dépend. Il énonça la réalité qui s’impose à lui depuis plusieurs années: l’information sur les produits est très faible, et empêche les consommateurs de faire des choix éclairés.Il nous rassura quelque peu en nous parlant d’initiatives alternatives développées à petite échelle et de la possible prise de conscience du fait que la démocratie peut s’installer dans l’alimentation. Il évoqua aussi le désir des gens de reprendre le contrôle. Mais à côté de cela, les obstacles, la difficulté de ‘changer de cap’ sont énormes. On peut résumer en 4 facteurs:
les infrastructures et technologies développées par et pour les géants de l’agro-alimentaire, qui ont été pensées pour faire des économies d’échelle;
la compétitivité de ces grands acteurs sur le plan économique (leur grande capacité de négocier sur les chaînes alimentaires, etc.) et donc, la difficulté d’émerger pour les petits producteurs;
notre mode de vie ‘pressé’, un obstacle culturel majeur: nous n’avons ‘pas le temps’ de faire la cuisine, nous nous replions sur des aliments ‘clés en main’, sur des plats préparés par l’industrie;
la volonté des grands acteurs agro-alimentaires de ne pas changer les choses et leur grand pouvoir d’influence sur les acteurs politiques.
S’il ne croit pas à une ‘révolution immédiate’, Olivier De Schutter reste néanmoins positif car, malgré les divers freins au changement, la multiplication d’initiatives locales peut être vue comme un signe encourageant. «Cela signifie que des préoccupations nouvelles se font jour aujourd’hui.»S’ensuivit une série d’échanges très riches avec le public. Nous retenons la question sur la responsabilité et le rôle du consommateur dans ce changement attendu. À quoi Olivier De Schutter répondit qu’ «il ne faut pas attendre que l’État fasse les choses, sans quoi on risque d’attendre longtemps. Il faut utiliser les opportunités qu’on a pour faire passer le message, vers les pouvoirs publics mais aussi vers le secteur privé, dire qu’on souhaite autre chose. Nous avons une responsabilité et des choix à poser concernant notre alimentation et celle de nos enfants… L’État ne bougera pas si les citoyens ne lui donnent pas un signe.»Il termina la discussion avec une conviction personnelle: nous sommes à la fin d’un modèle où les politiques sociales sont mises entre parenthèses en proposant, en substitut, un système alimentaire low-cost assorti d’un terrible écrasement des prix pour certains types de produits. Or, les effets négatifs de ce système, surtout dans les milieux défavorisés, sont bien connus. L’évidence que ce n’est pas la solution va bientôt s’imposer… Il s’agira alors de commencer à penser à développer des politiques sociales qui permettent à chacun de s’alimenter dignement.Un discours pour le moins sans détour, honnête et… lucide!
À table(s)… ronde(s)
Après cette intervention musclée, le temps de midi tomba à pic… Il fut l’occasion de prendre le lunch composé exclusivement de légumes, rien de tel pour nous rappeler comment y (re)prendre plaisir. Le verre de vin fut aussi l’occasion d’échanger quelque peu entre collègues et de déplorer, ensemble, le peu de moyens dont nous disposons pour faire face aux fins stratèges que sont les acteurs de l’industrie agro-alimentaire…La première table ronde de l’après-midi portait sur des campagnes de promotion de la santé sur l’alimentation… mais autrement! D’abord, Carlo De Pascale, parrain du programme «Goûtez-moi ça!» de Solidaris, annonça la couleur : «Je suis là pour qu’on arrête ces campagnes ‘anti-gras’. On a besoin de gras, Nicolas Guggenbühl ne me contredira pas: sans gras, on meurt!». Avec sa verve habituelle il expliqua combien il en a marre des articles ‘marronniers’ des magazines féminins sur la meilleure manière de perdre les 3 kg qu’on a au niveau de la ceinture abdominale pour rentrer dans son bikini… Il est certain que le fondateur de Mmmmh! et chroniqueur culinaire de la RTBF n’a pas la langue en poche! Il nous raconta d’ailleurs quelques anecdotes amusantes sur les pseudo-comportements anti-gras de ses élèves lors des cours de cuisine.Difficile pour Bernadette Taeymans (Question Santé asbl) de prendre la parole derrière lui. Elle parvint cependant à présenter habilement la dernière campagne de son asbl sur un thème peu commun: ‘Les 10 bonnes raisons de ne pas faire régime’.Ensuite, Denis Mannaerts, Directeur de l’asbl Cultures&Santé, rappela l’importance de ne pas confondre «l’alimentation nutritionnellement équilibrée» et «l’alimentation favorable à la santé». Il expliqua que les campagnes de prévention souvent axées sur les aspects nutritionnels devraient à l’avenir davantage mettre en évidence l’aspect global de l’alimentation, avec ses côtés culturels, sociaux, etc.Il prôna le passage à un modèle plus participatif reposant sur une vision communautaire de la santé et de l’alimentation. Pour ce faire, il s’agirait de définir des objectifs de manière négociée pour mettre en place des actions en rapport avec le contexte de vie des personnes. Il y a donc un travail à faire sur l’environnement (social, économique…). Il prôna aussi le rapprochement de la population des lieux de décision, pour créer une forme de ‘démocratie alimentaire’. Car il estime que même les personnes défavorisées ont des savoirs, savoirs qui pourraient bien faire changer les choses. Il suggéra enfin la création d’un ‘construit commun’ grâce à des espaces d’expression.Le dernier intervenant à cette table ronde fut Michel Demarteau, fraîchement nommé Directeur de l’Observatoire de la Santé du Hainaut qui y occupa pendant des années le poste de Responsable du Secteur Prévention et Promotion de la Santé. Il expliqua que les campagnes de prévention ne suffisent pas et plaida pour un plan intégré avec une vision partagée de la politique alimentaire en Belgique. Il rappela enfin l’importance de la valeur incitative et de soutien de l’État vis-à-vis des acteurs et des initiatives locales.La première table ronde fut suivie d’un débat, lors duquel les intervenants et la salle tombèrent rapidement d’accord, contrairement aux participants de la seconde… Forcément… Celle-ci réunissait, entre autres, des professionnels de l’agro-alimentaire (FEVIA, Carrefour) et une lobbyiste issue d’une organisation européenne de consommateurs (BEUC). Le sujet: la malbouffe et les produits transformés.Anne Reul, Secrétaire générale de la FEVIA Wallonie, nous étonna en se disant «prête à prendre ses responsabilités dans ce type de débat». Mais quelles responsabilités? Elle estima par exemple que le système de trafic lights sur les produits instauré en Grande-Bretagne déresponsabiliserait le consommateur tandis que les indications actuelles l’«aideraient»…On peut dire que le débat fut passionné, les intervenants rejetant la balle aux autres sur les questions délicates, la FEVIA allant même jusqu’à faire endosser la pleine et entière responsabilité au consommateur, en prétextant l’aider à la prendre…Un bel exemple des discours de l’industrie agro-alimentaire (qui a tout de même eu le mérite de participer au colloque, soulignons-le), qui feint de s’intéresser à la problématique et avance des arguments qui ne convainquent personne, et sûrement pas Pauline Castres, Food Policy Assistant au BEUC, qui eut un discours beaucoup plus clair et direct de nature à démonter tous les arguments de ses interlocuteurs.La dernière table rond portait sur la politique agricole durable. Beaucoup plus calme que la précédente, elle rassemblait Muriel Bernard, fondatrice de efarmz, un site de vente en ligne de produits fermiers, partie prenante dans la nécessaire réorganisation des filières pour une alimentation de qualité; François Héroufosse, Directeur de WagrALIM, un pôle de compétitivité regroupant des entreprises industrielles et des travailleurs du monde de la recherche et de la formation, afin de mettre en place des projets collaboratifs innovants; Stéphane Desgain, du Centre national de coopération au développement (CNCD), qui prôna, à l’instar d’Olivier De Schutter le matin, un changement du modèle actuel, basé sur le prix le plus bas et qui visiblement, ne fonctionne pas; et enfin Guy Francq, représentant de la Fédération Unie de Groupements d’Éleveurs et d’Agriculteurs, qui releva la difficulté pour les jeunes agriculteurs de s’en sortir face à l’industrie.«Pour un poulet vendu en grande surface, le consommateur paye 9,99 euros le kilo. Les producteurs ne touchent que 0,92 euro. Ils travaillent souvent à perte.» Il en profita pour pousser un coup de gueule contre les contraintes imposées par l’industrie: «Tous les poulets industriels qui font maintenant 2,9 kg (au lieu de 2,2) sont sous perfusion d’antibiotiques du 1er au dernier jour. Jamais je ne produirai des volailles dégueulasses parce que l’industrie me pousse à le faire, pour être rentable. Et à l’heure actuelle, je ne le suis plus!».Son discours, même si on l’avait déjà entendu, émut le public. À quoi la personne représentant l’industrie répondit qu’il convenait de ne pas généraliser et que son organisation souhaitait que tout le monde gagne sa vie dignement… À méditer.Alain Cheniaux, qui avait introduit la journée, la clôtura. Le chantier est certes vaste mais la mutualité entend bien apporter sa pierre à l’élaboration d’un plan global et concerté pour un accès de tous à une alimentation de qualité, saine, durable et éthique.La journée fut riche en présentations et en échanges. À l’issue de chaque table ronde, cinq pistes d’action ont été soumises au vote des participants. Retrouvez-les sur le site de Pipsa.Découvrez les vidéos, photos, etc. de la journée.Lire aussi sur le même sujet: ‘Du pain sur la planche! Forum politique des usagers’, par Carole Feulien, Éducation Santé n° 299, avril 2014.
il s’agit d’une signalétique très lisible sur les qualités nutritionnelles des produits alimentaires, inspirée des feux tricolores de circulation routière. Trop lisible sans doute aux yeux de certains.
Les risques de plus en plus importants auxquels font face les usagers de drogues ne peuvent plus être ignorés
Le jeudi 26 juin 2014, des centaines d’activistes de plus de 75 villes dans le monde ont fait entendre leurs voix dans le cadre de la campagne ‘Soutenez. Ne punissez pas’ (‘Support. Don’t Punish’). Le but de cette journée d’action était de sensibiliser l’opinion publique quant aux dommages causés par les politiques actuelles relatives aux drogues.La campagne ‘Soutenez. Ne punissez pas’ demande aux gouvernements de mettre fin à la guerre contre la drogue. Cette guerre n’a réussi à réduire ni la demande ni la consommation de drogues. Elle a entraîné des épidémies de sida, de tuberculose et d’hépatites dans le monde entier. Elle a également alimenté les violations des droits humains et a mené à l’incarcération massive des plus vulnérables et des plus pauvres. Sa mise en oeuvre a coûté des milliards de dollars.«La campagne met en lumière l’amplitude de la catastrophe causée par la guerre contre la drogue depuis un demi-siècle» affirme Ann Fordham, Directrice du Consortium International sur les Politiques des Drogues (IDPC). «Nous savons que cette guerre est impossible à gagner et génère des dépenses injustifiées. Au lieu de punir les usagers de drogues, nous devrions leur offrir des services répondant aux problèmes sociaux ou de santé auxquels ils/elles sont confronté(e)s, tout en respectant leurs droits humains».En matière de politique des drogues, le monde bouge. Bruno Valkeneers, responsable de Liaison Antiprohibitionniste, nous explique que «Ce mouvement a été amorcé avec la Déclaration de Vienne en juillet 2010 appelant à des politiques des drogues fondées d’abord sur la santé publique. La guerre à la drogue menée depuis 50 ans est un échec: malgré les moyens policiers, militaires et financiers considérables dépensés, les drogues restent disponibles et consommées, les organisations criminelles liées au trafic sont toujours plus puissantes, violentes et prospères. La répression et la pénalisation de l’usage de drogues, sans réduire le nombre de consommateurs, aggrave les dommages encourus et rend difficile l’accès à l’information et aux outils dont les consommateurs ont besoin pour prendre soin de leur santé».Catherine Van Huyck, directrice de l’asbl Modus Vivendi, poursuit: «Dans ce cadre les programmes de réduction des risques peinent à essayer d’introduire une certaine justice sociale, un rééquilibrage timide pour les usagers de drogues qui ne peuvent pas ou ne veulent pas rentrer dans les chemins tracés de l’abstinence. Si la réduction des risques liés à l’usage des drogues est efficace en termes de santé publique, elle n’est possible que si les consommateurs sont respectés dans leur existence et dans leurs droits en tant que citoyens, selon les principes démocratiques rappelés dans la Charte d’Ottawa pour la promotion de la santé (OMS)».La consommation de drogues n’est donc pas qu’une question médicale ou juridique. C’est d’abord et avant tout une question de société, c’est-à-dire sociale, éthique et culturelle.Sébastien Alexandre, directeur de la Fedito bruxelloise insiste: «Saviez-vous qu’en Belgique, 62 % des dépenses publiques liées aux drogues illégales sont affectées à la sécurité, 34 % à l’assistance et seulement 3 % à la prévention et 1 % à la réduction des risques? Il est temps qu’on rééquilibre quelque peu cette balance. Temps aussi qu’on reconnaisse la réduction des risques comme un des piliers de notre politique de santé en matière de drogues -en complémentarité aux volets préventifs et curatifs – et qu’on définisse un cadre législatif clair qui facilite la mise en place des actions tout en protégeant les travailleurs et en garantissant l’accès des usagers de drogues à ces services».Alexis Deswaef, président de la Ligue des droits de l’Homme, plaide pour la mise sur pied d’une politique volontariste de réduction des risques. «En optant pour une approche exclusivement sécuritaire de l’usage de drogues, les gouvernements successifs s’éloignent d’une approche globale et intégrée du phénomène. Or, il conviendrait de mettre l’accent sur des considérations de santé publique dans ce domaine. Il est dès lors urgent que le prochain gouvernement belge clarifie la réglementation de l’usage de drogues et mette en oeuvre une politique de réduction des risques volontariste et respectueuse des droits et libertés des usagers. Dans la foulée, le Parlement doit initier un débat éthique approfondi sur l’opportunité de décriminaliser les comportements entourant l’usage de drogues, comme c’est notamment le cas au Portugal».Le 26 juin était aussi la Journée internationale des Nations Unies contre l’abus et le trafic illicite de drogues. Ce jour est utilisé par de nombreux gouvernements pour célébrer la guerre contre la drogue et est même l’occasion dans certains pays d’organiser des exécutions publiques. La campagne ‘Soutenez. Ne punissez pas’ cherche à se réapproprier cette journée et à promouvoir une approche qui soit plus efficace et plus humaine, basée sur la santé publique et les droits humains.En Belgique, la campagne était pilotée par Liaison Antiprohibitionniste, La Ligue des Droits de l’Homme, le Centre d’action laïque, Modus Vivendi, la Fédération bruxelloise francophone des institutions pour toxicomanes, Dune et l’International Drug Policy Consortium. Ces acteurs espèrent susciter une plus large mobilisation dans notre pays à l’avenir.
La campagne ‘Soutenez. Ne punissez pas’ en quelques mots
Il s’agit d’une initiative mondiale menée par le Consortium International sur les Politiques des Drogues (IDPC), le Réseau International des Consommateurs de Drogues (INPUD), l’Association Internationale de Réduction des Risques (HRI), et l’Alliance Internationale pour le VIH/SIDA.Elle plaide pour que les gouvernements commencent à investir dans des réponses plus efficaces et plus rentables de réduction des risques pour les usagers de drogues, pour la dépénalisation des usagers de drogues, ainsi que pour la suppression d’autres lois entravant les services de santé publique.Plus d’informations sur www.supportdontpunish.org/fr.
La rentrée scolaire est, pour nombre de fumeurs, une date clé pour se lancer dans l’arrêt tabagique. Leur santé et leur portefeuille: voilà les deux principales motivations pour lesquelles les fumeurs de tous les âges souhaiteraient arrêter la cigarette, selon les derniers chiffres de la Fondation contre le Cancer. Cela fait dix ans que Tabacstop leur apporte son aide. Bien que ce service soit de mieux en mieux connu des fumeurs, le financement futur de Tabacstop n’est pourtant pas assuré…
À tout âge, on veut arrêter
Selon la dernière enquête tabac de la Fondation contre le Cancer, 6 fumeurs sur 10 ont exprimé leur souhait d’arrêter de fumer (62% parmi les fumeuses et 60% chez les fumeurs). L’enquête montre également qu’à tout âge, on veut arrêter! Les fumeurs de 15 à 24 ans sont les plus nombreux à vouloir se lancer dans l’arrêt tabagique (65% d’entre eux souhaitent arrêter) suivis de près par les 25-44 ans (64%) et les 45-64 ans (58%). Ce n’est que chez les plus de 65 ans que ce pourcentage tombe juste sous la moyenne (49%). Les personnes entre 46 et 65 ans sont plus nombreuses à composer le numéro de téléphone de Tabacstop, tandis que les 25-44 ans font plus souvent appel à l’iCoach (service accessible via www.tabacstop.be).
7 fumeurs sur 10 souhaitent arrêter pour leur santé
Selon les derniers chiffres de Tabacstop, les deux premières raisons qui poussent les fumeurs à arrêter sont la santé (70%) et les aspects financiers (48%). La troisième raison la plus souvent citée est le style de vie (30%). L’entourage est également un facteur important (25%). L’odeur (16%), la liberté (15%) et le désir d’enfant (4%) sont d’autres facteurs non négligeables.
Tabacstop de plus en plus connu
81% des fumeurs désirant arrêter de fumer connaissent l’existence de la ligne téléphonique gratuite. Ils étaient 68% en 2013. C’est donc une belle augmentation par rapport à l’année dernière.
Quel avenir pour Tabacstop?
Même si le fonctionnement de Tabacstop est reconnu en Belgique et au niveau international, son avenir est loin d’être assuré à ce jour. En effet, jusque fin 2014, ce service était financé par le pouvoir fédéral. À partir de 2015, il dépendra des Communautés (sans doute des régions du côté francophone). La Fondation contre le Cancer attend avec inquiétude leur réponse.Cancerphone 0800 15 800 – www.cancer.be – Ligne Tabacstop 0800 111 00 – www.tabacstop.be – www.facebook.com/fondationcontrelecancer – Twitter: @Fcontrelecancer
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